Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Cir. Cardiov. 2008;15(1):15-20
Artculos originales
Insuficiencia cardaca.
Definicin, fisiopatologa
y cambios estructurales
El sndrome de insuficiencia cardaca es un pro-
blema sanitario de primer orden. Las causas que
lo generan son muy variadas, pero en el mundo
occidental las ms frecuentes son las derivadas de
la enfermedad isqumica, diabetes, hipertensin y
miocardiopata de diversos orgenes. Una vez ini-
ciada la agresin miocrdica se ponen en marcha
mecanismos neurohormonales y cambios estructu-
rales que inicialmente pueden compensar la situa-
cin clnica del paciente, pero que a lo largo del
tiempo, y en relacin con la causa etiolgica, pue-
den producir un mayor deterioro miocrdico.
Entre los mecanismos reguladores ms conocidos
estn la activacin del sistema adrenrgico, la de
sustancias vasodilatadores endgenas, la activa-
cin del sistema renina-angiotensina y los cambios
de la arquitectura ventricular, cuya mayor compo-
nente es el remodelado ventricular. En esta comu-
nicacin se enumeran brevemente los fenmenos
ms frecuentes.
Palabras clave: Insuficiencia cardaca. Sistema
renina-angiotensina. Remodelado ventricular.
DEFINICIN
En un momento en que la insuficiencia cardaca
(IC) es un problema clnico de primer orden, la defini-
cin de la misma sigue siendo variable, en funcin del
punto de vista desde que se realice, segn sea slo
desde los sntomas, la fisiopatologa o ambas. Por esa
razn la definicin ha evolucionado desde aspectos
Correspondencia:
Miguel ngel Imizcoz
Servicio de Cardiologa
Hospital de Navarra
Irunlarrea, 3
30008 Pamplona
E-mail: ma.imizcoz.zubigaray@cfnavarra.es
17
Miguel ngel Imizcoz
Servicio de Cardiologa
Hospital de Navarra. Pamplona
Heart failure. Definition, pathophysiology and
structural changes
Heart failure represents a very important health-
care problem. It is caused by a variety of diseases
but in the western world the most frequent are
ischemic heart disease, diabetes, hypertension and
cardiomyopathy of different origins. Once myocar-
dial aggression is initiated, neurohormonal mecha-
nisms and structural changes are triggered. Those
mechanisms and changes may initially compensate
the clinical picture; however and related to etiology,
significant myocardial damage can develop overtime.
The activation of adrenergic system, endogenous va-
sodilators, the activation of the rennin-angiotensin
system and changes in ventricular architecture
whose major component is ventricular remodeling
are among the most known regulatory mecha-
nisms. In this paper the most frequent phenomena
are described.
Key words: Heart failure. Renin-angiotensin
system. Ventricular remodeling.
exclusivamente sintomticos hasta la definicin actual,
en la que se hace hincapi en el mecanismo fisiopato-
lgico, y que aproxima estos mecanismos a las deci-
siones teraputicas. Podemos, por lo tanto, definir el
sndrome de IC como el resultado de la alteracin de
pericardio, miocardio, endocardio o grandes vasos,
aunque la mayora de los casos se debe a alteraciones
de la funcin miocrdica ventricular izquierda, que,
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
16
comprometiendo el llenado o la eyeccin de sangre a
nivel ventricular1, se manifiesta con disnea, cansancio,
limitacin funcional y, en ocasiones, retencin hdrica,
y que puede cursar con congestin pulmonar o edemas
perifricos. Sin embargo, esta clnica no es siempre la
manifestacin inicial del problema; en ocasiones es la
limitacin funcional del paciente el primer sntoma
descrito, por lo tanto, no debemos esperar a que apa-
rezcan todos los sntomas, debiendo hacer el diagnos-
tico ms precoz.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA
CARDACA
En ocasiones es difcil conocer la causa que acaba
generando una situacin de IC, sin embargo las series
cada vez ms amplias2 en el mundo occidental muestran
que la causa ms frecuente puede ser la cardiopata is-
qumica. Se puede estimar que si lo expresamos en
riesgo atribuible poblacional (PAR), en la causa isqu-
mica cuyo riesgo relativo es de 8,1 el PAR es 62%, en
el fumador el riesgo relativo es 1,6 con PAR de 17%, la
hipertensin arterial supone un riesgo relativo de 1,4 con
PAR de 10%, en el caso de sobrepeso el riesgo relativo
es de 1,9 y el PAR de 3%, mientras que la diabetes
presenta un riesgo relativo de 1,9 con PAR 3%. Final-
mente, la enfermedad valvular presenta un riesgo relati-
vo de 1,5 con PAR de 2%, recordando que el riesgo de
desarrollar IC por causa valvular aumenta con la edad,
sobre todo por la aparicin de estenosis artica dege-
nerativa en el anciano. Estos datos hacen pensar que si
es la cardiopata isqumica la causa ms frecuente de
poder llegar a padecer IC, una implicacin clnica de
trascendencia es el control correcto de los factores de
riesgo de padecerla, y debemos, por lo tanto, hacer
hincapi en la evidencia de que es mucho ms eficien-
te hacer prevencin que tratamiento de los problemas
cardiovasculares.
El otro gran grupo de enfermedades que pueden
acabar produciendo IC son el grupo de las miocardio-
patas, que las podemos definir como enfermedades
asociadas con alteracin mecnica o elctrica del cora-
zn, que, aunque no sea obligado, se suelen manifestar
con hipertrofia o dilatacin ventricular y que pueden
ser debidan a una gran variedad de causas, siendo fre-
cuentemente de base gentica3. Las miocardiopatas se
clasifican en dos grandes grupos: las primarias, en las
que la afectacin se limita prcticamente al miocardio,
y las secundarias, en las que la enfermedad cardaca
forma parte de la enfermedad ms generalizada. Entre
el primer grupo se encuentran la miocardiopata hiper-
trfica, la displasia arritmognica del ventrculo dere-
Ciruga Cardiovascular, vol. 15, Nm. 1/2008
cho, la miocardiopata por ventrculo izquierdo no
compactado, las anomalas en el sistema de conduc-
cin, miopata mitocondrial y, por ltimo, todo el con-
junto de alteraciones de los canales inicos a nivel
cardaco (sndrome de QT largo, sndrome de Brugada
y taquicardias ventriculares catecolaminrgicas). Con
carcter adquirido nos encontramos, en primer lugar,
con la miocarditis o miocardiopata inflamatoria, la
miocardiopata de estrs (sndrome de Tako-Tsubo). El
grupo de miocardiopatas secundarias es muy extenso,
partiendo de las infiltrativas (amiloidosis, Gaucher),
por depsito (hemocromatosis, Fabry, Pompe), txicas
(por frmacos, metales pesados, agentes qumicos), en-
domiocrdicas (fibrosis endomiocrdica, sndrome hi-
pereosinfilo), inflamatorias (sarcoidosis), endocrinas
(diabetes, hiper e hipotiroidismo, acromegalia), neuro-
muscular (ataxia de Friedrich, distrofia miotnica), por
dficit nutricional (beriberi), autoinmune (lupus erite-
matoso, dermatomiositis), alteraciones electrolticas, y,
por ltimo, las secundarias a quimioterapia y radiote-
rapia en el tratamiento del cncer.
FISIOPATOLOGA
El conocimiento de los mecanismos por los que se
produce la situacin de IC tambin ha evolucionado a
lo largo de los aos; as, en la dcada de 1950, la expli-
cacin era bsicamente un sndrome de tipo congestivo,
basado en el manejo de la retencin hdrica, explicado
por un problema cardiorrenal. En la dcada de 1970 se
hace hincapi en el mecanismo hemodinmico, en el que
predomina el fallo de bomba, despus de analizar el
papel que desempea el gasto cardaco y las presiones
a nivel pulmonar. A partir de la dcada de 1990 se hace
hincapi en el papel de la puesta en marcha de los
mecanismos neuroendocrinos (nivel de catecolamina,
enzima convertidora de angiotensina, angiotensina II,
es decir, el eje renina-angiotensina), que inicialmente
se activan como mecanismos compensadores pero que
rpidamente pueden convertirse en perpetuadores del
dao cardaco4 e inductores de fibrosis cardaca5. En
este momento los estudios se dirigen a conocer los me-
canismos de las alteraciones genticas o biomoleculares
de los pacientes de IC, dando valor al papel de la acti-
vacin de citocinas, que se encuentran elevadas, e intro-
duciendo el papel que pueda desempear la inflamacin
en el desarrollo y mantenimiento de la IC y en la perfu-
sin miocrdica6 (Tabla I).
En los ltimos aos se ha vuelto a proponer una
teora ya expuesta por Herrmann y Decherd7, en la que
describan una significativa reduccin de la concentra-
cin de creatina en la IC. Recordemos que los meca-
18
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Miguel ngel Imizcoz: Insuficiencia cardaca. Definicin, fisiopatologa y cambios estructurales 17

TABLA I. HIPTESIS SUCESIVAS SOBRE LA FISIOPATOLOGA

DE LA IC HTA, enfermedad valvular, infarto de miocardio
Sndrome congestivo Ao 1950
Sndrome hemodinmico Ao 1970 Sobrecarga de presin/volumen
Sndrome neuroendocrino Ao 1990
Sndrome gentico y biomolecular Actualidad

Hipertrofia Fibrosis Necrosis miocito Inadecuada

miocitos miocrdica apoptosis densidad
nismos energticos del miocito son tres: el primero se capital
basa en la gluclisis localizada a nivel extramitocon-
drial, en el segundo participa la fosforilacin oxidati-
va, incluida la cadena respiratoria, y, por ltimo, el Remodelacin cardaca
ciclo de Krebs vuelve a estar presente en el tercer alteracin contractilidad
mecanismo, en esta ocasin dentro de la mitocondria.
Un estudio reciente8 muestra que la relacin de fosfo-
creatina en relacin con ATP es mayor de 1,6 en los Fundacin cardaca alterada
sujetos normales, e inferior a dicha cifra en los casos
de miocardiopata dilatada, correlacionndose adems Figura 1. Consecuencias de los cambios de presin/volumen en la es-
tructura y funcin cardacas.
con un aumento significativo de la mortalidad al cabo
de 2,5 aos.
Si los mecanismos descritos suponen la base biol-
gica de la IC, existen otros factores, de tipo estructural, neurohormonales y posiblemente genticos alteran el
que desempean un papel tambin importante en el sn- tamao, la arquitectura y funcin del ventrculo izquier-
drome de IC. Entre las anomalas cardacas de base do (Figs. 1 y 2).
destacan el propio dao miocrdico (hipertrofia, necro-
sis, apoptosis celular), cambios en la cmara ventricular
izquierda (remodelacin ventricular), enfermedad coro- PUNTO DE INICIO
naria y cambios funcionales, entre los que se puede
encontrar regurgitacin mitral, miocardio hibernado, y La IC, como todos los hechos biolgicos, tiene un
el papel que desempea la arritmia o la interaccin ven- momento de inicio. Este momento es cuando se pro-
tricular alterada9, o, como en el caso de la cardiopata duce por primera vez la agresin sobre el msculo
isqumica, el remodelado del ventrculo izquierdo, que cardaco, y que, a pesar de que en ocasiones por s
consiste en el proceso por el que cambios mecnicos, mismo no se trate de una agresin importante, supone

Mala funcin > dilatacin ventricular

ventricular Aumento tensin pared

> resistencia > precarda

flujo
> gasto cardaco
y cerebral
Retencin
Na y agua
> resistencia
vascular

Activacin Disminucin
neurohormonal perfusin renal

Activacin tono simptico

Renina angiotensi na aldosterona
vasopresina

Figura 2. Mecanismos de compensacin y sus implicaciones en la insuficiencia cardaca.

19
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
18
la puesta en marcha de una serie de mecanismos com-
pensadores, que si bien inicialmente pueden conseguir
la mejora de la afectacin cardaca, de manera aisla-
da o asociados a la progresin de la enfermedad pue-
den ser claves en el deterioro progresivo de la funcin
cardaca10.
Cuando sucede la lesin cardaca los mecanismos de
compensacin conocidos incluyen la activacin del sis-
tema adrenrgico, que es la primera y ms rpida mane-
ra de mantener el gasto cardaco aunque sea a expensas
de vasoconstriccin perifrica, con las consecuencias
que pueda tener. A continuacin se ponen en marcha los
fenmenos dirigidos a retener sal y agua con el fin de
mantener un volumen circulante suficiente, que permita
la perfusin hstica correcta, con la activacin de todo
el grupo de molculas vasodilatadoras, que incluyen
pptidos natriurticos, prostaglandinas y xido ntrico
para contrarrestar la excesiva vasoconstriccin resultan-
te de la activacin adrenrgica, y especialmente del sis-
tema renina-angiotensina puestos en marcha ya en las
primeras fases de la IC. El aumento del volumen carda-
co mejora el volumen de eyeccin, a expensas de un
aumento del llenado diastlico (modificacin de la cur-
va de presin/volumen ventricular), hecho que en oca-
siones es suficiente para compensar temporalmente el
problema.
En esta situacin, el paciente puede permanecer
poco sintomtico durante aos, un tiempo variable en
funcin del dao cardaco que ha provocado esta si-
tuacin y del grado de mecanismos de compensacin
puestos en marcha, aunque puede ir aumentando la
tasa de morbimortalidad de este grupo de pacientes.
La transicin de asintomtico a sintomtico se acom-
paa de la activacin de neurohormonas y citocinas,
y se produce frecuentemente con cambios mecnicos
consistentes en el cambio de arquitectura ventricular,
cambios denominados como remodelacin ventricular,
que ya fue descrita por Pfeffer y Braunwald11, e inicial-
mente estudiados en el infarto agudo de miocardio,
pero despus extensible como concepto fisiopatolgico
a otro tipo de cardiopatas.
Estos cambios y la puesta en marcha de los mecanis-
mos de compensacin son variables a lo largo de tiempo,
y desde el punto de vista clnico lo podemos clasificar,
correlacionndolo con la situacin clnica de los pacien-
tes y la evolucin de los mismos, en cuatro estadios:
Aquellos pacientes sin enfermedad cardaca, pero
que se encuentran en riesgo de padecer IC (hi-
pertensos, enfermos con enfermedad isqumica,
diabticos, sujetos con historia familiar de mio-
cardiopata, alcohlicos).
Pacientes que ya presentan alguna alteracin es-
tructural, aunque todava no presentan sntomas
Ciruga Cardiovascular, vol. 15, Nm. 1/2008
de IC (pacientes con hipertrofia ventricular, in-
fartos previos, dilatacin ventricular, enfermedad
valvular asintomtica).
Los que ya han comenzado a presentar sntomas
como disnea, cansancio precoz, intolerancia al
ejercicio.
Los que presentan una alteracin estructural avan-
zada y clnicamente expresen sntomas recurren-
tes, precisando hospitalizaciones repetidas y con
mal pronstico a corto plazo.
MECANISMOS NEUROHORMONALES
EN LA PROGRESIN DE LA IC
Aunque es conocido tanto el papel que desempean
la liberacin del sistema renina-angiotensina como los
elementos neurohormonales, tal como se ha expresado
en el apartado previo, no queda claro si esta liberacin
de sustancias activas se limita solamente al miocito o
tambin interviene todo el conjunto del sistema neuroen-
docrino a nivel sistmico. La evidencia de dicha activa-
cin se basa en dos lneas de investigacin: en primer
lugar, un nmero de estudios experimentales muestra un
elevado nivel en la concentracin de neurohormonas en
los pacientes con IC; en segundo lugar, varios ensayos
clnicos utilizando antagonistas de las mismas demues-
tran un alto beneficio en las situaciones de IC. Sin em-
bargo, al mismo tiempo, se liberan otras sustancias con
efecto beneficioso, especialmente por su efecto vasodi-
latador, entre las que se encuentran vasodilatadores en-
dgenos, como el xido ntrico, ppticos natriurticos,
prostaglandinas, que de alguna manera contrarrestan el
efecto nocivo de elementos con mayor efecto nocivo.
Podramos decir que la evolucin de la situacin de IC
sera el resultado del equilibrio entre elementos con
efecto daino y otros con efecto beneficioso, suponien-
do que este equilibrio se puede alterar como respuesta
a una nueva agresin, poniendo en marcha de nuevo la
cascada neurohormonal, con las implicaciones que esto
pueda producir.
CAMBIOS EN LA ARQUITECTURA
VENTRICULAR
Los estudios que analizan la historia natural de la
IC han confirmado que el progresivo remodelado del
ventrculo izquierdo se relaciona directamente con una
mala funcin del mismo, y a su vez esto favorece la
aparicin de sntomas de IC12. Las consecuencias del
cambio de arquitectura ventricular son varias, pero las
principales son el aumento de la tensin de pared ven-
20
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Miguel ngel Imizcoz: Insuficiencia cardaca. Definicin, fisiopatologa y cambios estructurales 19

Aumento renina angiotensina TABLA II. BENEFICIOS Y DAOS DE LA ACTIVIDAD SIMP-

tono simptico, citoquinas TICA, REFERIDA A CADA UNO DE LOS RECEPTORES
estrs de pared Respuesta biolgica Receptor adrenrgico
Beneficios
Miocardiopata dilatada Respuesta inotropa positiva B1, B2 >> A1c
Dao miocrdico Remodelacin
fenotipo Respuesta cronotropa positiva B1, B2
Disfuncin sistlica cavidades
Vasodilatacin B1 (epicrdico), B2 (pequeo vaso)
Efectos dainos
Cambios receptores adrenrgicos Crecimiento miocitos B1, B2 >> A1c
disminucin bioenerga Hiperplasia fibroblastos B2
apoptosis Dao miocito/miopata B1 > B2, A1c
cambios en el intercambio clcico
Apoptosis miocitos B1
Figura 3. Relacin fisiopatolgica entre remodelacin ventricular y mio- Efecto proarrtmico B1, B2, A1c
cardiopata dilatada. Vasoconstriccin A1c

tricular, fenmenos de hipoperfusin transitoria subendo-
crdica, aumento del consumo de oxgeno, desincronizacin
miocrdica (Fig. 3). El cambio en la arquitectura ventri-
cular con frecuencia se acompaa de cambios en el
miocito, con un mayor contenido en el mismo de cade-
nas pesadas B-miosina a expensas de cadenas A-miosina,
producindose al mismo tiempo la desensibilizacin al
estmulo B-adrenrgico. Un fenmeno al que cada vez
se valora ms al analizar los cambios estructurales a
nivel del ventrculo izquierdo es la influencia que estos
cambios pueden generar en la fisiologa de la vlvula
mitral y del aparato subvalvular, generando insuficien-
cia mitral, que puede ser reversible si corregimos total
o parcialmente la distorsin generada a nivel ventricu-
lar. Determinadas alteraciones en la geometra ven-
tricular pueden justificar por s mismas la progresin
de la insuficiencia cardaca, independientemente del
grado de activacin neurohormonal que presente el
paciente, o potenciarse ambos 10. Por otra parte, des-
de la aplicacin de dispositivos de asistencia ventri-
cular o de marcapasos de resincronizacin ventricular
se est observando que esta alteracin en la geometra
ventricular puede modificarse, lo mismo que ha suce-
dido con la incorporacin de frmacos del tipo de
inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
sina o B-bloqueadores, reduciendo los dimetros ven-
triculares, mejorando la relacin presin-volumen y
facilitando la dinmica ventricular.
EFECTOS TARDOS DE LOS
CAMBIOS ESTRUCTURALES Y LOS
MECANISMOS DE COMPENSACIN
Todos los mecanismos de compensacin descritos
son eficaces en un primer momento de la evolucin,
sin embargo, al paso del tiempo, esos mismos meca-
nismos pueden deteriorar la estructura cardaca o, por
s mismos, dar lugar a nuevas complicaciones. En las
tablas II y III se describen, tanto los efectos negativos
que pueden presentar como la evolucin a largo plazo
de los mecanismos de compensacin. Como se puede
observar, prcticamente todos los mecanismos descritos
de beneficio inicial tienen su precio a largo plazo. Para

TABLA III. CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y TARDAS DE LOS MECANISMOS DE COMPENSACIN MS FRECUENTES PUESTOS
EN MARCHA EN LAS SITUACIONES DE IC

Mecanismos compensacin Efecto precoz Consecuencia tarda

Retencin de sal y agua Aumenta precarga Congestin pulmonar
Vasoconstriccin Mantiene presin perfusin
Aumenta la disfuncin de bomba, aumenta la energa necesaria
Estimulacin simptica Aumenta FC y eyeccin
Aumenta energa consumida
Catabolismo msculo esqueltico, deterioro de funcin endotelial,
Activacin de citocinas Vasodilatacin, antiapoptosis?
compromiso contractilidad, remodelacin ventricular
Hipertrofia Desarrollo de clulas Deterioro y muerte de miocitos
Densidad mitocondrial Aumenta la extraccin de energa Dficit de energa
Prolonga potencial de accin Aumenta contractilidad y el consumo de energa
Disminuye la densidad de receptores clcicos Compromete la relajacin
Aumento de colgeno Retrasa la dilatacin Disminuye la relajacin

21
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
20
finalizar, debemos recordar que el conocimiento ms
profundo de estos mecanismos, de sus implicaciones
y la forma de regularlos puede abrir nuevas puertas
orientadas a la prevencin y al tratamiento del sndro-
me de IC.
BIBLIOGRAFA
1. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and
management of chronic heart failure in the adult. Circulation.
2005;154. http://www.circulationaha.org.
2. He J, Orden LG, Bazzano LA, et al. Risk factors for congesti-
ve heart failure in US men and women: NHANES I epidemio-
logic follow-up study. Arch Intern Med. 2001;161:996-1002.
3. Maron Barry J, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary
definitions and classification of the cardiomyopathies. Cir-
culation. 2006;113:1807-16.
Ciruga Cardiovascular, vol. 15, Nm. 1/2008
4. Remme WJ. Congestive heart failure-pathophysiology and
medical treatment. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 Suppl
1:36-52.
5. Lijnen P, Petrov V. Induction of cardiac fibrosis by aldoste-
rone. J Mol Cell Cardiol. 2000;32:865-79.
6. Coma Canella I, Macas A, Varo N, et al. Neurohormonas y
citocinas en la IC. Correlacin con la reserva de flujo coro-
nario. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1273-7.
7. Herrman G, Decherd GM. The chemical nature of heart fa-
ilure. Ann Intern Med. 1939;12:1233-7.
8. Neubauer S. The mailing heart: an engine out of fuel. N Engl
J Med. 2007;356:1140-51.
9. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl Med. 2003;
348:2007-18.
10. Mann DL, Bristol MR. Mechanism and models in heart fa-
ilure. Circulation. 2005;111:2837-49.
11. Pfeffer M, Braunwald E. Ventricular remodeling after myo-
cardial infarction. Circulation. 1990;81:1161-72.
12. Vasan RS, Larson MG, Benjamn EJ, et al. Left ventricular
dilation and the risk of congestive heart failure in people with-
out myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:1350-55.
22