INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre: No. Afiliacin:
Fecha de nacimiento: Edad: Gnero:
M F

Informante (parentesco): Edad: aos Escolaridad:

Religin: Discapacidad Si No Idioma Espaol Otro Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de
sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esqueltico:
Piel y anexos:

Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: Edad: aos Escolaridad:

si no

Ocupacin: Gesta: Parto: Abortos: Cesreas:

Toxicomanas: Especifique:
si no

Padre vive: Edad: aos Escolaridad:

si no

Ocupacin: Toxicomanas: Especifique:

si no

Hermanos: nmero Vivos: Edades:

Muertos: Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabticos: Cardipatas: Nefrpatas:

Hipertensin Hematolgicos: Oncolgicos:
Neurolgicos: Malf. Congnitas: Alrgicos:
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:

si no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo No.: Curso normal: Causa:

si no

Gestacin: Semanas. Sitio de atencin del parto:

Parto eutcico: Causa:
si no

Peso: Kg. Talla: cm. Rup. Pret. membran. horas:

si no

Anestesia: Cual:
si no

Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:

Cianosis: Otros:
Especifique
Informacin adicional:

PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin:
Pecho materno: Duracin: meses. Ablactacin: meses
si no

Destete: meses. Alimentacin actual (no. de das por semana) Carne:

 Leche: Huevo: Frutas: Cereales:
Verduras: Leguminosas

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )

Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Rotavirus 2 m ( ) 4m( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Sigui objetos: Sonri: Sostuvo la cabeza: Se sent:
Camin: Control de esfnteres: Vesical: Anal:
Escolaridad actual: Aos escolares reprobados:
Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duracin: Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si Cul? No NA

si no

Habitacin:
Eliminacin de excretas: Fecalismo: Letrina: Tipo ingls:
Agua intradomiciliaria: Bao familiar: Comunal:
si no

Convivencia con animales: Cual (es):

si no

Piso de la casa: Tierra: Cemento: Recubrimiento:

Nmero de cuartos en la casa Nmero de personas que duermen en la casa
(excluir cocina y bao): (incluir a todo los nios)

Refrigerador: Telfono: Automvil:

si no si no si no

Exposicin a substancias txicas: Cuales:

si no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
 EXPLORACION FISICA
Peso: Kg. Talla: cm. P. cef: cm. P. Brazo cm.
P. pierna: cm. Seg. sup: cm. Seg. inf.: cm.
oC.
F.C.: x F.R.: x Temp: T.A.:

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:

Nombre del mdico que realiz la historia:

Firma
Nombre y firma del mdico que revis la
historia: