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Captulo 54
RINITIS ALRGICA
DEFINICIN
El trmino rinitis se utiliza para describir un trastorno heterogneo nasal sintomtico que cursa con
inflamacin de la mucosa nasal. Independientemente de la etiologa y del mecanismo patognico
que intervenga, dicha inflamacin da lugar a uno o ms de los siguientes sntomas: obstruccin
nasal, estornudos, rinorrea y prurito.
La W.A.O. (World Allergy Organization) ha propuesto la siguiente definicin para la rinitis
alrgica (RA): la expresin RA se debe utilizar para referirse a los cuadros que cursan con
sntomas nasales de hipersensibilidad (prurito, rinorrea, obstruccin, estornudos) mediados por el
sistema inmunitario. Como en la mayora de los casos los anticuerpos implicados son del tipo IgE
sera ms adecuada la expresin rinitis alrgica mediada por IgE.
EPIDEMIOLOGA
La RA constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy comn en todo el
mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 a un 25% de la poblacin mundial.
Su incidencia mxima se situa en adolescentes y adultos jvenes. Es rara antes de los 5 aos de
edad, despus de los 35 aos la aparicin de una rinitis polnica es muy poco frecuente, sobre todo
si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 aos los sntomas tienden a mejorar
espontneamente.
La aparicin de este cuadro es multifactorial, depende de factores genticos, de la exposicin
ambiental y de la compleja interrelacin entre estos dos elementos.
En los ltimos aos se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando
a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas para acudir al mdico de
atencin primaria. Sin embargo las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real
de la enfermedad, ya que muchos pacientes no creen que sus sntomas sean debidos a una alergia y
no consultan por ello.
Su prevalencia es superior en reas urbanas que en rurales, y se asocia a un estilo de vida
occidental (es ms frecuente en paises desarrollados). La contaminacin atmosfrica aumenta la
prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosfricos provocan lesiones inflamatorias del
epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alergenos y una disminucin de
la capacidad de la eliminacin del tapiz mucociliar. Adems, la contaminacin tendra una accin
sobre el poder alergnico de algunas plantas, modificara la forma de los granos de polen y
estimulara la expresin de protenas capaces de comportarse como inductores de la respuesta
alrgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas)
Captulo 54 Rinitis alrgica
CLASIFICACIN
Clsicamente la RA se ha subdividido en Estacional (RAE), Perenne (RAP) y Laboral (RAL) en
funcin de la exposicin a los agentes causales.
Fig. 1
Las RAE se asocian a una gran variedad de alergenos que se encuentran al aire libre siendo el
principal alergeno responsable el polen.
Las RAP se asocian sobre todo a la exposicin a alergenos en lugares cerrados (caros del polvo,
protenas animales, hongos del domicilio).
Las RAL aparecen como respuesta a la exposicin a alergenos inhalados en el lugar de trabajo
(cromo, niquel, penicilinas, cefalosporinas, formol, madera, isocianatos orgnicos, enzimas,
metacrilato de metil).
Esta clasificacin tiene una serie de inconvenientes:
- Puede que los sntomas de la RAP no estn presentes durante todo el ao.
- Los plenes y los mohos son alergenos perennes en algunas partes del mundo.
- Numerosos pacientes estn sensibilizados frente a mltiples alergenos y presentan sntomas
en diversos perodos del ao.
- Los sntomas de la RAE no siempre se circunscriben a la estacin definida de los alergenos
debido al efecto priming descrito por Conell (el umbral de sensibilizacin a plenes
disminuye a lo largo de la poca de polinizacin para un determinado paciente, la cantidad
de alrgeno necesaria para desencadenar los sntomas son cada vez menores) y al concepto
de la inflamacin mnima persistente (en la RA aunque la exposicin a alergenos es la
que desencadena la reaccin inflamatoria se ha demostrado que incluso en el caso de que
este factor sea inapreciable y no se observen sntomas existe un cierto grado de infiltracin
inflamatoria de la mucosa)
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Fig. 2
FISIOPATOLOGA DE LA RA
Los sntomas de la RA son secundarios a la aparicin de una respuesta inmunitaria (reaccin de
hipersensibilidad tipo I) frente a los alergenos, mediada por IgE especficas frente a los
distintos alergenos.
El proceso fisiopatolgico de la RA se puede subdividir en dos etapas: durante la fase inicial,
de sensibilizacin, la presentacin del alrgeno induce la formacin de anticuerpos de tipo IgE
especficos frente a ste por parte de los linfocitos B; ms tarde, en la fase clnica, aparecen los
sntomas como respuesta a las exposiciones subsiguientes.
FASE CLNICA
En el momento de un nuevo contacto con el alergeno ste se fija sobre las IgE especficas de
los mastocitos.
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1. Precoz: la fase precoz depende en gran parte de la mediacin de los mastocitos. En los
pacientes sensibilizados previamente la reexposicin al alergeno provoca la unin cruzada de
molculas de IgE especficas ligadas a la superficie de los mastocitos adyacentes. Debido a
ello se produce la degranulacin de los mismos donde se liberan dos tipo diferentes de
compuestos: unos preformados (histamina, triptasa...) y otros de novo (cisteinil-leucotrienos
C, D y E y prostaglandina D2) que llevan a cabo mltiples acciones. La liberacin de estos
compuestos provoca por una lado la rinorrea acuosa (por estimulacin de glndulas, clulas
caliciformes, vasodilatacin e induccin de filtrado de lquido a travs de la pared vascular) y
por otro lado la congestin nasal (por dilatacin vascular y acumulacin de sangre en los
sinusoides cavernosos)
Fig. 3
DIAGNSTICO CLNICO
1.- Anamnesis
Se interrogar sobre la edad, descripcin del medio ambiente que rodea al enfermo y
antecedentes personales y familiares, sobre los factores desencadenantes y las enfermedades
asociadas que existan. En el 60% de los paciente con RA encontramos antecedentes de
patologa alrgica (asma, dermatitis atpica, rinitis alrgica).
2. - Sintomatologa:
Hay que valorar la gravedad de los sntomas y su duracin.
Fig. 4.
Captulo 54 Rinitis alrgica
Sntomas asociados:
Prurito: nasal, palatino u ocular, con sensacin de ardor y/o picor; es ms frecuente
en las polinosis.
Alteraciones del olfato: hiposmia y/o anosmia. Se asocian a veces a hipogeusia.
Cefaleas: detectadas en un 30% de los casos, no se correlacionan con las anomalas
sinusales.
Fig. 5.
b) Rinoscopia anterior:
Puede presentar diversos aspectos.
a. Cornetes: generalmente se presenta un edema simtrico de la mucosa de los
cornetes inferiores.
b. Secreciones: suelen existir secreciones fludas y habitualmente no
sobreinfectadas.
c. Mucosa nasal: de coloracin variable, desde la normalidad aparente a la
coloracin lila inespecfica, pasando por coloracin plida o rosa plido.
d. Meatos: es fundamental el examen de los mismos. Se investiga la presencia de
anomalas mucosas y secretoras (edema, plipos, supuracin) que pueden
sugerir afectacin sinusal.
Fig. 6.
Captulo 54 Rinitis alrgica
b) Rinomanometra:
Pueden utilizarse dos mtodos que permiten la medida simultnea del flujo y de las
variaciones de presin que sufre la corriente area al atravesar las fosas nasales. Dichos
mtodos obedecen al comit internacional de estandarizacin de la rinomanometra.
o Rinomanometra anterior: de realizacin simple y rpida parece la ms adaptada a
las pruebas de prctica cotidiana, mide la permeabilidad nasal sucesivamente en
una fosa nasal y despus en la otra.
o Rinomanometra posterior activa: de ms difcil realizacin al tener que posicionar
una sonda bucal presenta la ventaja de permitir la medida global de las resistencias
de las fosas nasales sin introducir embudos en las narinas, que puedan modificar la
mucosa nasal.
La rinomanometra, sea cual sea la tcnica utilizada no permite ninguna cuantificacin
precisa de la obstruccin nasal, y puede ser normal fuera de los episodios de
hiperreactividad nasal.
En la rinomanometra la respuesta positiva al agente agresor se caracteriza por una
doble resistencia nasal relacionada con la presencia de manifestaciones clnicas segn
la dosis administrada.
Fig. 7.
c) Rinometra acstica:
Se trata de una tcnica reciente que permite el estudio objetivo de la geometra de
las fosas nasales por ecografa acstica. Es un mtodo rpido, reproductible, no invasivo,
que no requiere mucha cooperacin por parte del paciente, sin embargo los resultados
deben ser validados y existen varios problemas tcnicos que an no han sido resueltos.
Fig. 8.
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DIAGNSTICO PATOGNICO
2.- IgE total srica: elevada en pacientes atpicos. No especfica del proceso alrgico, de
inters limitado.
3.- Citologa nasal: puede ser efectuada mediante un frotis o un cepillado nasal. La mucosa
nasal normal no contiene polimorfonucleares eosinfilos. En la mucosa nasal existen clulas libres
que son en su mayora polimorfonucleares neutrfilos. En un paciente alrgico en fase de
exposicin al alrgeno, la eosinofilia mucosa y secretora resulta importante. No obstante, una
infiltracin de polimorfonucleares eosinfilos no es sinnimo de alergia, ya que existen rinitis
inflamatorias no alrgicas caracterizadas por una hipereosinofilia secretora (NARES).
4.- Determinacin de la ECP (protena catinica del eosinfilo): la ECP es liberada por
los polimorfonucleares eosinfilos durante la reaccin inflamatoria. Puede ser medida mediante
tcnicas radioinmunolgicas. Varios estudios han demostrado el aumento de la ECP en las
secreciones nasales en perodos de exposicin alrgica. La medicin asociada de los grados de ECP
y de eosinfilos en las secreciones nasales da informacin sobre la participacin de los eosinfilos
en la rinitis y tambin sobre su actividad.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Fig. 9.
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2.- Test in vitro: permiten conocer alergenos a los que el paciente es sensible. Indican
sensibilidad, no etiologa. Para poder sospechar etiologa debe haber una concordancia entre el
desencadenante y el cuadro clnico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habr que realizar un diagnstico diferencial con otras afectaciones nasales que pueden cursar con
inflamacin (poliposis nasales, tumores benignos y malignos, granulomas, defectos ciliares,
rinorreas de lquido cefalorraqudeo) factores mecnicos que produzcan sntomas similares
(cuerpos extraos, desviaciones septales, hipertrofia adenoidea o de cornetes, atresia de coanas)
y con otro tipo de rinitis no alrgicas como pueden ser las rinitis infecciosas, rinitis eosinoflica no
alrgica (NARES), rinitis por intolerancia qumica, rinitis medicamentosas (uso prolongado de
vasoconstrictores nasales, cido acetil saliclico), rinitis hormonales, rinitis alimenticias, rinitis
vasomotoras, rinitis en relacin con otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedades
granulomatosas).
TRATAMIENTO
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a) Tratamientos locales:
B) Tratamientos generales
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gran capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica debido a su alta lipofilicidad, su bajo
peso molecular, y en algunos casos a la falta del reconocimiento del frmaco por parte de las
bombas de reflujo expresadas en las superficies luminares de las clulas endoteliales. Los
principales representantes de este grupo son: clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina y
prometacina.
A) Curas termales:
Las curas termales: la crenoterapia en el marco de las RA puede ser considerada cuando el paciente
no est controlado con un tratamiento adecuado o cuando existe sobreinfeccin crnica (el entorno
climtico o psicolgico parece ejercer una accin predominante sobre la evolucin de la afeccin).
B) Desensibilizacin:
La desensibilizacin permanece como el nico tratamiento que puede modificar la
respuesta inmunitaria ante el alergeno. Consiste en administrar gradualmente cantidades cada vez
mayores de una vacuna del alergeno a un sujeto alrgico con el fin de mejorar los sntomas
asociados con la exposicin posterior al alergeno causal. La inmunoterapia especfica mejora los
sntomas y reduce las necesidades de medicacin de los pacientes con rinoconjuntivitis alrgica y
como consecuencia mejora su calidad de vida. La inmunoterapia debe iniciarse en un perodo
precoz de la enfermedad para reducir los riesgos de efectos secundarios y evitar el desarrollo
posterior de una enfermedad grave En el caso de RA, la eficacia de la desensibilizacin ha sido
demostrada mediante pruebas clnicas con estudios doble ciego para un nmero limitado de
alergenos, esencialmente los caros, algunos plenes u hongos. El beneficio obtenido debe ser
comparado con otras opciones teraputicas. Generalmente se propone a los pacientes con sntomas
intensos que necesitan un tratamiento medicamentoso asociado y prolongado, cuando es imposible
evitar los alergenos. La presencia de signos respiratorios tipo asmtico es un elemento
suplementario a favor de la desensibilizacin cuando la causa alrgica de los sntomas es clara.
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Fig. 10.
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1. www.emedicine.es
2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
PALABRAS CLAVE
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