GPC 440 TT Conduc Alim Compl (4 Jun) PDF

Gua de Prctica Clnica
sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica

y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Gua de Prctica Clnica
sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria .
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la tomaede decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado
cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario. de
n
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5
Edicin: 1/febrero/2009
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Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua
d o81-95
Roc Boronat,
r i
ur
08005 Barcelona
c
ns
rt a 477-08-022-8
NIPO:
an
H ISBN: 978-84-393-8010-8
Depsito Legal: B-55481-2008
Ministerio de Sanidad y Consumo

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua
.
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C
tica
Esta GPC ha sido financiada mediante
c el convenio suscrito por el Instituto de Salud
Pr Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agncia
Carlos III, organismo autnomo del
de
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, en el marco de cola-
a de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
boracin previsto en el Plan
u
G
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anCmo citar este documento:
H
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Gua de Prctica Clnica
sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de Prctica Clnica
en el SNS: AATRM Nm. 2006/05-01.
ndice
Presentacin 7
Autora y colaboraciones 9
Preguntas para responder 13
Recomendaciones de la GPC 17 .
n
a ci
a liz
1. Introduccin tu
33
ac
2. Alcance y objetivos su 39
te
3. Metodologa ien 43
4. Definicin y clasificacin de los TCA e nd 47
p
t
5. Prevencin de los TCA es 55
y
6. Deteccin de los TCA ica 63
ln
7. Diagnstico de los TCA C 73
a
t ic
8. Actuaciones en los diferentes niveles de atencin c en los TCA 81
Pr
9. Tratamiento en los TCA de 91
a
10. Evaluacin de los TCA u 179
G
ta
11. Pronstico de los TCA es 191
de afectadas de TCA en Espaa
12. Aspectos legales para personas n 195
i
13. Estrategias de deteccin, icdiagnstico ac y tratamiento en los TCA 201
b l
14. Difusin e implementacin pu 215
la
15. Recomendaciones dde e investigacin futura 219
e s
d
o s
ANEXOS a
5
Anexo 1. Niveles de de evidencia y grados de recomendaciones
s 221
m
o
Anexourr2. id Captulos clnicos 223
c
a nsAnexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF 223
tr
a n Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40 224
H
Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26 226
Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT 227
Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT 228
Anexo 2.6. Versin espaola del BITE 234
Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA 236
Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista
semiestructurada EDE-12 242
Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso y la salud 242
Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos 243
Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus familiares 247 .

n
Anexo 3.1. Informacin para pacientes 247iza ci
l
Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes t ua
ac
con TCA y familiares
su 252
e
ent
i
Anexo 4. Glosario nd 253
pe
t
es
Anexo 5. Abreviaturas y 261
a
ic
ln
Anexo 6. Otros C 267
a
t ic
Anexo 6.1. Protocolos, recomendaciones,rorientaciones c
teraputicas y guas sobre TCA P 267
de
Anexo 6.2. Resultados de la bsqueda, a seleccin y valoracin
u
G las etapas realizadas
de la calidad de la evidencia segn a 269
e st
de
Anexo 6.3. Descripcin de la GPC del NICE 270
Anexo 6.4. Descripcin decila RSEC de la AHRQ n 272
a
b lic
pu
Bibliografa la 275
e
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d
o s
a
5
de
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H
Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores de los que el
incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- .
n
tantes esfuerzos. ci a
liz
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) c tucre
a cl-
su
el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones
nicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin yte de la con-
n
figuracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde d ie entonces,
n
el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios pe explcitos
generados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido t a travs de
es
Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia y de Calidad del
c a
Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema i Nacional de Salud
lnes incrementar la cohesin
que se despliega en doce estrategias. El propsito de este Plan C
a
del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin it c sanitaria a todos los ciu-
dadanos con independencia de su lugar de residencia. Formando r c parte del Plan, se encar-
P
g la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias de y grupos expertos en patologas pre-
valentes relacionadas con las estrategias de salud. aEsta gua sobre trastornos de la conduc-
u
ta alimentaria es fruto de este encargo. G
ta
es
Adems, se encarg la definicin dedeuna metodologa comn de elaboracin de GPC
n
para el SNS, que se ha elaborado como c i un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
entre los grupos expertos en GPClicen a nuestro pas.
b
pu
l a
En 2007 se renov ele proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de
d
Prctica Clnica. Este proyecto
d es profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros ser-
os
vicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo pretende favorecer la
implementacin y la a evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
5
de
s
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), anorexia y bulimia nerviosas, as
m
como sus ocuadros afines, son trastornos de etiopatogenia multideterminada que, en las
id
ltimasrrdcadas, han supuesto un importante reto para la asistencia pblica. Los factores
c u
ns
socioculturales que pueden generarlas, as como sus graves secuelas fsicas, sociales y psi-
rt a
colgicas han causado y causan una importante alarma social. Los TCA son enfermeda-
andes que no slo implican a la persona afectada sino tambin a su familia y entorno ms
H
prximo, e incluso de una manera diferente, pero muy importante, a los profesionales de
la salud y de la educacin, que se ven directa o indirectamente involucrados, sin disponer
en ocasiones de guas para abordar estos trastornos con xito.
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 7

Con esta GPC se pretende dar a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la
educacin un instrumento til que d respuestas a las cuestiones ms bsicas de la enfer-
medad, especialmente en los aspectos preventivos y teraputicos. Conocer y valorar estas
enfermedades, identificarlas y evaluar su potencial de riesgo, as como plantear los objeti-
vos teraputicos, decidir el lugar de tratamiento ms idneo y plantear la ayuda a la fami-
lia, son tareas que pueden ser abordadas desde diferentes mbitos profesionales con un
indudable beneficio para pacientes y familiares. ste es el papel que pretende esta gua
basada en la evidencia cientfica, que es el resultado del trabajo de un grupo de profesio- .
n
nales vinculados a estos trastornos y de expertos en la metodologa de la GPC. ci a
liz
a
Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en los TCA y cuenta con el aval c tu de
asociaciones de pacientes y sociedades cientficas espaolas implicadas en la uatencin a
s
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de estas personas enfermas.
i e
e nd Pablo Rivero
p
t Director General
es Nacional de Salud
Agencia de Calidad del Sistema y
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8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)
Francisco J. Arrufat, psiquiatra, Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona)
Georgina Badia, psicloga, Hospital de Santa Maria (Lrida)
Dolors Bentez, tcnica de apoyo a la investigacin, AATRM (Barcelona) n.

a ci
iz
Lidia Cuesta, psiquiatra, Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
ual
t
ac
Lourdes Duo, psiquiatra, Hospital del Mar (Barcelona)
Maria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona) s u
t e
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) n
d ie
n de Bellvitge,
pe
Fernando Fernndez, psiclogo clnico, Hospital
Hospitalet de Llobregat t (Barcelona)
es
Joan Franch, psiquiatra, Institut Pere aMata, y Reus (Tarragona)
i c
Cristina Lombardia, psiquiatra, Parc ln Hospitalari Mart Juli,
C
Institut dAssistncia a Sanitaria, Salt (Gerona)
t ic
c Hospital de Sant Joan de Du,
Pr
Santiago Peruzzi, psiquiatra,
deEsplugues de Llobregat (Barcelona)
a
Josefa Puig, enfermera, Hospital Clnic u i Provincial de Barcelona (Barcelona)
G
ta clnica y bioqumica, AATRM (Barcelona)
es
Maria Graciela Rodrguez, analista
Jaume Serra, mdico, nutricionista de y dietista, Departament de Salut de Catalua
n
i
ac
(Barcelona)
i c
Jos Antonio Soriano, psiquiatra,
u bl Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
p
Gloria Trafach, psicloga la clnica, Institut dAssistncia Sanitria, Salt (Gerona)
d e
s
de
Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)
o s
a
Marta Voltas, abogada, Fundacin Imagen y Autoestima (Barcelona)
5
de
s Coordinacin
m
o Coordinadora tcnica
r rid
u
cMaria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona)
ns
tra
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
an
H
Coordinador clnico
Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)

Colaboracin
Miembros de la AATRM
Silvina Berra, nutricionista y dietista, Salud Pblica
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Mnica Corts, psicloga clnica, Salud Pblica
Mireia Espallargues, mdica preventivista y Salud Pblica
.
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) in
ac
iz
al
Anna Kotzeva, mdica, Salud Pblica
tu
ac
Nadine Kubesch, Ciencias de la Salud, Salud Pblica
su
te
Marta Millaret, tcnica de apoyo a la documentacin
en
di
Antoni Parada,ndocumentalista
p (CIBERESP) e
t
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica
es
y
c a
ni
Expertos/as
l
espaoles/as en TCA
C
a de Barcelona (Barcelona)
Josefina Castro, psiquiatra, Hospital Clnic i Provincial
tic
c Clnico San Carlos (Madrid)
r
Marina Daz-Mars, psiquiatra, Hospital
P
de Marqus de Valdecilla (Santander)
Jos A. Gmez del Barrio, psiquiatra, Hospital
u a
Gonzalo Morand, psiquiatra,
G Hospital Infantil Nio Jess (Madrid)
t a
es psiquiatra, Hospital de Galdakao (Vizcaya)
Jess ngel Padierna,
e
dLuis
n Rojo, psiquiatra, Hospital La Fe (Valencia)
i
Carmina ac Saldaa, psicloga clnica, Facultad de Psicologa,
l ic
pub Universidad de Barcelona (Barcelona)
la
Luis Snchez-Planell, psiquiatra, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)
s de
de Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona (Barcelona)
Josep Toro, psiquiatra,
o s
a
Francisco Vaz, psiquiatra, Universidad de Badajoz (Badajoz)
5 Mariano Velilla, psiquiatra, Hospital Clnico Lozano Blesa (Zaragoza)
de
s
m
do Revisin externa de la gua
urri
c Felipe Casanueva, Hospital de Conxo, Santiago de Compostela (La Corua)
ns
rt a Salvador Cervera, Universidad de Navarra(Navarra)
an
H Merc Mercader, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)
Jorge Pla, Clnica Universitaria de Navarra (Navarra)
Francisco Traver, Hospital Provincial de Castelln de la Plana (Castelln)

Revisin externa de la informacin para pacientes
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y Bulimia
(FEACAB)
Sociedades, asociaciones o federaciones colaboradoras

Esta GPC cuenta con el aval de las siguientes entidades: .
n
Luis Beato, Asociacin Espaola para el Estudio de los TCA (AEETCA) a ci
a liz
AEETCA es la nica sociedad cientfica dedicada especficamente a los tTCA u
a c
su
Rosa Calvo, Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos
t e
Javier Garca Campayo, Sociedad Espaola de Psicosomtica
i en
nd
pe
Lourdes Carrillo, Sociedad Espaola de Medicina Familiar
y Comunitaria (SemFYC) t (Barcelona)
es
Dolors Colom, Consejo General de Diplomados en Trabajo Social y y Asistentes Sociales
i ca
Mara Diguez, Asociacin Espaola ln de Neuropsiquiatra
C
a
Alberto Fernndez de Sanmamed,
c tic Consejo General de Colegios

Pr de Educadoras/es Sociales
Carlos Iglesias, Sociedad Espaola de aDiettica de y Ciencias de la Alimentacin
u
Pilar Mata, Sociedad G Espaola de Endocrinologa y Nutricin
s ta
e
AlbertoeMijn, Sociedad Espaola de Medicina Interna
d
n
JosiManuel Moreno, Asociacin Espaola de Pediatra
a c
Rosa
b lic Morros, Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica
VicentelaOros,pu Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
e
e sdNria Parera, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
d
o s
Beln Sanz-Arnguez, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola
a
5 de Psiquiatra Biolgica
d e
s
Ingrid Thelen, Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental
m
d o M. Alfonso Villa, Colegio Oficial de Odontlogos y Estomatlogos
rr i
u
nsc
tra
Declaracin de intereses:
anTodos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado como
H
colaboradores (expertos en los TCA, representantes de las asociaciones, sociedades cient-
ficas, federaciones y revisores externos), han realizado la declaracin de conflicto de inte-
rs mediante un formulario diseado para tal fin.
Ninguno de los participantes tiene conflicto de inters relacionado con los TCA.
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

Preguntas para responder
Definicin y clasificacin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
.
n
2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? a ci
a liz
tu
ac
3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?
su
e
Prevencin de los TCA nt
ie
nd
4. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria pe para evitar los

TCA? Hay algn impacto negativo? st e
y
Deteccin de los TCA ica
ln
C
c a
5. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para lactiidentificacin de casos de TCA?

Pr
Diagnstico de los TCA de
a
u
G
ta el diagnstico de los TCA?
6. Cules son los criterios clnicos tiles para
es
7. Cmo se diagnostican los TCA? n de
i
c ac
i
8. Cul es el diagnstico diferencial
u bl de los TCA?
p
Actuaciones en los diferentes la niveles de atencin en los TCA
s de
de
9. En los TCA, cules o s son las actuaciones en la atencin primaria (AP) y en la aten-
cin especializada?a Otros recursos?
5
de
10. En los TCA, s qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la derivacin
m
entreolos recursos asistenciales disponibles en el SNS?
d
urri
c los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitaliza-
11. nsEn
a
tr cin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?
a n
H
12. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar el alta en algu-
no de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

Tratamiento de los TCA
13. Cul es la eficacia y seguridad de la renutricin para las personas afectadas de TCA?
14. Cul es la eficacia y seguridad del consejo nutricional para las personas afectadas
de TCA?
15. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia cognitivo-conductual para las personas .

n
afectadas de TCA? i
ac
liz
a
16. Cul es la eficacia y seguridad de la autoayuda y de la autoayuda guiada para
c tu las
personas afectadas de TCA? a
su
e
ent
di
17. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia interpersonal para las personas afecta-
n
pe
das de TCA?

18. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia familiar (sistmicae o no) para las perso-
st
y
nas afectadas de TCA? i ca
ln
C
a
19. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia psicodinmica
t ic para las personas afecta-
das de TCA? c
Pr
20. Cul es la eficacia y seguridad de la terapiaaconductual de para las personas afectadas
u
de TCA? G
s ta
e
21. Cul es la eficacia y seguridad de los dantidepresivos e para las personas afectadas de TCA?
n
i
22. Cul es la eficacia y seguridad cde ac los antipsicticos para las personas afectadas de TCA?
i
u bl
p
23. Cul es la eficacia y seguridad la de los estimulantes del apetito para las personas afec-
e
sd
tadas de anorexia nerviosa (AN)?
de
24. Cul es la eficacia os y seguridad de los antagonistas opiceos para las personas afec-
a
tadas de TCA? 5
d e
s
25. Cul m es la eficacia y seguridad de otros psicofrmacos para las personas afectadas
de TCA? d o
urri
c
26.ansCul es la eficacia y seguridad de la combinacin de intervenciones para las perso-
tr nas afectadas de TCA?
a n
H
27. Cul es el tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades?
28. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos?
29. Cul es el tratamiento de los TCA ante situaciones especiales como el embarazo y el parto?

Evaluacin de los TCA
30. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la conducta

de los TCA?
31. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin psicopatolgica de los TCA?
Pronstico de los TCA

.
n
ci
32. Cul es el pronstico de los TCA?
a
a liz
33. Hay factores pronstico de los TCA? tu
ac
Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa su
te n
d ie
n afectada de
pe
34. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona
TCA a recibir un tratamiento? t
es
y
35. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de iun ca menor de edad afecta-
do de TCA? ln
C
a
t ic
c
36. En el caso de un menor de edad afectado de TCA,
Pr cmo se resuelve jurdicamente
el dilema entre el deber de confidencialidad, ele respeto a la autonoma y las obliga-
ciones respecto a los padres o tutores legalesa del menor?
d
u
G
s ta
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n
c i
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b lic
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5
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H

Recomendaciones de la GPC
En este apartado se presentan las recomendaciones siguiendo la estructura de la gua. Los
captulos 1, 2 y 3 de la GPC tratan sobre introduccin, alcance y objetivos y metodologa,
respectivamente. El captulo 4, sobre los TCA y el captulo 11, sobre pronstico. Todos
estos captulos son descriptivos y, por consiguiente, no se han formulado recomendaciones
para la prctica clnica. El captulo 5, sobre prevencin, es el primero que tiene recomen- .
n
daciones. Al final, las abreviaturas de este apartado. ci a
a liz
tu la
ac
Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja
calidad de la evidencia. su
e
ent
i
Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.
nd
pe
(Ver Anexo 1) t
es
y
i ca
5. Prevencin primaria de los TCA (pregunta 5.1.) ln
C
a
t ic y diseo de los programas
c
5.1. Las caractersticas de muestra, formato
preventivos de TCA que han mostrado Pr mayor eficacia deberan con-
siderarse modelo de futuros programas. de
a
u
G
a
5.2. En el diseo de estrategias
e st universales de prevencin de los TCA
de
debe tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y
actitud de nios y nadolescentes sin problemas de este tipo posible-
i
mente sean diferentes
c ac a las de la poblacin de alto riesgo.
b li
5.3. pu
Se deben atransmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las
l
e indirectamente protejan de los TCA: alimentacin salu-
pautas dque
s
dable de y realizar al menos una comida en casa al da con la familia,
os
facilitar la comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las con-
aversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentacin
5
de y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el
s peso o la forma de comer de los nios y adolescentes.
m
d o
urri
c
ns
6. aDeteccin de los TCA (pregunta 6.1.)
tr
an
H D 6.1. Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un
ndice de masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores
de referencia segn edad, personas que consultan por problemas de
peso sin estar en sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con
trastornos menstruales o amenorrea, pacientes con sntomas gas-
trointestinales, pacientes con signos de inanicin o vmitos repetidos

y nios con retraso o detencin en el crecimiento, nios/as, adoles-
centes y jvenes que realizan deportes de riesgo de padecer TCA
(atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.).
D 6.2. En la anorexia nerviosa (AN), el peso y el IMC no se consideran los

nicos indicadores de riesgo fsico.
.
n
D 6.3. Es importante la identificacin as como la intervencin precoz de las
personas con prdida de peso antes que desarrollen graves estados de ac
i
iz
desnutricin. al u
t
ac
D 6.4. su
Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin
e
clnica global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmont de prdi-
e
n
da de peso, curva de crecimiento en nios, signos fsicosdi objetivos y
pruebas de laboratorio apropiadas. pe
t
es
y
ca
6.5. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en
ni
poblacin espaola para la identificacin de l casos (cribado) de TCA.
C
a
Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos:
t iclos 11 aos)
c
- TCA en general: SCOFF (a partir de
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este Pr ltimo entre los 8 y los 12 aos)
- Bulimia nerviosa (BN): BULIT, de BULIT-R y BITE (los tres a par-
a
tir de los 12-13 aos) u
G
s ta
e la formacin adecuada de los mdicos de
6.6. Se considera fundamental
d e
AP para que sean capaces n de diagnosticar lo ms precozmente posi-
c i
ca
ble y, en consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo
requieran. bli
pu
la
6.7. Debidodea la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adoles-
s
de se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer
cencia,
una
os atencin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las
arevisiones odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de
5
de padecer un TCA, como los vmitos reiterativos.
s
m
do6.8. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si
urri la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de concien-
c
ns cia de enfermedad, la tendencia a la negacin del trastorno y la esca-
tra
an
sa motivacin de cambio, siendo esto ms acusado cuanto ms corta
H es la evolucin del trastorno.
6.9. Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales

(maestros, profesores, psiclogos escolares, farmacuticos, nutricio-
nistas y dietistas, trabajadores sociales, etc.) que pueden estar en
contacto con la poblacin de riesgo posean la formacin adecuada y
puedan actuar como agentes de deteccin de los TCA.

7. Diagnstico de los TCA (preguntas 7.1.-7.3.)
7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10)

y de la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).
D 7.2.1. Los profesionales de la salud deberan conocer que muchos de los

afectados con TCA son ambivalentes sobre el tratamiento, a causa de
.
n
las demandas y retos que se les propone.
ci
li za
ua
D 7.2.2. Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturale-
t
ac
za, curso y tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuan-
do sea apropiado a las personas cuidadoras. s u
e
nt
ie
D 7.2.3. La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas
e nd de la exis-
p
tencia de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA.
t
es
y incluya anamnesis,
ca
7.2.4. Se recomienda que el diagnstico de los TCA
i
ln
exploracin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias.
C
c a
t i
c
7.2.5. La confirmacin diagnstica y las implicaciones teraputicas deber-
an estar a cargo de psiquiatras y psiclogos Pr clnicos.
de
a
u
G
8. Actuaciones de los diferentes niveles ta de atencin (preguntas 8.1.-8.4.)
es
e
ddeberan
D 8.1. Las personas con AN n ser tratadas en el nivel asistencial ade-
c i
cuado segn criterios a clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitali-
zacin parcial) b licy hospital general o psiquitrico (hospitalizacin com-
u
pleta). a p
l
e
e sd
D 8.2. Los dprofesionales de la salud sin experiencia especializada de los
os o ante situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesora-
TCA,

a
5 miento de un especialista formado cuando se planteen la hospitaliza-
e
d cin completa urgente de una persona con AN.
s
m
D d o8.3. La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio.
r r i
u La hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suici-
nsc dio, las autolesiones y las complicaciones fsicas graves.
tra
an
H D 8.4. Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar a las perso-
nas con TCA y osteoporosis que se abstengan de realizar actividades
fsicas que incrementen de manera importante el riesgo de fracturas.
D 8.5. El pediatra y el mdico de familia debern realizar la supervisin en

nios y en adolescentes con TCA. El crecimiento y desarrollo debe-
ran ser monitorizados atentamente.

D 8.6. Debera ofrecerse supervisin y control de las complicaciones fsicas
en los centros de atencin primaria a las personas con AN crnica y
con repetidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por
los servicios de salud mental.
D 8.7. Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas

deberan estar incluidos en el plan de tratamiento individualizado
.
n
(PTI) de nios y adolescentes con TCA. Las intervenciones ms
comunes suponen compartir informacin, aconsejar sobre conductas ac
i
relacionadas con los TCA y mejorar habilidades de comunicacin. Se a liz
tu
debera promover la motivacin al cambio de la persona afectada ac a
travs de la intervencin familiar. su
e
nt
ie
D 8.8. Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera
e nd realizarse
p
a una distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la
t
es
implicacin de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los
y
vnculos sociales y laborales y evitar dificultadesa entre niveles asis-
n icen el tratamiento en los
l
tenciales. Esto es particularmente importante
C
nios y en los adolescentes. a
c tic

D 8.9. Personas con AN cuyo trastorno no Pr ha mejorado con el tratamiento
ambulatorio deben derivarse a hospital de de da u hospitalizacin com-
a
u
pleta. Para aquellos que presenten un riesgo importante de suicidio o
G
autolesiones graves est sindicada ta la hospitalizacin completa.
e
de
D 8.10. n
El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para
c i
personas afectadas a con AN cuyo trastorno est asociado con riesgo alto
o moderado por b lic enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN.
pu
la
e
sd
D 8.11. Las personas con AN que requieren hospitalizacin completa debe-
e
rand ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuada
os
evitando el sndrome de realimentacin y una supervisin fsica cui-
adadosa (especialmente durante los primeros das) junto con la inter-
5
de vencin psicolgica pertinente.
s
m
D o
d8.12. El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse de la
urri evaluacin e intervencin inicial de los afectados de TCA que acuden
c
ns a la atencin primaria.
tra
an D
H 8.13. Cuando la atencin se comparta entre la atencin primaria y especia-
lizada, debera haber una colaboracin estrecha entre los profesio-
nales de la salud, paciente y familia y cuidadores.
8.14. Las personas con diagnstico confirmado de TCA o con clara sospe-
cha de TCA sern derivadas segn criterios clnicos y de edad a los
diferentes recursos asistenciales.

8.15. La derivacin al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o
del pediatra debera ser una asistencia integrada con responsabilida-
des compartidas.
8.16. En los casos derivados a los CSMA/CSMIJ siguen siendo necesarios

la vinculacin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas
afectadas, para evitar las complicaciones, las recadas y la aparicin
.
n
de trastornos emocionales, y detectar los cambios en el entorno que
i
puedan influir sobre la enfermedad. ac
a liz
t u
8.17. Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir ac
tratamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en sniasu y
t e
adolescentes con AN, ya que esta medicacin puede ocultarn la po-
d ie
sible existencia de amenorrea. n
pe
t
8.18. es
En la infancia se requerirn programas de tratamiento de los TCA
y
ca
especficos para estas edades.
i
ln
C
ca
9. Tratamiento de los TCA (preguntas 9.1.-9.20.) cti

Medidas mdicas (renutricin y consejo nutricional) Pr
de
Renutricin (pregunta 9.1.) a
u
G
ta
es
Anorexia nerviosa
de fsico y en algunos casos el tratamiento con
D 9.1.1.1. Se recomienda examen n
i
multivitaminas y/o
c ac suplementos minerales va oral tanto en el rgi-
i
men ambulatorio
u bl como en hospitalizacin para las personas con AN
p
en etapa de
la recuperacin de su peso corporal.
e
e sd
D 9.1.1.2. d
La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con
ANo s excepto en los casos de rechazo del paciente a la sonda nasogs-
a
5 trica y/o disfuncin gastrointestinal.
de
s
9.1.1.3.
m La renutricin enteral o parenteral debe aplicarse mediante criterios
o
rid
mdicos estrictos y su duracin depender del momento en que el
u r paciente pueda reiniciar la alimentacin oral.
n sc
tra
n
a Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas (GM) de los TCA
H
(preguntas 9.1.-9.2.)
TCA
9.GM.01. El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegi-
do en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del
paciente, siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra.

9.GM.02. Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar el grado de cola-
boracin de la persona enferma e intentar siempre convencerla de
los beneficios de la alimentacin natural.
9.GM.03. En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo

peso para los cuales la dieta oral sea insuficiente puede suplementarse
con nutricin artificial (tipo nutricin enteral oral). Deben adminis-
.
n
trarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital de da, aportan-
i
do una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da. ac
a liz
t u
9.GM.04. El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitali- ac
zadas se estima adecuado (evolucin favorable) cuando se produce su
una ganancia ponderal superior a 0,5 kg semanales, siendo nlo
e
t habitual
i e
hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces, antendla resistencia
del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una pe alimentacin
t
normal se puede reducir la dieta en 500-700 kcal es y aadir en igual
y que debe ser admi-
ca
cantidad nutricin enteral oral complementaria
i
ln de las comidas.
nistrada despus de las comidas y no en lugar
C
c a
i
t inanicin, mala evolucin o
c
9.GM.05. En caso de malnutricin grave, extrema
r
nula colaboracin a la ingesta por Pparte del paciente, estar indicado
el tratamiento con nutricin artificial. de Antes, si es posible, se inicia
a
u
siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera
G
entre 3 y 6 das para evaluar s ta el grado de colaboracin y la evolucin
mdico-nutricional. e e
d
in
c
ca
9.GM.06. Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que
l i
las necesidades b calricas al inicio siempre estn por debajo de las
pu
habituales,
la que para su estimacin se emplee el peso real y no el
e ante malnutricin grave los requerimientos energticos
ideal ydque
e s
seand de 25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a
os
1.000/da.

a
5
de
s
Anorexia nerviosa
m
d o
r i
D ur9.GM.1. En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con
c
ns AN, los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y plani-
rt a
an
ficacin de la dieta.
H
D 9.GM.2. La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como
ltimo recurso para personas con AN.
D 9.GM.3. La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser realizada por
expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clnicas.

D 9.GM.4. Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales cuando se toma la
decisin de alimentar forzadamente a un paciente.
D 9.GM.5. Los profesionales de la salud deben tener cuidado en el proceso de

recuperacin del peso saludable en los nios y en los adolescentes
con AN, suministrndoles los nutrientes y la energa necesaria
mediante una dieta adecuada a fin de promover su crecimiento y
desarrollo normal.
n.
aci
iz
al
Bulimia nerviosa tu
ac
su
D 9.GM.6. Aquellas personas con BN que vomitan frecuentemente ynabusan t e de
i e
laxantes pueden tener alteraciones en el equilibrio electroltico. n d
pe

D 9.GM.7. Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, een st la mayora de los
casos es suficiente eliminar la conducta que loaprodujo. y En un peque-
i c
o nmero de casos es necesaria la administracin l n oral de aquellos
C
electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente a a fin de restaurarlo,
t ic existan problemas de absor-
c
excepto en aquellos casos en los cuales
cin gastrointestinal. Pr
de
a
D 9.GM.8. En caso de abuso de laxantes,u las personas con BN deben ser aconse-
G
jadas sobre cmo reducirtay suspender el consumo, ste debe realizar-
es
se de forma gradual, yetambin informarlas de que el uso de laxantes
d
no reduce la absorcin n de nutrientes.
i
c ac
D 9.GM.9. Las personas bque li vomiten habitualmente debern realizar revisiones
p u
la
dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene dental.
d e
d es
os
Terapias psicolgicas de los TCA
Terapia cognitivo-conductuala (pregunta 9.3.)
5
Bulimia nerviosa de
s
m
o
r rid
A u 9.3.2.1.1. La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se recomien-
nsc da que se realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento.
tra
an
H B 9.3.2.1.2. A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC o
no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicolgico.
D 9.3.2.1.3. Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a
las necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado,
incorporar la intervencin de la familia.

Trastorno por atracones
A 9.3.3.1. A las personas adultas con trastorno por atracones (TA) se les
puede ofrecer la TCC especficamente adaptada.
Autoayuda (guiada o no) (pregunta 9.4.)

Bulimia nerviosa
n.
ci
li za
ua
B 9.4.1.1.1. Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es
t
iniciar un programa de AA (guiada o no). ac
su
t e
en
B 9.4.1.1.2. La AA (guiada o no) slo es suficiente en un nmero limitado de
di
personas con BN. n
pe

e st
Terapia interpersonal (pregunta 9.5.) y
i ca
Bulimia nerviosa ln
C
a
t ic alternativa a la TCC aunque
B 9.5.2.1. La TIP debera considerarse como una c
convendra informar a las personasPafectadas r que su realizacin impli-
e
ca de 8 a 12 meses hasta alcanzard resultados similares a los de la TCC.
a
u
G
Trastorno por atracones ta
es
deofrecida a personas con TA persistente.
B 9.5.3.1. La TIP-TA puede ser n
i
c ac
li
Terapia familiar (sistmica o pno) ub (pregunta 9.6)
la
Anorexia nerviosa d e
s
de
B 9.6.1.1.1. La osTF est indicada en nios y adolescentes con AN.
a
5
D 9.6.1.1.2.de Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de
s adolescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participan-
m
o
rid
do en la mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento con-
ur ductual y transmitiendo informacin teraputica.
nsc
a
trD
a n 9.6.1.1.3. Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con los
H profesionales de la salud a solas, independientes de las que estos
profesionales tienen con su familia.
D 9.6.1.1.4. Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos y otros fami-
liares de las personas afectadas justifican su implicacin en el tra-
tamiento.

Recomendaciones generales sobre la terapia psicolgica (GP) de los TCA
(preguntas 9.3.-9.8.)
Anorexia nerviosa
D 9.GP.1. Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP,
TPD y TC.
.
n
D 9.GP.2. En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales es
an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento psicol- ac
i
iz
gico que se les ofrece. al
tu
ac
D 9.GP.3. Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es su la re-
e
t alimen-
en
duccin del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una
i
d el TCA y
tacin saludable, reducir otros sntomas relacionados ncon
facilitar la recuperacin fsica y psicolgica. p e
t
es
y en personas con AN
ca
D 9.GP.4. La mayor parte de los tratamientos psicolgicos
i
pueden ser realizados de forma ambulatoria ln (con exploracin fsica
C
de control) por profesionales expertos aen TCA.
ic
ct
D 9.GP.5. P
La duracin del tratamiento psicolgico r
deber ser al menos de 6
meses cuando se realiza de manera de ambulatoria (con exploracin
a
u
fsica de control) y de 12 meses
G en pacientes que han estado en hos-
pitalizacin completa. sta
e
d e
D 9.GP.6. En personas afectadas n con AN tratadas con terapia psicolgica
c i
ambulatoria quea no mejoren o empeoren se debe considerar la indi-
b
cacin de tratamientoslic ms intensivos (terapias combinadas con la
p u
la
familia, hospitalizacin parcial o completa).
e
sd
D 9.GP.7. Paradepersonas con AN hospitalizadas conviene establecer un programa
de
ostratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso nor-
amal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutricin.
5
de
s
D 9.GP.8.
m Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las acti-
do tudes conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal
urri y el temor a ganar peso.
sc
an
rt D
an
9.GP.9. En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar pro-
H gramas de modificacin de conducta excesivamente rgidos.
D 9.GP.10. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir aten-
cin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del
peso normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta ali-
mentaria, las actitudes sobre peso y silueta y el miedo a la respuesta

social ante el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicol-
gicos peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos
12 meses.
D 9.GP.11. En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin y una

recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta las nece-
sidades educativas y sociales propias de su edad.
.
n
a ci
liz
a
A 9.GP.12. c
Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los atrata- tu
s u
mientos psicolgicos ejercen un efecto limitado sobre el peso corporal.
e
nt
ie
B 9.GP.13. nd con TA es
Un posible comienzo en el tratamiento de las personas
e
p
animarlas a seguir un programa de AA (guiada o no).
t
es
y proveer a las perso-
ca
B 9.GP.14. Los profesionales sanitarios pueden considerar
i
nas afectadas de TA programas de AA (guiadaln o no) que pueden
C
dar buenos resultados. Sin embargo, este a tratamiento slo es eficaz
t ic TA.
c
en un nmero limitado de personas con

Pr
D 9.GP.15. Ante la ausencia de evidencia que
e
d gue la atencin de las personas
a
u
con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios
G
que sigan el tratamientotadel trastorno de alimentacin que ms se
e s
e
asemeje al TCA que afecta
d
a esa persona.
n
D 9.GP.16. Cuando se realizanci
a tratamientos psicolgicos en personas con TA
b lic que puede ser necesario en algunos casos tratar la
debe considerarse
pu
obesidad acomrbida.
l
e
sd
D 9.GP.17. A los de TCA en adolescentes se les deben ofrecer tratamientos psico-
s
ao
lgicos adaptados a su etapa de desarrollo.
5
de
s
Tratamiento m farmacolgico de los TCA
r i do
r
Antidepresivos (pregunta 9.9.)
s cu
n
tra
Bulimia nerviosa
a n
H B 9.9.2.1.1. Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento
con antidepresivos puede reducir la frecuencia de atracones y pur-
gas, pero que sus efectos no sern inmediatos.
B 9.9.2.1.2. En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos

farmacolgicos aparte de los antidepresivos.

D 9.9.2.1.3. En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores que para el
tratamiento de la depresin (60 mg/da).
D 9.9.2.1.4. Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de prime-

ra eleccin para el tratamiento en la BN, en trminos de aceptabili-
dad, tolerancia y reduccin de sntomas.
.
n
a ci
a liz
tu
B 9.9.3.1.1. ac
A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede
u
proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupos ISRS.
e
nt
ie
B 9.9.3.1.2. Las personas afectadas deben ser informadas de que el
e nd tratamiento
p
con antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones,
t
pero que se desconoce la duracin de su efecto aeslargo plazo. El tra-
y
ca
tamiento con antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero
n i
limitado de personas afectadas. l
C
a
it c
Recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico c (GF) de los TCA
Pr
(preguntas 9.9.-9.15.) de
a
u
Anorexia nerviosa G
ta
es
D 9.GF.1.
de
No se recomiendan el tratamiento farmacolgico como nico tra-
i
tamiento primario
c ac en personas con AN.
i
u bl
p precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a
D 9.GF.2. Debe tenerse
la
e con AN que tengan comorbilidades tales como el trastor-
sd
personas
d e
no obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin.
o s

D 9.GF.3. 5 aDado el riesgo de complicaciones cardacas que presentan las perso-
de nas con AN, debe evitarse la prescripcin de frmacos cuyos efectos
s
m secundarios puedan afectar la funcin cardiaca.
o
rid
D ur 9.GF.4. Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares
nsc debe realizarse la monitorizacin de las personas afectadas median-
tra
an
te ECG.
H
D 9.GF.5. Todas las personas con AN deben ser advertidas de los efectos
adversos que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos.

D 9.GF.6. Como no hay evidencia que gue el tratamiento en el TA, se reco-

mienda a los clnicos que traten al paciente de acuerdo con el TCA
que ms se asemeje a su problema de alimentacin consultando las
guas para BN o AN.
Tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades (pregunta 9.18) .

n
TCA con trastornos orgnicos
aci
iz
u al
t
D 9.18.1. ac
El tratamiento en casos clnicos y subclnicos de los TCA en personas
con diabetes mellitus (DM) es esencial debido al incrementosde u ries-
e
go de este grupo. nt
die
D 9.18.2. Personas con DM tipo 1 y un TCA deben ser monitorizadas p por el
en
t
e s
elevado riesgo de retinopata y otras complicaciones que se pueden
y
presentar. a
ic
ln
C
D 9.18.3. En personas jvenes con DM tipo 1 y mala
c a adherencia al tratamiento
t i
c
antidiabtico debe ser investigada la probable presencia de un TCA.
P r
de
a
Tratamiento de los TCA crnicos (pregunta u 9.19.)
G
a
e st

deinformar a la persona afectada sobre la posibi-
9.19.1. El profesional sanitario responsable de la atencin de los casos cr-
nicos de TCA debera n
i
lidad de curacin
c ac y la conveniencia de acudir regularmente a la con-
i
ubl
sulta del especialista, independientemente de los aos transcurridos
p
la
y de los fracasos teraputicos previos.
e
sd
9.19.2. de
Es necesario disponer de recursos asistenciales capaces de proporcio-
o
nar s tratamientos a largo plazo y seguir la evolucin de los casos de
a
5 TCA crnicos, as como contar con apoyo social para reducir la dis-
de capacidad futura.
s
m
o
Tratamiento r rid de los TCA en casos especiales (pregunta 9.20.)
c u
s
an
rt D
an
9.20.1. Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer epi-
H sodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con
una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal.
D 9.20.2. Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso

durante su embarazo y en el perodo de posparto.

10. Evaluacin de los TCA (preguntas 10.1.-10.2.)
D 10.1.1. La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e

incluir aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una comple-
ta evaluacin del riesgo personal.
D 10.1.2. El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud men-

.
n
tal y fsica de las personas con TCA, por lo que debera ser evalua-
i
do a lo largo del tratamiento. ac
a liz
D 10.1.3. A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitariosacque tu
evalen nios y adolescentes con TCA deberan estar alertasuante la
e
posible presencia de indicadores de abuso (emocional,
ent fsico y
i
sexual) para ser atendidos precozmente. nd
pe
t
D 10.1.4. Los profesionales sanitarios que trabajan con nios es y adolescentes
y
con TCA deberan familiarizarse con las GPC a nacionales y conocer
n ic
l
la legislacin vigente en el rea de la confidencialidad.
C
c a
i
t adaptados y validados en
c
10.1.5. Se recomienda el uso de cuestionarios
poblacin espaola para la evaluacin Pr de los TCA.
e
En estos momentos, se sugiered utilizar los siguientes instrumentos
a
especficos para TCA: EAT,uEDI, BULIT, BITE, SCOFF, ACTA y
G
a
ABOS (seleccionar versin
e st en funcin de edad y otras condiciones
de relacionados con los TCA, se sugiere utilizar
de aplicacin).
Para evaluar aspectos n
i
c ac
los siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (selec-
cionar versinblien funcin de edad y otras condiciones de aplicacin).
pu
la
e
sd
d
poblacine espaola para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.
En o s estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos

apara
5 la evaluacin psicopatolgica de los TCA (seleccionar versin
de en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin):
s - Impulsividad: BIS-11
m
do - Ansiedad: STAI, HARS, CETA
urri - Depresin: BDI, HAM-D, CDI
c
ns - Personalidad: MCMI-III, MACI, TCI-R, IPDE
tra
an
- Obsesividad: Y-BOCS
H

11. Pronstico de los TCA (captulo sin recomendaciones)
12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa

(preguntas 12.1.-12.2.)
12.1. Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos que el profesional

estime oportuno salvaguardar la salud del paciente, preservando siempre el
.
n
derecho de ste a ser escuchado y convenientemente informado del proceso
y de las medidas mdicas y jurdicas que se aplicarn. El procedimiento bien ac
i
informado no slo es un acto respetuoso con el derecho a la informacin, sino a liz
tu
que puede facilitar la cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno ac en
su
el procedimiento de hospitalizacin completa. (Segn legislacin vigente).
e
nt
ie
12.2. Uno de los sntomas caractersticos de los TCA y especialmente
e nd de la AN
es la ausencia de conciencia de enfermedad. La propia enfermedad causa a p
t
menudo la falta de juicio suficiente para emitir un consentimiento es vlido y
y
no viciado respecto a la aceptacin y eleccin del tratamiento.a As pues, en
n ic
los supuestos de riesgo grave para la salud de un l menor maduro afectado
C
por una AN que no acepte el tratamiento, deben a utilizarse especialmente
t ic legislacin vigente).
c
los cauces legales y judiciales previstos. (Segn

Pr
12.3. El equilibrio necesario entre los diferentesd e
derechos en conflicto obliga al
a
u
facultativo a observar e interpretar la mejor solucin en cada caso. No obs-
G
s ta
tante, siempre es importante informar y escuchar atentamente ambas par-
e
tes para que comprendan lae relacin entre la salvaguarda de la salud y la
d
n
decisin tomada por el mdico. (Segn legislacin vigente).

aci
b lic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Abreviaturas, preguntas clnicas y recomendaciones. (En el Anexo 5 se pre-
senta el listado completo de abreviaturas)
AA: Autoayuda
ABOS: Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo
.
ACTA: Actitud frente al cambio en los TCA n
a ci
AN: Anorexia nerviosa
a liz
tu
AP: Atencin primaria ac
su
APA: Asociacin Psiquitrica Americana e
nt
ie
nd
BAT: Cuestionario de actitud corporal
pe
BDI o Beck: Inventario de depresin de Beck t
es
BES: Escala de autoestima corporal y
ca
BIA: Evaluacin de la imagen corporal lni
C
BIS-11: Escala de impulsividad de Barrat ca i
ct
BITE: Test de investigacin de bulimia de EdimburgoP r
de
BN: Bulimia nerviosa a
u
G
BSQ: Cuestionario sobre forma corporal a
e st
de
BULIT: Test de bulimia
n
BULIT-R: Versin revisada del BULIT i
c ac
i
CDI: Inventario de depresin infantil
u bl
p
CETA: Evaluacin de los trastornos la por ansiedad en nios y adolescentes
d e
ChEAT: Cuestionario deesactitudes ante la alimentacin infantil
d
s
CIE-10: Clasificacinointernacional de enfermedades 10 edicin
a
5
de
CIMEC: Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal
CSMA: Centro s de salud mental de adultos
m
o
CSMIJ: rCentro
r id de salud mental infanto-juvenil
c u
DM:
a nsDiabetes mellitus
tr
a n
DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edi-
H cin-texto revisado
EAT(EAT-40): Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
EAT-26: Versin abreviada del EAT-40
ECG: Electrocardiograma
EDI: Inventario para trastornos de la alimentacin

GF: Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico
GM: Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas
GP: Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas
GPC: Gua de prctica clnica
HAM-D: Escala de Hamilton para la depresin
HARS: Escala de Hamilton para la ansiedad
.
n
IMC: ndice de masa corporal
a ci
IPDE: Examen internacional del trastorno de la personalidad a liz
tu
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ac
su
e
kcal: Kilocaloras nt
ie
kg: Kilogramos nd
pe
t
es
MACI: Inventario clnico para adolescentes de Millon
y
MCMI-III: Inventario clnico multiaxial de Millon-III
ca
lni
PTI: Plan de tratamiento individualizado C
ti ca
c
SCOFF: Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
Pr
SNS: Sistema Nacional de Salud
de
a
STAI: Inventario de ansiedad rasgo-estado u
G
TA: Trastorno por atracones t a
es
TC: Terapia conductual de
n
i
ac
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria
lic
ub
TCANE: TCA atpicos o no especificados
p
l a
e
TCC: Terapia cognitivo-conductual
sd
de
TCC-BN: Terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa
os
a
TCC-TA: Terapia cognitivo-conductual en trastorno por atracones
5
de de temperamento y carcter-revisado
TCI-R: Inventario
s
TF: Terapiamfamiliar (no especificada)
do
ri
ur
TIP: Terapia interpersonal
sc
an
TIP-TA:
tr
Terapia interpersonal para el trastorno por atracones
a n
TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo
H
TPD: Terapia psicodinmica
Y-BOCS: Escala Yale-Brown para el TOC

1. Introduccin
Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo
(MSC), a travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se est .
n
desarrollando el Programa de elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) basadas enci
a
la evidencia para el conjunto del SNS. liz
tua
En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboracin ude ocho ac
s
GPC. Se ha establecido un convenio de colaboracin entre el ISCIII con lasteagencias y
n
d ie
unidades de evaluacin de tecnologas sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El
e
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades n de coordi-
p
nacin del Programa. t
s e
y
c a
En el convenio bilateral entre la AATRM de Catalua y el
l ni ISCIII se acord la ela-
boracin de una GPC sobre los TCA: anorexia nerviosa (AN), C bulimia nerviosa (BN) y
c
TCA atpicos o no especificados (TCANE), basada en lati mejor evidencia cientfica dis- a
c de forma coordinada y con la
Pr
ponible, que abordase las reas prioritarias para el SNS,
metodologa comn acordada por un grupo de profesionales de del SNS con amplia expe-
riencia en la elaboracin de GPC, que han conformado a el grupo metodolgico y el panel
u
de colaboradores del programa de elaboracin Gde GPC . (1)
s ta
e
de
n
Justificacin c i
a
b lic
En las ltimas dcadas, los TCA pu han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su
gravedad, complejidad y dificultad l a para establecer un diagnstico en todas sus dimensio-
nes y tratamiento especfico. s de Se trata de patologas de etiologa multifactorial donde in-
de biolgicos, de personalidad, familiares y socioculturales que
tervienen factores genticos,
o s
afectan mayoritariamente a nios, nias, adolescentes y jvenes.
5
de
s
No hay datos en Espaa que analicen la carga econmica del tratamiento de los TCA
ni estudios m
o costeefectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes
estudiosrridrealizados en pases de la Unin Europea2-7 indican que los costes directos (diag-
u
sc tratamiento y supervisin o control) y an ms los indirectos (prdidas econmi-
nstico,
n
tra causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste
cas
n
a econmico y una importante prdida de calidad de vida para las personas afectadas. Segn
H
un estudio alemn del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalizacin es
3,5 veces superior a la media general de hospitalizacin4.
(1)
N= 2.188 altas debidas a AN, registradas durante los aos 2003 y 2004 en 156 reas de salud de 15 comunidades autnomas.

En el 2002, Gowers SG, et al.8 publicaron los resultados de una encuesta realizada en
los 12 pases participantes en el proyecto europeo COST Action B6 que tena como obje-
tivo explorar el acuerdo y las diferencias en los abordajes teraputicos indicados en ado-
lescentes con AN (participaron diferentes hospitales espaoles). Los resultados indicaron
un acuerdo importante entre los pases entrevistados sobre la necesidad de ofrecer una
amplia cartera servicios en los diferentes niveles asistenciales. No obstante, se identifica-
ron diferencias significativas entre las estrategias, en especial, sobre los criterios de admi-
sin en un hospital, el uso de los centros de da/hospital de da, etc. .
n
ci
a
En el caso de la AN1, segn el Atlas de variaciones en la prctica mdica del SNS, donde liz
a
se describe y cartografa la variabilidad en los ingresos en centros hospitalarios de agudos, c tu
a de
su
de titularidad pblica o financiados pblicamente9, se observa una baja incidencia
e de hos-
nt
hospitalizaciones en la AN con 0,32 ingresos por 10.000 habitantes y ao. Las tasas
pitalizacin para AN oscilaron entre 0,08 algo prcticamente inexistente dyi 1,47 ingresos e
n
por 10.000 habitantes y ao. En trminos del coeficiente de variacin ponderado, pe las cifras
confirmaron la amplia variacin entre reas de salud en un 70% en los
t casos de AN. Una
essistemtico de la va-
vez contemplado el efecto aleatorio de la variacin, el componente y
riacin de las reas de salud comprendidas entre los percentilesic5a a 95 muestra alta varia-
ln
bilidad (SCV5-95 = 0,26). La amplia variacin encontrada puede C estar relacionada con fac-
a
tores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas t ic de las poblaciones)
c
o con factores de la oferta (estilo de prctica, recursosrasistenciales, distintas polticas de
P
desarrollo de la atencin a la salud mental, etc). La variabilidad de observada entre provincias
espaolas es importante y explica un 40% de la variabilidad a en las tasas de hospitalizacio-
u
nes en los casos de AN. En anlisis multinivel, Gel nivel provincial explica una mayor pro-
s ta
porcin de varianza que la regin, fortaleciendo e la hiptesis de que el distinto desarrollo
provincial de los modelos y servicios psiquitricos d e est detrs de las variaciones encontra-
i n(edad, sexo, renta disponible, nivel de instruccin,
ac tener influencia en la variabilidad en las tasas de
das. El resto de los factores estudiados
propensin a hospitalizar) no muestran l ic
b
hospitalizaciones en AN, salvo el pu paro registrado, que acta de forma inversa: en reas con
la
ms paro registrado la probabilidad de hospitalizaciones es ms baja. No se disponen de
d e
s
datos para la BN y los TCANE.
e d
s
a o
Diferentes instituciones estatales espaolas y extranjeras han publicado guas, recomen-
5
e
daciones y protocolos
d
sobre los TCA en los ltimos aos de las que destacamos algunas:
s 10
Osona o(2008) m y regin sanitaria de Gerona (2006)11 del Departament de Salut-Servicio
i d
r de la Salud.
ur
Cataln
c
ns
semFYC (grupo actividades preventivas y de promocin de la salud) (2007)12, (2005)13.
a
tr American Psychiatric Association (2006)14.
n
a Manual de actuacin del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la evidencia cientfi-
H
ca en soporte nutricional especializado (2006)15.
Subdireccin General de Salud Mental-Servicio Murciano de Salud (2005)16.
Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona (2005)17.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004)18.
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD, 2000)19, (1995)20.

No obstante, hay necesidad de disponer de una gua adaptada al medio del Estado espa-
ol realizada con la mejor metodologa posible y basada en la mejor evidencia disponible.
Recientemente, en nuestro contexto se han llevado a cabo otras importantes accio-

nes relacionadas con los TCA tales como: Programa NAOS y PAOS para la prevencin de
la obesidad infantil y una alimentacin saludable; el Pacto Social de la Comunidad de
Madrid para la prevencin de los TCA; Fundacin Imagen y Autoestima, y pactos de las
federaciones de usuarios (FEACAB y ADANER) con el MSC. .
n
a ci
a liz
Magnitud del problema tu
ac
su
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA varan segn late poblacin
n
estudiada y los instrumentos de evaluacin. Por lo tanto, para comparar datos d iede diferentes
n
fuentes nacionales e internacionales es imprescindible que el diseo del pe estudio sea el
mismo. El estudio en dos fases es la metodologa ms acertada para slat deteccin de casos
e
en la comunidad. Una primera fase es de cribado (screening) mediante y cuestionarios de sn-
c a
tomas autoaplicados. En una segunda fase se evala a travs de una
l ni entrevista clnica a los
C
individuos que puntan por encima del punto de corte del cuestionario de cribado (sujetos
c a
i
a riesgo), por lo que slo una submuestra de la muestra ttotal cribada recibe la entrevista.
c
Pr
de correcta en dos etapas, muy pocos
Dentro de los estudios que utilizan la metodologa
realizan un muestreo aleatorio de las entrevistasuaa un grupo de participantes que puntan
por debajo del punto de corte del cuestionario Gde cribado, con lo cual subestiman la pre-
s ta
valencia de los TCA al no tener en cuenta lose falsos negativos . Otro problema es la uti-
21-23
e
lizacin de diferentes puntos de corte endlos cuestionarios de cribado.
in
ac
ic
A pesar de estas dificultades lmetodolgicas, es destacable el aumento de la prevalen-
u b
cia de los TCA, especialmente en p pases desarrollados o en vas de desarrollo, mientras que
l a
es prcticamente inexistentee en pases del tercer mundo. El aumento de la prevalencia es
sd la incidencia y a la duracin y cronicidad de estos cuadros.
atribuible al incremento ede
d
s
o
Basndonos ena estudios de dos fases realizados en Espaa (Tablas 1 y 2) en la pobla-
5 mujeres en la franja de edad de 12 a 21 aos, se obtiene una preva-
de
cin de mayor riesgo,
lencia del 0,14%s al 0,9% para la AN, del 0,41% al 2,9% para la BN y del 2,76% al 5,3%
m
en el casoode los TCANE. En total, estaramos hablando de unas cifras de prevalencia de
d
TCA del
urri 4,1%al 6,41%. En el caso de varones adolescentes, aunque existen menos estu-
dios,scobtenemos una prevalencia de 0% para la AN, del 0% al 0,36% para la BN y del
n
tra al 0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27 a 0,90 .
0,18% 21-29
an
H
Estas cifras se asemejan tambin a las presentadas en la GPC del NICE (2004)30
donde la prevalencia en mujeres de los TCANE, BN y AN oscila entre 1% a 3,3%, 0,5%
a 1,0% y 0,7%, respectivamente, y en la Revisin Sistemtica de la Evidencia Cientfica
(RSEC) (2006)31 que reporta prevalencias en el oeste de Europa y EEUU (0,7% a 3% de
TCANE en la comunidad, 1% de BN en mujeres y 0,3% de AN en mujeres jvenes).

Diversos estudios de incidencia de los TCA que se han publicado en Amrica del
Norte y en Europa presentan un aumento en la incidencia de 5 a 6 veces en la dcada
1960-1970. En el ao 1998, una revisin presentada por Pawluck, et al. en la poblacin
general en EEUU, la incidencia anual de AN fue de 19 por 100.000 en mujeres y 2 por
100.000 en varones30. En la revisin presentada por Hoek en el ao 2003, la incidencia fue
de 8 casos por 100.000 habitantes para AN y 12 casos por 100.000 habitantes para BN32.
En un estudio reciente en el Reino Unido (UK), la incidencia para AN en el ao 2000 .

n
fue de 4,7 por 100.000 habitantes (IC 95%: 3,6 a 5,8) y de 4,2 por 100.000 habitantes en elci
ao 1993 (IC 95%: 3,4 a 5,0). En Holanda, la incidencia de AN fue de 7,7 (IC 95%: 5,9liza a
a
10,0) por 100.000 habitantes/ao entre 1995-1999 y de 7,4 entre los aos 1985 y 1989ct33u. En
ase esti-
su
Navarra, a travs de una encuesta poblacional realizada a 1.076 nias de 13 aos,
e a 6,82),
nt
m una incidencia de TCA en un perodo de 18 meses de 4,8% (IC 95%: 2,84
correspondiendo a: AN 0,3% (IC 95%: 0,16 a 0,48); BN 0,3% (IC 95%:d0,15 i e a 0,49) y
TCANE 4,2% (IC 95%: 2,04 a 6,34)34. e n
p

e st
La incidencia fue mayor en mujeres entre los 15 y los 19 aos yde edad: ellas constitu-
yen aproximadamente el 40% de los casos identificados tanto enicestudios a de EEUU como
n
de Europa30, 31, 33. Son escasos los estudios que reportan datosClde AN en prepberes o en
a
adultos31. Tambin son pocos los estudios que presentan datos t ic de incidencia de AN en hom-
c
bres. De todos los mencionados anteriormente podemos
P r concluir que sera menor a 1 por
100.000 habitantes/ao33. Todas estas fuentes establecen de una ratio de prevalencia de TCA de
1 a 9 en varones respecto a mujeres. a
u
G
ta
es
Tabla 1. Estudios sobre prevalencia de TCAden e mujeres adolescentes en Espaa
n
i Edad
ac (aos)
AN BN TCANE TCA
c
Estudio N
l i (%) (%) (%) (%)
b
Madrid, 1997 24
pu
Morand G y Casas J. la723 15 0,69 1,24 2,76 4,69
de
Zaragoza, 1998 es 2.193
26
d 12-18 0,14 0,55 3,83 4,52

Ruiz P et al.
o s
Navarra, 2000 27
a
5 2.862 12-21 0,31 0,77 3,07 4,15
de
Prez-Gaspar M et al.
Reus, 2008 s
29
Olesti M et al.m
551 12-21 0,9 2,9 5,3 9,1
do
u rri
c
a ns
tr
a n
H

Tabla 2. Estudios sobre prevalencia de TCA en varones y mujeres adolescentes en Espaa
Edad AN BN TCANE TCA

Estudio N
(aos) (%) (%) (%) (%)
Madrid, 199925 3,04

1.314 15 0,00 a 0,69 0,36 a 1,24 0,54 a 2,76 4,70
Morand G et al.
0,90
n.
Valencia, 200321 2,91

ci
544 12-18 0,00 a 0,45 0,00 a 0,41 0,77 a 4,71 5,56
Rojo L et al. 0,77 a
iz
al
u
Ciudad Real, 200522
1.766 12-15 0,00 a 0,17 0,00 a 1,38 0,60 a 4,86
ct
3,71
a6,41
Rodrguez-Cano T et al.
su 0,60
te
n
d ie 1,90
0,18 na 2,70
Osona (Barcelona), 200628
pe
2.280 14-16 0,00 a 0,35 0,09 a 0,44 3,49
Arrufat F
0,27
t
es
y 3,43
ca
Madrid, 200723
Pelez MA et al.
1.545 12-21 0,00 a 0,33 0,16 a 2,29
i 0,48 a 2,72 5,34
ln 0,64
C
a
c tic
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
aci
blic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
rido
ur
nsc
tra
an
H

2. Alcance y objetivos
Poblacin diana
La GPC se centra en personas de ocho o ms aos con los siguientes diagnsticos: AN, BN
y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Los TCANE incluyen: .
n
el trastorno por atracones (TA) y las formas no especficas, incompletas o parciales, queci
a
no cumplen todos los criterios, para AN o BN y TA. liz
tua
ac
su
Aunque trastorno por atracn es la denominacin habitual, lo cierto es que deben
producirse una serie de atracones recurrentes para caracterizarlo (entre otrastemanifesta-
en
di
ciones). Esta gua se refiere a dicho trastorno como trastorno por atracones.
n
pe
La GPC tambin incluye el tratamiento de los TCA crnicos,strefractarios al tra-
e
tamiento, a los que se les puede ofrecer una prevencin terciaria y de sus sntomas ms
a
graves y de sus complicaciones ms severas. ic
ln
C
a
c tic
Comorbilidades
Pr
de
a
u frecuentes y que pueden requerir otro
Se han incluido en la GPC las comorbilidades ms
tipo de atencin: G
a t
es
Mentales: trastornos relacionados conde sustancias, de ansiedad, obsesivo-compulsivo,
n
ci nimo y del control de los impulsos.
de la personalidad, del estado de
a
lic
Orgnicas: diabetes mellitus, ub
p obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades
del tiroides. l a
e
sd
de
o s
a
Situaciones especiales
5
de
s
Tambin se incluye el abordaje ante situaciones especiales como el embarazo y parto.
m
do
urri
s
mbitocclnico
an
tr
n
a La GPC incluye la atencin proporcionada en la AP y la atencin especializada. Los ser-
H
vicios de AP se realizan en los centros de atencin primaria (CAP), primer nivel de acce-
so a la asistencia sanitaria. En los afectados de TCA, la atencin especializada, el segundo
y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a travs de recursos de hospita-
lizacin completa (hospital psiquitrico y general), consultas ambulatorias especializadas
(centro/unidad de salud mental de adultos [CSMA] e infanto-juveniles [CSMIJ], hospita-
les de da para hospitalizacin parcial (monogrficos de TCA y generales de salud men-

tal), servicio de urgencias y servicios mdicos de hospitales generales. En los hospitales
generales hay unidades especficas de TCA que incluyen los tres niveles asistenciales.
Tambin se incluye otro tipo de unidades especficas: de trastornos lmite de la personali-
dad y de toxicomanas.
Aspectos incluidos
n.
La GPC incluye los siguientes aspectos de los TCA: prevencin, deteccin, diagnstico,ci
actuaciones en los diferentes niveles de atencin, tratamiento, evaluacin, pronsticolizay
ua
aspectos legales. ct a
su
e
nt
Intervenciones ie
nd
pe
La GPC incluye las siguientes intervenciones de prevencin primariaspara t los TCA: inter-
e
venciones psicoeducacionales, educacin en el criticismo hacia losy medios de comunica-
a
n ic
cin, movilizacin y activismo social y poltico, tcnicas de induccin y disonancia, inter-
venciones centradas en anular o reducir los factores de riesgoCde l los TCA e intervenciones
a
ic
para fortalecer a la persona afectada (con el desarrollo de thabilidades para el afrontamien-
c
to del estrs). r P
de
a
u intervenciones de prevencin prima-
Algunas de las variables de resultado de dichas
G
ria son: incidencia de los TCA, IMC, interiorizacin del ideal de delgadez, insatisfaccin
ta
corporal, dieta anmala, afectos negativos eystrastornos de la alimentacin.
de
n
i
ac
La GPC incluye los siguientes tratamientos:
li c
Medidas mdicas: soporte pnutricional ub oral, soporte nutricional con nutricin artificial
(enteral oral [sonda nasogstrica] l a y parenteral intravenosa) y consejo nutricional (CN).
El CN incluye el consejo s de diettico, el consejo nutricional y/o la terapia nutricional.
de
o s
Terapias psicolgicas: a terapia cognitivo-conductual (TCC), autoayuda (AA), auto-
5
de
ayuda guiada (AAG), terapia interpersonal (TIP), terapia familiar (sistmica [TFS] o

no especificada s [TF]), terapia psicodinmica (TPD) y terapia conductual (TC).
m
o
r rid
Tratamientos farmacolgicos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito,
c u
ns
antagonistas opiceos y otros psicofrmacos (topiramato, litio y atomoxetina).
rt a
an Combinacin de intervenciones (psicolgicas y farmacolgicas o ms de una psicolgica).
H
Las variables de resultado de los tratamientos clnicamente importantes segn el grupo de
trabajo son: IMC, menstruacin, desarrollo puberal, reduccin/desaparicin de atracones y
purgas, restablecimiento de la dieta saludable, ausencia de depresin, funcionamiento psico-
social e interpersonal. Se valor tambin la adherencia al tratamiento y la presencia de efec-
tos adversos. Estos dos ltimos aspectos se describen en las preguntas sobre seguridad de

las intervenciones. En algunos casos, se describen los resultados sobre las recadas en la
seccin de seguridad, junto a los abandonos.
Aspectos excluidos de la GPC

La GPC no incluye los siguientes diagnsticos relacionados con los TCA por varias razones:
n.
Ortorexia. Es un espectro sindrmico poco definido e insuficientemente estudiadoci
a
que consiste en la preocupacin extrema por los alimentos pretendidamente saluda- liz
a
bles y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupa- c tu
a
su
ciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondracos a las enfermedades y,
en cierto modo, a actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. t e Es cierto
i en
que pueden presentar anomalas restrictivas de la dieta y prdidas ponderales, pero
d
no se pueden considerar casos atpicos o incompletos de la AN. pen

est
Vigorexia. Esta entidad se caracteriza por la preocupacin excesiva y por buscar la per-
c a
feccin corporal a travs de ejercicios especficos. Esta preocupacin i excesiva supone
n
una gran insatisfaccin por la propia imagen corporal, elClejercicio exagerado, las die-
a
tas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar t ic dependencia, as como el con-
c por el momento poco definida
Pr
sumo de sustancias dopantes35. Se trata de una entidad
y emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo de y la dismorfofobia36-40.
a
u
Sndrome de ingesta nocturna (comedores G nocturnos). Los afectados interrumpen el
s ta
sueo y en esa situacin o estado presentan e sobreingestas. No est definido si estos
e
cuadros son debidos a un TCA o si dse trata de personas afectadas con anomalas pri-
n
marias del sueo41-44. c i
a
b lic
La GPC tampoco incluye a personas pu afectadas menores de 8 aos y, por lo tanto, no se
incluyen los diagnsticos relacionadosl a con los TCA propios de esas edades como la fobia
a la deglucin, alimentacin s de selectiva y rechazo a la alimentacin. No obstante, tampoco
de patologas se observan en personas de 8 aos o ms por las
se incluyen cuando estas
o s
siguientes razones: a
5
de
Fobia a la s alimentacin (fobias simples). Trastorno de la esfera de la ansiedad en unos
m
casoso y de la hipocondra (miedo a atragantarse, fobia a la deglucin y morir) en
d
rri por tanto no parece que pertenezcan a la esfera de los TCA.
otros,
u
c
a ns
tr Alimentacin selectiva y rechazo a la alimentacin. Son problemas de la conducta de
a n la alimentacin pero carecen de la sintomatologa asociada propia y completa de la
H
AN y BN (alteraciones cognitivas, de la imagen corporal, conductas de purga, etc.).
Eso no quiere decir que a la hora de plantear polticas de prevencin primaria no se deba
actuar para evitar estas conductas que podran ser precursoras de un TCA.
La GPC no incluye intervenciones exclusivas para condiciones comrbidas a los TCA.

Objetivos
Objetivo principal
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afecta-
das de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) una herramienta que les permita
tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin. .
n
a ci
a liz
Objetivos secundarios tu
ac
su
e de deci-
nt
a) Ayudar a las personas afectadas con TCA con informacin til en la toma
e
siones relativas a su enfermedad. di
p en
t
b) Informar sobre los TCA y proporcionar consejo para que la familia y cuidadores
se impliquen de forma activa. es
y
a
ic
ln
c) Implementar y desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan eva-
C
luar la prctica clnica de las recomendaciones establecidas en esta GPC.
a
t ic
c sobre los TCA que permitan
d) Establecer recomendaciones para la investigacin
Pr
de
avanzar en su conocimiento.
a
e) Abordar la confidencialidad y consentimiento u informado de las personas afecta-
G
das, especialmente en los menores deta18 aos, e incluir los procedimientos legales
es
en los casos de hospitalizacin completa
d e y tratamiento involuntario.
n
i
c ac
i
Principales usuarios u bl
p
la
e
Esta GPC va dirigida a los e sdprofesionales que tienen contacto directo o toman decisiones en
d
el cuidado de las personas
o s afectadas de TCA (mdicos de familia, pediatras, psiquiatras, psi-
clogos, enfermera,adietistas, endocrinlogos, farmacuticos, gineclogos, internistas, odon-
5 ocupacionales y trabajadores sociales). Tambin va dirigida a profesio-
de
tlogos, terapeutas
nales de otros s mbitos que tienen contacto directo con las personas afectadas de TCA
(educacin, m
o servicios sociales, medios de comunicacin, justicia).
rr id
cu GPC pretende ser una herramienta para planificar la atencin integrada de las
sLa
n
tra
personas afectadas de TCA.
a n
H
La GPC provee informacin para pacientes con TCA que podr ser utilizada tam-
bin por sus familiares y amigos, as como por la poblacin general.

3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el manual de elaboracin de GPC del MSC1. Los
pasos que se han seguido son:
Constitucin del grupo de trabajo de la GPC, integrado por un equipo clnico, un

equipo tcnico y dos coordinadores (uno clnico y otro tcnico). El equipo clnico est .
n
compuesto por un grupo de profesionales sanitarios (especialistas en psicologa, psi-ci
quiatra, enfermera y nutricin y diettica) implicados en el estudio y tratamiento lide z a
ua
los TCA y una abogada, que estn desarrollando su actividad en Catalua yctestn
vinculados al Plan Director de Salud Mental y Adicciones del Departament ude Salut a
s
cataln, y por representantes de sociedades cientficas, asociaciones o federaciones t e de
en
mbito espaol implicadas en la atencin de los TCA. El equipo tcnico di est forma-
do por miembros de la AATRM con experiencia y conocimientos pen en la elaboracin
de GPC basadas en la evidencia, as como en la lectura crtica, yspersonal t de apoyo a
e
la investigacin. El grupo de trabajo ha contado con la participacin y de un grupo de
c a
colaboradores expertos de todo el Estado espaol seleccionados i por el coordinador
n
clnico por su prestigio en la materia, as como otroCl grupo de miembros de la
a actividades: definicin del
AATRM que han colaborado en algunas de las siguientes t ic
c
alcance, bsqueda, gestin documental, revisin rinicial de la literatura y revisin
P
e
interna. Los representantes de las sociedades, dasociaciones o federaciones y los cola-
a
boradores expertos han participado en la udefinicin del alcance y objetivos de la
GPC, en la formulacin de las preguntasa G clnicas clave y en la revisin del borrador
s t
de la gua. La declaracin de conflicto e de inters de los participantes consta en el
apartado Autora y colaboraciones. d e
in
ac
lic
Formulacin de preguntas clnicas
b
clave siguiendo el formato: paciente / intervencin
/ comparacin / outcome opuresultado (PICO).
la
d e
La bsqueda de la evidencia s cientfica se estructur en diferentes etapas:
de
os
1) Se consultaron a bases de datos genricas, metabuscadores y organismos compila-
5
dores dee guas (National Guidelines Clearinghouse, National Electronic Library
d
s
for Health, Tripdatabase, The Cochrane Library, Pubmed/Medline y BMJ Clinical
m
Evidence) en el perodo de 2003 a marzo 2007.
o
rr id
cu Para completar la bsqueda, se realiz una indagacin manual de protocolos,
s2)
n
tra recomendaciones, revisiones narrativas, orientaciones teraputicas y guas sobre
a n TCA desarrolladas por instituciones de la administracin sanitaria, sociedades
H
cientficas, hospitales y otras entidades de nuestro contexto. Algunos de estos
documentos han servido de inspiracin y ejemplo para algunas secciones de la
presente gua (ver Anexo 6.1.). En este anexo se listan tambin aquellos realiza-
dos fuera de Espaa excluidos en el proceso de seleccin por baja calidad. No
obstante, algunos han sido considerados para la elaboracin de aspectos de la pre-
sente GPC.

3) Para responder aquellas preguntas no resueltas por las GPC, RSEC e informes de
evaluacin (IA) incluidos o para actualizarlos, se llev a cabo una bsqueda
de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en Pubmed/Medline desde marzo de
2007 hasta octubre de 2007.
4) Tambin se actualiz la bsqueda de GPC/RSEC/IA en Tripdatabase y Pubmed/

Medline hasta octubre de 2007.
n.
5) Se realizaron bsquedas adicionales en Pubmed/Medline y Scopus sobre pre-ci
a
vencin primaria de los TCA debido a la limitada informacin contenida en llos iz
a
documentos incluidos (hasta junio de 2008). El efecto de las intervenciones de
c tupre-
vencin primaria de los TCA se ha evaluado en ECA o en RSEC de ECA.u a
s
t e
n
6) Se realiz tambin una bsqueda de estudios de cohorte y pronstico d ie de los TCA
n 2000-2008.
consultando las bases de datos Scopus y Psycinfo durante el perodo pe

est
7) Se consult tambin la Fundacin Ginebrina para la Formacin y e Investigacin
Mdica y se revisaron los documentos facilitados pori el grupo de trabajo y la c a
ln
bibliografa de los documentos incluidos. C
a
t ic
c
Pr
Seleccin de la evidencia. Se seleccionaron los documentos ms relevantes mediante
la aplicacin de criterios de inclusin y exclusin de predefinidos:
a
u
Criterios de inclusin: guas, RSEC aeGIA restringiendo por idioma (castellano,
t
cataln, francs, ingls e italiano) que es tratasen sobre los objetivos descritos previa-
mente. Se establecieron unos criterios de mnimos de calidad para las guas, RSEC e
n
bibliogrficas consultadas y/o el perodo de bs-
i
ac
IA: se deban describir las bases
queda, las escalas de clasificacin l ic de la evidencia utilizadas y el proceso de formu-
u b
lacin de las recomendaciones p (criterios definidos ad hoc).
la
e
Criterios de exclusin: e sd documentos/guas no originales, no disponibles (referencia
d
o s
o direccin electrnica errnea), no relacionados directamente con los objetivos
planteados,aya incluidos en la bibliografa de otros documentos/guas o bien que
5
de
no cumpliesen los criterios mnimos de calidad.
s
Dos revisores m de manera independiente examinaron los ttulos y/o resmenes de los docu-
o
rid
mentosridentificados por la estrategia de bsqueda. Si no se cumpla alguno de los criterios
c u
ns
de inclusin, el documento era excluido. En caso contrario, se solicitaba el documento com-
rt a y se evaluaba para decidir su inclusin o exclusin. Las discrepancias o las dudas sur-
pleto
angidas durante el proceso se resolvieron por consenso de todo el equipo tcnico.
H
Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de las
GPC se llev a cabo mediante el Instrumento AGREE45 por parte de un evaluador
entrenado. Se consideraron guas de calidad aquellas clasificadas como Recomen-
dadas en la valoracin global. Para las RSEC/IA y ECA se utilizaron las plantillas de
lectura crtica del SIGN por parte de un evaluador, siguiendo las recomendaciones

establecidas por el manual de elaboracin de GPC del MSC1. La clasificacin de la
evidencia se ha realizado con el sistema de SIGN (ver Anexo 1).
Sntesis y anlisis de la evidencia cientfica. Para la extraccin de la informacin se

han usado diferentes plantillas. Se extrajo informacin de las principales caractersti-
cas de los estudios, que fue sintetizada en tablas de evidencia para un posterior an-
lisis cualitativo. Cuando las RSEC o GPC informaban de los resultados de los estu-
dios individuales, sta se ha descrito en la seccin evidencia cientfica. .
n
a ci
En el anexo 6.2. se describen los resultados de la bsqueda, seleccin y valoracin delizla
a
calidad de la GPC. En el Anexo 6.3. y Anexo 6.4. se describen la GPC del NICE c tu 30 y
a
su
la RSEC de la AHRQ31 respectivamente, base cientfica principal en la que se fundamen-
ta la presente gua. te n
d ie
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal poenjuicio razonado

de SIGN. La graduacin de las recomendaciones se ha realizado
est con el sistema de
SIGN (ver Anexo 1). Las recomendaciones de la gua NICEyhan sido consideradas
por el grupo de trabajo categorizndose como: adoptada (y,icapor tanto, aceptada; sim-
ln
plemente se ha traducido al castellano) o adaptada (y, por C tanto, modificada; se han
a
introducidos cambios con el objeto de contextualizarla t ic a nuestro medio). Las reco-
c
Pr
mendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consen-
so del grupo de trabajo. La categora de cada una de de las recomendaciones consta slo
en los captulos. a
u
G
ta
Descripcin de las terapias psicolgicas. es Las definiciones derivan de la gua del
NICE30, de las RSEC donde se han de valorado y del propio grupo de trabajo (ver
n
i
ac
Anexo 4).
i c
u bl
Descripcin de los frmacos p (mecanismo de accin e indicaciones aprobadas en
l a
Espaa) incluidos en eesta GPC. Se han consultado las siguientes pginas web:
Agencia Espaolaesdel d Medicamento (AGEMED) (https://www.agemed.es) y
d
os
Vademcum (http://www.vademecum.es). Se recomienda la lectura de la ficha tcni-
ca de cada unoade los frmacos antes de cualquier prescripcin teraputica al consi-
derar que lae 5GPC slo incluye una brevsima resea de cada uno de ellos, sin entrar
d
en demasiadass consideraciones de pautas, contraindicaciones, etc. (ver Anexo 4).
m
o
r rid
Aspectos legales. Para elaborar este captulo, adems de revisar la legislacin vigente en
c u
snuestro medio, se han consultado diferentes artculos y documentos de referencia17, 46-49.
tran
an Para elaborar la informacin para pacientes (ver Anexo 3.1.), se ha realizado una bs-
H
queda de folletos y otros documentos con informacin para el paciente/cuidador tanto
en versin papel como electrnica. Para ello se han revisado todos los documentos
identificados en las pginas web de tres entidades relevantes (www.feacab.org,
www.itacat.com y www.adaner.org) que integran la mayora de asociaciones declara-
das de utilidad pblica a nivel nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo
y el material proporcionado por el coordinador clnico. Despus de revisar los docu-

mentos identificados50-71 se elabor una tabla comparativa de contenidos a partir de
la cual se elabor la propuesta de ndice. Una vez consensuada la versin final con
el grupo de trabajo y con colaboradores expertos, la Asociacin en Defensa de la
Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) y la Federacin Espaola
de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia (FEACAB), que
incluyen a la mayora de organizaciones locales, realizaron la revisin externa, utili-
zando un cuestionario diseado especficamente donde se preguntaba sobre ade-
cuacin de la informacin proporcionada, de los ejemplos empleados, del estilo y len- .
n
guaje, etc. Aunque esta informacin forma parte de la GPC y debe ser entregada yci
a
liz
explicada por el personal sanitario al paciente/cuidador, se espera editar folletos indi-
a
u
vidualizados que faciliten su difusin. ct a
su
e las lneas
nt
Formulacin de las lneas de investigacin. Se han desarrollado a partir de
e
de investigacin recogidas por el AHRQ 2006 (ver captulo 15). di
31
n
pe

Los revisores externos de la GPC son un grupo de expertos en TCA
est (especialistas en
psiquiatra, psicologa y gentica) seleccionados por ser responsablesy de unidades de
c a
TCA de hospitales espaoles y/o autores de publicacionesi relevantes en la materia.
ln
C
Tambin han actuado como revisores externos los representantes de algunas entida-
c a
i
ct
des que por diversas razones no pudieron formar parte del grupo de trabajo de la
GPC. La versin final del texto de la gua ha sidorrevisada y aprobada por el grupo
P
de autores. de
a
u
G
La actualizacin de esta GPC publicadaa en 2009 se realizar despus de valorar la
t
nueva evidencia que vaya surgiendo en es los prximos tres aos. Cualquier modifica-
cin durante este tiempo quedar reflejada de en el formato electrnico consultable en
n
el portal de Guasalud y en la cpgina i web de la AATRM. Para llevar a cabo esta
a
actualizacin se aplicar la metodologa
b lic propuesta en el manual de elaboracin de
GPC del MSC1. p u
la
e
En el portal de GuaSalud e sd (www.guiasalud.es) est disponible el material donde se
d
presenta de formas detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC.
o
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

4. Definicin y clasificacin de los TCA
Preguntas para responder:
4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas
comunes y especficas de cada tipo?
.
n
4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? a ci
a liz
tu
ac
4.3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?
su
e
nt
ie
4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? nd
pe

st
Cules son las manifestaciones clnicasy ecomunes
a
y especficas de cada tipo? n ic
l
C
a
t
Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizadosic por una conducta
r c
alterada ante la ingesta alimentaria o la aparicin de comportamientos de control de peso.
P
Esta alteracin lleva como consecuencia problemasdefsicos o del funcionamiento psicoso-
a
cial del individuo. Las actuales clasificaciones deu los TCA incluyen la AN, la BN y otras
G
alteraciones menos especficas denominadas aTCANE (ver captulo 7, Diagnstico).
t
es
Las primeras descripciones de la AN de datan del siglo XVII, cuando Morton estableci
n
que el origen de este trastorno, a diferencia
a ci de otros estados de malnutricin, era una per-
i c
bl
turbacin del sistema nervioso acompaada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX
p
se describe como cuadro psicopatolgico u individual similar al observado en la actualidad,
aunque se pensaba que era una l a enfermedad del nimo. La historia de la BN es mucho ms
s de
reciente, aumentando considerablemente el nmero de personas afectadas en los ltimos
d e
s posiblemente su evolucin menos dramtica y la facilidad de las
aos. Entre las razones,
o pasar desapercibidas.
personas afectadas apara
5
de
La AN es s un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado,
acompaado m
o de la prctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva
estricta ryridconductas purgativas (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diurticos,
cu pesar de la prdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso
etc.).sA
n
tra a llegar a ser obesas. Presentan una distorsin de la imagen corporal, con preocupa-
temor
n
a cin extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitacin hacia la comi-
H
da con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad fsica
desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del ries-
go que corren por su conducta. Su atencin est centrada en la prdida ponderal, lo que les
causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente,
hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobacin,
hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.

La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e
incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio
de tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los
efectos de la sobreingesta mediante vmitos autoinducidos y/o otras maniobras de
purga (abuso de laxantes, uso de diurticos, etc.) e hiperactividad fsica. Muestran pre-
ocupacin enfermiza por el peso y figura. En la BN no se producen necesariamente
alteraciones en el peso, se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele
ser un trastorno oculto, ya que fcilmente pasa desapercibido, y se vive con sentimien- .
n
tos de vergenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problemaci
a
ya est avanzado. liz
tua
ac
su
Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su
inicio o porque estn en vas de resolucin. Por lo tanto, en ellos veremos t e sntomas
similares a la AN o a la BN pero sin llegar a configurar un cuadro completo, i en aunque no
nd
por ello menos grave. En los TCANE tambin se incluyen trastornos pe tales como el

empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (despus
est de ingerir peque-
as cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y yepisodios compulsivos
a
de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias.
n ic El TA es una enti-
l ante un trastorno dife-
dad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos C
rente al resto de TCANE o simplemente ante una formaticleve a de BN. La diferencia prin-
c
Pr
cipal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones, por lo
de
que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de
sobrepeso u obesidad. a
u
G
t a
es
Cules son las manifestaciones de clnicas comunes entre AN
n
y BN? c i
ca i
bl
A nivel psicopatolgico, la excesivapu preocupacin por la imagen y el peso, que alcanza
l a
extremos irracionales en laeAN (no as en la BN), mientras que a nivel fsico destaca el
d
cuadro de malnutricin con
d es sus potenciales complicaciones, siempre presente en la AN y
posible en el caso de las BN. Existen formas de presentacin mixtas, de muy difcil diferen-
o
a
ciacin, aunque la prdida ponderal y la malnutricin secundaria orientan hacia la AN.
5
de
s
m
Culeso son las manifestaciones clnicas especficas de la AN?
d
urri
c
sRechazo al peso normal o al aumento de peso ponderal y distorsin de la imagen
a n
rt corporal: las personas con AN estn centradas en su peso corporal, en el temor a
an engordar y al sobrepeso (temor que se intensifica a medida que la paciente va per-
H
diendo peso) y en el deseo de adelgazar. El trastorno de la vivencia corporal es un
factor nuclear en el concepto de TCA. El descontento con la imagen corporal es el
principal motivo para la prdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoesti-
ma. Se trata de un temor fbico a engordar y a perder el control sobre la comida.
Como consecuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una pr-
dida ponderal.

Otras alteraciones psicopatolgicas: suelen estar presentes sntomas como humor
depresivo, apata, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento
social, prdida de la libido, rumiaciones y/o rituales obsesivos alrededor de la comida.
Alteraciones fisiolgicas: como consecuencia de la prdida ponderal aparecen altera-

ciones secundarias a la desnutricin, especialmente hormonales y metablicas72.
Amenorrea (primaria o secundaria): sntoma caracterstico de la enfermedad y puede .

n
aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la prdida ponderal es significativa. Unci
a
20% de pacientes presentan amenorrea sin prdida de peso previa detectable. lLa iz
ua
causa es un hipogonadismo hipogonadotrfico originado por una disfuncin hipota-
a ct
lmica que se considera primordialmente producida por la reduccin de lau ingesta
s
calrica y la prdida de peso73. te n
d ie
n
Hiperactividad fsica: suele estar presente desde el inicio del cuadro. Estas pe personas pre-

sentan dos tipos de hiperactividad: el ejercicio fsico deliberado dirigido
est a quemar calo-
ras y perder peso, que suele practicarse en solitario, tiene caractersticas y obsesivas y ni-
c a
camente se da en una minora de pacientes, y la hiperactividad i involuntaria secundaria
ln de inquietud persistente
a la desnutricin, que es una respuesta automtica en forma C
a
similar a la observada en animales de laboratorio sometidos it c a una ingesta hipocalrica.
r c
P
de
a
Cules son las manifestaciones clnicas u especficas de la BN?
G
ta
Prdida de control sobre la conducta alimentaria, es que enmarca los episodios recurren-
e
tes de ingesta voraz (atracones). End estos atracones, las personas afectadas ingieren
n
gran cantidad de alimentos en cortos c i perodos de tiempo. La duracin de estos pero-
a
dos puede ser variable (alrededor
b lic de dos horas), aunque siempre dentro de un pero-
do de tiempo de dos horas;pude hecho no se considera como atracn el estar ingiriendo
pequeas cantidades dee lcomida a a lo largo del da, aunque el atracn no tiene porqu
estar restringido a un s d
determinado lugar (por ejemplo, un individuo puede comenzar
d e
os
el atracn en un restaurante y continuar con el mismo en su casa). En lneas genera-
les, podemos decir a que aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracn
5
de
vara, en la mayora de casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en calo-
ras, como s son los helados o pasteles; la cantidad tambin es variable pero puede lle-
m
gar a ovarios kilos. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del da pero son
d
ms
urri frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor
c
ns
disfrico, dificultades interpersonales, hambre intensa o tras dietas restrictivas o senti-
a
rt mientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaa de
an sensacin de falta de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero
H
siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo74.
Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso:

Del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vmito despus del atracn.
El efecto inmediato es el alivio del malestar fsico y la reduccin del miedo a ganar
peso. La forma ms frecuente es mediante la introduccin de la mano para provocar

el reflejo nauseoso. Con el tiempo, va resultando ms fcil la provocacin de vmitos,
llegando incluso a realizarlos comprimiendo el abdomen. Otros mecanismos utilizados
para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y el uso de diurticos o el con-
sumo de otros frmacos anorexgenos, la realizacin de ejercicio excesivo o el ayuno.
Tanto los laxantes como los diurticos provocan deshidratacin con la consiguiente
sensacin de prdida ponderal, pero al interrumpir su utilizacin se produce una
retencin refleja de lquidos y, por lo tanto, se perpeta su empleo.
n.
Preocupacin persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a engor-ci
dar. La mayora de los sntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes ylisu za
u75a
modificacin es probablemente esencial para la completa resolucin del trastorno ct . a
su
te
4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los i en
nd
principales factores de riesgo? pe
t
es
y
a
Como otros trastornos mentales, los TCA poseen una etiologa mltiple
n ic y un tanto incier-

ta (poco conocida). En su etiopatogenia, segn los estudios,Clse encuentran involucrados
a
diversos factores biolgico-genticos, de vulnerabilidad, t ic caractersticas psicolgicas,
c de cada uno de ellos todava no
Pr
aspectos socioculturales, y estresores. El peso especfico
est bien determinado. de
a
u
Los TCA suelen iniciarse en la adolescencia, G aunque progresivamente se va obser-
s ta
vando una mayor frecuencia de inicios en la e edad adulta e infantil. Afecta principalmente
a la poblacin femenina (aproximadamente, d e por cada 9 casos de TCA en mujeres se pre-
i n
ac
senta 1 en hombres).
l ic
b
Hasta el momento, y a modo pu de resumen, se han descrito diferentes factores de ries-
go para estos trastornos. Los la
d e diseos de algunos de los estudios descritos son transversa-
les y no permiten establecer s relaciones causales sino de asociacin.
de
os
a
Factores biolgicos 5
d e
s
La investigacin m de los factores biolgicos se ha centrado principalmente en los factores
d o
genticos i
rr y las alteraciones neurobiolgicas.
u
nsc
tra Los estudios realizados en familias muestran una mayor frecuencia de TCA entre los
n
a familiares de personas con TCA que entre los controles, con lo cual concluyen que debe
H
haber una vulnerabilidad familiar para estos trastornos.
Estudios de casos y controles mediante la gentica molecular han obtenido asociacin

positiva entre la presencia de determinados polimorfismos y una mayor vulnerabilidad a
padecer AN. Los ms estudiados son el sistema serotoninrgico (5-HT; regula el apetito, la
respuesta al estrs, la conducta sexual, la sintomatologa obsesiva, el humor, etc.), dopami-

nrgico y neurotrofinas76 (especialmente BDNF, NTRK277 y NTRK378). Igualmente positi-
vos han sido los hallazgos en los cromosomas 1, 2 y 13. Sin embargo, estos resultados hasta
el momento no son concluyentes. La gentica parece explicar entre el 60% y el 70% de la
vulnerabilidad en el caso de la AN79. En el caso de la BN, la presencia de la susceptibilidad
se encuentra en el cromosoma 1080. Existe discrepancia en cuanto a la aparicin precoz de
la menarquia como factor de riesgo en las nias.
.
n
Factores socioculturales ci
a
liz
a
Los estudios identifican los siguientes factores socioculturales como de riesgo para c tu los
TCA: modelos familiares sobreprotectores, rgidos y exigentes, conflictivos,u ya poco
s
cohesionados81, 82, familias desestructuradas (padres divorciados), antecedentes t e fami-
en
liares de trastornos afectivos y sintomatologa obsesivo-compulsiva , de 83
i TCA (espe-
cialmente en las madres), dieta y/o conducta alimentaria atpica en lapefamilia nd (preocu-

pacin por el peso por parte de los padres) , obesidad (especialmente st en madres)85, 86,
84, 85
e
alcoholismo (especialmente en padres), hbitos alimentarios poco y regulares durante
c a
la infancia , profesiones y/o actividades durante la infancia-adolescencia
81
i que valoran exce-
ln
sivamente la delgadez y/o el peso87-89. C
a
it c
c
Pr
Factores psicolgicos de
a
u
Se han asociado con los TCA los siguientes factores G psicolgicos: trastornos afectivos90, 91,
s ta
trastornos de la personalidad , trastornos obsesivo-compulsivos e , trastorno de control de
92 93
impulsos , realizar dieta anmala y restrictiva

94
d e y preocupacin por el cuerpo, historia per-
i n
sonal de dificultades alimentarias85, excesiva
a c rigidez, perfeccionismo, retraimiento social y
i c
bl
baja autoestima . 95
p u
la
Acontecimientosesvitales de potencialmente estresantes
d
os
Sobre los acontecimientos a vitales potencialmente estresantes asociados con los TCA, men-
5
de
cionar los siguientes: abusos sexuales y/o fsicos en la infancia, crticas respecto al fsico96 y
antecedentesde s crisis vital85.
m
d o
i
r una revisin sobre los factores de riesgo de los TCA, algunos de los factores ante-
ur
Segn
c
ns
riormente mencionados han mostrado resultados consistentes para predecir los TCA tanto en
rt a
estudios longitudinales como en estudios transversales: gnero, etnia (excepto asiticos), pro-
anblemas de alimentacin y trastornos gastrointestinales en edades tempranas de la infancia,
H
abuso sexual y otras experiencias adversas, baja autoestima, morbilidad psiquitrica general,
peso elevado e insatisfaccin corporal y realizacin de dietas97.
De los diferentes modelos explicativos de la AN, el de Garner (1993)98 propone que

es el resultado de la interaccin de tres tipos de factores: predisponentes, precipitantes y
perpetuantes. Los primeros confieren susceptibilidad a la AN. Algunos de stos vienen

determinados por la carga gentica, como el sexo femenino. Otros factores predisponentes
son individuales, familiares y culturales. Los precipitantes, como por ejemplo la insatisfac-
cin con el peso corporal y la silueta, interaccionan de tal forma con los predisponentes que
condicionan a la persona lo suficiente para decidir que debe perder peso y restringir la
ingesta alimentaria. Una vez iniciada la AN, progresando la prdida de peso empiezan las
complicaciones derivadas de la malnutricin. Las consecuencias multidimensionales del
trastorno (fsicas, psicolgicas y sociales) son a la vez factores perpetuantes del trastorno y
potenciadores de los factores predisponentes y precipitantes. .
n
ci
a
La literatura actual sugiere que los TCA se encuentran parcialmente determinados liz
a
tanto por factores socioculturales83, 84, como por factores biolgico-genticos (stos ltimos c tu
a expli-
su
explicaran entre el 60%-70%)99-101. Sin embargo, una parte de la varianza no queda
e
nt
cada ni por unos ni por otros, de ah que cada vez ms estudios analicen la relevancia que
tienen los factores ambientales no compartidos, los cuales explicaran por dqu e
i hermanos
gemelos, que han crecido en un ambiente familiar similar, pueden diferenciarse e n respecto a
p
su conducta alimentaria, siendo patolgica en unos casos mientras que
t en otros no. Entre
ellos, estaran incluidos: el trato diferencial que pueda darse a los yhermanos es por parte de
c a
los padres, la personalidad y el temperamento de los sujetos, el estilo i relacional de los suje-
ln
C
tos, las situaciones estresantes vividas y las caractersticas diferenciales especficas81, 86. La
a
evidencia cientfica publicada muestra que factores ambientales
c tic no compartidos poseen
una mayor relevancia que factores compartidos. Y en este r sentido, del 24% al 42% de la
P
varianza en AN102 y del 17% al 46% de la varianzadeen BN90, quedaran explicadas por la
a
influencia de factores ambientales no compartidos. u
G
t a
es
4.3. En los TCA, cules deson las comorbilidades ms
n
i
frecuentes? c ac
li b
pu
La comorbilidad en los TCA la
d e suele ser frecuente, tanto la de causa mental como la de
d es
causa orgnica. A continuacin se describen las asociaciones ms habituales dejndose
s
para el captulo de tratamiento
o
el abordaje teraputico que se requiere en estos casos.
a
5
de
s relacionados con sustancias
Trastornos
m
d o
i
r y dependencia de sustancias ilegales es alto en los TCA, especialmente en la BN
ur
El abuso
c
ns
y cuadros afines. Al principio el uso de estimulantes (anfetaminas y cocana) est relaciona-
rt acon los intentos para reducir el apetito, despus se vincula a los cuadros de BN asociada
do
ana la impulsividad. Hasta el 40% de las personas diagnosticadas (AN o BN) reconocen que
H
abusan o dependen de alcohol o sustancias ilegales103-105.

Trastornos de ansiedad
La ansiedad est tan presente en los TCA que es difcil discernir si forma parte de la cl-
nica especfica de estos trastornos o si es una patologa comrbida. En los TCA se presen-
tan cuadros fbicos especficos (fobia a ciertos alimentos, fobia social, etc.) y otros como
la claustrofobia o las fobias simples no relacionadas. Lo mismo podemos decir de las cri-
sis de pnico o crisis de angustia. En algunos casos se vinculan a los TCA y en otros casos
son genuinamente comrbidos. Los estudios marcan prevalencias de ansiedad muy variadas .
n
que pueden oscilar entre el 10% y el 40%, dependiendo de los instrumentos de medida yci
a
los criterios de inclusin106-109. liz
tua
ac
su
Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) ten
d ie
n
Las personas con TCA, especialmente AN, presentan una importante prevalencia pe de ras-
gos de personalidad obsesivos (ver trastornos de la personalidad). sMuchas t de ellas son
e
personas rgidas, estrictas, ordenadas, responsables, constantes, intransigentes y y poco tole-
rantes, rasgos de personalidad que predisponen y acompaan ai los TCA. No obstante, en c a
ln
un nmero no desdeable de pacientes, hasta un 40% diagnosticados C de AN, est presen-
c a
te la enfermedad obsesivo-compulsiva cumpliendo criterios ti de comorbilidad .
110-112
c
Pr
de
Trastornos de la personalidad ua
G
s ta
Alrededor del 30% de casos de TCA presentan e trastornos de la personalidad113-115. Las per-
sonas que cumplen criterios de BN presentan d e asociado un trastorno de la personalidad,
i ncon una alta prevalencia.
ac
especialmente el lmite y el histrinico,
l ic
b
pu
Trastornos del estado la de nimo
d e
d es
La depresin est tambin s ntimamente relacionada con los TCA. Es difcil plantear la exis-
tencia de una AN oauna o BN sin asociar un cuadro de depresin. Ocurre como con la ansie-
5 predispone, en otros est ligada a la clnica de los TCA o se presenta
de
dad, en unos casos
como entidadscomrbida. La prevalencia de la depresin oscila entre el 40% y el 80% con
mayor presencia m en la BN116, 117.
d o
r i
c ur
ns
rt a
Trastornos del control de los impulsos
a n
H
Algunas de las conductas perturbadas de los TCA suponen una prdida del autocontrol
(conducta de sobreingesta, conductas de purga, autoagresiones, etc.). Tambin en los TCA
se dan otros trastornos del control de los impulsos como puede ser la cleptomana o la tri-
cotilomana118, 119.

Diabetes mellitus
La DM est presente en la gnesis y evolucin de los TCA y tambin en el tratamiento, que
deber ser ajustado a esta condicin fsica. Los estudios muestran cifras de prevalencia muy
variables. Entre el 0,5% y el 7% de los casos de AN y BN presentan una DM tipo 2. Este
porcentaje llega hasta el 20% en los TCANE. Hasta el 9% de los diabticos obesos presen-
tan un TCA120-122.
n.
La DM tipo 1 es un factor de riesgo de padecer un TCA (tres veces ms riesgo de BNci
y dos veces ms de TCANE subclnico120 que la poblacin sin DM tipo 1). La DM tipoliza2
a
es un factor de riesgo de padecer conductas de ingesta incorrectas. Cuando coexisten c tu la
DM tipo 1 y el TCA (OR: 4,8; IC 95%: 3,0 a 7,8) se ha encontrado un aumento de ulas a com-
s
e (N=91)
nt
plicaciones fsicas como la retinopata. En otro estudio longitudinal de cuatro aos
en una cohorte de personas con ambas patologas (TCA y DM tipo 1), el 60% i e se asocia-
ron con retinopata123. En otro estudio de Nielsen, 2002120, la mortalidad peennd pacientes con

est
DM tipo 1 a los 10 aos de seguimiento fue de 2,2 por 1.000 habitantes/ao; para la pobla-
cin con AN del 7,3 y para la poblacin con AN asociada a DM tipo y 1 del 34,4.
ica
ln
C
a
Obesidad c tic

Pr
La obesidad como factor de riesgo est vinculada a dlae AN y a la BN. Tambin es un estado
a la obesidad tiene una participacin
habitual a medio-largo plazo del TA y, en este ucaso,
G
directa con el diagnstico y tratamiento. Hastaael 6% de los nios obesos presentan TA124-126.
t
es
de
n
Sndromes de mala absorcin i
c ac
i
u bl
Especialmente en la AN, los sndromes p de mala absorcin, intolerancias al gluten o a la
lactosa son factores de riesgo l a de padecer los TCA, modificadores del curso y pronstico
y patologas a tener en cuenta s de a la hora de estructurar un tratamiento diettico de recu-
peracin ponderal. Nos hay de estudios de prevalencia y la literatura slo refiere descripcin
o
y estudio de casos aislados a 127, 128
.
5
de
s
Enfermedades m de la tiroides
o
rr id
u
nsc
Las enfermedades tiroideas, tanto el hiper como el hipotiroidismo, tienen una relevancia
rt a
importante en la aparicin, curso, pronstico y tratamiento en los TCA. No se dispone de
anestudios de prevalencia, slo de descripcin de casos129-132.
H

5. Prevencin de los TCA
5.1. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria para evitar los
TCA? Hay algn impacto negativo?
.
n
a ci
La prevencin primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la enfermedad, en este liz
a
caso los TCA, mediante el control de las causas y la exposicin a factores de riesgo c tuo el
a paso
su
aumento de la resistencia de los individuos a los mismos. Sin lugar a dudas, el primer
e
para establecer medidas de prevencin primaria es identificar las exposiciones tpertinentes
en
di
y evaluar su impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la poblacin.
n
pe

Las intervenciones de prevencin primaria especficas para los TCA
est ms frecuentes se
incluyen en los siguientes 5 tipos: psicoeducacionales, de educacin en y el criticismo hacia los
c a
medios de comunicacin (media literacy), tcnicas de induccin yi disonancia, e intervencio-
nes focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA C
n
y len fortalecer al husped.
a
t ic
c
Pr
Para implementar las medidas de prevencin primaria existen dos estrategias, a
menudo complementarias: la estrategia poblacionaldey la estrategia de alto riesgo. La estra-
tegia poblacional es de tipo general y se dirige a utoda a la poblacin con el objetivo de redu-
cir el riesgo promedio de la misma. La estrategia G de alto riesgo es de tipo individual y se
s ta
dirige a aquellas personas que ms lo necesitan, e o sea, a los individuos ms vulnerables o
que presentan un riesgo especial como consecuencia d e de la exposicin a determinados fac-
n
los
tores de riesgo. En el caso de los TCA, c i grupos de riesgo lo son ya sea por su edad (ado-
c a
lescencia), sexo (mujer) o participacin li en actividades de riesgo, ya sea a nivel de ocio o
profesional (gimnastas, atletas,pmodelos, ub bailarinas/es, patinadoras/es, deportistas de lite,
etc.) .
133 l a
e
e sd
d
o s
5.1. Cul 5es a la eficacia de las intervenciones de
prevencin de primaria para evitar los TCA? Hay
s
m
algnidoimpacto negativo?
r
c ur
Parasresponder a estas preguntas, se han identificado 4 RSEC cuantitativas o metanlisis
n
tra de calidad (1++) sobre programas de prevencin de los TCA.
(MA)
an
H
De los cuatro MA, uno focaliza la revisin en nios y adolescentes y slo incluye
ECA134; otro se centra en revisar ECA y estudios cuasi-experimentales (C-ECA) de pro-
gramas preventivos basados en Internet135; los otros dos revisan el tema a nivel general,
incluyendo ECA y estudios cuasi-experimentales136, 137. El potencial efecto iatrognico
(impacto negativo) de los programas de prevencin primaria fue otro de los objetivos en
dos de estos cuatro MA134, 136.

El MA de Stice E, et al. (2007)137 incluye todos los estudios considerados en el MA de
Newton MS y Ciliska D publicado el 2006135; 26/46 estudios incluidos en el MA de Cororve
FM, et al. (2006)136; 10/12 estudios incluidos en el cuarto MA realizado por Pratt BM y
Woolfendern SR (Revisin Cochrane) publicado hace ms tiempo (2002)134.
La bsqueda de ECA ha identificado ocho estudios publicados despus o no incluidos

en los MA anteriores138-145. Los ocho ECA evalan estrategias de alto riesgo ya que los pro-
gramas de prevencin primaria se dirigen a adolescentes (hombres y mujeres)138; a mujeres .
n
adolescentes con insatisfaccin corporal141, 143, 145, a mujeres universitarias con niveles subclni-ci
a
cos de patologa alimentaria o que queran mejorar su imagen corporal139, 140, 144 y a mujeres
a liz
atletas . Segn el tipo de intervencin, la ms administrada fue la psicoeducacionalctu 145
142 138-140,
(en tres estudios se us Internet), seguida por las tcnicas de disonancia-induccinu143, a 144, las
s
de evaluacin crtica de los contenidos de los medios y un programa especficotedenomina-
141
en
do ATHENA (The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives) di .
142
n
pe

La GPC del NICE (2004)30 no abord este aspecto y en los protocolos,
e st recomenda-
ciones y otros documentos sobre los TCA realizados por diferentes y entidades de nuestro
c a
medio (ver Anexo 6.1.) slo algunos trataban este aspecto i
10, 11, 13, 19, 146-151
, aunque slo el grupo
ln
de expertos del PAPPS12 formula recomendaciones generales. C
a
t ic
c
Pr
A continuacin, la evidencia cientfica sobre los programas de prevencin primaria
de los TCA. de
a
u
Evidencia cientfica G
ta
es
En un ECA (Stice, 2008; EEUU)143 realizado de en una muestra de 481 mujeres ado- ECA
n
lescentes (edad media: 17 aos) conciinsatisfaccin corporal, se compar el pro- 1++
c a
i
bl
grama de reduccin de la interiorizacin del ideal de delgadez basado en tcnica
de disonancia (grupo 1) vs. programa p u de control de peso saludable (grupo 2) vs.
l a
grupo control con redaccine expresiva (grupo 3) vs. grupo control con evaluacin
d
(grupo 4). El grupo 1 mostr
d es una reduccin significativa en el ideal de delgadez,
os
la insatisfaccin corporal, los afectos negativos y la incapacidad psicosocial y dis-
minuy el riesgo enala patologa alimentaria a los 2 y 3 aos de seguimiento vs.
controles. En el egrupo 5 1 se produjo mayor disminucin del ideal de delgadez, la
d
insatisfaccinscorporal y la incapacidad psicosocial comparado con el grupo 3. El
grupo 2 mostr m mayor disminucin en todos los resultados, menor aumento de
d o
r i
ur
peso y menor riesgo de patologa alimentaria a los 2 o 3 aos de seguimiento vs.
c
ns
controles. El grupo 2 mostr mayor disminucin en el peso y en el ideal de del-
rt a que el grupo 3.
gadez
an
H
A los tres aos de seguimiento, la intervencin basada en la disonancia mos-
tr una reduccin del 60% en el riesgo de iniciar patologa alimentaria entre sus
participantes; en los participantes del programa de control de peso la reduccin
fue del 61%; en los del grupo control con evaluacin, la reduccin del riesgo de
iniciar una obesidad fue del 55%. Por consiguiente, el efecto de dichos programas
se considera clnicamente importante y perdurable en el tiempo.

En un ECA (Jones M, 2008)138 se estudi una poblacin de adolescentes (73 ECA
mujeres y 22 varones) de centros pblicos de EEUU con riesgo de sobrepeso y 1++
se compar una intervencin especfica va Internet (StudentBodies2-BED)
(N=52, 38m;14v) durante 16 semanas vs. lista de espera (N=53, 35m;18v), con un
seguimiento de 9 meses. El contenido del programa especfico combina interven-
ciones psicoeducacionales y conductuales (factores causales). Los participantes
del grupo experimental tuvieron cambios significativos en el IMC basal (p<0,01)
y en el seguimiento (p<0,05) y una reduccin significativa subjetiva y objetiva de .
los atracones tanto despus de la intervencin (p<0,01) como en el seguimiento in
ac
(p<0,05) vs. grupo control. Los resultados sugieren que un programa de interven- liz
a
cin por Internet es moderadamente efectivo a corto plazo en la disminucin y ctu
mantenimiento del peso corporal y en la reduccin de los atracones. Este estudio u a
s
tambin demuestra que el mantenimiento del peso y la reduccin de las altera- t e
en
ciones psicolgicas de los TCA pueden conseguirse fcilmente utilizando ladidise-
n
minacin de programas por Internet. pe

est
En un ECA (Becker, 2008) se estudi una poblacin de 188y mujeres uni-
144
ECA
versitarias (rango de edad: 18-21 aos) que haban participadoicen a un programa 1+
l n
especfico sobre imagen corporal pero que no tenan TCA. Se compar C la disonancia
c a
cognitiva moderada por compaeros lderes entrenados (N=88) ti vs. movilizacin y
activismo social y poltico (advocacy) (N=85) y se realiz r c un seguimiento hasta
P
los 8 meses. Los resultados indican que ambas intervenciones de reducen la interio-
rizacin del ideal de delgadez, la insatisfaccin corporal, a la restriccin diettica y
u
la patologa bulmica a los 8 meses, aunque los Ggrupos de alto y bajo riesgo res-
s ta
pondieran de forma diferente. Ambas fueron e efectivas en el grupo de alto riesgo.
No obstante, slo la tcnica basada en la e
d disonancia fue efectiva en los partici-
i n
ac
pantes de riesgo ms bajo.
l ic
b
En trminos generales, ambas pu intervenciones dieron mejores resultados en
el grupo de alto riesgo, en cambio la slo la disonancia cognitiva parece beneficiar
d e
al grupo de bajo riesgo. eHacens falta estudios que corroboren la viabilidad de la
d
administracin de programas
o s de prevencin basados en tcnicas de disonancia
por parte de lderesade los participantes entrenados.
5
de
En un ECA s (Heinicke, 2007) se estudi una poblacin de 83 mujeres ado- ECA
145
lescentes o(edad m media: 14,4 aos) de centros de enseanza de Australia, que 1++
rr i
autodeclaraban d problemas con la alimentacin y su imagen corporal. Se compa-
u
r elscprograma (My Body, My Life: Body Image Program for Adolescent Girls)
n
tra
(N=40) vs. grupo control (N=43) seguido a los 2 y 6 meses. Este programa cons-
n
a ta de 6 sesiones grupales va Internet por semana durante 6 semanas y un manual
H
de AA (contenido psicoeducacional), todo ello coordinado por un terapeuta
entrenado. De los que finalizaron el programa (28 y 26 del grupo experimental y
control, respectivamente), se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en el
grupo experimental en la insatisfaccin corporal, los desrdenes alimentarios y la
depresin al finalizar el tratamiento (p0,002). A los dos meses de seguimiento,
se obtuvieron mejoras clnicamente significativas en las puntuaciones de diferen-

tes medidas de resultado especficas de los TCA y en otras de relacionadas (tam-
bin a los 6 meses de seguimiento).
Este programa administrado por Internet tuvo una buena aceptacin y buenos
resultados para mejorar la insatisfaccin corporal y los problemas de alimentacin.
En un ECA (Jacobi, 2007)140 realizado en una poblacin de 100 estudiantes ECA

universitarias de Alemania (rango de edad: 18-29 aos) con deseo de mejorar su 1++ .
n
imagen corporal, se compar un programa de prevencin psicoeducacional va
a ci
Internet (versin alemana adaptada del original desarrollado por Stanford) duran-
a liz
te 8 semanas de duracin (N=50) vs. lista de espera (N=50), realizndose un segui- ctu
miento a los 3 meses. En todas las mediciones, el grupo experimental tuvo mejores u a
s
resultados que el grupo control. Los participantes del grupo experimental mantie- t e
n
ie
nen sus conocimientos de alimentacin saludable, ejercicio y disminuyen el ddeseo
de estar delgado y la patologa alimentaria a los 3 meses de seguimiento. pen

est
El programa experimental tambin fue efectivo en el grupo de mujeres y de ries-
c a
go produciendo cambios favorables en la mayora de las variables. i Este estudio
ln va Internet y
demuestra la ventaja de la utilizacin de un programa de prevencin C
a
que la adaptacin transcultural puede ser exitosa. it c
c
Pr
En el MA (Stice E, 2007)137 se incluyeron 68 estudios de controlados en los cua- MA de ECA
les se estudiaban 51 programas de prevencin de alos TCA, lo que informa sobre y C-ECA
u
la variada oferta, que se mantiene tambin cuando G se revisa el contenido de los 1++
s ta
15 que producen efecto, que van desde promover e la autoestima, habilidades para
gestionar el estrs, aceptacin corporal, conductas d e saludables de control del peso
i n
ac
hasta el anlisis crtico del ideal de delgadez.
l ic
b
Segn los resultados de este pu MA, el 51% de los programas de prevencin de
los TCA reducen los factores la
d e de riesgo de los TCA y el 29% reducen la patologa
alimentaria actual o futura.
d es Estos porcentajes globales de prevencin son favora-
os
bles cuando se comparan con los observados en otros programas de salud pbli-
ca (21% prevencinade la obesidad y 22% prevencin del VIH).
5
de
El efectosde los programas de prevencin fue mayor si cumplan las caracte-
m
rsticas siguientes: estrategias selectivas dirigidas a poblacin de alto riesgo (mejor
d o
rr i
que universales), dirigidos exclusivamente a mujeres (mejor que a grupos mixtos),
u
sc a mayores de 15 aos (mejor que a gente ms joven), formatos interac-
ofrecidos
n
tra (mejor que los programas didcticos) y que estaban impartidos por profesio-
tivos
n
a nales entrenados (mejor que los conducidos por proveedores endgenos, como los
H
maestros o educadores), con mltiples sesiones (mejor que los de sesin nica),
con contenidos sobre la aceptacin corporal o el uso de tcnicas de induccin y
disonancia (mejor que las intervenciones psicoeducativas o socioculturales), eva-
luados con medidas validadas y, por tanto, ms sensibles en la determinacin del
efecto de las intervenciones (slo se deberan usar este tipo de medidas) y con
perodos de seguimiento ms cortos.

En un ECA (Brien, 2006)139 se estudi una poblacin de 24 mujeres univer- ECA
sitarias de Canad de orgenes diversos (58% caucsicas, 19% hispanas y el resto 1+
de otros orgenes), con niveles subclnicos de patologa alimentaria y se compa-
r una intervencin psicoeducacional recibida durante 8 semanas (N=13) vs.
autocontrol (N=11). Las participantes en el grupo experimental mostraron mejo-
ra en las puntuaciones de los diferentes cuestionarios especficos sobre los TCA
y otras medidas de resultado que fueron significativamente diferentes de aque-
llas observadas en el grupo control. .
n
a ci
Una intervencin psicoeducacional puede alterar los niveles subclnicos de
a liz
patologa alimentaria en mujeres universitarias de diferentes culturas. tu
ac
su
e
nt
En un ECA (Wilksch, 2006)141 se estudi una poblacin de jvenes adoles- ECA
centes (edad media: 13,8 aos) estudiantes de Australia (N=100 mujeres dyi 137 e 1+
varones) y se compar una nica leccin de criticismo hacia los medios pvs. en 6 lec-

ciones del grupo control. Despus de la intervencin, los varones tenan
e st valores
significativamente ms bajos en 4/5 subescalas del cuestionario yutilizado para
a
medir la interiorizacin de los medios, mientras que las mujeres
n ic tenan valores
l
significativamente ms bajos en una subescala. Niveles basales C ms altos de res-
a
ic
triccin alimentaria, lectura/compra de revistas y una tpercepcin de presin
c
Pr
sociocultural predicen reducciones ms bajas en las puntuaciones de los varones,
mientras que la depresin predice reducciones menoresde en las mujeres. Los varo-
a de los TCA y la tcnica de
u
nes deben incluirse en los programas de prevencin
G
criticismo hacia los medios es un prometedora programa de prevencin primaria
t
de los TCA. es
de
n
identificado en una poblacin de 1.179
En el nico ECA (Elliot, 2006)ci142 ECA
c a
i
bl
mujeres atletas estudiando en centros de enseanza de EEUU (edad media: 1++
14,6 aos) se compar el programa p u ATHENA (N=457) vs. gupo control (tra-
tamientos estndares) (N=471). l a El ATHENA es un programa que promociona
la alimentacin saludable s dye el ejercicio fsico como alternativas para eliminar
de
conductas nocivas. Consiste
o s en sesiones grupales con material educativo. Se
observaron reducciones a significativas en el grupo experimental vs. control en las
5
de
conductas relacionadas con los TCA y en el uso de drogas que reducen el peso
(p<0,05). Lass atletas obtuvieron cambios positivos en la autoeficacia de los
entrenamientos m de resistencia (p<0,005) y en conductas de alimentacin saluda-
d o
r i
ur
ble (p<0,001). Los componentes del programa ATHENA se modificaron signi-
c
ns
ficativamente en la direccin apropiada: comportamiento (p<0,005), rechazo de
rt a
habilidades (p<0,05), creencia en el medio (p<0,005), percepciones de amigos
ancercanos en el tamao corporal y uso de drogas (p<0,001).
H
El programa ATHENA modific significativamente los factores de riesgo
reduciendo el consumo y retrasando el inicio de uso de pastillas para adelgazar,
anfetaminas y de otras sustancias modeladoras del cuerpo, como los esteroides
anablicos y otros suplementos para el deporte.

En el segundo MA realizado por Newton MS y Ciliska D (2006)135 se inclu- MA de ECA
yeron 5 estudios, 4 de los cuales eran ECA y el otro cuasi-experimental. Todos se y C-ECA
realizaron en California en una muestra de mujeres y usando el mismo progra- 1++
ma va Internet vs. grupo control (lista de espera). El programa de prevencin
utilizado (Student Bodies) incluye lecturas y reflexiones, una revista sobre la
imagen corporal va Internet y un grupo de discusin asincrnica en Internet.
Conceptualmente, este programa es completo ya que se dirige a muchos de los
factores que participan en la patologa de la alimentacin (factores cognitivos/ .
afectivos, factores psicolgicos, normas de pares/socioculturales y factores con- in
ac
ductuales). Al realizar el MA, ninguno de los resultados estudiados mostr dife- liz
a
rencias estadsticamente significativas y, por consiguiente, no se pueden emitir ctu
conclusiones sobre la efectividad de este programa. Entre las posibles razones, u a
s
los autores mencionan el tamao pequeo de la muestra. te n
d ie
En otro de los MA identificados, en este caso realizado por Cororve penFM, et MA de ECA

al. (2006)136, se incluyeron finalmente 46 estudios (32 publicados y 14 sin
est publicar). 1++
Las intervenciones de los diferentes estudios se clasificaron en puramente y psico-
c a
educativas, psicoeducativas basadas en la TCC o puramente interactivas/no i psico-
ln Especialmente,
educativas. No hubo diferencias entre los tipos de intervenciones. C
a
no hubo diferencias significativas entre las puramente psicoeducativas it c y las psico-
educativas basadas en la TCC sobre las conductas de hacer r c dieta, interiorizacin
P
e insatisfaccin corporal. Donde los programas de prevencin de tuvieron un efecto
beneficioso mayor fue en la adquisicin del conocimiento. a En el resto de variables
u
de resultado, el efecto fue tambin beneficioso, G
indicando mejora en los sntomas
s ta
de la patologa general de la alimentacin, conductas e de hacer dieta e interioriza-
cin del ideal de delgadez. En la insatisfaccin d e corporal, tambin se observaron
i n
ac
efectos de mejora, aunque en los seguimientos el efecto no permaneci.
i c
u bl
No se observ ningn efecto p perjudicial relacionado con la inclusin de
l a
informacin sobre los TCAeen el contenido de la intervencin.
d
d es
os
En el MA (Revisin Cochrane) publicado en el 2002 por Pratt BM y MA de ECA
Woolfenden SR134 seaincluyeron 12 ECA. Segn el contenido del programa, haba
5 1++
de
4 tipos de intervencin: a) conocimiento sobre los TCA; b) actitudes y conductas
alimentarias ms s temas de adolescentes; c) criticismo hacia los medios y movili-
m
zacin y activismo social y poltico; y d) intervenciones relacionadas con la autoesti-
d o
i
ma. 2 derr los programas basados en el criticismo hacia los medios y movilizacin y
u
sc social y poltico mostraron una reduccin en la interiorizacin o acepta-
activismo
n
tra de los ideales sociales relativos a la apariencia a los 3 y 6 meses de segui-
cin
n
a miento (DME:-0,28; IC 95%: -0,51 a -0,05). Hay insuficiente evidencia sobre el efec-
H
to de los 5 programas que incluyen intervenciones sobre actitudes y conductas ali-
mentarias complementadas con temas de adolescentes. Tambin hay insuficiente evi-
dencia sobre el efecto de los 2 programas diseados para mejorar la autoestima.
No hay suficiente evidencia de que alguno de los programas incluidos en

esta RSEC pueda producir daos en su implementacin.

Resumen de la evidencia
MA137 Este MA identifica caractersticas de los programas de prevencin de los

1++ TCA que producen que las intervenciones tengan mayores efectos.
Los programas selectivos, interactivos, multisesin, ofrecidos slo a muje-
res, ofrecidos a mayores de 15 aos, impartidos por profesionales entrena-
dos, que incorporan contenidos relacionados con la aceptacin corporal
n.
y tcnicas de induccin y disonancia que evalan el efecto con medidas
validadas sin contenidos psicoeducativos y perodos de seguimiento ms ci
a
cortos son los que muestran efectos mayores. liz
tua
ac
su
MA137 Hay varios programas de prevencin de los TCA que tambin han mostra-
e
nt
1++ do ser efectivos cuando se imparten por maestros bajo condiciones ecol-
e
gicas vlidas. di n
pe

MA137 Algunos de los programas de prevencin de los TCA han
e st tenido un efec-
1++ to tanto para estos trastornos como para la obesidad, y lo cual es promete-
c a
dor desde el punto de vista de salud pblica. i
ln
C
a de las estrategias de pre-
MA135 t ic
No existe evidencia consistente sobre el impacto
c de los TCA y sobre los facto-
Pr
1++ vencin va Internet sobre la sintomatologa
de estos trastornos.
res que contribuyen en el desarrollo de
a
u
MA 136
Los programas de prevencin tenan G mayor efecto en mejorar el conoci-
a
1++ miento y efectos menores enereducir st las conductas y actitudes incorrectas
sobre la alimentacin. de
n
a ci
c
i a poblacin de alto riesgo de desarrollar un TCA
bl
MA136 Los estudios dirigidos
1++ produjeron beneficios p u mayores que aquellos realizados en poblacin
general (estrategias l a universales).
s de
de no constataron los efectos iatrognicos de incluir conteni-
MA136 s
Los resultados
o
1++ a
do psicoeducativo sobre los TCA en los programas preventivos.
5
de
MA134 s
se lleg a ninguna conclusin firme sobre la efectividad de los progra-
No
1++ o m mas de prevencin de TCA en nios y adolescentes, tanto de los dirigidos
d
urri a poblacin general (estrategias universales) como a los de alto riesgo
s c (estrategia selectiva).
n
tra
an MA134 No hay suficiente evidencia para sugerir que hay un impacto negativo
H
1++ (efectos nocivos) en alguna de las intervenciones incluidas en el MA a
corto plazo.

Recomendaciones
5.1. Las caractersticas de muestra, formato y diseo de los programas preven-

tivos de TCA que han mostrado mayor eficacia deberan considerarse
modelo de futuros programas.
5.2. En el diseo de estrategias universales de prevencin de los TCA debe

n.
tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y actitud de
nios y adolescentes sin problemas de este tipo posiblemente sean dife- ci
a
rentes a las de la poblacin de alto riesgo. liz
tua
ac
su
5.3. Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las pau-
e
nt
tas que indirectamente protejan de los TCA: alimentacin saludable y
e
realizar al menos una comida en casa al da con la familia, di facilitar la
en
comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las pconversaciones
familiares giren compulsivamente sobre la alimentacinsty la imagen y evi-
tar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el ypeso e o la forma de
c a
comer de los nios y adolescentes. i
ln
C
a
c tic
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
e
esd
d
os
a
5
de
s
m
rido
ur
nsc
tra
an
H

6. Deteccin de los TCA
Pregunta para responder:
6.1. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para la identificacin de casos

de TCA?
.
n
a ci
a liz
tu
6.1. Qu instrumentos de cribado son de utilidad ac
s u
para la identificacin de casos de TCA? t e
en
n di
Los TCA en conjunto representan la tercera enfermedad crnica ms pe comn entre la
BN y TCANE)
poblacin de pacientes adolescentes. Adems, los tres tipos de TCA (AN,
est
estn entre los tres diagnsticos psiquitricos ms comunes entre ylas mujeres adolescen-
a
tes. El retraso en la identificacin de los afectados de TCA conduce
n ic a una mayor morbili-
l
dad debido al retraso en el tratamiento y, por tanto, a un peor C pronstico. Es importante
a
identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TCA
c tic para poder incidir en las eta-

Pr
pas tempranas del trastorno y hacer una intervencin precoz. Esto hace imprescindible la
intervencin de los mdicos de AP en la deteccin dde e los sntomas y signos de alarma.
a
u
Existen pocos estudios sobre la deteccin Gy diagnstico de los TCA en AP. Se apun-
ta
ta una situacin de subdiagnstico, debidaesa varios motivos: la escasa conciencia de los
profesionales ante estos problemas, la falta de de tiempo real por la gran presin asistencial
n
que impide profundizar en la atencin
a ci integral de las personas afectadas y en la realiza-
c
i asistencia de adolescentes a las consultas de atencin
bl
cin de actividades preventivas, la baja
primaria y su falta de conciencia u
p de enfermedad .
152
la
d e
Dadas estas circunstancias,
d es el uso apropiado de una herramienta de cribado breve y
os
validada durante las visitas de nios/adolescentes sanos y las previas a la participacin en
deportes sera una buena a oportunidad para aplicar de forma integrada programas de pre-
5
de
vencin de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un pro-
grama estructurado s de mantenimiento de la salud desde un enfoque de la medicina familiar.
m
o
r rid el uso de los instrumentos de cribado ha habido cierta confusin. Son ineficien-
Sobre
u
sc establecer el diagnstico de TCA, pero en cambio son herramientas tiles para una
tes para
n
tra
primera evaluacin rpida dirigida a descartar la existencia de sntomas sospechosos en la
n
a primera fase del proceso de cribado en dos etapas, en la cual los que puntan alto son de
H
nuevo evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnsticos formales.
Para la identificacin de potenciales casos de TCA, se han ideado numerosas formas

de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoracin sistemtica del com-
portamiento alimentario. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hbitos personales de
alimentacin y dieta, peso, ejercicio, menstruacin, percepcin de la figura corporal,

autoimagen, autoestima, uso de drogas, relacin con la familia y con los dems, entre otras,
ya que en la mayora de las ocasiones las personas con TCA incipiente acuden al mdico
por otra sintomatologa, como prdida de peso, amenorrea, depresin, irritabilidad, etc.
De ah la importancia de interrogar sobre estos aspectos.
De los diferentes criterios y recomendaciones para la evaluacin de los instrumentos

de cribado que se han propuesto, para algunos autores los ms importantes son su
uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicomtricas y la validez externa. Teniendo en .
n
cuenta estas consideraciones y segn los resultados de una RSEC publicada por Jacobi, etci
a
al. (2004)153, slo unos cuantos de los instrumentos autoaplicados etiquetados como herra-
a liz
u
mientas de cribado para los TCA cumplen con dichos criterios. ct a
su
e de TCA,
nt
De los instrumentos de cribado para la identificacin de potenciales casos
cuatro cumplan los criterios establecidos por la RSEC anterior: BET (Branched i e Eating
Disorders Test)154, EDDS (Eating Disorder Diagnostic Scale)155, SED (Survey e nd for Eating
p
Disorders)158 y SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)s157 t . Slo ste ltimo
e
y
dispone de versin adaptada y validada en nuestro contexto. Actualmente no hay instru-
c a
i
mentos de cribado que puedan diferenciar entre los TCA completos y los TCA parciales.
ln
C
a
Slo un instrumento de cribado para la AN, el EAT-40 t ic y sus versiones (EAT-26 y
c
ChEAT), tiene sensibilidad y especificidad alta perorcon un valor predictivo positivo
P
(VPP) bajo para la identificacin de casos de AN den e la poblacin. No hay cuestionarios

para el cribado de los casos parciales o subclnicosa de AN.
u
G
s ta
De los tres instrumentos de cribado para e la BN: cuestionario de cribado de dos pre-
guntas (two-items screen) , slo el BULIT158
d e y el BITE tienen valores de sensibilidad y
i nla especificidad de dichos cuestionarios para dife-
ac de BN y otros TCA es poco conocida y los datos
especificidad para la BN. Sin embargo,
renciar entre la BN y los casos parciales l ic
b
de base poblacional son limitados. pu
la
d e
A continuacin se describen
d es los instrumentos para la identificacin de casos de TCA
os
que cumplen con los criterios recomendados para dicho fin:
a
5
d e
EncuestasSCOFF
m
Sick, Control, d o One, Fat, Food questionnaire.
r r i
Morgan u J, et al., 1999.
nsc
tr a
n
a El SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que consta slo de cinco preguntas dico-
H
tmicas (S/No) que valoran la prdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfac-
cin corporal (ver Anexo 2.1.) lo que permite su aplicacin en la atencin primaria. El
rango de puntuacin oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y S=1), una puntuacin total de 2 o ms
puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN:100%; BN: 100%; especifi-
cidad para AN y para BN: 85% y 80%, respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para
AN y 8% para BN)157. Estudios independientes realizados en atencin primaria indican

valores de sensibilidad que oscilan entre el 78%-85% y de especificidad entre el 88%-
90%, con slo dos respuestas afirmativas159, 160. Estos resultados son excelentes y ms, debi-
do a la brevedad del instrumento. Se estudi tambin si era ms fiable autoadministrado
(escrito) o administrado por el mdico (oral) y los resultados slo observaron mnimas
diferencias en el poder de deteccin del SCOFF. No obstante, los autores sugieren que si
es autoadministrado las respuestas pueden ser ms honestas al reducirse la confrontacin
del paciente con el entrevistador161.
.
n
Versin espaola ci
a
liz
a
Dispone de una versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por Garca- c tu
a
su
Campayo J, et al., 2004162 para la deteccin precoz de TCA en atencin primaria (mujeres
e (IC 95%:
nt
entre 14 y 55 aos con un punto de corte de 2 o ms); la sensibilidad fue del 98%
93,5 a 99,5) y la especificidad del 94% (IC 95%: 86,4% a 98,5%). Para cadadTCA i e especfi-
co las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: e n BN, 98%; AN,
p
93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptacin t del tem 1.
es
Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versin espaola y del SCOFF.
i ca
Tambin se ha adaptado y validado en nuestro medio laCversin ln catalana (SCOFF-c)
c a
por Muro-Sans P, et al., 2008 en una muestra comunitaria tde i adolescentes espaoles (51%
hombres y 49% mujeres; media=14 aos; DE=1,31)163. rEn c este estudio las cifras de sensi-
P
bilidad fueron del 73% (IC 95%:63,2 a 82,9) y las de de especificidad del 94% (IC 95%: 74,9
a
a 80,5). Entre las posibles razones de la baja sensibilidad u estn las caractersticas de la
muestra (jvenes de la ciudad de Barcelona reclutados G en AP).
s ta
e
De los numerosos cuestionarios para deel cribado de TCA, los resultados indican que la
n
encuesta SCOFF puede ser un cuestionario c i til, ya que permite de forma rpida y fcil la
c a
deteccin en atencin primaria de li grupos de riesgo de TCA entre la comunidad . La
164
b
encuesta SCOFF ha sido adoptada pu como instrumento estndar de cribado en UK . Sus
30
l a
caractersticas tambin hane mostrado ser tiles en la monitorizacin del curso del tra-
tamiento (ver captulo 10, d
sEvaluacin).
de
os
a
EAT - Cuestionario 5 de actitudes ante la alimentacin
d e
s
Eating Attitudes
m Test. DM Garner y PE Garfinkel, 1979.
El EATrrifuedo diseado para la evaluacin de las actitudes alimentarias anmalas, en espe-
u
sc relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de
cial las
n
tra
patrones alimentarios restrictivos. Su intencin era disear un instrumento fcil de admi-
n
a nistrar y corregir y que resultara sensible a los cambios sintomticos a lo largo del tiem-
H
po. El EAT es una herramienta autoaplicada de 40 tems (EAT-40). Cada tem se valora
en una escala Likert de 6 puntos, que van desde nunca a siempre. El rango de puntuacin
va de 0 a 120. Es un cuestionario vlido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la
evaluacin de los TCA. Con el punto de corte de 30 puntos o ms en un grupo de afecta-
das con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84,7%,
con un VPP del 78,5% y una tasa de falsos positivos del 9,8%165.

Otros estudios han revelado que el EAT puede ser til en la deteccin de casos de AN
que no han sido previamente diagnosticados o para identificar casos actuales o incipientes
de AN en poblaciones de riesgo de desarrollarla (bailarinas, estudiantes de modelo, por
ejemplo) con sensibilidades, especificidades y VPP que oscilan entre 75% a 91,7%, 66,1%
a 75% y 16% a 18,8%, respectivamente, con tasas de falsos positivos entre el 23,2% a
31,7%97. De los diferentes instrumentos desarrollados desde los aos 70 hasta la reciente
actualidad, el EAT-40 ha sido el que ha gozado de mayor aceptacin para la deteccin de
TCA en la poblacin general, y es un instrumento que parece vlido para identificar casos .
n
actuales o incipientes de AN y BN, dada su fcil aplicacin, alta fiabilidad, sensibilidad yci
a
validez transcultural. liz
tua
Versin espaola del EAT-40 ac
su
n te
e
En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del EAT-40 fue
ndi realizada por
Castro J, et al. 1991 en un grupo de AN y un grupo control sano p(ver 166
e Anexo 2.2.).
Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, t la sensibilidad
fue del 68% y la especificidad del 86%. Entre las posibles causas yque es expliquen las dife-
a
rencias con la versin original, destacar que las personas anorxicas
n ic espaolas tenan una
l
edad menor. Cuando se valid en una muestra de mujeres de C 18 aos utilizando el cues-
a
c tic
tionario de Castro J, et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especi-
ficidad del 97,1% y el VPP del 36% . 167
r P
de
a
En Navarra, se llev a cabo otro estudio deuvalidacin de la adaptacin de Castro J,
G
et al. despus de un seguimiento de 18 meses aa una muestra representativa de estudiantes
t
adolescentes que no acudan a consulta, sino es que procedan de la poblacin general, una
vez excluidos los casos prevalentes de TCA de 168. Con el punto de corte de 20 puntos, se obtu-
n
a ci
vo la mejor prediccin diagnstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El VPP
li c
fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%.
b
pu
De los resultados anteriores la se puede concluir que el EAT-40 es un cuestionario ade-
d e
d es
cuado para la deteccin temprana de TCA en la poblacin general, aunque su VPP sea bajo.
No obstante, a pesar sde utilizar instrumentos de cribado siempre es necesario realizar
o
a para confirmar los diagnsticos de TCA. El hecho que los TCA se
entrevistas individuales
5
presenten en un econtinuo de gradacin y gravedad variable hace esencial contar con un pro-
d
cedimiento que s permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud.
m
d o
i
r (Versin abreviada del EAT-40)
ur
EAT-26
c
ns
rt a
Mediante el anlisis factorial del EAT-40 se desarroll la versin de 26 tems de Garner
n
a DM, et al., 1982 que es altamente predictivo de la versin completa (r=0,89). Consta de los
H
26 primeros tems del EAT-40 que configuran tres subescalas: dieta, bulimia y preocupa-
cin por comer y control oral. Se valora mediante la misma escala de Likert de 6 puntos
del EAT-40. El rango de puntuacin de las respuestas es de 0 a 78. Es un cuestionario
autoadministrado169. Utilizando el punto de corte de 22 puntos o ms, el rango de sensibi-
lidades, especificidades y VPP fueron de 65,1% a 88,9%, 96,1% a 97,7% y 44,4% a 46,2%,
respectivamente, siendo las tasas de falsos positivos del 2,7% al 3,8%97.

Versin espaola del EAT-26
La validacin espaola del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por Gandarillas A,
et al., 2003 en un medio comunitario en poblacin femenina (15-18 aos) escolarizada (ver
Anexo 2.3.). Las caractersticas psicomtricas de este cuestionario son similares a las des-
critas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o ms, la sensibilidad es del
59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y porcentaje de bien clasifica-
dos del 92%170, 171. Como cuestionario de cribado es til para diferenciar los casos de TCA .
n
de la poblacin normal, aunque es importante sealar el escaso VPP, dado que la preva-ci
a
lencia del problema es baja170, 171. liz
tua
Cuando el punto de corte es ms bajo (10 puntos o ms), el EAT-26 presenta uuna sen- ac
s
t
sibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje e de
en
bien clasificados del 76% . di
170, 171
n
pe
El MSC ya recomendaba su uso como instrumento de cribado enstel ao 199520, ya que
e
el EAT-26 era capaz de distinguir entre pacientes con AN y poblacin y normal y entre
c a
pacientes con BN y poblacin normal, pero no entre AN restrictiva i y BN, estableciendo el
ln de riesgo y >50 puntos
C
punto de corte de <20 puntos en mujeres, >30 puntos en poblacin
a
en poblacin clnica20. it c
c
Pr
de
ChEAT (Versin infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test)
a
u
G
El ChEAT fue desarrollado por Maloney MJ,a et al., 1988 a raz de detectar problemas de
t
comprensin en los nios. Resueltos estos problemas es mediante substitucin por sinnimos
e
ms simples, los resultados de validez yd fiabilidad en una muestra de nios con edades
n
entre 8 y 13 aos fueron comparablescia los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace
a
del ChEAT un cuestionario autoaplicable
b lic a partir de los 8 aos (requiere de un nivel de
lectura para responder de quinto p u ao de primaria), que puede ayudar en la valoracin de
la preocupacin por la comida, l a modelos de alimentacin y actitudes ante la comida en
estas edades. Una puntuacin s de total en la escala superior a 20 puntos indicara la posible
e
presencia de TCA172. s d
o
a
5
de
Versin espaola del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante
la alimentacin) s
m
o
La adaptacinr rid al espaol y validacin preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et
c u
ns
al., 2008 en una muestra de nios y nias entre 8-12 aos. Los resultados de fiabilidad y
rt a
validez de la adaptacin espaola son anlogos al estudio original173 (ver Anexo 2.4.).
an
H
Tambin se ha adaptado y validado en nuestro medio la versin catalana del ChEAT
en una muestra de poblacin escolarizada (5 y 6 de primaria). Los resultados indican que
la versin catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea ms
bajo al establecido por los autores originales como tambin sugeran los autores de la
adaptacin espaola, ya que aumenta el nmero de sujetos en riesgo de TCA a detectar
en la escuela174.

BULIT - Test de bulimia
Bulimia Test. MC Smith y MH Thelen, 1984.
El BULIT fue diseado con el objetivo de cubrir algunas necesidades detectadas en el
mbito de la evaluacin de la BN, como son la distincin entre personas con BN frente a
personas sin problemas de TCA; personas con BN frente a personas con otros TCA, y sub-
grupos de BN basados en criterios especficos. Consta de 32 tems (ms cuatro tems de
carcter informativo relativos a abuso de laxantes y uso de diurticos, as como sobre ame- .
n
norrea) que se distribuyen en cinco dimensiones (atracones o descontrol de las comidas,ci
a
malestar, vmitos, tipo de alimento y fluctuacin en el peso). Cada tem se punta median-
a liz
u
te una escala de Likert de 5 puntos (de 1 a 5). En varios tems la respuesta ms sintomti-
a ct
ca se presenta al final en vez de al principio para prevenir un sesgo en la respuesta,u a causa
s
del orden de presentacin. La suma de todos los tems (excepto los puramenteteinformati-
n
vos) permite obtener una puntuacin global que oscila entre 32 y 160 (mayor d ie puntuacin
n
indica mayor intensidad de la sintomatologa bulmica). Asimismo, la suma pe de los tems

correspondientes a cada una de las cinco dimensiones permite obtener
est las puntuaciones
para cada una de ellas. Se obtienen, por tanto, una puntuacin global y y cinco puntuaciones
c a
correspondientes a cada una de las dimensiones. Los datos obtenidos i con la versin original
ln para identificar a perso-
indican que se trata de un instrumento fiable, vlido y objetivo C
a
ic
nas con sntomas bulmicos, confirmando su utilidad para tdetectar en la poblacin general
aquellas personas que presentan BN o que se encuentran r c en riesgo de sufrirla175. Con un
P
de
punto de corte de 102 o ms, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT fueron
95%, 98%, 91% y 99%, respectivamente. a
u
G
t a
Versin espaola del BULIT es
de
n
En Espaa, la versin adaptada y validada
a ci en nuestro medio del BULIT fue realizada por
c
AJ Vzquez, et al., 2007 en un grupoli de personas, en su mayora mujeres, atendidas en centros
b
de salud mental, con un rango de pu edad entre 13-54 aos (ver Anexo 2.5.). Los resultados
176
apoyan slidamente la fiabilidad la y validez de la versin espaola del BULIT, destacndose

d e
d es
su utilidad para la identificacin de casos de BN, as como para cuantificar la gravedad de
los sntomas bulmicos.s Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un
o
90% de las personasacon BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas
5 apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado.
de
sin TCA, datos que
s
m
BULIT-Ro (Versin revisada del BULIT)
d
urri
c
ns
Posteriormente, se obtuvo la versin revisada del BULIT (BULIT-R), que fue desarrolla-
a
datr por Thelen, et al., 1991 siendo su aportacin ms importante la adaptacin a los crite-
anrios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV177. Consta de 36 tems, aunque slo 28
H
son utilizados para determinar la puntuacin final que oscila entre 28-140 puntos. El tiem-
po estimado de administracin del instrumento es de 10 minutos. Se correlaciona intensa-
mente con la versin original (r=0,99). En una muestra de estudiantes de enfermera y con
el punto de corte de 104 puntos o ms, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del
BULIT-R fue alta: 80%, 99,5%, 80% y 99,5%, respectivamente178.

Versin espaola del BULIT-R
En Espaa, la versin adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada
por MN Berrios-Hernndez, et al., 2007179.
BITE - Test de investigacin de bulimia de Edimburgo

Bulimia Investigatory Test Edinburgh. M Henderson y CPL n.
i
Freeman, 1987. z ac
li
tua
El BITE es un cuestionario autoadministrado diseado para identificar a sujetosucon sn- ac
s
tomas bulmicos (BN o TA) que se realiza en 10 minutos o menos. Consta de 36 t e tems que
n
configuran dos subescalas: la escala de sntomas (evala el nmero y grado d ie de los snto-
n 20 puntos o
mas que estn presentes; 30 tems; mxima puntuacin: 30; punto de corte: pe

ms) y la escala de gravedad (proporciona un ndice de gravedad del trastorno
est que se basa
en la frecuencia con que se producen las conductas patolgicas; 6 ytems; mxima puntua-
a
cin: 39; punto de corte de 5 puntos o ms). Una puntuacin total
n ic de 25 puntos o ms es
l
indicativa de presencia de un TCA grave. En la muestra de mujeres C bulmicas y grupo con-
c a
trol los puntos de corte utilizados fueron los siguientes: >25 ti para el cuestionario comple-
to, >20 para la subescala de sntomas y/o >5 puntos para r cla escala de gravedad. Aplicando
P
dichos puntos de corte, el BITE mostr una sensibilidad,de especificidad y VPP perfectos
(100%, 100% y 100%, respectivamente), aunque ano se conocen datos sobre su uso en la
u
poblacin180. G
a t
es
Versin espaola del BITE de
n
ci
a
La versin adaptada y validada en
b lic nuestro contexto fue desarrollada por T Rivas, et al.,
2004181 (ver Anexo 2.6.). pu
la
d e
Se administr la versin
d es espaola del BITE en una muestra de adolescentes entre 12-
os
21 aos de distintos centros escolares. A partir de los puntos de corte establecidos en base
a los criterios del DSM-IV a para BN, se hall una elevada especificidad y una sensibilidad
5
de
mucho menor que la encontrada en muestras clnicas. Adems, las puntuaciones en el
grupo de BNfueron s ms elevadas que en otros TCA y en el grupo sin TCA. Por lo tanto,
este instrumento m puede utilizarse para la deteccin precoz de personas que pueden pade-
o
cer algn rr id TCA en poblacin general. Tambin se utiliza para valorar la intensidad de la
u
nsc
enfermedad y la respuesta al tratamiento.
rt a
an
H

Recomendaciones
D 6.1. Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un ndice de
masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores de referencia
segn edad, personas que consultan por problemas de peso sin estar en
sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con trastornos menstruales
o amenorrea, pacientes con sntomas gastrointestinales, pacientes con sig-
n.
nos de inanicin o vmitos repetidos y nios con retraso o detencin en el
crecimiento, nios/as, adolescentes y jvenes que realizan deportes de ries- ci
go de padecer TCA (atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.).liza
ua
(Adaptada de la recomendacin 5.2.5.3 de la gua NICE). ct a
su
e de ries-
nt
D 6.2. En la AN, el peso y el IMC no se consideran los nicos indicadores
e
di
go fsico. (Adaptada de la recomendacin 5.2.5.6 de la gua NICE).
n
pe
D 6.3.
Es importante la identificacin as como la intervencinstprecoz de las per-
e
y
sonas con prdida de peso antes de que desarrollen graves estados de des-
c a
nutricin. (Adaptada de la recomendacin 6.6.1.2i de la gua NICE).
ln
C
a
D 6.4. t ic
Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin clnica
global (repetida en el tiempo), incluyendo rc el ritmo de prdida de peso,
P
e
curva de crecimiento en nios, signos dfsicos objetivos y pruebas de labora-
a
torio apropiadas. (Se adopta la recomendacin 5.2.5.7 de la gua NICE).
u
G
s ta
6.5. Se recomienda el uso de cuestionarios e adaptados y validados en poblacin
espaola para la identificacin d e de casos (cribado) de TCA.
in
ac
Se sugiere utilizar los l ic siguientes instrumentos:
b
- TCA en general: pu SCOFF (a partir de los 11 aos)
- AN: EAT-40, la
d e EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8-12 aos)
s
- Bulimiaenerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de
d
os
los 12-13 aos).
a
6.6. Seeconsidera 5 fundamental la formacin adecuada de los mdicos de AP
d
s
para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible y, en
m consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo requieran.
o
r rid
u
sc 6.7. Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia,
n
tra se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer una aten-
an cin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las revisiones
H
odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de padecer un TCA
tales como los vmitos reiterativos.

6.8. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si la sos-
pecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de conciencia de enfer-
medad, la tendencia a la negacin del trastorno y la escasa motivacin de
cambio, siendo sto ms acusado cuanto ms corta es la evolucin del tras-
torno.
n.
6.9. Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales (maestros, ci
profesores, psiclogos escolares, farmacuticos, nutricionistas y dietistas,liza
a
tu
etc.) que pueden estar en contacto con la poblacin de riesgo posean lacfor-
macin adecuada y puedan actuar como agentes de deteccin de losuTCA. a
s
e
ent
i
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

7. Diagnstico de los TCA
7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para el diagnstico de los TCA?
.
n
7.2. Cmo se diagnostican los TCA?
a ci
iz
7.3. Cul es el diagnstico diferencial de los TCA? al
tu
ac
su
7.1. Cules son los criterios clnicos tiles para e
t el
i en
diagnstico de los TCA? nd
pe

e st
Los criterios clnicos para el diagnstico de la AN y BN estny bien definidos en la
a
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros
n ic problemas de salud, d-
l
cima edicin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud C (OMS, 1992)182 y en el
a
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
c tic cuarta edicin (DSM-IV)
y texto-revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric r Association (APA, 1994183 y
P
APA, 2000184, respectivamente). de
a
u
El DSM-IV/DSM-IV-TR clasifica las formas G mixtas y parciales de los TCA, como
s ta
TCANE donde se incluye el TA, mientras que e la CIE-10 las denomina AN atpica, BN at-
pica o TCA sin especificacin. d e
in
ac
El DSM-IV/DSM-IV/TR, a diferencia lic de la CIE-10, distingue dos tipos de AN (res-
ub
trictivo y compulsivo/purgativo) p y dos tipos de BN (purgativo y no purgativo) segn las
conductas predominantes. e la
d
d es
os
Las versiones espaolas de dichas clasificaciones se han editado posteriormente:
CIE-10 (2000)185 y DSM-IV-TR a (2008)186. En sta ltima, se presenta la equivalencia entre
5
de
clasificaciones (DSM-IV-TR, CIE-9 y CIE-10). En el Anexo 2.7. se describen los criterios
diagnsticos segn s ambas clasificaciones.
m
d o
r i
ur
Recomendacin
c
ns
rt a 7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de

an la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).
H

7.2. Cmo se diagnostican los TCA?
El diagnstico de los TCA se basa en la entrevista clnica que se complementa con la
exploracin fsica, la psicopatolgica y conductual y las exploraciones complementarias
con el objetivo de valorar la existencia de alteraciones somticas, emocionales, conductua-
les y cognitivas. El diagnstico tiene una buena validez y fiabilidad.
.
n
Anamnesis ci
a
liz
a
Ante la sospecha de un TCA, se debe realizar una historia clnica completa tanto indivi- c tu
a
su
dual como familiar. Normalmente son personas jvenes o adolescentes y, por consiguien-
e obstcu-
nt
te, estas entrevistas deben tener unas caractersticas concretas ya que el principal
lo para el diagnstico recae en la disponibilidad de la persona para revelar e
i sus motivos,
sntomas y conductas. Por lo tanto, la empata, apoyo y compromiso que perciba e nd durante la
p
entrevista clnica ser crucial para conseguir que explique sus miedosssobre t el aumento de
e alteradas como un
peso, sus conductas alimentarias, conductas de purga u otras conductas y
exceso de ejercicio. Cuando se considere oportuno, deber corroborarse i ca por al menos
ln
uno de los padres u otro familiar. C
a
it c
c
Despus de exponer el motivo de la consulta, si lasrpersonas vienen acompaadas, se
P
debe pedir a la familia que se ausente para generardeun clima de privacidad donde la per-
sona afectada pueda responder libremente a las upreguntas a que se le formulen (ver captu-
lo 12, Aspectos legales). G
ta
es
Siempre se debe enfatizar la confidencialidad de del acto mdico dejando claro a la per-
n
sona afectada que se hablar con los cpadres i o familiares sobre lo que desee excepto cuan-
a
do haya algn peligro para su integridad
b lic fsica o psicolgica (ver captulo 12, Aspectos
legales). Si se quieren realizarpanalticas u u otras pruebas complementarias se deben acor-
dar con la persona afectada.eEl la profesional intentar que no se le identifique como un alia-
d
do de la familia sino como
d es alguien que vigila su estado de salud. Se debe conocer el geno-
os
grama del paciente y con quien vive. Para esto, se debern pedir los antecedentes familia-
a
res y personales patolgicos (en especial aquellos relativos a la salud mental: depresiones,
5
de
fobias, adicciones, TCA, maltratos fsicos y psquicos).
s
Durante m la anamnesis, se preguntar sobre trastornos fsicos (peso, piel y mucosa, mens-
o
truacin),r rid sobre trastornos emocionales (angustia, depresin, aislamiento social, desencade-
u
nantes
nsc del TCA [ver captulo 4, Definicin y clasificacin de los TCA ], trastornos del
tra
sueo), sobre trastornos conductuales (dietas, ejercicio, atracones, extravagancias con la
n
a comida, hbitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad
H
fsica) y sobre trastornos cognitivos (distorsin de la imagen, conciencia de enfermedad).
Las entrevistas semiestructuradas ms utilizadas para el diagnstico de los TCA son

las siguientes187: seccin H (para TCA) de la entrevista diagnstica Composite Inter-
nacional Diagnostic Interview (CID-I) desarrollada por la OMS, 1990188 y Eating Disorders
Examinations (EDE) desarrollada por Cooper y Fairburn, 1987189. Aunque estas dos entre-

vistas se adecuan a criterios diagnsticos definidos por el DSM-IV-TR y la CIE-10, existe
acuerdo en que la entrevista semiestructurada ms fiable y mejor validada para el diag-
nstico de TCA es el EDE. La 12 versin del EDE (EDE-12) desarrollada por Fairburn
y Cooper, 1993190 dispone de la versin espaola, adaptada por MR Raich, 1994191 y valida-
da en nuestro medio192, 193 en una muestra de 99 mujeres universitarias, que ha mostrado ser
una herramienta vlida y fiable. Se ha identificado otra adaptacin y validacin del EDE-
12 en una muestra de nuestro medio realizada por Robles, et al., 2006194 que presenta cua-
lidades psicomtricas apropiadas y similares a las de la versin original (ver Anexo 2.8. .
n
EDE-12). ci a
liz
a
Hay resultados preliminares de la versin infantil del EDE-12 (ChEDE-12) en c tu una
a
su
muestra de 15 nios con AN y 15 con otros TCA y dos grupos de 15 controles ajustados
e con AN
nt
por edad. Los resultados preliminares indican que el ChEDE-12 diferencia nios
de nios con otros TCA y de nios control . No se tiene conocimiento de ladiversin adap-
195 e
n
tada y validada en nuestro medio en estas edades. pe

est
Tambin puede ser til en la anamnesis preguntar nicamente y los tems de los crite-
c a
rios diagnsticos de los TCA descritos en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. i Esta medida, que
lnel proceso diagnstico, as
ha sido empleada de forma frecuente en la literatura, facilita C
a
como la participacin de las personas afectadas, sin que ello it c suponga una disminucin de
c
la eficacia diagnstica. Con esta restriccin, la duracinrde las entrevistas se reduce a unos
P
diez o quince minutos por persona. de
a
u
Informar a la persona afectada de un G TCA
ta
es
Como siempre que se debe informar a una de persona afectada sobre su enfermedad, se debe
n
tener en cuenta su realidad debindose
a ci adecuar el mensaje a su edad, nivel educativo y
c
i facilitar esta tarea al profesional de la salud, la pre-
bl
creencias, entre otros aspectos. Para
sente GPC dispone de materialpudirigido a nios, adolescentes y adultos con TCA o a los
que crean que corren el riesgo la
d e de desarrollarlos. Este material puede ser tambin de uti-
lidad para sus familiares,esamigos o personas con las que se relacionan, as como para la
d
poblacin en general (ver
o s Anexo 3.1.).
a
5
de
Se debe informar de manera clara sobre el diagnstico del TCA, describiendo las carac-
s
tersticas msimportantes de este trastorno mental. Ser til tambin explicar las dimensiones
m
fsicas y alteraciones que provoca, as como su evolucin y pronstico.
o
rr id
cu debe evitar culpabilizar a la persona afectada. No obstante, se le debe explicar con
sSe
n
tra
claridad que padece una enfermedad, que tiene curacin y tratamiento pero que para ello
n
a es imprescindible su implicacin.
H
La anamnesis y la sensibilizacin familiar
Es muy importante estudiar el entorno familiar y detectar posibles alteraciones en su correc-

to funcionamiento (familias desorganizadas, con normas rgidas, etc.). Se deben valorar tam-
bin otros factores de riesgo a nivel familiar (madres muy crticas con el aspecto fsico,

conflictos familiares, antecedentes de dietas de adelgazamiento en otros miembros de la
familia, en especial, de la madre, etc.) (ver captulo 4, Definicin y clasificacin de los TCA
y captulo 11, Pronstico).
Se debe establecer una comunicacin con la familia con el objetivo de explicar qu son
los TCA, dejar claro que es fundamental su implicacin activa en el tratamiento y proceso de
recuperacin de la persona afectada, ayudar a afrontar la situacin y concienciarles para que
adopten cambios positivos en la rutina familiar (p.ej., reforzar los procesos madurativos, de .
n
autonoma y responsabilidad de las personas afectadas, con el establecimiento de lmites yci
a
normas adecuadas a la edad de los hijos e hijas, estimular la expresin de sentimientos, tam-
a liz
bin los negativos). La informacin para pacientes elaborada para esta GPC puede ser cde tu uti-
a
lidad (ver Anexo 3.1.). u s
e
ent
Los TCA en adultos i
nd
pe

Ante casos de potenciales TCA en adultos, se debern adaptar las preguntas
est de la histo-
y
ria clnica a una entrevista convencional con una persona adulta, responsable de sus actos
c a
y decisiones, que viene sola en la mayora de ocasiones, y en las ique la colaboracin fami-
ln
liar no suele ser habitual por propio deseo del adulto. C
a
t ic
c un acceso ms fcil a frmacos
Pr
La independencia econmica del paciente adulto permite
perjudiciales o txicos, por ello se debe hacer nfasisdeen sus antecedentes personales txico-
a
farmacolgicos con la finalidad de detectar problemas u de abuso o mal uso de sustancias.
G
ta
En estos casos, tambin es ms probable es encontrar problemas laborales, econmicos o
sociales como factores de mantenimiento o, deen ocasiones, como desencadenantes de los TCA.
n
a ci
i c
bl
Es importante destacar la existencia de constituciones delgadas, no patolgicas y
establecidas de manera harmnica p u con el desarrollo.
la
e
e sd
Exploracin fsica d
o s
a
5
de
La exploracin fsica es menos til que la anamnesis en el establecimiento del diagnstico. No
s
obstante, la exploracin fsica completa es crucial, debe ir dirigida a valorar el estado nutricio-
m
nal del paciente y a detectar posibles complicaciones fsicas secundarias a la restriccin alimen-
o
id conductas purgativas que determinarn la intervencin o no de otros especialistas.
taria y/orrlas
u
nsc
tra Se recogern siempre los datos correspondientes a las constantes vitales (frecuencia
n
a cardaca, tensin arterial, temperatura axilar y frecuencia respiratoria); que en las personas
H
con cierto grado de desnutricin se encontrarn en los lmites bajos. En relacin al peso y
talla, se determinar el IMC (IMC=peso kg/talla m2). Si el IMC es >25 se considera sobrepe-
so; si est entre 25-18,5 se considera normal, y si es <18,5 se considera desnutricin (bajo
peso). La CIE-10 establece como pauta diagnstica para un AN un IMC<17,5. Para las per-
sonas con BN se puede encontrar un peso normal o incluso un sobrepeso ligero. En los meno-
res de 18 aos, se debe calcular el IMC y comparar con los percentiles para estas edades196.

Se realizar una exploracin general por aparatos y sistemas con una atencin
especial a los signos de malnutricin y a la deteccin del crecimiento o del desarrollo
sexual:
Exploracin de piel y mucosas y exploracin dentaria. Estado de hidratacin de la

piel y mucosas (pliegue cutneo), presencia de pigmentacin carotnica, presencia
de hipertricosis, alopecia, uas frgiles, lesiones drmicas sospechosas de autoagre-
sin (cortes, araazos, quemaduras), presencia de petequias, prpuras, hipertrofia .
n
parotdea y/o de glndulas submaxilares, duricias o heridas en el dorso de la mano o losci
dedos a causa de provocarse el vmito (signo de Russell), lesiones orodentaleslizo a
ua
farngeas crnicas, erosiones dentales, desmineralizaciones del esmalte y caries.ct a
su
e personas
nt
Exploracin cardiocirculatoria. El electrocardiograma se debe realizar a las
con AN y signos de desnutricin y tambin a las personas con BN condriesgo i e de dise-
lectrolitemia. Se puede encontrar bradicardia. La hipopotasemia puede e n causar onda U,
p
t
aplanamiento/inversin de la onda T, extrasstoles y arritmias ventriculares, y la hipo-
es
magnesemia tambin puede ocasionar arritmias. y
a
n ic
l En personas vomitado-
Exploracin respiratoria. Posibles infecciones oportunistas. C
a
ras, posible neumotrax o, incluso, neumona por aspiracin.
c tic

Pr
Exploracin neurolgica. Deteccin de posibles de polineuropatas secundarias por
dficits vitamnicos, deteccin de sntomas neurolgicos a secundarios a hipopotasemia
u
y deteccin de intoxicacin acuosa. G
ta
es
de
n
Exploracin psicopatolgica i y conductual
c ac
i
u bl
En la exploracin psicopatolgica p y conductual se pueden administrar diferentes instru-
mentos con el objetivo de evaluar l a la conducta alimentaria y la situacin psicopatolgica
e
(impulsividad, ansiedad,esddepresin, personalidad y obsesividad). (Ver captulo 10,
d
Evaluacin).
o s
a
5
de
Exploraciones s complementarias
m
o
En funcin r rid de los resultados de la exploracin fsica, se pueden realizar exploraciones
u
nsc
complementarias que incluyen pruebas de laboratorio y otras exploraciones. Un exceso de
rt a
exploraciones para confirmar el tratamiento puede ser contraproducente.
an
H
Pruebas de laboratorio
Los parmetros a incluir en la exploracin analtica son los siguientes: hemograma, glu-
cemia, colesterol total, triglicridos, enzimas hepticos (AST, ALT y GGT), iones (K, Na,
Cl, Ca, P y Mg), protenas totales y albmina, creatinina y urea, TSH, T3 y T4 libre, coa-
gulacin (TP, TTPa), orina (sedimento y osmolaridad) y perfil hormonal femenino.

La exploracin analtica en los TCA permite descartar posibles causas orgnicas de la
prdida de peso y que la persona afectada recoja sus resultados posibilitando un nuevo con-
trol del peso y ms tiempo para una entrevista detallada sobre el adelgazamiento.
Una analtica normal no descarta nunca un TCA. En estos casos, puede ser contrapro-
ducente ya que puede favorecer una falsa tranquilidad al paciente, a la familia y al profe-
sional no experto; puede convertirse en un refuerzo positivo para la actitud de la persona afec-
tada; o, incluso, la persona afectada puede ver al profesional como un aliado de su familia. .
n
a ci
Otras exploraciones iz
al
u
a ct
su
Para evidenciar las lesiones broncoaspirativas en personas vomitadoras se solicitar una
radiografa de trax. Tambin cuando se sospeche de otras patologas como latetuberculo-
n
sis. La radiografa sea y la densitometra sea permitirn valorar la edaddiesea para las
personas en desarrollo y la presencia de osteoporosis u osteopenia. Lapelectrocardiogra- en
fa, cuando se sospeche de abuso de laxantes, entre otras posibles. La srealizacin t de explo-
e
raciones ms sofisticadas se deja a criterio de los especialistas consultores. y
i ca
La dificultad diagnstica es mayor en aquellos casos conCcomorbilidades. ln Las ms fre-
c a
cuentes son las siguientes: diabetes mellitus, obesidad, tisndrome de mala absorcin y
c
enfermedades del tiroides de origen orgnico y abuso yr dependencia de substancias, tras-
P
tornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de de la personalidad, as como
trastornos del control de impulsos. a
u
G
ta
Recomendaciones es
de
n
D 7.2.1. Los profesionales de lacisalud deberan conocer que muchos de los afec-
tados con TCA sonlicaambivalentes sobre el tratamiento, a causa de las
b
demandas y retospuque se les proponen. (Adaptada de la recomendacin
la NICE).
2.10.1.1 de la egua
d
d es
os
D 7.2.2. Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturaleza,
cursoay tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea
5
de
apropiado, a las personas cuidadoras. (Adaptada de la recomendacin
s
2.10.1.2 de la gua NICE).
m
o
D 7.2.3. r rid La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas de la existencia
c u
ns
de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA. (Adaptada de
rt a la recomendacin 2.11.5.5 de la gua NICE).
an
H
7.2.4. Se recomienda que el diagnstico de los TCA incluya anamnesis, explora-
cin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias.
7.2.5. La confirmacin diagnstica y las implicaciones teraputicas deberan

estar a cargo de psiquiatras y psiclogos clnicos.

7.3. Diagnstico diferencial de los TCA
A pesar de la existencia de unos criterios diagnsticos de los TCA bien definidos, en la
prctica clnica se plantean con frecuencia problemas de diagnstico diferencial con otras
entidades que requieren de una evaluacin clnica rigurosa.
En relacin con la AN, se ha de hacer el diagnstico diferencial con aquellas patolog-

as que puedan cursar con prdida del apetito y prdida de peso importante, si bien las carac- .
n
tersticas principales de la AN, como son la distorsin de la imagen corporal, el deseo de per-ci
petuar la prdida de peso y el miedo a engordar, no estn presentes en todos lo casos: liz a
tua
ac
su
Trastornos mentales: depresin, ansiedad, trastornos psicticos y consumo de txicos
Diabetes mellitus t e
Tuberculosis i en
nd
Hipertiroidismo pe

Neoplasias del sistema nervioso central
est
Otras menos frecuentes: linfomas, sarcoidosis, enfermedady de Addison, enferme-
a
dad celaca, sndrome de la arteria mesentrica (a vecesicpuede ser una complica-
l n
C
cin de la AN), SIDA, intolerancia a la lactosa, panhipopituitarismo, etc.
a
t ic
c indicado en el paciente adul-
Pr
El diagnstico diferencial de la AN est especialmente
to, debido a la atipicidad de la edad de presentacin. de
a
u
En la BN, el diagnstico diferencial es ms Glimitado que el de la AN e incluye entida-
ta
des orgnicas que cursan con hiperfagia y aumento es de peso:
d e
i n
ac
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo l ic
b
Sndrome de Kleine-Levin pu (trastorno idioptico que afecta sobre todo a hombres
de 20-30 aos y que ecursa la con hipersomnia e hiperfagia)
d
Lesiones hipotalmicas
d es
os
Tumores inductores de hiperfagia
a
Depresin mayor, depresin atpica, trastorno lmite de la personalidad (TLP).
5
de
s
El diagnstico diferencial de los TCANE se debe hacer con aquellas patologas en las
m
que puedao existir una prdida o ganancia de peso y/o una prdida o aumento del apetito.
El rasgorriddiferencial de los TCANE est en la existencia de una alteracin en el esquema
u
sc y la focalizacin excesiva e irracional sobre el peso y la dieta.
corporal
n
tra
a n En el TA, el diagnstico diferencial se debe realizar con las mismas patologas descri-
H
tas para la BN y con cuadros de alteracin en el control de los impulsos que pueden cur-
sar con atracones como los que se dan en el TLP.

8. Actuaciones en los diferentes
niveles de atencin en los TCA
.
n
8.1. En los TCA, cules son las actuaciones en la AP y en la especializada? Otros
i
ac
recursos?
a liz
8.2. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la deriva- tu
cin entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS? ac
su
t e
8.3. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar i en la hospi-
talizacin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles nd en el SNS?
pe
t
8.4. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para es valorar el alta en
alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS? y
i ca
ln
C
a
t ic
c
r
8.1. En los TCA, cules son lase Pactuaciones en la
d
a
AP y en la especializada? Otros u recursos?
G
ta
El modelo de atencin propuesto, en el que es las personas afectadas derivan desde un dis-
positivo asistencial a otro, est sujeto a dprotocolos, e recomendaciones y guas elaboradas
n
con criterios clnicos sobre los que actualmente c i hay poca evidencia que gue las decisio-
c a
i (ver pregunta 8.2. de este captulo).
bl
nes sobre dnde realizar la atencin
p u
la
e
8.1.1. Actuaciones e sd desde la atencin primaria (AP)
d
o s
La asistencia primaria a se realiza en los CAP, que son el primer nivel de acceso a la aten-
5
de
cin sanitaria; sus actuaciones se centran en:
s
Identificar m a las personas con riesgo de padecer un TCA (ver captulo 6, Deteccin),
o
r rid
y establecer un diagnstico precoz (ver captulo 7, Diagnstico).
c u
ns
tra Decidir si se puede tratar en el propio CAP o debe derivarse a la atencin especiali-
an zada. Para ello se deber tener en cuenta el tipo de TCA, la edad, el nivel de riesgo,
H
las complicaciones fsicas y psicolgicas y las preferencias de la persona afectada.
Iniciar el tratamiento nutricional que incluye los siguientes objetivos: conseguir en el

paciente un peso normal, corregir la malnutricin, evitando el sndrome de realimen-
tacin, controlar o curar las complicaciones mdicas, llevar a cabo educacin nutri-

cional con el objetivo de normalizar los patrones dietticos alterados, tanto en el
paciente como en su familia, y prevenir o controlar las recidivas.
Iniciar la reposicin nutricional mediante una adecuada renutricin o realimentacin (ver

pregunta 9.1. captulo 9, Tratamiento) y llevar a cabo una educacin nutricional (consejo
nutricional) (ver pregunta 9.2. captulo 9, Tratamiento).
Realizar la supervisin de los casos atendidos en el CAP (en la AN: se le pedir al .

n
paciente el registro diario de la ingesta, hiperactividad, abuso de laxantes y uso de diu-ci
a
rticos; se le prohibir pesarse y se proceder al registro semanal del peso en la con-
a liz
u
sulta, sin que el paciente pueda acceder al mismo; en la BN: se registrar la presencia
a ct
su
de atracones y vmitos autoinducidos, el consumo de txicos, y otros trastornos de
conducta (impulsos, etc.), as como la prevencin de las recadas. t e
n
d ie
n
Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares pe sobre los TCA

(ver Anexo 3.1.). Tambin detectar y corregir ideas errneas sobre
est el peso y la salud
(ver Anexo 2.9.). y
i ca
ln
Intervenir con las familias afectadas (ver captulo 7, Diagnstico). C
a
t ic

c
Efectuar control de las complicaciones fsicas (verrcaptulo 9, Tratamiento).
P
de
a
u
8.1.2. Actuaciones desde la atencin G especializada
s ta
e
En los afectados de TCA, la atencin especializada, de el segundo y tercer nivel de acceso
i n de recursos de hospitalizacin completa (hos-
ac ambulatorias especializadas (CSMA y CSMIJ),
a la asistencia sanitaria, se presta a travs
pital psiquitrico y general), consultas l ic
b
hospitales de da para hospitalizacin pu parcial (monogrficos de TCA y generales de
salud mental), servicio de urgencias, l a servicios mdicos de hospitales generales y unida-
des especficas (de TCA,esde de trastornos lmite de la personalidad y de toxicomanas).
d
o s

Las visitas de avaloracin y diagnstico se realizan de manera ambulatoria (CSMA
5
y CSMIJ) ae partir de la derivacin desde la AP. En caso de urgencia vital o riesgo
d
autoltico s que impida dicha valoracin, el paciente debe derivarse a los servicios
de medicina m interna y psiquiatra y se ingresar si as lo indican los mdicos de
d o
rr i
guardia.
u
nsc
tra La historia clnica deber actualizar y completar lo realizado en la AP.
a n
H
Despus de establecer el diagnstico, el equipo de salud mental disear un PTI en
el que conste: a) definicin del problema segn el diagnstico y las reas perturba-
das, b) formulacin de los objetivos psicoteraputicos, c) eleccin del tratamiento
(terapias psicolgicas, tratamientos farmacolgicos, medidas mdicas e intervencio-
nes sociales) (ver apartado de tratamiento), y d) plazos para la evaluacin tera-
putica. Tras la decisin teraputica se presentar el PTI a paciente y familia, infor-

mando sobre: a) quin es el personal implicado en el tratamiento, b) tcnicas que se
deben utilizar, c) tiempo de realizacin, y d) plazos de evaluacin.
El grado de deterioro nutricional, junto a la presencia o no de complicaciones, deter-

minan la seleccin de la va de acceso y alimentacin, as como el lugar donde debe reali-
zarse el seguimiento nutricional.
El programa de tratamiento del hospital de da incluye la monitorizacin de comidas, .

n
y las personas afectadas deben completar una encuesta con los alimentos que toman en 24ci
a
horas, incluyendo el fin de semana fuera del centro. Se debe evaluar mdica y nutricional-
a liz
u
mente uno a uno cada paciente al menos una vez por semana, vigilar el peso, sntomas
a ct
su
mdicos asociados, comprobar la analtica solicitada si es preciso, revisin de la encuesta
e
nt
diettica y de los objetivos. En la hospitalizacin completa, el soporte nutricional con
nutricin artificial debe ser estrictamente monitorizado para evitar o controlari e la apari-
cin del sndrome de realimentacin e nd
p
t
es
y
8.1.3. Otros recursos ca
ni l
C
a
Los grupos de ayuda mutua (GAM) son grupos de personasticque se renen de manera volun-
c por individuos que tienen un
Pr
taria para ayudarse mutuamente. En general, estn formados
mismo problema o que se encuentran en una mismadsituacin e conflictiva. El GAM enfatiza
a
la interaccin personal y la capacidad de asumir uresponsabilidades por parte de sus miem-
bros. Acostumbra a proporcionar ayuda emocional G y promueve unos valores por medio de
a
los cuales sus miembros refuerzan su propiaeidentidad. st Estos grupos ofrecen ayuda y acom-
e
paamiento emocional a la familia y a los denfermos, que facilitan paralelamente el xito de la
n
terapia correspondiente. Los grupos son c i dirigidos por facilitadores (personas que han pade-
cido el mismo problema o situacinlicque a los asistentes) y peridicamente reciben ayuda de un
b
profesional que supervisa la accin pu y aporta instrumentos para la mejora de las dinmicas del
grupo (ver Anexo 3.2. Asociaciones l a de ayuda para pacientes con TCA y familiares).
s de
de
o s
La acogida (counselling) consiste en la realizacin de una serie de entrevistas perso-
nales con enfermosay familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus princi-
5 sanitarias, familiares y sociales, adems de orientar sobre la situacin
de
pales consecuencias
actual en la que s se encuentran los recursos sanitarios, jurdicos, econmicos y sociales con
la finalidad m
o ltima de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a su familia.
rr id
cu centros de da son unos recursos sociosanitarios pblicos que acogen a pacientes
sLos
n
detradiferentes trastornos de larga evolucin, entre ellos los casos con TCA crnicos y con
n
a comorbilidad psiquitrica, que ofrecen, entre otras actividades o intervenciones, rehabili-
H
tacin (prevencin terciaria). En nuestro medio no existen centros de da pblicos exclu-
sivos para las personas afectadas de TCA.
Los pisos teraputicos (asistidos o no) son otro recurso de la red pblica que permi-
te la reinsercin social de afectados por diferentes trastornos. En nuestra red pblica no
existen pisos especficos para los TCA.

8.2. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser
de utilidad para valorar la derivacin entre los
recursos asistenciales disponibles en el SNS?
8.2.1. Derivacin a salud mental

n.
Los criterios de derivacin de atencin primaria a salud mental (CSMA y CSMIJ) son losci
a
siguientes: liz
tua
ac
su
Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.
e
nt
Prdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que lo justifique.
Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir, conductas de sobreingesta i e ali-
mentaria y/o conductas purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, e nd abuso de
p
laxantes y uso de diurticos). t
es
Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas. y
Falta de conciencia de enfermedad. i ca
ln
C ni las conductas bulmicas.
Si, a pesar de seguir las pautas de la AP, no mejoran el peso
a
c tic

Pr
8.2.2. Derivacin a hospitalizacindeurgente
a
u
Los criterios de derivacin de la AP a la hospitalizacin G urgente (servicio de Urgencias de
s ta
hospital general) para recibir tratamiento mdico e urgente son los siguientes:
d e
n
Prdida de peso >50% en loscltimos i 6 meses (30% en los ltimos 3 meses).
c a
i
bl
Alteraciones de la consciencia.
Convulsiones. p u
Deshidratacin. la
e
Alteraciones hepticas e sd o renales severas.
Pancreatitis. s d
o
Disminucinade potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
Arritmia egrave 5 o trastorno de la conduccin.
d
Bradicardia s de <40 bpm.
Otros m
o trastornos ECG.
rr id
Sncopes o hipotensin con TAS <70 mm Hg.
c u
ns
HDA: hematemesis, rectorragias.
rt a Dilatacin gstrica aguda.
an
H

8.2.3. Derivacin a valoracin psiquitrica urgente
Los criterios de derivacin de la AP a valoracin psiquitrica urgente (servicio de
Psiquiatra de un hospital) son los siguientes:
Negativa absoluta a comer o beber.

Sintomatologa depresiva, con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes. .
n
a ci
a liz
8.3. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ac tu
ser de utilidad para valorar la hospitalizacin te su
n
completa en alguno de los recursos asistenciales d ie
n
pe
disponibles en el SNS? st

e
y
ca
l ni
8.3.1. Criterios de hospitalizacin completa
C
a
t ic
c
Pr
El estado biolgico que implique riesgo de complicaciones graves (nula inges-
ta de alimentos y especialmente de lquidos, de IMC<16, alteraciones inicas,
vmitos autoinducidos continuados, abuso a de laxantes y uso de diurticos,
u
hematemesis y rectorragias). G
ta
Hay sntomas depresivos importantes es con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes. de
n
a ci
c
i la intensidad, puede estar indicado el hospital de da
bl
No son criterios absolutos y, segn
(hospitalizacin parcial). p u
la
e
Hay otros trastornos psicopatolgicos
e sd que impiden el tratamiento de manera ambulatoria:
d
os
a
La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del pro-
5
de
grama ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de actividad fsica, alimenta-
s
cin indicada, etc.
m
El ocomportamiento problemtico de la persona afectada en el domicilio, la existen-
rr id de conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar son excesi-
cia
u
nsc vos e imposibles de controlar ambulatoriamente.
tra La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperacin de
a n peso.
H
Para la hospitalizacin completa ser necesaria la autorizacin del juez y, aconsejable pero
no imprescindible, la de los padres y el juez en caso de menores de edad y autorizacin judi-
cial en mayores de edad (ver captulo 12, Aspectos legales).

La hospitalizacin completa puede realizarse en un hospital general (o monogrfico de
TCA) siendo el hospital psiquitrico el recurso recomendable ante casos especiales como
cronicidad y trastornos mentales graves (delirio, autoagresiones reiteradas, deterioro cogniti-
vo, etc.)
Las unidades especficas de TCA se encuentran en los hospitales generales y dependen

del servicio de psiquiatra (aunque en algunos casos aislados dependen del servicio de endo-
crinologa). Entre otras funciones, tienen la de atender aquellos casos resistentes. Estas uni- .
n
dades especficas estn en contacto con otros servicios del hospital como los de Medicinaci
a
Interna, Ginecologa, etc. e intervienen ante complicaciones derivadas de los TCA. liz
tua
ac
su
8.3.2. Criterios de ingreso en el hospital de da te n
d ie
Desde el CSMA/CSMIJ. Si el paciente no cumple los criterios depeatencin n mdica
urgente ni de ingreso psiquitrico urgente y cumple alguno de los
t criterios siguientes:
es las pautas del pro-
La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir y
grama ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de laicaactividad fsica, alimenta-
ln
cin indicada, etc. C
a
Hay problemas graves de comportamiento en el tdomicilio, ic existen conflictos en las
c
relaciones familiares y/o psicopatologa familiarry no se modifica ambulatoriamente.
P
La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado de en el programa ambulatorio de
recuperacin de peso. a
u
Desde la hospitalizacin completa (una G vez cumplidos los criterios de alta). Si se
ta
debe mantener ms control sobre la es alimentacin o las conductas, pero se puede
hacer de manera ambulatoria. Tambin de en aquellos casos que por la intensidad de
n
tratamiento psicolgico para modificar su imagen,
su psicopatologa necesitan un c i
sus cogniciones, asertividadlicua otros aspectos de los TCA.
b
pu
la
d e
8.4. En los TCA, s qu criterios clnicos pueden ser
de
s
de utilidad apara o dar el alta en alguno de los recursos
5
asistenciales de disponibles en el SNS?
s
m
d o
r i
8.4.1. c ur Criterios de alta de hospitalizacin completa
ns
rt a Normalizacin de las alteraciones biolgicas que han motivado la hospitalizacin
an completa.
H
Recuperacin del peso segn un programa individualizado.
Mejora del estado psicopatolgico.
Desaparicin de las conductas autolesivas.
Remisin de las conductas alimentarias anmalas y las conductas compensatorias.
Mejora de los conflictos familiares.
Mejora del funcionamiento general.

8.4.2. Criterios de alta del hospital de da
Para derivar a consultas ambulatorias (CSMA/CSMIJ):
Recuperacin y/o mantenimiento del peso segn PTI.

Finalizacin de los programas de grupo que haya iniciado.
Mejora del patrn de ingesta y las conductas compensatorias (si las hubiere).
Mejora de los conflictos familiares y del funcionamiento general que permitan el .
n
tratamiento ambulatorio. ci a
a liz
Para ingreso hospitalario: tu
ac
su
e
nt
No aumenta el peso segn el programa de recuperacin de peso.
No cumple las normas establecidas en el hospital de da respecto a comidas, i e restric-
cin de la actividad fsica y funcionamiento en general. e nd
p
Presencia de psicopatologa importante. t
es
Estado biolgico de la persona afectada de TCA que implica y riesgo de complica-
a
ciones graves (frecuencia cardaca menor de 45, potasio menor
n ic de 3,5 mEq/l, hema-
l
temesis y rectorragias). C
a
En cualquier momento de la estancia en el hospital it c de da puede estar indicada la
c
derivacin de la persona afectada al servicio derMedicina Interna.
P
de
a
u
8.4.3. Criterios de alta del programa G de tratamiento
s ta
ambulatorio e
de
n
Los criterios de alta dependern delcPTI. i
a
b lic
Mantenimiento de conductas pu alimentarias no alteradas (dietas, sobreingestas y
purgas) durante un ao. l a
e
Mantenimiento del e sdpeso estable y dentro de la normalidad durante un ao.
d
o s
Ausencia de irregularidades menstruales secundarias a los TCA.
Disminucinadel riesgo de recada.
Ausenciaede5 otras alteraciones psicopatolgicas que requieran tratamiento.
d
s
m
do
8.4.4.urriCriterios de alta del TCA
c
ns
Lart afinalizacin del proceso tendr lugar cuando la mejora clnica sea evidente y permita
anla incorporacin del paciente a la vida cotidiana, verificando que durante un perodo de
H
tiempo superior a dos aos cumple los siguientes criterios:
Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales.

Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales para la salud.
Vida relacional adecuada.

Recomendaciones
D 8.1. Las personas con AN deberan ser tratadas en el nivel asistencial adecua-
do segn criterios clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitalizacin
parcial) y hospital general o psiquitrico (hospitalizacin completa).
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.1 de la gua NICE).
n.
D 8.2. Los profesionales de la salud sin experiencia especializada de los TCA, o ante
situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesoramiento de un especia- ci
lista formado cuando se planteen la hospitalizacin completa urgente de unaliza
ua
persona con AN. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.6 de la gua NICE). ct a
su
e
nt
D 8.3. La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio. La
e
di las auto-
hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suicidio,
en recomenda-
lesiones y las complicaciones fsicas graves. (Adaptada deplas

ciones 6.5.8.1 y 6.5.8.4 de la gua NICE). st e
y
c a
D 8.4. Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar
l ni a las personas
con TCA y osteoporosis que se abstengan deCrealizar actividades fsicas
a
que incrementen de manera importante el triesgo ic de fracturas. (Se adopta
la recomendacin 6.4.5.3 de la gua NICE). r c
P
de
a
D 8.5. El pediatra y el mdico de familia debern u realizar la supervisin en nios y
en adolescentes con TCA. El crecimiento G y desarrollo deberan ser monitori-
ta
zados atentamente. (Adaptadaesde la recomendacin 6.4.5.4 de la gua NICE).
de
n
D 8.6. Debera ofrecerse supervisin
a ci y control de las complicaciones fsicas en
c
i primaria a las personas con AN crnica y con repe-
bl
los centros de atencin
p u
tidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por los servicios de
la
salud mental. e(Adaptada de la recomendacin 5.2.5.8 de la gua NICE).
d
d es
D 8.7. s
Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas deberan
o
estar aincluidos en el plan de tratamiento individualizado (PTI) de nios y
5
de
adolescentes con TCA. Las intervenciones ms comunes suponen compartir
s
informacin, aconsejar sobre conductas relacionadas con los TCA y mejorar
m habilidades de comunicacin. Se debera promover la motivacin al cambio
do
urri de la persona afectada a travs de la intervencin familiar. (Adaptada de la
n sc recomendacin 6.2.9.13 de la gua NICE).
tra
an D 8.8. Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera realizarse a una
H
distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la implicacin
de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los vnculos socia-
les y laborales y evitar dificultades entre niveles asistenciales. Esto es par-
ticularmente importante en el tratamiento en los nios y en los adolescen-
tes. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.4 de la gua NICE).

D 8.9. Personas con AN cuyo trastorno no ha mejorado con el tratamiento
ambulatorio deben derivarse a hospital de da u hospitalizacin completa.
Para aquellos que presenten un riesgo importante de suicidio o autolesio-
nes graves est indicada la hospitalizacin completa. (Adaptada de la
recomendacin 6.5.8.2 de la gua NICE).
n.
D 8.10. El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para per-
sonas afectadas con AN cuyo trastorno est asociado con un riesgo alto o ci
moderado por enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN.liza
ua
(Adaptada de la recomendacin 6.5.8.3 de la gua NICE). ct a
su
D 8.11. Las personas con AN que requieren hospitalizacin completatedeberan
n
ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuadadieevitando el
n (especial-
sndrome de realimentacin, una supervisin fsica cuidadosape

e st
mente durante los primeros das) junto con la intervencin psicolgica
y
pertinente. (Adaptada de la recomendacin 6.5.8.5 de la gua NICE).
a
n ic
l
D 8.12. El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse C de la evalua-
c a
cin e intervencin inicial de los afectados deti TCA que acuden a la atencin
c
primaria. (Adaptada de la recomendacinr5.2.5.1 de la gua NICE).
P
de
D 8.13. Cuando la atencin se comparta entre a la atencin primaria y la especiali-
u
zada, debera haber una colaboracin G estrecha entre los profesionales de
a
la salud, paciente y familia y ecuidadores. st (Adaptada de la recomendacin
5.2.5.2 de la gua NICE). d e
n
c i
a
8.14. Las personas con diagnstico
b lic confirmado de TCA o con clara sospecha de
TCA sern derivadas p u segn criterios clnicos y de edad a los diferentes
l
recursos asistenciales. a
e
e sd
d al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o del pedia-
8.15. s
La derivacin
o
a
tra debera ser una asistencia integrada con responsabilidades compartidas.
5
de
8.16. s
los casos derivados a los CSMA/CSMIJ sigue siendo necesaria la vincula-
En
m cin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas afectadas, para evi-
do
urri tar complicaciones y recadas y la aparicin de trastornos emocionales, y
c
ns
detectar los cambios en el entorno que puedan influir sobre la enfermedad.
tra
n
a 8.17. Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir tra-
H
tamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en nias y adolescen-
tes con AN, ya que esta medicacin puede ocultar la posible existencia de
amenorrea.
8.18. En la infancia se requerirn programas de tratamiento de los TCA espec-

ficos para estas edades.

9. Tratamiento en los TCA
El tratamiento en los TCA exige la colaboracin multidisciplinar y puede realizarse
en diferentes niveles de atencin y recursos asistenciales (ver captulo 8, Actuaciones de
los diferentes niveles).
Los objetivos del tratamiento en los TCA son los siguientes: .

n
ci
1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable paralizela
a
paciente en el caso de la AN (ver pregunta 9.1. de este captulo). tu
ac
su
El soporte nutricional podr ir desde una dieta basal, si la persona afectada
n te presenta
normonutricin, o bien dietoterapia especfica (dieta oral) si coexiste con algunaie patolo-
nd
ga asociada, hasta la prctica de una nutricional artificial (enteral oral o eparenteral intra-
p
venosa) si existe una malnutricin energtico-protica grave. t
es
y
En el paciente ambulatorio, la realimentacin habitual incluyeaseguir una dieta normal.
ic
En el hospital de da, el tratamiento es ms intensivo y prolongado ln que a nivel ambulatorio.
C
c a
Cuando el tratamiento ambulatorio o de hospital de da es insuficiente, o el paciente presenta
t i
c
algn problema agudo, est indicado el ingreso hospitalario.

Pr
2. Tratar las complicaciones fsicas. Esta GPC nodeincluye el tratamiento especfico de
a
todas las potenciales complicaciones fsicas (verucaptulo 4 Definicin y clasificacin de
G
los TCA). ta
es
de
3. Proporcionar educacin sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos. Adems, se
n
pueden entregar unas recomendaciones c i generales sobre los principios de la dieta equili-
a
b lic
brada, en proporcin, variedad y frecuencia de alimentos o ms especficas segn el tipo
pu
de TCA. Con la educacin nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la
familia respecto de la conductala a seguir e incrementar la motivacin del paciente para que
de
coopere y participe en el stratamiento (ver pregunta 9.2. de este captulo).
de
os
4. Modificar/Mejorar
a las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA
5
(pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc.197-199), as como incre-
e
dreducir/eliminar
mentar el peso,
s los atracones y purgas, depresin, entre otras variables cl-
Para ello se dispone de diferentes tratamientos:
m
nicas de inters.
o
r rid
u
Terapias psicolgicas (ver preguntas 9.3.-9.8. de este captulo).
nsc
a
tr Tratamientos farmacolgicos (ver preguntas 9.9.-9.15. de este captulo).
n
a
H
Combinacin de intervenciones (ver pregunta 9.16. de este captulo).
El contrato teraputico incluye el PTI (ver captulo 8, Actuaciones de los diferentes nive-
les) y lo firman la persona afectada y el equipo multidisciplinar de profesionales de la
salud implicados en la atencin. Permite verificar que se ha informado y que la persona
afectada ha aceptado el PTI.
Gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria 91

5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquitricos (incluyendo las
alteraciones del estado de nimo, la baja autoestima, la conducta, etc.) como fsicos (dia-
betes mellitus, etc.) (ver preguntas 9.17. y 9.18. de este captulo).
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada del TCA y proporcionarle aseso-

ramiento y terapia cuando sea necesario (ver captulo 7, Diagnstico y pregunta 9.6. en
el apartado Terapia familiar).
n.
7. Prevenir las recadas. Incluye abordar y prevenir situaciones que puedan favorecerlas yci
a
planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Entre los aspectos que controlaremos cabe liz
mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas y de frmacos porctparte ua
a
del paciente, el control de los hbitos alimentarios correctos, el uso de conductasupurgati-
s
e
vas, la prctica de ejercicio fsico excesivo, el control de un correcto desarrollo tpondoesta-
en
tural y psicomotor, la deteccin de cualquier desequilibrio emocional o presin i ambiental
y el control y la atencin a la familia200, 201. e nd
p

est
8. El tratamiento en los casos de TCA crnicos, as como la atencin y de los TCA ante
c a
situaciones especiales como el embarazo y el parto, se describen i al final de este captulo
ln
(ver preguntas 9.19. y 9.20. de este captulo, respectivamente). C
a
it c
c
Pr
MEDIDAS MDICAS de
a
u
De las diferentes intervenciones o medidas mdicas G que pueden indicarse en el tratamiento
ta
en los TCA, slo se ha identificado evidenciaesde algunos tipos de renutricin (complementos
vitamnico-minerales, alimentacin artificial de enteral oral y alimentacin artifical) y del CN.
n
i
c ac
i
u bl
9.1. Renutricin a p
l
d e
s
de
9.1.1. Cul esosla eficacia de la renutricin para las
a
personas afectadas 5 de AN?
d e
s
La respuesta m
o se fundamenta en la gua del NICE (2004) . Tambin se han considerado dos
30
RSEC de i d
rr calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra por
u
Bulik,
nsc et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, se ha identificado un nuevo ECA
tra
(Rigaud, 2007)203.
a n
H
evidencia cientfica
En un ECA (Birmingham, 1994; Canad)204 se compar el suplemento de Zn ECA

(14 mg/da) vs. placebo en 54 mujeres con AN ingresadas mayores de 15 aos. 1+
En este estudio se presenta evidencia preliminar de que el Zn puede aumentar
el IMC.
92 Guas de prctica clnica en el sns

Un ECA (Rigaud, 2007; Francia)203 compar la alimentacin enteral (ciclic ECA
enteral nutrition) (N=41, 97% mujeres, edad promedio: 22,5 aos) vs. control 1+
(N=40, 98% mujeres, edad promedio: 24,2 aos) en un grupo de personas con AN
tratadas durante dos meses y con un seguimiento de un ao. Al finalizar el trata-
miento, el aumento de peso fue un 39% mayor en el grupo tratado con alimen-
tacin enteral que en el grupo control (p<0,01); el aumento de masa corporal
libre de grasas fue tambin mayor en el grupo tratado con alimentacin enteral
(p<0,01); la ingesta de energas fue mayor en el grupo tratado con alimentacin .
enteral (p<0,05); el nmero de episodios de atracones fue menor en el grupo tra- in
ac
tado con alimentacin enteral que en el control (p<0,01). La mayor parte de las liz
a
personas tratadas con la alimentacin enteral mejoraron de su TCA. Despus del ctu
tratamiento, el perodo libre de recada fue mayor en el grupo tratado con ali- u a
s
mentacin enteral que en el control (p<0,05). El tratamiento con nutricin ente- t e
n
ie
ral ayuda en la correccin de la malnutricin de las personas con AN, sin interfe-
d
n
pe
rir en el tratamiento de su TCA ni aumentar el perodo libre de recadas.
t
es
Resumen de la evidencia y
ca
ni
GPC30 No hay suficiente evidencia clnica significativaClque determine que el tra-
tamiento con suplemento de Zn en adultosticcon a AN hospitalizados es efi-
c
caz en el aumento de peso comparado con
P r placebo al final del tratamien-
to (2 ECA; N=68; Birmingham, 1994204 de; Katz, 1987 ).
205
a
u
GPC 30
No hay suficiente evidencia clnica G significativa que determine que el
ta
suplemento de Zn vs. placeboesen nios hospitalizados con AN es eficaz en
el aumento de peso al finaldedel tratamiento (1 ECA; N=26; Lask, 1993)206.
n
c i
a
GPC30 Hay limitada evidencia
b lic de que hay diferencias clnicas significativas en el
pu
tratamiento con alimentacin con sonda nasogstrica vs. sonda nasogstri-
ca-tratamientos la
e estndares en el aumento de peso en adultos con AN hos-
pitalizadose(2 sd ECA; N=116; Arii, 1996207; Robb, 2002208).
d
o s
GPC30 No hay a suficiente evidencia de que hay diferencias clnicas significativas
5
de
entre la nutricin parenteral total vs. tratamiento estndar en la ganancia
s
de peso en la edad adulta en personas con AN en hospitalizacin comple-
m ta (1 ECA; N=22; Pertschuk, 1981) . 209
d o
rri
scu
tr an
an
H

Recomendaciones
(Ver tambin recomendaciones 9.GM.1 a 9.GM.6)
D 9.1.1.1. Se recomienda examen fsico y en algunos casos el tratamiento con mul-

tivitaminas y/o suplementos minerales va oral tanto en el rgimen ambu-
latorio como en hospitalizacin para las personas con AN en etapa de
recuperacin de su peso corporal. (Se adopta la recomendacin 6.4.5.2 de
n.
la gua NICE).

ci
D 9.1.1.2. La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con ANliza
ua
excepto en los casos de rechazo del paciente a la sonda nasogstrica ty/o
c
disfuncin gastrointestinal. (Se adopta la recomendacin 6.4.11.1 ade la
gua NICE). su
e
ent
9.1.1.3. La renutricin enteral o parenteral debe aplicarse mediante di n criterios
mdicos estrictos y su duracin depender del momento pe en que el
t
paciente pueda reiniciar la alimentacin oral. es
y
i ca
ln
C
9.1.2. Cul es la seguridad de la renutricin a para las
t ic
c
personas afectadas de AN? Pr
de
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita a para la eficacia de la renutricin (pre-
u
gunta 9.1.1.). G
ta
es
evidencia cientfica de
n
ci
204ca
En un ECA (Birmingham, 1994) li no se informaron efectos adversos. Los aban- ECA
b
donos en el grupo tratado con el pusuplemento de Zn fueron del 39% y del 32% en 1+
el grupo placebo. l a
e
e sd
Resumen de la evidencias
d
o
a
GPC30 5 suficiente evidencia de las diferencias clnicas significativas entre el
No hay
de
tratamiento con suplemento de zinc vs. placebo en el nmero de personas
s
adultas con AN en hospitalizacin completa que abandonan el tratamien-
m
do to por alguna razn (2 ECA; N= 68; Birmingham, 1994204; Katz, 1987205).
r i
c ur30
ns
GPC No hay suficiente evidencia de las diferencias clnicas significativas entre
rt a el tratamiento con sonda nasogstrica vs. sonda nasogstrica-tratamientos
an estndares, en el nmero de personas con AN en hospitalizacin comple-
H ta que abandonan el tratamiento por alguna razn (1 ECA; Arii, 1996207;
N=16; RR: 2,33; IC 95%: 0,30 a 17,88).
GPC30 Hay limitada evidencia de las diferencias clnicas significativas entre la

nutricin parenteral total vs. tratamiento estndar en el nmero de perso-
nas con efectos adversos (1 ECA; N=22; Pertschuk, 1981)209.

Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)
9.2. Consejo nutricional (CN)

.
n
a ci
9.2.1. Anorexia nerviosa a liz
ctu
9.2.1.1. Cul es la eficacia del CN para las personas afectadas dea
u AN? s
t e
n
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin se han tenido d ie en cuen-
ta dos RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU e n (2006)31 y otra
p
ms reciente de Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, t no se ha identi-
es
ficado nueva evidencia. y
a
n ic
evidencia cientfica l
C
a
c tic
la TCC (N=18) vs. CN ECA
Pr
En un segundo ECA (Pike, 2003; EEUU) , se compar 210
(N=15) en mujeres (18-45 aos) con AN ingresadasdey tratadas durante 12 meses. 1+

a
En el grupo que recibi la TCC se observ, despus u de la recuperacin del peso,
G
un menor porcentaje de fracasos, un mayor aporcentaje de buenos resultados y
t
un perodo de tiempo ms largo hasta la recada. es No obstante, una de las limita-
ciones de este estudio fue el tratamiento e
d concomitante con antidepresivos que
n
recibieron muchas de las pacientes. ci
a
b lic
Resumen de la evidencia pu
la
e
GPC30 Hay limitada e sd evidencia de que en personas con AN en rgimen de hospi-
d
talizacin
o s completa despus de la recuperacin del peso, la TCC sea supe-
rior alaCN en la proporcin de pacientes que se recuperan y en la propor-
5de recadas (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.
de
cin
31 m
s
RSEC o Hay poca evidencia de que la TCC sea ms eficaz que el CN en la propor-
1++rrid cin de personas que se recuperan y en el incremento de su peso corporal.
c u
ns
rt a
anRecomendaciones
H
(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.)

9.2.1.2. Cul es la seguridad del CN para las personas afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia del CN (pregunta 9.2.1.1.).
evidencia cientfica
Un ECA (Pike, 2003)210 declar el 9% de abandonos en total (TCC: 0% vs. CN: ECA
20%). Una persona mostr depresin e ideas de suicidio. El diseo de este ECA 1+ .
n
tiene como limitacin que muchas de las personas estudiadas tambin tomaban
a ci
antidepresivos, lo que pone en duda sus resultados.
a liz
tu
ac
su
e
nt
d ie
n
GPC30 Hay limitada evidencia de que la TCC sea ms aceptable pe que el CN en
t la recuperacin
personas con AN en hospitalizacin completa despus sde
e
del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003) .
210
y
ica
ln
C
a
Recomendaciones
c tic

Pr
(Ver recomendaciones 9.GM.1. a 9.GM.5.) de
a
u
G
t a
9.2.2. Bulimia nerviosa es
de
n
9.2.2.1. Cul es la eficacia del i CN para las personas afectadas de BN?
c ac
li
La respuesta se fundamenta enpla ub gua del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
RSEC de calidad (1++), unae elaborada la por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms
d
reciente publicacin de Shapiro,
d es et al. (2007)211, que incluyen los mismos ECA. En la actua-
os
lizacin de la bsqueda no se ha identificado nueva evidencia. Los resultados se presen-
tan segn las variables a estudiadas en los ECA.
5
de
Variables: reduccin s / remisin de atracones y purgas
m
o
r
Hay evidencia rid limitada que sugiera que la TCC-BN es superior al CN en reducir ECA
c u
ns
la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: -0,95; IC 95%: -1,70 1++
ra
a t-0,20) y fuerte evidencia al seguimiento postratamiento (DME: -1,34; IC 95%:
an-2,13 a -0,55) segn 1 ECA (N=31; Sundgot-Borgen, 2002)212.
H
No hay evidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-exposicin con ECA
prevencin de respuesta (EPR) para los atracones difiere del CN (terapia nutricio- 1++
nal) en la remisin de atracones y purgas (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen, 2002214;
RR: 0,82; IC 95%: 0,65 a 1,04) y en la frecuencia de atracones y purgas (1 ECA;
N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,43; IC 95%: -0,14 a 0,99) al finalizar el tratamiento.

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o
sntomas psiquitricos generales
No hay evidencia o es insuficiente que determine que la TCC-EPR difiere del ECA
CN (terapia nutricional) en las puntuaciones del instrumento usado para valorar 1++
la depresin (1 ECA; N=49; Hsu, 2001213; DME: 0,15; IC 95%: -0,41 a 0,72).
Resumen de la evidencia .
n
ci
RSEC31 Si se aade un componente cognitivo al CN (terapia nutricional) mejora suliza
ua
1++ efectividad (Hsu, 2001)213. ct a
su
e
nt
Recomendaciones ie
nd
pe
(Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.) t
es
y
ca
ni l
C
a
9.2.2.2. Cul es la seguridad del CN para las
c tic personas afectadas

Pr
de BN?
de
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita a para la eficacia del CN (pregunta
u
9.2.2.1.). G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n
a ci
c
i de diferencias significativas entre la TCC-BN vs.
bl
1++ Hay limitada evidencia
CN en el nmeropude abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31;
Sundgot-Borgen, la
e 2002 ; DME: -0,95; IC 95%: -0,70 a -0,20).
212
d
d es
os
1++ No hay suficiente evidencia de diferencias clnicamente significativas entre
a
la TCC-EPR y CN (terapia nutricional), en el nmero de abandonos por
5
de 214
algn motivo al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=90; Hsu, 2001213; Jansen,
s
2002 ; RR: 0,95; IC 95%: 0,16 a 5,51).
m
o
r rid
u
sc
Recomendaciones
n
tra
n
a (Ver recomendaciones 9.GM.6. a 9.GM.9.)
H

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE
LAS MEDIDAS MDICAS DE LOS TCA
(Preguntas 9.1-9.2)
TCA
.
n
Recomendaciones
a ci
a liz
u
9.GM.01. El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido
a ct
su
en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del paciente,
siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra. t e
i en
9.GM.02. Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar elpegrado nd de cola-
boracin de la persona enferma e intentar siempresconvencerla t de los
e
beneficios de la alimentacin natural. y
i ca
ln
9.GM.03. En el hospital de da, el soporte nutricional C para pacientes con bajo
a
peso en los cuales la dieta oral sea insuficiente t ic puede suplementarse
con nutricin artificial (tipo nutricin r c enteral oral). Deben adminis-
P
trarse, para asegurar su toma, en el de horario de hospital de da, aportan-
do una energa suplementariauque a oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.
G
ta
9.GM.04. El soporte nutricional oral es en personas afectadas con TCA hospitali-
zadas se estima adecuado de (evolucin favorable) cuando se produce
n
superior a 0,5 kg/semanales, siendo lo habitual
una ganancia ponderal
a ci
hasta incrementos c
li de 1 kg en ese perodo. A veces, ante la resistencia
del paciente pcon ub malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin
normal se la
d e puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual
cantidad
d es nutricin enteral oral complementaria que debe ser admi-
os
nistrada despus de las comidas y no en lugar de las comidas.
a
9.GM.05. e 5En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin
d
s o nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado
m el tratamiento con nutricin artificial. Antes, si es posible, se inicia
do
urri siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera
c
ns
entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la evolucin
tra mdico-nutricional.
an
H
9.GM.06. Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que
las necesidades calricas al inicio siempre estn por debajo de las
habituales, que para su estimacin se emplee el peso real y no el ideal
y que ante malnutricin grave los requerimientos energticos sean de
25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.

Anorexia nerviosa
Recomendaciones
D 9.GM.1. En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con AN,

los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y planificacin
de la dieta. (Se adopta la recomendacin 6.5.8.9 de la gua NICE).
n.
D 9.GM.2. La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como ci
ltimo recurso en personas con AN. (Se adopta la recomendacinliza
ua
6.4.13.5 de la gua NICE). ct a
su
D 9.GM.3. La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser terealizada
n
d ie
por expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clni-
e n
cas. (Se adopta la recomendacin 6.4.13.6 de la gua NICE).
p

e st
D 9.GM.4. Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales y cuando se toma la
c a
decisin de alimentar forzadamente a un paciente. i (Se adopta la reco-
ln
mendacin 6.4.13.7 de la gua NICE). C
a
it c
D 9.GM.5.
c
Los profesionales de la salud debenrtener cuidado en el proceso de
P
recuperacin del peso saludable en de los nios y en los adolescentes con
AN, suministrndoles los nutrientes a y la energa necesaria mediante
u
G
una dieta adecuada a fin deapromover su crecimiento y desarrollo nor-
t
mal. (Se adopta la recomendacin es 6.5.8.8 de la gua NICE).
d e
i n
c ac
Bulimia nerviosa l i
b
pu
Recomendaciones la
de
d es
os
D 9.GM.6. Aquellas personas con BN que vomitan frecuentemente y abusan de
a
laxantes pueden tener alteraciones en el equilibrio electroltico. (Se
5adopta la recomendacin 7.5.3.1 de la gua NICE).
de
s
D 9.GM.7. m Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora de los
o
rr id casos es suficiente eliminar la conducta que lo produjo. En un peque-
u
n sc o nmero de casos es necesaria la administracin oral de aquellos
rt a electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente a fin de restaurarlo
a n excepto en aquellos casos donde existan problemas de absorcin gas-
H
trointestinal. (Se adopta la recomendacin 7.5.3.2 de la gua NICE).
D 9.GM.8. En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser acon-
sejadas sobre cmo reducir y suspender el consumo, ste debe reali-
zarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxan-

tes no reduce la absorcin de nutrientes. (Se adopta la recomendacin
7.5.3.3 de la gua NICE).
D 9.GM.9. Las personas que vomiten habitualmente debern realizar revisiones

dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene dental. (Adap-
tada de las recomendaciones 7.5.3.4 y 7.5.3.5 de la gua NICE).
n.
a ci
iz
TERAPIAS PSICOLGICAS al
tu
ac
su
e una serie
nt
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de
de terapias psicolgicas estudiadas en personas con TCA. Slo se han incluido e
i ensayos con-
trolados aleatorizados (ECA) de calidad. Las terapias consideradas han sido e nd las siguientes:
p
t
terapia cognitivo-conductual, autoayuda y autoayuda guiada, terapia interpersonal, terapia
esconductual.
familiar (sistmica o no especificada), terapia psicodinmica y terapiay
ica
ln
C
a
tic
9.3. Terapia cognitivo-conductual c(TCC)

Pr
de
a
9.3.1. Anorexia nerviosa u
G
ta
es
de para las personas afectadas de AN?
9.3.1.1. Cul es la eficacia de la TCC
in
ac
ic del NICE (2004)30. Tambin se han considerado las
La respuesta se fundamenta en la lgua
b
pu
RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (200631) y otra de ms
la
reciente publicacin de Bulik,
e et al. (2007) donde se incluyen los mismos ECA. En la
202
d
es no se ha identificado nueva evidencia.
actualizacin de la bsqueda,
d
o s
evidencia cientfica a
5
de
s
En un ECA (Channon, 1989; UK215), se compar la TCC (N=8; edad media=21,6 ECA
m
aos) vs. terapia conductual (TC) (N=8; edad media=24,1 aos) vs. control (trata- 1+
d o
i
mientosrr estndares) como tratamiento control (N=8; edad media=25,8 aos) en
u
sc con AN (rango de edad media: 21,6-25,8 aos) tratadas de manera ambu-
mujeres
n
tra durante 12 meses. A los 6 meses de tratamiento, la TCC fue ms eficaz que
latoria
n
a la TC en mejorar el funcionamiento psicosexual. En cambio, la TC fue ms eficaz
H
que la TCC en mejorar el ciclo menstrual. Al ao de tratamiento, la TC fue ms efi-
caz que los otros dos tratamientos en restaurar el peso para las personas afectadas.
En un segundo ECA (Pike, 2003; EEUU)210, se compar la TCC (N=18) vs. ECA
CN (N=15) en mujeres (18-45 aos) con AN ingresadas y tratadas durante 12 1+
meses. En el grupo que recibi la TCC se observ, despus de la recuperacin del

peso, un menor porcentaje de fracasos, un mayor porcentaje de buenos resulta-
dos y un perodo de tiempo ms largo hasta la recada. No obstante, una de las
limitaciones de este estudio fue el tratamiento concomitante con antidepresivos
que recibieron muchas de las pacientes.
En el tercer ECA (McInstosh, 2005; Nueva Zelanda)216, se compar la TCC ECA

(N=19) vs. TIP (N=21) vs. tratamiento de apoyo no especfico (TTOANE) 1+
(N=16), en mujeres (17-40 aos) con AN y bajo peso que fueron tratadas ambu- .
latoriamente durante 20 semanas. El TTOANE fue superior a la TIP en mejorar i n
ac
el comportamiento general de las personas afectadas y en la restriccin de la ali- liz
a
mentacin a las 20 semanas de tratamiento y fue superior tambin a la TCC en ctu
mejorar el comportamiento general a las 20 semanas. La TCC fue superior a la u a
s
TIP en mejorar la restriccin en la alimentacin a las 20 semanas. te
ien
nd
pe
st
e
y psicolgico)
(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento
a
n ic
RSEC31

Hay poca evidencia de que la TCC sea ms eficazClque el CN en el nmero de
a
1++ personas con AN que se recuperan y en el incremento
c tic de su peso corporal.
r
P
RSEC31 La TCC no mostr ser ms eficaz quedela TC ni el TTOANE en la recupe-
a general y en la actitud frente a la
1++ racin del peso, en el comportamiento u
comida de las personas afectadas G
a de AN. Segn los resultados, la TCC no
ofrece ninguna ventaja sobreela st TIP.
de
n
de que la TCC es efectiva en la fase aguda de
RSEC31 No hay suficiente evidencia
a ci
ic
bl
1++ la AN.
pu
GPC30 la
Hay limitada eevidencia de que la TCC sea ms aceptable que el CN para
personas con s d AN en rgimen de hospitalizacin completa despus de la
de del peso (1 ECA; N=33; Pike, 2003)210.
s
recuperacin
o
a
RSEC31 5
El etratamiento con TCC puede reducir el riesgo de recadas en adultos con
d
1++ s
AN despus de la recuperacin del peso.
m
do
urri
sc
Recomendaciones
tran
n
a (Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)
H

9.3.1.2. Cul es la seguridad de la TCC para las personas
afectadas de AN?
La respuesta se fundamenta en la misma evidencia que la pregunta sobre eficacia de la

TCC (pregunta 9.3.1.1.): GPC del NICE (2004)30 y 2 RSEC de calidad (1++) (2006)31 y
(2007)202. En la actualizacin de la bsqueda, no se ha identificado nueva evidencia. En la
pregunta 9.3.1.1. se describen brevemente los estudios.
n.
evidencia cientfica
a ci
iz
u al
En uno de los ECA (Channon, 1989)215, el 13% abandon el tratamiento. Los ctECA
abandonos por grupos fueron: TCC: 0%, TC: 13%, control: 25%; y no se declara- u a 1+
s
ron efectos adversos en ningn grupo. t e
ien
nd
En el segundo ECA (Pike, 2003)210, el 9% abandon el tratamiento pe (TCC ECA
0%, CN 20%) y se declar depresin e ideas de suicidio en un caso
t del grupo
es
1+
TCC y en 3 del grupo CN. y
a
n ic
l
En el tercer ECA (McInstosh, 2005)216, el porcentaje de abandonos C alcanz el ECA
38% de las personas estudiadas. Los abandonos por gruposti fueron: TCC 37%, TIP c a 1+
43%, TTOANE 31%; pero no se informaron efectos adversos r c en ningn grupo.
P
de
a
u
G
ta
(Ver tambin resumen de la evidenciaes del tratamiento psicolgico)
d e
n
GPC30 Hay limitada evidenciacide que la TCC sea ms aceptada que el CN para
a
personas con AN enlichospitalizacin completa despus de la recuperacin
u b
del peso (1 ECA;pN=33; Pike, 2003)210.
la
de
RSEC es
Las intervenciones psicolgicas no suelen producir efectos adversos en las
31
1++ d
personass tratadas.
o
a
5
de
Recomendaciones s
m
o
r rid
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)
c u
ns
rt a
an
H

9.3.2. Bulimia nerviosa
9.3.2.1. Cul es la eficacia de la TCC para las personas afectadas de BN?
La fuente de evidencia para responder a esta pregunta ha sido la GPC del NICE (2004)30,
donde se describe la evidencia segn variables de resultado. Tambin se basa en las RSEC de
calidad (1++), una elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms reciente publi-
cacin de Shapiro, et al. (2007)211, donde se identificaron seis nuevos ECA de calidad (1++ y .
n
1+). Posteriormente, se han identificado dos ECA ms en la actualizacin de la bsqueda. ci
a
a liz
Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas tu
ac
su
e
nt
Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de espera, en la remisin ECA
de los atracones en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=136; i e 1++
Griffiths, 1994217; Lee, 1986218; Treasure, 1999219; RR: 0,73; IC 95%: 0,61 a 0,88;e ndNNT:
p
4; IC 95%: 3 a 9). t
s e
y
Hay fuerte evidencia de la eficacia del TCC-BN vs. lista de icespera, en la fre- a ECA
ln
cuencia de atracones (5 ECA: N=185; Griffiths, 1994217; Lee, C 1986 ; Treasure,
218
1++
a
1999219; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221; DME: -0,75 IC 95%:
c tic -1,05 a -0,44) y en la

Pr
frecuencia de las purgas en adultos al finalizar el tratamiento (6 ECA; N=192;
Griffiths, 1994 ; Lee, 1986 ; Freeman, 1988 ; dWolf,
217 218 220
e 1992 ; Agras, 1989222;
221
a
Leitenberg, 1988 ; DME segn el modelo de efectos u aleatorios: -1,00; IC 95%:
223
-1,63 a -0,36). G
ta
es
Es poco probable que la TCC-BN sea de ms eficaz que la TC en reducir la fre- ECA
n
cuencia de atracones (DME: -0,11; ICci95%:-0,45 a 0,24) y la frecuencia de las pur- 1++
c a
i 0,08; IC 95%: -0,27 a 0,42) (3 ECA; N=131;
bl
gas al finalizar el tratamiento (DME:
Fairburn, 1991224; Freeman, 1988pu220; Wolf, 1992221).
la
d e
es
No hay suficiente evidencia
d
de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea ECA
superior a la TCC-BNs en la remisin de los atracones 2 ECA (N=53; Cooper, 1++
o
1995225; Wilson, 1991a226; RR: 0,97; IC 95%: 0,58 a 1,63) y de las purgas 3 ECA (N=92;
5
de
Cooper, 1995225; Wilson, 1991226; Agras, 1989222; RR: 0,88; IC 95%: 0,62 a 1,24) al fina-
s
lizar el tratamiento.
m
o
r
Hay ridinsuficiente evidencia de que el tratamiento con TCC-BN-EPR sea supe- ECA
u
rior ascla TCC-BN sola en la remisin de los atracones (RR: 1,20; IC 95%: 0,52 a 1++
n
tra y de las purgas (RR: 1,60 IC 95%: 0,76 a 3,36) al seguimiento despus del tra-
2,79)
n
a tamiento (1 ECA; N=22; Cooper, 1995)225.
H
No hay suficiente evidencia que sugiera que el tratamiento con TCC-BN- ECA
EPR es superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones (1 ECA; 1++
N=27; Cooper, 1995225; DME: -0.25 IC 95%: -1,01 a 0,50) y de las purgas (3 ECA:
N=83; Agras 2000227; Cooper, 1995225, Lenteinberg, 1988223; DME: -0,17; IC 95%:
-0,60 a 0,27) al finalizar el tratamiento.

No hay suficiente evidencia que sugiera que el tratamiento con TCC-BN- ECA
EPR sea superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de las purgas al segui- 1++
miento despus del tratamiento (2 ECA; N=48; Cooper, 1995225; Lenteinberg,
1988223; DME= -0,47; IC 95%: -1,06 a 0,11).
Hay evidencia limitada que sugiere que el tratamiento con TCC-BN-EPR es ECA
superior a la TCC-BN en reducir la frecuencia de atracones en el seguimiento 1++
despus del tratamiento (1 ECA; N=25; Wilson, 1991226; DME: -0,90; IC 95%: .
n
-1,73 a -0,07). ci
a
liz
Hay fuerte evidencia que sugiere que el tratamiento con TCC-BN es ms c ua
tECA
eficaz que la TIP-BN en la remisin de los atracones (2 ECA; N=270; Agras, u a 1++
s
2000227; Fairburn, 1986228; RR: 0,77; IC 95%: 0,67 a 0,87; NNT: 5; IC 95%: 4 a 20)tey
en
de las purgas al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=220; Cooper, 1995225; RR:di0,76;
n
IC 95%: 0,67 a 0,86; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8). pe

est
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia y significativa ECA
c a
entre los tratamientos TCC-BN y TIP-BN en la remisin de los atracones i despus 1++
ln 2000227; Fairburn,
del tratamiento y en el seguimiento (2 ECA; N=270; Agras, C
a
1986228; RR: 0,93; IC 95%: 0,82 a 1,06). it c
c
Pr
Es poco probable que la TCC-BN sea superiordae la TIP-BN en reducir la fre- ECA
cuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000u227 a ; Fairburn, 1986228; DME: -0,24; 1++
IC 95%: -0,48 a 0,01) y la frecuencia de las purgas G (2 ECA; N=257; Agras, 2000227;
s ta
Fairburn, 1986 ; DME: -0,04; IC 95%: -0,29e a 0,20) al finalizar el tratamiento.
228
de
n
Hay insuficiente evidencia de que
a ci haya diferencias significativas entre la ECA
c
TCC-BN vs. TPD en la frecuenciali de atracones (1 ECA; N=46; Garner, 1993229; 1++
b
DME: -0,19; IC 95%: -0,77 a 0,39) pu y de las purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993 ;
229
DME: -0,56; IC 95%: -1,13 ae l0,01) a al finalizar el tratamiento.

s d
e
Es poco probables dque la TCC-BN sea superior a la PAF en reducir la fre- ECA
o
cuencia de atracones a (3 ECA; N=111; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1++
5 IC 95%: -0,37 a 0,38)) y la frecuencia de las purgas (4 ECA,
de
1992221; DME: 0,00;
N=144; Fairburn, s 1991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992224, Agras, 2000227; DME:
-0,13; IC 95%: m -0,46 a 0,20) al finalizar el tratamiento.
d o
r i
c ur
ns
Hay evidencia limitada que sugiera que la TCC-BN es superior al CN en ECA
rt a
reducir la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento (DME: -0,95; IC 95%: 1++
n
a -1,70 a -0,20) y fuerte evidencia al seguimiento despus del tratamiento (DME:
H
-1,34; IC 95%: -2,13 a -0,55) (un ECA; N=31, Sundgot-Borgen, 2002)212.
No hay suficiente evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG (autoayu- ECA

da guiada) en la remisin de los atracones y purgas al final del tratamiento o en 1++
el seguimiento despus del tratamiento (RR: 1,63; IC 95%: 0,42 a 6,36) (1 ECA;
N=81, Bailer, 2004)230.

Hay limitada evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG en reducir la fre- ECA
cuencia de atracones (DME: 1,20; IC 95%: 0,63 a 1,78) y de las purgas (DME: 0,55; 1++
IC 95%: 0,01 a 1,08) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=56, Bailer, 2004)230.
No hay suficiente evidencia de que la TCC-BN difiera de la AAG en redu- ECA

cir la frecuencia de atracones (DME: 0,30; IC 95%: -0,24 a 0,83) y de las purgas 1++
(DME: 0,38; IC 95%: -0,15 a 0,92) en el seguimiento despus del tratamiento
(1 ECA ; N=55, Bailer, 2004)230. .
n
a ci
No hay suficiente evidencia de que el tratamiento con la TCC-BN difiera de ECAliz
la AA (autoayuda) en la remisin de los atracones (RR: 0,94; IC 95%: 0,73 a 1,21) ctu1++
a
y de las purgas (RR: 0,98; IC 95%: 0,82 a 6,36) al finalizar el tratamiento (1 ECA; u a
s
N=83, Treasure, 1994)231. te n
d ie
Hay evidencia de que el tratamiento con TCC-BN difiere de la AApen en redu- ECA
el tra-
cir la frecuencia de atracones (DME: 0,03; IC 95%: -0,43 a 0,49) al finalizar
est 1++
tamiento (1 ECA; N=80, Treasure, 1994) . 231
y
i ca
ln de la TCC gru-
No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera C ECA
a
pal en la remisin de los atracones (RR: 0,83; IC 95%: 0,59 t ic a 1,16) y de las pur- 1++
c
gas (RR: 0,85; IC 95%: 0,57 a 1,27) al finalizar el tratamiento
Pr (1 ECA; N=60,
Chen, 2003) . de
232
a
u
Hay insuficiente evidencia de que la TCC Gindividual difiera de la TCC gru-
a ECA
pal en la remisin de atracones (RR: 0,95; eIC st 95%: 0,64 a 1) y la remisin de las 1++
purgas (RR: 1,12; IC 95%: 0,74 a 1,69) en de el seguimiento despus del tratamien-
n
i
ac
to (1 ECA; N=60, Chen, 2003)232.
i c
u bl
No hay suficiente evidencia p de que la TCC individual difiera de la TCC gru- ECA
l a
pal en reducir la frecuenciaede atracones (DME: -0,18; IC 95%: -0,68 a 0,33) y de 1++
las purgas (DME: -0,25; IC e sd95%: -0,76 a 0,26) al finalizar el tratamiento (1 ECA;
N=60, Chen, 2003)232. s d
o
a
5
de
No hay suficiente evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC gru- ECA
pal en reducir sla frecuencia de atracones (DME: 0,06; IC 95%: -0,45 a 0,57) y de 1++
m
las purgaso (DME: 0,08; IC 95%: -0,42 a 0,59) al seguimiento posterior al trata-
miento r(1 rid ECA; N=60, Chen, 2003)232.
c u
a ns
tr
n
a sntomas psiquitricos generales
H
Hay fuerte evidencia de mayor eficacia de la TCC-BN vs. lista de espera en ECA
reducir la depresin en adultos con BN al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=87; 1++
Agras, 1989222; Lee, 1986218; Leitenberg, 1988223; DME segn modelo de efectos alea-
torios: -1,19; IC 95%: -1,99 a -0,39).

Es insuficiente la evidencia que determina si la TCC-BN difiere de la TC en ECA
la reduccin de los sntomas psiquitricos generales (DME: -0,26; IC 95%: -0,89 1++
a 0,37) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,21; IC 95%:
-0,84 a 0,42) al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=39, Fairburn, 1991)224.
Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en los snto- ECA

mas psiquitricos generales (DME: -0,09; IC 95%: -0,79 a 0,61) y en el funcio- 1++
namiento interpersonal y psicosocial (DME: 0,14; IC 95%: -0,56 a 0,85) en el .
n
seguimiento (1 ECA; N=32, Fairburn, 1991)224. ci
a
liz
Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TPD en el fun- c ua
tECA
cionamiento interpersonal y psicosocial (N=41, DME: -0,39; IC 95%: -1,01 a 0,23) o u a 1++
s
en los sntomas psiquitricos generales (N= 48, DME: -0,60; IC 95%: -1,18 a -0,02)teal
en
finalizar el tratamiento (1 ECA, Garner, 1993)229. di n
pe

No hay evidencia o es insuficiente que determine que la TCC-BN
est difiere de ECA
la PAF en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,47; y IC 95%: 1++
c a
228
i
-1,28 a 0,34) (1 ECA; N=24, Fairburn, 1986) y en los sntomas generales psiqui-
ln IC 95%: -0,77
tricos (2 ECA; N=69; Fairburn, 1986228; Walsh, 1997233; DME: C-0,29;
a
tic
a 0,19) al finalizar el tratamiento o en el seguimiento posterior a ste.
c
Pr
Hay insuficiente evidencia de que el tratamiento de con la TCC-BN vs. AAG ECA
difiera en las puntuaciones de depresin al finalizar a el tratamiento (DME: 0,55; IC 1++
u
G
95%: 0,02 a 1,09) y en el seguimiento postratamiento (DME: 0,38; IC 95%: -0,15 a
s ta
0,92) (1 ECA; N=55, Bailer, 2004)230. e
de
n
No hay suficiente evidencia de que
a ci la TCC individual difiera de la TCC gru- ECA
c
i 95%: -0,41 a 0,60), en los sntomas psiquitri-
bl
pal en la depresin (DME: 0,09; IC 1++
cos generales (DME: 0,07; IC 95%: p u -0,58 a 0,44) y en el funcionamiento psicoso-
l a
cial e interpersonal (DME: e-0,16; IC 95%: -0,67 a 0,34) al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=60, Chen, 2003) sd 232.
de
os
No hay suficientea evidencia de que la TCC individual difiera de la TCC grupal ECA
5
en la depresin e(DME: 0,28; IC 95%: -0,23 a 0,79), en los sntomas psiquitricos 1++
d
generales (DME: s 0,14; IC 95%: -0,37 a 0,64) y en funcionamiento psicosocial e
interpersonal m
d o (DME: 0,46; IC 232 95%: -0,05 a 0,98) en el seguimiento postratamien-
to (1 ECA; i
rr N=60, Chen, 2003) .
u
nsc
tra resultados
ms
a n
H
En un ECA (Wilson, 2002; EEUU)234 se compar la TCC vs. TIP en una mues- ECA
tra de 20 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio durante 6 sema- 1+
nas. En este estudio, la TCC-BN fue superior a la TIP en la reduccin de la res-
triccin alimentaria a las 6 semanas del tratamiento, en mejorar los atracones
y la frecuencia de las purgas a las 10 semanas de tratamiento y en reducir los
atracones despus de finalizado el tratamiento. La TCC fue ms eficaz en

lograr disminuir la frecuencia de los vmitos a las 6 semanas postratamiento
que la TIP.
En un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 donde se compar la TCC grupal vs. ECA
TIP grupal vs. lista de espera, en 56 mujeres adultas con BN. La TCC y la TIP, en 1+
la reduccin de la frecuencia de los atracones al ao de seguimiento, fueron supe-
riores al grupo control (en lista de espera) en la disminucin de la frecuencia de
los atracones, la desinhibicin y las restricciones a las 16 semanas de tratamien- .
n
to. No hubo diferencias significativas entre ambas terapias grupales. ci
a
liz
Otro ECA (Bulik, 1998; Nueva Zelanda)236 realizado en 111 mujeres adultas c ua
tECA
con BN en tratamiento ambulatorio, compar la TCC (8 semanas) seguida por u a 1++
s
EPR para los atracones (G1) vs. TCC seguida por EPR para las seales activa- t e
n
doras de los vomitos (G2) vs. TCC seguida por entrenamiento de relajacind(G3). ie
El G3 fue superior al G1 en reducir el comportamiento depresivo y lapeinsatis- n

faccin corporal al finalizar el tratamiento y a los 2 aos de seguimiento.
est La relaja-
cin fue superior en el G2 en reducir el comportamiento depresivo y y el TCA
c a
psicolgico y las actitudes conductuales al finalizar el tratamiento i y a los 3 aos
ln
de seguimiento. C
a
t ic
c
Pr
Otro ECA (Sundgot-Borgen, 2002; Noruega)212 compar el ejercicio vs. TCC ECA
vs. CN vs. lista de espera vs. controles sanos en un grupo de de 74 mujeres adultas con 1+
BN en tratamiento ambulatorio. El ejercicio fue superior a a la TCC en la reduccin
u
de los atracones, el abuso de laxantes y el deseo G
de estar delgada en el seguimiento
s ta
realizado durante 18 meses. e
de
n
Un ECA (Bailer, 2004; Austria)230 c icompar TCC grupal vs. AAG en un grupo ECA
a
de 81 mujeres adultas con BN en tratamiento
b lic ambulatorio. La AAG fue adminis- 1+
trada por psiquiatras en formacin. p u Ambos tratamientos disminuyeron significa-
l a
tivamente los atracones, lose vmitos, el abuso de laxantes, la puntuacin en el
d
cuestionario EDI, el deseo
d es de delgadez y la insatisfaccin corporal. A un ao de
os
seguimiento, las personas tratadas con AAG obtuvieron una reduccin mayor en
a
las purgas y en la puntuacin del cuestionario EDI. La TCC fue asociada a mayores
5
de
reducciones del deseo de delgadez al finalizar el tratamiento y en el seguimiento.
Ambas terapias s mejoraron significativamente la depresin al finalizar el trata-
miento. En m
o el seguimiento, los individuos con AAG obtuvieron mejores resul-
tados en rr iddisminuir las puntuaciones de depresin. Dentro de las personas que
u
nsc
completaron el tratamiento, hubo una diferencia significativa en el grupo trata-
dort acon AAG en el mantenimiento de la remisin durante ms de 2 semanas
an(74% vs. 44%). No hubo cambios significativos en el peso de las pacientes tra-
H
tadas con AAG.
En un ECA (Thiels, 1998; Alemania)237 se compar la TCC vs. AAG durante 16 ECA
semanas en 62 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. Las personas 1+
que administraban los tratamientos eran psicoterapeutas. En ambos tratamientos, se
observ una disminucin significativa de los atracones, las purgas y de las puntuacio-

nes en los cuestionarios BITE y EAT. No hubo diferencias significativas entre gru-
pos en la depresin.
En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)238 se compar la TF (N=31 BN, ECA

N=10 TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 TCANE) en adolescentes de 13- 1++
20 aos de edad. Se administr el tratamiento durante 6 meses y el seguimiento
fue de 12 meses. La TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6 meses
(p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia entre terapias desapareci. No hubo .
n
diferencias entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes con-
a ci
ductuales en el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue
a liz
ms bajo para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes. tu
ac
su
e
nt
En un ECA reciente (Burton, 2007; EEUU)239 se reclutaron 45 mujeres ECA
(rango de edad: 14-23 aos) de diferentes centros de enseanza. Pertenecan e
i a
nd tra-
1++
diferentes etnias y clases sociales y presentaban sntomas depresivos. El grupo pe
tado con TCC-dirigida a la depresin se compar con un grupo control t (en lista
es
de espera). La TCC se administr durante 4 semanas (sesiones de una y hora sema-
a
nal) con un seguimiento de 1 a 6 meses. Se observ una significativa
n ic disminucin
l
en los sntomas depresivos en el grupo tratado con TCC, comparado C con el con-
c a
trol (p<0,001), al mes (p<0,001) y a los 6 meses de seguimiento ti (p=0,018). Se
observ una significativa disminucin en los sntomas de r c BN en el grupo tratado
P
con TCC comparado con el control (p=0,004) y al mes de de seguimiento (p=0,016).
a
Estos efectos no fueron significativos a los 6 meses u de seguimiento (p=0,384). No
G
hubo diferencias significativas en el abuso de sustancias entre grupos (p=0,548), ni
ta
a los 6 meses de seguimiento (p=0,714) ni alesao (p=0,647). La TCC es efectiva en
la reduccin de los sntomas de depresin de a los 6 meses de seguimiento, lo que
n
ofrece una oportunidad de estudiarcilos efectos a largo plazo de los sntomas
a a corto plazo de los sntomas de BN pero
depresivos. La TCC produce reduccin
b lic
no en el abuso de sustancias. Son pu necesarias futuras investigaciones con ECA que
utilicen factores de riesgo de l a
e trastornos psiquitricos.
sd
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Resumen general de la evidencia
(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
RSEC240 Un ECA sugiere que la TCC reduce los sntomas en menos tiempo que la
1++ TIP (Fairburn, 1991)224.
RSEC240 Un ECA muestra que la TCC grupal es ms econmica y se obtienen igua- .

1++ les resultados que con la TCC individual (Chen, 2003)241. in
ac
a liz
u
RSEC La TCC es ms efectiva que la TC ya que el componente cognitivo parece ct
240
a
su
1++ ser el ms importante de esta terapia (Cooper, 1995 ; Fairburn, 1991 225 224
).
t e
RSEC240 Administrar la EPR despus de la TCC no ofrece ningunadiventaja en a la
1++ TCC (Bulik, 1998236; Cooper, 1995225). e n
p
t
es de apoyo psico-
RSEC240 La TCC tiene mejores resultados que la terapia expresiva y
a supportive expres-
1++ dinmicamente orientada (psychodynamically oriented
n ic
l
sive therapy) (Garner, 1993)229. C
a
c tic
nutricional) mejora su efec-
Pr
RSEC240 Aadir un elemento cognitivo al CN (terapia
1++ tividad (Hsu, 2001) . de
213
a
u
RSEC240 Hay escasas conclusiones de la aeficacia G de los tratamientos de AA y AAG
s t
1++ para la BN (Bailer, 2004230; Carter, e 2003 ; Thiels, 1998237).
242
d e
i n para personas con BN en un seguimiento de 6
ac 90% los atracones y purgas y, al ao de seguimien-
RSEC240 El tratamiento con la TCC
1++ y 12 meses redujo enlicun
ub
to, el 36% de las ppersonas remitieron los atracones y las purgas.
la
e
RSEC240 El tratamiento
e sd con TCC individual y grupal reduce los sntomas principa-
1++ d (atracones y purgas) y los efectos psicolgicos asociados a
les de las BN
o
corto ay largo plazo.
5
de
GPC30 s TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms
La
m rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes
do
urri con BN y/o TCANE. Son necesarias futuras investigaciones para determi-
n sc nar si diferentes grupos de adolescentes responden de forma distinta a la
tra TF y a la TCC-AAG y que diferentes formas de involucrar a la familia en
an el tratamiento pueden ser ms o menos beneficiosas (Schmidt, 2007)238.
H

Recomendaciones
A 9.3.2.1.1. La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se

recomienda que se realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de
tratamiento. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.3. de la gua NICE).
B 9.3.2.1.2. A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC

o no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicol- .
gico. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.5. de la gua NICE). i n
ac
a liz
D 9.3.2.1.3. Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada cat las u
a
su
necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorpo-
e 7.2.7.4.
nt
rar la intervencin de la familia. (Se adopta la recomendacin
e
de la gua NICE). di n
pe
t
es
y
a
ic
9.3.2.2. Cul es la seguridad de la TCC para las npersonas afectadas
l
de BN? C
a
t ic
La respuesta se fundamenta en la evidencia disponiblerpara la eficacia de la TCC, donde
c
P
se describen brevemente los estudios (pregunta 9.3.2.1.). de
a
u
evidencia cientfica G
ta
es
Hay evidencia de que es poco probable eldabandono e del tratamiento con la TCC (9 ECA
n
220; Griffits, 1994217; Lee, 1986218; Leitenberg,
ECA; N=384; Agras, 1989222; Freeman, 1988 c i 1++
231ca
1988 ; Wolf, 1992 ; Treasure, 1994 li ; Mitchell, 1990 ; Sundgot-Borgen, 2002 ; RR:
223 221 243 212
b
1,14; IC 95%: 0,74 a 1,74). pu
la
d e
No hay suficiente evidencia
d es de que haya diferencias significativas entre la TCC- ECA
os
BN y la TC en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=142; 1++
Fairburn, 1991224; Freeman, a 1988 220
; Wolf, 1992 221
; RR: 1,20; IC 95%: 0,61 a 2,37).
5
d e
s
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre ECA
la TCC-BN m 1++
o y la TCC-EPR en el nmero de abandonos al finalizar el tratamien-
to (4 ECA; rr id N=115; Agras, 1989222; Leitenberg, 1988223; Cooper, 198775; Wilson, 1991226;
cu IC 95%: 0,48 a 2,68).
RR: s1,14;
n
tra
a n Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas ECA
H
entre la TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento 1++
(2 ECA; N=70; Agras, 1989222; Fairburn, 1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre ECA
la TCC-BN y la TPD en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; 1++
N=50; Garner, 1993229; RR: 1,00; IC 95%: 0,33 a 3,03).

Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas ECA
entre la TCC-BN y la PAF en el nmero de abandonos al finalizar el tratamien- 1++
to (4 ECA: N=155; Agras, 1989222; Fairburn, 1991224; Freeman, 1988220; Kirckley,
1985244; RR: 0,84; IC 95%: 0,49 a 1,45).
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre la TCC-BN ECA
y el CN en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=31; 1++
Sundgot-Borgen, 2002212; DME: -0,95; IC 95%: -1,70 a -0,20). .
n
a ci
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas ECAliz
entre la TCC-BN y la AAG en el nmero de abandonos al finalizar el tratamien- ctu1++
a
a
to (1 ECA; N=81; Bailer, 2004230; RR: 1,46; IC 95%: 0,75 a 2,86). u s
t e
n
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas d ie ECA
entre la TCC-BN y la AA en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento pen 1++
(1 ECA; N=83; Treasure, 1994231; RR: 0,98; IC 95%: 0,45 a 2,15). t
es
y
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias i ca significativas ECA
ln
entre la TCC grupal y la TCC individual en el nmero de abandonos C al finalizar 1++
c a
el tratamiento (1 ECA; N=60; Chen, 2003 ; RR: 1,00; IC t95%:
232
i 0,43 a 2,31).
r c
P
En un ECA (Agras, 2000)227, el nmero de abandonos de en el grupo de la TCC fue ECA
a
del 28% y en el grupo de la TIP del 24%. Se produjo u un caso de ataque de pnico 1++
agudo como efecto adverso en el grupo de la TCC. G
ta
es
En otro ECA (Wilfley, 1993; EEUU) de235, donde se compar la TCC grupal vs. ECA
n
adultas con BN (N=56), el nmero de
TIP grupal vs. lista de espera, en mujeres
a ci 1+
c
i 14%, en la TIP del 11% y en el grupo control
bl
abandonos en el grupo TCC fue del
(en lista de espera) no hubo abandonos.p u No se declararon efectos adversos.
la
e
En un ECA (Wilson,e2002) sd 234, el nmero total de abandonos al finalizar el trata- ECA
d
miento fue del 30% y del
o s 41% en el seguimiento. No se informaron efectos adversos. 1+
a
5
En un ECAe (Bulik, 1998)236 el nmero de abandonos total fue del 17%. Los ECA
d
abandonos por s grupos fueron: TCC-EPR para los atracones: 5%, TCC-EPR para 1++
m
las sealesoactivadoras de los vmitos: 6%, entrenamiento en relajacin: 3%. No se
declararon i d
rr efectos adversos.
u
nsc
tra En un ECA (Sundgot-Borgen, 2002) , despus del ejercicio, 20% de aban- ECA
212
n
a donos; de la TCC, 13%; del CN, ningn caso; de la lista de espera, 6%; del con- 1+
H
trol sano, 0%. No se declararon efectos adversos.
En un ECA (Bailer, 2004)230, despus de la AA, 25% de abandonos; de la ECA

TCC, 37% de abandonos. No se informaron efectos adversos. 1+
En un ECA (Thiels, 1998)237, abandonos en el grupo de la TCC, 13%; AAG, ECA

29%. No se declararon efectos adversos. 1+

(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GP.12. y 9.GP.13.) .

n
a ci
a liz
tu
ac
9.3.3. Trastorno por atracones su
e
ent
9.3.3.1. Cul es la eficacia de la TCC para las personas afectadas i
de TA? e nd
p
t
es
La evidencia que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE y (2004)30 y en dos ECA
a de calidad (1++), una
de calidad (1++ y 1+) no considerados en dicha gua pero s en las RSEC
n ic
l
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms C reciente publicacin por
a
Brownley, et al. (2007)245. Se han identificado tres ECA ms en
c tic la actualizacin de la bsqueda.

Pr
Variable: imc de
a
u
Hay evidencia de que es poco probable que haya G una diferencia clnica significativa ECA
ta
entre TCC-TA vs. lista de espera en la modificacin es del peso corporal al finalizar 1++
e
el tratamiento (IMC cuando es posible) (3dECA; N=176; Agras, 1995 ; Gorin, 2001 ; 246 247
n
Telch, 1990248; DME: -0,02; IC 95%: -0,33 c i a 0,30).
a
b lic
Hay evidencia de que es poco pu probable que haya una diferencia clnica sig- ECA
l a
nificativa entre TCC-TA vs.eTIP-TA en la modificacin del peso corporal al fina- 1++
lizar el tratamiento (IMC s dcuando es posible) (1 ECA; N=158; Wilfley, 2002249;
de a 0,37).
DME: 0,06; IC 95%: -0,26
o s
a
5
de
No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre el TCC-TA vs. ECA
control conductual s del peso (CCP) en la variacin del peso corporal (IMC cuan- 1++
do sea posible) m al finalizar el tratamiento (DME: 0,24; IC 95%: -0,41 a 0,90) y en
o
rr id
el seguimiento (DME: 0,05; IC 95%: -0,60 a 0,70) (1 ECA; N=37, Nauta, 2000)250.
u
nsc
tra
Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas
a n
H
Hay fuerte evidencia de que la TCC-TA es ms eficaz que estar en lista de espera ECA
para remitir de forma significativa los atracones (4 ECA; N=226; Agras, 1995246; 1++
Gorin, 2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; segn modelo de efectos aleatorios RR:
0,64; IC 95%: 0,49 a 0,84; NNT: 3; IC 95%: 2 a 7) y disminuir la frecuencia de atraco-
nes (4 ECA: N=214; Agras, 1995246; Gorin, 2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; mode-
lo de efectos aleatorios DME: -1,30; IC 95%: -2,13 a -0,48) al finalizar el tratamiento.

Hay evidencia de que es poco probable que exista una diferencia significa- ECA
tiva en la reduccin de la frecuencia de atracones entre la TCC-TA y la TIP-TA 1++
tanto al finalizar el tratamiento (2 ECA: N=194; Wilfley, 1993235 y 2002249; DME:
-0,07; IC 95%: -0,35 a 0,22) como en el seguimiento postratamiento (1 ECA;
N=138; Wilfley, 2002249; DME: 0,14; IC 95%: -0,19 a 0,48).
Hay fuerte evidencia de que hay una diferencia significativa en la remisin de ECA
los atracones a favor de la TCC-TA vs. CCP en el seguimiento postratamiento 1++ .
n
(1 ECA; N=37; Nauta, 2000250; RR: 0,25; IC 95%: 0,08 a 0,79; NNT: 3; IC 95%: 2 a 8).
a ci
a liz
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o tu
sntomas psiquitricos generales ac
s u
t e
n
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa d ie ECA
entre TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones e n de 1++
p
depresin al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=214; Agras, 1995
t ; Gorin,
246
2001247; Telch, 1990248; Wilfley, 1993235; DME: -0,18; IC 95%: -0,46 a y0,10). es
a
n ic
l
No hay suficiente evidencia de que existan diferencias significativas C entre la ECA
c a
i
ct
TCC-TA vs. grupo control (en lista de espera) en las puntuaciones psiquitricas 1++
generales (1 ECA; N=42; Agras, 1995246; DME: 0,00; ICr95%: -0,69 a 0,69) y en el
P
funcionamiento interpersonal y psicosocial (2 ECA; d e N=194; Agras, 1995246;
Wilfley, 1993 ; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a 0,50)ual
235 a finalizar el tratamiento.
G
ta
Hay evidencia de que es poco probable es que haya una diferencia significati- ECA
va entre TCC-TA y TIP-TA en las puntuaciones de de depresin al finalizar el tra- 1++
n
235 y 2002249; DME; 0,22; IC 95%: -0,06 a
i
ac
tamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993
0,50) y en el seguimiento postratamiento l ic (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002249; DME:
b
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43). pu
la
Hay evidencia de que de poco probable una diferencia significativa entre TCC- ECA
ses
d e
TA vs. TIP-TA en el funcionamiento
o s psicosocial / interpersonal al finalizar el trata- 1++
miento (2 ECA: N=194; a Wilfley, 1993 235
y 2002 249
; DME: 0,06; IC 95%: -0,22 a 0,35).
5
d e
s
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significati- ECA
va entre TCC-TA m y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el
o 1++
rr id postratamiento (1 ECA, Wilfley, 2002249: N=138; DME: 0,13; IC 95%:
seguimiento
u
-0,20sca 0,47).
n
tra
a n No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC-TA y CCP ECA
H
en la medida de las puntuaciones de depresin al finalizar el tratamiento (DME: 1++
-0,31; IC 95%:, -0,97 a 0,34) y en el seguimiento (DME: 0,21; IC 95%: -0,45 a 0,86)
(1 ECA; N=37, Nauta, 2000)250.

otros resultados
En un ECA (Gorin, 2003; EEUU)251 se compar en 94 mujeres adultas con TA, ECA
la TCC grupal vs. TCC con implicacin de la pareja vs. lista de espera, en tratamien- 1+
to ambulatorio durante 12 semanas. Comparados con los controles ambos grupos
reducen en forma significativa los atracones y el IMC, y mejoran los sntomas
psicolgicos como la desinhibicin, la depresin y la autoestima. El implicar a la
pareja en la terapia no produjo mejoras significativas comparadas con la TCC .
normal. Ambas terapias grupales han disminuido en forma significativa las pun- in
ac
tuaciones de depresin comparadas con el control, pero entre ellas no hay dife- liz
a
rencias. El promedio de disminucin de la IMC desde el momento basal al ctu
seguimiento fue 0,11 para TCC y 0,77 para TCC-pareja. Esto sugiere que la TCC u a
s
sola no produce un cambio significativo en el IMC. te n
d ie
n
En un ECA (Hilbert, 2004; Alemania)252 TCC-componente de exposicin pe ECA

corporal (body exposure component) vs. TCC-intervenciones cognitivas
est sobre la 1+
distorsin de la imagen (cognitive interventions for image disturbance) y en 28
c a
mujeres adultas con TA en tratamiento ambulatorio con al menos i un episodio de
ln fue de 5 meses.
atracn por semana durante 4 meses. La duracin del tratamiento C
a
Ambos grupos disminuyeron los atracones y las puntuaciones it c de depresin pero
c
Pr
sin diferencias significativas entre ellos.
de
En un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)u238ase compar la TF (N=31 BN, ECA
N=10 TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 G TCANE) en adolescentes de 13- 1++
s ta
20 aos de edad, con BN o TCANE. Se administr e el tratamiento durante 6 meses
y el seguimiento fue de 12 meses. La TCC-AAG d e redujo ms los atracones que la
n
TF a los 6 meses (p=0,03) aunque a clos i 12 meses la diferencia entre las terapias
a
desapareci. No hubo diferencias entre
b lic los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida
y otras actitudes conductuales en pu el comportamiento alimentario. El coste directo
l a
del tratamiento fue ms bajoe para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en
d
otro tipo de costes. La TCC-AAG
d es presenta ventaja sobre la TF al reducir los atra-
os
cones ms rpidamente, ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescen-
tes con BN y/o TCANE. a
5
d e
Un ECAs(Munsch, 2007; Suiza)253 de 80 participantes (88,85% mujeres, edad ECA
18-70 aos) m 1+
d o con diagnstico de TA compar la TCC (N=44) vs. tratamiento con-
i
ductualrrpara perder peso (TCPP) (N=36) en 16 sesiones semanales y un segui-
u
miento
nsc de 12 meses. La TCC fue significativamente ms eficaz en la reduccin del
tra (p<0,001) y la remisin de los atracones (p=0,010) que la TCPP al finalizar
IMC
n
a el tratamiento. A los 12 meses de seguimiento, los resultados en ambos trata-
H
mientos fueron comparables. La TCC fue ms eficaz que la TCPP en el tra-
tamiento en el TA.
En un ECA (Shapiro, 2007; EEUU)254 de 66 mujeres (edades: 18-60 aos) ECA

con diagnstico de TA donde se incluyeron casos subclnicos de TA (IMC>27 1++
kg/m2) y acceso regular a un ordenador compar TCC grupal (N=22; sesiones de

90 minutos en grupos de 5 a 10 personas) vs. TCC-CD (N=22; TCC mediante CD-
ROM para el tratamiento en la obesidad y conductas alimentarias que afecten la
salud) vs. lista de espera (N=22). La duracin del tratamiento fue de 10 semanas.
La aceptabilidad del tratamiento fue medida por el desgaste en individuos que
originalmente haban sido asignados al grupo lista de espera al cambiar de un tra-
tamiento a otro. La mayora de las personas en lista de espera prefirieron recibir
el CD-ROM a la TCC grupal cuando su tiempo de espera terminaba. No hay
n.
diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en los resultados.

Hay una diferencia significativa de ambos grupos comparados con el grupo con-
a ci
iz
al
trol en la reduccin del nmero de atracones diarios.
tu
ac
su
nte
e
RSEC31 La TCC es ms efectiva en reducir la frecuencia de los atracones
n di y en
1++ aumentar la remisin de los mismos. Tanto la TCC individual p e como la gru-
pal, comparadas con las intervenciones realizadas al grupo
t control, tienen
es
mejores resultados en lograr la abstinencia y mantenerla y durante los 4
c a
meses despus del tratamiento (Hilbert, 2004 ; Gorin,
252
i 2003 ). La TCC no
251
ln
se asocia a prdida de peso. C
a
t ic
c
RSEC31 La TCC tambin mejora aspectos psicolgicos
P r (desinhibicin, etc.)
1++ (Hilbert, 2004 ; Gorin, 2003 ). de
252 251
a
u
RSEC31 La eficacia de la TCC sobre la adisminucin G del peso corporal de los afec-
s t
1++ tados por el TA no est adecuadamente e documentada (Hilbert, 2004254;
Gorin, 2003251). de
in
ac
l ic
b
Recomendaciones pu
la
d e
(Ver tambin recomendaciones s 9.GP.14. y 9.GP.17.)
de
os
A 9.3.3.1. Aa las personas adultas con TA se les puede ofrecer la TCC especfi-
5camente adaptada. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.4. de la gua
de
s NICE).
m
o
r rid
u
9.3.3.2.
nsc Cul es la seguridad de la TCC para las personas
rt a
afectadas de TA?
a n
H
La respuesta se fundamenta en la evidencia descrita para la eficacia de la TCC donde
se describen brevemente los estudios (pregunta 9.3.3.1.): en la GPC del NICE (2004)30
y en dos ECA de calidad (1++ y 1+) no considerados en dicha gua pero s en las RSEC
de calidad (1++) publicadas el ao 200631 y el ao 2007245. Se ha identificado un ECA
ms en la actualizacin de la bsqueda. En la pregunta 9.3.3.1. se describen brevemen-
te los estudios.

evidencia cientfica
Hay limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre TCC vs. lista ECA
de espera, en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamien- 1+
to (4 ECA; N=222; Agras, 1995246; Gorin, 2001247, Telch, 1990248, Wilfley, 1993235; RR:
1,86; IC 95%: 1,10 a 3,15; NNT: 7; IC 95%: 4 a 34).
No hay suficiente evidencia de que se encuentren diferencias significativas ECA .

n
entre TCC vs. TIP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tra- 1+ci
a
tamiento (2 ECA; N=198; Wilfley, 1993235 y 2002249; RR: 1,89; IC 95%: 0,89 a 4,02).
a liz
ctu
Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre TCC u a ECA
s
vs. CCP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento t e 1+
en
(1 ECA; N=37: Nauta, 2000 ; RR: 0,76; IC 95%: 0,18 a 3,29). di
250
n
p256e

En los ECA (Hilbert, 2004252; Gorin, 2003251; Peterson, 2001255 y 1998
est ) no se ECA
public ningn efecto adverso. El nmero total de abandonos en uno y de los ECA 1+
c a
(Gorin, 2003) fue del 34% y en otro ECA (Hilbert, 2004) del
251 252
i 14% en cada
ln
grupo de tratamiento. C
a
t ic
En un ECA (Shapiro, 2007)254 donde se compar rTCC c grupal vs. TCC-CD- ECA
P
ROM vs. lista de espera, el nmero de abandonos den e cada grupo fue el siguien- 1++
te: CD-ROM 32%; TCC grupal, 41%; y lista deuespera, a 9%. El programa TCC-
CD tiene mejor aceptacin que la TCC grupal Gpara personas con TA.
s ta
e
Resumen de la evidencia de
n
c i
a
(Ver resumen de la evidencia del
b lic tratamiento psicolgico)
pu
la
e
Recomendaciones
e sd
d
o s
(Ver recomendaciones a 9.GP.12. y 9.GP.17.)
5
de
s
m
do
rri
9.4. uAutoayuda (AA) y autoayuda guiada (AAG)
c
ns
rt a
an9.4.1. Bulimia nerviosa
H
9.4.1.1. Cul es la eficacia de la AA y la AAG para las personas
afectadas de BN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
tres RSEC de calidad (1++): la elaborada por la AHRQ31, una revisin Cochrane257

y en otra ms reciente de Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha encontra-
do nueva evidencia.
Hay evidencia de que es poco probable que haya diferencia clnicamente signifi- ECA
cativa entre la AA y el grupo control (en lista de espera) en la remisin de atra- 1++
cones (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,96; IC 95%: 0,85 a .
n
1,09) y purgas (2 ECA; N=139; Treasure, 1994231; Carter, 2003242; RR: 0,97; IC 95%:
a ci
0,87 a 1,07) al finalizar el tratamiento.
a liz
ctu
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre u a ECA
s
la AA y grupo control (en lista de espera) en la frecuencia de atracones al finalizar t e 1++
en
el tratamiento (1 ECA; N=39; Mitchel, 2001 ; DME: 0,48; IC 95%: -0,16 a 1,12). di
258
n
pe

Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial
est y/o
sntomas psiquitricos generales y
i ca
ln
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas C entre la ECA
c a
i
ct
AA y lista de espera en la puntuacin de depresin al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,47; IC 95%: -0,06ra 1,00).
P
de
a
No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas u significativas entre la AA ECA
y lista de espera en la funcin interpersonal psicosocial G al finalizar el tratamien- 1++
s ta
to (1 ECA, N=57; Carter, 2003242; DME: 0,15; e IC 95%: -0,37 a 0,67).
d e
otros resultados i n
ac
l ic
b 259
En un ECA (Durand y King, 2003) pu de 68 pacientes se compar la AAG admi- ECA
l a
nistrada por un mdico de emedicina general vs. tratamiento clnico administra- 1+
d
do por un especialista. La
d es duracin del tratamiento fue determinada por el cl-
os
nico. Ambos grupos de pacientes informaron de la disminucin en las puntua-
ciones en el BITE ayEDE. Sin embargo, los atracones y las purgas no disminu-
yeron de formae 5significativa. Ambos grupos disminuyeron los sntomas de
d
depresin desmanera similar. No se observaron cambios en el peso en ninguno
de los grupos. m
d o
r i
c ur
ns
En un ECA (Carter, 2003; Canad)242 se compar el manual de TCC basada ECA
a
entr AA especfico para trastornos alimentarios vs. AA con un un manual de 1+
n
a autoafirmacin (inespecfico) vs. lista de espera, en 85 mujeres adultas con BN
H
en tratamiento ambulatorio. Las personas que ofrecan la orientacin eran faci-
litadores no especializados sin entrenamiento clnico. Ambas terapias de AA
disminuyen significativamente los atracones y purgas comparadas con esperar
(lista de espera). La TCC basada en la AA fue asociada con una mayor reduc-
cin en el exceso del ejercicio comparada con el grupo control (en lista de espe-
ra) y la AA inespecfica.

RSEC31 Cuatro ECA proveen evidencia de la eficacia de la AA en la BN. No hay

1++ diferencias en la eficacia entre los diferentes tipos de AA (Carter, 2003)242.
Hay evidencia preliminar que indica que los mdicos de medicina general
pueden llevar a cabo la AA (Durand y King, 2003)259.
RSEC257 Debido a que los tratamientos con AA y AAG para la BN en comparacin

1++ con el grupo control (pacientes en lista de espera o con tratamiento estn- n.
dar) reducen el trastorno alimentario y algunos otros sntomas a corto ci
plazo, estos procedimientos parecen ser tiles como un primer paso delliza
a
tu
tratamiento. Permanece incierto si se necesita orientacin, cunta es nece-
c
a las
saria y quin debe proporcionarla. Debe considerarse la preferenciau de
s
personas afectadas y la disponibilidad de recursos. e
ent
RSEC257 No se encontraron diferencias significativas en algunos deenlos resultados di
p formal admi-
1++ cuando se compararon la AA, la AAG y la terapia psicolgica
t
s
nistrada por un terapeuta, aunque es probable que estoseanlisis no tengan el
y
poder estadstico suficiente. Sin embargo, se sugiere que a los tratamientos de
AA posiblemente pueden considerarse como unalnopcin ic a los tratamientos
C
administrados por un terapeuta especializado, teniendo en cuenta igualmen-
a
it c disponibilidad de recursos.
te la preferencia de las personas afectadas ycla

Pr
de
a
Recomendaciones
u
G
s ta
B 9.4.1.1.1. Se considera que un posible e comienzo del tratamiento en la BN es ini-
ciar un programa de AA e
d (guiada o no). (Se adopta la recomendacin
in
ac
7.2.7.1. de la gua NICE).
l ic
b
B 9.4.1.1.2. La AA (guiada pu o no) slo es suficiente en un nmero limitado de per-
sonas con la
d e BN. (Adaptada de la recomendacin 7.2.7.2. de la gua
NICE). s
de
os
a
5es la seguridad de la AA y de la AAG para las
9.4.1.2. Cul
d e
personas afectadas s de BN?
m
o
r
La informacin rid que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
c u
ns
las RSEC de calidad (1++) publicadas el 200631 y el 2007211. En la actualizacin de la bs-
tr
quedaa no se ha encontrado nueva evidencia. En la pregunta 9.4.1.1. se describen breve-
n
a mente los estudios.
H
evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre ECA
la AA y lista de espera en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar 1++
el tratamiento (3 ECA, N=183; Carter, 2003242; Mitchel, 2001258; Treasure, 1994231;
RR: 0,68; IC 95%: 0,38 a 1,19).

No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicas significativas ECA
entre la AAG y la lista de espera en el nmero de abandonos por alguna razn al 1++
finalizar el tratamiento (1 ECA; N=47; Walsh, 2004328; RR: 1,38; IC 95%: 0,98 a 1,96).
En un ECA (Durand y King, 2003259), el nmero de abandonos totales fue ECA

del 21%. Los abandonos por grupos fueron: AA por mdico de familia, 24%; tra- 1+
tamiento por especialista, 18%. No se informaron efectos adversos.
n.
En un ECA (Carter, 2003)242 el nmero de abandonos en el grupo del ECAci
a
manual de TCC, 18%; tratamiento inespecfico, 25%; lista de espera, 28%. No se iz
l1+
declararon efectos adversos. tua
ac
su
Resumen de la evidencia te
ien
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico) e nd
p
t
es
y
ca
Recomendaciones
lni
C
(Ver recomendaciones 9.GP.12 a 9.GP.17.) ti ca
r c
P
de
a
9.4.2. Trastorno por atracones u
G
s ta
9.4.2.1. Cul es la eficacia de laeAA y de la AAG para las personas
afectadas de TA? de
n
a ci
c
La informacin que responde a estali pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en tres
b
RSEC de calidad (1++): la elaborada pu por la AHRQ31, una revisin Cochrane257 y otra ms
reciente de Brownley, et al., 2007 la 245. En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.
d e
d es
Variable: IMC
os
a
Hay insuficientee 5evidencia de que haya diferencias clnicamente significativas ECA
d
entre la AA ys la AAG en la media del IMC al finalizar el tratamiento (2 ECA, 1++
N=109; Loeb m
o 2000 ; Carter, 1998 ; DME: 0,08; IC 95%: -0,30 a 0,46) y en el
260 262
seguimientorr id (1 ECA, N=69; Carter, 1998262; DME: 0,19; IC 95%: -0,29 a 0,66).
u
nsc
tra
Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas
a n
H
No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicamente significativas ECA
entre la AA y la AAG en la remisin de atracones al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, N=40; Loeb, 2000260; RR: 0,71; IC 95%: 0,42 a 1,21).
Hay limitada evidencia de que la AAG sea superior a la AA en la frecuen- ECA

cia de atracones al finalizar el tratamiento (2 ECA, N=109; Loeb, 2000260; Carter, 1++
1998261; DME: -0,48; IC 95%: -0,86 a -0,09).
Gua de prCtICa ClnICa sobre trastornos de la ConduCta alIMentarIa 119

Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias clnicamente significati- ECA
vas entre la AA y la AAG en la frecuencia de atracones en el seguimiento tras el 1++
tratamiento (1 ECA, N=69; Carter, 1998261; DME: -0,24; IC 95%: -0,71 a 0,23).

No hay suficiente evidencia de que existan diferencias clnicamente significativas ECA .

n
entre la AA y la AAG en la puntuacin de la depresin al finalizar el tratamien- 1++ci
a
to (1 ECA, N=40; Loeb, 2000260; DME: -0,22; IC 95%: -0,85 a 0,40).
a liz
ctu
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicamente significa- u a ECA
s
tivas entre la AA y la AAG en la puntuacin de los sntomas psiquitricos gene- t e 1++
en 261
rales al finalizar el tratamiento (2 ECA, N=109; Loeb, 2000 ; Carter, 1998
260
i ;
DME: -0,18; IC 95%: -0,55 a 0,20) y en el seguimiento (1 ECA, N=69; e nd
Carter,
p
1998261; DME: -0,20; IC 95%: -0,68 a 0,27). t
s e
y
ms resultados ica
ln
C
a
En un ECA (Peterson, 1998; EEUU256) se compar a 61 personas t ic con TA la AA ECA
c
administrada por un terapeuta (G1) vs. AA parcial (G2)rvs. AA estructurada (G3) 1+
P
vs. lista de espera (G4). En el G1 se utiliza la discusin de en grupo y el componente
psicoeducacional; en el G2, los participantes venuun a vdeo psicoeducacional de 30
minutos y luego lo discuten en grupo con el terapeuta, G y en el G3 ven el vdeo de
s ta
30 minutos y luego lo discuten entre ellos. Todos e los grupos tratados tienen mejo-
res resultados que el control en la remisin e
d y frecuencia de atracones y en los sn-
i n
a c
tomas relacionados con el TCA. La proporcin de abstinencia (remisin comple-
c
ta) lograda fue del 68% al 87% enli los grupos tratados y del 12,5% en el control.
b
pu en la depresin y en el IMC.
No hay diferencias entre los grupos
la
d e
En un ECA (Peterson, es 2001; EEUU) se compar a 61 personas con TA la
255
ECA
d
AA administrada por sun terapeuta (G1) vs. AA parcial (G2) vs. AA estructura-
o 1+
da (G3). Los tres grupos a mostraron una mejora significativa en la remisin, la fre-
5 y la insatisfaccin corporal. El grupo con AA logra mayor
de
cuencia de atracones
s
remisin al finalizar el tratamiento, pero no en el seguimiento. No hay diferen-
m
cias entre olos grupos en la depresin y en el IMC.
d
urri
c
a ns
tr
a n
H

RSEC31 La AA y la AAG son eficaces en disminuir la remisin y frecuencia de

1++ atracones y los rasgos psicolgicos relacionados con el TA. Con esta tera-
pia se alcanzan en un corto perodo de tiempo valores semejantes a los
obtenidos por los ensayos que utilizan la psicoterapia cara a cara. No se
producen cambios en la depresin y en el IMC.
n.
RSEC257 Debido a que los tratamientos con AA y AAG para la TA en comparacin
1++ con controles (en lista de espera o con tratamiento estndar) reducen el ci
trastorno alimentario y algunos otros sntomas a corto plazo, estos proce-liza
a
dimientos parecen ser tiles como un primer paso del tratamiento. c tu
a
Permanece incierto si se necesita orientacin, cunta es necesaria yu quin
s
e
nt
debe proporcionarla. Debe considerarse la preferencia de las personas y la
e
disponibilidad de recursos. di n
pe

RSEC257 No se encontraron diferencias significativas de varios resultados
e st entre las
1++ intervenciones con AA y AAG y la terapia psicolgicay formal administrada
a no tengan el poder
por un terapeuta, aunque es probable que estos anlisis
n ic
l
estadstico suficiente. Sin embargo, se sugiere que C los tratamientos de AA
a
posiblemente pueden considerarse como una
c tic opcin a los tratamientos
teniendo en cuenta igualmen-
Pr
administrados por un terapeuta especializado,
de y la disponibilidad de recursos.
te la preferencia de las personas afectadas
a
u
G
t a
Recomendaciones es
de
n
ci
a
blic
pu
la
9.4.2.2. Cul es la seguridad de la AA y de la AAG para las
de
personas afectadasesde TA?
d
o s
La informacin quearesponde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
5 (1++) de la AHRQ31 y otra ms reciente de Brownley, et al., 2007211.
de
las RSEC de calidad
En la actualizacin s no se ha encontrado nueva evidencia. En la pregunta 9.4.2.1. se descri-
ben brevemente m los estudios.
o
rr id
u
evidencia
n sc cientfica
rt a
anNo hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas entre la AA y ECA
H
la AAG en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA, Loeb, 2000260; N=40; RR: 0,86; IC 95%; 0,35 a 2,10).
En un ECA (Peterson, 1998)256, el nmero de abandonos totales fue del ECA

16%. Los abandonos por grupos fueron: G1: 13%, G2: 11%, G3: 27% y G4: 0%. 1+
No se observan efectos adversos.

En otro ECA (Peterson, 2001255), el nmero de abandonos fue del 14%. No ECA
se observan efectos adversos. 1+
En otro ECA (Carter, 1998261), el nmero de abandonos totales fue del 12%. ECA
Los abandonos por grupo fueron: AAG: 24%, AA: 0% y lista de espera: 4%. No 1++
se observan efectos adversos.
Recomendaciones .
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
9.5. Terapia interpersonal (TIP) ie
nd
pe
t
es
9.5.1. Anorexia nerviosa y
ca
l ni
C
9.5.1.1. Cul es la eficacia de la TIP para las personas afectadas
c a
de AN? i
ct
Pr
La respuesta se fundamenta en una RSEC de calidad de (1++) elaborada por la AHRQ de
a
los EEUU (2006)31. Los resultados de la RSECuanterior se mantienen en otra publicada
un ao despus (Bulik, et al., 2007) tambin G
a de calidad (1++) al basarse en los mismos
202
st han identificado nuevos ECA.

ECA. En la bsqueda de actualizacin, no ese
de
n
evidencia cientfica i
ac
ic
bl u
En un ECA (McInstosh, 2005; pNueva Zelanda)216 se compar la TCC (N=19) vs. ECA
TIP (N=21) vs. TTOANE (N=16) la en mujeres (17-40 aos) con AN y bajo peso que 1+
d e
d es
fueron tratadas ambulatoriamente durante 20 semanas. La TTOANE fue superior
os
a la TIP en mejorar el funcionamiento general de las personas afectadas y en la res-
a
triccin de la alimentacin a las 20 semanas de tratamiento; la TTOANE fue supe-
5
rior a la TCC ene mejorar el funcionamiento general a las 20 semanas y, la TCC,
d
s en mejorar la restriccin de la alimentacin a las 20 semanas.
superior a la TIP
m
d o
i
r de la evidencia
ur
Resumen
c
ns
rt a resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico)
(Ver
an
H
Recomendaciones

9.5.1.2. Cul es la seguridad de la TIP para las personas afectadas
de AN?
Se fundamenta en las dos RSEC de calidad (1++) descritas en la pregunta de eficacia de

la TIP31, 202.
evidencia cientfica
n.
En un ECA (McInstosh, 2005)216, en el grupo tratado TIP abandon la terapia el ECAci
a
38% de las personas. No se inform sobre efectos adversos. iz
l1+
tua
ac
su
te
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico) ien
e nd
p
t
es
Recomendaciones y
ca
lni
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.) C
ti ca
r c
P
de
a
9.5.2. Bulimia nerviosa u
G
s ta
9.5.2.1. Cul es la eficacia de laeTIP para las personas afectadas
de BN? de
n
a ci
La evidencia de esta pregunta se basa c
li en la GPC del NICE (2004) , donde se describen los
30
b
ECA segn las variables de resultado, pu y de la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
l a
AHRQ de los EEUU (2006)e y otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al. (2007)211,
31
tambin de calidad (1++).esLa d actualizacin no ha identificado nuevas evidencias.

d
os
Variable: reduccin a / remisin de atracones y purgas
5
de
s
Hay fuerte evidencia que sugiere que el tratamiento con TCC-BN es ms eficaz ECA
que la TIP-BN m en la remisin de los atracones (2 ECA; N=270; Agras, 2000 ; 227
1++
o
Fairburn,rr id1986228; RR: 0,77; IC 95%: 0,67 a 0,87; NNT: 5; IC 95%: 4 a 20) y de las
u
purgas
nsc al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=220; Cooper, 1995225; RR: 0,76; IC
tra 0,67 a 0,86; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8).
95%:
a n
H
Hay evidencia de que no hay una diferencia significativa entre los tratamientos ECA
TCC-BN y TIP-BN en la remisin de los atracones al seguimiento postratamien- 1++
to (2 ECA; N=270; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; RR: 0,93; IC 95%: 0,82 a 1,06).
Es poco probable que la TCC-BN sea superior a la TIP-BN en reducir la fre- ECA
cuencia de atracones (2 ECA; N=262; Agras, 2000227; Fairburn, 1986228; DME: -0,24; 1++

IC 95%: -0,48 a 0,01) y la frecuencia de las purgas (2 ECA; N=257; Agras, 2000227;
Fairburn, 1986228; DME: -0,04; IC 95%: -0,29 a 0,20) al finalizar el tratamiento.

Hay insuficiente evidencia de diferencias significativas entre la TCC y la TIP en ECA
n.
la puntuacin de los sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamien- 1++

to segn 2 ECA (Agras, 2000227; Fairburn, 1991224) (DME: 0,09; IC 95%: -0,54 a
a ci
iz
al
0,7) y en el seguimiento segn 1 ECA (N=38; Fairburn, 1991)224, (DME: -0,03;
IC 95%: -0,6 a 0,60). tu
ac
su
No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre TCC y TIP enteel ECA
n
comportamiento interpersonal y psicosocial al finalizar el tratamiento segn 2dECA ie 1++
en
(Agras, 2000227; Fairburn, 1991224; DME: -0,26; IC 95%: -0,56 a 0,04) y en el seguimien-
p

to segn 1 ECA (N=39; Fairburn, 1991224; DME: -0,04; IC 95%: -0,68 a 0,61). st e
y
ms resultados i ca
ln
C
a
Un ECA (Wilson, 2002; EEUU)234 compar la TCC vs. TIP t ic en 220 mujeres adul- ECA
c 6 semanas. La TCC fue
Pr
tas con BN en tratamiento ambulatorio seguidas durante 1+
de
superior a la TIP en la reduccin de la restriccin alimentaria a las 6 semanas de
a
tratamiento, en la reduccin de los atracones y ufrecuencia de las purgas a las 10
semanas de tratamiento, y en la reduccin de alosG atracones despus de finalizado
s t
el tratamiento. La TCC fue ms eficaz en elograr disminuir la frecuencia de los
vmitos a las 6 semanas postratamiento.de
n
c i
a
Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU) lic donde se compar la TCC grupal vs. TIP ECA
235
u b
grupal vs. lista de espera en 56 pmujeres adultas con BN, la TCC y la TIP disminu- 1+
yeron la frecuencia de los atracones la al ao de seguimiento. Ambas terapias fue-
d e
ron superiores al grupo control
e s (en lista de espera) en disminuir la frecuencia de
d
os
los atracones, la desinhibicin y las limitaciones a las 16 semanas de tratamiento.
No hubo diferencias a significativas entre ambas terapias grupales.
5
de
Resumen de lasevidencia
m
d o
r i
ur
c
ns
rt a
anRecomendacin
H
B 9.5.2.1. La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC aunque
convendra informar a las personas afectadas que su realizacin
implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la
TCC. (Se adopta la recomendacin 7.2.7.6. de la gua NICE).

9.5.2.2. Cul es la seguridad de la TIP para las personas afectadas
de BN?
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 y de las RSEC de calidad (1++)31, 211.
En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.2.1. se des-
criben brevemente los estudios.
evidencia cientfica .
n
a ci
Hay evidencia insuficiente que determine si hay diferencias significativas entre la ECAliz
a
TCC-BN y la TIP en el nmero de abandonos al finalizar el tratamiento (2 ECA; ctu1++
a
N=270; Agras, 1989222; Fairburn ,1991224; RR: 1,24; IC 95%: 0,84 a 1,83). u s
t e
Un ECA (Wilson, 2002)234 declar que el nmero total de abandonos aldifina- en ECA
lizar el tratamiento fue del 30% y del 41% en el seguimiento. No se informaron e n 1+
p
efectos adversos. t
es
y
Un ECA (Wilfley, 1993; EEUU)235 compar la TCC grupal vs. i ca TIP grupal vs. ECA
lnabandonos fue del
lista de espera en 56 mujeres adultas con BN. El nmero total de C 1+
14% (TCC: 33%, TIP: 11%, y en lista de espera: 0%). Noti se informaron efectos c a
c
Pr
adversos.
de
Resumen de la evidencia a
u
G
ta
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento es psicolgico)
de
n
a ci
i c
bl
Recomendaciones
p u
(Ver recomendaciones 9.GP.12. la a 9.GP.17.)
e
e sd
d
o s
a
9.5.3. Trastorno 5 por atracones
de
s
9.5.3.1. Cul m es la eficacia de la TIP para las personas afectadas de TA?
o
rr id
u
nsc
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004)30 donde se describe segn las variables de
tr a
resultados y de las RSEC de calidad (1++) elaboradas por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y
n
a por Brownley, et al. (2007)245. La actualizacin no ha identificado nueva evidencia al respecto.
H
Variable: imc
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia clnica significa- ECA
tiva entre TCC-TA vs. TIP-TA en la variacin del peso corporal al finalizar el tra- 1++
tamiento (IMC cuando sea posible) (1 ECA, N=158; Wilfley, 2002234; DME: 0,06;
IC 95%: -0,26 a 0,37).

Hay evidencia de que es poco probable que exista una diferencia significativa en ECA
la reduccin de la frecuencia de atracones entre la TCC-TA y la TIP-TA tanto al 1++
finalizar el tratamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -0,07; IC
95%: -0,35 a -0,22) como en el seguimiento postratamiento 2 ECA; N=138;
Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,14; IC 95%: -0,19 a 0,48).
n.
Hay fuerte evidencia que sugiere que hay diferencia clnica significativa ECAci
a
entre la TIP-TA vs. lista de espera en la remisin de los atracones (2 ECA; N=38; l
1++iz
a
Wilfley, 1993235 y 2002234; RR: 0,56; IC 95%: 0,37 a 0,84; NNT: 3; IC 95%: 2 a 5) ctu
y en la disminucin de la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento u a
s
(2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: -1,44; IC 95%: -2,16 a -0,72). te
n
d ie
n
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial pe y/o
sntomas psiquitricos generales t
es
y
Hay limitada evidencia que sugiere que haya una diferencia clnica i ca significativa ECA
ln
entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar la puntuacin de C depresin al fina- 1++
a
lizar el tratamiento (2 ECA; N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234 t ic; DME: -0,80; IC 95%:
c
Pr
-1,46 a -0,13).
de
Hay insuficiente evidencia que sugiera que haya a diferencia clnica significati- ECA
u
va entre la TIP-TA vs. lista de espera en mejorar G el funcionamiento interpersonal 1++
a
y psicosocial al finalizar el tratamiento (2 eECA; st N=38; Wilfley, 1993235 y 2002234;
DME: 0,00; IC 95%: -0,64 a -0,64). d e
i n
ac
Hay evidencia de que es poco l ic probable que haya una diferencia significati- ECA
b
va entre la TCC-TA y TIP-TA en pu las puntuaciones de depresin al finalizar el tra- 1++
tamiento (2 ECA; N=194; Wilfley, la 1993235 y 2002234; DME: 0,22; IC 95%: -0,06 a
d e
0,50) y en el seguimientoespostratamiento (1 ECA; N=138; Wilfley, 2002234; DME:
d
0,10; IC 95%: -0,24 a 0,43).
o s
a
5
de
Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa ECA
entre la TCC-TA s vs. TIP-TA en el funcionamiento psicosocial e interpersonal al 1++
m
finalizar elo tratamiento (2 ECA, N=194; Wilfley, 1993235 y 2002234; DME: 0,06; IC
d
95%: -0,22
urri a 0,35).
c
a ns
tr Hay evidencia de que es poco probable que haya una diferencia significativa ECA
n
a entre TCC-TA y TIP-TA en la medida de las puntuaciones de depresin en el 1++
H
seguimiento postratamiento (1 ECA; Wilfley, 2002234; N=138; DME: 0,13; IC 95%:
-0,20 a 0,47).

Recomendaciones
(Ver tambin recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)
B 9.5.3.1. La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente (adap-

tada de la recomendacin 8.2.7.5. de la gua NICE).
.
n
9.5.3.2. Cul es la seguridad de la terapia interpersonal para las
a ci
personas afectadas de TA? iz
al u
a ct
La evidencia deriva de la gua del NICE (2004) y de las RSEC de calidad . En ula actua-
30 31, 245
s
lizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta 9.5.3.1. se describen t e breve-
n
mente los estudios. d ie
n
pe
evidencia cientfica t
es
y
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias significativas i ca entre la TCC ECA
ln el tratamiento
vs. TIP en el nmero de abandonos por alguna razn al finalizar C 1+
c a
(2 ECA; N=198; Wilfley, 1993 y 2002 ; RR: 1,89; IC 95%: ti 0,89 a 4,02).
235 234
r c
P
En un ECA (Wilfley, 2002)234, el 20% de los tratados de con la TCC abandona- ECA
ron, y el 16% con la TIP. No se informaron efectos a adversos. 1+
u
G
ta
Resumen de la evidencia es
de
n
i
ac
i c
ubl
p
Recomendaciones la
e
esd
d
(Ver recomendaciones
o s 9.GP.12. a 9.GP.17.)
a
5
de
s
9.6. Terapia m familiar (TF) (sistmica o no especificada)
o
rr id
u
n sc
tra
9.6.1. Anorexia nerviosa
a n
H
9.6.1.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica) para las personas
afectadas de AN?
La informacin que responde a esta pregunta se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en
la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y otra de ms

reciente publicacin (Bulik, et al., 2007)202. Durante la actualizacin no se ha identificado
nueva evidencia sobre la TF.
evidencia cientfica
En un ECA (Crisp, 1991; UK)263 en mujeres adultas con AN se compararon los ECA
siguientes grupos de tratamientos: G1) en pacientes hospitalizados: terapia indi- 1+
vidual-TF-terapia grupal-CN-terapia ocupacional (N=30); G2) en pacientes ambula- .
torios: terapia psicolgica individual-TF-CN (N=20); G3): en pacientes ambu- in
ac
latorios: TF grupal-CN (N=20); G4) grupo control (N=20). Seguimiento durante liz
a
2 aos. Terapia individual y TF en pacientes ambulatorios es ms eficaz en la ctu
recuperacin del peso al ao o dos aos de seguimiento. La TF en adultos con u a
s
AN es superior a los tratamientos estndares en aumentar el IMC, restaurartela
en
menstruacin y disminuir los sntomas bulmicos. di n
pe
cogni-
En un ECA (Dare, 2001; UK)264 se compar la TF vs. terapia analtica
est ECA
tiva vs. psicoterapia de apoyo focal (PAF) vs. tratamientos estndaresy para 1+
c a
i
pacientes con AN adultos (98% mujeres) en tratamiento ambulatorio. Al ao de
n
seguimiento, la TF y la PAF se asociaron con mayor gananciaClde peso corporal y
a
tic significativa.
mayor proporcin de personas recuperadas o con una mejora
c
Pr
En dos ECA (Russel, 1987; UK265; Eisler, 1997266d)ese compar la TF vs. terapia ECA
a en tratamiento ambulatorio.
individual en 80 mujeres adolescentes y adultas conuAN 1+
G
La TF fue ms efectiva para personas jvenes ena etapas tempranas de la enfermedad
t
que en adultas con enfermedad crnica. es
de
n
compar la TF conjunta (la familia trata-
En un ECA (Eisler, 2000; UK)267cise ECA
c a
i
bl
da como una unidad) vs. TF por separado a los padres y al paciente, en 40 perso- 1++
nas (98% mujeres) adolescentes p ucon AN en tratamiento ambulatorio. La TF con-
junta fue superior en reducir l a
la depresin y los comportamientos obsesivos, pero
no en lo referente a la recuperacin s de del peso. En aquellas familias en las cuales la
d e
actitud crtica maternals era importante result mejor la TF por separado.
o
a
En un ECAe 5(Geist, 2000; Canad)268 se compar la TF vs. psicoeducacin ECA
d
familiar grupal s en 25 mujeres adolescentes con AN ingresadas. No hubo diferen- 1+
cias en ambos m grupos a las 16 semanas.
d o
r i
c ur
ns
En un ECA (Robin, 1994269; EEUU y 1995270) se compar la TFS conductual ECA
(losa
tr padres tienen control sobre la renutricin del paciente) vs. terapia indivi- 1+
n
a dual orientada al ego (ego-oriented) en 24 mujeres adolescentes con AN ingresadas
H
y en rgimen ambulatorio. La TFS conductual fue superior en aumentar el IMC y
en restaurar la menstruacin. No hubo diferencias entre ambas terapias en la ali-
mentacin y en el comportamiento de las personas afectadas.
En un ECA (Lock, 2005; EEUU)271 se compar la TF a largo plazo (20 sesio- ECA
nes en 12 meses) vs. corto plazo (10 sesiones en 6 meses) en adolescentes (90% 1++

mujeres) con AN en tratamiento ambulatorio. La terapia administrada durante
ms tiempo presenta mejores resultados en general para personas con familias
desestructuradas y mejora el IMC para personas con severas obsesiones relacio-
nadas con la alimentacin.

.
n
GPC30 En nios y adolescentes hay insuficiente evidencia de que la TF en conjun- a ci
z
to o por separado de la familia sea efectiva al final del tratamiento y en aelli
tu
seguimiento postratamiento (Eisler, 2000267; Robin, 1999272). ac
su
e
t estn-
en y en el
GPC 30
Hay limitada evidencia de que la TF sea superior a los tratamientos
i
nd
dares en lograr un aumento de peso al finalizar el tratamiento
seguimiento postratamiento (Crisp, 1991263; Dare, 2001264). pe

e st
GPC30 En nios y adolescentes, no hay suficiente evidencia y de que la TF junto
c a superior a la TF sola
con la terapia de toma de conciencia del cuerpo sea i
ln
(Wallin, 2000)273. C
a
it c
c
GPC30 Hay limitada evidencia de que la psicoterapia
P r de apoyo individual sea
superior a la TF en la ganancia de peso e en265adultos con AN a un ao de
d1987)
seguimiento postratamiento (Russell, a .
u
G
GPC30 Hay limitada evidencia que la TF s ta sea superior a la psicoterapia de apoyo al
e
ao de seguimiento en la ganancia
d e de peso y el nmero de personas recupe-
radas cuando se administran n en pacientes con AN (evolucin inferior a 3
i
aos y edad de inicio del ac trastorno anterior a los 19 aos) (Russell, 1987) .
265
ic
u bl
GPC30 No hay suficientep evidencia de la eficacia de la educacin grupal en fami-
la la TF conjunta en la recuperacin del peso en nios y
lia comparadae con
d
s en hospitalizacin completa (Geist, 2000)268.
de
adolescentes
os
RSEC31 La TFa(incluyendo la familia de origen) puede ser ms efectiva para per-
5 jvenes con una enfermedad de corta duracin.
de
1++ sonas
s
RSEC31 m No hay estudios que exploren la TF en adultos incluyendo la familia de
1++rid
o insercin (esposo e hijos) y no slo la familia de origen.
cur
ns
tra 1++
RSEC31 No hay evidencia de que la TF ayude a personas adultas mayores con AN
an
en estadios crnicos.
H
RSEC31 Diferentes formas de TF producen buenos resultados con el tiempo en
1++ adolescentes con AN.
RSEC31 Hay escasa evidencia de que las intervenciones que involucran a la fami-
1++ lia sean ms eficaces en menores de 15 aos que en mayores de esa edad.

Recomendaciones
(Ver tambin recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.)
B 9.6.1.1.1. La TF est indicada en nios y adolescentes con AN. (Se adopta la reco-
mendacin 6.2.9.14. de la gua NICE).
n.
D 9.6.1.1.2. Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de ado-
lescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en la ci
mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento conductual yliza
a
transmitiendo informacin teraputica. (Se adopta la recomendacin c tu
a
6.2.9.13. de la gua NICE). u s
e
e nt
D 9.6.1.1.3. Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con
n di los profesio-
pe
nales de la salud a solas, independientes de las que estos profesionales tie-

st de la gua NICE).
nen con su familia. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.15.
e
y
c a
D 9.6.1.1.4. Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos
l ni y otros familiares
de las personas afectadas justifican su implicacin C en el tratamiento (Se
c a
adopta la recomendacin 6.2.9.16. de la tgua i NICE).
r c
P
de
a
u
G
9.6.1.2. Cul es la seguridad de laa TF (sistmica) para las personas
t
afectadas de AN? es
de
n
La informacin que responde a esta pregunta
a ci se basa en la GPC del NICE (2004)30 y en las
blic
RSEC posteriores31, 202. Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre
la seguridad de la TF en la AN. En pu la pregunta 9.6.1.1. se describen brevemente los estudios.
la
e
evidencia cientfica esd
d
o s
En un ECA (Crisp, 1991) a 263, el 19% abandon la terapia. Los abandonos por grupos ECA
5
fueron: G1: 40%;eG2: 10%; G3: 15%; G4: 0%. No se declararon efectos adversos. 1+
d
s
En otro m ECA (Dare, 2001)264, el 36% abandon el tratamiento. Los abando- ECA
do
nos porrrigrupos fueron: PAF: 43%; TF: 27%; terapia analtica cognitiva: 41%; y 1+
c u
ns
tratamientos estndares: 32%). No se informaron efectos adversos.
rt a
an En otros 2 ECA (Russell, 1987265; Eisler, 1997266), el 35% de las personas tra- ECA
H
tadas abandonaron la terapia (TF, 37% y terapia individual, 33%). No se infor- 1+
maron efectos adversos.
En otro ECA (Eisler, 2000)267, el 19% abandon el tratamiento. Los abandonos ECA
por grupos fueron: TF conjunta: 11% y TF por separado: 10%. No se declararon 1++
efectos adversos.

En un ECA (Geist, 2000)268, no hubo ningn abandono. Tampoco se informa- ECA
ron efectos adversos. 1+
En un ECA (Robin, 1994269 y 1995270), el 8% abandon el tratamiento en ECA

ambos grupos. No se informaron efectos adversos. 1+
En un ECA (Lock, 2005)271, el 20% abandon la terapia. En la terapia a ECA

n.
largo plazo abandon el 24% y en la terapia a corto plazo, el 18%. Como efecto 1++

adverso se observ un abandono producido por otro tratamiento psicolgico.
a ci
iz
al
Resumen de la evidencia tu
ac
su
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico) te
ien
nd
GPC30 pe de que la TF
En nios y adolescentes con AN hay insuficiente evidencia

por separado o en conjunto con la familia sea ms sot menos aceptada
e
(2 ECA: N=64; Eisler, 2000267; Robin, 1999272). y
a
n ic
GPC30 En nios y adolescentes con AN no hay suficienteClevidencia de que la adicin

a
de la terapia de toma de conciencia del cuerpo
c tica la TF sea ms o menos acep-
(1 ECA; N=33; Wallin, 2000)273.
Pr
tada por las personas afectadas que la TF sola
de
a
u
Recomendaciones G
ta
es
(Ver recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.) de
n
i
c ac
i
u bl
p
9.6.2. Bulimia nerviosa la
e
e sd
9.6.2.1. Cul es slad eficacia de la TF (sistmica) para las personas
o
afectadas de BN? a
5
de
No hay evidencia s 31,que responda a esta pregunta en la GPC del NICE (2004)30 ni en las
RSEC posteriores m 211
. En la actualizacin de la bsqueda se han identificado dos ECA.
d o
rr i
u
nsc
evidencia cientfica
rt a
anEn un ECA reciente (Schmith, 2007; UK)238 se compar la TF (N=31 BN, N=10 ECA
H
TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN, N=14 TCANE) en adolescentes de 13 a 20 aos 1++
de edad, con BN o TCANE. Se administr el tratamiento durante 6 meses y el segui-
miento fue de 12 meses. La TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6
meses (p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia entre terapias desapareci. No
hubo diferencias entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes
relacionadas con el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue

ms bajo para la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes. La
TCC-AAG presenta ventaja sobre la TF al reducir los atracones ms rpidamente,
ser de menor coste y ser ms aceptada por los adolescentes con BN y/o TCANE.
En otro ECA reciente (Le Grange, et al., 2007; EEUU)274 se compar la TF ECA
(N=41) vs. PAF (N=31). Las personas que reciban la TF demostraron mejores resul- 1++
tados significativos despus del tratamiento en la abstinencia de los atracones y las
purgas (p=0,049). Al seguimiento a los 6 meses, la abstinencia de los atracones y pur- .
gas fue estadsticamente significativa a favor de la TF (12 pacientes, 29%) compara- in
ac
da con la TFS (4 pacientes, 10%; p=0,005). En la medicin de todos los otros resulta- liz
a
dos relacionados con el TCA tambin se observ una diferencia significativa a favor ctu
de la TF (p=0,003 a p=0,03). La TF mostr una ventaja clnica estadsticamente sig- u a
s
nificativa sobre la PAF en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses. Hubo t e
en
ms reduccin de los sntomas caractersticos de la BN en el grupo tratado con di TF. n
pe

9.6.2.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica) para
est las
personas afectadas de BN? y
a
n ic
Ni en la GPC del NICE (2004)30 ni en las RSEC posteriores Cde l calidad (1++)31, 211 se infor-
a
ma sobre la seguridad de la TF. Slo se ha identificado un
c tic ECA que muestre resultados
sobre este aspecto. En la pregunta 9.6.2.1. se describenrbrevemente los estudios.
P
de
u
G
ta
En un ECA (Schmith, 2007)238, el 28% de gente es joven no aceptaron entrar en el ECA
estudio por tener que estar involucrada su e
d familia, lo que sugiere la necesidad de 1++
n
ofrecer terapia individual para estas cpersonas. i
a
b lic
Resumen de la evidencia pu
la
e
(Ver resumen de la evidencia e sd del tratamiento psicolgico)
d
os
a
Recomendacionese
5
d
s
m
d o
rr i
u
nsc
tra
9.6.3. Trastorno por atracones
a n
H
9.6.3.1. Cul es la eficacia de la TF (sistmica o no especificada)
para las personas afectadas de TA?
No hay evidencia en la GPC (2004)30, ni en las RSEC de calidad posteriores31, 245. En la

actualizacin de la bsqueda se ha identificado un nuevo ECA.

evidencia cientfica
En un ECA de Schmith, 2007238 donde se compar la TF (N=31 BN; N=10 ECA

TCANE) vs. TCC-AAG (N=30 BN; N=14 TCANE) en adolescentes de 13 a 20 1++
aos con BN o TCANE administradas durante 6 meses de tratamiento y seguidas
durante 12 meses, la TCC-AAG redujo ms los atracones que la TF a los 6 meses
(p=0,03) aunque a los 12 meses la diferencia desapareci. No hubo diferencias
entre los grupos en el IMC, dieta, ingesta rpida y otras actitudes conductuales en .
n
el comportamiento alimentario. El coste directo del tratamiento fue ms bajo para
a ci
la TCC-AAG y no se observaron diferencias en otro tipo de costes.
a liz
tu
ac
su
e
nt
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento psicolgico) ie
nd
pe
t
es
Recomendaciones y
ca
lni
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.) C
ti ca
r c
P
de
9.6.3.2. Cul es la seguridad de la TF (sistmica o no especificada)
para las personas afectadas de TA? ua
G
s ta
No hay evidencia en la GPC ni en las RSEC e de calidad posteriores31, 245 que informen
30
sobre la seguridad de la TF. En la actualizacin d e se ha identificado un ECA. En la pregun-

i nestudios.
ac
ta 9.6.3.1. se describen brevemente los
l ic
b 238
En el ECA de Schmith, 2007 pu el 28% de gente joven no aceptaron entrar ECA
l a
en el estudio por tener que eestar involucrada su familia, lo que sugiere la necesi- 1++
dad de ofrecer terapia individual s d para estas personas.
de
o s
Resumen de la evidencia a
5
de
(Ver resumen s de la evidencia del tratamiento psicolgico)
m
o
r rid
u
sc
Recomendaciones
n
tra
n
a (Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.)
H

9.7. Terapia psicodinmica (TPD)

9.7.1.1. Cul es la eficacia y seguridad de la TPD para las personas
afectadas de AN?
n.
No hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las perso-ci
a
nas afectadas de AN. liz
tua
ac
su
Recomendacin
te
(Ver tambin recomendaciones 9.GP.1. a 9.GP.11.) ien
nd
pe
t
es
y
9.7.2. Bulimia nerviosa ica
ln
C
a
9.7.2.1. Cul es la eficacia de la TPD para las
t ic personas afectadas
c
de BN? r P
de
a
u de calidad del NICE (2004) , donde se
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC 30
G se ha identificado evidencia en las RSEC

describe segn diferentes variables de resultado.a No
s t
e
posteriores . En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la TPD en la BN.
31, 211
de
n
Variables: reduccin / remisin de iatracones y purgas
c ac
i
bl
No hay suficiente evidencia depuque haya diferencias significativas entre la TCC ECA
vs. TPD en la frecuencia de atracones la (1 ECA; N=46; Garner, 1993229; DME: -0,19; IC 1++
d e
95%: -0,77 a 0,39) y de las es purgas (1 ECA; N=50; Garner, 1993 ; DME: -0,56;
229
d
os
IC 95%: -1,13 a 0,01) al finalizar el tratamiento.
a
Variables: depresin 5 y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o
d e
s
m
o
id
No hayrrevidencia o es insuficiente para determinar que la TCC-BN difiere de la ECA
c u
TPDs en el funcionamiento psicosocial e interpersonal (1 ECA; N=41; Garner, 1++
n 229
tra ; DME: -0,39; IC 95%: -1,01 a 0,23) y en los sntomas psiquitricos genera-
1993
anles (1 ECA; N=48; Garner, 1993229; DME: -0,60; IC 95%: -1,18 a -0,02) al finalizar
H
el tratamiento.
GPC30 La TCC no ofrece ninguna ventaja sobre la TPD.

Recomendacin
9.7.2.2. Cul es la seguridad de la TPD para las personas

afectadas de BN? .
n
a ci
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC de calidad del NICE (2004)30, donde liz
a
tu las
se describe segn diferentes variables de resultado. No se ha identificado evidencia cen
a
su
RSEC posteriores31, 211. En la actualizacin tampoco se ha identificado nueva evidencia
sobre la TPD en la BN. te
ien
evidencia cientfica e nd
p

e st
No hay evidencia significativa en el nmero de abandonos del tratamiento y entre ECA
TCC y TPD al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=50; Garner, i1993 ; RR: 1,00; c a 229
1++
ln
IC 95%: 0,33 a 3,03). C
a
it c
c
Pr
de
(Ver resumen de la evidencia del tratamiento upsicolgico) a
G
s ta
e
Recomendacin de
n
c i
(Ver recomendaciones 9.GP.12. laica9.GP.13.)
b
pu
la
d e
d es
9.7.3. Trastorno os
por atracones
a
5es la eficacia y la seguridad de la TPD para las
9.7.3.1. Cul
d e
personas afectadas s de TA?
m
o
id
No hayrrevidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las perso-
c u
ns
nas afectadas de TA.
rt a
anResumen de la evidencia
H
Recomendacin

9.8. Terapia conductual (TC)

9.8.1.1. Cul es la eficacia de la TC para las personas afectadas de AN?
La fuente en la que se sustenta la respuesta es la GPC de calidad del NICE30, donde .

n
se describe segn diferentes variables de resultado, en la RSEC de calidad (1++) ela-ci
a
borada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin
a liz
tu
(Bulik, et al., 2007) . En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia csobre
202
a
la TC en la AN. u s
e
nt
evidencia cientfica die
pen

Un ECA (Channon, 1989; UK)215 compar la TCC (N=8) vs. TC (N=8)
e st vs. PAF ECA
utilizada como tratamiento control (N=8) en mujeres con AN y(promedio de 1+
a
edad para TCC: 21,6 aos; TC: 24,1; control: 25,8) mediante tratamiento
n ic ambu-
l de tratamiento,
latorio durante 12 meses y un seguimiento de 6 meses. A los 6 meses C
a
la TCC fue ms eficaz en mejorar el funcionamiento psicosexual it c que la TC; en
cambio la TC fue ms eficaz que la TCC en la mejora r c del ciclo menstrual. Al
P
de
ao del tratamiento, la TC fue ms eficaz en la recuperacin del peso para las
personas afectadas. a
u
G
ta
Resumen de la evidencia es
de
n
(Ver tambin resumencde i la evidencia del tratamiento psicolgico)
c a
i
ubl
RSEC31 La TCC no mostr p ser ms eficaz que la TC y la PAF en la recuperacin
1++ la
del peso, comportamiento en general y actitud frente a la comida para las
s de
personas afectadas.
de
o s
a
Recomendacionese
5
d
s
m
o
rr id
u
n sc
tra
9.8.1.2. Cul es la seguridad de las TC para las personas afectadas
n
a de AN?
H
La informacin que responde a esta pregunta se basa en RSEC31, 202 de calidad (1++).
Durante la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia sobre la seguridad de la TC
en la AN. En la pregunta 9.8.1.1. se describe brevemente el estudio.

evidencia cientfica
Un ECA (Channon, 1989)215 describe que el 13% de las personas tratadas aban- ECA
don el tratamiento. No se informaron efectos adversos. 1+
n.

aci
RSEC 31
Las intervenciones psicolgicas conductuales no suelen producir daosli z
a
1++ para las personas. c tu
a
su
e
e nt
Recomendaciones i
end
p
(Ver recomendaciones 9.GP.1 a 9.GP.11) t
es
y
a
nic
l
C
a
c tic

Pr
9.8.2.1. Cul es la eficacia de la TC para las de personas afectadas de BN?
a
u
La informacin que responde a esta preguntaa se G basa en la GPC del NICE (2004)30, en la
RSEC de calidad (1++) elaborada por la eAHRQ st de los EEUU (2006)31 y otra de ms
reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007) e
d 211. Durante la actualizacin no se ha identifica-
n
i de la TC en la BN.
ac
do nueva evidencia sobre la seguridad
i c
u bl
Variables: reduccin / remisin p de atracones y purgas
la
e
Es poco probable que laeTCC-BN sd sea ms eficaz que la TC para reducir la fre- ECA
d
cuencia de atracones (DME: s -0,11; IC 95%: -0,45 a 0,24) y la frecuencia de las 1++
purgas (DME: 0,08;aIC o 95%: -0,27 a 0,42) al finalizar el tratamiento, segn 3 ECA
51991224; Freeman, 1988220; Wolf, 1992221).
de
(N=131; Fairburn,
s
m
Variables:o depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocial y/o sntomas
d
urri
psiquitricos generales
c
ns
rt ainsuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en los sntomas ECA
Es
anpsiquitricos generales (1 ECA; N=33; Fairburn, 1991224; DME: -0,09; IC 95%: 1++
H
-0,79 a 0,61) y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (1 ECA; N=32;
Fairburn, 1991224; DME: 0,14; IC 95%: -0,56 a 0,85) en el seguimiento.
Es insuficiente la evidencia de que la TCC-BN difiera de la TC en la reduc- ECA

cin de los sntomas psiquitricos generales (DME: -0,26; IC 95%: -0,89 a 0,37) 1++

y en el funcionamiento interpersonal y psicosocial (DME: -0,21; IC 95%: -0,84
a 0,42) al finalizar el tratamiento segn 1 ECA (N=39; Fairburn, 1991)224.
Hay insuficiente evidencia de diferencias significativa entre la TC y TIP en ECA

la puntuacin de sntomas psiquitricos generales al finalizar el tratamiento 1++
(1 ECA; N=39; Fairburn, 1991224; DME: 0,09; IC 95%: -0,54 a 0,7) y en el segui-
miento (1 ECA; N=31; Fairburn, 1991224; DME: 0,07; IC 95%: -0,65 a 0,78).
n.
No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre la TC y TIP en ECAci
a
el funcionamiento interpersonal y psicosocial al finalizar el tratamiento (1 ECA: l
1++iz
a
N=39; Fairburn, 1991224; DME: -0,06; IC 95%: -0,69 a 0,55) y en el seguimiento ctu
a
(1 ECA; N=31; Fairburn, 1991224; DME: -0,19; IC 95%: -0,91 a 0,52). u s
e
e nt
En dos ECA (Fairburn, 1991; UK224 y 1993275) en 75 mujeres adultas con
n di BN ECA
en tratamiento ambulatorio se compar la TCC vs. TC vs. TIP. La TCC fue pe supe- 1+

st
rior a la TC a los 18 meses de tratamiento en la reduccin de los sntomas
eLa
rela-
cionados con la alimentacin, la psicopatologa y la figura corporal. y TCC fue
c a
superior a la TIP en la reduccin de los vmitos. A los 12 mesesi de seguimiento,
ln
C
la TCC fue superior a la TC en la abstinencia de los sntomas.
a
c tic
Pr
de
a
u del tratamiento psicolgico)
(Ver tambin resumen de la evidencia
G
s ta
RSEC Las TCC son ms efectivas que e las TC solas debido a que el componente
31
1++ e
cognitivo parece ser el msd importante (Fairburn, 1991224 y 1993275).
n
c i
a
b lic
Recomendaciones pu
la
e
(Ver recomendacionese9.GP.12. sd a 9.GP.17.)
d
os
a
5 es la seguridad de la TC para las personas afectadas
9.8.2.2. Cul
d e
de BN? s
m
d o
rr
La informacin i se basa en un ECA incluido en las RSEC de calidad31, 211. Una descripcin
u
c del mismo se presenta en el apartado de eficacia. No se han identificado nuevos
ns
breve
a
tr sobre la seguridad de la TC en BN.
ECA
a n
H
evidencia cientfica
En 2 ECA (Fairburn, 1991224 y 1993275), el 20% de las personas tratadas aban- ECA
don. En el grupo de la TC hubo un caso de prdida severa de peso. 1+

Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.) .

n
a ci
iz
al
9.8.3. Trastorno por atracones tu
ac
su
9.8.3.1. Cul es la eficacia y la seguridad de la TC para las te
en
personas afectadas de TA? di n
pe

No hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la
e st TC para las perso-
nas afectadas de TA. y
ica
ln
Resumen de la evidencia C
a
t ic
cpsicolgico)
Pr
(Ver tambin resumen de la evidencia del tratamiento
de
a
u
Recomendaciones G
ta
es
(Ver recomendaciones 9.GP.12. a 9.GP.17.) de
n
i
c ac
i
ubl
p
la
RESUMEN DEde LA EVIDENCIA SOBRE LA
s
TERAPIA PSICOLGICA de
os
a
5
d e
Anorexias nerviosa

m
d o
r i
(PREGUNTAS
c ur 9.3. a 9.8.)
n s
tra
an GPC30 No hay suficiente evidencia de que un determinado tratamiento psicolgi-
H
co (incluyendo TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea superior a otro tratamiento
psicolgico para adultos con AN al finalizar el tratamiento y en el seguimien-
to postratamiento (6 ECA; N=297; Bachar, 1999276; Channon, 1989215; Crisp,
1991263; Dare, 2001264; McIntosh, 2005216; Treasure, 1995277).

GPC30 Hay limitada evidencia de que los resultados de un determinado tratamien-
to psicolgico (incluyendo TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sean eficaces para
aumentar el peso corporal y de que pacientes con AN deban derivarse a cen-
tros de referencia (terciarios) al finalizar el tratamiento y en el seguimiento
postratamiento (ms de 5 aos) (5 ECA; N=258; Channon, 1989215; Crisp,
1991263; Dare, 2001264; Hall, 1987278; Treasure, 1995277).
n.
GPC30 No hay suficiente evidencia de que el tratamiento psicolgico (incluyendo
TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado por personas con ci
AN comparado con los tratamientos estndares (3 ECA; N=198;liza
ua
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001264). ct a
su
e
nt
GPC 30
No hay suficiente evidencia de que un tratamiento psicolgico (incluyen-
e
do TCC, TIP, TFS, TPD y TC) sea ms o menos aceptado endi adultos con
AN (6 ECA; N=297; Bachar, 1999276; Channon, 1989215; Crisp,
p en 1991263; Dare,

2001264; McIntosh, 2005216; Treasure, 1995277). st e
y
GPC30 a
Hay insuficiente evidencia de que los tratamientosicpsicolgicos (TCC, TFS
y TPD) en rgimen ambulatorio para personas Csean ln AN sean ms o menos
a
aceptados en comparacin con los tratamientos t ic estndares (3 ECA; N=198;
Channon, 1989215; Crisp, 1991263; Dare, 2001r264).
c
P
de
RSEC31 La evidencia existente de la eficacia a del tratamiento psicolgico para la
u
1++ AN es dbil, con excepcin de alaGencontrada en el tratamiento psicolgi-
t
co para adolescentes con AN,esque es moderada.
de
n
i
c ac
i
Bulimia nerviosa u bl
p
la
RSEC31 En BN, la evidenciade
s(guiada
es fuerte para las intervenciones conductuales y dbil
1++ para la AA d e o no).
o s
a
RSEC31 5
Se desconoce el mejor tratamiento psicolgico a elegir en caso de que la
1++ TCCe
d individual y grupal no sean eficaces para personas con BN.
s
m
do
rri
cu
Trastorno
s
por atracones
an
rt RSEC 31
Para el TA, la evidencia es moderada para las intervenciones conductua-
an
H 1++ les y dbil para la AA (guiada o no).

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE
LA TERAPIA PSICOLGICA DE LOS TCA
(PREGUNTAS 9.3. a 9.8.)
Anorexia nerviosa
n.
D 9.GP.1. Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP, ci
TPD y TC. (Adaptada de la recomendacin 6.2.9.1. de la gua NICE).liza
a
c tu
a es
su
D 9.GP.2. En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales
an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento tpsicolgi- e
e n
co que se les ofrece. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.2. i de la gua
NICE). end
p
t
es
D 9.GP.3. Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico y es la reduc-
c a
cin del riesgo, lograr un aumento de peso a base i de una alimentacin
ln con el TCA y facilitar la
saludable, reducir otros sntomas relacionados C
a la recomendacin 6.2.9.3.
recuperacin fsica y psicolgica. (Se adopta it c
c
Pr
de la gua NICE).
de
D 9.GP.4. La mayor parte de los tratamientos a psicolgicos en personas con AN
u
pueden ser realizados de forma G ambulatoria (con exploracin fsica
s ta
de control) por profesionales e expertos en TCA. (Se adopta la reco-
e
mendacin 6.2.9.4. de dla gua NICE).
n
c i
D 9.GP.5. ca
La duracin dellitratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses
u b
cuando se realizap de manera ambulatoria (con exploracin fsica de
l a
control) ye de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin
completa. sd (Se adopta la recomendacin 6.2.9.5. de la gua NICE).
de
os
D 9.GP.6. a personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambu-
En
5latoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin
de
s de tratamientos ms intensivos (terapias combinadas con la familia,
m hospitalizacin parcial o completa). (Se adopta la recomendacin
do
urri 6.2.9.6. de la gua NICE).
c
ns
ra
tD 9.GP.7. Para personas con AN hospitalizadas conviene establecer un progra-
an ma de tratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso
H
normal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutri-
cin. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.8. de la gua NICE).
D 9.GP.8. Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las actitudes

conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal y el temor
a ganar peso. (Se adopta la recomendacin 6.2.9.9. de la gua NICE).

D 9.GP.9. En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar progra-
mas de modificacin de conducta excesivamente rgidos. (Se adopta
la recomendacin 6.2.9.10. de la gua NICE).
D 9.GP.10. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir aten-
cin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del peso
normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria,
n.
las actitudes sobre peso y silueta, y el miedo a la respuesta social ante
el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos peridi- ci
cos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. (Seliza
ua
adoptan las recomendaciones 6.2.9.11. y 6.2.9.12. de la gua NICE). ct a
su
e y una
nt
D 9.GP.11. En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin
e
recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta di las necesi-
en
dades educativas y sociales propias de su edad. (Se padopta la reco-

mendacin 6.2.9.17. de la gua NICE). st e
y
ica
Trastorno por atracones ln
C
a
ctic

Pr
A 9.GP.12. Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los trata-
e
mientos psicolgicos ejercen un defecto limitado sobre el peso corpo-

ral. (Se adopta la recomendacin a 8.2.7.6. de la gua NICE).
u
G
s ta
B 9.GP.13. Un posible comienzo en eel tratamiento de las personas con TA es ani-
marlas a seguir un programa de de AA (guiada o no). (Adaptada de la
n
de la gua NICE).
i
ac
recomendacin 8.2.7.2.
l ic
b
B 9.GP.14. Los profesionales pu sanitarios pueden considerar proveer a las perso-
nas afectadas l a de TA de programas de AA (guiada o no) que pueden dar
buenos s de
resultados. Este tratamiento slo es eficaz en un nmero limi-
d e
tados de personas con TA. (Adaptada de la recomendacin 8.2.7.3. de
o
laagua NICE).
5
de
D s
9.GP.15. Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas
m con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios
do
urri que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se
c
ns
asemeje al TCA que afecta a esa persona. (Se adopta la recomenda-
tra cin 8.2.7.1. de la gua NICE).
an
H
D 9.GP.16. Cuando se realizan tratamientos psicolgicos en personas con TA debe
considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la obesi-
dad comrbida. (Se adopta la recomendacin 8.2.7.7. de la gua NICE).
D 9.GP.17. A los TCA en adolescentes se les deben ofrecer tratamientos psicol-

gicos adaptados a su etapa de desarrollo. (Se adopta la recomenda-
cin 8.2.7.8. de la gua NICE).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia y seguridad de una
serie de frmacos estudiados para personas con TCA. Slo se han incluido ensayos con-
trolados aleatorizados (ECA) de calidad. Los frmacos considerados se incluyen dentro
de los siguientes grupos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito, antagonis-
tas opiceos, anticonvulsivos, psicoestimulantes y antiemticos.
n.
Aunque las benzodiazepinas como el alprazolam y lorazepam estn indicadas comoci
a
ansiolticas no se ha identificado ningn ECA sobre su uso en los TCA. Con el litio,lizla
ua
situacin ha sido similar. ct a
su
e
nt
9.9. Antidepresivos ie
nd
pe
son los siguien-
st
Los antidepresivos sobre los que se ha identificado evidencia en los TCA
e
tes, segn el grupo al que pertenecen: y
a
n ic
l (ISRS): fluoxetina, cita-
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina C
a
lopram, fluvoxamina.
c tic

Pr
Otros antidepresivos: sibutramina y trazodona. de
a
u
Antidepresivos triciclcos: amitriptilina, G clomipramina e imipramina.
ta
es
de
n
9.9.1. Anorexia nerviosa ci
a
b lic
9.9.1.1. Cul es la eficacia pu de los antidepresivos para las personas
afectadas de AN? l a
e
e sd
d
La respuesta se fundamenta
o s en la gua del NICE (2004)30 donde se describen los resulta-
dos de los ECA, en
a la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
5
(2006) y en otrae de ms reciente publicacin de Bulik, et al. (2007)202. En la actualizacin
31
d
s
no se ha identificado nueva evidencia.
m
o
evidenciar rid cientfica
u
nsc
tra limitada evidencia de que haya diferencias significativas entre el tratamien- ECA
Hay
n
a to con fluoxetina vs. placebo en la recuperacin del peso corporal para personas 1++
H
ingresadas tratadas durante un ao (1 ECA; N=35; Kaye, 2001279; RR: 0,45; IC
95%: 0,23 a 0,86).
En un ECA (Attia, 1998; EEUU)280 se compar la fluoxetina (60 mg/da) vs. ECA
placebo en 31 mujeres con AN (edad: 16-45 aos) ingresadas. Ambos grupos 1++
experimentaron disminucin de los sntomas clnicos relacionados con el TCA,

los trastornos obsesivo-compulsivos, los comportamientos depresivos y la preo-
cupacin por la comida y sus rituales. En ambos grupos se observ un aumento
en el porcentaje del IMC. No hubo diferencias significativas entre fluoxetina y
placebo, en ninguno de los resultados.
En un ECA (Kaye, 2001; EEUU)279 se compar la fluoxetina vs. placebo en ECA

39 mujeres adultas con AN ingresadas y en rgimen ambulatorio. Las pacientes, 1+
antes del alta hospitalaria, reciban 20 mg/da de fluoxetina que se ajustaba a las .
52 semanas hasta una dosis mxima de 60 mg/da. El grupo tratado con fluoxeti- i n
ac
na present un incremento significativo en el IMC y en la disminucin de la l iz
a
depresin, la ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y los sntomas rela- ctu
a
cionados con el TCA. u s
te
En un ECA (Biederman, 1985; EEUU)281 se compar amitriptilinadi (175 en ECA
n
mg/da) vs. placebo en 25 personas (edad: 11-17 aos), con AN ingresadas pe y en 1+

rgimen ambulatorio. No hubo diferencia significativa en los sntomas
e st relaciona-
dos con el TCA, ni en el comportamiento, ni en el peso, comparadoy con placebo.
a
ic
En un ECA (Halmi, 1986; EEUU)282 se compar laC amitriptilina (160 ln ECA
ca
mg/da) vs. ciproheptadina (estimulante del apetito) (32 timg/da) vs. placebo en 1+
72 mujeres (edad: 13-36 aos) ingresadas. En el grupo rtratadoc con ciproheptadi-
P
na, la ingesta diaria de caloras fue mayor en formadesignificativa comparada con
a
u
placebo. En los grupos con amitriptilina y ciproheptadina, la recuperacin del
peso aument en menos das comparada con Gplacebo. Los individuos con AN
s ta
e
subtipo no bulmico tuvieron mejores resultados con ciproheptadina que con
amitriptilina o con placebo. d e
n
c i
a
Resumen de la evidencia lic
pub
RSEC31 La literatura que la
d e existe en los tratamientos para AN con frmacos es esca-
1++ sa e inconclusa.
d es La mayora de los ECA son de muestra pequea y muy
os
pocos tienen valores estadsticos que apoyen las conclusiones. Muchos
estudiosa incluyen personas que adems reciben otro tratamiento adicio-
5
de
nal, ya sea psicolgico o farmacolgico. En cuanto a los casos estudiados,
s
incluyen personas en rgimen de hospitalizacin completa que despus
m pasan a ser ambulatorios, lo que no permite generalizar los resultados.
do
urri
s
GPC c 30 Hay evidencia de diferencias significativas en el aumento de peso al finalizar
n
tra el tratamiento multimodal con antidepresivos comparado con placebo
an (4 ECA; N=146; Attia, 1998280 [fluoxetina]; Biederman, 1985281 [amitriptilina];
H
Halmi, 1986282 [amitriptilina]; Lacey, 1980283 [clomipramina]).
RSEC31 No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre antidepresi-

1++ vos (citalopram) y lista de espera, en el aumento de peso al finalizar el tra-
tamiento ambulatorio (1 ECA; N=26; Fassino, 2002)284.

RSEC31 Los antidepresivos tricclicos pueden asociarse con una mejora en los tras-
1++ tornos secundarios al TCA, en cambio estos resultados no se asocian con
un aumento de peso.
Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) .

n
a ci
a liz
9.9.1.2. Cul es la seguridad de los antidepresivos para las tu
personas afectadas de AN? ac
s u
e
ent
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004) , donde se describen 30
i los resulta-
dos de los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++)peelaborada nd por la
AHRQ de los EEUU (2006) y en otra de ms reciente publicacin
31
t de Bulik, et al.
(2007)202. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.yEn es la pregunta 9.9.1.1.
a
se describen brevemente los estudios.
n ic
l
C
a
evidencia cientfica
c tic

Pr
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias de clnicas significativas entre ECA
los antidepresivos y placebo que provoquen eluabandono a del tratamiento por 1++
alguna razn para personas con AN ingresadas, G al finalizar el tratamiento
s ta
(2 ECA; N=47; Attia, 1998280 [fluoxetina]; Lacey, e 1980 [clomipramina]; RR: 1,26;
283
IC 95%: 0,44 a 3,56). d e

i n
ac
En un ECA (Attia, 1998)280, len ic el grupo fluoxetina se present un caso de ECA
b
insomnio y agitacin y uno de visin pu borrosa. El 3% de los casos abandon el tra- 1++
tamiento (en total). l a
e
e sd
d
En otro ECA (Kaye,
o s 2001)279 no se informaron efectos adversos. Abandonos: ECA
47% en el grupo deala fluoxetina y 85% en el placebo. 1+
5
de
En un ECA s
(Biederman, 1985) , en el grupo amitriptilina se present diafo- ECA
281
resis (2 casos), m somnolencia (6 casos), boca seca (4 casos), visin borrosa (1 caso), 1+
d o
retencin i
rr urinaria (1 caso), hipotensin (2 casos) y leucopenia (1 caso). En el grupo
u
placebo
nsc se observ sequedad de boca (2 casos), palpitaciones (1 caso) y mareos
(2tracasos). No hubo abandonos.
a n
H
En un ECA (Halmi, 1986)282 en el grupo de la amitriptilina se present som- ECA
nolencia, excitacin, confusin, aumento de la actividad motora, taquicardia, 1+
sequedad de boca y estreimiento. En el grupo de la ciproheptadina no hubo
resultados concluyentes. En el grupo placebo: excitacin, aumento de la actividad
motora y somnolencia. Abandonos: 30% amitriptilina, 25% ciproheptadina y
20% placebo.

GPC30 Hay insuficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre los

antidepresivos (citalopram) y placebo que provoquen el abandono del tra-
tamiento ambulatorio por efectos adversos para personas con AN al fina-
lizar el tratamiento (1 ECA; N=26; Fassino, 2002)284.
n.
GPC30 Los abandonos de los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico
son importantes, en especial en los ECA realizados en casos ambulatorios. ci
a
a liz
u
RSEC Debido a los pequeos tamaos de las muestras de los dos ECA (Kaye, ct
31
a
su
1++ 2001 y Attia, 1998 ) que utilizan fluoxetina, no se pueden sacar conclu-
279 280
siones sobre si los daos asociados al tratamiento en individuostecon bajo

n
peso difieren de los daos en individuos de peso normal o de d ielos de indi-
n
viduos con otros desrdenes psiquitricos. pe

e st
RSEC 31
En un ECA (Kaye, 2001) , en el grupo con fluoxetina
279
y no se informaron
c a
1++ datos de efectos adversos. En otro ECA (Attia, 1998)
ni , en el grupo con
280
l
fluoxetina se inform de un caso de insomnio yCagitacin y de otro caso de
a
visin borrosa. Respecto a los antidepresivos t ic tricclicos, otro ECA (Halmi,
c espordicos de somnolencia,
Pr
1986)282 con amitriptilina inform de casos
excitacin, confusin, aumento de la actividad de motora, taquicardia, seque-
dad de boca y estreimiento asociado; a sin embargo la proporcin de efec-
u
tos adversos fue similar entre elagrupo G experimental y el control (placebo).
s t
e
de
n
Recomendaciones c i
a
b lic
(Ver recomendaciones 9.GF.1pua 9.GF.6)
la
de
s
9.9.2. Bulimia nerviosa de
os
a
5es la eficacia de los antidepresivos para las personas
9.9.2.1. Cul
d e
afectadasde s BN?
m
do
La respuestarr i se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resulta-
u
c los ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
ns
dos de
tr
AHRQa de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
n
a (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.
H
Variable: imc
No hay suficiente evidencia de diferencias clnicas significativas entre los antide- ECA
presivos ISRS (fluoxetina) y placebo en relacin al peso corporal al finalizar el 1++
tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 1994285; DME: -0,30; IC 95%: -0,88 a 0,28).

Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina, ECA

desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin) 1++
vs. placebo sea superior en la remisin de los atracones y de las purgas al finali-
zar el tratamiento (6 ECA; N=697; McCann, 1990262; Walsh, 1991286; Goldstein,
1995287; Walsh, 1987288; Horne, 1988289; Pope, 1989290; RR: 0,88; IC 95%: 0,83 a 0,94;
NNT: 9; IC 95%: 6 a 15). .
n
a ci
Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina, ECAliz
a
desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, bupropin) vs. ctu1++
placebo es superior en la mejora clnica (definida como una reduccin mnima u a
s
del 50% de los atracones) (6 ECA; N=855; Mc Cann, 1990262; Walsh, 1991t286 e;
n
ie
Goldstein, 1995287; Walsh, 1987288; Horne, 1988289; Pope, 1989290; RR: 0,68; ICd95%:
n
0,60 a 0,78; NNT: 5; IC 95%: 4 a 8). pe

est
No hay suficiente evidencia que determine si hay una diferencia y clnica ECA
c a
significativa entre los antidepresivos (fluoxetina, desipramina, ifenelzina [retira- 1++
n
do del mercado espaol], trazodona, bupropin) y el placeboClen la reduccin de
la frecuencia de atracones (6 ECA; N=290; McCann, ti1990 ca 262; Walsh, 1991286;
c
Walsh, 1987288; Pope, 1989290; Mitchell, 2001258; Carruba,r2001291; modelo de efec-
P
tos aleatorios DME: -0,33; IC 95%: -1,13 a 0,47) ydede la frecuencia de las pur-
gas al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=198; ua Walsh, 1991286; Pope 1989290;
Mitchell, 2001258; DME: -0,19; IC 95%: -0,66 aa G0,28).
t
es
Hay limitada evidencia de que el tratamiento de con IMAO (fenelzina, [retira- ECA
n
superior en la remisin de los atracones
do del mercado espaol]), vs. placebocisea 1++
a
y de las purgas al finalizar el tratamiento
b lic (1 ECA; N=62; Walsh, 1987288; RR: 0,77;
IC 95%: 0,62 a 0,95; NNT: 5; ICp95%: u 3 a 17).
la
e
No hay suficiente evidenciae sd que determine si hay una diferencia clnica sig- ECA
d
s
nificativa entre los antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo en la reduccin 1++
o
de la frecuencia de aatracones (DME: -0,30; IC 95%: -0,91 a 0,31) y de la frecuen-
cia de las purgase 5(DME: -0,56; IC 95%: -1,17 a 0,06) al finalizar el tratamiento
d
segn 1 ECAs(N=43; Kanerva, 2001)285.
m
d o
i
r insuficiente evidencia que determine si hay una diferencia clnica signifi-
ur
Hay ECA
c
ns
cativa entre los antidepresivos tricclicos (desipramina) y el placebo en la reduc- 1++
rt a de la frecuencia de las purgas (1 ECA; N=78; Walsh, 1991286; DME: -0,34; IC
cin
an95%: -0,79 a 0,11) al finalizar el tratamiento.
H
Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos ISRS (fluo- ECA
xetina) vs. placebo es superior reduciendo como mnimo el 50% de los atracones 1++
(3 ECA; N= 706; Goldstein, 1995287; Kanerva, 1994285, Fluoxetina Bulimia Nervosa
Collaborative Study Group, 1992292; RR: 0,73; IC 95%: 0,62 a 0,84; NNT: 6; IC
95%: 5 a 12) y de las purgas al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=656; Goldstein,

1995287, Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; RR: 0,66;
IC 95%: 0,57 a 0,76; NNT: 5; IC 95%: 4 a 7).
Hay fuerte evidencia de que el tratamiento con antidepresivos tricclicos ECA

(imipramina) vs. placebo es superior en trminos de mejora clnica (definida 1++
como una reduccin mnima del 50% de los atracones) al finalizar el tratamiento
(1 ECA; N=22; Pope, 1983293; RR: 0,30; IC 95%: 0,11 a 0,80; NNT: 2; IC 95%: 2 a 4).
n.
Hay fuerte evidencia de que los antidepresivos tricclicos (imipramina, ECAci
a
desipramina) vs. placebo disminuyen la frecuencia de atracones al finalizar el tra- l
1++iz
a
tamiento (3 ECA; N=120; Pope, 1983293; McCann, 1990262; Walsh, 1991286; DME: ctu
a
-0,82; IC 95%: -1,20 a -0,45). u s
t e
Variables: depresin y/o funcionamiento interpersonal y psicosocialdiy/o en
n
sntomas psiquitricos generales pe

est
Hay limitada evidencia de que el tratamiento con antidepresivos y (fluoxetina, ECA
c a
desipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, i bupropin) vs. 1++
ln
placebo sea superior en la mejora de las puntuaciones de depresin C al finalizar el
c a
tratamiento (6 ECA; N=293; McCann, 1990 ; Walsh, 1991 ti , Goldstein, 1995 ;
262 286 287
c
95%: -0,51 a -0,05).
Pr
Walsh, 1987 ; Horne, 1988 ; Pope, 1989 ; DME: -0,28; IC
288 289 290
de
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias a clnicas significativas entre los ECA
u
antidepresivos ISRS (fluoxetina) y el placebo enalas G puntuaciones de depresin al fina- 1++
t 285
lizar el tratamiento (1 ECA; N=46; Kanerva, 2001 es ; DME: -0,44; IC 95%: -1,03 a 0,14).
de
n
Hay limitada evidencia de que celi tratamiento con antidepresivos tricclicos ECA
a
(imipramina, desipramina) sea superior
b lic al placebo en la mejora de las puntua- 1++
ciones de depresin al finalizar p u el tratamiento (3 ECA; N=120; Pope, 1983293;
McCann, 1990262; Walsh, 1991 a
l286
d e ; DME: -0,47; IC 95%: -0,83 a -0,10).
d es
otros resultados s
o
a
5
de
En un ECA (Beumont, 1997; Australia)294 se compar la fluoxetina vs. placebo en ECA
72 mujeres adultas s con BN en tratamiento ambulatorio. El grupo con fluoxetina 1+
tuvo mejores m
o resultados en la reduccin de los atracones y de los vmitos, la recu-
peracin rr iddel peso, la preocupacin por la comida, las puntuaciones de BN del
u
EDI,scla obsesin por la delgadez y la insatisfaccin corporal. No hubo diferencias
n
entralas puntuaciones de depresin.
a n
H
En un ECA (Fichter, 1991; Alemania)295 se compar la fluoxetina vs. place- ECA
bo en 39 mujeres adultas con BN ingresadas. No hubo diferencias en ninguno de 1++
los resultados medidos.

En un ECA (Romano, 2002; EEUU)296 se compar la fluoxetina vs. placebo ECA
en 150 personas (98% mujeres) con BN en rgimen ambulatorio. El grupo fluo- 1+
xetina tuvo mejores resultados que el del placebo en la disminucin de los vmi-
tos, los atracones, los comportamientos conductuales alterados, los rituales, las
preocupaciones y otros sntomas severos.
En dos ECA (Fichter, 1996; Alemania297; Fichter, 1997298) se compar la flu- ECA
voxamina vs. placebo en 72 mujeres adultas con BN en tratamiento ambulatorio. 1+ .
n
En las pacientes del grupo con fluvoxamina se redujo la frecuencia de los vmi-
a ci
iz
al
tos, purgas y atracones vs las del grupo placebo. Ambos grupos ganaron peso, sin
diferencias significativas entre ellos. tu
ac
su
ien
RSEC31 nd
La dosis de fluoxetina (60 mg/da) administrada durante 6 pae18 semanas ha
1++ logrado en todos los ECA, tanto los de calidad regularst(1+) como los de
e
y como los sntomas
buena calidad (1++), reducir los atracones y purgas as
a
psicolgicos relacionados con el TCA en un breveicplazo de tiempo.
ln
C
a
RSEC31 La dosis de 60 mg/da de fluoxetina da mejores t ic resultados que la dosis de
c
1++ 20 mg/da (Fluoxetina Bulimia Nervosa
P r Collaborative Study Group,
1992)292; esto tambin se asoci con dlae prevencin de las recadas en un
a
estudio con considerable nmero deu abandonos.
G
s ta
RSEC Hay considerable evidencia sobre e el efecto del tratamiento con fluoxetina
31
1++ e
(60 mg/da) a corto plazo dde personas con BN. No existe evidencia de la
n
efectividad del tratamiento c i a largo plazo, como tampoco de la duracin
a
ptima del tratamiento.
b lic
pu
RSEC31 Algunos estudios la han informado remisiones en un nmero pequeo de
1++ s
personas tratadasde nicamente con tratamiento farmacolgico, con lo que
d e
debemoss tener en cuenta que los sntomas mejoran, pero persisten en el
o
tiempo a y no desaparecen.
5
de
RSEC31 s un ECA (Walsh, 1991)286 se inform que personas con mayor masa y
En
1++ o m peso corporal y mayor duracin de la enfermedad tienen respuestas ms
d
rri favorables al tratamiento con desipramina.
scu
an
trRSEC
31
En el estudio Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group,
an 1++ 1992292, las personas con ms peso tienen mejor respuesta en todos los gru-
H
pos de tratamiento.

Recomendaciones
(Ver tambin recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
B 9.9.2.1.1. Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento

con antidepresivos puede reducir la frecuencia de atracones y purgas,
pero que sus efectos no sern inmediatos. (Se adopta la recomenda-
cin 7.3.6.2. de la gua NICE). .
n
ci
B 9.9.2.1.2. En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos far-liza
a
macolgicos aparte de los antidepresivos. (Se adopta la recomenda-
c tu
a
cin 7.3.6.4. de la gua NICE). u s
e
e nt
D 9.9.2.1.3. En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores
n di que para el
tratamiento de la depresin (60 mg/da). (Se adoptapela recomenda-

cin 7.7.6.5. de la gua NICE). st e
y
c a
D 9.9.2.1.4. Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es
l ni el frmaco de primera
eleccin para el tratamiento en la BN en Ctrminos de aceptabilidad,
a
tolerancia y reduccin de sntomas. (Se t ic adopta la recomendacin
c
Pr
7.3.6.3. de la gua NICE).
de
a
u
9.9.2.2. Cul es la seguridad de los G antidepresivos para las
ta
personas afectadas de BN? es
de
n
La respuesta se fundamenta en la gua ci del NICE (2004) , donde se describen los resulta-
30
dos de los ECA, en la RSEC de licalidad c a (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU
u b
(2006) y en otra de ms reciente p publicacin de Shapiro, et al. (2007)211. En la actualiza-
31
cin no se ha identificado nueva la evidencia. En la pregunta 9.9.2.1. se describen brevemen-

de
te los estudios. s
de
os
5
d e
Hay limitadasevidencia de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina, ECA
desipramina, m
o imipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], trazodona, 1++
mianserina, rr id moclobemida) vs. placebo sea superior en el abandono del trata-
u
miento
n sc por efectos adversos (9 ECA; N=1.078; Pope, 1983293, 1989290; Mitchell,
tra ; Walsh, 1991 ; 1987 ; Kanerva, 1994 ; Goldstein, 1995 ; Fluoxetina
1990 243 286 288 285 287
n
a Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; Carruba, 2001291; RR: 1,90;
H
IC 95%: 1,20 a 2,99; NNH: 20; IC 95%: 13 a 50).
Hay insuficiente evidencia para determinar si una u otra clase de antidepresivos ECA
(fluoxetina, desipramina, imipramina, fenelzina [retirado del mercado espaol], 1++
trazodona, mianserina, moclobemida, brupopin) son mejor o peor tolerados en
personas con BN. (13 ECA; Pope, 1983293, 1989290; Mitchell, 1990243, 2001258; Walsh,

1991286, 1987288, 2004225; Kanerva, 1994285; Goldstein, 1995287; Fluoxetina Bulimia
Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; Carruba, 2001292; McCann, 1990262;
Sabine, 1983299; Horne, 1988289; N=1.336; modelo de efecto aleatorio RR: 0,91; IC
95%: 0,72 a 1,16).
Hay evidencia limitada de que el tratamiento con antidepresivos (fluoxeti- ECA

na, desipramina) vs. placebo favorezca la aceptacin del tratamiento (5 ECA; 1++
Mitchell, 2001258; Walsh, 1991286, 2004233; Kanerva, 1994285; Goldstein, 1995287, .
n
Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292; N=803; RR:
a ci
0,79; IC 95%: 0,67 a 0,95).
a liz
ctu
No hay suficiente evidencia de diferencias significativas entre los antidepre- u a ECA
s
sivos ISRS (fluoxetina) y el placebo en el nmero de personas que abandonanteel 1++
en
tratamiento debido a efectos adversos (3 ECA; Kanerva, 1994 ; Goldstein,
285
i
nd
1995287, Fluoxetina Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992292p;eN=706;

RR: 1,59; IC 95%: 0,88 a 2,88). st e
y
c a
Hay fuerte evidencia que establece que el nmero de abandonos
l ni es mayor ECA
en el grupo placebo que en el que recibe antidepresivos tricclicos C (imipramina, 1++
desipramina) (4 ECA; N=217; Pope, 1983293, Mitchell, ti1990 ca 243; Walsh, 1991286;
McCann, 1990262; RR: 2,03; IC 95%: 1,18 a 3,49; NNT: 7;rIC 95%: 4 a 20).
c
P
de
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias a significativas entre los ECA
u
antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina) G y el placebo en el nmero de 1++
s ta
personas que abandonan el tratamiento debido e a efectos adversos (3 ECA; N=187;
293 243 e
Pope, 1983 ; Mitchell, 1990 ; Walsh, 1991d ; RR: 3,17; IC 95%: 0,84 a 11,90).
286
n
c i
Hay insuficiente evidencia delicque a haya una diferencia significativa entre los ECA
b
antidepresivos IMAO (fenelzida pu [retirado del mercado espaol] y moclobemida) 1++
l a
y el placebo en el nmero ede personas que abandonan el tratamiento debido a
d
efectos adversos (modelo
d es de efectos aleatorios RR: 2,55; IC 95%: 0,20 a 33,22)
os
o por alguna otra razn (modelo de efectos aleatorios RR: 0,94; IC 95%: 0,50
a 1,77; segn 2 ECA; a N=139; Walsh, 1987288; Carruba, 2001291).
5
de
En un ECA s
(Beumont, 1997) se compar la fluoxetina vs. placebo siendo
294
ECA
m
los efectoso adversos del grupo de la fluoxetina: insomnio, nauseas e inestabilidad, 1+
rr
este ltimo i d significativamente ms comn. En el grupo placebo la depresin fue
u
el ms
nsc comn. No se informan abandonos.
tra
a n Un ECA (Fichter, 1991)295, donde se compar la fluoxetina vs. placebo, el ECA
H
grupo experimental mostr un mayor nmero de temblores (diferencias signifi- 1++
cativas). No se informan abandonos.
En un ECA (Romano, 2002)296 se compar la fluoxetina vs. placebo. Este estu- ECA
dio explor la eficacia de la fluoxetina (60 mg/da) en el nmero de recadas duran- 1+
te 52 semanas. Las recadas fueron menores en el grupo placebo (33% vs. 51% en

el grupo fluoxetina). El abandono ocurri con ms frecuencia en los primeros 3
meses de las 52 semanas del tratamiento completo. En este mismo estudio los
abandonos fueron del 83% en el grupo fluoxetina y del 92% en el placebo. El efec-
to adverso fue la rinitis (fluexitina, 24 casos; placebo, 12 casos; p<0,04).
Fichter, 1996297 y Fichter, 1997298 compar la fluvoxamina vs. placebo. El grupo ECA
con fluvoxamina fue asociado con menor nmero de recadas. Sin embargo, los 1+
abandonos fueron mayores en este grupo en comparacin con el placebo (51% flu- .
n
voxamina vs. 14% placebo). 8 casos de abandonos en el grupo de la fluvoxamina
a ci
por efectos adversos. (Los ms significativos fueron: nusea, somnolencia e inesta-
a liz
bilidad.) tu
ac
su
e
nt
d ie
RSEC31 n
Los efectos adversos producidos por los antidepresivos depesegunda gene-
1++ racin (IMAO) para personas con BN son semejantes aslos
t que ocurren en
e
otros desrdenes (Kennedy, 1993)300. y
ica
ln
C
a
Recomendaciones
c tic

Pr
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) de
a
u
G
t a
es
de
n
a ci
c
9.9.3.1. Cul es la eficaciali de los antidepresivos para las personas
b
afectadas de TA? pu
la
d e
La respuesta se fundamenta es en la gua del NICE , donde se describe los resultados de los
30
d
os
ECA segn variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de
los EEUU (2006)31 ay en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245. En
la actualizacin eno5 se ha identificado nueva evidencia.
d
s
Variable: oimc m
r i d
c ur
ns
Existe evidencia de que no hay diferencia clnica significativa entre los antidepre- ECA
rt a (fluoxetina, imipramina, sertralina) y placebo en trminos del peso corpo-
sivos 1++
n
a ral (IMC cuando fue posible) al finalizar el tratamiento (3 ECA; N=95; Arnold,
H
2002301; McElroy, 2000302; Laederach, 1999303; DME: 0,00; IC 95%: -0,42 a 0,42).
Variable: reduccin / remisin de atracones y purgas
Existe limitada evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre los ECA
antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, imipramina y citalopram) y 1++

placebo a favor de los antidepresivos en la remisin de los atracones (4 ECA;
N=217; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302; 2003304; Hudson, 1998305; RR: 0,75; IC
95%: 0,62 a 0,90; NNT: 5; IC 95%: 4 a 13) y en la disminucin de la frecuencia de
atracones al finalizar el tratamiento (4 ECA; N=122; Arnold, 2002301; McElroy,
2000302, 2003304; Laederach, 1999303; DME: -0,59; IC 95%: -0,96 a -0,22).
Existe limitada evidencia de que haya diferencias clnicas significativas ECA

entre los antidepresivos tricclicos (imipramina) y el placebo a favor de los tric- 1++ .
n
clicos en disminuir la frecuencia de atracones al finalizar el tratamiento (1 ECA;
a ci
iz
al
N=29; Laederach, 1999303; DME: -0,77; IC 95%: -1,53 a -0,01).
tu
Variable: depresin ac
su
nte
e
n di
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos tricclicos (imipramina) ECA
pe
sean superiores al placebo en la reduccin de las puntuaciones en la depresin 1++
(1 ECA; N=29; Laederach, 1999 ; DME: -0,73; IC 95%: -1,49 a 0,02).st
303
e
y
otros resultados i ca
ln
C
a
t ic
En un ECA (Pearlstein, 2003; EEUU)306 se compar la fluvoxamina (dosis pro- ECA
medio 239 mg/da) vs. placebo durante 12 semanas en r20 c personas adultas (88% 1++
P
mujeres) con TA en rgimen ambulatorio. No hubodediferencias entre ambos gru-
a disminuyeron la frecuencia
u
pos en la frecuencia de atracones, pero ambos grupos
G
de atracones, el peso y tamao corporal y la depresin autoinformada.
a t
es
En un ECA (Appolinario, 2003; Brasil) de 307 se compar la sibutramina vs. pla- ECA
n
edad media de 35,2 a 36,6) en rgimen
cebo en pacientes con TA (88% mujeres;
a ci 1++
li c
ambulatorio. La sibutramina est asociada a un menor comportamiento depresivo
ub
y es superior al placebo en la preduccin de la frecuencia y la severidad de los
atracones. En el grupo placebo la
e se observ un incremento de peso durante el tra-
tamiento y al finalizar elesdmismo. En el caso del grupo tratado con el frmaco
d
hubo disminucin en els peso al finalizar el tratamiento.
o
a
5
de
Resumen de lasevidencia
m
do
RSEC rri En los ECA a corto plazo con antidepresivos ISRS, el grupo tratado con
31
c u
ns
1++ estos frmacos presenta mejores resultados en la reduccin de los sntomas
tr a relacionados con el TCA, con el comportamiento, el peso y la gravedad de
an la enfermedad. No se puede juzgar el impacto clnico de estas conclusiones
H
al no existir datos de la remisin total del TA ni de seguimiento.
RSEC31 Bajas dosis de imipramina como estrategia complementaria al consejo

1++ nutricional y a la terapia psicolgica se asocian con una disminucin de los
atracones y del peso que persiste al interrumpir la medicacin.

Recomendaciones
(Ver tambin recomendacin 9.GF.6.)
B 9.9.3.1.1. A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede

proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS.
(Se adopta la recomendacin 8.3.5.1. de la gua NICE).
n.
B 9.9.3.1.2. Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento con ci
antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones, pero seliza
a
desconoce la duracin de su efecto a largo plazo. El tratamientoccon tu
a per-
su
antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero limitado de
te NICE).
sonas afectadas. (Se adopta la recomendacin 8.3.5.2. de la gua
ien
nd
pe
9.9.3.2. Cul es la seguridad de los antidepresivos para
t las personas
es
afectadas de TA? y
i ca
ln
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde C se describen los resultados
a
de los ECA. Tambin en la RSEC de calidad (1++) elaborada t ic por la AHRQ de los EEUU
c et al. (2007)245. En la actualizacin
Pr
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de Brownley,
no se ha identificado evidencia. En la pregunta 9.9.3.1. de se describen brevemente los estudios.
a
u
evidencia cientfica G
ta
es
Hay evidencia insuficiente que determine de si hay una diferencia clnica significa- ECA
n
tiva entre antidepresivos (fluoxetina,cifluvoxamina, sertralina, imipramina y cita- 1++
c a
lopram) y placebo en el abandonoli del tratamiento por cualquier razn (5 ECA;
b
N=248; Arnold, 2002301; McElroy, pu 2000 , 2003 ; Hudson, 1998 ; Laederach,
302 304 305
1999303; modelo de efectos aleatorios la RR: 1,02; IC 95%: 0,43 a 2,42).

de
s
de
Hay evidencia insuficiente
o s que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
a
ficativa entre antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina) vs. placebo en 1++
5
el abandono dele tratamiento por efectos adversos (3 ECA; N=176; Arnold,
d
2002301; McElroy, s 2000 ; Hudson, 1998 ; RR: 2,48; IC 95%: 0,74 a 8,39).
302 305
m
do
i
r evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
ur
Hay
c
ns
ficativa entre los antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y citalo- 1++
rt a y placebo en el abandono del tratamiento por alguna razn (4 ECA;
pram)
anN=217; Arnold, 2002301; McElroy, 2000302, 2003304; Hudson, 1998305; modelo de efec-
H
tos aleatorios RR: 1,02; IC 95%: 0,39 a 2,68) o por efectos adversos al finalizar el
tratamiento (3 ECA; N=183; Arnold, 2002301; McElroy, 2003304; Hudson, 1998305;
RR: 3,03; IC 95%: 0,84 a 10,86).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
ficativa entre los antidepresivos tricclicos (imipramina) y placebo en el abando- 1++

no del tratamiento por efectos adversos o por alguna otra razn (1 ECA; N=31;
Laederach, 1999303; RR: 1,07; IC 95%: 0,07 a 15,57).
En un ECA (Pearlstein, 2003)306 que compar la fluovoxamina vs. placebo, ECA

el 20% de ambos abandon el tratamiento. 1++
En un ECA (Appolinario, 2003)307, los abandonos del grupo sibutramina fue- ECA
ron del 23% y del 17% en el grupo placebo. Los efectos adversos del grupo sibu- 1++ .
n
tramina fueron: sequedad de boca (22 casos); dolor de cabeza (6); estreimiento
a ci
(7). En el grupo placebo: sequedad de boca (3); dolor de cabeza (14); estreimien-
a liz
to (0) (p<0,01). El resto de efectos adversos no difieren significativamente entre ctu
grupos (nusea, insomnio, sudoracin, dolor lumbar, comportamiento depresivo, u a
s
malestar, etc). te
ien
Recomendaciones e nd
p
t
es
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) y
ca
lni
C
ti ca
9.10. Antipsicticos r c
P
de
a
u evidencia en la AN son los siguientes:
Los antipsicticos sobre los que se ha identificado
sulpirida, pimozida y olanzapina. G
a t
es
de
n
9.10.1. Anorexia nerviosaci
a
b lic
9.10.1.1. Cul es la eficacia pu de los antipsicticos para las personas
afectadas de AN? l a
e
e sd
d
La respuesta se fundamenta
o s en la gua del NICE (2004)30 y en una RSEC (Dunican,
2007) de calidad (1++).
308
a En la actualizacin no se ha encontrado nueva evidencia.
5
de
s
evidencia cientfica

m
o
id
No hayrrsuficiente evidencia de que los antipsicticos (pimozida y sulpirida) ten- ECA
c u
gan simpacto sobre el peso corporal vs. placebo durante un tratamiento multi- 1++
n
rt a para personas ingresadas con AN (2 estudios cruzados; N=32; pimozida
modal
an[Vandereycken, 1982]309 y sulpirida [Vandereycken, 1984]310).
H
No hay suficiente evidencia de que haya alguna diferencia significativa entre ECA
los antipsicticos y los antidepresivos en ganar peso corporal en casos de AN. 1++

RSEC308 En alguna de las series de casos y en la mayora de los ECA, los pacientes
1++ con AN aumentaron de peso mientras estaban en tratamiento con olanza-
pina, alcanzando en muchos casos un peso saludable. Los casos informa-
dos y los ECA identificaron beneficios adicionales de la olanzapina,
incluyendo la reduccin en el pensamiento deliroide, mejora en la propia
n.
imagen corporal, disminucin de la agitacin y ansiedad previa a las comi-
das, mejora del sueo, mejora de los sntomas depresivos, mejora en la ci
a
adherencia al tratamiento y de otros sntomas de los TCA. liz
tua
ac
su
La evidencia preliminar apoya el uso de la olanzapina para el tratamiento en
RSEC308 la AN, demostrando que la olanzapina a dosis entre 2,5 y 15 mg diarios t e pro-
1++ mueve la ganancia de peso y tiene efectos positivos en los sntomas i en psicol-
d
en
gicos asociados. Las limitaciones de los datos analizados son:pmuestra peque-

a, alta tasa de abandonos de los ECA y diseos abiertosstde los ECA.
e
y
i ca
ln
a
c tic
(Ver tambin recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
Pr
de
a
u
9.10.1.2. Cul es la seguridad de los G antipsicticos para las
s ta
personas afectadas de AN? e
de
n
La respuesta se fundamenta en la gua c i del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
a
encontrado nueva evidencia.
blic
pu
evidencia cientfica l a
e
e sd
d a partir de 2 estudios pequeos, que determine si hay ECA
No hay suficiente evidencia,
o s
a
diferencia clnica significativa entre antipsicticos (pimozida y sulpirida) vs. placebo 1++
5
en el nmero deeabandonos por efectos adversos o por alguna otra razn al finali-
d
zar el tratamiento s (2 estudios cruzados; N=32; pimozida [Vandereycken, 1982]309 y
m
sulpirida [Vandereycken, 1984]310).
do
r i
c ur
ns
Recomendaciones
rt a
an (Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)
H

9.11. Estimulantes del apetito (orexgenos)
De los estimulantes del apetito, en la AN se ha identificado evidencia de la ciproheptadi-
na. Sobre el pizotifeno (otro estimulante del apetito), no se ha identificado evidencia
sobre su uso en AN.
9.11.1. Cul es la eficacia de la ciproheptadina para las .

n
personas afectadas de AN? ci
a
liz
La respuesta se fundamenta en la GPC del NICE (2004)30. En la actualizacin noctse ua ha
a
su
encontrado nueva evidencia.
e
ent
e nd
p
Hay insuficiente evidencia de que los antipsicticos o los antihistamnicos t ECA
es
(ciproheptadina) tengan algn impacto sobre el peso corporal comparado y con 1++
c a
placebo para personas con AN ingresadas y en tratamiento multimodal i compa-
rado con placebo (2 ECA; N=177; Goldberg, 1980311; Halmi,C1986 ln 282).
a
t ic
c
Pr
Recomendaciones
de
(Ver recomendaciones 9.GF.1 a 9.GF.6) a
u
G
ta
es
9.11.2. Cul es la seguridad de de la ciproheptadina para las
n
i
personas afectadas de AN? c ac
i
u bl
p
La respuesta se fundamenta laen la GPC del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
e
encontrado nueva evidencia. e sd
d
o s
5
de
s
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos o ECA
m
antipsicticos sean ms o menos aceptables para personas afectadas de AN com- 1++
do placebo o lista de espera.
paradosrricon
u
nsc
tra No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos, los antihistamnicos u ECA
n
a antipsicticos produzcan ms o menos efectos adversos en personas afectadas de 1++
H
AN comparado con placebo o lista de espera.
Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.)

9.12. Antagonistas opiceos
El antagonista opiceo sobre el que se ha identificado evidencia en la BN es el siguiente:
naltrexona. Sobre la naloxona (otro antagonista opiceo), no se ha identificado evidencia
sobre su uso en BN/TA.
9.12.1. Bulimia nerviosa .

n
ci
9.12.1.1. Cul es la eficacia de la naltrexona para las personas liza
ua
afectadas de BN? ct a
su
e no se ha
nt
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004) . En la actualizacin 30
e
encontrado nueva evidencia. di n
pe
es
y
a
n ic
No hay suficiente evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean ms ECA
ledad promedio de
o menos eficaces comparados con placebo en mujeres con una C 1++
a
25 aos diagnosticadas de BN (2 ECA; N=28; Huseman, 1990 it c 312; Mitchell, 1989313).
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) G
t a
es
de
n
9.12.1.2. Cul es la seguridad
a ci de los antagonistas opiceos para las
i c
bl
personas afectadas de BN?
p u
La respuesta se fundamenta laen la gua del NICE (2004)30. En la actualizacin no se ha
e
encontrado nueva evidencia. e sd
d
o s
5
de
Hay insuficiente s
evidencia de que los antagonistas opiceos (naltrexona) sean ECA
ms o menos m
o aceptados por los afectados en comparacin con placebo en muje- 1++
res conrrunaid edad promedio de 25 aos con diagnstico de BN (2 ECA; N=28;
u
nsc
Huseman, 1990312; Mitchell, 1989313).
tr a
n
a Recomendaciones
H

9.13. Topiramato
9.13.1.1. Cul es la eficacia del topiramato para las personas
afectadas de BN?
La evidencia se basa en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU .
n
(2006)31 y en otra de ms reciente publicacin (Shapiro, et al., 2007)211 tambin de calidadci
a
(1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. liz
tua
evidencia cientfica ac
su
n te
En 2 ECA (Hoopes, 2003; EEUU314; Hedges, 2003; EEUU315) se compar elditopi- e ECA
ramato vs. placebo en 68 personas adultas (97% mujeres) con BN en prgimen e n 1+

ambulatorio. La proporcin de abstinencia para atracones y purgas fue st del 22,6%
eno
en el grupo de topiramato y del 6% en el grupo placebo, diferencia y significa-
c a
i
tiva. El grupo con topiramato fue asociado con reduccin significativa en la
ln a la prdida de
ansiedad, pero no en la depresin, y con una tendencia mayor C
a
peso. El grupo control tuvo tendencia a ganar peso. it c
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) G
t a
es
de
n
a ci del topiramato para las personas afec-
i c
bl
tadas de BN?
p u
La evidencia se basa en doseECA la incluidos en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la
AHRQ de los EEUU (2006) e sd 31 y en otra de ms reciente publicacin de Shapiro, et al.
d
os
(2007)211, tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado nueva evi-
dencia. En la pregunta a 9.13.1.1. se describen brevemente los estudios.
5
de
s
evidencia cientfica

m
do anteriores (Hoopes, 2003314; Hedges, 2003315) se observ un caso de ECA
En los 2rriECA
u
efecto
nsc adverso de rash facial e irritabilidad en el grupo con topiramato. El por- 1+
rt a
centaje de abandonos fue ms elevado (47%) en el grupo placebo que en el del
antopiramato (34%).
H
Recomendaciones

9.13.2.1. Cul es la eficacia del topiramato para las personas
afectadas de TA?
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30. Tambin en la RSEC de calidad

(1++) elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publica-
cin de Brownley, et al. (2007)245 tambin de calidad (1++). En la actualizacin no se ha .
n
identificado evidencia. ci a
a liz
evidencia cientfica tu
ac
su
e
nt
En un ECA (McElroy, 2003; EEUU)304 se compar el topiramato (dosis prome- ECA
dio de 212 mg/da) vs. placebo en 61 personas con TCA durante 14 semanas e
i en 1+
rgimen ambulatorio. Las personas que recibieron topiramato experimentaron e nd
p
remisin de los atracones y reducciones significativas de la frecuencia t de stos.
es con topi-
y
Hubo diferencias significativas en la prdida de peso del grupo tratado
ca grupos en las
ramato (5,9 kg) vs. placebo (1,2 kg). No hubo diferencias entre ilos
l n
puntuaciones de depresin31. C
a
t ic
c
Hay limitada evidencia de que pueda haber unardiferencia clnica signifi- ECA
P
cativa entre el topiramato vs. placebo en la remisin de de los atracones al finalizar 1++
el tratamiento (1 ECA; N=61; McElroy, 2003304u; RR: a 0,56; IC 95%: 0,34 a 0,92;
NNT: 4; IC 95%: 2 a 15). G
s ta
e
Recomendaciones de
n
c i
(Ver recomendaciones 9.GF.1. alic9.GF.6.) a
b
pu
la
9.13.2.2. Cul es laesseguridad de del topiramato para las personas afec-
d
os
tadas de TA?
a
5
La respuesta se efundamenta en la gua del NICE30, donde se describen los resultados de
d
los ECA segn s variables de inters, en la RSEC de calidad (1++) elaborada por la AHRQ
de los EEUU m (2006) y en otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245
31
d o
i
tambinrr de calidad (1++). En la actualizacin no se ha identificado evidencia. En la pre-
u
gunta
nsc9.13.2.1. se describen brevemente los estudios.
tra
n
a evidencia cientfica
H
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas entre ECA
el topiramato (anticonvulsivante) y el placebo en el nmero de pacientes que 1++
abandonan el tratamiento por alguna razn (RR: 1,21; IC 95%: 0,67 a 2,16) o bien
por efectos adversos (RR: 2,07; IC 95%: 0,57 a 7,52) segn 1 ECA (1 ECA; N=61;
McEnroy, 2003)304.

Segn un ECA (McElroy, 2003)304, se observaron los siguientes efectos adver- ECA
sos: dolor de cabeza, parestesia y amenorrea en el grupo con topiramato. En el 1+
grupo placebo: calambres, sedacin y dolor testicular. El porcentaje de abandonos
fue del 47% en el grupo topiramato frente al 39% del grupo placebo.
Recomendaciones
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) .

n
a ci
a liz
tu
9.14. Atomoxetina ac
su
e
nt
d ie
n
9.14.1. Cul es la eficacia de la atomoxetina para pe las
t
personas afectadas de TCA? es
y
a
No se ha encontrado evidencia en la gua del NICE (2004)30. Tampoco
n ic en las RSEC de
l ECA.
calidad (1++)31, 202, 211, 245. En la actualizacin se ha identificado Cun
a
c tic
evidencia cientfica
Pr
de
a
Un ECA (McElroy, 2007)316 compar la atomoxetina u (dosis de 40-120 mg/da; ECA
G
N=20) vs. grupo control (N=19) durante 10 asemanas en un grupo de pacientes 1+
t
con TA (edad: 18 a 65 aos). El grupo tratado es con atomoxetina redujo en forma
significativa la frecuencia semanal de losdeatracones (p=0,018), la frecuencia dia-
n
ria de los atracones (p=0,003) y la escalac i de enfermedad (p=0,015). En el resto de
a
b lic
los resultados no se encontraron diferencias significativas. El 30% de las perso-
u placebo no completaron el estudio.
nas del grupo tratado y el 45%pdel
la
e
Recomendaciones sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

9.14.2. Cul es la seguridad de la atomoxetina para las
personas afectadas de TCA?
La respuesta se basa en el ECA descrito en la pregunta de la eficacia.
evidencia cientfica
Un ECA (McElroy, 2007)316 compar la atomoxetina (dosis de 40 a 120 mg/da; ECA .

n
N=20) vs. grupo control (N=19) durante 10 semanas en un grupo de pacientes 1+ci
a
con TA (edad: 18 a 65 aos). Se produjeron 3 abandonos del tratamiento por
a liz
efectos adversos en el grupo tratado (sntomas depresivos, estreimiento y ner- ctu
viosismo) y uno en el grupo placebo. La atomoxetina es eficaz y bien tolerada u a
s
en un tratamiento a corto plazo del TA. te
ien
Recomendaciones e nd
p
t
es
(Ver recomendaciones 9.GF.1. a 9.GF.6.) y
ca
lni
C
ti ca
9.15. Antiemticos r c
P
de
a
u
9.15.1. Bulimia nerviosa G
t a
es
9.15.1.1. Cul es la eficacia del de ondansetrn para las personas
n
afectadas de BN? ci a
lic
ub
La respuesta se fundamenta enp la gua del NICE (2004)30 y en la RSEC de calidad (1++)
elaborada por la AHRQ dee los la EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin de
d
es la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.
Shapiro, et al. (2007) . En
211
d
o s
5
de
Un ECA (Faris, s
2000; EEUU) compar el tratamiento con ondansetrn vs. pla-
317
ECA
cebo en mujeres m adultas con BN (N=26) ingresadas en rgimen ambulatorio 1++
d o
i
duranterr 4 semanas. El grupo con ondansetrn disminuy significativamente las
u
nsc
frecuencias de los atracones y las purgas y mejor la recuperacin de una alimen-
rt a equilibrada. No hay mediciones de depresin ni ansiedad. No hay diferen-
tacin
ancias en el cambio de peso de las pacientes.
H
GPC30 No hay suficiente evidencia de que los antiemticos (ondansetrn) sean ms o

menos eficaces comparados con placebo (2 ECA; N=37; Faris, 1998317, 2000317).

Recomendaciones
9.15.1.2. Cul es la seguridad del ondansetrn para las personas

afectadas de BN?
n.
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30 y en la RSEC de calidad (1++)ci
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin lide za
a
tu la
Shapiro, et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.cEn
a
pregunta 9.15.1.1. se describe brevemente el estudio. u s
e
ent
nd
pe

est
En un ECA (Faris, 2000)317, un caso abandon el tratamiento con ondansetrn y ECA
ningn caso del grupo placebo. No se observaron efectos adversos. y 1++
ica
ln
a
t ic
c
Pr
GPC30 Hay insuficiente evidencia de que los antiemticos (ondansetrn) sean ms
o menos aceptados vs. placebo (2 ECA; de N=37; Faris, 1998 , 2000 ).
317 317
a
u
G
ta
Recomendaciones es
de
n
i
ac
i c
u bl
p
la
e
RESUMEN DE e sd LA EVIDENCIA SOBRE EL
d
TRATAMIENTO o s FARMACOLGICO
a
5
(PREGUNTAS d e 9.9. a 9.15.)
s
m
d o
r i
ur
RSEC 31
Los casos de abandono en los ECA sobre tratamientos farmacolgicos
c
ns
1++ oscilaron desde el 0% al 51% de los casos tratados. Ningn frmaco en
rt a particular mostr mayor nmero de recadas que otro.
a n
H
Anorexia nerviosa
RSEC31 La literatura sobre medicacin en AN es escasa e inconclusa.
1++

RSEC31 Hay evidencia moderada que apoya que la medicacin puede tener un rol
1++ en el tratamiento del TA.
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL .

in
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TCAzac
i
ual
(PREGUNTAS 9.9. a 9.15.) act
su
nte
Anorexia nerviosa ie
nd
pe
D 9.GF.1. t
No se recomienda el tratamiento farmacolgico scomo nico trata-
e
miento primario en personas con AN. (Se adoptay la recomendacin
a
6.3.6.1. de la gua NICE). ic
ln
C
D 9.GF.2. Debe tenerse precaucin al prescribir ctratamiento a farmacolgico a
t i
c
personas con AN que tengan comorbilidades, tales como el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin. P r (Se adopta la recomenda-
cin 6.3.6.2. de la gua NICE). de
a
u
D 9.GF.3. Dado el riesgo de complicaciones G cardacas que presentan las perso-
s tala prescripcin de frmacos cuyos efectos
nas con AN, debe evitarse e
secundarios puedan afectar de la funcin cardaca. (Se adopta la reco-
mendacin 6.3.6.4. ide n la gua NICE).
a c
D 9.GF.4. Si se administranblic frmacos con efectos adversos cardiovasculares
debe realizarsepu la monitorizacin de las personas afectadas mediante
la
ECG. (See adopta la recomendacin 6.3.6.3. de la gua NICE).
d
d es
D 9.GF.5.
os las personas con AN deben ser advertidas de los efectos adver-
Todas

a que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos. (Se
sos
5adopta la recomendacin 6.3.6.5. de la gua NICE).
de
s
m
do
Trastorno rri
por atracones
cu
ns
ra
tD 9.GF.6. Como no hay evidencia en cuanto a TA, se recomienda a los clnicos
an que traten al paciente de acuerdo al TCA que ms se asemeje a su
H problema de alimentacin, consultando las guas para BN o AN. (Se
adopta la recomendacin 8.2.7.1. de la gua NICE).

COMBINACIN DE INTERVENCIONES
En este apartado se describe la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la combinacin
de intervenciones, ya sean psicolgicas o farmacolgicas, en los TCA. En ocasiones, el
grupo experimental o el grupo o grupos controles reciben un tratamiento o ms de uno.
9.16. Cul es la eficacia y seguridad de la .

in
combinacin de intervenciones para las personas lizac
a
afectadas de TCA? c tu
a
su
te
ien
9.16.1. Anorexia nerviosa e nd
p

est
9.16.1.1. Cul es la eficacia y seguridad de la combinacin y de
c a
intervenciones para las personas afectadas de AN? i
ln
C
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30t,icdonde a se describen los resulta-
dos de los ECA segn variables de inters. No hay resultados r c sobre combinacin de inter-
P
venciones en la RSEC de calidad (1++) elaborada por d e la AHRQ de los EEUU (2006)31 ni
a
en otra ms reciente de Bulik, et al. (2007)202. En u la actualizacin de la bsqueda, se han
identificado 2 ECA nuevos. G
ta
es
La literatura revisada no informa sobre de efectos adversos declarados durante los ECA
n
i
ac
que estudiaron combinacin de intervenciones en la AN.
i c
u bl
evidencia cientfica p
la
En pacientes cuyo cuadroesclnico de no es de tanta gravedad como para necesitar un ECA
d
os
tratamiento de emergencia, no hay suficiente evidencia de si es mejor aplicar 1++
un tratamiento psicolgico a ambulatorio o realizar una hospitalizacin completa
5
para su administracin
d e (terapia grupal-TF-CN vs. terapia individual-TF-CN)
segn 1 ECAs(N=90; Crisp, 1991)263.
m
d o
i
Enrrun ECA (Brambilla, 2007, Italia)318 de 30 mujeres con AN en tratamiento ECA
c u
ns
ambulatorio se compar la TCC-olanzapina (dosis diaria 2,5 mg el primer mes y 5 mg 1++
rt ados meses siguientes) N=15 (8 AN tipo restrictiva [AN-R] y 7 AN tipo bulmica-
los
anpurgativa [AN-BP]) vs. TCC-placebo, N=15 (10 AN-R y 5 AN-BP). No hubo diferen-
H
cias significativas entre los dos grupos en el IMC y en la puntuacin del cuestionario
EDI. Sin embargo, la AN-BP tratada con TCC-olanzapina obtuvo un aumento signi-
ficativo del IMC (p=0,01) comparado con los otros grupos. Ambos grupos mejoraron
de forma significativa los valores del cuestionario The Yale Brown Cornell for Eating
Disorder Rating Scale (p=0,08). Las diferencias no fueron significativas al estratificar
los grupos. Ambos grupos obtuvieron una mejora significativa en las mediciones de
agresividad (TCC-olanzapina: p=0,006 vs. TCC-placebo: p=0,05) y depresin (TCC-

olanzapina: p=0,01 vs. TCC-placebo: p=0,01). Al estratificar los grupos, la AN-BP tra-
tada con TCC-olanzapina obtuvo mejores resultados en la agresividad (p=0,05) que
la AN-R. No hubo diferencias entre estos grupos en la depresin. El grupo TCC-
olanzapina obtuvo mejores resultados en el cuestionario TCI (The Temperament and
Character Inventory) (p=0,007) comparado con placebo. Al estratificar la AN-R tra-
tada con TCC-olanzapina obtuvo mejores resultados que los otros grupos (p=0,04).
La concentracin de cido homovalnico aument significativamente en el grupo tra-
tado con TCC-olanzapina. No hubo correlacin entre la concentracin de cido .
n
homovalnico y los parmetros psicopatolgicos. El tratamiento farmacolgico
a ci
puede mejorar significativamente aspectos especficos de la AN.
a liz
ctu
En un ECA (Brambilla, 2007; Italia)319 de 20 mujeres con AN en tratamien- u a ECA
s
to ambulatorio (edad media: 23 aos) se compar la TCC-programa de rehabi- t e 1++
en
litacin nutricional-olanzapina (N=10) vs. TCC-programa de rehabilitacin di
nutricional-placebo (N=10) administrado durante 3 meses (olanzapina:p2,5 en mg 1

mes y 5 mg 2 meses). El IMC aument de forma significativa en ambos
est grupos
pero sin diferencias entre ellos. Las concentraciones de leptina yy ghrelina no
a
cambiaron en el transcurso del tratamiento y no se observ correlacin
n ic entre

sus niveles plasmticos y el IMC. Los datos sugieren que elCl aumento del IMC
a
t
para las personas tratadas con olanzapina no puede adjudicarseic a la administra-
cin de este frmaco. La secrecin de leptina y ghrelinar cno fueron responsables
P
de dichos cambios. de
a
u
En un ECA (Walsh, 2006; EEUU) , con 320 G un grupo de pacientes con AN ECA
ta
(N=93) con un IMC mnimo de 19,0 en uneshospital de da, se compar la TCC- 1++
fluoxetina (N=49) vs. TCC-placebo (N=44) e
d durante un ao. Un porcentaje simi-
i n
lar de pacientes de ambos grupos (fluoxetina:
a c 26,5% vs. placebo: 31,5%; p=0,57)
i c
bl
mantuvieron el IMC (18,5) y continuaron en el estudio durante 52 semanas. No
hubo diferencias significativaspuen el tiempo de recada entre ambos grupos
(p=0,64). El estudio no puede la
d e demostrar que el tratamiento con fluoxetina bene-
ficie a pacientes con ANedespus s de la recuperacin del peso.
d
os
a
9.16.2. Bulimia 5 nerviosa
d e
s
9.16.2.1.o mCul es la eficacia de las intervenciones combinadas para
d
las personas
urri afectadas de BN?
c
ns
Lart arespuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004)30, donde se describen los resulta-
andos de los ECA segn variables de inters y en la RSEC de calidad (1++) elaborada por
H
la AHRQ de los EEUU (2006)31 y en otra de ms reciente publicacin (Shapiro, et al.
2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia.
En el caso de la BN se dispone de ECA que comparan el tratamiento con antidepre-

sivos con la combinacin de stos con terapia psicolgica. Tambin, otros ECA comparan
la terapia psicolgica aislada con la combinacin de sta con antidepresivos.

Antidepresivos vs. antidepresivos-terapia psicolgica
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina, fluoxeti- ECA

na, imipramina) difieran de la combinacin TCC-antidepresivos con respecto 1++
a la remisin de los atracones (5 ECA; N=291; Leitenberg, 1994321; Jacobi,
2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324; Walsh, 1997233; modelo de efectos ale- .
atorios RR: 1,29; IC 95%: 0,99 a 1,69) y la remisin de las purgas (5 ECA; in
ac
N=199; Leitenberg, 1994321; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324; liz
a
Walsh, 1997233; modelo de efectos aleatorios RR: 1,23; IC 95%: 0,93 a 1,64) al ctu
a
finalizar el tratamiento. u s
t e
Hay fuerte evidencia de que la combinacin antidepresivos-TCC vs.dianti- en ECA
depresivos (desipramina, fluoxetina) es favorable en la reduccin de penla fre- 1++

cuencia de atracones (4 ECA; N=133; Jacobi, 2002322; Goldbloom, st 1997 ;
323
e
Agras, 1992 ; Walsh, 1997 ; DME: 0,55; IC 95%: 0,21 a 0,90) y limitada
324 233
y en la
c a
reduccin de la frecuencia de las purgas al finalizar el tratamiento i (5 ECA;
ln323; Agras, 1992324;
N=141; Leitengerg, 1994321; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997 C
a
Walsh, 1997233; DME: 0,49; IC 95%: 0,15 a 0,83). it c
c
Pr
No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos de (desipramina, fluo- ECA
xetina) difieran de la combinacin de la TCC-antidepresivos a con respecto a 1++
u
la remisin y la frecuencia de los atracones G (2 ECA; N=81; Jacobi, 2002322;
s ta
Agras, 1992 ; RR: 1,12; IC 95%: 0,88 a e1,42), (1 ECA; N=21; Agras, 1992324;
324
DME: 0,29; IC 95%: -0,58 a 1,15), respectivamente,de y en la remisin y frecuen-

n
cia de las purgas (3 ECA; N=95; cLeitenberg, i 1994321; Jacobi, 2002322; Agras,
1992324; RR: 1,10; IC 95%: 0,87 liaca1,39), (2 ECA; N=29; Leitenberg, 1994321;
Agras, 1992324; DME: 0,46; IC p95%: ub -0,31 a 1,23) al seguimiento postratamien-
to, respectivamente. la
d e
d es
No hay suficientes evidencia de que los antidepresivos (fluoxetina) difie- ECA
o
ran de la combinacin a de la AA-antidepresivos con respecto a la remisin y la 1++
5atracones (1 ECA; N=47; Mitchell, 2001258; RR: 1,11; IC 95%:
de
frecuencia de los
0,83 a 1,48), (1 s ECA; N=34; Mitchell, 2001258; DME: 0,37; IC 95%: -0,24 a 0,97)
y la remisin m
d o y la frecuencia de las purgas (1 ECA; N=47; Mitchell, 2001258; RR:
i
1,11; ICrr95%: 0,83 a 1,48), (1 ECA; N=34; Mitchell, 2001 ; DME: 0,31; IC 95%:
258
u
-0,29sca 0,91) respectivamente, al finalizar el tratamiento.
n
tra
a n No hay suficiente evidencia de que los antidepresivos (desipramina) ECA
H
difieran de la combinacin de PAF-antidepresivos con respecto a la remisin 1++
y frecuencia de los atracones (RR: 0,95; IC 95%: 0,75 a 1,21), (DME: -0,29; IC
95%: -0,85 a 0,27) y la remisin y frecuencia de las purgas (RR: 0,95; IC 95%:
0,75 a 1,21 y DME: 0,26; IC 95%: -0,30 a 0,83) respectivamente al finalizar el
tratamiento segn 1 ECA (N=50; Walsh, 1987)288.

Variable: depresin
No hay suficiente evidencia de que la combinacin de TCC-antidepresivos (desi- ECA

pramina, fluoxetina) difiera de los antidepresivos solos en las puntuaciones de la 1++
depresin (4 ECA; N=125; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Agras, 1992324; Walsh,
1997233; DME: 0,31; IC 95%: -0,05 a 0,66) y en los sntomas psiquitricos generali-
zados (2 ECA; N=85; Jacobi, 2002322; Walsh, 1997233; DME: 0,10; IC 95%: -0,33 a 0,53)
al finalizar el tratamiento. .
n
a ci
Hay insuficiente evidencia de que el tratamiento con antidepresivos (desipra- ECAliz
a
mina) difiera de la PAF-antidepresivos con respecto a la puntuacin obtenida ctu1++
sobre la depresin (DME: 0,26; IC 95%: -0,30 a 0,83) y en los sntomas psiqui- u a
s
tricos generalizados (DME: -0,22; IC 95%: -0,78 a 0,34) al finalizar el tratamiento t e
en
segn 1 ECA (N=50; Walsh, 1997)233. di n
pe
Terapia psicolgica vs. antidepresivos-terapia psicolgica st
e
y
a
Variables: reduccin / remisin de atracones y purgas ic
ln
C
No hay suficiente evidencia de que la TCC difiera deticlaa combinacin TCC- ECA
c respecto a la remisin
Pr 322
antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) con 1++
y frecuencia de atracones (5 ECA; N=225; Jacobi,d2002 e ; Agras, 1992324; Walsh,
a de efectos aleatorios RR:
1997 ; Fichter, 1991 ; Goldbloom, 1997 ; modelo u
233 295 323
1,09; IC 95%: 0,83 a 1,42), (5 ECA; N=185; Jacobi, G 2002322; Agras, 1992324; Walsh,
323 s
ta
1997 ; Fichter, 1991 ; Goldbloom, 1997 ;eDME: 0,38; IC 95%: 0,09 a 0,68) y la
233 295
remisin de las purgas (5 ECA; N=199; de Jacobi, 2002323; Agras, 1992324; Walsh,
n
1997233; Leitenberg, 1994321; Goldbloom, ci 1997 ; RR: 0,94; IC 95%: 0,69 a 1,28) al
323
a
finalizar el tratamiento.
b lic
pu
No hay suficiente evidencia l a de que la TCC difiera de la combinacin TCC- ECA
antidepresivos (desipramina, s de fluoxetina) con respecto a la remisin y frecuencia 1++
de N=84; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; RR: 0,86; IC 95%:
de los atracones (2 ECA;
o s
0,64 a 1,14), (1 ECA; a N=32; Agras, 1992324; DME: -0,19; IC 95%: -0,94 a 0,56) y la
5
remisin de las purgas
d e (3 ECA: N=98; Jacobi, 2002322; Agras, 1992324; Leitenberg,
1994 ; RR: 0,87;
321
s IC 95%: 0,68 a 1,13), (2 ECA; N=43; Leitenberg, 1994321; Agras
1992324; DME: m
d o -0,27; IC 95%: -0,90 a 0,37) en el seguimiento postratamiento.
r i
c ur
ns
No hay suficiente evidencia de que haya diferencias entre AA vs. AA- ECA
rt a
antidepresivos (fluoxetina) en la remisin y en la frecuencia de los atracones (1 ECA; 1++
n
a N=43; Mitchell, 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40; Mitchell,
H
2001258; DME: 0,20; IC 95%: -0,43 a 0,82) y la remisin y frecuencia de las purgas
(1 ECA; N=43; Mitchell 2001258; RR: 1,01; IC 95%: 0,73 a 1,41), (1 ECA; N=40;
Mitchell, 2001258; DME: 0,36; IC 95%: -0,27 a 0,98) al finalizar el tratamiento.
Hay insuficiente evidencia de que la TFS-antidepresivos (desipramina) ECA

difiera de la TFS sola con respecto a la remisin y la frecuencia de atracones 1++

(RR: 1,00; IC 95%: 0,73 a 1,38; DME: -0,07; IC 95%: -0,66 a 0,52) y la remisin y
frecuencia de las purgas (RR: 1,05; IC 95%: 0,85 a 1,30; DME: 0,25; IC 95%: -0,35
a 0,84) al finalizar el tratamiento segn 1 ECA (N=44; Walsh, 1997)233.
No hay suficiente evidencia de que el CN difiera de su combinacin con anti- ECA

depresivos (fluoxetina) en la remisin y frecuencia de atracones (1 ECA; N=67; 1++
Beumont, 1997294; RR: 0,97; IC 95%: 0,62 a 1,54), (1 ECA; N=65; Beumont, 1997294;
DME: -0,17; IC 95%: -0,66 a 0,31) y en la remisin y frecuencia de las purgas .
n
(1 ECA; N=77; Beumont, 1997294; RR: 0,97; IC 95%: 0,62 a 1,54), (1 ECA; N=65;
a ci
Beumont, 1997294; DME: 0,34; IC 95%: -0,15 a 0,84) al finalizar el tratamiento.
a liz
ctu
No hay suficiente evidencia de que el CN difiera en su combinacin con u a ECA
s
antidepresivos (fluoxetina) en la remisin y frecuencia de atracones (1 ECA; t e 1++
en
N=67; Beumont, 1997 ; RR: 0,70; IC 95%: 0,50 a 0,97; NNT: 4; IC 95%: 3 dai 25),
294
(1 ECA; N=40; Beumont, 1997294; DME: -0,08; IC 95%: -0,71 a 0,54) y enpelan remi-

sin y frecuencias de las purgas (1 ECA; N=67; Beumont, 1997294; RR:
est 2940,70; IC
95%: 0,50 a 0,97; NNT: 4; IC 95%: 3 a 25), (1 EC; N=40; Beumont, y1997 ; DME:
a
-0,05; IC 95%: -0,68 a 0,58) al finalizar el tratamiento. ic
ln
C
a
Variable: depresin
c tic

Pr
No hay suficiente evidencia de que los TCC-antidepresivos de (desipramina, fluoxeti- ECA
na) difieran de la TCC sola con respecto a la depresin a (5 ECA; N=179; Fichter, 1++
u 324
1991 ; Jacobi, 2002 , Goldblomm, 1997 , Agras,
295 322 323 G 1992 , Walsh, 1997233; DME: 0,18;
s ta
IC 95%: -0,12 a 0,48) y sntomas generalese psiquitricos (2 ECA; N=85; Jacobi,
2002322; Walsh, 1997233; DME: -0,09; IC 95%:de -0,52 a 0,34) al finalizar el tratamiento.
in
ac
No hay suficiente evidencialicde que la TFS-antidepresivos (desipramina) ECA
b
difiera de la TFS sola con respecto pu a la depresin (DME: 0,37; IC 95%: -0,22 a 1++
la
0,97) y sntomas generales psiquitricos (DME: 0,00; IC 95%: -0,59 a 0,59) al fina-
d e
lizar el tratamiento segn
e s1 ECA (N=44; Walsh, 1997)233.
d
s
Hay insuficiente o
a evidencia de que el CN difiera de su combinacin con anti- ECA
5
de
depresivos (fluoxetina) en la depresin al finalizar el tratamiento (1 ECA; N=67; 1++
Beumont, 1997 s 294
; DME: 0,25; IC 95%: -0,23 a 0,73) y en el seguimiento despus del
tratamientom
o (1 ECA; N=40; Beumont, 1997 ; DME: 0,30; IC 95%: -0,34 a 0,93).
294
d
u rri
otros c resultados
a ns
tr
n
a En un ECA (Goldbloom, 1997; Canad)323 se compar la fluoxetina (60 mg/da) ECA
H
vs. TCC vs. fluoxetina (60 mg/da)-TCC en 60 mujeres adultas con BN en tra- 1+
tamiento ambulatorio durante 12 semanas. A las 12 semanas no se encontraron
diferencias entre los grupos en las medidas relacionadas con la alimentacin. Las
3 intervenciones mejoraron los sntomas principales bulmicos. La combinacin
(fluoxetina 60mg/da-TCC) y la TCC sola produjeron mejores resultados que la
fluoxetina sola en la reduccin de los atracones y purgas subjetivos y objetivos,

los pensamientos relativos a abstinencia o remisin. Las puntuaciones en la esca-
la de depresin y el peso no tuvieron diferencias entre los 3 grupos.
En un ECA (Walsh, 2004; EEUU)328 se compar la fluoxetina vs. placebo vs. ECA
AAG vs. fluoxetina-AAG en 91 mujeres adultas con diagnstico de BN en tra- 1++
tamiento ambulatorio. La fluoxetina sola y asociada a AAG obtuvo mejores
resultados en la disminucin de purgas, atracones, restriccin alimentaria y
depresin que los observados en los otros grupos. .
n
a ci
En un ECA (Mitchell, 2001; EEUU)258 se compar la fluoxetina vs. placebo ECAliz
a
vs. AA vs. fluoxetina-AA en 91 mujeres adultas con BN en tratamiento ambula- ctu 1+
torio. La fluoxetina estuvo asociada a una mayor disminucin en los episodios de u a
s
purgas comparada con placebo, pero no en los atracones. No hay diferencias sig- t e
en
nificativas en la depresin y las remisiones o abstinencia. di n
pe

En 2 ECA (Agras, 1992; EEUU324 y Agras, 1994325) se compar la desipramina
est ECA
(durante 16 semanas) vs. desipramina (24 semanas) vs. desipramina-TCC y (16 sema- 1+
c a
nas) vs. desipramina-TCC (24 semanas) vs. TCC sola (24 semanas) i en 71 mujeres
ln
adultas con BN en tratamiento ambulatorio. El tratamiento combinado C de 16 y de
c a
24 semanas fue ms efectivo que la desipramina sola en lati disminucin de atraco-
c ms efectivo en la pre-
Pr
nes y purgas. El tratamiento combinado de 24 semanas fue
ocupacin por la dieta y el hambre. No hubo diferencias de en la remisin o abstinen-
cia, ni en el peso, entre los grupos. No se informausobrea la depresin. A un ao de
G
seguimiento, la combinacin de 24 semanas y laa TCC sola fueron mejor que la com-
t
binacin de 16 semanas y la desipramina solaesen la reduccin de los atracones y pur-
de
gas. De los que presentaron remisin o abstinencia al finalizar el tratamiento, entre
n
al ao de seguimiento. Esto slo se obser-
i
ac
el 78% y el 100% mantuvieron el efecto
lic
v cuando el tratamiento fue combinado.
b
pu
En 2 ECA (Walsh, 1997 la233
e ; Wilson, 1999 ) se compar la TCC-placebo vs. ECA
326
d
TCC-desipramina sola o elas desipramina y despus fluoxetina vs. terapia de apoyo- 1++
d
placebo vs. terapia de sapoyo-medicacin (desipramina sola o desipramina segui-
o
da de fluoxetina) vs.amedicacin sola (desipramina sola o desipramina seguida de
5
de
fluoxetina) administradas durante 16 semanas a 120 mujeres adultas con BN en
s
tratamiento ambulatorio. Analizando todos los grupos que incluan TCC vs.
todos los que m
o incluan terapia de apoyo, se observ que la TCC era mejor en la
reduccin rr id de la frecuencia de atracones y purgas. Las combinaciones de TCC y
u
nsc
medicacin fueron superiores que la TCC sola en la reduccin de la frecuencia de
rt a
atracones, las puntuaciones del EAT, la depresin, el peso y el aumento del
annmero de remisiones. Las combinaciones de TCC y medicacin fueron superio-
H
res a la medicacin sola en la reduccin de la frecuencia de los atracones, la pun-
tuacin del EAT, la imagen corporal y el aumento del nmero de remisiones. La
medicacin sola fue superior a la TCC sola en la reduccin del IMC y el peso. La
medicacin sola fue superior a la TIP-medicacin en la reduccin de la frecuen-
cia de los atracones y purgas. La medicacin fue superior en la disminucin de la
depresin. La TCC se asoci con mayor probabilidad a la remisin.

En un ECA (Mitchell, 2002)327 se compar la TIP vs. fluoxetina (16 semanas) ECA
vs. fluoxetina (8 semanas)-desipramina (8 semanas) en 62 mujeres adultas con 1+
BN en tratamiento ambulatorio. No se observaron diferencias en ninguno de los
aspectos alimentarios y psicolgicos.
RSEC31 Los ECA descritos presentan una evidencia preliminar de las combinacio-
.
1++ nes ms apropiadas entre psicofrmacos y terapias psicolgicas conduc- in
tuales. Los estudios son de diseos diferentes y no hay repeticiones de suszac
li
ua
resultados. Por lo tanto, es necesario realizar ms estudios para poder eva-
t
luar y determinar su eficacia. ac
su
RSEC31 La TCC y la combinacin TCC-fluoxetina tienen mejores resultados n te
que
d ie
en
1++ el tratamiento con fluoxetina sola en la disminucin de los atracones y las
purgas al finalizar el tratamiento (Goldbloom, 1997) .
323 p
t
es
y
RSEC31 En el contexto de programas especiales de TCA, tanto
c a la fluoxetina como
i
1++ las terapias de AA (guiada o no) son mejores en ln la reduccin de las pur-
C
gas. Sin embargo, la combinacin de ambas terapias no aumenta la efica-
c a
i
cia del tratamiento (Mitchell, 2001) . ct
258

Pr
RSEC 31
El tratamiento de las personas afectadas de que no responden a las terapias
a
1++ u
psicolgicas conductuales sigue siendo una limitacin de la evidencia
G
actual (Mitchell, 2002)327. ta
es
de
n
a ci de la combinacin de intervenciones
c
li de BN?
para las personas afectadas
b
pu
La respuesta se fundamentae en la la gua del NICE (2004)30 y en las RSEC de calidad (1++),
una elaborada por la AHRQ s d de los EEUU (2006)31 y la otra ms reciente por Shapiro,
d e
os
et al. (2007)211. En la actualizacin no se ha identificado nueva evidencia. En la pregunta
9.16.1.1. se describena brevemente los estudios.
5
de
evidencia cientficas
m
o
id
No hayrrsuficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas en el ECA
c u
ns
nmero de abandonos por alguna razn entre el tratamiento con antidepresivos 1++
vs.traTCC-antidepresivos (desipramina, fluoxetina, imipramina) (4 ECA; N=206;
anMitchell, 1990243; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Leitenberg, 1994321; RR: 1,17;
H
IC 95%: 0,81 a 1,68).
Hay insuficiente evidencia de que haya diferencias clnicas significativas en el ECA

nmero de abandonos por efectos adversos entre el tratamiento con antidepresivos 1++
(imipramina) vs. TCC-antidepresivos (1 ECA; Mitchell, 1990243, N=106; RR: 0,64; IC
95%: 0,11 a 3,69).

Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signi- ECA
ficativa entre el tratamiento con TCC vs. TCC-antidepresivos (desipramina, fluo- 1++
xetina, imipramina) en el nmero de abandonos por alguna razn (5 ECA;
N=230; Fichter, 1991295; Jacobi, 2002322; Goldbloom, 1997323; Mitchell, 1990243;
Leitenberg, 1994321; RR: 0,70; IC 95%: 0,45 a 1,08).
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia clnica signifi- ECA
cativa entre el tratamiento con TCC y la combinacin TCC-antidepresivos (imipra- 1++ .
n
mina) en el nmero de abandonos por efectos adversos (1 ECA; N=86; Mitchell,
a ci
1990243; RR: 0,51; IC 95%: 0,06 a 4,70).
a liz
ctu
Hay evidencia insuficiente que determine si hay una diferencia significativa u a ECA
s
en el tratamiento con antidepresivos (fluoxetina) vs. fluoxetina-AA en el nme- t e 1++
en
ro de abandonos por alguna razn al finalizar el tratamiento (2 ECA; N=91; i
Mitchell, 2001258; Walsh 2004328; RR: 1,15; IC 95%: 0,72 a 1,84). e nd
p

est
Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con y AA vs. AA- ECA
c a
antidepresivos (imipramina) difiere en el nmero de abandonos i por alguna 1++
lan 4,88).
razn (1 ECA; N=43; Mitchell, 1990243; RR: 0,48; IC 95%: 0,05 C
a
it c
c
Pr
Hay evidencia insuficiente que determine si el tratamiento con CN difiere ECA
del CN-antidepresivos (fluoxetina) en el nmero dedeabandonos por alguna razn 1++
a
al finalizar el tratamiento (RR=0.66; IC 95%: 0,29 u a 1,49) o por efectos adversos
(RR: 0,11; IC 95%: 0,01 a 2,04) segn 1 ECAa(N=67; Beumont, 1987) . G 294
t
es
En un ECA (Goldbloom, 1997)323 se compar de la fluoxetina vs. fluoxetina-TCC. ECA
n
adversos en el grupo de fluoxetina y cua-
i
ac
Se produjeron dos abandonos por efectos 1+
tro en la combinacin de fluoxetina-TCC. l ic
b
pu
En un ECA (Walsh, 2004) la 328, los abandonos fueron del 54% en el grupo tra- ECA
d e
tado con fluoxetina-AAG
d es vs. del 88% en el grupo placebo-AAG vs. del 70% en 1++
el grupo fluoxetina vs.sdel 64% en el grupo placebo. No se inform sobre presen-
o
cia de efectos adversos. a
5
de
En un ECA s (Mitchell, 2001) , el nmero de abandonos fue bajo: placebo ECA
258
(5%), fluoxetina m (0%), placebo-AA (0%), fluoxetina-AA (5%). No se informaron 1+

d o
r i
efectos radversos.
u
nsc
tra En 2 ECA (Agras, 1992 ; Agras, 1994 ), no se inform sobre efectos adver- ECA
324 325
n
a sos y el nmero de abandonos promedio fue del 25%. 1+
H
En 2 ECA (Walsh, 1997233; Wilson, 1999326), el abandono promedio fue del 34% ECA
y no se inform sobre efectos adversos. 1++
En un ECA (Mitchell, 2002)327, no se informaron efectos adversos. El porcen- ECA

taje de abandonos del grupo TIP fue del 32%, en el de antidepresivos del 48%. 1+

GPC30 Cuando estas terapias fueron implementadas en la atencin primaria, el

nmero de abandonos en el grupo tratado con fluoxetina fue del 70%,
superior al observado en el grupo tratado con fluoxetina-AAG que fue del
54% (Walsh, 2004)328.
.
n
9.16.3. Trastorno por atracones ci
a
liz
a
9.16.3.1. Cul es la eficacia de la combinacin de intervenciones c tu
para las personas afectadas de TA? a
su
e
ent
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2004) , donde se describen 30
i los resulta-
dos de los ECA, en las RSEC de calidad (1++), una elaborada por la AHRQ e nd de los EEUU
p
(2006)31 y otra de ms reciente publicacin de Brownley, et al. (2007)245s.tEn la actualizacin
e
de la evidencia se ha identificado un nuevo ECA. y
c a
l ni
evidencia cientfica C
a
it c
c
En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)329 se compar la fluoxetina
P r (60 mg/da) vs. ECA
placebo vs. TCC vs. TCC-fluoxetina en 108 pacientese (78% mujeres) adultos con 1++
d
TA en rgimen ambulatorio durante 16 semanas. Los a grupos que recibieron TCC
u
(sola o combinada con fluoxetina) obtuvieron mejores G resultados que en el grupo
placebo y fluoxetina sola en la reduccin s tade la frecuencia de atracones, los
e
sntomas relacionados con el TCA, ladedepresin y en mayor frecuencia de
remisin. No hubo diferencias con el ipeso. n
a c
l ic
En un ECA (Agras, 1994; EEUU) u b 325
se compar la TCC (3 meses) - terapia ECA
p
de prdida de peso (6 meses) la - terapia de prdida de peso (9 meses) vs. TCC 1+
e
sd
(3 meses) - terapia de prdida de peso (6 meses) - desipramina (300 mg/da) en
109 mujeres adultas condeTA en rgimen ambulatorio. Los grupos que recibieron
TCC mostraron unareduccin os significativa en los atracones a las 12 semanas de
a
tratamiento, aunque 5 el efecto no se mantuvo al ao de seguimiento. No hubo
diferencias en las de puntuaciones de depresin entre los grupos. Al comienzo del
tratamiento, s
m la prdida de peso fue mayor en el grupo con terapia de prdida
olos 3 meses de seguimiento fue mayor la prdida de peso en el grupo de
rid
de peso. A
ur
TCC-desipramina (promedio de prdida: 4,8 Kg).
nsc
tra En un ECA (Grilo, 2005; EEUU)330 se compar la TCC-orlistat (120 mg ECA
a n
H 3/da) vs. TCC-placebo durante 12 semanas de tratamiento en 50 pacientes (88% 1++
mujeres) adultos (IMC>30) con TA en tratamiento ambulatorio. El grupo con
orlistat tuvo mayores remisiones al finalizar el tratamiento, pero no a los dos
meses de seguimiento. Este grupo tambin present prdidas de peso.
En un ECA (Devlin, 2007; EEUU)331 de 116 personas con TA (90 mujeres y ECA
26 hombres) (rango de edad: 18-70 aos) se compar el TCC individual-fluoxetina 1++

vs. TCC individual durante 5 meses con un seguimiento a los 2 aos. En ambos
grupos mejor la frecuencia de atracones y su remisin a los 2 meses de tra-
tamiento. El odds (odds a los 24 meses/ odds postratamiento) de remisin de los
atracones a los 2 aos despus del tratamiento fue 1,373 veces el odds al finalizar
los 5 meses de tratamiento. Las personas que recibieron TCC individual presen-
taron mayor reduccin en la frecuencia de atracones y mayores odds de remisin
de los mismos comparadas con las que no haban recibido esta terapia, a los 2
aos. No hubo diferencias en el peso en ambos grupos. El grupo que recibi fluo-
.
n
ci
xetina tuvo mejores resultados en la reduccin de los sntomas depresivos a los
a
2 aos. Un tratamiento a corto plazo puede evidenciar beneficios a largo plazo y iz
al
no todos los tratamientos son equivalentes en los beneficios que aportan. tu
ac
su
ien
nd
RSEC31 La combinacin de tratamiento farmacolgico y TCC puede pe mejorar los
1++ atracones y la prdida de peso, pero no est definido qu
t medicacin es la
esdatos empricos de
mejor para mantener la prdida de peso. Tampoco hay y
cul es la duracin de este tratamiento para manteneri ca la remisin de los
ln
atracones y la prdida de peso. C
a
c tic
Pr
de
9.16.3.2. Cul es la seguridad de la combinacin de intervenciones
para las personas afectadas de TA? ua
G
s ta
La respuesta se fundamenta en la gua dele NICE (2004)30, en la RSEC de calidad (1++)
elaborada por la AHRQ de los EEUU (2006) de 31
y en otra de ms reciente publicacin de
n
9.16.3.1. se describen brevemente los estudios.
i
ac
Brownley, et al. (2007) . En la pregunta
245
lic
b
evidencia cientfica pu
la
d e
En un ECA (Grilo, 2005;esEEUU)329 donde se compar fluoxetina vs. placebo vs. ECA
d
os
TCC-placebo vs. TCC-fluoxetina, el porcentaje de abandonos fue el siguiente: 1++
placebo (15%), fluoxetina a (22%), TCC-placebo (21%), TCC-fluoxetina (23%).
5 efectos adversos.
No se inform sobre
d e
s
En un m
o ECA (Agras, 1994) , el abandono de la terapia de prdida de peso ECA
325
fue del r27%, r i d en la TCC-terapia de prdida de peso del 17%, en el TCC-terapia 1+

c u
ns
de prdida de peso-desipramina del 23%. Ocho personas abandonaron la de-
rt a
sipramina por efectos adversos.
an
H
En un ECA (Grilo, 2005)330 se compar la TCC-orlistat (120 mg 3/da) vs. ECA
TCC-placebo durante 12 semanas de tratamiento en 50 pacientes (88% mujeres) 1++
adultos (IMC>30) con TA en tratamiento ambulatorio. El nmero de abandonos
fue el siguiente: orlistat-TCC (24%); placebo-TCC (20%). El grupo tratado con
orlistat-TCC tuvo mayores efectos adversos gastrointestinales.

TRATAMIENTO EN LOS TCA CUANDO
EXISTEN COMORBILIDADES
9.17. Cul es el tratamiento en los TCA con

trastornos mentales?
n.
Los trastornos mentales ms frecuentemente asociados con los TCA son los siguientes: losci
a
relacionados con sustancias, trastornos por ansiedad, el TOC, los trastornos de la persona-liz
ua
lidad, los trastornos del estado de nimo y del control de los impulsos. ct a
su
La informacin sobre el tratamiento en estas asociaciones se ha extrado detela gua del
en
di
NICE (2004)30, aunque sta slo establece recomendaciones para algunas asociaciones.
n
pe
es
y
a
n ic
Hay programas especiales (que no han sido suficientemente evaluados) para GPC30

personas con BN asociada al abuso de sustancias, autolesionesCly/o TLP.
a
t ic
c o trastorno de per- GPC30
Pr
La presencia de trastorno del control de los impulsos
sonalidad (tipo B) para personas con BN se asociadea pobres resultados en el
a
tratamiento administrado. u
G
ta
Debe tenerse cuidado al utilizar medicacin es para condiciones comrbi- GPC30
das como la depresin y la clnica compulsiva d e del TOC en personas con AN
i n
ac
cuando podran resolverse con un aumento de peso.
i c
u bl
p
la
e
e sd
9.18. Cul ess del tratamiento en los TCA con
o
trastornos 5orgnicos? a
de
Los trastornos s orgnicos asociados con mayor frecuencia con los TCA son los siguientes:
diabetes mellitusm (DM), obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades de tiroides.
o
rr id
cu informacin sobre el tratamiento en estas combinaciones se ha extrado de la gua
sLa
n
tra NICE , aunque sta slo formula recomendaciones para algunas asociaciones.
del 30
a n
H
evidencia cientfica
La presencia de DM tipo 1 requiere cambios en el tratamiento psicolgico de GPC30

un TCA. En la TCC-BN, el control sobre la alimentacin es muy importante y
puede entrar en conflicto con el CN dirigido a los diabticos (Peveler, 1993332).
Hay guas especiales que adaptan la TCC-BN a la DM tipo 1).

Recomendaciones
D 9.18.1. El tratamiento en casos clnicos y subclnicos de los TCA en personas

con DM es esencial debido al incremento de riesgo de este grupo. (Se
adopta la recomendacin 7.5.8.1. de la gua NICE).
D 9.18.2. Personas con DM tipo 1 y un TCA deben ser monitorizadas por el

elevado riesgo de retinopata y otras complicaciones que se pueden .
presentar. (Se adopta la recomendacin 7.5.8.2. de la gua NICE). in
ac
a liz
u
D 9.18.3. ct
En personas jvenes con DM tipo 1 y mala adherencia al tratamien-
a
to antidiabtico debe ser investigada la probable presencia ude un
s
te
TCA. (Se adopta la recomendacin 5.2.5.5. de la gua NICE).
ien
nd
pe
t
es
y
ica
ln
C
a
c tic
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
e
esd
d
os
a
5
de
s
m
rido
ur
nsc
tra
an
H

TRATAMIENTO EN LOS TCA CRNICOS
9.19. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos?

La prevencin terciaria tiene como objetivo resolver los sntomas ms graves, paliar las
complicaciones ms severas y evitar el riesgo vital en los casos crnicos, que generalmen-
te han sido refractarios a tratamientos y en los que las expectativas de una remisin son .
n
muy pocas o nulas. ci a
iz
al
u
En los TCA crnicos, la prevencin terciaria incluye control del estado orgnico
a ct
(caquexia, desequilibrio electroltico, dficit inmunitario, etc.) y mental (prdidau de con-
s
trol de los impulsos, riesgo de autoagresiones, prevencin del suicidio, etc.), tratamiento t e
n
farmacolgico de mantenimiento, pacto de conductas en el mbito familiar d(aceptacin ie de
algunas conductas y acuerdo en otras, indicaciones a la familia para identificar e n el reinicio
p
de actitudes anmalas, etc.) y medidas de reinsercin social en las cuales t la familia, los dis-
es
positivos/recursos asistenciales y las asociaciones de ayuda a pacientes y con TCA y sus
c a
familias juegan un papel importante. i
ln
C
ca las diferentes intervenciones
No se dispone de evidencia cientfica sobre el efectotide
c
dirigidas a los casos crnicos de TCA. r P
de
a
La prevencin terciaria de los TCA no se abord u en la GPC elaborada por la NICE
(2004) . Cuatro de los documentos
30 10, 16, 19, 147 G
realizados en nuestro medio formulan recomen-
ta
daciones sobre este aspecto y en base a ellasesel grupo de trabajo ha formulado las recomen-
daciones sobre su abordaje. de
in
ac
lic
Recomendaciones pub
la
e d
9.19.1. es
El profesional
d
sanitario responsable de la atencin de los casos crni-
cos sde TCA debera informar a la persona afectada sobre la posibili-
o
a de curacin y la conveniencia de acudir regularmente a la consul-
dad
5ta del especialista, independientemente de los aos transcurridos y de
de
s los fracasos teraputicos previos.
m
d o
r i
ur
9.19.2. Es necesario disponer de recursos asistenciales capaces de proporcio-
c
ns
nar tratamientos a largo plazo y seguir la evolucin de los casos de
rt a TCA crnicos as como contar con apoyo social para reducir la disca-
an pacidad futura.
H

TRATAMIENTO EN LOS TCA EN CASOS
ESPECIALES
9.20. Cul es el tratamiento en los TCA ante

situaciones especiales como el embarazo y parto?
n.
a ci
La evidencia sobre las consideraciones que requieren los TCA cuando la mujer est emba- liz
ua
razada o ante el parto se ha extrado de la gua del NICE (2004)30. ct a
su
nte
d ie
en
GPC30 El embarazo con conductas de purga o el embarazo con sobrepeso u obe-
sidad en un TA son situaciones de riesgo especfico. Tambinp el parto se
t
puede considerar una situacin de riesgo de provocaresla aparicin de un
y
a ).
TCA (Crow, 2008333; Franko, 1993334; Fairburn, 1990335
ic
ln
GPC30 En un estudio de seguimiento de personas con AN C (N=140), la fertilidad se
a
redujo un tercio de lo esperado, la prematuridad it c fue el doble y la mortalidad
c
perinatal seis veces mayor que para personas
Pr sin el TCA (Brinch, 1988) .
336
de
GPC30 En otro estudio de seguimiento de 66 a mujeres con AN embarazadas, stas
u
presentaron un porcentaje mayorGde cesreas y de prematuridad que en el
ta
grupo sin TCA (Bulik, 2008)337 es.
de
GPC30 n
En un estudio realizadoien embarazadas con AN, se realiz el seguimien-
to del peso del feto en acel tero. El crecimiento del feto fue lento, en espe-
l ic
b
cial, en el ltimo trimestre (Treasure, 1988)338.
pu
la
GPC30 e
Las mujeres dembarazadas con AN tienen un alto riesgo de presentar par-
e
tos prematuros. s Hay series de casos que sugieren las dificultades de las
d
mujeresoscon AN para alimentar a sus bebs (Russell, 1998339; Wezel-
Meijle,a 1989340), otros estudios informan de un crecimiento anormal de
5
de nios (Hodes, 1997) .
estos 341
s
m
do
r i
ur
Recomendaciones
s c
Dan 9.20.1. Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer epi-
rt
a n sodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con
H una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal. (Se adopta
la recomendacin 6.4.8.1. de la gua NICE).
D 9.20.2. Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso

durante su embarazo y en el perodo posparto. (Se adopta la reco-
mendacin 7.5.10.1. de la gua NICE).

10. Evaluacin de los TCA
10.1. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la con-

ducta de los TCA?
.
10.2. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin psicopatolgica de los TCA? aci
n
a liz
tu
ac
su
e
10.1. Qu instrumentos son de utilidad paradiela nt
n
evaluacin de los sntomas y conducta de los pe TCA?
t
es
y
i ca
En los ltimos aos se han descrito numerosos instrumentos Cpara ln la evaluacin de los sn-
a
tomas y conductas que presentan las personas que padecen t ic TCA. Los cuestionarios auto-
c 7, Diagnstico) son los dos
Pr
aplicados y las entrevistas semiestructuradas (ver captulo
principales instrumentos para dicha evaluacin. Existen de adems otras mediciones relacio-
nadas como la preocupacin por la imagen corporal, a la ingesta diettica, entre otras, as
u
como las relacionadas con la comorbilidad (depresin, G ansiedad, etc.).
s ta
e
Los cuestionarios autoaplicados miden de sntomas o conducta de riesgo para TCA, no
n
dan un diagnstico especfico (ver captulo c i 7, Diagnstico). A diferencia de las entrevis-
c a
i experiencia y administracin individualizada y, por
bl
tas semiestructuradas que requieren
consiguiente, aumento en el costo p u y en el tiempo, los cuestionarios autoaplicados son rela-
tivamente econmicos, consumen l a menos tiempo y pueden aplicarse a grupos grandes de
personas; sin embargo, existe s de mayor dificultad en cuanto a la definicin e interpretacin
de los conceptos, por los que de hay que tener cautela en pretender generalizar los resultados342.
o
a
5 aplicar un cuestionario, es importante tener en cuenta sus propiedades
de
En el caso de
psicomtricas: svalidez y fiabilidad, sensibilidad y especificidad, entre otras caractersticas,
m
con el fin ode seleccionar el ms conveniente de acuerdo con los propsitos de la evalua-
d
cin, tanto
urri durante la fase inicial del diagnstico como durante la fase de tratamiento.
c
a ns
tr Este captulo presenta una revisin de los diferentes cuestionarios autoaplicados que
n
a con mayor frecuencia se utilizan en la evaluacin de los TCA. Adems, se mencionan algu-
H
nos de los instrumentos que evalan caractersticas relacionadas con los TCA, pero que
no son en s mismos instrumentos para detectar/diagnosticar/evaluar TCA. Tambin se
describen los instrumentos para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.

10.1.1. Instrumentos especficos para la evaluacin
de los TCA:
EAT-40, EAT-26 y ChEAT
Disponen de versiones espaolas adaptadas y validadas en nuestro contexto.
(Ver captulo 6, Deteccin y Anexos 2.2. a 2.4.)
EDI - Inventario para trastornos de la alimentacin .

n
Eating Disorder Inventory. Garner, et al., 1983
a ci
El EDI (o EDI-I) es un instrumento autoaplicado diseado para evaluar distintas reas liz
cognitivas y conductuales de la AN y la BN. Consta de 64 tems agrupados enctocho ua
subescalas que se correlacionan positivamente. Las tres primeras subescalasu amiden
s
comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal (motivacin t e
n
para adelgazar, sintomatologa bulmica, insatisfaccin con la propia imagen d iecorporal), los
desajustes expresados en estas reas no son especficos de la AN, pya en que aparecen

respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta.
est Mientras que las
otras cinco subescalas (inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, y desconfianza
c a
interpersonal, conciencia o identificacin interoceptiva y miedo i a madurar) evalan
ln
C
caractersticas psicolgicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos
c a
fundamentales de la AN . ti
343
c
Pr
Cada tem se punta mediante una escala de dLikert e de 6 puntos. Se pueden sumar
todas las subescalas para una puntuacin global o autilizar cada subescala por separado; cl-
u
nicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo G de cada una de las ocho subesca-
s ta
las que la puntuacin global. La puntuacin e total mxima de este cuestionario es de 192,
e
el punto de corte es de 42 o ms puntosden las ocho subescalas originales para diagnosti-
n
car un TCA. Algunos autores argumentan c i que la especificidad del EDI es baja, ya que no
c a
i
bl
se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen
otros trastornos psicolgicos344p.uEn un estudio realizado a mujeres, se observ que las
subescalas que mejor diferencian la la AN de la BN son las de sintomatologa bulmica e
d e
insatisfaccin con la imagen e s corporal, aunque sta ltima es alta en ambos TCA. Mientras
d
os
que subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identifi-
cacin interoceptiva a y la motivacin para adelgazar, que aparecen comnmente altas en
5
de
ambas patologas, diferencian a pacientes con algn TCA de los sujetos control.

Subescalas como s insatisfaccin con la imagen corporal, motivacin para adelgazar y rea-
m
lizacin deo dietas aparecen comnmente altas tanto en pacientes con algn TCA como en
d general345.
rri
la poblacin
u
sc
an
tr Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI. Varios autores sugieren que
n
a puede ser utilizado como prueba de cribado en muestras no clnicas, pero se debe tener en
H
cuenta que su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin
embargo, se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e indi-
viduos sin padecimientos psiquitricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los
cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento.

Versin espaola del EDI
La versin adaptada al espaol del EDI la desarrollaron Guimer y Torrubia, 1987, en una
muestra clnica (hospital) de 24 pacientes con AN y 24 controles de edades y
caractersticas sociodemogrficas similares346.
EDI-2 (Versin 2 del EDI-1)

Posteriormente (1991), Garner, et al. desarrollaron el EDI-2, que consta de 91 tems (64 tems
del EDI-1 ms otros 27 tems). Los tems permiten puntuar 11 escalas, 8 de principales (obse- .
n
sin por la delgadez, bulimia, insatisfaccin corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfian-ci
za interpersonal, conciencia introceptiva y miedo a la madurez) y 3 adicionales (ausentes lien z a
ua
el EDI-1) (ascetismo, impulsividad e inseguridad social). El nivel de estudios requerido
a ct para
contestarlo es de quinto ao de primaria . u
347
s
e
ent
Versin espaola del EDI-2 d i
n
La versin espaola fue adaptada por la editorial TEA, 1998348 pe

est
Se dispone tambin de la versin castellana validada en poblacin mexicana. Cuando el
punto de corte es de 80 para la puntuacin total, la sensibilidad es y del 91% y la especi-
c a
ficidad del 80%; cuando es de 105 puntos, la sensibilidad es del i 82% y la especificidad
ln
del 89%349. C
a
c tic

Pr
BULIT - Test de bulimia
Bulimia Test. Smith y Thelen, 1984 de
a
Dispone de versin espaola adaptada y validadau en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.5.) a G
t
es
BITE - Test de investigacin dedebulimia de Edimburgo
n
Bulimia Investigatory Test Edinburgh. c i Henderson y Freeman, 1987
a y validada en nuestro contexto.
Dispone de versin espaola adaptada
b lic
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo pu 2.6.)
la
e
EDE-Q - Cuestionario e sd examen de trastornos de la conducta alimentaria
d Fairburn y Beglin, 1993
s
Eating Disorders Examination-questionnaire.
o
a
5 cuestionario autoadministrado (se cumplimenta en menos de 15
El EDE-Q es un
d e
minutos) derivado s de la entrevista semiestructurada EDE desarrollada por Fairburn
m
y Beglin,o 1993, y que contiene sus tres principales subescalas (restriccin,
d
urri
preocupacin por el peso y preocupacin por la figura)350. Los resultados indican de
c consistente una correlacin positiva, aunque moderada, entre el EDE y el
ns
forma
tr a
EDE-Q. La correlacin fue superior en caractersticas que no presentan problemas de
n
a definicin (por ejemplo, frecuencia de vmitos autoinducidos o promedio en das
H
por semana de abuso de laxantes); encontrndose los mayores ndices de
discrepancia en la evaluacin de das por semana en los que tuvieron lugar los
episodios de sobreingesta. De forma consistente, estos valores fueron superiores en el
EDE-Q. No se tiene conocimiento de la adaptacin y validacin en poblacin
espaola del EDE-Q. No obstante, se dispone de la versin adaptada al castellano en
una muestra de poblacin colombiana (S-EDE-Q)351.

Encuesta SCOFF
Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire. Morgan, et al., 1999
Dispone de version espaola adaptada y validada en nuestro contexto.
(ver captulo 6, Deteccin y Anexo 2.1.)
ACTA - Actitud frente al cambio en los TCA

Beato y Rodrguez, 2003
El cuestionario ACTA fue desarrollado por L Beato y T Rodrguez, 2003352, con el objetivo .
n
de evaluar la actitud frente al cambio en los TCA. Consta de 59 tems distribuidos en 6ci
a
subescalas: precontemplacin, contemplacin, decisin, accin, mantenimiento y recada.
a liz
El ACTA es un instrumento fcil de administrar con adecuada fiabilidad y validez,ctucuyo
acuanto
su
empleo dentro del enfoque motivacional puede aportar informacin de utilidad en
al conocimiento del proceso teraputico. te n
d ie
n
ABOS - Escala de observacin de conducta anorxica para pe

padres/esposo
est
Anorectic Behaviour Observation Scale for parents. Vandereycken, y 1992.
c a
El ABOS es un cuestionario autoaplicado desarrollado para obtener i informacin de los
familiares (padres) sobre las conductas y actitudes de Csus ln nios que puedan ser
sintomticas de AN o BN. Con un punto de corte de tic19 a puntos, el ABOS tuvo una
c
sensibilidad del 90% y una especificidad del 89,6%r en una muestra de estudiantes
P
femeninas que fue fiable con la evaluacin clnica dque e se hizo posteriormente. Puede ser
una herramienta adicional a los instrumentos deucribado a de TCA353.
G
s ta
Versin espaola del ABOS e
No se tiene conocimiento de la disponibilidad de de la versin adaptada y validada en
n
nuestro medio de la escala ABOS. ci
a
b lic
pu
10.1.2. Instrumentos l a con mediciones relacionadas
s de
con los TCA de
os
Una de las caractersticas a importantes en los TCA es la percepcin de la imagen corporal.
5
de
Para su evaluacin existen diversos instrumentos, entre ellos estn: BSQ, BIA, BAT y
BES. Tambin s es importante evaluar en los TCA la interiorizacin de las influencias cul-
turales sobre m
o el modelo esttico corporal (la cultura de la delgadez). Para este fin, existe
el CIMEC rr id y su versin revisada. Otro aspecto que es necesario evaluar es la restriccin
u
nsc
alimentaria, la dieta, el peso, la actividad fsica, etc. Para la evaluacin de estos aspectos y
rt a es importante seleccionar el cuestionario que tenga mejor validez y fiabilidad, que
otros
ansea breve y especfico de lo que se pretende medir.
H
BSQ - Cuestionario sobre forma corporal
Body Shape Questionnaire. Cooper, et al.,1987
El BSQ es un cuestionario autoaplicado que mide la insatisfaccin producida por el propio
cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorizacin por la apariencia fsica, el deseo de
perder peso y la evitacin de las situaciones en las que la apariencia fsica pudiera atraer la

atencin de los otros. Tambin puede ser una herramienta til para el estudio exploratorio
de individuos en riesgo de desarrollar un TCA, teniendo en cuenta que el trastorno del
esquema corporal es slo uno de los sntomas de esta patologa. Consta de 34 tems. Se
punta en una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos siendo el rango de la prueba 34-204.
Permite obtener una puntuacin global (suma de las puntuaciones directas de los tems) y
se pueden derivar 4 subescalas: insatisfaccin corporal, miedo a engordar, baja estima por la
apariencia y deseo de perder peso. El punto de corte para la puntuacin total se ha
establecido en 105354. .
n
a ci
Versin espaola del BSQ
a liz
El BSQ ha sido adaptado y validado en nuestra poblacin por Raich, et al., 1996355 c tu
a
su
BIA - Evaluacin de la imagen corporal te n
Body Image Assesment. Collins, et al., 1991 d ie
n
El BIA es una escala visual en la que aparecen por separado 7 figuras de nios pe y 7 figuras de

adolescentes jvenes de ambos sexos, que representan las curvas estndar
est de percentiles para
el IMC en nios que van desde la representacin de una figura muy delgada y hasta una figura
c a
con sobrepeso, con un rango de puntuaciones de 1 (delgadez) a 7 (obesidad), i con incrementos
de 0,5 puntos. El BIA permite obtener un ndice indicativo de lasCdiscrepancias ln percibidas entre
c a
los distintos yos restando las puntuaciones obtenidas del yo treal i (por ejemplo, real-ideal)356.
c
Pr
Versin espaola del BIA de
Versin espaola de Snchez, 2005 a
u
G
ta
BAT - Cuestionario de actitud corporal es
Body Attitude Test. Probst, 1995 de
n
El BAT es un cuestionario que evala c i un aspecto subjetivo de la imagen corporal, en
a
concreto una alteracin de las actitudes
b lic hacia el cuerpo, y que est avalado por buenos
resultados psicomtricos. Aunque p u est inicialmente previsto para evaluar experiencia
l a
corporal y actitudes hacia eel propio cuerpo en pacientes con TCA, tambin ha sido
d
utilizado en poblacin no
d es patolgica. Los 20 tems que tiene se agrupan en tres factores
os
principales: apreciacin negativa del tamao corporal, prdida de familiaridad con el
propio cuerpo e insatisfaccina corporal general357.
5
de
Versin espaola s del BAT
Dispone de m
o versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por Gila, et al., 1999,
rid
en una rmuestra de 165 pacientes con TCA (79 AN y 86 BN) y 220 nias de la poblacin
c u
ns
general. Sus resultados indican adecuada validez y fiabilidad358.
tr a
n
a BES - Escala de autoestima corporal
H
Body-Esteem Scale. Mendelson y White, 1982
La BES es un instrumento autoaplicado formado por 24 tems que valoran la autoestima
corporal en nios mayores de 7 aos con aceptables competencias lectoras. Es una escala
unidimensional con opciones de respuesta s/no que recoge informacin sobre
sentimientos o valoraciones acerca de la propia apariencia y de cmo creen que son
valorados por los dems. La BES tiene una aceptable fiabilidad y validez359.

Versin espaola de la BES
Se dispone de la versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por Sperber,
et al., 2004360
CIMEC - Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal

Toro, et al., 1994
El CIMEC fue diseado para intentar medir las influencias culturales relevantes que
contribuyen a provocar, facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente por razones .
n
estticas y sociales. Est compuesto por 40 tems directos que evalan la ansiedad por laci
a
imagen corporal, la influencia de los modelos sociales y la influencia de las situaciones
a liz
u
sociales. Las respuestas son evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos. Una puntuacin
a ct
su
mayor denota una mayor influencia de los modelos sociales. Su puntuacin mxima es de
e
nt
80, la mnima de 0 y el punto de corte de 23/24 puntos89. Fue elaborado y validado en una
e
muestra de jvenes espaolas (59 AN y 59 controles), igualadas en cuantodai edad y clase
n
social. El cuestionario mostr una adecuada consistencia interna, as como pe una apropiada

sensibilidad (81,4%) y especificidad (55,9%), por lo que podra servir
est como instrumento
y
de cribado debido a la relacin de la AN con las influencias socioculturales.
ica
CIMEC-26 (versin abreviada del CIMEC) ln
C
a
Cuando se investig el CIMEC-40 en un grupo clnico y otrot ic control, se aislaron 26 tems
c Estas preguntas formaron el
Pr
cuyas diferencias fueron estadsticamente significativas.
de por la imagen corporal, influencia
CIMEC-26, del cual se derivan 5 dimensiones: malestar

de la publicidad, influencia de mensajes verbales,a influencia de los modelos sociales e
u
influencia de las situaciones sociales. G
a t
es
Los resultados indican que el CIMEC de (CIMEC-40 y CIMEC-26) es un cuestionario
n
vlido y fiable para evaluar la influencia
a ci de los modelos estticos corporales en la pobla-
c
i medios especficos (la publicidad, los modelos socia-
bl
cin espaola por medio de algunos
les y las situaciones sociales). pu
la
d e
CIMEC-12 (versin para
d es prepberes del CIMEC)
Versin espaola de TsSaucedo, 2000 361
o
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

Recomendaciones
D 10.1.1. La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e incluir
aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una completa evaluacin
del riesgo personal. (Se adopta la recomendacin 2.8.1.1. del NICE).
D 10.1.2. El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud mental

n.
y fsica de las personas con TCA, por lo que debera ser evaluado a lo
largo del tratamiento. (Se adopta la recomendacin 2.8.1.2. del NICE). ci
a
a liz
D 10.1.3. A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitarios que ceva- t u
a
su
len nios y adolescentes con TCA deberan estar alerta ante la posi-
e
nt
ble presencia de indicadores de abuso (emocional, fsico y sexual), para
ser atendidos precozmente. (Adaptada de la recomendacin i e 2.8.1.3.
del NICE). e nd
p

e st
D 10.1.4. Los profesionales sanitarios que trabajan con nios y y adolescentes con
c a
TCA deberan familiarizarse con las GPC nacionales i y conocer la
ln
legislacin vigente en el rea de la confidencialidad. C (Adaptada de la
c a
recomendacin 2.8.1.5. del NICE). ti
r c
P
10.1.5. Se recomienda el uso de cuestionarios de adaptados y validados en
poblacin espaola para la evaluacin a de los TCA.
u
En estos momentos, se sugiere G utilizar los siguientes instrumentos
s ta
especficos para TCA: EAT, e EDI, BULIT, BITE, SCOFF, ACTA Y
ABOS (seleccionar versin d e en funcin de edad y otras condiciones de
i n
ac relacionados con los TCA, se sugiere utilizar los
aplicacin).
Para evaluar aspectos l ic
b
pu
siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (seleccionar
versin en l a
funcin de edad y otras condiciones de aplicacin).
s de
de
o s
a
10.2. Qu 5 instrumentos son de utilidad para la
de
evaluacin s psicopatolgica de los TCA?
m
d o
(Ver tambin
urri captulo 7, Diagnstico)
c
ns
rt a
an10.2.1. Impulsividad
H
BIS-11- Escala de impulsividad de Barrat
Barratt Impulsiveness Scale, versin 11. Patton, et al., 1995
La BIS-11 es una encuesta autoaplicada para valorar la impulsividad que consta de 30
tems agrupados en cuatro subescalas: impulsividad cognitiva, impulsividad motora,
impulsividad no planeada e impulsividad total. Se puntan mediante una escala Likert de

4 opciones. La puntuacin total del BIS-11 es un medida vlida y fiable de la impulsividad.
No existen puntos de corte, aunque se ha propuesto la mediana de la distribucin362.
Versin espaola del BIS-11

Se dispone de la versin espaola adaptada y validada en nuestro medio por M Oquendo,
et al., 2001363.
.
n
10.2.2. Ansiedad
a ci
a liz
STAI - Inventario de ansiedad rasgo-estado tu
State-Trait Anxiety Inventory. Spielberger, et al., 1970 ac
su
El STAI permite la autoevaluacin de la ansiedad como estado ttransitorio e
en
(ansiedad/estado; A/E) y como rasgo latente (ansiedad/rasgo; A/R). Puede i aplicarse en
adolescentes (a partir de 13 aos) y adultos. El instrumento consta de dos e ndpartes, con 20
p
preguntas en cada una de ellas. La primera (A/E) evala unstestado emocional
e
transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente y percibidos, de
c a
atencin y aprensin y por hiperactividad del sistema nervioso i autnomo. La segunda
ln que caracteriza a los
(A/R) seala una propensin ansiosa, relativamente estable, C
a amenazadoras. Tiene una
individuos con tendencia a percibir las situaciones como it c
c
adecuada validez y fiabilidad364. r P
de
Versin espaola del STAI a
u
G
Se dispone de la versin espaola adaptada aa nuestro medio por TEA Ediciones, 1982365
t
es
Versin infantil del STAI (STAI-C) de
n
de 9 a 15 aos con una duracin entre 15 y 20
El STAI-C puede administrarse en nios
a ci
c
i de la ansiedad-estado y de la ansiedad-rasgo en estas
bl
minutos. Su objetivo es la evaluacin
edades366. p u
la
e
Versin espaola del STAI-C e sd
d
Se dispone de la versin
o s espaola adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1990367
a
5
de
HARS - Escala de Hamilton para la ansiedad
Hamilton Anxiety s Rating Scale. Hamilton, 1959
m
La HARSo es una escala heteroaplicada para la evaluacin de la ansiedad a partir de
d
sntomas
urri mediante los cuales se explora la ansiedad, la tensin, los sntomas neuro-
c
ns
vegetativos y somticos. La escala consta de 14 tems que puntan de 0 a 1 e indica la
rt a
intensidad con que se cumplieron o no durante el ltimo mes los sntomas que se
andescriben en la misma368.
H
Versin espaola del HARS
Se dispone de la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.

CETA- Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y
adolescentes
Ezpeleta, et al.
Versin original espaola de L Ezpeleta370
10.2.3. Depresin
.
n
a ci
BDI o Beck - Inventario de depresin de Beck
a liz
Beck Depression Inventory. Beck, et al.,1961 ctu
El BDI o Inventario de Depresin de Beck es un cuestionario autoaplicado parau evaluar a
s
la existencia o severidad de sntomas de depresin. Dada su probada validez tye fiabilidad
n
tanto en poblaciones clnicas como no clnicas es uno de los ms utilizados. Tambin d ie es til
en el cribrado de poblacin general y de pacientes somticos. Consta de e n21 tems y tiene
p
como objetivos identificar sntomas tpicos de la depresin severa y estimart la intensidad
es de la depresin. La
de la depresin. La puntuacin global permite estimar la intensidad y
puntuacin obtenida va de 0 a 63 puntos y los puntos de corte son i ca los siguientes: 0-9 (nor-
n
mal), 10-18 (depresin leve), 19-29 (depresin moderada)Cly 30-63 (depresin grave).
a
Puede ser utilizado a partir de los 16 aos371. tic
c
Pr
Versin espaola del BDI o Beck depresin de
a poblacin espaola por C Conde y
Se dispone de la versin adaptada y validada para u
G
E Useros, 1975 . Despus, J Sanz, et al., 2003,ahan adaptado la versin Beck-II (BDI-II)373.
372
t
es
de la depresin
HAM-D - Escala de Hamilton para
n
Hamilton Depression Rating Scale. c i Hamilton, 1959
a
La HAM-D es un cuestionario heteroaplicado
b lic que valora la severidad de los sntomas
observados en la depresin, como p u insomnio, agitacin, ansiedad y prdida de peso. Desde
que se public ha sido ampliamente l a utilizado. Consta de 21 tems de respuesta mltiple.
e
dcontribuyen
Las primeras 17 preguntas e s a la puntuacin total, y las preguntas de la 18 a la
d
21 se realizan para darsmayor informacin sobre la depresin, como por ejemplo, si los sn-
o
tomas paranoicos estn a presentes en el paciente368, 374.
5
de
Versin espaolas del HAM-D
m
Se disponeode la versin espaola adaptada a nuestro medio por A Lobo y L Chamorro, 2002369.
d
urri
CDIsc- Inventario de depresin infantil
n
tra
Children Depresin Inventory. Kovacs, 1991
n
a El CDI es el instrumento ms utilizado y mejor aceptado por los expertos en depresin
H
infantil, pues ha demostrado un comportamiento muy slido desde el punto de vista psi-
comtrico y gran utilidad para los fines clnicos. Puede aplicarse tanto a poblacin gene-
ral como clnica. En el primer caso, sirve para hacer un rastreo o cribado y, en el segundo,
como elemento inicial del diagnstico. Se obtiene una puntuacin general de depresin
que se descompone en dos escalas: disforia y autoestima negativa. Se trata de una escala
autoaplicada que consta de 27 tems. Cada tem tiene tres respuestas valoradas de 0 a 2,

segn la ausencia o gravedad de los sntomas. Este cuestionario puede ser administrado a
poblacin de 8 a 15 aos, siendo su tiempo de realizacin entre 10 y 25 minutos375.
Versin espaola del CDI

Dispone de la versin espaola, adaptada por TEA Ediciones376
10.2.4. Personalidad
.
n
a ci
MCMI-III Inventario clnico multiaxial de Millon
a liz
Millon, 1990 ctu
Permite la exploracin e identificacin de personas con dificultades emocionalesuyaperso-
s
nales que puedan requerir una evaluacin ms profunda o una atencin profesional. t e
en
Consta de 175 tems que evalan las siguientes escalas: fiabilidad y validez;diaspectos bsi-
cos de la personalidad, personalidad patolgica, sndromes clnicos de gravedad e n modera-
p
da y sndromes de gravedad severa. De aplicacin fcil, los procedimientos t interpretativos
s
estn mecanizados y el usuario puede obtenerlos in situ en el casoy ede pacientes ambula-
a
torios de centros de salud mental, hospital general o clnica privada
n ic para informe pericial.
l
Dispone de puntos de corte en las escalas para tomar decisiones C ante trastornos compor-
a
tamentales o sndromes clnicos. Su aplicacin puede ser
c tic individual y colectiva, con un
r (a partir de 18 aos)377.
tiempo de administracin que oscila entre 20 y 25 minutos
P
de
Versin espaola del MCMI-III a
u
Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones G 378
s ta
e
MACI (versin para adolescentes deldeMCMI-III)
n
El MACI (Inventario clnico de Millon c i para adolescentes, Millon Adolescent Clinical
Inventory) ha sido diseado paralicaevaluar caractersticas de personalidad y sndromes
b
clnicos en adolescentes de 13 pau 19 aos. Es de aplicacin individual. Su especfico dise-
o para adolescentes contrasta la
d e con otros cuestionarios clnicos pensados para poblacin
adulta. El completo sistema
d es terico que lo sustenta y la confluencia en sugerencias diag-
os
nsticas y elementos con el actual DSM IV, as como un completo estudio de validacin,
lo hacen un valioso a y relevante instrumento. Es especialmente til en la evaluacin y
5
confirmacin dee hiptesis diagnsticas, en la planificacin del tratamiento y en la medi-
d
da del progreso s en las diferentes fases del tratamiento. Consta de 160 tems que se agru-
pan en 27oescalas m divididas en tres grandes reas: caractersticas de personalidad, preo-
cupaciones rr i d expresadas y sndromes clnicos. Dispone de puntos de corte para tomar
u
nsc
decisiones ante trastornos o sndromes clnicos y de ndices de validez y control (versin
rt a
original del MACI).
an
H
Versin espaola del MACI
Dispone de una versin adaptada por TEA Ediciones379

TCI-R - Inventario de temperamento y carcter-revisado
Versin revisada del Temperament and Character Inventory. Cloninger, et al., 1994
El TCI-R es un instrumento autoaplicado que cuantifica las siete dimensiones de perso-
nalidad y 25 rasgos de segundo orden. Consta de 240 tems que se responden en escala
Likert de 5 puntos. Este cuestionario ha sido utilizado en estudiantes, poblacin general y
poblacin clnica. Sus propiedades psicomtricas, as como el trabajo emprico realizado
con el TCI-R estn recogidos en el manual del grupo que lo desarroll380.
.
n
Versin espaola del TCI-R
a ci
Dispone de una versin adaptada y validada en nuestro medio por JA Gutirrez-Zotes, liz
a
et al., 2004, en una muestra de 400 voluntarios (18-65 aos) de reas geogrficas c tu de
a del
su
Madrid, Tarragona y Barcelona381. Este mismo grupo ya desarroll la versin espaola
TCI original . te
382
n
d ie
n
IPDE - Examen internacional del trastorno de la personalidad pe
International Personality Disorder Examination. Loranger, 1979st
El IPDE es un instrumento diagnstico, basado en una entrevista yclnica e semiestructura-
c a
da, que adems es compatible con los criterios de valoracin CIE-10 i y DSM-IV. Sus resul-
tados permiten tambin medir otras categoras mayores deCdesrdenes ln de personalidad
c a
que hasta ahora se haban omitido, ofreciendo un diagnstico ti fiable uniforme que pueda
ser internacionalmente aceptado383. r c
P
de
Versin espaola del IPDE a
u
G
Se dispone de la versin espaola a cargo de aLpez-Ibor, et al., 1996384
t
es
de
10.2.5. Obsesividad n
i
c ac
i
u bl
Y-BOCS - Escala Yale-Brown p para el TOC
Yale-Brown Obsessive-Compulsive l a Scale. Goodman et al., 1989
e
den
Goodman, et al. disearon e s 1989 la escala Y-BOCS para el TOC definido segn los crite-
d
rios del DSM-III-R. Las escala mide la intensidad del TOC sin analizar el contenido de los
o
sntomas; valora poraseparado obsesiones y compulsiones; es sensible y selectiva en los cam-
5 de los sntomas. No es un instrumento diagnstico, se aplica de forma
de
bios de la severidad
s y no confunde variables de rasgo y estado. De este modo, la Y-BOCS est
rpida y prctica,
creada para m
o utilizarse en pacientes con diagnstico de TOC, siendo un mtodo adecuado
rr id la intensidad de los sntomas y su variacin ante el tratamiento. Mltiples estu-
para medir
cu comparacin y validacin entre los instrumentos creados para medir sintomatolo-
dios sde
n
tra obsesivo-compulsiva concluyen que, de todos ellos, la Y-BOCS es la ms adecuada por
ga
n
a su mayor confiabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio385.
H
Versin espaola del Y-BOCS
Se dispone de la versin adaptada y validada en nuestro medio por Sal, et al., 2002386
CY-BOCS (versin infantil y para adolescentes del Y-BOCS)

Versin espaola del CY-BOCS
Se dispone de la versin adaptada y validada en nuestro medio por Ulloa, et al., 2004387
Recomendacin

poblacin espaola para la evaluacin psicopatolgica de los TCA.
n.
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos
para la evaluacin psicopatolgica de los TCA (seleccionar versin ci
a
en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin): liz
tua
ac
su
- Impulsividad: BIS-11
te
- Ansiedad: STAI, HARS, CETA ien
nd
pe
- Depresin: BDI, HAM-D, CDI t
es
y
- Personalidad: MCMI-III, MACI, TCI-R,icaIPDE
ln
C
a
- Obsesividad: Y-BOCS.
c tic
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
b lic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

11. Pronstico de los TCA
11.1. Cul es el pronstico de los TCA?
.
n
11.2. Hay factores pronstico en los TCA?
a ci
a liz
tu
ac
su
11.1. Cul es el pronstico de los TCA? e
nt
ie
nd
pe
t
Anorexia nerviosa es
y
a
Existen datos contradictorios sobre el pronstico de la AN a pesar
n ic de su prolongado reco-
l
C
rrido histrico, motivados por diversos factores: estudios de seguimiento con gran variabi-
c a
lidad temporal, resultados dispares segn la poca en lati que se realizan estos estudios,
c
escasez de estudios de intervencin aleatorizados conr una valoracin suficiente de los
P
resultados, etc. de
a
u
Teniendo en cuenta las limitaciones anteriores, G los resultados de la revisin de los
s ta
principales estudios y RSEC sobre el pronstico e de la AN indican lo siguiente: la tasa
bruta media de mortalidad es del 5% con e
d desviacin estndar alta (5,7) y un intervalo de
i n son en general superiores a las de la poblacin
ac con la duracin del seguimiento. En contrapo-
0 a 22388, 389. Las tasas brutas de mortalidad
general y aumentan significativamente l ic
b
sicin a este dato, parece que el resultado pu global en los supervivientes mejora con la duracin
del seguimiento (con las consiguientes l a implicaciones teraputicas).
s de
dede AN evoluciona a remisin completa390-392. La remisin parcial
El 50% de los casos s
se observa entre ela20%-30% o de los casos de AN388, 391. Entre el 10% y 20% de los casos
5
de
evolucionan a cronicidad 389, 391, 393
.
s
m
o
Bulimia r rid nerviosa
u
nsc
Eltracurso natural de la BN a los 5 aos en pacientes que viven en comunidad es el siguien-
n
a te: cada ao, el 33% remite y otro 33% recae. Lo que indica un pronstico relativamente
H
malo para personas no tratadas74.
En estudios de seguimiento a 6 aos para personas tratadas, el 60% se consideraban

de buen pronstico, el 30% de recuperacin parcial y un 10% de mal pronstico394.

Factores de riesgo de cambio de diagnstico (AN a BN o
viceversa)
Faltan estudios prospectivos centrados en la evolucin de la AN basndose en el modelo
de anlisis de la supervivencia. No obstante, se han identificado los siguientes factores de
riesgo de cambio de diagnstico de AN a BN o de BN a AN: baja autosuficiencia o auto-
noma, elevadas crticas paternas, abuso/dependencia de alcohol, bajo nivel de bsqueda
de sensaciones395. .
n
a ci
a liz
Trastorno por atracones tu
ac
su
e
nt
En estudios de seguimiento a 5 aos, el 10% de los casos diagnosticados de TA mantenan el
diagnstico, el 18%-20% presentaban una remisin parcial y el 70% buen pronstico. i e La pre-
sencia de atracones pronostica un aumento de peso. La prevalencia de obesidad e nd se duplic
p
en el grupo de pacientes que mantenan el trastorno al final del estudios74t.
e
y
ca i
ln
11.2. Hay factores pronstico en los a
C TCA?
it c
c
Pr
Anorexia nerviosa de
a
u
Factores de buen pronstico: rasgos de personalidad G histrinica388, inicio en la adoles-
s ta
cencia 393, 396
. En este ltimo caso, no serae exactamente de buen pronstico sino de mejor
pronstico que cuando el inicio de ladAN e se produce en la etapa adulta.
n
a ci
c
Factores de mal pronstico:licomorbilidad con otros trastornos psiquitricos (trastor-
b
nos afectivos, trastornos depuansiedad, abuso de sustancias), presencia de vmitos auto-
inducidos, atracones o abuso la de laxantes, rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva,
d e
ajuste social y duracin s de la enfermedad388, 395, 397.
de
os
a
Bulimia nerviosa 5
d e
s
Factores m de buen pronstico: a menor tiempo en el inicio del tratamiento mejor pro-
d o
r i
ur
nstico. Este factor se estima como el mejor indicador de buen pronstico, ms an que
c
ns
el tipo y la duracin de dicho tratamiento398; tambin correlaciona con el buen pronsti-
a
tr co el comienzo de la enfermedad en la adolescencia en comparacin con el inicio en la
a n edad adulta399.
H
Factores de mal pronstico: antecedentes de trastornos por consumo de sustancias o
el abuso de laxantes predicen intentos de suicidio400; la comorbilidad con TOC est aso-
ciada a una mayor duracin de la enfermedad401; presentar en la infancia temprana con-
flictos y/o rechazos en la comida402; un peor funcionamiento psicosocial y una mayor alte-
racin de la imagen corporal son los factores que ms influyen en la recada de la BN403.

Factores de mal pronstico: la presencia de atracones pronostica un aumento de
peso. La prevalencia de obesidad se duplic en el grupo de pacientes que mantenan
el TA al final del estudio74. La presencia de rasgos de personalidad Cluster B predi-
cen mayor frecuencia de atracones404.
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
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lni
C
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P
de
a
u
G
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de
n
i
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pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

12. Aspectos legales relativos a
personas afectadas de TCA en Espaa
12.1. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona afecta-
n.
i
da de TCA a recibir un tratamiento? ac
a liz
tu
ac
12.2. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de un menor de edad
afectado de TCA? su
e
ent
i
12.3. En el caso de un menor de edad afectado de TCA, cmo se resuelve
nd jurdi-
camente el dilema entre el deber de confidencialidad, el respetopea la autonoma

y las obligaciones respecto a los padres o tutores legales del emenor? st
y
i ca
ln
C
a
t ic
12.1. Cul es el procedimiento legal c a seguir ante la
Pr
negativa de una persona afectada de de TCA a recibir
a
u
un tratamiento? G
s ta
e
Para recibir un tratamiento mdico es preciso de emitir un consentimiento despus de cono-
i n en virtud del artculo 10 del Cdigo de tica405
ac
cer la informacin relativa al tratamiento,
y de los artculos 4, 8 y 9 de la Leylic41/2002 406
.
u b
p
Jurdicamente el consentimiento la informado es un acto personalsimo, intransferible e
e
indelegable. No se trata ede sd un acto jurdico formal y por ello no se regula por el cdigo
d
o s
civil. As pues, el consentimiento informado y personal del paciente es un derecho que
siempre debe respetarse a salvo en las excepciones expresamente previstas en las leyes.
5
de
Una de las s excepciones es la falta de capacidad del paciente. La ley espaola per-
mite al facultativom hacer las intervenciones clnicas indispensables an sin consentimien-
d o
rr i
to del afectado (artculo 9.2 Ley 41/2002)406 cuando exista un riesgo inmediato grave
parassu cu integridad fsica o psquica, previa consulta a sus familiares o personas vincula-
n
tra al enfermo.
das
a n
H
La aplicacin de la Ley 41/2002406 prev algunos supuestos excepcionales al consen-
timiento vlido de un paciente de 16-17 aos, pero ninguno de ellos es del mbito psi-
quitrico, por lo que se considerar mayora de edad sanitaria a partir de los 16 aos en
el mbito de aplicacin de esta gua.

El tratamiento que requiera adems internamiento (artculo 9.4 Cdigo tica)405
debe regularse por ley orgnica y con las garantas suficientes, puesto que es una excep-
cin al derecho a la libertad de los artculos 17 de la Constitucin espaola407 y 5 del
Convenio de Roma, de 4 de noviembre, para la proteccin de los derechos humanos y de
las libertades fundamentales408.
En los casos en que es indispensable la hospitalizacin completa sin contar con el

consentimiento informado, el artculo 763 de la Ley 1/2000 de 7 de enero de .
n
Enjuiciamiento Civil409 determina que deber cumplir con dos condiciones: que se trate deci
un trastorno psquico y que el afectado no est en condiciones de decidir por s mismo.liz a
tua
ac
su
Se pueden dar dos circunstancias:
n te
e
di
a) solicitar primero la autorizacin judicial de internamiento involuntario
n
pe
b) ingresar primero al enfermo y comunicar el internamientostal juzgado que sea
e
competente en un plazo de 24 horas. y
a
n ic
l
En cualquier caso se trata de un procedimiento no contradictorio C ante un tribunal,
c a
pudiendo el afectado expresar su conformidad o disconformidad ti por s mismo y si lo desea
mediante representacin y defensa. El tribunal dictar r c autorizacin o denegacin en
P
forma de auto, que podr ser susceptible de recursodede apelacin. En el propio auto el tri-
bunal expresar la obligacin de los facultativos ude a informarle sobre la necesidad de man-
G
tener la medida cada seis meses, pudindose asealar un plazo inferior segn el trastorno.
t
es
El alta de la persona internada corresponde de directamente al facultativo, que deber
n
i
ac
comunicarlo inmediatamente al tribunal.
l ic
b
pu
la
Recomendacin
d e
d es
Segn legislacin vigente
os
12.1. Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos en los cua-
lesael profesional estime oportuno salvaguardar la salud del paciente,
5
de
preservando siempre el derecho de ste a ser escuchado y convenien-
s temente informado del proceso y de las medidas mdicas y jurdicas
m que se aplicarn. El procedimiento bien informado no slo es un acto
o
rr id respetuoso con el derecho a la informacin, sino que puede facilitar la
c u
ns
cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno en el procedimien-
rt a to de hospitalizacin completa.
a n
H

Legislacin vigente
Artculo 10 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931405.
Artculos 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la auto-

noma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y docu-
mentacin clnica, (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406. .
n
a ci
Artculo 9.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma liz
a
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
c tu
a
clnica, (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406. u s
t e
n
Artculo 9.4 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, d ie Revista del
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124pyen 2.931, sobre el

respeto a la libertad del paciente y la posibilidad de solicitar la intervencin
est judicial, en
caso necesario . 405
y
i ca
ln
Artculo 17.1 de la Constitucin espaola de 6 de diciembre C de 1978, sobre el derecho
a
a la libertad y la prohibicin a la privacin de la libertad, t ic excepto en los casos expre-
samente previstos por ley. Aprobada por las Cortes ren c sesiones plenarias del Congreso
P
de los diputados y del Senado celebradas el 31 dde e octubre de 1978. Ratificada por el
Pueblo espaol en referndum de 6 de diciembre a de 1978. Sancionada por S.M. el Rey
u
ante las Cortes el 27 de diciembre de 1978a407G.
t
es
Artculo 5 del Convenio Europeo paradela Proteccin de los Derechos Humanos y de las
n
Libertades Fundamentales de 4 decinoviembre de 1950, ratificado por Espaa con fecha
a
26 de septiembre de 1979, y publicado
b lic en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre
de 1979. Revisado en conformidad p u con el Protocolo nm. 11 (fecha de entrada en vigor
1 de noviembre 1998), segn l a
e 408el cual las causas del internamiento no voluntario solo pue-
dley
den regularse mediante s .
de
os
Artculo 763 de la a Ley 1/2000, de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil. Internamiento no
5
de
voluntario por razn de trastorno psquico, regulando dos tipos: el internamiento
no urgente sy el internamiento urgente409.
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

12.2. Es vlido jurdicamente el consentimiento
informado de un menor de edad afectado de TCA?
El ordenamiento jurdico acepta la validez jurdica de la autonoma del menor segn su
grado de madurez de acuerdo con la Ley Orgnica de Proteccin Jurdica del Menor
1/1996, de 15 de enero, que sita al menor como sujeto titular de derechos y no como un
n.
mero objeto de los mismos410.

a ci
El tratamiento legal (artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002) del consentimiento informado liz
a
emitido por un menor tiene en cuenta condiciones objetivas (la edad) y subjetivas c tu (la
a
capacidad de discernir del paciente)406. u s
e
e nt
En general, a tenor de la reglamentacin espaola, el facultativo debe
n di or al menor
(artculo 10.6 del Cdigo de tica y artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002 p)ey hacer prevaler
405 406

e st
la voluntad de la familia en los casos en que ste no sea capaz, ni emocional ni intelectual-
mente, mediante el llamado consentimiento por representacin, con y las siguientes limita-
c a
ciones legales: i
ln
C
a
Es obligacin del facultativo escuchar siempre a losticmenores mayores de 12 aos y
tener en cuenta su opinin de acuerdo con su grado r c de crecimiento y aptitud perso-
P
e la toma de decisiones a lo largo del
nales, participando en la medida de lo posible den
a
proceso sanitario. u
G
s ta
A partir de los 16 aos la ley entiende eque el consentimiento debe ser prestado direc-
tamente por el enfermo en todos losdecasos, excepto en las situaciones de grave riesgo
n
inminente para su salud, en las cque i el facultativo debe nicamente informar y escu-
char la opinin de los padres.lica
b
pu
la
Recomendacin
d e
d es
Segn legislacin vigente
12.2. Uno sde los sntomas caractersticos de los TCA y especialmente de la

o
ANa es la ausencia de conciencia de enfermedad. La propia enferme-
5 causa a menudo la falta de juicio suficiente para emitir un consen-
de
dad
s timiento vlido y no viciado respecto a la aceptacin y eleccin del
m tratamiento. As pues, en los supuestos de riesgo grave para la salud
o
rr id de un menor maduro afectado por una AN que no acepte el trata-
c u
ns
miento, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales
rt a previstos.
a n
H

Legislacin vigente
- Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de

Modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Boletn
Oficial del Estado, 17 de enero 1996 (nm. 0015)410.
- Artculo 9.3.c. de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autono-

ma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documen- .
n
tacin clnica (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406. ci a
liz
a
- Artculo 10.6 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. OMC, Revista c tu del
ael res-
su
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): 2.124 y 2.931, sobre
peto a la libertad del paciente y la posibilidad de solicitar la intervencintejudicial en
n
caso necesario405. d ie
n
pe
t
es
12.3. En el caso de un menor de edad afectado y
i ca
de TCA, cmo se resuelve jurdicamente ln el dilema
C
a
entre el deber de confidencialidad, c tic el respeto a
r
la autonoma y las obligacionesde Prespecto a los padres
o tutores legales del menor?Gua
ta
es
La controversia entre el conocimiento y dautorizacin e de los padres o representantes lega-
n
les y el derecho a la intimidad y laciconfidencialidad del menor (artculo 7 de la Ley
41/2002)406, est presente en toda lalicregulacin a y no hay una nica norma que sirva de gua
u b
al facultativo para la generalidad p de casos. En general, la regulacin opta por inspirarse en
l a
algunos principios generalese sobre el respeto a la intimidad y el secreto profesional, y esta-
blecer algunos lmites y excepciones sd al principio general.
de
os
El facultativo puedea segn el artculo 16.1.d) del Cdigo de tica405 revelar el secre-
5
de
to previa autorizacin del paciente o sin la autorizacin de ste en los casos en que su
silencio dieraslugar a perjuicio al propio paciente u otras personas.
m
d o
r i
ur
Asimismo, en una lectura amplia del tratamiento del menor en el cdigo es impor-
c
tantes que el mdico tome en consideracin su opinin de acuerdo con la edad y grado
n
detramadurez.
an
H

Recomendacin
Segn legislacin
12.3. El equilibrio necesario entre los diferentes derechos en conflicto obliga

vigente
al facultativo a observar e interpretar la mejor solucin en cada caso.

No obstante, siempre es importante informar y escuchar atentamente
ambas partes para que comprendan la relacin entre la salvaguarda de
la salud y la decisin tomada por el mdico. .
n
a ci
iz
al
Legislacin vigente tu
ac
su
- Artculo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de lateautonoma
n
ie
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
d
n
clnica (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406. pe

e st
- Artculo 16 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999. y OMC, Revista del
c a
Consejo General de Colegios Mdicos de Espaa, 1999 (66): i 2.124 y 2.931, sobre la
ln
excepcin al secreto profesional del mdico405. C
a
it c
c
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladorarde la autonoma del paciente y de
P
derechos y obligaciones en materia de informacin de y documentacin clnica (BOE
nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40.126-40.132)406.ua
G
s ta
- Instrumento de ratificacin del Convenio e para la proteccin de los Derechos Humanos
y la Dignidad del ser humano con respecto d e a las aplicaciones de la biologa y la medi-
in Humanos y la Biomedicina) firmado en Oviedo
ac de 20 de octubre de 1999411.
cina (Convenio relativo a los Derechos
el 4 de abril de 1997. BOE nmlic251
b
pu
- Convenio europeo para elala proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades
d
Fundamentales, de 4 de
d es noviembre de 1950, ratificado por Espaa con fecha 26 de sep-
tiembre de 1979, ys publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de
o
1979. Revisado en a conformidad con el Protocolo nm. 11 (fecha de entrada en vigor:
5 1998)408.
de
1 de noviembre
s
- Ley 1/2000, m de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (BOE nm. 7, de 8 de enero del
o
2000,rridpp. 575-728. Correccin de errores en BOE nm. 90, de 14-04-2000, p. 15.278 y
u
BOE
n sc nm. 180, de 28-07-2001, p. 27.746)409.
tra
n
a - Sentencia 129/99 del Tribunal Constitucional sobre las condiciones de un internamien-
H
to no voluntario412.

13. Estrategias de deteccin,
diagnstico y tratamiento en los TCA
Algoritmo 1. Deteccin de potenciales casos de TCA
n.
Visita rutina AP ci
iza
al
tu
ac
su
Evaluacin
Cribado TCA
te
ien
end
p
Infancia Adolescentes t
(8-11/12 aos) Adultos es
y
a
ic
ln
C
a
ChEAT
c ticEAT-26
SCOFF

EAT-40,
Pr BULIT-R, BITE
BULIT,
de
a
u
G
ta
es
d e S Sospecha de un TCA
n
Respuesta
(ver algoritmo 2)
a ci
l ic
pub NO
la
sde
de
Control rutinario AP
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Algoritmo 2. Actuacin ante la sospecha de un TCA
Sospecha de un TCA en AP
Exploracin
y analtica
bsicas
n.
a ci
iz
al
tu
ac
Riesgo S Criterios S Urgencias
derivacin Alta
su
vital? hospital hospital
te
NO
ien
nd
Persona S pe
consciente del
t
es
problema?
y
NO
ica
ln
Entrevista clnica
Expl. fsica y psicopatolgica
C
Expl. complementarias a
c tic
Pr
de
a
Entrevista clnica u
Expl. fsica y psicopatolgica G
t a
es
Expl. complementarias
de
Entrevista familia
n
a ci S Criterios S
ic
Diagnstico CSM
bl
derivacin
de TCA?
CSM?
pu
la NO NO
e
sd Consejo nutricional
de Valoracin ingesta y peso
os
a S
5 Criterios
HdD
de
ingreso
S HdD?
s
Respuesta
m NO
do
rri
NO
c u Criterios S
Hospital
s
ingreso
an
hospital?
tr Seguimiento
an
AP
H

Algoritmo 3. Tratamiento en la AN
Diagnstico AN
CIE-10/DSM-IV-TR
Intervenciones
Terapias psicolgicas .
n
Valoracin nutricional farmacolgicas
(TCC o AA o AAG o TFS o
i
ac
No se recomienda como
TIP o TPD o TC)
tratamiento primario
li z
Precaucin en su a
indicacin ante
c tu
comorbilidades a
Riesgo de efectos su
e
nt
adversos
cardiovasculares
ie
e nd
p
t
es
Consejo y
Renutricin en funcin del grado
a
ic
de malnutricin y colaboracin
ln
del paciente: nutricional
Dieta oral C
a
tic
Nutricin artificial: enteral oral
o parenteral
c
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
CSMIJ/CSMA
n HdD/Hospital
i
ac
= 6 meses
ic = 12 meses
bl
pu S S
a
Respuesta
l Respuesta
s de
de
o s NO Seguimiento o alta NO
a
5
de
s
m Tratamientos
do
rri
ms intensivos
c u
ns
tra NO S
an
Respuesta Seguimiento o alta
H

Algoritmo 4. Tratamiento en la BN y TA
Diagnstico BN/TA
CIE-10/DSM-IV-TR
Consejo nutricional
y de higiene dental
n.
S Eliminar conducta
ci
za
Desequilibrio
i
Administracin oral
al
electroltico?
electrolitos
tu
NO ac
u
Consejo sobre su s
e
S
nt efecto
reduccin gradual
e
Abuso laxantes?
i
laxantes nd
Informacin sobre
pe
NO
t
es
y
c a
ni recomienda el tratamiento
Terapias psicolgicas Intervenciones farmacolgicas
TCC-BN o TCC-TA Slolse
C
+AA o AAG
a
farmacolgico con antidepresivos
c tic
P r
de
a
CSMIJ/CSMA u
HdD/Hospital
G
ta
4-5 meses es
de
n
S S
aci
Respuesta
lic Respuesta
p ub
NO a
l o alta NO
e
Seguimiento
sd
de
o s
a
5
de TIP
s
m 8-12 meses
do
urri S
sc Respuesta Seguimiento o alta
tran
an NO
H Ttos. ms intensos
(TCC o TIP) + AA/AAG
NO S
Respuesta Seguimiento o alta

Anotaciones a los algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin de potenciales casos de TCA
1) Las visitas de nios/adolescentes sanos y las previas a la participacin en deportes,

por ejemplo, seran una buena oportunidad para realizar de forma integrada la pre-
vencin (primaria) y cribado de diferentes trastornos, entre ellos los TCA.
n.
2) Los instrumentos de cribado son herramientas tiles para una primera evaluacinci
a
rpida, dirigida a descartar la existencia de sntomas sospechosos en la primera faseliz
a
tu
del proceso de cribado en dos etapas, en el cual los que puntan alto son de cnuevo
a
evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnsticos formales.u s
t e
n
3) Los instrumentos de cribado son ineficientes para establecer el diagnstico d ie de TCA.
e n
p
4) Para la identificacin de potenciales casos de TCA, se han ideado t numerosas formas
es
de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoracin y sistemtica del
c a
comportamiento alimentario. i
ln
C
a
5) Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados it c en poblacin espaola
para la identificacin de casos (cribado) de TCA. Se r csugiere utilizar los siguientes ins-
P
trumentos (Buena prctica clnica). Recomendacin de 6.5.:
a
- TCA en general: SCOFF (a partir deu los 11 aos).
G
- AN: EAT-40, EAT-26 y ChEATes(este ta ltimo entre los 8 y los 12 aos).
de (los tres a partir de los 12 o 13 aos).
- BN: BULIT, BULIT-R y BITE
n
a ci
i c
bl
Abreviaturas algoritmo 1
p u
AP = Atencin primaria e la
d
BITE = Test de investigacin
d es de bulimia de Edimburgo
os
BULIT = Test de bulimia
BULIT-R = Versinarevisada del BULIT
5 infantil del EAT-26
de
ChEAT = Versin
s
EAT-40 = Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
m
EAT-26 =oVersin abreviada del EAT-40
SCOFFrr= id Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
u
TCAsc= Trastornos de la conducta alimentaria
n
tra
an
H

Algoritmo 2. Actuacin ante la sospecha de un TCA
1) Ante una persona que consulta (atencin primaria) por sospecha de un TCA, des-
pus de realizar la exploracin y analtica bsica, se debe valorar si est en situacin
biolgica o mental lmite.
2) Si la persona que demanda atencin es consciente del problema, se debe seguir el

procedimiento diagnstico habitual que consiste en realizar una anamnesis, explora- .
n
cin fsica y psicopatolgica y exploraciones complementarias. (Buena prctica cl-ci
a
nica). Recomendacin 7.2.4. liz
tua
ac
su
3) Aunque siempre se debe establecer una comunicacin con la familia, estudiar el
entorno familiar de la persona afectada y generar un clima de confianza tye confiden-
n
cialidad. Cuando la que demanda atencin es la familia sta se convierte
d ie en la pieza
n
clave en la relacin mdico-paciente. pe

est
4) Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS y(CIE-10) y de la APA
a
(DSM-IV o DSM-IV-TR). (Buena prctica clnica). Recomendacin
n ic 7.1.
l
C
5) Se proporciona CN con el objetivo de modificar lo queticcome a la persona, as como aque-
llos hbitos y actitudes alimentarios no saludables rque c sigue. Entre los consejos se les
P
indica lo que es una dieta saludable, que se deben de mantener horarios fijos, tres comidas
a
al da, raciones normales para la edad, sentado, u en familia, con tranquilidad y sin distrac-
ciones, sin cocinar ni permanecer en la cocina G y haciendo reposo despus de comer,
ta
entre otros. Para recuperar el peso seesrequiere una dieta normocalrica y saludable
excepto en aquellos casos en los quedel e estado de la persona afectada lo contraindique.
n
a ci
c
i AP al hospital (servicio de urgencias de un hospital
bl
6) Los criterios de derivacin de
general) dependen de si lapuurgencia es mdica o psiquitrica.
la
d e
Los criterios de derivacin
d es de la AP a la hospitalizacin urgente (servicio de urgencias de
hospital general) parasrecibir tratamiento mdico urgente son los siguientes:
a o
Prdida de peso 5 >50% en los ltimos 6 meses (30% en lo ltimos 3 meses)
d e
Alteraciones de la conciencia
s
Convulsiones m
d o
r i
ur
Deshidratacin
c
nsAlteraciones hepticas o renales severas
ra
t Pancreatitis
a n
H Disminucin de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145)
Arritmia grave o trastorno de la conduccin
Bradicardia de <40 bpm
Otros trastornos ECG
Sncopes o hipotensin con TAS <70 mmHg

HDA: hematemesis, rectorragias
Dilatacin gstrica aguda
Los criterios de derivacin de la AP a valoracin psiquitrica urgente (servicio de psiquiatra

de un hospital) son los siguientes:
Negativa absoluta a comer o beber.
Sintomatologa depresiva, con riesgo de autolisis.
.
n
ci
Conductas autolesivas importantes.
a
liz
7) Los criterios de derivacin de la AP a los centros/unidades de salud mental dectadul- ua
a
su
tos (CSMA) o infanto-juvenil (CSMIJ) son los siguientes:
e
Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.
ent
i
Prdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que
e nd lo justifique.
p
Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir, conductas tde sobreingesta ali-
mentaria y/o conductas purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, es abuso de
y
c a
ni
laxantes y uso de diurticos).
Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas. C l
a
Falta de consciencia de enfermedad. t ic
c
Si a pesar de seguir las pautas de la AP no mejoran Pr el peso ni las conductas bulmicas.
de
8) Los criterios de hospitalizacin completa: ua
G
El estado biolgico implica riesgo de complicaciones
s ta graves (nula ingesta de alimen-
tos y especialmente de lquidos, IMCe<16, e alteraciones inicas, vmitos autoinducidos
dde diurticos, hematemesis y rectorragias).
n
continuados, abuso de laxantes, uso
i
Hay sntomas depresivos importantes ac con riesgo de autolisis.
l ic
b
Conductas autolesivas importantes.
pu
la
e
No son criterios absolutos e sdy, segn la intensidad, puede estar indicada la hospitalizacin
d
parcial (hospital de da).
o s
a
5
de
Hay otros trastornos psicopatolgicos que impiden el tratamiento de manera ambulatoria:
s
afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del progra-
La persona
m
o
ma idambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de actividad fsica, alimentacin
r r
u
indicada, etc.
nsc
a El comportamiento problemtico de la persona afectada en el domicilio, la existen-
tr
a n cia de conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar son excesivos
H e imposibles de controlar ambulatoriamente.
La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperacin de
peso.
En caso de negativa a la hospitalizacin completa ser necesaria la autorizacin de los

padres y del juez en caso de menores de edad y autorizacin judicial en mayores de edad.

La hospitalizacin completa puede realizarse en un hospital general (o monogrfico de
TCA) siendo el hospital psiquitrico el recurso recomendable ante casos especiales como
cronicidad y trastornos mentales graves (delirio, autoagresiones reiteradas, deterioro cog-
nitivo, etc.)
9) Los criterios de ingreso al hospital de da:
Desde el CSMA/CSMIJ. Si el paciente no cumple los criterios de atencin mdica .

n
urgente ni de hospitalizacin completa en un hospital psiquitrico va urgente y cum-ci
a
ple alguno de los criterios siguientes: liz
t ua
La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del ac pro-
grama ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de la actividad fsica,su alimen-
e
tacin indicada, etc. nt
d ie
Hay problemas graves de comportamiento en el domicilio, existen
pen conflictos en
s t
las relaciones familiares y/o psicopatologa familiar, y no se modifican ambulato-
riamente. e
y
ca
La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el iprograma ambulatorio de
recuperacin de peso. l n
C
a
c tic

Pr
Desde la hospitalizacin completa (una vez cumplidosde los criterios de alta). Se debe
mantener ms control sobre la alimentacin a o las conductas anmalas y se puede
u
hacer tambin de manera ambulatoria, pero G sta no estar indicada si hay problemas
ta
es
graves de comportamiento en el domicilio, existen conflictos en las relaciones fami-
e
d no se puedan modificar ambulatoriamente.
liares y/o psicopatologa familiar que
in
ac
Abreviaturas algoritmo 2 lic
pub
AP = Atencin primaria e la
sd
CSM = Centro de salud emental infanto-juvenil o de adultos
HdD = Hospital de das d
o
a
CN = Consejo nutricional
5
e de la conducta alimentaria
TCA = Trastornos
d
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Algoritmo 3. Tratamiento en la AN
1) Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA (DSM-

IV o DSM-IV-TR) para establecer el diagnstico de la AN. (Buena prctica clnica).
Recomendacin 7.1.
2) Consejo nutricional (Dietary o Nutritional counselling). Este tipo de intervencin

tiene como objetivo principal la modificacin de lo que come el paciente, as como .
n
aquellos hbitos y actitudes alimentarios errneos, proporcionando un modelo aci
a
seguir (dieta saludable, manteninimento de horarios fijos, tres comidas al da, racio-
a liz
u
ct
nes normales para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y sin distracciones,
a
sin preparar comida y haciendo reposo despus de comer). Para recuperar elu peso se
s
requiere una dieta normocalrica y saludable, excepto en aquellos casos en t e los que el
en
estado de la persona afectada lo contraindique. di n
pe

En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con
est AN, los cuidado-
res deberan incluir informacin, educacin y planificacin de y la dieta. (Grado D).
c a
Recomendacin 9.GM.1. i
ln
C
a
3) Renutricin t ic
c
Realizacin de los tratamientos estndares paraPr resolver la situacin teniendo en
cuenta las necesidades individuales, en especial de en nios y adolescentes. (Grado D).
a
Recomendacin 9.GM.1. u
G
ta casos el tratamiento con multivitaminas
Se recomienda examen fsico y en algunos es
y/o suplementos minerales va oral,dtanto e en el rgimen ambulatorio como en hospi-
n
talizacin, para las personas coniAN en etapa de recuperacin de su peso corporal.
ac
(Grado D). Recomendacin l9.1.1.1.ic
La alimentacin forzada pdebe ub ser una intervencin utilizada como ltimo recurso
para personas con AN.eDebe la ser realizada por expertos en el tratamiento de los TCA
d
s clnicas. Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales
de
y sus complicaciones
cuando se tomaola s decisin de alimentar forzadamente a un paciente. (Grado D).
Recomendaciones

a 9.GM.2, 9.GM.3 y 9.GM.4.
5
d e
s
La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con AN, excepto en los
m
casos de orechazo del paciente a la sonda nasogstrica y/o disfuncin gastrointestinal.
(GradorrD).id Recomendacin 9.1.1.2.
c u
nsEl soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido en funcin del
a
tr grado de malnutricin y la colaboracin del paciente, siempre de acuerdo con el
a n
H mdico psiquiatra. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.01.
Antes de iniciar nutricin artificial, se debe evaluar el grado de colaboracin de la
persona enferma e intentar siempre convencerla de los beneficios de la alimentacin
natural. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.02.

En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo peso cuando la
dieta oral sea insuficiente puede suplementarse con nutricin artificial (tipo nutricin
enteral oral). Deben administrarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital
de da, aportando una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da.
(Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.03.
El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitalizadas se estima
adecuado (evolucin favorable) cuando se produce una ganancia ponderal superior a
0,5 Kg/semanales, siendo lo habitual hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces, .
n
ante la resistencia del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una alimentacinci
a
liz
normal, se puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual cantidad nutricin
a
enteral oral complementaria, que debe ser administrada despus de las comidasctuy no
en lugar de las comidas. (Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.04.u a
s
t e
en
En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin o nula colabora-
d icon
cin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado el tratamiento
e n nutricin
artificial. Antes, si es posible, se inicia siempre dieta oral unida o no a nutricin p
enteral oral y se espera entre 3 y 6 das para evaluar el gradoesde t colaboracin y la
evolucin mdico-nutricional. (Buena prctica clnica). Recomendacin y
ca
9.GM.05.
n i
Sobre los requerimientos energticos estimados, recomendar l que las necesidades
C
a
tic
calricas al inicio siempre estn por debajo de las habituales, que para su estimacin
c
se emplee el peso real y no el ideal y que ante malnutricin
Pr grave se empleen clcu-
de
los similares a 25-30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.
(Buena prctica clnica). Recomendacin 9.GM.06. a
u
G
ta
4) Intervenciones farmacolgicas es
de
No se recomienda el tratamiento farmacolgico
n como nico tratamiento primario en
c i
la AN. (Grado D). Recomendacin a 9.GF.1.
b lic
Debe tenerse precaucin al pu prescribir tratamiento farmacolgico a personas con AN
que tengan comorbilidades la como trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o depresin.
d e
(Grado D). Recomendacin s 9.GF.2.
de
Si se administranos frmacos con efectos adversos cardiovasculares debe realizarse la

monitorizacina de las personas afectadas mediante ECG. Todas las personas con AN
5
e
deben ser dadvertidas de los efectos adversos que pueden producirles los tratamientos

farmacolgicos.s (Grado D). Recomendaciones 9.GF.4 y 9. GF.5.
m
o
5) Terapiasr rid psicolgicas
c u
ns
Setraconsidera que el objetivo del tratamiento psicolgico es la reduccin del riesgo, lograr
anun aumento de peso a base de una alimentacin saludable, reducir otros sntomas rela-
H
cionados con el TCA y facilitar la recuperacin fsica y psicolgica. (Grado D).
Recomendacin 9.GP.3.
Las terapias psicolgicas a considerar para la AN son: TCC, TFS, TIP, TPD y TC. (Grado
D). Recomendacin 9.GP.1.

La duracin del tratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses, cuando se rea-
liza de manera ambulatoria (con exploracin fsica de control), y de 12 meses en pacien-
tes que han estado en hospitalizacin completa. (Grado D). Recomendacin 9.GP.5.
En personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambulatoria que no
mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin de tratamientos ms intensivos
(terapias combinadas con la familia, hospitalizacin parcial o completa). (Grado D).
Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir atencin ambulatoria n.
i
que incluya supervisin de la recuperacin del peso normal e intervencin psicolgi-
z ac
li a
ua
ca dirigida a la conducta alimentaria, las actitudes sobre peso y silueta, y el miedo
t
ac
la respuesta social ante el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos
peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. (Grado s u D).
t e
Recomendacin 9.GP.10. n e
i
e nd
p
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Algoritmo 4. Tratamiento en la BN y TA
1) Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA

(DSM-IV o DSM-IV-TR) para establecer el diagnstico de la BN y TA. (Buena
prctica clnica). Recomendacin 7.1.
2) Consejo nutricional y de higiene dental

n.
El CN tiene como objetivo principal la modificacin de lo que come el paciente, as comoci
a
de aquellos hbitos y actitudes alimentarios errneos, proporcionando un modelo a seguir liz
a
(dieta saludable, manteninimento de horarios fijos, tres comidas al da, raciones normales
c tu
a
para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y sin distracciones, sin prepararu comida
s
y haciendo reposo despus de comer). te n
d ie
n sobre cmo
En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser aconsejadas pe

reducir y suspender el consumo, ste debe realizarse de forma gradual,
est y tambin infor-
marlas de que el uso de laxantes no reduce la absorcin de nutrientes. y (Grado D).
c a
Recomendacin 9.GM.8. i
ln
C
a
Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora it c de los casos es suficiente
c
eliminar la conducta que lo produjo. En un pequeornmero de casos es necesaria la
P
administracin oral de aquellos electrlitos cuyo nivel de plasmtico sea insuficiente, a fin de
a
restaurarlo, excepto en aquellos casos donde existan u problemas de absorcin gastrointes-
tinal. (Grado D). Recomendacin 9.GM.7. a G
t
es
Las personas que vomiten habitualmentededebern realizar revisiones dentales regulares y
n
recibir consejos sobre su higiene dental. c i (Grado D). Recomendacin 9.GM.9.
a
b lic
3) Terapias psicolgicas pu
la
e
La TCC-BN es una eforma sd especficamente adaptada de TCC y se recomienda que se
d
realicen entre 16 sy 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento. (Grado A). Recomen-
o
dacin 9.3.2.1.1. a
5
de
A las personas s con BN que no responden al tratamiento con la TCC, o no quieren realizar-
lo, se les puede m ofrecer otro tratamiento psicolgico. (Grado B). Recomendacin 9.3.2.1.2.
o
rr id
u
nsc
Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las necesidades de su
rt a nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorporar la intervencin de la familia.
edad,
an(Grado D). Recomendacin 9.3.2.1.3.
H
A las pesonas adultas con trastorno por atracones (TA) se les puede ofrecer la TCC espe-
cficamente adaptada. (Grado A). Recomendacin 9.3.3.1.
Se considera que un posible comienzo del tratamiento en el TA es animar a los afectados

a seguir un programa de AA (guiado o no). (Grado B). Recomendacin 9.GP.13.

Los profesionales sanitarios pueden considerar proveer a las personas afectadas de pro-
gramas de AA (guiada o no) que pueden dar buenos resultados. Sin embargo, este tra-
tamiento slo es eficaz en un nmero limitado de personas con TA (Grado B).
Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas con TCANE o con
TA se recomienda a los profesionales sanitarios que sigan el tratamiento del trastor-
no de alimentacin que ms se asemeje al TCA que afecta a esa persona. (Grado D).
.
n
a ci
La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC, aunque convendra informar
liz
a
tu
a las personas afectadas que su realizacin implica entre 8-12 meses hasta alcanzar resul-
c
tados similares a los de la TCC. (Grado B). Recomendacin 9.5.2.1. a
su
n te
e
di
La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente. (Grado B). Recomendacin
n
9.5.3.1. pe
t
es
4) Intervenciones farmacolgicas y
ca
l ni
C
En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos farmacolgicos a
c a
ti 9.9.2.1.2.
parte de los antidepresivos. (Grado B). Recomendacin
c
Pr
Las personas afectadas deben ser informadas de que de el tratamiento con antidepresivos
puede reducir la frecuencia de atracones y purgas a pero sus efectos no sern inmediatos.
u
(Grado B) Recomendacin 9.9.2.1.1. G
a t
es
de son mayores que para el tratamiento de la
En personas con BN, las dosis de fluoxetina
n
ci
depresin (60 mg/da). (Grado D). Recomendacin
a
9.9.2.1.3.
lic
ub
Entre los antidepresivos ISRS, pla fluoxetina es el frmaco de primera eleccin para el tra-
tamiento en la BN, en trminos la de aceptabilidad, tolerancia y reduccin de sntomas.
d e
(Grado D). Recomendacine s 9.9.2.1.4.
d
s
o
A un paciente acon TA, siga o no una programa de AA guiada, puede proponrsele un
tratamientoe 5con un antidepresivo del grupo ISRS. (Grado B). Recomendacin
d
9.9.3.1.1.s
m
d o
r i
ur
Las personas deben ser informadas de que el tratamiento con antidepresivos ISRS puede
c
ns
reducir la frecuencia de atracones, pero se desconoce su efecto a largo plazo. El tratamien-
totracon antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero limitado de pacientes.
an(Grado B). Recomendacin 9.9.3.1.2.
H

.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
14. Difusin e implementacin
Para llegar a los profesionales de la salud del SNS, la difusin de la presente GPC se rea-
lizar a travs del Catlogo de GuaSalud (www.guiasalud.es). Tambin a travs de la pgi-
na web de la AATRM (www.aatrm.net).
Una vez finalizado el Plan de difusin nacional en el marco general de GuaSalud, el .

n
grupo de trabajo de la gua, junto con la AATRM, llevarn a cabo aquellas actividades deci
a
difusin que consideren oportunas. liz
tua
La GPC consta de tres versiones para profesionales de la salud: la completa,u la resu- ac
s
mida y la rpida. Las dos primeras disponen de informacin para pacientes t(Anexo e 3).
en
La GPC se edita en versin electrnica, a la cual se tiene acceso a travs dedila pgina web
n tambin en
de GuaSalud y la de la AATRM. Las versiones resumida y rpida se editan pe

forma de libro y trptico, respectivamente. El libro contiene el CD-ROM
est de todas las ver-
siones. y
a
n ic
l
La medicin de la adherencia o de la implementacin de C las recomendaciones de la
a
GPC mediante monitorizacin y/o auditora puede mejorar
c tic su uso. El manual del instru-
de indicadores, siendo el tem 21
Pr
mento AGREE recoge la importancia de la elaboracin
de la dimensin aplicabilidad el que trata sobre ddicho e aspecto45. Por consiguiente, una
a
GPC debe ofrecer un listado de criterios o indicadores u de calidad claros, cuantificables,
G
que se derivan de las recomendaciones claveapresentes en la gua. La clasificacin de los
t
indicadores ms conocida y usada en la presenta es gua es la de Donabedian413, que los agru-
pa en: estructura, proceso y resultados. Para e
d conocer y valorar el cumplimiento de las reco-
i n
mendaciones consideradas ms importantes
a c se propone evaluar algunas variables de pro-
c
i clnicos ms relevantes.
bl
ceso que intervienen y los resultados
p u
En la valoracin clnica lade los TCA es recomendable la medicin de las reas clave
e
relacionadas con la calidad e sd y para las que se proponen inicialmente algunos indicadores
d
por su aparente validez,
o s fiabilidad y factibilidad de uso en los diferentes niveles asisten-
ciales (atencin primaria a y atencin especializada).
5
de
En la Tabla s
1 se describen los 11 indicadores propuestos segn el rea clnica, el tipo de
m
indicador,ola dimensin de la calidad que abordan y el nivel asistencial susceptible de apli-
cacin. rEs rid importante tener presente que, en la prctica, los indicadores disponibles no son
u
c y constituyen una aproximacin de una situacin real. Su objetivo es proporcionar
ns
perfectos
tr a
informacin til para facilitar la toma de decisiones. Son medidas cuantitativas que si se
n
a obtienen con periodicidad permiten analizar su evolucin en el tiempo (monitorizacin)1.
H
Algunos de los indicadores incluidos en la Estrategia en Salud Mental del SNS (Plan
de Calidad)414 son comunes a los TCA. Por lo tanto, algunos de los indicadores propuestos
son comunes a los incluidos en dicho plan. Otros se han adoptado del Contrato Programa
de la Consejera de la CCAA de Andaluca/Servicio Andaluz de la Salud415 y de la GPC
del NICE30. Adicionalmente, el grupo de trabajo ha propuesto otros.

Tabla 1. Indicadores propuestos
rea Tipo de Nombre del indicador Dimensin Nivel asistencial

indicador (estndar) de la susceptible de
calidad aplicacin
1 2 3
Derivacin Proceso Proporcin de pacientes con TCA que han Adecuacin x

sido derivados a nivel especializado de
n.
forma adecuada (ver Anexo 2.10.)

aci
iz
Derivacin Proceso Proporcin de pacientes con TCA Adecuacin x x
derivados con el criterio de urgencia de al
tu
forma adecuada (ver Anexo 2.10.)
ac
su
Derivacin Proceso Tiempo medio transcurrido entre el alta Continuidad x e
t x
i en
nd
hospitalaria y la primera visita en control asistencial
pe
ambulatorio (CSMIJ/CSMA) o en el hospital
de da (estndar <15 das)
t
es
y
Diagnstico Proceso Proporcin de pacientes en los que se a
Adecuacin/
c
x x x
realiza la confirmacin diagnstica antes de
lni
Resolucin
los 2 meses desde la primera consulta C
a
(ver Anexo 2.10.)
ctic
P de r
Tratamiento Proceso Proporcin de pacientes diagnosticados
e Adherencia al x x x
TCA que continan en tratamientod6 meses
a tratamiento
u
G
o ms (estndar >70%)
ta
Seguimiento Proceso Proporcin de pacientes esdiagnosticados de Efectividad/ x x
TCA en control ambulatoriode en el hospital Resolucin
n
c i
de da o en el CSMIJ/CSMA dados de alta
c ade
segn nmero
i
bl
meses de seguimiento
(estndaru>60%)
p
la
e de entrevistas con familiares en
sd
Seguimiento Proceso Nmero Atencin x x x
erelacin con las visitas para las personas
d diagnosticadas de TCA (estndar 1/mes)
integral
s
ao
5
de
Seguimiento Resultado Porcentaje de reingresos en hospital Efectividad/ x x
s
general a los 3, 6, 9 y 12 meses Continuidad
m (ver Anexo 2.10.) asistencial
r ido
ur
Diagnstico Resultado Proporcin de personas atendidas con el Control x x x
sc
an
diagnstico de TCA en AP, CSMA, CSMIJ, de la
tr hospital de da y hospital general enfermedad
an (ver Anexo 2.10.)
H
Atencin Resultado ndice de satisfaccin de las personas Satisfaccin x x x
integral afectadas y familiares al final del
tratamiento (ver Anexo 2.10.)
Atencin Resultado Nmero de reclamaciones (estndar <5%) Satisfaccin x x x

integral

En el Anexo 2.10. se describen parte de los indicadores propuestos por el grupo de traba-
jo de esta gua. No ha sido el objetivo de los autores el disear una evaluacin exhaustiva
y detallada que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Por el contra-
rio, se pretende proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores interesados que
pueda ser til en el diseo especfico de la evaluacin de la atencin.
Los responsables de la evaluacin del impacto de la GPC y de la atencin para las

personas con TCA debern elegir las fuentes de informacin ms adecuadas, as como el .
n
perodo de tiempo ms conveniente al que se refiere cada indicador (en algunos, no obs-ci
a
tante, se establecen ambos aspectos). En algunos se proporciona el estndar en uso, pero
a liz
u
en otros se deber determinar. ct a
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

15. Recomendaciones de investigacin
futura
Se requieren estudios:
Que clarifiquen los beneficios, frente a los riesgos potenciales, de los programas de preven- .
n
cin primaria en la escuela y en los medios de comunicacin. ci a
liz
a
Que describan mejor el valor de las intervenciones preventivas (cribados y factores de riesgo) c tu en
a TCA.
su
la infancia y la adolescencia, considerados como los grupos con mayor riesgo de desarrollar
e
ent
Para mejorar la evidencia respecto a la eleccin del tratamiento prescrito, dlai seleccin de
n
otros tratamientos especficos y la duracin e intensidad previstas del tra-tamiento pe a fin de
conseguir los resultados ptimos (inmediatos y a largo plazo), basadossten indicadores clni-
e
cos claramente definidos y en una descripcin ms precisa de los estadios y de estos trastornos.
c a
l ni
Para determinar los factores de riesgo biolgicos y genticos C precursores de los TCA.
c a
Tambin para determinar los factores de riesgo ambientales,ti neuropsicolgicos y de persona-
c
Pr
lidad precursores-protectores de los TCA.
de
Sobre los mtodos adecuados para el tratamiento aen la osteopenia, la osteoporosis y otras
u
enfermedades-secuela en la AN. G
ta
es
En el caso de la AN, que investiguen sobre de los tratamientos especficos para personas jve-
n
sensibles al tratamiento y deberan diferenciarse
nes afectadas, que probablemente soncims
c a
de los tratamientos para mayores yli personas con la enfermedad ms cronificada, dado que
b
las caractersticas y la respuesta al pu tratamiento, en otras enfermedades, varan entre estos gru-
pos. Se requieren amplios estudios la multicntricos con una potencia adecuada, dadas las difi-
d e
cultades de reclutar y retener e s personas con AN en estudios controlados sobre tratamiento,
d
os
por la alta tasa de abandonos.
a
5 que ayuden a determinar factores predictores de xito-fracaso teraputico
En el caso de la BN,
d e
s
y predictores tempranos de cambio. Tambin se requieren mejores estudios para el tratamien-
m
to de casoso complejos con mltiples comorbilidades, tan a menudo observados en la prctica.
d
urri
En elsccaso del TA, combinado con obesidad, sobre la secuencia ptima de tratamientos (p.ej.,
antratamiento para el TA precede, o no, al tratamiento para el control de peso) y sobre los
sitrel
anbeneficios a largo plazo del tratamiento, con respecto a los sntomas del TCA y del peso.
H
Que analicen en profundidad las caractersticas clnico-fenomenolgicas intrnsecas de los
TCANE (clnicas y personalidad) y la eficacia de abordajes teraputicos especficos.
Que analicen las caractersticas clnico-fenomenolgicas de grupos de TCA menos prevalen-

tes (inicio tardo, varones, etc.) y eficacias de tratamiento especficos.

Sobre el desarrollo y validacin de programas teraputicos de AA no slo impresos, sino tam-
bin y especialmente utilizando los instrumentos tecnolgicos ms modernos (manuales
informatizados) y ayuda a distancia (web, soporte telefnico, etc.
Que analicen endofenotipos asociados a los TCA (casos purgativos, subgrupo impulsivo, etc.)
y eficacia teraputica.
Que analicen estilos cognitivos y procesos neuropsicolgicos implicados en la aparicin y .

n
mantenimiento de los TCA. i
ac
a liz
u
Que analicen el impacto clnico de comorbilidad (ejes I y II) en TCA y la eficacia teraputi-
a ct
su
ca especfica. Asimismo, se hara necesario disear y analizar abordajes teraputicos espec-
ficos en estos grupos de pacientes. t e
i en
d
Que analicen en profundidad el cambio diagnstico y factores implicados pen en TCA.

est
Sobre la eficacia-eficiencia de recursos asistenciales: aspectos estructurales y y de gestin.
c a
i
Que analicen en profundidad la utilidad de nuevas tecnologasC(telemedicina, ln Internet, men-
c a
sajes de texto cortos para mviles [sms], videojuegos), tanto ti como herramienta teraputica
adicional, como en procedimientos de aprendizaje y formacin r c de especialistas.
P
de
Sobre neuroimagen, que faciliten la determinacin a morfolgica y funcional de reas invo-
u
lucradas en TCA (vulnerabilidad biolgica, vulnerabilidad G ambiental y de personalidad,
s ta
cambios nutricionales asociados a TCA, reas e reguladoras de saciedad-hambre y eficacia
teraputica). d e
i n
ac
En animales y en humanos, de loslicmecanismos reguladores responsables de la ingesta de
b
comida, frente al gasto enrgico.pu
la
d e
Sobre los vnculos entre los
d es procesos fisiolgicos y psicolgicos de la pubertad y el comien-
os
zo de TCA.
a
5 ejercicio, incluyendo el papel del ejercicio extremo y la restriccin de
Sobre los efectose del
d
s
comida, en laaparicin y desarrollo de los TCA; y a la inversa, el posible efecto protector de
algunas atletasm populares sanas en las actitudes de los chicos y chicas de cara al ejercicio, la
o
id y la figura.
dieta, elrrpeso
u
nsc
tra el impacto de varias comorbilidades (incluyendo trastornos del estado de nimo, de
Sobre
n
a ansiedad, relacionados con el uso de sustancias, de la personalidad y otros trastornos) fre-
H
cuentemente asociadas al desarrollo y la respuesta al tratamiento en los TCA.
Sociolgicos sobre valores sociales y TCA.
Familiares sobre factores asociados al comienzo y mantenimiento de TCA y el impacto de

dichos trastornos en otros miembros de la familia.

Anexo 1. Niveles de evidencia y grados
de recomendaciones
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia
n .
1++ Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos ac
i
clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. a liz
tu
ac
1+ Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o sensayos u
t e
en
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
i
e nd
1- Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto p
t
riesgo de sesgo. es
y
i ca
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios delncohortes o de casos y con-
troles. Estudios de cohortes o de casos y controlesacon C riesgo muy bajo de sesgo
ic
t causal.
c
y con alta probabilidad de establecer una relacin
P r
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles de bien realizados con bajo riesgo de
a
sesgo y con una moderada probabilidadu de establecer una relacin causal.
G
a
e st
2- Estudios de cohortes o de casosey controles con alto riesgo de sesgo y riesgo sig-
d
nificativo de que la relacin no
i n sea causal.
c
l i ca
3 Estudios no analticos,bcomo informes de casos, series de casos o estudios des-
pu
criptivos.
la
e
e sd
4 d
Opinin de expertos.
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

Grados de recomendacin
A Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como

1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua, o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
.
n
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran ac
i
consistencia entre ellos, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados a liz
tu
como 1++ o 1+. ac
su
t e
en
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamen-
i
te aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
e nd consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. p
t
es
y estudios clasificados
ca
D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde
i
como 2+. ln
C
a
t ic
c
Buena prctica clnica Pr
de
a
* Prctica recomendada basada en la experiencia u clnica y el consenso del equipo
G
redactor. t a
es
d e
in
ac algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el
ic que lo sustente. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del
* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe
l
b nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena
cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica
pu a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse

tratamiento considerado buena prctica clnica y que
a
prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa
nicamente cuando no existe otra manera de ldestacar
e
dicho aspecto. Se representan con el smbolo .
s d
de
os
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

Anexo 2. Captulos clnicos
Anexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF

Reproducido con permiso de los autores (J Garca-Campayo, 2004)162
n.
Nombre:
a ci
iz
al
Sexo: tu
ac
su
Edad: te
ien
nd
pe
st
e tan lleno que le
1. y
Tiene la sensacin de estar enfermo/a porque siente el estmago
a
resulta incmodo? ic
ln
C
a
S NO
c tic
Pr
de
2. a controlar cunto come?
Est preocupado porque siente que tiene uque
G
t a
S NO es
de
n
a ci
3. lic de 6 kg en un perodo de tres meses?
Ha perdido recientemente ms
b
pu
S NO la
e
sd
de
os
4. Cree que estagordo/a aunque otros digan que est demasiado/a delgado/a?
5
de
S s NO
m
do
urri
c
ns
5. Dira que la comida domina su vida?
tra
an S NO
H

Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40
Reproducido con permiso de los autores (J Castro, et al., 1991)174
1. Me gusta comer con otras personas.

2. Preparo comidas para otros, pero yo no me las como.
.
3. Me pongo nervioso/a cuando se acerca la hora de las comidas. n
a ci
4. Me da mucho miedo pesar demasiado.
a liz
tu
5. Procuro no comer aunque tenga hambre. ac
su
6. Me preocupo mucho por la comida. e
ent
i de comer.
nd
7. A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz de parar
pe
8. Corto mis alimentos en trozos pequeos. t
es
9. Tengo en cuenta las caloras que tienen los alimentos que como. y
a
n ic de carbono (p. ej., pan,
10. Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos l
C
arroz, patatas). a
c tic

Pr
11. Me siento lleno/a despus de las comidas.
12. Noto que los dems preferiran que yo comiese de ms.
a
u
13. Vomito despus de haber comido. G
ta
14. Me siento muy culpable despus de haber es comido.
de
15. Me preocupa el deseo de estar ms n delgado/a.
c i
a
16. Hago mucho ejercicio para quemar
b lic caloras.
17. Me peso varias veces al da. pu
la
18. Me gusta que la ropasdme e quede ajustada.
d e
19. Disfruto comiendo o s carne.
a por las maanas.
20. Me levanto pronto 5
de
21. Cada dascomo los mismos alimentos.

m
22. Pienso o en quemar caloras cuando hago ejercicio.
r rid
u
nsc
23. Tengo la menstruacin regular.
a
tr Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a.
24.
a n
H 25. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo.
26. Tardo en comer ms que las otras personas.
27. Disfruto comiendo en restaurantes.
28. Tomo laxantes (purgantes).
29. Procuro no comer alimentos con azcar.

30. Como alimentos de rgimen.
31. Siento que los alimentos controlan mi vida.
32. Me controlo en las comidas.
33. Noto que los dems me presionan para que coma.
34. Paso demasiado tiempo pensando y ocupndome de la comida.
35. Tengo estreimiento.
.
n
36. Me siento incmodo/a despus de comer dulces.
a ci
37. Me comprometo a hacer rgimen. a liz
tu
38. Me gusta sentir el estmago vaco. ac
su
e
39. Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas. nt
ie
40. Tengo ganas de vomitar despus de las comidas. nd
pe
t
es
y
Categoras de respuesta:
ca
l ni
Nunca / Casi nunca / Algunas veces / Bastantes veces / Casi C
siempre / Siempre.
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26
Reproducido con permiso de los autores (A Gandarillas, et al., 2003)170, 171.
1. Me angustia la idea de estar demasiado gordo/a.

2. Procuro no comer cuando tengo hambre.
.
3. La comida es para m una preocupacin habitual. n
a ci
liz
4. He sufrido crisis de atracones en las que tena la sensacin de no poder parar de comer.
tua
5. Corto mis alimentos en trozos pequeos. ac
su
6. Conozco la cantidad de caloras de los alimentos que como.
n te
e
7. Procuro no comer alimentos que contengan muchos hidratos de carbono
ndi (pan, arroz,
patatas, etc.). pe
t
es
8. Tengo la impresin de que a los dems les gustara verme comer ms.
y
ca
9. Vomito despus de comer.
lni
C
ca
10. Me siento muy culpable despus de comer.
ti
11. Me obsesiona el deseo de estar ms delgado/a. r c
P
de caloras.
12. Cuando hago deporte pienso sobre todo en quemar
u a
G
13. Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a.
ta
es en el cuerpo y/o de tener celulitis.
14. Me preocupa la idea de tener zonas gordas
de
n comer.
15. Tardo ms tiempo que los dems en
a ci
lic tengan azcar.
16. Procuro no comer alimentos que
17. Tomo alimentos dietticos. p
ub
la
de mi vida gira alrededor de la comida.
18. Tengo la impresin desque
de
os
19. Tengo un buen autocontrol

en lo que se refiere a la comida.
a de que los dems me presionan para que coma ms.
5
20. Tengo la sensacin
de
s
21. Paso demasiado tiempo pensando en la comida.
m
dosiento bien despus de haber tomado dulces.
22. No me
urri
23. Estoyc haciendo rgimen.
a ns
tr Me gusta tener el estmago vaco.
24.
a n
H 25. Me gusta probar platos nuevos, platos sabrosos y ricos en caloras.
26. Despus de las comidas tengo el impulso de vomitar.
Siempre / Muy a menudo / A menudo / A veces / Raramente / Nunca.

Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT
Reproducido con permiso de los autores (M De Gracia, 2008)173.
1. Me da mucho miedo pesar demasiado.

2. Procuro no comer aunque tenga hambre.
.
3. Pienso en comida continuamente. n
a ci
4. A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz de parar de comer.
a liz
tu
5. Corto la comida en trozos pequeos. ac
su
6. Estoy informado/a de las caloras que tienen los alimentos que como. e
nt
ie
nd
7. Evito comer alimentos como pan, patatas o arroz.
pe
8. Noto que los dems preferiran que comiese ms. t
es
9. Vomito despus de haber comido. y
ca
10. Me siento muy culpable despus de comer. lni
C
11. Me preocupa el deseo de estar ms delgado/a. ca i
ct
12. Pienso en quemar caloras cuando hago ejercicio. P r
de
13. Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a. a
u
14. Me preocupa la idea de tener grasa en el acuerpo. G
e st
de
15. Tardo en comer ms que las otras personas.
n
16. Procuro no comer alimentos con azcar. i
c ac
i
17. Noto que los dems me presionan
u bl para que coma.
p
18. Paso demasiado tiempo pensando la y ocupndome de la comida.
d e
s despus de comer dulces.
de
19. Me siento incmodo/a
20. Me comprometoaoshacer rgimen.
a
5 el estmago vaco.
21. Me gusta sentir
d e
22. Me lo paso s bien probando comidas nuevas y sabrosas.
m
d oganas de vomitar despus de las comidas.
23. Tengo r i
c ur
ns
24. Como alimentos de rgimen.
rt a
an
25. Siento que los alimentos controlan mi vida.
H
26. Me controlo en las comidas.
Siempre / Casi siempre / Muchas veces / Algunas veces / Casi nunca / Nunca.

Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT
Reproducido con permiso de los autores (AJ Vzquez, et al., 2007)176.
Nombre: Fecha:
Edad: Peso actual: Altura: .

n
a ci
Responda cada una de las preguntas siguientes sealando la opcin correcta con una cruz. Por liz
a
tu
favor, responda con sinceridad y recuerde que toda la informacin ser estrictamente confidencial.
ac
su
e
nt
1. Ha comido usted alguna vez incontroladamente hasta el punto de sentirse hinchado/a?
1. Una vez al mes o menos (o nunca) i e
2. Dos o tres veces al mes e nd
p
3. Una o dos veces a la semana t
es
4. Tres a seis veces a la semana y
a
5. Una vez al da o ms ic
ln
C
a
2. Estoy satisfecho/a con mi forma de comer t ic
c
Pr
1. De acuerdo
2. Neutral de
3. Un poco en desacuerdo a
u
4. En desacuerdo G
ta
5. Completamente en desacuerdo es
de
n
3. Ha seguido usted alguna vez comiendo
a ci hasta el punto de sentir que va a explotar?
c
i como
bl
1. Prcticamente cada vez que
2. Muy frecuentemente pu
3. A menudo la
d e
4. A veces
d es
os
5. Raramente o nunca
a
5 se llamara usted mismo/a un/a comiln/a?
4. Actualmente
d e
1. S, por scompleto
2. S o m
rid probablemente
3. rS,
u
c S, es posible
ns
4.
a
tr 5. No, probablemente no
a n
H
5. Prefiero comer
1. En casa solo/a
2. En casa con otros/as
3. En un restaurante pblico
4. En la casa de amigos/as
5. No importa

6. Siente que tiene control sobre la cantidad de comida que consume?
1. La mayora o todas la veces
2. Muchas veces
3. Ocasionalmente
4. Raramente
5. Nunca
7. Uso supositorios o laxantes para ayudar a controlar mi peso

1. Una vez al da o ms .
n
2. Tres a seis veces a la semana
a ci
3. Una o dos veces a la semana
a liz
4. Dos o tres veces al mes tu
ac
su
5. Una vez al mes o menos
n te
8. Como hasta que me siento demasiado cansado/a para continuar
d ie
1. Al menos una vez al da
pen
2. Tres a seis veces a la semana t
3. Una o dos veces a la semana es
y
4. Dos o tres veces al mes
i ca
5. Una vez al mes o menos (o nunca) ln
C
c a
t i
9. Con qu frecuencia prefiere comer helados, batidos
r c durante una comilona?
1. Siempre P
2. Frecuentemente de
a
3. A veces u
G
4. Raramente o nunca ta
5. Yo no tengo comilonas es
de
n
i sus comilonas?
ac
10. Cunto se preocupa usted sobre
1. Yo no tengo comilonas li c
b
2. Me preocupa un poco pu
3. Preocupacin moderada la
d e
4. Preocupacin intensa
es
5. Probablementes dla mayor preocupacin en mi vida
o
a
11. La mayora de 5
d e la gente que conozco se asombrara si supiera cunta comida consumo
cada vez sque me siento
1. Sin m alguna
duda
o
2. Muy
r rid probablemente
3.u Probablemente
ns4.c Posiblemente
tra 5. No
a n
H
12. Ha comido alguna vez hasta el punto de sentirse enfermo/a?
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. A menudo
4. Ocasionalmente

13. Temo comer cualquier cosa por miedo a no poder parar
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
14. No estoy contento/a conmigo mismo/a despus de comer demasiado

.
n
1. Siempre
2. Frecuentemente a ci
3. A veces a liz
tu
ac
5. No como demasiado su
e
nt
15. Con qu frecuencia vomita intencionadamente despus de comer? d ie
n
1. Dos o ms veces a la semana pe

2. Una vez a la semana
est
3. Dos o tres veces al mes y
4. Una vez al mes i ca
ln
5. Menos de una vez al mes (o nunca) C
a
t ic
c
16. Cules de los siguientes sentimientos tiene despus
Pr de una comilona?
de
1. No tengo comilonas
2. Me siento bien a
u
3. Me siento medianamente disgustado/a Gconmigo mismo/a
ta mismo/a
4. Me siento bastante disgustado/a conmigo es
5. Me odio de
n
i
17. Como mucha comida incluso iccuando ac no tengo hambre
b l
1. Muy frecuentemente u
p
2. Frecuentemente la
3. Ocasionalmente de
s
4. A veces de
5. Raramente oonunca s
a
5
18. Mi forma de e
d comer es diferente de la forma de comer de la mayora de la gente
1. Siempre s
m
2. Casi d o siempre
r i
3.urFrecuentemente
c
ns4. A veces
rt a 5. Raramente o nunca
an
H
19. He tratado de perder peso ayunando o con regmenes intensos
1. No en el ao pasado
2. Una vez en el pasado ao
3. Dos o tres veces en el pasado ao
4. Cuatro o cinco veces en el pasado ao
5. Ms de cinco veces en el pasado ao

20. Me siento triste despus de comer ms de lo que haba planeado comer
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente, nunca o no es el caso
21. Cuando me meto en una comilona, tiendo a comer comidas altas en carbohidratos
.
(azcares, almidn)
in
c
za
1. Siempre
li
2. Casi siempre a
c tu
3. Frecuentemente a
4. A veces su
te
en
5. Raramente, o no tengo comilonas
i
e nd
22. Comparado con la mayora de la gente, mi capacidad para controlar p mi conducta
t
alimenticia parece ser: es
y
1. Mayor que la capacidad de otros/as a
n ic
2. Ms o menos igual l
3. Menor C
a
4. Mucho menor c tic

5. No tengo absolutamente ningn control Pr
de
a
23. Uno de sus mejores amigos/as de repenteu sugiere que ambos vayan a cenar a un
G
nuevo restaurante esa noche. Aunque usted
s ta haya planeado comer algo ligero en casa,
usted va y come fuera, comiendo bastante e y sintindose incmodamente lleno/a.
e
den
Cmo se sentira consigo mismo/a
n el camino de vuelta a casa?
i
1. Bien, contento/a de haber conocido ac un nuevo restaurante
2. Lamentando un poco el haber l ic comido tanto
b
3. Algo frustrado/a conmigo pu mismo/a
la
4. Disgustado/a conmigo
d e mismo/a
s
de
5. Totalmente disgustado/a conmigo mismo/a
o s
24. Actualmente yo a podra considerarme un/a comedor/a compulsivo/a (que tiene
5
episodios de de comida incontroladas)
s
1. Absolutamente
2. S o m
rid probablemente
3. rS,
c u
a ns4. S, es posible
tr 5. No, probablemente no
a n
H
25. Cul es el mximo peso que ha perdido en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. 12-20 kg
3. 8-11 kg
4. 4-7 kg
5. Menos de 4 kg

26. Si como demasiado por la noche, me siento deprimido/a a la maana siguiente
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
5. No como demasiado por la noche
27. Cree que es ms fcil para usted vomitar que para la mayora de la gente?
1. S, no me cuesta ningn trabajo
n.
i
2. S, es ms fcil para m
z ac
li
3. S, es un poco ms fcil para m a
4. Ms o menos igual c tu
a
5. No, es menos fcil para m su
e
nt
ie
nd
28. Siento que la comida controla mi vida
1. Siempre pe
t
es
2. Casi siempre
3. Frecuentemente y
ca
4. A veces
lni
5. Raramente o nunca C
tica
c
29. Me siento deprimido/a inmediatamente despus de
Pr comer demasiado
de
1. Siempre
2. Frecuentemente a
u
3. A veces G
ta
4. Raramente o nunca es
5. No como demasiado de
n
c i
a
lic
30. Con qu frecuencia vomita despus de comer tratando de perder peso?
1. Menos de una vez al mesu (o nunca) b
p
2. Una vez al mes la
e
3. Dos-tres veces al mes
e sd
4. Una vez a la semana d
5. Dos o ms veces o s a la semana
a
5
31. Cuando consume de una gran cantidad de comida, con qu rapidez la come habitualmente?
s
1. Ms rpido que cualquiera lo haya podido hacer en su vida
m
d o
2. Bastante ms rpido que la mayora de la gente
i
r poco ms rpido que la mayora de la gente
3.urUn
c
a ns4. Como la mayora de la gente
tr 5. Ms lentamente que la mayora de la gente (o no aplicable)
a n
H
32. Cul es la mayor cantidad de peso que usted haya ganado en un mes?
1. Ms de 20 kg
2. Entre 12-20 kg
3. Entre 8-11 kg
4. Entre 4-7 kg
5. Menos de 4 kg

33. SLO MUJERES. Mi ltimo perodo menstrual fue
1. Hace un mes
2. Hace dos meses
3. Hace cuatro meses
4. Hace seis meses
5. Hace ms de seis meses
34. Uso diurticos para ayudarme a controlar mi peso

.
n
1. Una vez al da o ms
2. De tres a seis veces a la semana a ci
3. Una o dos veces a la semana a liz
tu
ac
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos (o nunca) su
e
ent
i que conoce?
nd
35. Qu piensa de su apetito comparado con el de la mayora de las personas
1. Muchas veces mayor que la mayora pe
t
es
2. Mucho mayor
3. Un poco mayor y
a
4. Ms o menos igual
n ic
l
5. Menor que la mayora C
a
c tic
36. SLO MUJERES. Mi ciclo menstrual se presentaruna vez al mes
P
de
1. Siempre
a
u
2. Generalmente
3. Algunas veces G
ta
4. Rara vez es
5. Nunca de
n
i
c ac
li
PC 1 10 20 30ub 40 50 60 70 80 90 99
p
la
d e
d es
os
TOTAL
a
5
Exc
d e
s
Sen m
d o
r i
c ur
Voms
n
tra
anCom
H
Pes

Anexo 2.6. Versin espaola del BITE
Reproducido con permiso de los autores (T Rivas, et al., 2004)181.
1. Sigue diariamente las mismas costumbres en su alimentacin? S NO

2. Realiza usted dietas rigurosas? S NO
.
3. Tiene sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta, n
aunque slo sea una vez? S NO a ci
a liz
4. Cuenta las caloras de todo lo que come, aunque no est a rgimen? tu
ac
S NO su
e
nt
5. Alguna vez ha ayunado durante un da entero? S ie NO
nd
6. ... si responde S, con qu frecuencia lo hace? pe
t
es
Un da s y otro no 5
2-3 veces a la semana 4 y
i ca
ln
Una vez por semana 3
De vez en cuando 2 C
a
Una sola vez 1 t ic
c
7. Se vale de alguno de los siguientes medios para Prperder peso? (Rodee en cada caso
de
con un crculo segn la frecuencia, de acuerdoa con la tabla de abajo).
u
PLDORAS ADELGAZANTES 0 a G2 3 4 5 6 7
t
TOMAR DIURTICOS 0es 2 3 4 5 6 7
TOMAR LAXANTES de0 2 3 4 5 6 7
n
0
i
ac
PROVOCARSE EL VMITO 2 3 4 5 6 7
i c
- Nunca
u bl 0
p
- Ocasionalmente la 2
- Una vez a la semanade 3
e s
d
- 2 o 3 veces a la semana 4
- Diariamente os 5
- 2 o 3 veces 5ala da 6
de al da
- 5 o ms veces 7
s
8. Sientem usted perturbada severamente su vida
o
porrridlos hbitos alimentarios? S NO
cu
9. nsConsidera que la comida domina su vida? S NO
tra
a n
10. Se da atracones hasta tener que parar porque
H se siente mal? S NO
11. Hay veces que lo nico que puede hacer es pensar
en la comida? S NO
12. Come cantidades razonables delante de los dems
y luego se atiborra en secreto? S NO

13. Puede parar de comer cuando desea hacerlo? S NO
14. Experimenta alguna vez un deseo ARROLLADOR
de comer y comer? S NO
15. Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho? S NO
16. Le ATERRORIZA la idea de llegar a convertirse en obesa? S NO
17. Alguna vez consume grandes cantidades de alimentos
.
(no slo durante las comidas)? S NO n
a ci
18. Siente vergenza de sus hbitos alimentarios? S NO
a liz
19. Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come? S NOac tu
su
20. Se refugia en la comida para sentirse bien? S t e
NO
ien NO
nd
21. Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer? S
pe
22. Engaa a los dems respecto a la cantidad que come? S
t NO
es
23. La cantidad que come, depende directamente y
ca
del hambre que tenga?
lni S NO
C
24. Se da siempre grandes atracones de comer? a S NO
t ic
25. ... si responde S, se desprecia a s misma si rc
P
de
se excede comiendo? S NO
a
26. Si se excede comiendo, lo hace nicamente u cuando est sola? S NO
G
ta lo hace?
es
27. Si se excede comiendo, con qu frecuencia
2-3 veces al da 6 de
Diariamente 5 in
2-3 veces a la semana ica4
c
l
Una vez por semana ub 3
p
Una vez al mes la 2
Casi nunca d e 1
d es
28. Hara cualquieroscosa por satisfacer el ansia de darse
un atracn? a S NO
5
29. Si come endeexceso, se siente muy culpable? S NO
s
30. Comemalguna vez en secreto? S NO
o
r rid
cu
31. Considera normales sus hbitos alimentarios? S NO
s
32.ran Se considera a s misma una glotona compulsiva? S NO
t
an
H 33. Vara su peso en ms de 2,5 kg a la semana? S NO

Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA
Criterios diagnsticos de los TCA segn CIE-10
La OMS en 1992 public la CIE (International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems, ICD). La CIE es usada mundialmente para las estadsticas sobre
morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisin automtica en
medicina. Este sistema est diseado para promover la comparacin internacional de la .
n
recoleccin, procesamiento, clasificacin y presentacin de estas estadsticas. ci a
liz
a
En este momento, la clasificacin en vigor es la dcima edicin (CIE-10) y lacOMS tu
a
su
sigue trabajando en ella y publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones
e
nt
mayores cada tres aos.
i e
Anorexia nerviosa (F50.0) e nd
p
t
es
Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada y de peso, inducida o
a
mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor
n ic frecuencia en mucha-
l pueden verse afectados
chas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones C
a
varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes
c tic o mujeres maduras hasta la

Pr
menopausia. La AN constituye un sndrome independiente, en el siguiente sentido:
de
a) Los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente a reconocibles, de tal forma que el
u
diagnstico resulta fiable con un alto grado G de concordancia entre clnicos.
s ta
e
b) Los estudios de seguimiento han demostrado de que, de entre los enfermos que no se
i n
recuperan, una proporcin considerable
a c contina mostrando de manera crnica las
caractersticas principales de lila AN.c
b
pu
A pesar de que las causas fundamentalesla de la AN siguen sin conocerse, hay una evidencia
d e
cada vez mayor de que existen e s una serie de factores socioculturales y biolgicos que inter-
d
os
actan entre s contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos
psicolgicos menosaespecficos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se
5
de
acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones
endocrinas ysmetablicas, as como una serie de trastornos funcionales. An hay dudas
m
sobre si elotrastorno endocrino caracterstico se debe nicamente a la desnutricin y al efec-
to directo i d
rr del comportamiento que la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta,
u
sc fsico excesivo con alteraciones del equilibrio metablico, vmitos autoinducidos
ejercicio
n
a
y trabuso de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolticos) o si intervienen
n
a otros factores an desconocidos.
H
Pautas para el diagnstico:
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Prdida significativa de peso (IMC<17,5 kg/cm2). Los enfermos prepberes pueden

no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento.

b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de
consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas
siguientes: 2) vmitos autoinducidos, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejerci-
cio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.
c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica carac-

terizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor
ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se .
n
impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.ci
a
liz
a
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisario-gona- c tu
dal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como unauprdida a
s
e la persis-
nt
del inters y de la potencia sexual (una excepcin aparente la constituye
e
tencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia di hormo-
nal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). pTambin en pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del crecimientost y de cortisol, alte-
e
raciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y y anomalas en la
a
secrecin de insulina. ic
ln
C
a
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia it c de las manifestaciones de
la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; r c en las mujeres no se desa-
P
rrollan las mamas y hay amenorrea primaria;den e los varones persisten los genitales
a
infantiles). Si se produce una recuperacin, u la pubertad suele completarse, pero la
menarquia es tarda. G
ta
es
Excluye: de
n
Anorexia, falta de apetito (R63.0). ci
a
Anorexia psicgena (F50.8).
b lic
pu
Anorexia nerviosa atpicae (F50.1) l a
d
d es
Este trmino debe ser sutilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caracters-
o
ticas principales de la aAN (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que
5
de
por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es
ms frecuentesen psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pue-
den incluirse m
d o aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la AN, pero en
i
r Este trmino no debe utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que
ur
grado leve.
c
ns
se parecen a la AN pero que son debidos a una etiologa somtica conocida.
rt a
anCriterios diagnsticos de la bulimia nerviosa (F50.2)
H
Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por
una preocupacin exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a
adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de
comida. Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn relaciona-
das con la AN por el hecho de compartir la misma psicopatologa.

La distribucin por edades y sexo es similar a la de la AN aunque la edad de presen-
tacin tiende a ser ligeramente ms tarda. El trastorno puede ser considerado como una
secuela de la AN persistente (aunque tambin puede darse la secuencia contraria). A pri-
mera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est mejorando a medi-
da que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es mujer, pero entonces surge una
forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentacin y vmitos autoin-
ducidos. Los vmitos autoinducidos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio
electroltico, a complicaciones somticas (letana, crisis comiciales, arritmias cardacas o .
n
debilidad muscular) y a una mayor prdida de peso. ci a
a liz
Pautas para el diagnstico: tu
ac que
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin, de modo
s u
constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarset e algunas
en
variaciones, tal y como se indica: di n
pe
a) t
Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles descomer, de modo que
e
el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios y de polifagia duran-
c a
i
te los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.
ln
C
a
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso t ic as producido mediante uno o
c
Pr
ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, per-
de tales como supresores del apetito,
odos intervalares de ayuno, consumo de frmacos
a se presenta en un enfermo diabti-
extractos tiroideos o diurticos. Cuando lauBN
G insulina.
co, ste puede abandonar su tratamientoa con
t
es
c) La psicopatologa consiste en un miedo de morboso a engordar, y el enfermo se fija de
n
forma estricta un dintel de pesocimuy inferior al que tena antes de la enfermedad, o
c a
al de su peso ptimo o sano.liCon frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes
b
pu
previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este
l a
episodio precoz puedeemanifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar
sd
una forma menor o elarvada, con una moderada prdida de peso o una fase transito-
ria de amenorrea.s d
o
a
5
de
Incluye:
s
Bulimia sin especificar.
Hiperorexiam
o nerviosa.
d
urri
Criteriosc diagnsticos de bulimia nerviosa atpica (F50.3)
a ns
rt
anEste trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caracte-
H
rsticas principales de la BN (F50.2), pero que por lo dems presentan un cuadro clnico
bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo
normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o pur-
gas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos snto-
mas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico).

Incluye:
Bulimia con peso normal.
Criterios diagnsticos de Otros TCA (F50.8) y TCA sin especificar (F50.9)
Otros TCA deben codificarse con el cdigo de la CIE-10 F50.8 (otros trastornos de la con-
ducta alimentaria).
.
n
Los TCA sin especificar deben codificarse con el F50.9 (TCA sin especificacin).
a ci
a liz
Criterios diagnsticos de los TCA segn DSM-IV-TR tu
ac
su
e la APA
nt
El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) de
i
(American Psychiatric Association) es una clasificacin de los trastornos mentales e que se
e
elabor con el propsito de proporcionar descripciones claras de las categorasnd diagnsticas,
p

con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar,stestudiar e intercam-
e se public la cuarta
biar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. En 1994,y
versin, DSM-IV. La ltima versin, con la que se trabaja hoy enicada, es DSM-IV-TR, que
ln
incluye algunas revisiones y cuyo ao de publicacin es el 2000.C Actualmente la APA est
a
tic a lo largo de 2011.
desarrollando el futuro DSM-V, cuya publicacin est prevista
c
Pr
El DSM es un instrumento realizado a partir de dedatos empricos y con una metodolo-
a
ga descriptiva, con el objetivo de mejorar la ucomunicacin entre clnicos de variadas
G
orientaciones y de clnicos en general con investigadores diversos. Por ello, no tiene la pre-
ta
tensin de explicar las diversas patologas,es ni de proponer lineamentos de tratamiento
farmacolgico o psicoteraputico o corrientesde especficas dentro de la psicologa o psiquia-
n
tra. Es importante aclarar que siempre
a ci debe ser utilizado por personas con experiencia cl-
c
nica, ya que se usa como una guali que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de
b
los conocimientos profesionalespuy criterios ticos necesarios.
la
d e
d es
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del fun-
cionamiento actual dels paciente a travs de cinco ejes, con el objeto de contar con un
o
panorama general de a diferentes mbitos de funcionamiento.
5
de
Anorexia nerviosa s (307.1)
m
o
Criterios r ridpara el diagnstico:
cu
a) sRechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal,
n
rt a considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior
an al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante
H
el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
peso esperable).
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.

c) Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su impor-
tancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
d) En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al

menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hor-
monales, p. ej., con la administracin de estrgenos).
.
n
Especificar tipo: ci
a
liz
a
Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente c tu a
a
su
atracones o a purgas (p. ej., vmito autoinducido, abuso de laxantes, uso de diurticos
e
nt
o enemas).
i e
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo e nd
recurre regular-
p
mente a atracones o a purgas (p. ej., vmito autoinducido, abusosde
t laxantes y uso de
e
diurticos o enemas). y
i ca
Bulimia nerviosa (307.51) ln
C
a
t ic
c
Pr
Criterios para el diagnstico:
a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracn dese caracteriza por:
a
u
1. Ingesta de alimento en un corto espacio G de tiempo (p. ej., en un perodo de 2
ta
horas) en cantidad superior a la que es la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las de mismas circunstancias.
n
a ci
i c
bl
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de
no poder parar de comer p u o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que
se est ingiriendo). e l a
d
d es
os
b) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como vmito a autoinducido, abuso de laxantes, uso de diurticos, enemas u otros
5
de
frmacos, ayuno y ejercicio excesivo.
s
c) Los atracones m y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como pro-
o
rr id al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
medio,
u
nsc
d)tra La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
a n
H
e) La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el

vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vmito, ni abusa de los laxantes, ni usa diurticos o ene-
mas en exceso.
TCANE (307.50)
La categora TCANE se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para ningn TCA .
n
especfico. Algunos ejemplos son: ci a
iz
u al
ct
En mujeres, se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN pero las menstrua-
a
ciones son regulares (TCANE 1). u s
e
e nt
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN excepto que, adipesar de exis-
tir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra e n dentro de los
p

lmites de la normalidad (TCANE 2). st e
y
c a
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, con
l ni la excepcin de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen C menos de dos veces
c a
por semana o durante menos de tres meses (TCANE ti 3).
r c
P
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para de la BN, excepto el empleo regular de
a
conductas compensatorias inapropiadas despus u de ingerir pequeas cantidades
G
de comida por parte de un individuo deapeso normal (por ejemplo, provocacin del
t
vmito despus de haber comido dos galletas) es (TCANE 4).
d e
in cantidades importantes de comida.
ac
Masticar y expulsar, pero no tragar,
l ic
b
Trastorno compulsivo: se caracteriza pu por atracones recurrentes en ausencia de la con-
ducta compensatoria inapropiada l a tpica de la BN.
s de
En el DSM-IV, si biensaparecen de unos criterios de investigacin para estudios posteriores,
o
el TA queda incluido a en los trastornos alimentarios no especificados.
5
de
s
Tabla 1. Comparacin m de los criterios diagnsticos: DSM-IV, CIE-9, CIE-10
d o
urri Clasificaciones diagnsticas
c Diagnstico
ns
rt a
DSM-IV-TR CIE-9 CIE-10
an Anorexia nerviosa 307.1 307.1 F50.0

H Bulimia nerviosa 307.51 307.51 F50.2
TCA no especificados 307.50 307.50 F50.9

Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista
semiestructurada EDE-12 (R M Raich)191
La duodcima edicin de la entrevista semiestructurada (EDE-12) de Fairburn y Cooper,

1993190, es el resultado del progresivo perfeccionamiento de la entrevista original disea-
da por Cooper y Fairburn en 1987, contando ahora con la caracterstica que puede ser uti-
lizada para el diagnstico de TCA de acuerdo con los criterios del DSM-IV, adems de su .
n
uso para evaluar la frecuencia de las conductas graves de los TCA y la severidad de otrosci
a
importantes aspectos de las caractersticas psicopatolgicas de los TCA. El EDE-12 cons-
a liz
u
ta de 62 tems que evalan 4 subescalas: restriccin, preocupacin por la comida, preocu-
a ct
su
pacin por el peso y preocupacin por la figura. Cada respuesta del paciente es evaluada
e
nt
por el entrevistador en una escala de 0 a 6 puntos respecto a intensidad o frecuencia. Se
e
puede obtener una puntuacin a nivel de tems, de subescalas y globaldi de gravedad.
n
Aunque se dise para evaluar los sntomas de patologa alimentaria en pe las ltimas cua-

tro semanas y se centra en ellas, luego se modific de tal manera que
est adems permitiese
evaluar la presencia de stos en los ltimos tres meses 192, 193
. y
ica
ln
C
a
t ic
Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso c y la salud
10
P r
de
Cualquier grasa en la comida es mala.ua
G
s ta
Estar delgado es saludable. e
de
n
c
La grasa se puede perder rpidamente i y sin peligro para la salud.
c a
i
bl
En las mujeres existepuun tipo de grasa especial llamada celulitis.
la
d e
s
La grasa de la ecelulitis est producida por toxinas.
d
s
o una parte concreta del cuerpo se puede reducir (caderas y muslos).
La grasa ade
5
de
s alimentos, o combinaciones de stos, pueden activar el metabolismo y
Ciertos
m
acelerar la prdida de peso.
o
rr id
u
nsc Las mujeres obesas de menos de 50 aos tienen riesgo de enfermedad cardaca.
tra
a n Hacer dieta es una actividad saludable.
H

Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos
Proporcin de pacientes con TCA que han sido derivados a nivel

especializado de forma adecuada
Criterios de derivacin Cuando existe un diagnstico de TCA establecido.

de la AP a salud mental Prdida de peso 10-25% del peso, sin una causa
(CSMA y CSMIJ) que lo justifique.
n.
Presencia de episodios bulmicos regulares, es decir, ac i
conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas aliz
tu
ac
purgativas persistentes (vmitos autoinducidos, abuso
de laxantes y uso de diurticos). su
e
nt
Presencia de alteraciones psicopatolgicas asociadas.
e
i
Falta de conciencia de enfermedad.
nd
Si a pesar de seguir las pautas de lapeAP, no mejora
el peso ni las conductas bulmicas.est

y
c a
i
ln
Casos preferentes (1-3 das) y otros casos (mx. 1 mes).
C
Frmula: Pacientes con TCA quectihan ca sido derivados/as a nivel

especializado de forma Pr adecuada / pacientes con TCA x
100. de
a
u
G
Estndar: Por determinar. ta
es
e
dderivados
Proporcin de pacientes con TCA n con el criterio de urgencia
de forma adecuada c i
a
b lic
u
Criterios de derivacin de p Prdida de peso >50% en los 6 ltimos meses (30%
la
la AP a la hospitalizacin e en los ltimos 3 meses).
urgente: e sd Alteraciones de la conciencia.
d
o s Convulsiones.
a Deshidratacin.
5
d e Alteraciones hepticas o renales severas.
s Pancreatitis.
m
o Disminucin de potasio <3 mEq/l o sodio
r rid
cu
(<130 o >145).
ns Arritmia grave o trastorno de la conduccin.
tra Bradicardia de <40 lpm.
an
H Otros trastornos ECG.
Sncopes o hipotensin con TAS <70 mmHg.
HDA: hematemesis, rectorragias.
Dilatacin gstrica aguda.
Sin demora.

Frmula: Pacientes con TCA derivados con el diagnstico de
urgencia o emergencia de forma adecuada/pacientes con
TCA derivados/as con el diagnstico de urgencia o
emergencia x 100.
Estndar: Por determinar.
n.
Proporcin de pacientes en los que se realiza la confirmacin diagnsticaaci
antes de los 2 meses desde la primera consulta a liz
tu
ac
Intervalo de tiempo Salvo en situaciones de riesgo, todo paciente con su TCA
e
adecuado: tendr establecido el diagnstico y el plan teraputico
e nt
i
individual en un plazo inferior a dos meses
nd desde la
primera consulta. pe
t
es
Pacientes en los/las que se realiza y
Frmula:
c a el diagnstico en
i
intervalo de tiempo adecuado /npersonas diagnosticadas
l
de TCA x 100. C
a
c tic

Estndar: Por determinar. Pr
de
a
u
G
Porcentaje de reingresos en hospital tgeneral a a los 3, 6, 9 y 12 meses
es
e
dde
Frmula: Nmero
n personas que causan alta hospitalaria por
TCA c ien un hospital general, a los 3 meses-nmero total
c a
l i
ub mismo tiempo / nmero total de altas por trastorno
de altas por trastorno mental en un hospital general en
pese
la
de mental en un hospital general en ese mismo tiempo x 100.
s
de
Definiciones:
os Se incluirn todas las altas habidas clasificadas en la
a CIE-10 (cdigos F50.0, F50.1, F50.2, F50.3; F50.8 y F50.9
5
d e de la versin 10).
s
m
Nivelesdode desagregacin: Por CCAA.
r r i
u
n sc
Fuentes de informacin: Registro de altas de hospitalizacin (CMBD)-MSC.
tra
an
H Periodicidad: 3, 6, 9, 12 meses (a determinar).
Aclaraciones: Se contabilizarn las altas de hospitales generales. El

numerador tiene el sesgo de no poder, en el momento
actual, identificar personas que hayan ingresado en hos-
pitales diferentes hasta que no est generalizada la inte-
gracin de todas las bases de datos de la tarjeta sanitaria
individual de las CCAA en la base de datos del SNS.

Proporcin de pacientes atendidos/as con el diagnstico de TCA en AP,
CSMA, CSMIJ, hospital de da y hospital general
Frmula: Nmero de personas diagnosticadas de TCA/poblacin

total x 100.
Definiciones: Se requiere previo acuerdo por parte de las CCAA

en los criterios de registro y codificacin de casos aten-
n.
didos de manera ambulatoria por los servicios especiali- ac i
zados en salud mental. Se incluirn todas las altas habi- aliz
tu
ac
das clasificadas en la CIE-10 (cdigos F50.0, F50.1,
F50.2, F50.3; F50.8 y F50.9 de la versin 10). su
e
e nt
i
Niveles de desagregacin: Por tipo de TCA, nivel asistencial (AP, CSM,
end hospital
de da y hospital general), CCAA, edad py sexo.
t
es
Fuentes de informacin: Estadsticas de defuncin y proyecciones y de poblacin.
c a
i
ln
INE.
C
a
t ic
c
Periodicidad: Anual.
Pr
Observaciones: Actualmente no existen de datos a nivel de todo el SNS.
a
Requiere el previo u acuerdo en los criterios normaliza-
G
dos de registro
s ta y posterior puesta en comn de la infor-
macin a etravs e del MSC.
d
n
c i
a
ndice de satisfaccin de pacientes b lic y familiares al final del tratamiento
pu
la
Frmula:
d e Nmero de encuestados que consideraron todos los
s
de aspectos como adecuados/total de encuestados x 100.
o s
Definicin: a Se incluirn todas las personas tratadas en la atencin pri-
5
d e maria y especializada por TCA al final del tratamiento.
s
m
Nivelesdode desagregacin: Por tipo de TCA, por CCAA, grupos de edad y sexo.
r r i
u
nsc
Periodicidad: Anual.
tra
an
H Aclaraciones: Se excluirn slo aquellos que declinen cumplimentar el
cuestionario. Se deber informar sobre los cuestionarios
devueltos y las caractersticas de aquellos que lo cumpli-
mentaron y de los que no. La tasa de respuesta esperada
es del 50%.

Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus
familiares
Anexo 3.1. Informacin para pacientes
Trastornos de la conducta alimentaria. Qu debes saber? .

n
a ci
Esta informacin te ayudar a conocer mejor los trastornos de la conducta alimentaria liz
a
(TCA) y a comprender la importancia que tiene implicarse en su tratamiento y en el c tupro-
a
su
ceso de recuperacin. Se explica en qu consisten estos trastornos, cules son sus sntomas
e
nt
y su evolucin y qu tratamiento se recomienda seguir a partir de los resultados de la
e
investigacin de que se dispone. di n
pe
Los trastornos de la conducta alimentaria t
es
y
ca
Qu son los trastornos de la conducta alimentaria? ni l
C
a
Las personas que sufren trastornos de la conducta alimentaria
c tic se caracterizan por adop-
tar conductas de alimentacin anmalas como respuesta, r en general, a su insatisfaccin
P
con su imagen corporal. Es frecuente que tengan pensamientos de distorsionados en torno al
peso (se sienten inferiores a las dems personas,upiensan a que no se les aprecia debido a su
imagen fsica) y la salud (la grasa en la comida Ges perjudicial, estar delgado es saludable,
s ta
el peso puede perderse rpidamente y sin peligro e para la salud, hacer dieta es una activi-
dad saludable, etc.). Las personas afectadas d e por estos trastornos sufren consecuencias
i n
nutricionales, fsicas, psicolgicas y sociales.
a c Adems, si no se tratan, pueden poner en ries-
i c
bl
go su vida.
p u
Estos problemas alimentarios la pueden afectar a todas las personas, independientemen-
te de su situacin socioeconmica s de o cultural. Son ms comunes en el sexo femenino (90-
d e
os
95%), pero ltimamente empiezan a darse casos entre los hombres. Pueden afectar a cual-
quier edad, pero esaen la adolescencia cuando aparecen con mayor frecuencia, debido al
momento vital dee 5cambio y bsqueda de la propia identidad. En los ltimos aos la edad en
d
la que empiezan s los trastornos de la conducta alimentaria es cada vez menor. Se trata de un
proceso que m
d o puede iniciarse muy sutilmente y pasar desapercibido en un primer momento.
r i
c ur
ns
En general, las personas que padecen anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa
rt a comparten una preocupacin excesiva por no engordar, aunque su peso sea normal
(BN)
ano est muy por debajo de lo saludable. La comida se convierte en el eje central de sus pre-
H
ocupaciones y progresivamente van desatendiendo otros aspectos de su vida.
La AN y la BN se diferencian entre s por la forma en que se comportan las personas

ante la comida y las distintas consecuencias fsicas que se derivan de ello. Si no se sigue un
tratamiento adecuado, puede darse el caso de que una persona con uno de los trastornos
acabe por desarrollar el otro.

Qu es la anorexia nerviosa?
La AN se caracteriza por un miedo exagerado a engordar y por una distorsin de la ima-

gen corporal que hace que las personas que la padecen se vean y sientan gordas cuando no
lo estn. Se niegan a mantener su peso dentro de los lmites de la normalidad, por lo que
se imponen dietas restrictivas y adelgazan. La valoracin que hacen de s mismas viene
determinada por la opinin sobre su cuerpo y su figura. El perfeccionismo y la baja auto-
estima son comunes. Muchas veces la depresin y los pensamientos obsesivos forman parte .
n
del trastorno. No suelen buscar ayuda y, mientras pueden, esconden la sintomatologa. ci a
a liz
Qu es la bulimia nerviosa? tu
ac
su
e enormes
nt
En el caso de la BN, las personas afectadas presentan episodios en los que comen
cantidades de comida (atracn) y posteriormente realizan actividades para e
i mantener su
peso. Esta conducta puede dominar su vida diaria y dificultar sus relaciones e nde interacciones
p
sociales. Habitualmente ocultan este comportamiento y no suelen buscar t ayuda. Pueden
es de sus conductas
tener un peso normal o, paradjicamente, engordarse como consecuencia y
a
alimentarias inadecuadas. El temor a engordar y la falta de control
n ic sobre la alimentacin
l
determinan su estado anmico y mental, que puede acabar enCprocesos depresivos.
a
t ic
c atpicos?
Pr
Qu son los trastornos de la conducta alimentaria
de
Los TCA atpicos reciben este nombre porque no aentran exactamente en la definicin cl-
u
nica establecida para la AN o la BN porque les Gfalta alguna de las caractersticas habitua-
ta
les. Las personas afectadas por estos trastornos es pueden tener una combinacin de snto-
mas de AN y BN a la vez, que pueden ser e
d cambiantes en el tiempo. Muchas personas con
n
trastornos atpicos han padecido ANcio BN en el pasado o la padecern en el futuro.
a
b lic
Entre los TCA atpicos, elpms u conocido es el trastorno por atracones. En este caso,
las personas afectadas tienen l a
e episodios en los que comen en exceso, pero no intentan con-
dde
trolar su peso con tcnicas e s purga. Pueden sentirse ansiosos, tensos y deprimidos, lo cual
d
afecta a su vida social sy sus relaciones.
o
a
5 atpicos, incluido el trastorno por atracones, representan ms de la
de
Los trastornos
mitad de los casoss de TCA.
m
o
Cul es r rid el origen de los trastornos de la conducta alimentaria?
u
nsc
tra muchos los factores que predisponen la posibilidad de que aparezcan los TCA: la pre-
Son
n
a disposicin biolgica que incluye la gentica, la sociedad (presin por la delgadez como
H
smbolo de belleza y xito), el entorno familiar (clima tenso, distante, escasamente afec-
tuoso, sobreprotector, con poca comunicacin, altas expectativas familiares, preocupacin
excesiva por el peso y las dietas del padre o la madre, obesidad de algn miembro de la
familia) o el carcter personal (miedo a madurar, perfeccionismo y autocontrol o baja
autoestima e insatisfaccin personal).

Atravesar por ciertas situaciones puede precipitar el trastorno. Por ejemplo, el per-
odo de la pubertad, situaciones estresantes (abusos fsicos o psicolgicos, prdida de
algn miembro de la familia, separacin o divorcio, cambio de residencia, dificultades de
adaptacin, exmenes, etc.), comentarios y presin para adelgazar, dietas bajas en calor-
as, sumisin al estereotipo cultural y adhesin a los mensajes de los medios de comuni-
cacin, incluido Internet, que preconizan una imagen de delgadez anmala, ejercicio fsi-
co excesivo, etc.
n.
Una vez se ha iniciado el trastorno, algunas de sus propias consecuencias lo mantie-ci
a
liz
nen y agravan (por ejemplo, las propias consecuencias biolgicas de la desnutricin, el ais-
ua
lamiento social y los problemas de estado de nimo). ct a
su
Las seales de alerta e
ent
i
Qu seales pueden alertarnos de un posible trastorno de la conducta e nd
p
alimentaria? t
es
y
a entre los cuales cabe
Hay varios cambios que ayudan a detectar la presencia del trastorno,
n ic
l
destacar los siguientes: C
a
c tic

Pr
En relacin con la alimentacin
Sentimiento de culpa por haber comido o haber dejado de de hacerlo; preferencia por comer
a solas, reduccin de la cantidad de comida, presencia a de atracones en las ltimas semanas,
u
sensacin de no poder parar de comer, evitacin G de forma continua de tomar ciertos ali-
ta
mentos (por ejemplo, dulces), consumo de productos es bajos en caloras o ricos en fibra, uso
de diurticos y abuso de laxantes, vmitos e
d autoinducidos y dietas restrictivas o ayunos.
i n
ac
En relacin con la imagen corporal l ic
Preocupacin excesiva por el pcuerpo ub o la figura, consideracin de que el aspecto fsico
tiene mucho valor como medio l a para conseguir el xito en cualquier rea de la vida, exce-
siva adhesin a los estereotipos s de culturales y dependencia a ciertas revistas y sus consejos
d e
os
sobre dieta, peso o figura.
a
En relacin con eel5 ejercicio fsico
d
s
Prctica de ejercicio fsico en exceso y muestra de nerviosismo si no se hace, uso del ejer-
m
cicio fsicoo para adelgazar.
d
urri
c
ns
En relacin con el comportamiento
rt a
Insatisfaccin personal constante, estado depresivo e irritable, cambios de humor frecuentes;
n
a disminucin de las relaciones sociales con tendencia al aislamiento, aumento aparente de las
H
horas de estudio, dificultad de concentracin y visita regular de las pginas web, blogs o chats
en los que se hace apologa de la delgadez y se dan consejos para adelgazar o purgarse.

Cules son las consecuencias de una conducta alimentaria inadecuada?
Como resultado de adoptar conductas inadecuadas relacionadas con la alimentacin se

producen alteraciones en el estado fsico de las personas afectadas, que son distintas en los
casos de la AN y la BN:
En la anorexia nerviosa
Prdida de peso injustificada o estancamiento de peso (en caso de nios), retraso en la .
n
aparicin de la primera regla o prdida de la menstruacin, palidez, cada de cabello, sen-ci
a
liz
sacin de fro, dedos azules, aparicin de vello (lanugo), tensin arterial baja, arritmia,
a
u
debilidad y mareos. ct a
su
e
nt
En la bulimia nerviosa
e
Menstruaciones irregulares, dolor muscular y fatiga, irritacin crnica dedila garganta o
n
pe
prdida de los dientes debido a la repetida provocacin del vmito e inflamacin de las

glndulas salivares. st e
y
Dnde podemos acudir para buscar ayuda profesional?nic a
l
C
a
Si crees que puedes sufrir un trastorno alimentario, es fundamental
c tic que pidas ayuda. El proce-
so de atencin para este tipo de enfermedades se inicia en r tu centro de atencin primaria de
P
salud, donde el mdico general o el pediatra te asesorarn de y valorarn tu caso. En determinadas
a
circunstancias, es el centro/unidad de salud mental de u tu zona, a travs de su equipo de psiquia-
tras, psiclogos, etc. o de un programa extrahospitalario G especfico, el que asumir la atencin
a
para resolver el problema. Tambin existen eunidades st de hospitalizacin (de referencia) para
atender a aquellas personas afectadas que,dpor e la gravedad de su situacin, requieren hospitali-
n
por la confidencialidad. Todos los detalles concre-
zacin parcial o completa. No te preocupes
a ci
c
i de la salud son una informacin personal y privada.
bl
tos que compartas con los profesionales
p u
El tratamiento la
e
e sd
Para el tratamiento desestasd enfermedades, es indispensable contar con la colaboracin de
o
a
la familia. Deben llevarlo a cabo equipos multidisciplinarios de profesionales especializa-
5
dos que pueden eatender las complicaciones mdicas, psicolgicas, sociales y familiares que
d
vayan surgiendo. s Los cuidados mdicos van dirigidos a eliminar las complicaciones fsicas
que se hayan m
d o producido, reestablecer un peso normal y aprender a comer de forma salu-
dable. rr i
u
nsc
tra Una vez se ha conseguido el equilibrio fsico necesario, se abordan los problemas ps-
n
a quicos que van ligados a esta enfermedad, y son profesionales de la psicologa o la psiquia-
H
tra quienes se ocupan de ellos. Por eso, un tratamiento adecuado para estos trastornos
debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Tratamiento psicolgico: est orientado a conseguir cambios duraderos en los pensamien-

tos distorsionados y las emociones negativas relacionados con el peso, la silueta y el tama-
o corporal en su sistema de valores para construir o recuperar una identidad que ayude

a la persona a sentirse bien consigo misma, para no tener que recurrir al control/descon-
trol alimentario frente a los retos y problemas que le plantea la vida.
Este tratamiento puede ser en sesiones tanto individuales como grupales junto a
otras personas que compartan los mismos problemas y, en algunos casos, con personas de
la familia (padres, hermanos, pareja, etc.).
Tratamiento nutricional: su principal funcin es aconsejar sobre hbitos saludables de ali- .

n
mentacin y advertir sobre el peligro de seguir dietas innecesarias y dietas que, aunqueci
a
puedan ser justificadas, no estn prescritas y controladas por un profesional sanitario com-
a liz
u
petente. ct a
su
e punto de
nt
Tambin hay que resaltar el aspecto social de la comida, entendida como
i e
encuentro familiar y placentero, incluso por encima del valor nutritivo. Es importante reci-
bir el asesoramiento nutricional desde las primeras etapas del tratamiento e nd para prevenir
p
las recadas. t
s e
y
a
c que precisen frmacos
Tratamiento farmacolgico: est dirigido a aquellas personas afectadas
l ni
en combinacin con tratamiento psicolgico, sobre todo en casos C de BN y trastorno por atra-
c a
cones, o para resolver sintomatologa asociada, como depresin, ti ansiedad o impulsividad.
r c
P
No todas las personas somos iguales ni necesitamos de los mismos tratamientos. Por eso
a
es importante que sigas el consejo de tu profesional u de la salud y que te involucres en
tu cuidado. G
ta
es
Los TCA tienen distintos grados de de gravedad. El tratamiento puede realizarse de
n
forma ambulatoria, aunque en casos cde i extrema gravedad puede ser necesaria la hospita-
c a
i
bl
lizacin temporal (completa o parcial).
p u
Asociaciones estatales la de personas afectadas
e
e sd
d
Adems de los recursos
o s para atender este tipo de enfermedades de que dispone el Sistema
Nacional de Salud,ala persona afectada o sus familiares pueden encontrar apoyo para
5 en asociaciones (compartir experiencias, escuchar testimonios, con-
de
encauzar el problema
tar con apoyosy asesoramiento de profesionales expertos que colaboran con estas entida-
des, etc.). Algunas m de estas asociaciones son las siguientes:
d o
rr i
u
nsc
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
rt a http://www.adaner.org
an
H
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la
Bulimia (FEACAB) http://www.feacab.org

Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes con TCA
y familiares
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y

Bulimia (ADANER)
ADANER es una asociacin de afectados de TCA y sus familiares. Acta en todo el terri- .
n
torio nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo. Sus objetivos se basan enci
a
liz
mejorar la atencin y la calidad de vida de los enfermos y sus familiares, difundir y sensi-
a
tu
bilizar a la sociedad en todos los aspectos relacionados con estas enfermedades, asccomo
a
prevenir y apoyar la investigacin. u s
e
web: http://www.adaner.org ent
i
nd
pe
e-mail: info@adaner.org
Telfono: 915 77 02 61 t
es
y
ca
l ni
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda C y Lucha contra la
a
Anorexia y Bulimia (FEACAB) tic
c
Pr
FEACAB est formada por las asociaciones de diferentes de provincias o comunidades aut-
nomas espaolas y agrupa a ms de 20.000 personas a afectadas por la AN y BN, as como
u
a sus familias. Sus objetivos se basan en promover G la existencia de soluciones sociosanita-
ta
rias y educativas adecuadas y suficientes para es la prevencin y tratamiento en estas enfer-
medades, promover cdigos de buenas dprcticas, e tanto para las asociaciones como para
n
otros colectivos medios de comunicacin, c i comercio, etc. y sumar los esfuerzos de pre-
c a
vencin que ya estn realizando cadali una de las asociaciones.
b
web: http://www.feacab.org a pu
l
e-mail: arbada@arbada.org d e
s e
Telfono: 976 38 95 75s d
o
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 4. Glosario
Acogida Realizacin de una serie de entrevistas personales con enfermos

(counselling) y familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus
principales consecuencias sanitarias, familiares y sociales adems
de orientar sobre la situacin actual en la que se encuentran los
recursos sanitarios, jurdicos, econmicos y sociales con la finali- .
n
dad ltima de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a suci
a
familia. liz
tua
ac
su
Alprazolam Benzodiacepina que ejerce su efecto por unin a los receptores
e
nt
esteroespecficos localizados en el SNC. Las indicaciones terapu-
e
i generaliza-
ticas aprobadas en Espaa son las siguientes: ansiedad
nd angustia con
da y ansiedad asociada a depresin, y trastornospepor

o sin agorafobia. st e
y
c a
Las benzodiazepinas slo estn indicadas
l ni para el tratamiento en
un trastorno intenso, que limita la Cactividad del paciente o le
a
somete a una situacin de estrs importante. t ic
c
Pr
Amitriptilina Antidepresivo tricclico. Las de indicaciones teraputicas aprobadas
en Espaa son las siguientes: a tratamiento en la depresin y tra-
u
G
tamiento en el dolor acrnico neuroptico.
t
es
Atomoxetina Psicoestimulante.de Las indicaciones teraputicas aprobadas en
n
Espaa son las c i siguientes: tratamiento en el trastorno por dficit
a
de atencin
b lic e hiperactividad (TDAH) en nios >6 aos y adoles-
u
centes pcomo parte de un programa completo de tratamiento.
la
e
Autoayuda (AA) e sd
Intervencin que usa un modelo y una estructura de tratamiento
dclaras e incluye todas las instrucciones sobre cmo el usuario puede
os
pura

a mejorar sus habilidades para sortear y tratar las dificultades. El
5
de
material puede encontrarse en cualquier medio, es decir, libros,
s CD-ROM, paquete de Internet, etc.; puede ser individual o grupal;
m pueden incluirse materiales de psicoeducacin segn sus objetivos,
do
urri es decir, para aliviar los sntomas vs. mejorar el conocimiento.
c
ns
tra
Autoayuda Se trata de la autoayuda (AA) definida anteriormente, ms el
n
a guiada (AAG) contacto con un terapeuta que puede ser un profesional de
H
salud mental o una persona no especializada. Esta intervencin no
incluye: material de prevencin exclusivamente educativo; grupos
de apoyo puros (ya que no consideran la mejora del resultado cl-
nico como un objetivo directo); grupos que no centran sus sesio-
nes en una herramienta reconocible, p. ej. : libro, CD-ROM, vdeo;
sesiones donde el nfasis est en el terapeuta que dirige las sesio-

nes y est presente en la mayor parte de la accin. El nmero
de horas que constituye la orientacin puede variar.
Brofamina Antidepresivo del grupo de los inhibidores de la monoaminooxi-

dasa (IMAO). No consta en el Vademcum ni en la AGEMED.
Consta como tratamiento en el grupo control en algunos ECA.
Ciproheptadina Pertenece al grupo de antihistamnicos (actan bloqueando los .

n
receptores H1 de la histamina). Adems de bloquear la accin deci
a
los receptores H1 de la histamina a nivel cerebral aliviando llos iz
ua
sntomas de las reacciones alrgicas, la ciproheptadina es capaz
a ct de
su
bloquear los receptores de serotonina a nivel cerebral estimulan-
do el apetito. Las indicaciones teraputicas aprobadasteen Espaa
n
son las siguientes: anorexia, prevencin y tratamiento d ie sintomtico
n
de estados carenciales de nutrientes como en perodos pe de conva-
t
lecencia o inadecuado aporte diettico. Estimulante del apetito y
es
desarrollo. y
a
n ic
l
Citalopram Antidepresivo del grupo de los ISRS. C Las indicaciones teraputi-
cas aprobadas en Espaa son las tisiguientes: c a episodios depresivos
c
mayores, prevencin de recadas/recurrencias
Pr de depresin, tras-
torno de angustia con o sindagorafobia e y TOC.
a
u
Clomipramina Antidepresivo tricclico. G Las indicaciones teraputicas aprobadas
ta
en Espaa son las siguientes: es depresin de cualquier etiologa, sin-
tomatologa y gravedad, d e sndromes obsesivos, fobias, crisis de
i n
angustia, sndrome
a c de narcolepsia con crisis de catapleja, enure-
sis nocturna c
li (slo a partir de 5 aos y tras excluir posibilidad de
ub
causas porgnicas).
la
d e
Consejo nutricional es de tratamiento en el cual el principal objetivo es la modifica-
Tipo
dcin
os
(Dietary de lo que come el paciente, as como los hbitos y actitudes
or nutricional
a alimentarios. No es una intervencin bien definida y se aplica en
counselling or e 5 una variedad de modalidades. Consiste en proporcionar un mode-
d
nutricional therapy) s lo que implica seguir una serie de indicaciones como realizar una
m dieta saludable, mantener horarios fijos, tres comidas al da, racio-
o
rr id nes normales para la edad, sentado, en familia, con tranquilidad y
c u
ns
sin distracciones, sin preparar comida y haciendo reposo despus
rt a de comer. Para recuperar el peso se requiere una dieta normoca-
an lrica y saludable, excepto en aquellos casos en los que el estado
H
de la persona afectada lo contraindique.
Criticismo hacia los Son intervenciones de prevencin primaria que se basan en las
medios de comunicacin teoras del comportamiento cognitivo y la inoculacin, tratando de
(media literacy) reducir los factores de riesgo para TCA mediante el uso de activi-
dades de aprendizaje que permiten adquirir habilidades para resis-

tir la persuasin social. El enfoque tiene por objeto facultar a los
participantes para adoptar una evaluacin crtica de los contenidos
de los medios de comunicacin para que puedan identificar, anali-
zar, desafiar y proponer alternativas a los ideales culturales presen-
tados en los medios de comunicacin de masas. Se visualizan vde-
os y se discuten para aumentar el conocimiento y estimular el an-
lisis crtico por parte de los participantes del grupo.
n.
Desipramina Antidepresivo tricclico. No consta en el Vademcum ni en la AGE-ci
a
liz
MED. Consta como tratamiento en el grupo control en algunos ECA.
tua
ac
Fenelzina u
Antidepresivo del grupo IMAO retirado del mercado espaol.
s
t e
n
Fluoxetina Antidepresivo del grupo ISRS. Las indicaciones teraputicas d ie apro-
badas en Espaa son las siguientes: depresin mayor, e n TOC y BN.
p
t
Fluvoxamina Antidepresivo del grupo de los ISRS. Las yindicaciones es teraputi-
c a
cas aprobadas en Espaa son las siguientes: i depresin y TOC.
ln
C
a
Grupos de ayuda Reuniones de personas que se encuentran it c de manera voluntaria
mutua (GAM)
c
para ayudarse mutuamente. Enrgeneral, estn formados por perso-
P
nas que tienen un mismo problema de o que se encuentran en una
misma situacin conflictiva. a El GAM enfatiza la interaccin per-
u
sonal y la capacidad de Gasumir responsabilidades por parte de sus
ta
miembros. Acostumbra es a proporcionar ayuda emocional y promue-
ve unos valores por de medio de los cuales sus miembros refuerzan su
n
Estos grupos ofrecen ayuda y acompaamiento
propia identidad.
a ci
c
emocionalli a la familia y a los enfermos que paralelamente facilitan
el xitopde ub la terapia correspondiente. Los grupos son dirigidos por
la
facilitadores (personas que han padecido el mismo problema o
d e
e s
situacin que los asistentes) y peridicamente reciben ayuda de un
dprofesional
os
que supervisa la accin y aporta instrumentos para la

a mejora de las dinmicas del grupo.
5
de
Imipramina s Antidepresivo tricclico. Las indicaciones teraputicas aprobadas
m en Espaa son las siguientes: depresin y enuresis nocturna
do
urri infantil.
c
ns
tra
Intervenciones Son intervenciones de prevencin primaria que pueden ser espec-
n
a focalizadas a eliminar ficas o inespecficas segn el tema/aspecto tratado y que propor-
H
o anular los factores cionan a los participantes determinadas habilidades para abordar
de riesgo del trastorno los problemas (management skills). Las intervenciones especficas
(en este caso, se focalizan en: edad de inicio, obesidad infantil, actitudes negati-
de los TCA) vas respecto al peso y la silueta, creencias irracionales sobre los
beneficios de seguir una dieta, presin social para controlar el
peso, realizacin de dietas, entre otros. Las intervenciones inespe-

cficas tratan sobre: exposicin al riesgo, psicopatologa de los
padres, deficiencia de vnculo parental, abusos fsicos y/o psicolgi-
cos por los familiares, entre otros. Se realizan discusiones/debates
en aulas, sesiones programadas, etc.
Intervenciones Intervenciones de prevencin primaria. La proteccin se consi-

focalizadas a fortalecer gue proporcionando a la persona afectada (husped) diferentes
a la persona afectada habilidades (para la vida, para hacer frente a la presin social, .
n
ante el trastorno para la resolucin de problemas, etc.) y realizando actividadesci
a
(en este caso, los TCA) para desarrollar habilidades para afrontar problemas (coping
a liz
u
ct
skills). Se realizan discusiones/debates en aulas, sesiones progra-
a
madas, etc. u s
t e
n
Intervenciones Intervenciones de prevencin primaria que consisten d ie en informar
n
psicoeducacionales sobre un tema (en este caso, sobre los TCA) que pe despus ser el
centro del debate/discusin entre los participantes t del grupo.
es
y
Litio Psicofrmaco estabilizador del nimo. Las i ca indicaciones terapu-
ticas aprobadas en Espaa son lasCsiguientes: ln profilaxis y tra-
c a
tamiento en la psicosis manacodepresiva, ti depresin unipolar
recurrente, depresin endgena r c resistente al tratamiento estn-
P
dar, neutropenia consecutiva de a tratamiento con citostticos, apla-
sia medular y sndrome ude a Felty.
G
ta
Lorazepam Benzodiacepina que es se une a receptores especficos en varios
lugares en el SNC, de potenciando efectos de inhibicin sinptica o
n
presinptica cmediada i por el GABA o afectando directamente la
c a
i
bl
accin potencial de los mecanismos de generacin. Las indicacio-
p u
nes teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: trata-
miento l a a corto plazo de todos los estados de ansiedad y tensin,
s de
asociados o no a trastornos funcionales u orgnicos, alteraciones
e
ddel
os
comportamiento psquico, enfermedades psicosomticas,

a enfermedades orgnicas, trastornos del sueo, insomnio, hipere-
5
de
motividad, neurosis. Las benzodiazepinas slo estn indicadas
s para el tratamiento en un trastorno intenso, que limita la actividad
m del paciente o le somete a una situacin de estrs importante.
do
urri
s
Mianserina c Antidepresivo que bloquea los adrenorreceptores alfa perifricos
n
tra incrementando el recambio de noradrenalina en el cerebro. Posee
an ligera actividad sedante, antihistamnica H1 y escasa anticolinr-
H
gica. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las
siguientes: mejora de sntomas de depresin en aquellos casos de
enfermedad depresiva en los que la teraputica farmacolgica
est indicada. Es una de las intervenciones del grupo control de
los ECA estudiados en esta GPC.

Moclobemida Antidepresivo del grupo IMAO, fundamentalmente del subtipo
A; disminuye el metabolismo de noradrenalina, dopamina y sero-
tonina, conduciendo a un aumento de concentraciones extracelu-
lares de estos transmisores. Su indicacin teraputica aprobada en
Espaa es la depresin mayor.
Movilizacin y En un contexto social, esta tcnica se fundamenta en la influencia

activismo social sobre las actitudes de una persona o un grupo en relacin a un .
n
y poltico (advocacy) tema concreto. ci a
liz
a
Naloxona Antagonista de las acciones de los opiceos de administracin c tuex-
ason: la
su
gena. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa
e
nt
reversin total o parcial de la depresin respiratoria inducida por
narcticos y dextropropoxifeno o pentazocina, y deldi recin nacido e
n
causada por administracin de opiodes a la madre pe durante el
parto. Diagnstico cuando existe sospecha dest intoxicacin aguda
e
por narcticos. y
c a
l ni
Naltrexona Antagonista de las acciones de losCopiceos de administracin
a aprobadas en Espaa son
exgena. Las indicaciones teraputicas t ic
c
Pr
las siguientes: alcoholismo, deshabituacin opicea, acompaado
de otras medidas teraputicas. de
a
u
Olanzapina Antipsictico, antimanaco G y estabilizador del nimo. Presenta afi-
ta
nidad por receptores es de serotonina, dopamina, muscarnicos coli-
nrgicos, alfa-1-adrenrgicos de e histamina. Las indicaciones tera-
n
puticas aprobadas c i en Espaa son las siguientes: esquizofrenia,
c a
i
bl
episodio manaco moderado o severo, prevencin de recadas en
trastorno p u bipolar cuyo episodio manaco ha respondido al trata-
miento l a con olanzapina, va intramuscular para el control rpido de
de
laesagitacin y comportamientos alterados en esquizofrenia o episo-
ddio manaco, cuando no es adecuada la va oral.
o s
a
5
de
Ondasentrn Antiemtico antagonista potente y altamente selectivo de recep-
s tores 5-HT3 localizados en neuronas perifricas y dentro del SNC.
m Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las
do
urri siguientes: control de nuseas y vmitos inducidos por quimiote-
c
ns
rapia y radioterapia citotxica, nuseas y vmitos posoperatorios.
tra
anOrlistat Frmaco antiobesidad de accin perifrica.
H
Pimozida Antipsictico bloqueante selectivo de los receptores centrales
dopaminrgicos y tiene propiedades neurolpticas. Las indicacio-
nes teraputicas aprobadas en Espaa son las siguientes: psicosis
aguda y crnica y trastornos de ansiedad.

Pizotifeno Pertenece al grupo de antihistamnicos (actan bloqueando los
receptores H1 de la histamina). Adems de bloquear la accin de
los receptores H1 de la histamina a nivel cerebral, aliviando los sn-
tomas de las reacciones alrgicas, el pizotifeno es capaz de bloquear
los receptores de serotonina a nivel cerebral estimulando el apetito.
Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son las siguien-
tes: anorexia, delgadez condicionada por factores psquicos o ner-
viosos, dficit o prdidas de peso, en pubertad y pacientes seniles. .
n
ci
a
Sibutramina Antidepresivo. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa liz
a
son las siguientes: terapia complementaria dentro de un programa c tu
a (cuyo
su
integral para el control del peso en pacientes con obesidad
IMC es 30 kg/m o superior) y pacientes con sobrepesote(cuyo IMC
2
n
es 27 kg/m2 o superior), que presenten otros factores d ie de riesgo
asociados a la obesidad como diabetes tipo 2 opendislipidemia. Se

prescribir nicamente para aquellas personas
est que no hayan res-
pondido adecuadamente a un rgimen apropiado y que pretende
c a
nicamente la prdida ponderal; es decir, i para las personas que
ln
C
tengan dificultad para conseguir o mantener una prdida de peso
c a
>5% en 3 meses. ti
c
Pr
Sndrome de Alteracin metablica y deldebalance de lquidos y electrlitos con
a
realimentacin hipofosfatemia, insuficiencia u cardaca, debilidad muscular, disfun-
(refeeding syndrome) cin inmunitaria y hematolgica,G trastornos digestivos y del sistema
s ta
nervioso. Ocurre ante e realimentaciones rpidas y bruscas con nor-
mal o excesivo aported e calrico, de hidratos de carbono fundamen-
n
i
talmente. El cmejor tratamiento de este sndrome es conocer su
existencia lyicapensar en l cuando estamos realimentando a una per-
b
sona con pu TCA. Ante la aparicin, el tratamiento ser el apropiado
segn la
d e aparato o sistema afectado, modificando la va o cantidades
es aporte de micronutrientes deficitarios (oral por parenteral, etc.).
de
d
s
Sulpirida ao Antipsictico antagonista especfico de receptores dopaminrgicos
5
de
D2 y D3. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa son
s las siguientes: cuadros psicopatolgicos diversos: neurosis, depre-
m sin, somatizaciones neurticas, trastornos psicolgicos funciona-
do
urri les, sndromes psicosomticos, psicoastenia, involucin psquica de
c
ns
la senectud, somatizaciones gastrointestinales, vrtigos. En psiquia-
tra tra: estado psictico agudo, confusional, alucinatorio y delirante,
an estado depresivo, esquizofrenia, delirio crnico, autismo, trastornos
H
graves del comportamiento, estado neurtico con inhibicin y
depresin y cenestopatas diversas.
Tcnicas Intervenciones de prevencin primaria de tipo psicosocial que

de induccin consisten en realizar ejercicios enfocados a defender la postura
y disonancia contraria a la propia en un tema determinado, permitiendo que

los participantes disciernan entre ambas posturas logrando un
giro hacia la nueva postura.
Terapia Terapia psicolgica diseada para que las personas puedan esta-
cognitivo-conductual blecer vnculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y
(TCC) sus conductas actuales o pasadas y revalorar sus percepciones, cre-
encias o razonamientos sobre ellas. La intervencin debera
incluir por lo menos uno de los siguientes aspectos: 1) el control .
n
de pensamientos, sentimientos o comportamientos en relacinci
a
con la conducta, 2) la ayuda a utilizar formas alternativas de hacer
a liz
u
frente a la conducta, 3) reducir el estrs. Para la BN se ha desarro-
a ct
llado una TCC especfica (TCC-BN) que, por lo general,u implica
s
16-20 horas de duracin en sesiones individuales durante t e cuatro a
n
cinco meses. Su atencin se centra no slo en ayudar d ie a estas per-
sonas a cambiar sus hbitos alimenticios, sinopetambin n a hacer
frente a sus formas de pensar (sobre todo el exceso t de valoracin
es se ha derivado la
de la figura corporal y el peso). De la TCC-BN y
a
ic
TCC para personas afectadas con TA (TTC-TA).
ln
C
a
Terapia t ic
Terapia que pone nfasis en la modificacin de la conducta y no
c
conductual (TC) r
tanto en los aspectos cognitivos.
P
de
a
Terapia familiar u
La TF es una forma de psicoterapia que se enfoca en la mejora de
sistmica (TFS) las relaciones y patrones G conductuales familiares como un todo, as
s ta
como entre miembros e individuales y grupos o subsistemas dentro
de la familia. La TF e
d sistmica pone el nfasis en las relaciones en el
n
interior de lacifamilia en el presente y revalora el rol del paciente
designado,licde a la utilidad, del valor simblico y de la ganancia
b
secundaria pu del sntoma para el sistema familiar. Tambin destaca
como l acaracterstica de este enfoque la contextualizacin en el sis-
s
tema de familiar de cualquier evento, accin o juicio, considera que la
e
dmayora
o s de cosas o eventos no tienen por s mismas un valor intrn-
a seco, sino dependiendo de la funcin que cumple para el sistema.
5
de
Terapia interpersonal s La TIP fue desarrollada originariamente por Klerman, 1984, con la
m finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de
(TIP) o
rr id la depresin, aunque posteriormente se emple como tratamiento
c u
ns
independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de
rt a trastornos diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones
an interpersonales actuales y se centra en el conexto social inmediato
H
del paciente: duelo, disputas interpersonales, transicin de rol y
dficit interpersonales. Se ha adaptado para el tratamiento de la BN
(TIP-BN; Fairburn, 1997). En TIP-BN no hay atencin directa a la
modificacin de los hbitos alimentarios, sino que se espera que
cambien al mejorar el comportamiento interpersonal. En el caso
del TA se adapta la TIP-BN a las personas con TA (TIP-TA).

Terapia psicodinmica Tipo de psicoterapia basada en principios psicoanalticos que con-
(TPD) siste en la realizacin de unas sesiones regulares de terapia indivi-
dual con un psicoterapeuta entrenado, o bajo su supervisin. Se
utilizan una variedad de estrategias, como las acciones orientadas
hacia la comprensin, de apoyo o actividad directiva.
Topiramato Psicofrmaco anticonvulsivante que bloquea los canales de sodio

estadodependientes en las neuronas y potencia la actividad del .
n
GABA. Las indicaciones teraputicas aprobadas en Espaa sonci
a
las siguientes: epilepsia y profilaxis de la migraa. liz
tua
Trazodona Antidepresivo. Las indicaciones teraputicas aprobadas enu Espaa ac
s
e
son las siguientes: depresiones orgnicas, endgenas, tpsicgenas,
n
sintomticas e involutivas, estados mixtos de depresin d ie con ansie-
n
dad, depresiones atpicas o enmascaradas (trastornos pe psicosomti-

est
cos), temblores, disquinesias, trastornos emotivo-afectivos y de la
conducta (irritabilidad, agresividad, labilidady emotiva, apata,
c a
tendencia al aislamiento, disminucin en i la duracin del sueo),
ln y posoperatoria.
C
medicacin preanestsica, preendoscpica
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 5. Abreviaturas
AA Autoayuda
AAG Autoayuda guiada
.
n
AATRM Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
a ci
ABOS Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo aliz
u
(Anorectic Behaviour Observation Scale for parents) ct a
su
e
nt
ACTA Actitud frente al cambio en los TCA
d ie
ADANER n
Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia eNerviosa y
p
Bulimia t
es
y
AGEMED Agencia Espaola del Medicamento
ica
ln
C
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality a
it c
c
AN Anorexia nerviosa Pr
de
a
AP Atencin primaria u
G
ta
APA es
Asociacin Psiquitrica Americana
e
(American Psychiatric dAssociation)
n
i
BAT ac
Cuestionario de icactitud corporal
l
(Body AttitudeubTest)
p
la
e de depresin de Beck
sd
BDI o Beck Inventario
e
(BeckdDepression Inventory)
os
BES a
5Escala de autoestima corporal
de (Body-Esteem Scale)
s
m
BET
do Branched Eating Disorders Test
urri
BIAs c Evaluacin de la imagen corporal
n
tra (Body Image Assesment)
an
H BIS-11 Escala de impulsividad de Barrat
(Barratt Impulsiveness Scale)
BITE Test de investigacin de bulimia de Edimburgo

(Bulimia Investigatory Test Edinburgh)
BN Bulimia nerviosa

BSQ Cuestionario sobre forma corporal
(Body Shape Questionnaire)
BULIT Test de bulimia

(Bulimia Test)
BULIT-R Versin revisada del BULIT
CAP Centro de atencin primaria .

n
a ci
liz
CCP Control conductual del peso
a
(Behavioural Weight Control)
tu
ac
CDI Inventario de depresin infantil su
e
(Children Depression Inventory) nt
ie
nd
C-ECA Estudio cuasi-experimental pe

est
CETA Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y y adolescentes
c a
i
ChEAT Cuestionario de actitudes ante la alimentacin ln infantil
C
a
(Children Eating Attitude Test) it c
c
ChEDE-12 Versin infantil del EDE-12 Pr
de
a
CIE-10 Clasificacin internacional de uenfermedades, 10 edicin
G
s ta
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems) e
de
n
i
ac
CIE-9 Clasificacin internacional de enfermedades, 9 edicin
li c
CIMEC Cuestionariopde ub influencias del modelo esttico corporal
la
CSMA Centro sde de salud mental de adultos
de
CSMIJ Centros
o de salud mental infanto-juvenil
a
5
CY-BOCS de Versin infantil y para adolescentes del Y-BOCS
s
DE m Desviacin estndar
do
urri
DM sc Diabetes mellitus
n
t ra
an
DME Diferencia de medias estandarizada o tipificada
H
DS Departament de Salut
DSM-IV-TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edi-

cin-texto revisado
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition-
revised text)

EAT (EAT-40) Cuestionario de actitudes ante la alimentacin
(Eating Attitudes Test)
EAT-26 Versin abreviada del EAT-40
ECA Ensayo controlado aleatorizado
ECG Electrocardiograma
.
n
ci
EDDS Eating Disorder Diagnostic Scale
a
a liz
EDE-12 Entrevista semiestructurada, 12 edicin
tu
(Eating Disorders Examination-12) ac
su
t e
EDE-Q
en
Cuestionario examen de trastornos de la conducta alimentaria
i
(Eating Disorders Examination-questionnaire) nd
pe
t
EDI Inventario para trastornos de la alimentacin es
(Eating Disorder Inventory) y
ca i
ln
EEUU Estados Unidos de Amrica C
a
t ic
c
EPR Exposicin con prevencin de respuesta
Pr
de
(Exposure with response prevention)
a
u
ES Tamao del efecto G
ta
es
Effect size
de
FEACAB Federacin Espaola n de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la
c i
Anorexia y la Bulimia a
b lic
FIS pu
Fondo de Investigacin Sanitaria
la
de
GAM Gruposesde ayuda mutua
d
o s
GF a
Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico
5
de Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas
s
GM
m
do
rri
GP Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas
c u
ns
GPC Gua de prctica clnica
tra
an
H HAM-D Escala de Hamilton para la depresin
(Hamilton Depression Rating Scale)
HARS Escala de Hamilton para la ansiedad

(Hamilton Anxiety Rating Scale)
IA Informe de evaluacin

IAS Institut dAssistncia Sanitria
IC Intervalo de confianza
IMC ndice de masa corporal
INSALUD Instituto Nacional de la Salud
IPDE Examen internacional del trastorno de la personalidad (International .

n
ci
Personality Disorder Examination)
a
a liz
ISCIII Instituto de Salud Carlos III
tu
ac
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina su
e
nt
ie
kcal Kilocaloras
nd
pe
t
es
kg Kilogramos
y
ca
ni
MA Metanlisis o revisin cuantitativa
l
C
a
tic
MACI Inventario clnico de Millon para adolescentes
(Millon Adolescent Clinical Inventory) c
Pr
MCMI-III Inventario clnico multiaxial deaMillon-III de
u
G
MSC Ministerio de Sanidad y Consumo ta
es
NCCMH National Collaborating deCentre for Mental Health
n
ci
afor
NICE National Institute li c Clinical Excellence
b
pu
NTT Nmero delapacientes a tratar
e
(Number
e sd needed to treat)
d
o s
a
PAF Psicoterapia de apoyo focal
5
PTI de Plan de tratamiento individualizado
s
m
r
do Coeficiente de correlacin r
urri
RR s c Riesgo relativo
n
tra
anRSEC Revisin sistemtica de la evidencia cientfica
H
SCOFF Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
SED Survey for Eating Disorders
semFYC Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

SNS Sistema Nacional de Salud
STAI Inventario de ansiedad rasgo-estado

(State-Trait Anxiety Inventory)
STAIC Versin infantil del STAI
TA Trastorno por atracones

(Binge eating disorder) .
n
a ci
TC Terapia conductual
a liz
tu
TCA Trastorno de la conducta alimentaria ac
su
e
TCANE TCA atpicos o no especificados nt
ie
nd
TCC Terapia cognitivo-conductual pe

est
TCC-BN Terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa y
i ca
ln
TCC-TA Terapia cognitivo-conductual en el trastorno C por atracones
a
t ic
c
TCI-R Inventario de temperamento y carcter-revisado
Pr
(Temperament and Character Inventory)
de
a
TCPP Tratamiento conductual paraGperder u peso
t a
es
(Behavioral Weight Loss Treatment)
d e
TDAH Dficit de atencin enhiperactividad
i
ac
TF Terapia familiar l icno especificada
b
pu
TFS Terapia familiarla sistmica
d e
s
TIP Terapia de interpersonal
os
a
TIP-BN 5Terapia interpersonal para bulimia nerviosa
de
TLP s Trastorno lmite de la personalidad
m
o
TOC urr
id Trastorno obsesivo-compulsivo
sc
tr
TPD an Terapia psicodinmica
an
H TTOANE Tratamiento de apoyo no especfico
UB Universidad de Barcelona
UE Unin Europea

UK Reino Unido
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
vs. Versus .
n
Y-BOCS Escala Yale-Brown para el TOC a ci
a liz
(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 6. Otros
Anexo 6.1. Protocolos, recomendaciones, orientaciones

teraputicas y guas sobre TCA
NACIONALES .
n
a ci
Regi Sanitria Catalunya Central. Servei Catal de la Salut. Departament de Salut. liz
a
tu a
Generalitat de Catalunya. Guia per a l'abordatge dels trastorns de la conducta alimentria
c
a
Osona; 200810. u s
t e
n
semFYC. Grupo de Trabajo de Prevencin de los Trastornos de Salud Mental d ie del grupo de
n
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). Fernndez pe Alonso MC, et
resumen). Aten
al., Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria (fichas
est
Primaria; 2007 . Grupo de Trabajo de Prevencin de los trastornos
12
y de salud mental de
c a
PAPPS (programas aprobados). Fernndez Alonso MC, et al., Programa i de prevencin en
ln completo de los progra-
salud mental en atencin primaria. Aten Primaria; 200513. El texto C
a
mas se encuentra disponible en la web de semFYC (PAPPS): it c
c
Pr
http://www.papps.org/upload/file/recomendaciones/2007/88-108_salud_mental.pdf
de
Evidencia cientfica en soporte nutricional especializado. a Manual de actuacin del
u 15
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 2006) G .
s ta
e
Soldado M. Prevencin primaria en TCAde4. Sevilla; 2006149.
n
c i
Atenci primria i xarxa de salutlimental ca de la Regi Sanitria Girona. Departament de
b
Salut. Servei Catal de la Salut.puPla pilot datenci als trastorns de la conducta aliment-
ria (TCA). Protocol datenci la
e integrat i especfic en TCA. Girona; 2006 .
11
d
d es
os
Centre dEstudis Col.legiats. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. Detecci i orienta-
cions teraputiquesaen els trastorns del comportament alimentari. Quaderns de la bona
praxi. Barcelona;e 2005 5 17.
d
s
Subdireccin m
o General de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud. Gua prctica clnica
rr id
de los trastornos de conducta alimentaria. Murcia; 200516.
u
nsc
tra
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Fernndez Liria A, Diguez Porres M. Gua
n
a Clnica para la atencin a los TCA en el rea 3 de Madrid; 2005150.
H
Comit de consenso de Catalua en teraputicas en los trastornos mentales. Soler Insa
PA, Gascn Barrachina J. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales
(RTMIII). Barcelona; 2005416.

Direcci General de Salut Pblica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Prats R,
Prats B, Actuacions preventives a ladolescncia. Guia per a latenci primria de salut.
Barcelona; 2004146.
CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Serra J. Trastorns del compor-

tament alimentari. Guia per a latenci primria de salut. Barcelona; 2003151.
CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Recomanacions per a latenci .

n
als problemes de salut mental ms freqents en latenci primria de salut. Pla de Salut.ci
a
Quadern nm. 11. Barcelona; 2000417. liz
tua
Ayuso Gutirrez JL TCA. Psiquiatra en Atencin Primaria [material didctico].uMadrid; ac
s
2000147. te n
d ie
INSALUD. MSC. Moral Iglesias L. Trastornos del comportamiento alimentario. pen Criterios
de ordenacin de recursos y actividades. Madrid; 2000 . 19
t
es
y
MSC. Gonzlez Briones E, Merino Merino B. Nutricin saludable i cay prevencin de los tras-
ln
tornos alimentarios. Madrid; 2000148. C
a
t ic
c
INSALUD. MSC. Protocolo de trastornos del comportamiento
P r alimentario. Madrid;
1995 . de
20
a
u
Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad G de Navarra. Cervera S, Gual MP,
a
Lasa L, Prat O, Zandio M, Hernndez C., eteal., st Protocolo de atencin a pacientes con TCA.
Navarra; 1995418. de
n
a ci
c
Gua clnica de AT. De enfermerali a pacientes con TCA. Abordaje interdisciplinario de los
b
TCA en atencin primaria de salud pu [monografa de Internet] (2008) .
419
la
d e
Direccin de Atencin Primaria.
d es Hospital Universitario Lozano Blesa Sector Zaragoza
III. Servicio Aragonss de Salud. Cobos A, Flordels F, Gastn M, Pinilla M, Velilla M.
o
TCA. Zaragoza (2008) a 420.
5
de
INTERNACIONALES s
m
o
Office of r ridSchool Food Services and Nutrition, South Carolina Department of Education,
u
n sc
Columbia, SC, USA. Pilant VB. Position of the American Dietetic Association: local support
rt a nutrition integrity in schools. 2006421.
for
an
H
Royal College of Psychiatrists. York A, Lamb C, Editors. Building and sustaining specialist
child and adolescent mental health services. London; 2006422.
NHS Quality Improvement Scotland. Eating disorders in Scotland: recommendations for

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sd
de
os
Anexo 6.2. Resultados a de la bsqueda, seleccin y
5
valoracin dede la calidad de la evidencia segn las etapas
s
realizadas m
o
r rid
u
1) Sescidentificaron 115 documentos: guas, revisiones e IA. Al aplicar los criterios de selec-
n
tra (al ttulo y/o resumen), se excluyeron 73. De los 42 incluidos (14 eran potenciales guas)
cin
n
a se solicit el documento completo. Despus de su revisin quedaron excluidos 28 (11 por no
H
considerarse guas421-431) y 15 incluidos (3 guas y 12 revisiones). Despus de valorar la cali-
dad con los instrumentos especficos, se excluyeron 2 GPC14, 18 y 11 revisiones. Slo dos docu-
mentos cumplan los criterios de calidad: una GPC del NICE30 y una RSEC de la AHRQ31.
En las tablas de evidencia de los diferentes captulos, se hace referencia a la calidad de cada
una de las RSEC. No en el caso de la nica GPC de calidad, que se describe slo como GPC.

2) Se identificaron 20 documentos realizados en nuestro medio relativos a protocolos,
recomendaciones, orientaciones teraputicas y guas sobre TCA desarrollados por institu-
ciones de la administracin sanitaria, sociedades cientficas, hospitales y otras entidades de
nuestro contexto, de los cuales ninguno cumpla los criterios de calidad exigidos por el
grupo de trabajo, por lo que se excluyeron10-13, 15-17, 19, 20, 146-151, 416-420, .
3) De los documentos identificados, se incluyeron 12 ECA140, 145, 203, 238, 253, 254, 274, 316, 318, 319, 331, 432 sien-
do su calidad 1++ (9) y 1+ (3), el resto se excluy por tema, idioma o metodologa. Se .
n
incluy un ECA de calidad 1++ identificado manualmente320. i
ac
liz
a
4) De los documentos identificados en la actualizacin GPC/RSEC/IA, se incluyeron
c tu 14
RSEC a partir del ttulo y/o resumen. Al revisar el documento completo, se incluyeron a 7137,
s u
202, 211, 245, 308, 397, 433
y se excluyeron las 7 restantes 434-440
, por no considerarse RSEC. Laecalidad de
t
las 7 RSEC incluidas es 1++ 137, 202, 211, 245, 308, 397, 433
. No se identificaron guas. i en
d
pen
5) De los documentos identificados sobre prevencin primaria, se recuperaron
s t 14 RSEC,
103 ECA y 1 gua que se excluy por baja calidad. A partir del ttulo ey/o resumen, se selec-
y
cionaron preliminarmente 8 RSEC134-136, 441-445. De las excluidas, una c a haba sido identificada
i
e incluida en la anterior bsqueda137. Al revisar el documento ln completo se excluyeron
C
cuatro 441-443, 445
(una por fecha y tres por baja calidad), se incluyeron
c a 3 (calidad 1++)134-136 y
t i
se excluy la versin original de otra RSEC ya incluida
c . De los ECA identificados, se
444 137
excluyeron 51 ECA (idioma o tema) y se incluyeron preliminarmente P r 52, de los cuales 38

estn incluidos en una de las RSEC de calidad incluidas de 137 y dos eran repetidos. Se revis
a
el documento completo de los 12 ECA restantes u y de 2 identificados manualmente sien-
G
do finalmente 8 los ECA incluidos138-145. ta
es
de y artculos sobre el tema en los que se basa el
6) Se han identificado diferentes revisiones n
i
captulo sobre pronstico.
c ac
i
u bl
7) En la consulta de estas diferentes p fuentes, se identific una RSEC de la Colabora-
la en los TCA257. Se excluy otra RSEC de la Colaboracin
de
cin Cochrane sobre AA y AAG
Cochrane por fecha446. es
d
o s
a
5
Anexo 6.3. deDescripcin de la GPC del NICE (enero, 2004)30
s
m
o
Ttulo: Eating
r rid disorders. Core interventions in the treatment and management of ano-
u
rexiascnervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
n
tra
anDesarrollada por: National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH). El grupo
H elaborador de la GPC (GEG) fue elegido por el NCCMH. El GEG est compuesto por:
psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeros, asistentes sociales, mdicos generalistas, un
representante de una asociacin de TCA y un paciente. El GEG recibi apoyo tcnico de
miembros del staff del NCCMH en la bsqueda y resumen de la evidencia cientfica.
Personal del NICE asesor y aconsej al GEG en el proceso de elaboracin de la GPC.

Comisionada y publicada por: National Institute for Clinical Excellence (NICE) y The
British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, respectivamente,
enero de 2004.
Poblacin diana: TCA (AN, BN y TA).
Alcance: est dirigida a todas las personas afectadas de AN, BN y TCA relacionados, de
ocho aos o mayores de esta edad. La GPC no incluye a todas aquellas patologas de salud .
n
mental o fsica en donde el TCA es un sntoma. ci a
liz
a
Potenciales usuarios: asociaciones cientficas, profesionales de la salud, investigadores, c tu
a
su
planificadores, familiares y educadores.
e
ent
Financiacin: NICE. i
e nd
p
Aspectos metodolgicos: t
es
y
a
1) Bsqueda de la evidencia
n ic
l
C
a
RSEC en ingls publicadas o actualizadas despus de 1995.
c tic La bsqueda se complet con
ECA y otros diseos. La calidad de las RSEC incluidasrfue valorada por evaluacin inde-
P
pendiente paralela. La seleccin y valoracin de la dcalidad e se test en un grupo represen-
tativo de documentos. La gua anexa los filtros de absqueda general y especficos desarro-
u
llados por el grupo revisor. Se hicieron bsquedas G electrnicas en las principales bases de
ta
datos bibliogrficas: MEDLINE, EMBASE, es CINAHL y PSYCINFO. Adems en
Cochrane Database of Systematic Reviews, e
d the NHS R&D Health Technology Assessment
i n and Clinical Evidence (Issue 5). Para incluir la
ac
database, Evidence-Based Mental Health
evidencia publicada despus de la l ic fecha de las bsquedas, se revis la identificada por
b
expertos, revisando listas de referencias pu y los sumarios recientes de revistas seleccionadas.
Cuando no se encontraron RSEC, l a se realizaron nuevas bsquedas segn decisin del GEG.
s de
2) Calidad y fuerza desla deevidencia
o
a
5
Los estudios de eintervencin fueron clasificados de acuerdo con la jerarqua aceptada de
d
la evidencia: Nivel s de evidencia (I, IIa, IIb, III y IV) y grado de recomendacin (A, B y C)
segn el tipo m
d o y nivel de evidencia asociada respectivamente.
r i
c ur
ns
Los niveles de evidencia de la escala de la gua NICE correponden a los siguientes nive-
rt ade la escala SIGN: I=1++; IIa=1+; IIb=1-; III=2 (-, +, ++) y IV=3, 4. Los grados de reco-
les
anmendacin A y B coinciden entre las escalas de la gua del NICE y la escala del SIGN
H
seguida en la presente GPC. El grado C de la NICE sera extrapolable al grado D de la
escala del SIGN.
Cuando se obtuvieron resultados estadsticamente significativos despus de controlar la

heterogeneidad, el GEG consider si estos hallazgos eran de significacin clnica (por
ejemplo, si era probable el beneficio para pacientes) teniendo en cuenta la poblacin del

ECA, la naturaleza del resultado y el tamao del efecto (effect size, ES). Sobre esta base,
el tamao del efecto se consider clnicamente significativo o no. A continuacin se reali-
zaron consideraciones acerca de la fuerza de la evidencia, examinando los intervalos de
confianza del estimador del efecto establecindose las siguientes categoras: S1= eviden-
cia fuerte (ES clnicamente significativo e IC con un rango de relevancia clnica (nivel de
evidencia I); S2= evidencia limitada (no ser un nivel de evidencia I o situaciones donde
alguno de los extremos del IC no es clnicamente significativo); S3= poco probable de ser
clnicamente significativo, en caso de no ser un nivel I de evidencia o que el ES sea esta- .
n
dsticamente significativo, pero no clnicamente significativo y el IC excluye valores clni-ci
camente importantes; S4= cuando el ES no es estadsticamente significativo: si el IClizes a
a
estrecho y excluye un ES clnicamente significativo se considera que no hay diferencia c tu cl-
a
su
nicamente significativa; S5= pero si el IC es amplio, se considera evidencia insuficiente
para determinar si hubo o no diferencia clnicamente significativa. S6= si elteIC incluye
n
valores clnicamente importantes, se considera insuficiente para determinar d ie significacin
n
clnica. pe
t
es
3) Mtodo para formular las recomendaciones y
ca
l ni
Se destaca la importancia de considerar que el grado de las C recomendaciones muchas
a
veces no refleja su significacin clnica o relevancia. tic
c
Pr
de
a
Anexo 6.4. Descripcin de la RSEC u de la AHRQ
G
(abril, 2006)31 a
st e
de
Ttulo: Management of Eating Disorders.
in
ac
Desarrollada por: RTI-UNC Evidence-Based
b lic Practice Center, Research Triangle Park,
NC (centro de medicina basadapuen la evidencia adscrito a la AHRQ). El GEG de la gua
recibi asesoramiento y comentariosla de un panel tcnico de expertos (TEP) integrado por
d e
11 personas, principalmentee s psiquiatras de diferentes procedencias y una representante de
d
los familiares. Tambins actuaron 23 revisores externos, algunos del TEP.
o
a
5
Comisionada y epublicada por: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
d
EEUU. AHRQ s Publication N 06-E010, abril 2006.
m
d o
i
r diana: AN, BN y TCANE.
ur
Poblacin
c
ns
rt a
Alcance: tratamiento en los TCA (eficacia, efectos adversos, factores asociados a la efica-
n
a cia del tratamiento, diferencias en la eficacia del tratamiento por sexo, edad, raza, etnia o
H
grupo cultural, factores asociados con los resultados y diferencias en los resultados por
sexo, edad, raza, etnia o grupo cultural).
Resultados de inters: conductas relacionas con la alimentacin, resultados psiquitricos

o psicolgicos y biomarcadores.

Potenciales usuarios: asociaciones cientficas, profesionales de la salud, investigadores y
planificadores.
Financiacin: Office of Research on Womens Health (NIH).
Aspectos metodolgicos:
1) Bsqueda de la evidencia .
n
a ci
Bases bibliogrficas consultadas: MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Applied liz
a
Health (CINAHL), PSYCHINFO, Educational Resources Information Center (ERIC), c tu
a La
su
National Agricultural Library (AGRICOLA) y Cochrane Collaboration Libraries.
e
nt
gua anexa la bsqueda realizada. Criterios de inclusin de los estudios: publicados en
e
todas las lenguas, entre 1980 y septiembre de 2005, en humanos de 10 o msdiaos de edad,
n
pe
de ambos sexos, diagnosticados principalmente con AN, BN o TA e informando al menos

uno de los resultados de inters. st e
y
2) Seleccin de la evidencia ica
ln
C
a
t
Un revisor realiz la aplicacin de los criterios de seleccinic a los ttulos y/o resmenes.
c
Los resmenes excluidos fueron evaluados por otro rrevisor experto, clasificndose los
P
motivos de exclusin. de
a
u
3) Valoracin de la calidad y sntesis de la evidencia G
ta
es
Se elaboraron tablas de evidencia; un revisor de extrajo datos de tratamientos y resultados;
n
fueran exactos, completos y consistentes; ambos
i
ac
otro revisor entrenado confirm que
reconciliaron desacuerdos. Cada revisor l ic evalu la calidad de los estudios. El anlisis se
u b
focaliz en los calificados con regular p (1+) o buena (1++) calidad.
la
e
4) Calidad y fuerza de laeevidencia sd segn West, et al. (2002)447
d
os
Se elaboraron 2 formulariosa para evaluar la calidad de los estudios sobre tratamiento
5
de
(25 tems) y sobre resultados (17 tems) que permiten categorizar la calidad como pobre,
regular o buena. s Se gradu el cuerpo de evidencia existente para cada pregunta clave con-
m
siderandoo tres dimensiones: calidad de los estudios, resultados y consistencia de los
d
hallazgos.
urri Por consenso de tres de los investigadores expertos, se definieron los siguientes
c de evidencia: I= fuerte, II= moderada, III= dbil y IV= sin evidencia.
ns
niveles
tr a
a n
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Gua de Prctica Clnica

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Depsito Legal: B-55481-2008

Ministerio de Sanidad y Consumo

Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus familiares 247 .

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 7

8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 9

10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Sociedades, asociaciones o federaciones colaboradoras

Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 11

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 13

15. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia cognitivo-conductual para las personas .

28. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos?

14 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

30. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la conducta

Pronstico de los TCA

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 15

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 17

D 6.2. En la anorexia nerviosa (AN), el peso y el IMC no se consideran los

6.9. Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales

18 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10)

D 7.2.1. Los profesionales de la salud deberan conocer que muchos de los

D 8.5. El pediatra y el mdico de familia debern realizar la supervisin en

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 19

D 8.7. Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

8.16. En los casos derivados a los CSMA/CSMIJ siguen siendo necesarios

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 21

9.GM.03. En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D 9.GM.5. Los profesionales de la salud deben tener cuidado en el proceso de

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 23

Autoayuda (guiada o no) (pregunta 9.4.)

24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 25

D 9.GP.11. En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin y una

B 9.9.2.1.2. En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D 9.9.2.1.4. Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de prime-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 27

D 9.GF.6. Como no hay evidencia que gue el tratamiento en el TA, se reco-

Tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades (pregunta 9.18) .

D 9.20.2. Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso

28 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D 10.1.1. La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e

D 10.1.2. El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud men-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 29

12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa

12.1. Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos que el profesional

30 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 31

32 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 33

34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recientemente, en nuestro contexto se han llevado a cabo otras importantes accio-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 35

En un estudio reciente en el Reino Unido (UK), la incidencia para AN en el ao 2000 .

d 12-18 0,14 0,55 3,83 4,52