Manaus, 06 de dezembro de 2017

Aos Srs. pais ou responsveis,

A Fundao Mathias Machline, no intuito de melhorar a qualidade de vida e preservar a

sade de seus alunos, dispe de servio odontolgico (dentista) em suas dependncias ao qual
todo aluno matriculado tem direito a utilizar.
Para completar a ficha cadastral de seu filho, estaremos submetendo-o a exame clnico
odontolgico, mas para tanto necessrio que o responsvel preencha o formulrio no verso,
solicitando que o menor seja submetido a exame clnico e autorizando que seja realizado quando
necessrio (normalmente a cada 06 meses) a profilaxia (limpeza e remoo de trtaro) e aplicao
de flor. O formulrio de autorizao deve ser preenchido de forma legvel e assinado pelo
responsvel.
Durante o exame, caso seja identificada alguma necessidade de tratamento (como crie por
exemplo), o menor levar para casa um documento explicando todos os servios que precisam ser
realizados e o responsvel dever assinar autorizando a execuo.
Se no for de seu interesse que o menor pelo qual responsvel seja tratado conosco, assine
na parte apropriada justificando sua opo. Mas, mesmo nesse caso, o menor ser submetido a
exame clnico (avaliao) para constar na ficha de cadastro da escola. Lembre-se que, se essa
for sua opo, o menor no poder ser submetido ao nosso tratamento, somente atendimento em
caso de urgncia.
Para qualquer esclarecimento, procure o setor odontolgico das 8h s 11h diariamente.
Preencha o formulrio anexo.
Obs: a) Se autorizar Tratamento Odontolgico, preencha somente o item 1;
b) Se autorizar somente Exame Odontolgico, preencha somente o item 2;
c) Se no autorizar nenhum procedimento odontolgico, preencha o item 3.

Av. Ministro Mrio Andreazza, 916 Distrito Industrial | CEP 69075 830 Manaus | AM | Brasil tel: +55 92 2129 2999
www.fundacaomatiasmachline.org.br

CNPJ: 15.769.292/0001-07
 1. AUTORIZAO PARA TRATAMENTO ODONTOLGICO
Eu,_________________________________________________________RG n______________
responsvel legal (_____) pelo (a) menor _____________________________________________, 1 Ano,
Curso: _______________,autorizo que o mesmo seja submetido a avaliao odontolgica (exame) a cada 6
meses e , se necessrio, a realizao de profilaxia (limpeza), raspagem, alisamento coronrio e radicular
(remoo de tartaro) e apliao tpica de fluor periodicamente. Estou ciente que, se necessrio realizar outro
servio serei comunicado por escrito para autorizar, ou no, o procedimento.
Servios Bsicos:
1. Orientao em Higiene Bucal; Manaus, ____ / ____ / ____
2. Profilaxia;
3. Aplicao tpica de flor;
4. Restauraes em resina; __________________
5. Remoo de trtaro;
6. Curativos. _________________
Assinatura do Responsvel

2. AUTORIZAO SOMENTE PARA EXAME ODONTOLGICO

Eu,_________________________________________________, RG n. ________________ responsvel
legal (_______) pelo(a) menor _______________________________________________, 1 Ano, Curso
_______________ autorizo que o mesmo seja submetido a avaliao odontolgica (exame) para constar
no cadastro da Fundao, mas NO SOLICITO E NO AUTORIZO que nenhum outro procedimento
odontolgico seja realizado nas dependncias da Fundao pelos seguintes motivos:
________________________________________________________________________.
Assim, estou ciente e responsabilizo-me pelas consequncias danosas que podem decorrer deste
meu ato ao menor pelo qual sou responsvel.

Manaus, ____ / ____ / ______.

____________________________
Assinatura do Responsvel

3. NO AUTORIZO NENHUM PROCEDIMENTO ODONTOLGICO

Aluno: _________________________________________________Curso:________________

Manaus, _____/_____/_______

_______________________________
Assinatura do Responsvel

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