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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA


HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARA
PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Yolanda Tawil Chediak

Barquisimeto, 2002

1
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA.
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA


HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARA
PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN


GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Por: Yolanda Tawil Chediak

Barquisimeto, 2002

2
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARA
PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Por: Yolanda Tawil Chediak

Trabajo de Grado aprobado

________________________ ___________________________

( Jurado 1) Tutor (Jurado 2)

_________________________

(jurado 3)

Barquisimeto, 2002

3
Dedicatoria

A mis adorables hijos, Daniel y Laura, por ser lo ms


hermoso que me ha regalado la vida.

A mi amado esposo, Vladimir, por su apoyo


incondicional en todo momento.

4
Agradecimiento

A la Dra. Reyna Figueras, por su orientacin y gua en


la realizacin de este trabajo.

A las pacientes, por su valiosa colaboracin.

5
INDICE

Captulo Pgina

Indice vi
Indice de Cuadros vii

Resumen ix
I. Introduccin 1
II. Marco Terico 7
III. Metodologa 25
IV. Resultados 28
V. Discusin 39
VI. Conclusiones y Recomendaciones 42
Referencias 44
Anexos 46
Anexo 1: Instrumento de Recoleccin de Datos 47

6
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS

Cuadros Pgina

1. Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn


Edad y Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central
Universitario Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000 28
...................................
2. Variacin de la Tensin Arterial Sistlica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda. Julio
Diciembre 33
2000.................................................................................................
......
3. Variacin de la Tensin Arterial Diastlica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda. Julio 35
Diciembre
2000.................................................................................................
.....
4. Variacin de la Tensin Arterial Media de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda. Julio
Diciembre 37
2000.................................................................................................
......

7
Grficos Pgina

1. Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Edad.


Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda. JulioDiciembre
2000........................................................................... 9
2. Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Edad
Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda. JulioDiciembre 2000.................................................
0
3. Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn
Evacuacin Uterina. Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 31
2000....................................
4. Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Nmero
de Gestas. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda. JulioDiciembre 2000....................................
2
5. Variacin de la Tensin Arterial Sistlica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital
Central Universitario Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre
2000... 4
6. Variacin de la Tensin Arterial Diastlica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital
Central Universitario Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre
2000... 6
7. Variacin de la Tensin Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas
estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central
Universitario Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000...

8
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL
Dr. ANTONIO MARA PINEDA, BARQUISIMETO,
JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

Por: Yolanda Tawil Chediak

Resumen
Con la finalidad de determinar la efectividad de la monoterapia con nifedipina va
oral en pacientes con Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), sin
alteraciones patolgicas, bajo la forma de Preeclampsia Severa complicada o no con
Eclampsia y/o Sndrome de Hellp, durante el puerperio, se seleccionaron 43 pacientes
y fueron divididos en dos grupos. Un grupo control (n=20) que recibi la terapia
convencional con alfametildopa (500 mg VO cada 6 horas) y un grupo experimental
(n=23) que recibi Nifedipina (10 mg VO cada 6 horas). Se realizaron controles de
toma y registro de Tensin Arterial, a los 30 minutos de la evacuacin uterina, a las
cuatro horas de la primera dosis y luego cada ocho horas hasta completar las 44 horas
de puerperio. El total de las pacientes estudiadas cumplan con los criterios para el
diagnstico de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 aos y el
promedio de ellas cursaban con una gestacin entre las 36 y 37 semanas, siendo el
62.7 % primigestas. La va de evacuacin result en 62.7 % por va vaginal. La
tensin Arterial Sistlica (TAS), Diastlica (TAD) y Media (TAM) registradas para
las pacientes del grupo con nifedipina, mostraron una reduccin estadsticamente
significativa al ser comparadas con el grupo control (TAS con una p= 0.0003, TAD
con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variacin de la TAS,
TAD y TAM en funcin del tiempo (desde la evacuacin uterina hasta las 44 horas de
puerperio) los resultados tambin fueron estadsticamente significativos, (TAS con
una p<0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ), sin efectos
colaterales indeseables. La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la
HTAIE, bajo la forma de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o
Sndrome de Hellp, durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que
puede ser usado con seguridad a dosis de 10 mg va oral cada seis horas, por lo cual
se recomienda su utilizacin como esquema de tratamiento en las pacientes con
Preeclampsia Severa en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
Central Dr. Antonio Mara Pineda.

9
CAPITULO I

INTRODUCCIN

Desde principios del siglo pasado se ha estudiado la Hipertensin Arterial durante


el embarazo por ser un trastorno sistmico que predispone a la morbilidad y
mortalidad materna. La Hipertensin Arterial no deja de ser la complicacin mdica
ms comn del embarazo, del 7 al 10 % (6) de las embarazadas cursan con
Hipertensin Arterial, y por lo tanto estn expuestas a complicaciones materno fetales
que pudieran ser letales, tales como: desprendimiento placentario, coagulacin
intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica y fracaso renal
agudo. (10).

El manejo clnico de la Hipertensin Arterial (HTA) en el embarazo sigue siendo


un amplio campo de investigacin que trata de ofrecer los mejores beneficios para la
madre y para el feto. No obstante, uno de los principales objetivos del tratamiento de
la HTA sigue siendo su prevencin, pero no deja de ser evidente el beneficio de las
medidas generales y del tratamiento farmacolgico de la HTA durante la gestacin,
durante el parto y durante el puerperio.

Un aumento de la presin arterial en el embarazo indica casi siempre una de cuatro


entidades: 1. HTAIE: Preeclampsia - Eclampsia. 2. Preeclampsia sobreagregada a

10
hipertensin crnica o enfermedad renal. 3. Hipertensin esencial o crnica. 4.
Hipertensin Transitoria o Gestacional. (5,6,2)

La etiologa exacta de la Hipertensin Arterial en el embarazo sigue siendo


desconocida, se han propuesto muchos mecanismos fisiopatolgicos para explicar la
preeclampsia-eclampsia. Se sospecha el origen inmunolgico porque la enfermedad
prevalece ms en las primigestas que nunca han estado expuestas a antgenos fetales,
tambin se ha atribuido a un desequilibrio de las prostaglandinas y a la existencia de
complejos inmnunes circulantes. (10)

Se ha propuesto un modelo integrado de la fisiopatologa para explicar la HTAIE


en el cual ocurre una falla en la placentacin, debido a esto persiste una vasculatura
uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis
de sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas, xido ntrico) y que la placenta
isqumica libera a la circulacin materna factores hipertensgenos an no conocidos.
(12,6,9).

Toda paciente con Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE)


durante el embarazo est igualmente expuesta a las complicaciones y alteraciones
funcionales de la HTA durante el puerperio (repercusiones potencialmente letales en
los rganos blanco de la Hipertensin Arterial). (5,12,3), como lo son los trastornos
funcionales en los lechos vasculares renales, hematolgicos, neurolgicos y
uteroplacentarios secundariamente a la trombosis y al vasoespasmo. (10)

Es bien sabido la importancia de un buen control prenatal para la deteccin a


tiempo de los factores de riesgo de la enfermedad. De all que el primer objetivo en
el tratamiento de la PE es su prevencin. La correcta atencin prenatal haciendo
hincapi en un aumento de peso adecuado pero no excesivo, y el monitoreo
cuidadoso de la presin arterial y la excrecin urinaria de protenas durante la
gestacin reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad. (5)

11
Todas las mujeres con diagnstico de preeclampsia debern hospitalizarse para la
valoracin del bienestar fetal y materno. Su tratamiento depender de la edad
gestacional y de la intensidad del proceso patolgico. (1)

Una vez realizado el diagnstico de HTAIE y se hace necesario la administracin


de un medicamento antihipertensivo se debe tener siempre presente que el uso de los
medicamentos destinados a normalizar la presin arterial durante el embarazo debe
cumplir los siguientes objetivos: no poseer efectos teratognicos, no alterar los
mecanismos de adaptacin del recin nacido, producir un descenso de las cifras
tensionales, sin un descenso concomitante de la perfusin placentaria, no interferir
con determinaciones de laboratorio necesarias para evaluar la unidad feto placentaria
(6,12).

Las ltimas revisiones argumentan que es necesario que el tratamiento


antihipertensivo en las pacientes con HTAIE durante el puerperio se mantenga hasta
la normalizacin de las cifras tensionales, y el control de la Tensin Arterial debe
mantenerse hasta las seis semanas posteriores al parto, si luego a esto persiste la
hipertensin (140/90mmHg) debe ser referida para su estudio. (12)

Existen varios grupos de drogas antihipertensivas que se han estudiado y estn


siendo utilizadas en el tratamiento de la HTAIE durante el embarazo y el puerperio.
La nifedipina, es una de las drogas antihipertensivas, bloqueante de los canales del
calcio que se utiliza de manera muy eficaz en la terapia de las emergencias
hipertensivas (TAD >110mmHg) en las pacientes gestantes y no gestantes, por ser
vasodilatador perifrico ms potente de accin inmediata. La nifedipina posee
adems absorcin rpida por va oral, fcil administracin y adquisicin, escasos
efectos adversos y efecto hipotensivo dentro de diez minutos de su administracin
(19,7,12,22).

12
En un estudio doble ciego, Barton y colaboradores valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento
(1,3,17). Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de
nifedipina (n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente despus del
parto. Se encontr que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensin arterial
as como para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al
nacimiento. (17).

En un informe subsecuente, Barton y colaboradores (18) estudiaron los parmetros


de farmacocintica y farmacodinmica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho
mujeres con preeclampsia grave, nuevamente encontraron que el frmaco es eficaz en
el control de la tensin arterial en pacientes con preeclampsia, adems sobre la base
de los hallazgos farmacocinticos sugirieron que la dosificacin fuera cada tres o
cuatro horas.

Otro grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi, Magann, Everett,


MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, en su ltima publicacin en la Clnical
Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999, exponen una revisin bastante
completa titulada Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome (4)
all reporta que la administracin de la terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en
las primeras 48 horas postparto est siendo utilizada en el tratamiento de la
preeclampsia severa y que el curetaje postparto es igualmente efectivo en la
reduccin de la tensin arterial media y el incremento del gasto urinario.

En otro estudio titulado las complicaciones postparto de la preeclampsia y Hellp,


publicado en 1995, del mismo grupo de investigadores, de en opciones de tratamiento
para resolucin rpida de la hipertensin, aumentar el gasto urinario, el contaje
plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las primeras 72 horas
postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp. Estas opciones
incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia con nifedipina

13
oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la resolucin de
la enfermedad. (16).

Es necesario resaltar la importancia de mantener el control de la HTAIE con


monitoreo y vigilancia adecuada de las pacientes posterior a la evacuacin uterina
hasta las primeras 24 horas, puesto que se ha reportado que un 35 % de las
eclampsias ocurren el puerperio inmediato (12), por lo tanto para aquellas pacientes
complicadas con sndrome de Hellp el monitoreo debe continuar hasta los 2 a 4 das
del puerperio. Otras revisiones reportan que el 25% de los casos de eclampsia se
producen en el perodo postparto (12, 13). Partiendo de este planteamiento surge la
necesidad de buscar una alternativa teraputica que logre revertir en un menor tiempo
las cifras tensionales elevadas, que logre una reduccin adecuada de la presin
arterial, que disminuya el riesgo de complicaciones y las emergencias hipertensivas,
y as acortar la estancia hospitalaria de la purpera.

De all el inters en utilizar la nifedipina como monoterapia oral de


mantenimiento para controlar la tensin arterial en pacientes con HTAIE en las
primeras 48 horas posterior al parto, y as determinar la efectividad de esta
monoterapia oral, en un estudio aplicado a las purperas hospitalizadas en las salas de
Maternidad del Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda de Barquisimeto.

Objetivo General:

Determinar la efectividad de la monoterapia con Nifedipina oral sobre la Tensin


Arterial Media en pacientes con Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo
durante el puerperio, en el Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda de
Barquisimeto, en el lapso de Julio a Diciembre del 2000

14
Objetivos Especficos:

1. Determinar el porcentaje de reduccin de la Tensin Arterial Media con la


monoterapia de Nifedipina durante el puerperio.

2. Determinar el tiempo de la reduccin de la Tensin Arterial Media con la


monoterapia de Nifedipina durante el puerperio.

3. Determinar los efectos adversos de la monoterapia de Nifedipina durante el


puerperio.

4. Comparar la efectividad del tratamiento con la nifedipina versus la efectividad del


tratamiento con el alfa metil dopa sobre la reduccin de la tensin Arterial Media.

Este estudio crea nuevas pautas alternativas de tratamiento para las pacientes con
HTAIE en su perodo puerperal con un medicamento que ofrece ventajas en su
adquisicin, efecto inmediato, control de la presin arterial y menores efectos
adversos; dando as un nuevo paso a los manejos destinados a la disminucin de la
morbimortalidad materno de las purperas, que depende de controles tensionales
estables y menor ocurrencia de crisis hipertensivas, en el Hospital Central Dr
Antonio Mara Pineda en Barquisimeto.

Esta investigacin permite tambin iniciar nuevos estudios en esta lnea de


investigacin que se extiendan poco a poco a los trastornos hipertensivos del
embarazo en todas sus variantes. Las investigaciones futuras podran evaluar la
efectividad de la nifedipina en otros aspectos como lo son sobre los niveles de
transaminasas, LDH, plaquetas y gasto urinario en pacientes con preeclampsia y
Sndrome de Hellp.

15
CAPITULO II

MARCO TEORICO

Existen innumerables investigaciones sobre los trastornos Hipertensivos del


Embarazo, las cuales cada grupo de investigadores genera a un acelerado ritmo en
diversas partes del mundo, esto se justifica y as lo amerita el elevado ndice de
morbilimortalidad maternofetal de las gestantes que cursan con dichos trastornos
hipertensivos en cualquiera de sus variantes.

Partiendo del hecho de que la fisiopatologa de la Hipertensin Arterial Inducida


por el embarazo se basa en una etiologa hasta ahora slo basada en teoras, la meta
de las investigaciones es tratar de crear los manejos tanto preventivos como curativos
ms adecuados que beneficien cada da ms la salud tanto materna como fetal.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi, , Magann, Everett,


MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, han estudiado en los ltimos aos el
tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo en el puerperio, en aquellas
pacientes complicadas con Hellp y con preeclampsia severa. En su ltima
publicacin en la Clnical Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999,
exponen una revisin bastante completa titulada Twelve Steps to Optimal
Management of HELLP Syndrome (4) all reportan que la administracin de la
terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en las primeras 48 horas postparto est
siendo utilizada en el tratamiento de la preeclampsia severa y que el curetaje
postparto es igualmente efectivo en la reduccin de la tensin arterial media y el
incremento del gasto urinario.

En otro estudio titulado Las complicaciones postparto de la preeclampsia y


Hellp, publicado en 1995 (16), del mismo grupo de investigadores, presenta

16
opciones de tratamiento para resolucin rpida de la hipertensin, aumentar el gasto
urinario, el contaje plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las
primeras 72 horas postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp.
Estas opciones incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia
con nifedipina oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la
resolucin de la enfermedad.

En 1994 publican en la J Soc Gynecol Investig el trabajo de investigacin (20)


comparando la eficacia de la nifedipina oral y el curetaje uterino en la rpida
resolucin de la preeclampsia severa. Comparan tres grupos de tratamiento: el
primero con sulfato de magnesio intravenoso, el segundo adicionando nifedipina
oral, y el tercero el curetaje inmediato posterior a la evacuacin uterina adicionado al
primer grupo. En sus resultados evidencian una reduccin menor de la Presin
arterial Media para el grupo 1 en comparacin con el 2 y el 3, entre el uso de la
nifedipina oral y curetaje uterino no encontraron diferencias significativas; evidencian
tambin que el curetaje uterino es ms efectivo en la rpida resolucin de la
trombocitopenia asociada a la preeclampsia severa.

Otro grupo de investigadores, Walls y col, en Mxico compararon el tratamiento


de la preeclampsia severa en el puerperio con nifedipina sublingual e hidralacina, en
1991, Walss y col, (21) y obtuvieron como resultados que el grupo de pacientes
tratados slo con nifedipina sulblingual cuando la TAD era mayor o igual a 110
mmHg amerit menos la asociacin de otro antihipertensivo de manera menos
frecuente que el grupo tratado con hidralacina con 40 mg cada 6 horas.

Barton, Sibai y colaboradores fueron uno de los primeros en investigar los efectos
del tratamiento de la nifedipina oral en el puerperio desde el ao 1990, ellos publican
dos investigaciones importantes.

17
La primera, en 1990, en un estudio doble ciego, valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento (17).
Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de nifedipina
(n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente despus del parto. Se
encontr que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensin arterial as como
para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al nacimiento.
(17).

En un informe subsecuente (18) estudiaron los parmetros de farmacocintica y


farmacodinmica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho mujeres con
preeclampsia grave, con la administracin de 10 mg cada cuatro horas, nuevamente
encontraron que el frmaco es eficaz en el control de la tensin arterial en pacientes
con preeclampsia, adems sobre la base de los hallazgos farmacocinticos sugirieron
que la dosificacin fuera cada tres o cuatro horas. Estos parmetros lo determinaron
en un estudio comparativo con voluntarios normotensos y mujeres hipertensas no
embarazadas.

Diagnstico y clasificacin de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.

Los trastornos hipertensivos durante el Embarazo constituyen las complicaciones


mdicas ms frecuentes durante el embarazo, con una incidencia que va del 5 al 10
segn los informes. (1). Adems stas enfermedades constituyen una causa
primordial de morbilidad y mortalidad materna perinatal en todo el mundo. (2).

Las diferentes patologas hipertensivas que ocurren en el embarazo y /o el


puerperio se agrupan bajo el nombre de Sndromes Hipertensivos del Embarazo o
Trastornos Hipertensivos del Embarazo. (12)

18
Aproximadamente el 70 % de los trastornos hipertensivos corresponden al grupo
de la Hipertensin Gestacional (HTAIE): preeclampsia y eclampsia, el otro 30% lo
representan la Hipertensin Arterial Crnica y /o enfermedades renales. (3).

Las autoridades internacionales y estadounidenses no concuerdan en los mtodos


especficos y objetivos para diagnosticar Hipertensin en el embarazo. El diagnstico
de Hipertensin en el embarazo debe realizarse, segn el Colegio de Obstetras y
Gineclogos (ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist), segn
los siguientes criterios (7):

1. Aumento de la Presin Arterial Sistlica en 30 mmHg o mayor.

2. Aumento de la Presin Arterial Diastlica en 15 mmHg o mayor

3. Presin Arterial Sistlica de 140 mmHg o superior

4. Presin Arterial Diastlica de 90 mmHg o superior.

Estas alteraciones de la presin arterial deben registrarse en dos tomas distintas


con seis horas o ms de diferencia.

Por otro lado, la Sociedad Internacional para el estudio de la Hipertensin en el


Embarazo (ISSHP) establece que el diagnstico de la Hipertensin en el embarazo
debe darse con una de las siguientes circunstancias: (7)

Presin Arterial Diastlica igual o mayor de 110 mmHg en una toma aislada

Presin Arterial Diastlica igual o mayor de 90 mmHg en dos tomas diferentes


separadas por un intervalo de al menos 4 horas.

19
Estos criterios no presentan tantos problemas como los propuestos por el comit
de terminologa del ACOG que emplea como criterios diagnsticos los aumentos de
la presin arterial diastlica y sistlica, en vez de valores absolutos de ambas
presiones. Para ISSHP, la definicin del ACOG resulta imprecisa debido a la
tendencia natural de la tensin arterial a elevarse durante el tercer trimestre y a la
variabilidad de los valores de la presin arterial sistlica durante el embarazo. (7).

Otro problema primordial en la interpretacin de los estudios de los embarazos


complicados con Hipertensin es la confusin, la variedad de terminologa y la
clasificacin.

La clasificacin de los trastornos hipertensivos en los embarazos ms sencilla,


publicada en 1972 por la ACGO (6, 7,12) y reafirmada por el llamado National High
Blood Presure Education Working Group report en 1990 (9), es aquella que los divide
en cuatro grandes grupos. Estos son:

1. Hipertensin Arterial Inducida por el embarazo (HTAIE):

El trmino Hipertensin Gestacional o HTAIE se refiere a las pacientes con


criterios tan slo de elevacin de la presin arterial, sin proteinuria, asociada o no a
edemas. (1).

Preeclampsia (PE): Es una enfermedad inducida por el embarazo caracterizada


por Hipertensin arterial y proteinuria, asociada o no a edema. Afecta por lo general
a nulparas, aparece despus de la semana 24 de la gestacin y es tpicamente
reversible en el postparto inmediato. (12). La proteinuria es mayor a 300 mg/24
horas, o mayor de 1 gr en una muestra aislada o cercano a la nefrosis (>5 gr/24
horas). (1, 10).

20
Eclampsia: Es la forma ms severa de la preeclampsia. Es la aparicin de
convulsiones en ausencia de una patologa neurolgica previa, en una paciente con
preeclampsia. (7, 12).

2. Hipertensin Arterial Crnica:

Tensin arterial mayor de 140 /90 mmHg o mayor antes de la semana 20 de la


gestacin. (7), o incluso antes del embarazo. Este cuadro no suele cursar con
proteinuria. (14,12). Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente
multparas, con antecedentes familiares de hipertensin. (6). Tambin se considera
como tal a la hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y
persisten pasados 42 das posteriores al parto. (10)

Hipertensin esencial (sobre el 90 %de los casos)

Hipertensin secundaria (o crnica de causa desconocida).

3. Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada.

Esta se caracteriza por hipertensin que comienza antes de la semana 20 de


gestacin, con desarrollo de proteinuria y edema en la segunda mitad del embarazo.
Este tipo de hipertensin se observa en aproximadamente el 13 % de las pacientes
crnicas tratadas. (14).

Hipertensin secundaria ms preeclampsia sobreagregada.

Hipertensin esencial ms preeclampsia sobreagregada.

21
4. Hipertensin Transitoria

Es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o en las primeras 24 horas


siguientes al parto, sin otros signos de eclampsia ni de hipertensin anterior. Aunque
esta hipertensin suele desaparecer a los 10 das posteriores al parto, existe un
porcentaje de recidivas importante (88%) en embarazos ulteriores. (10). Constituye
expresin de una hipertensin materna latente gatillada por las alteraciones
hemodinmicas y humorales propias del embarazo la cual cede una vez terminada la
gestacin. (6).

A continuacin se expone un cuadro de diagnsticos diferenciales entre los


diferentes trastornos hipertensivos del embarazo.

PE HTA+PE HTA
TRANSITO-
HTA
RIA
CRONICA
Paridad Multpara Primigesta Multpara Multpara
Semana de Inicio < 20 >24 <24 >36
Ant. Familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo Escleroris Edema Esclerosis -
y Edema
Proteinuria >300 +o- + + -
mg
Acido Urico>5 - + + -
mg/dl
Deterioro Renal +o- + + -
TA postparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia + - + +

La ISSHP, en su intento de lograr una clasificacin ms acorde de los trastornos


hipertensivos del embarazo, plantea la siguiente clasificacin, la cual no cuenta con
aceptacin universal puesto que muchos la consideran engorrosa y de poco valor

22
clnico. (7): Hipertensin gestacional y/o proteinuria., Hipertensin Crnica y
enfermedad renal, Alteraciones hipertensivas inclasificables y/o proteinuria.

En otra revisin de la clasificacin y diagnsticos de las enfermedades


hipertensivas del embarazo (14) se afirma que las enfermedades hipertensivas del
embarazo son un grupo heterogneo de cuadros patolgicos cuyo denominador
comn es un aumento de la Presin Arterial media (PAM). La PAM es la presin
diastlica ms un tercio de la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica
(PAM = TAD + 1/3 [TAS TAD]).

De acuerdo a esto en Estados Unidos las enfermedades hipertensivas se clasifican


de la siguiente forma:

1. Hipertensin Gestacional:
2. Hipertensin Crnica:
3. Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada
4. Preeclampsia:
Leve: PAM menor de 106mmHg.
Moderada: PAM entre 106 y 126 mmHg.
Grave: PAM mayor de 126 mmHg.
5. Eclampsia
6. Gestosis EPH atpica (Preeclampsia recidivante).

Factores de riesgo predisponentes. Fisiopatologa

Una clula endotelial disfuncional ha sido identificada ultimamente como el origen


de la patognesis de la preeclampsia. La causa de esta alteracin disfuncional de las
clulas endoteliales an no se conoce, pero en los ltimos cinco aos, el desarrollo de
factores genticos y mecanismos inmunolgicos se han asociado ms a este tpico.

23
(3) Una revisin exhaustiva acerca de los factores de riesgos de la preeclampsia se
menciona a continuacin (3).

1. Factores Preconcepcionales y/o Crnicos:


Factores de riesgo Paternos: Nuliparidad/primipaternidad, Exposicin
limitada al esperma, inseminacin artificial, sexo oral, padre quien haya
tenido una esposa previa preeclmptica.
Factores no relacionados con la paternidad: Historia previa de preeclampsia,
edad, intervalo entre los embarazos, Historia familiar.
Presencia de un desorden especfico: hipertensin crnica y enfermedad renal,
Obesidad, Diabetes gestacional, Diabetes mellitus Tipo I, Protena c reactiva
resistente, Deficiencia de la Protena S, Anticuerpos Antifosfolpidos,
Hiperhomocistteinemia.
Factores Exgenos: Cigarrillo, Stress.

2. Factores de Riesgo asociados al embarazo: Embarazo mltiple, malformaciones


congnitas, hidrops fetal, anormalidades cromosmicas, Mola Hidatiforme,
Infecciones del tracto urinario.

Uno de los aspectos ms estudiados sobre la HTAIE es su fisiopatologa. Hoy en


da no se conoce la causa exacta que la desencadena. La HTAIE es la enfermedad de
las teoras.

La teora ms satisfactoria es la que explica la iniciacin de la enfermedad a partir


de una reduccin del flujo utero-placentario, se ha comprobado que para generar
hipertensin se requiere de una unidad fetoplacentaria isqumica. La evidencia
existente sugiere adems, que es la placenta y no el feto, la responsable de la seal
hipertensora. (12).

24
La reduccin del flujo utero-placentario desencadenara alteraciones de los
sistemas reguladores de la presin arterial (sistemas vasoconstrictores: sistema
nervioso adrenrgico y renina-angiotensina-aldosterona, y sistemas vasodilatadores:
prostaglandinas y sistema calicrena-cinina), produciendo un desbalance a favor de
los factores vasoconstrictores. (10, 12).

Toda paciente con HTAIE durante el embarazo est igualmente expuesta a las
complicaciones y alteraciones funcionales de la HTA durante el puerperio
(repercusiones potencialmente letales en los rganos blanco de la Hipertensin
Arterial). Dentro de estas alteraciones se mencionan (5,12,3):

1. Las alteraciones cardiovasculares: disminucin del gasto cardaco,


aumento de la resistencia vascular perifrica, una presin diastlica del
ventrculo izquierdo normal a baja, y un volumen intravascular menor
que el de una embarazada normal. Existe una reactividad exagerada a la
angiotensina II, las catecolamninas y la vasopresina circulantes que acaba
produciendo vasoespasmo, que est favorecido adems por el
desequilibrio entre la produccin de tromboxano y protaciclina y una
alteracin funcional de las clulas del endotelio vascular.

2. Las lesiones renales: existe edema, aumento de tamao e isquemia


intracapilar glomerular, con una disminucin ligera a moderada de la
filtracin glomerular y el riego sanguneo renal. Esto trae como
consecuencia elevacin de la creatinina, cido rico y proteinuria.

3. Las alteraciones hepticas: Las lesiones son hemorragias periportales y


depsitos de fibrina y fibringeno en los sinusoides, hay aumento de las
transaminasas y bilirrubina. Puede originar hgado graso, hepatitis viral
aguda y la colestasis.

25
4. Alteraciones neurolgicas: Hemorragias y microinfartos corticales y
subcorticales, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematoma
intracerebral.

5. Alteraciones Hematolgicas: los trastornos de la coagulacin son los


tpicos en la preeclampsia, existen alteraciones en el cociente de la
actividad coagulante del factorVIII y recuentos plaquetarios menores de
100.000/ul en el 30 % de los casos.

Preeclampsia. Clnica y manejo.

La preeclampsia ya se ha definido como la HTAIE ms proteinuria con o sin


edema, que aparece antes de la semana 20 de la gestacin. De acuerdo a la severidad
del cuadro clnico la preeclampsia se cataloga en preeclampsia leve y moderada, hoy
en da no existe la preeclampsia moderada (3).

En la tabla siguiente se diferencia la clnica de cada uno de los cuadros.

Leve Severa
TAS (mmHg) <160 160
TAD (mmHg) <110 110
Proteinuria (gr en 24h) <3 3
Diuresis (ml en 24h) 500 <500
Edema Moderado Generalizado
A. Neurolgica - +
A. Coagulacin - +
A. Heptica - +

Es difcil hablar de tratamiento de la PE sin dejar de mencionar que todas las


medidas van destinadas a: (12) Evitar el compromiso materno secundario a la alza

26
tensional: edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal,
etc, y prevenir la Eclampsia, sea esto durante el embarazo o en el puerperio. Prevenir
el deterioro o promover la mejora de la circulacin placentaria y Prolongar la estada
fetal in tero con menor riesgo, con el fin de evitar las complicaciones propias del
prematuro.

De all que el primer objetivo en el tratamiento de la PE es su prevencin. La


correcta atencin prenatal haciendo hincapi en un aumento de peso adecuado pero
no excesivo, y el monitoreo cuidadoso de la presin arterial y la excrecin urinaria de
protenas durante la gestacin reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad.
(5)

La caracterstica ms importante en el tratamiento de la PE es hacer el diagnstico.


Cuando el mdico se encuentra en presencia de factores de riesgo elevados o con
HTAIE diagnosticada se hace necesario la aplicacin de medidas empricas para
mejorar la circulacin uteroplacentaria. Entre stas se mencionan (6,5,12,3): 1.
Reposo Relativo (4-6 horas decbito lateral izquierdo diario, que disminuye la
presin arterial y aumenta la perfusin renal y placentaria.). 2. Dieta Hiperproteica
de ms de 80 gr de protenas al da (14) y Restriccin de sal 3. Ingesta elevada de
lquidos (14). 4. Suplementacin de Calcio (2 gramos diarios). 5. Uso de
antiagregantes plaquetarios: Acido acetilsaliclico, a dosis de 75-85 mg diarios.

Cuando el mdico est en presencia de una PE leve o Severa es importante seguir


el siguiente esquema general teraputico (12):

PE Leve: Hospitalizacin. Reposo, decbito lateral izquierdo. Dieta


normosdica. Control Signos Vitales maternos y Foco Fetal cada 4 horas. Monitoreo
fetal y perfil biofsico fetal cada 3 das. Medicin del peso y de la diuresis diaria.
Hipotensores oral con TAD>100 mmHg. Laboratorio semanal: Hematologa
completa, perfil heptico y renal, tiempos de coagulacin, ex amen de orina.

27
Interrupcin del embarazo segn criterios. Mantencin de los antihipertensivos en el
puerperio segn evolucin de la Tensin Arterial.

PE severa: Hospitalizacin. Reposo absoluto o decbito lateral izquierdo. Sulfato


de Magnesio. Hipotensores Endovenosos.Control Diuresis (sonda vesical). Control
Signos Vitales, Foco Fetal, Reflejos osteodendinosos cada 3 horas. Monitoreo fetal y
perfil biofsico fetal cada 3 das. Laboratorio cada 6 horas. Inductores de madurez
pulmonar (<34 sem). Interrupcin del embarazo segn criterios. Mantencin de los
antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de la tensin arterial.

Interrupcin del embarazo: Por ser la PE una enfermedad causada por una
placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la
interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones
caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir
la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la
estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. (6)

Sndrome de Hellp

Cuando una paciente con preeclampsia grave presenta un recuento plaquetario


menor de 100.00/mm3, en el frotis de sangre perifrica se observan hemates
fragmentados, la haptoglobina est ausente o presenta una disminucin marcada, las
enzimas hepticas estn elevadas, todos estos elementos indican que la paciente
presenta una preeclampsia con complicaciones hematolgicas, conocida con el
nombre de Sndrome de Hellp (6).

Los criterios diagnsticos del Sndrome de Hellp, los describe Sibai y son
(1,3,4,6): Hemlisis, Elevacin de enzimas hepticas y recuento plaquetario
disminudo.

28
H: Hemlisis

Esquistocitos en el frotis de sangre perifrica.


Bilirrubina > 1.2 mg/dl
Ausencia de haptoglobina en plasma.

EL: Elevacin de las enzimas Hepticas.


TGO > 72 UI/l
LDH >600 UI/l

LP: Recuento bajo de plaquetas.


Plaquetas menores de 100.000/ mm3.

Martin y colaboradores idearon una clasificacin de las pacientes con Hellp, sobre
la base del recuento plaquetario: clase 1: si se encuentra por debajo de 100.00/mm3 ,
clase 2 si est entre 50.00/mm3 y 100.00/mm3 y clase 3: para pacientes entre
100.00/mm3 y 150.000/mm3 . (4). Esta clasificacin ha sido utilizada para predecir
la rapidez de la recuperacin postparto y la necesidad de plasmafresis. (1,4).

Los pacientes con sndrome de Hellp suelen acudir con dolor epigstrico o del
cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos, puede presentar un aumento excesivo
de peso, edema generalizado, edema, proteinuria, hematuria, diarrea o hemorragia
gingival. (1).

El manejo del sndrome de Hellp coincide con el manejo de la preeclampsia severa


teniendo siempre presente que el tratamiento debe ser lo ms conservador posible
con el intento de prolongar el embarazo en casos de inmadurez fetal y preservar el
bienestar materno.

29
Eclampsia

La eclampsia consiste en crisis convulsivas generales acompaadas de


hipertensin y proteinuria, en la embarazada. Deben excluirse otras etiologas como
epilepsia, sndrome de abstinencia de drogas o accidentes cardiovasculares. (14). La
eclampsia es el cuadro clnico de crisis convulsivas en mujeres con preeclampsia.
(7,12). Esta situacin se observa en el 0.2 0.5 % de todos los nacimientos y puede
complicar hasta el 1.5 % de los gemelares. La eclampsia se produce anteparto en un
46.3 % de los casos, intraparto en un 16.4 % y postparto en un 37.3. %. (14)

La eclampsia es la Preeclampsia con Convulsiones: representa la


ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA del embarazo, producto de la
vasoconstriccin grave del Sistema Nervioso Central. (12). Los elementos
Diagnsticos son:

HTA( TAD > 30 mmHg TAS > 60 mmHg)


Edema Generalizado o Anasarca
Proteinuria > 3 gr en 24 horas
Oligoanuria < 500 cc en 24 horas.
Convulsiones
Signos y sntomas prodrmicos: 1. Digestivos: Nuseas, vmitos, dolor en
hipocondrio derecho, epigastralgia 2. Neurolgicos: Cefalea, hiperexitabilidad,
hiperreflexia, vrtigo, somnolencia, zumbidos. 3. Visuales: Escotomas, diplopa,
visin oscura, centelleos, amaurosis. 4. Generales: taquicardia, fiebre.

El manejo de la Eclampsia se basa en los siguientes pasos:

Va area permeable. Oxgeno. Prevencin de lesiones maternas. Yugular las


convulsiones (Sulfato de Magnesio: 6 gr EV Stat, Diacepam: 10 mg EV stat. o
Pentotal: 100 a 200 mg EV) Evaluacin hemodinmica (pulso, Tensin Arterial,

30
PVC, Diuresis, equilibrio Acido Base). Control de TA (igual que para la
preeclampsia grave): Apresolina EV y Diazoxide. Evaluacin neurolgica.
Evacuacin Uterina (Los criterios para la evacuacin uterina son los mismos
utilizados para la preeclampsia).

Uso de Antihipertensivos:

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones


cardiovasculares de la HTA, tales como la hemorragia intracraneal y el fallo
ventricular izquierdo. Adems algunos investigadores creen que el tratamiento
antihipertensivo puede evitar el vasoespasmo arterial selectivo del cerebro que genera
las crisis eclmpticas (7). Son tiles en el tratamiento durante el control prenatal,
preparto, intraparto y postparto.

Los antihipertensivos orales se usan si la Presin arterial Diastlica es igual o


mayor a 100 mmHg. Los antihipertensivos por va parenteral se utilizan cuando la
presin arterial es mayor o igual a 170/110 mmHg y ante la falta de respuesta al
tratamiento oral ((6). En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 110
mmHg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograrla entre 90 y 100 mmHg. Si se
logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la
unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. (6).

Las drogas antihipertensivas utilizadas son:

Alfa metil dopa: Es un excelente frmaco antihipertensivo de primera opcin. Su


mecanismo principal de accin es la interferencia de los neurotransmisores qumicos
de las terminaciones nerviosas posganglionares. Este medicamento depleciona la
noradrenalina y acta como un falso neurotransmisor. Tal efecto hace que diminuyan

31
las resistencias arteriolares perifricas, y el resultado final es la diminucin de las
presiones sistlicas y diastlicas. Produce disminucin del gasto cardaco.

La dosis habitual es de 250 mg a 500 mg por va oral cada 8 horas hasta un


mximo de 2 gr diarios. Alcanza su efecto mximo a las 4-6 horas (19, 14,12,7). El
efecto colateral ms frecuente es la hipotensin postural

Hidralacina: Es el segundo frmaco de eleccin sobretodo con la combinacin


con metildopa. Produce disminucin de la resistencia arteriolar, que se pone de
manifiesto por un mayor descenso de la cifra diastlica. Es el prototipo de frmaco
antihipertensivo de accin perifrica, acta directamente sobre las fibras musculares
lisas de la pared arterial y no tiene efecto sobre los vasos de capacitancia. Produce
taquicardia y aumento del gasto cardaco.

Su utilizacin se basa en el rpido descenso de la presin arterial en forma


endovenosa, a dosis de 5 a 10 mg que se repiten cada 10 a 20 minutos. La dosis
habituales de 25 a 50 mg por va oral cada 6 horas, su accin se alcanza a las cuatro
horas. (19, 14,12,7)

Labetalol: Es un bloqueante adrenrgico mixto alfa y beta. Resulta eficaz para


el tratamiento de la hipertensin grave y puede administrarse mediante infusin
intravenosa(se empieza con 20 mg durante dos minutos, luego 20-40 mg cada 10
minutos) o continua (2 mg/min) (7,19). El efecto mximo se alcanza a los 5
minutos.

Acta disminuyendo la resistencia vascular perifrica sin disminuir el gasto


cardaco. El labetalol est sustituyendo a la hidralacina para reducir rpidamente la
tensin arterial en la preeclampsia dado que no produce hipertensin grave, ni
cefaleas, ni taquicardias y no tiene efectos sobre la circulacin utero placentaria. A
largo plazo se pueden utilizar dosis por va oral iniciando con 100 mg dos veces al
da, hasta 200-400 mg BID. (19, 14,12,7)

32
Bloqueantes de los canales del Calcio: El mecanismo de accin de los calcio
antagonistas actan como antihipertensivos impidiendo la entrada del calcio al
interior de las clulas musculares lisas de la pared vascular a travs de los canales
lentos del calcio, produciendo as una relajacin y disminuyendo la resistencia
vascular perifrica.(7,12)

Los efectos cardiovasculares sobre los grandes vasos y el corazn son: 1.


Dilatacin arteriolar, 2. Accin ionotrpica negativa, 3. Depresin del automatismo
sinusal y de la conduccin auriculoventricular. 4. Dilatacin arteriolar.(19)

La administracin oral de estos frmacos determina una amplia absorcin, y los


efectos farmacolgicos se observan s los 30 a 60 minutos despus de la ingestin.
La absorcin de la nifedipina es ms rpida y completa cuando se utiliza la forma
lquida (cpsulas).(7,19), masticando la cpsula antes de tragarla se acelera la
absorcin. La vasodilatacin excesiva es la causa principal de los efectos adversos de
la nifedipina: enrojecimiento cutnea, cefaleas, mareos, hipotensin postural, edema
perifrico y congestin nasal. (19). La dosis habitual es de 10 mg por va oral cada
seis horas que puede aumentarse hasta 20 mg cada 4 horas.

33
CAPITULO III

METODOLOGIA

Previa aprobacin del servicio de Sala de Partos y del servicio de Ginecologa y


Obstetricia IV del Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda, se realiz un
estudio experimental controlado, simple ciego. Se seleccionaron de manera no
probabilstica, por conveniencia, 43 pacientes con los diagnsticos de Hipertensin
Arterial Inducida por el Embarazo y Embarazo de cualquier edad gestacional, durante
el lapso comprendido entre Julio y Diciembre del ao 2000. Los criterios de
inclusin fueron los siguientes:

Pacientes de cualquier edad y paridad, sin antecedentes patolgicos asociados


como Nefropata, Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial Crnica, hepatopatas,
cardiopatas y colagenopatas; o haber recibido algn tratamiento anterior con
antagonistas del calcio.

No haber presentado como complicacin durante el embarazo la ruptura


prematura de membranas o diabetes gestacional.

Encontrarse en un perodo puerperal, posterior a la evacuacin uterina (sea por


va vaginal o cesrea) independientemente de la edad gestacional y la viabilidad
del producto.

Cursar con Preeclampsia Severa complicada o no con Sndrome de Hellp y/o


Eclampsia.

Una vez realizada la evacuacin uterina de las pacientes se ubicaron en forma


aleatoria en dos grupos. Un primer grupo control (20 pacientes), el cual recibi la

34
terapia farmacolgica pautado por el servicio en el puerperio (alfa metil dopa) y un
segundo grupo, experimental (23 pacientes), al cual se le aplic la monoterapia con
nifedipina oral.

Se sigui el siguiente protocolo para el grupo experimental: Una vez evacuado el


tero (parto vaginal o cesrea) se le tomaron las cifras tensionales a los 30 minutos, y
se inici la terapia oral de nifedipina (10 mg, va oral cada seis horas). Luego se
realizaron las siguientes tomas de TA : a las cuatro horas posterior a la administracin
de la primera dosis y siguiendo luego cada 8 horas. (horas N 12,20, 28, 36, 44). Se
registraron los efectos colaterales de la monoterapia con nifedipina. Se calcul la
Tensin Arterial Media para cada una de las tomas de Tensin Arterial.

Para el grupo control se realiz el mismo protocolo, el tratamiento farmacolgico


consisti en la administracin de Alfametil dopa (500 mg cada seis horas).

Todos los datos fueron registrados utilizando una ficha de recoleccin de datos
diseada por el autor. (anexo 1).

Se realiz el siguiente Anlisis Estadstico:

La muestra se distribuy por azar entre los dos grupos de estudio, con la finalidad
de asegurar que las caractersticas bsicas fueran las mismas y, por ende, las
diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio.

La primera parte del anlisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables
bajo la forma de Promedios ( Desviacin Estndar) y Porcentajes.

A pesar de los criterios de exclusin considerados, para asegurar la


comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudieran existir con
respecto a la edad y a la edad Gestacional, a travs de la prueba t de Student, y con
respecto al tipo de parto y a la cantidad de gestas a travs del Test Exacto de Fisher.

35
Las variables se llevaron a grficos, segn las caractersticas presentes.

Se utiliz el Anlisis de Varianza de Dos Vas (two-way ANOVA), tambin


conocido como anlisis de dos factores, para analizar las variaciones en los
parmetros hemodinmicos, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y
al Tiempo.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versin 3.0 y Microsoft Excel 2000
para los clculos. Se acepta significancia estadstica ante valores de p<0,05.

36
CAPITULO IV

RESULTADOS

Cuadro No 1

Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Edad y Edad


Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000.

GRUPO
Control Experimental

Promedio DE Promedio DE P

Edad 30,1 6,8 26,0 9,57 0,0601

Edad
37,3 3,4 36,4 4,4 0,4842
Gestacional
DE: Desviacin Estndar

Al comparar la edad materna y la edad gestacional de ambos grupos se evidencia


que son grupos estadsticamente comparables. (Al practicar la prueba t de Student no
se encontr diferencia estadsticamente significativa, p=0,0601 y p=0,4842,
respectivamente). Se encontr un promedio de edad materna de 30 y 26 aos (control
y experimental, respectivamente) y un promedio de 37.3 y 36.4 semanas para la edad
gestacional en ambos grupos (control y experimental respectivamente). A
continuacin se grafican estos resultados.

37
35

30

25
Edad (aos)

20

15

10

0
Control Nifedipina

Grupo

Grfico No 1

Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Edad.


Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
JulioDiciembre 2000

En esta grfica se evidencia que el promedio de edad del total de las pacientes
estudiadas est alrededor de los 28 aos; para el grupo control, fue de 30 aos y para
el grupo experimental fue de 26 aos.

38
40

Edad Gestacional 35

30
(semanas)

25

20

15

10

0
Control Nifedipina

Grupo

Grfico No 2

Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Edad Gestacional.


Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
JulioDiciembre 2000

Aqu se evidencia que el total de pacientes estudiadas cursaban con una


gestacin entre las 36 y 37 semanas de embarazo. El promedio del grupo control fue
de 37.3 semanas y de 36.4 semanas de gestacin para el grupo experimental.

39
16
Normal Cesrea
14
12
10
n

8
6
4
2
0
Nifedipina Control
Grupo

Grfico No 3

Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Evacuacin Uterina.


Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
JulioDiciembre 2000

En relacin con la evacuacin uterina, del total de las pacientes estudiadas, el


62.7 % se evacuaron por va vaginal. (27 pacientes). En el Grupo Control 13
pacientes (65%) tuvieron parto Normal (Va vaginal) y 7 pacientes (35%) fueron
evacuadas por Cesrea, y en el Grupo Nifedipina 14 pacientes (60,9%) tuvieron parto
Normal y 9 pacientes (39,1%) Cesrea. Para analizar estos datos se realiz un
Test Exacto de Fisher, el cual no arroj diferencia estadsticamente significativa (p =
1,0)

40
18
Primigesta Multigesta
16
14
12
10
n

8
6
4
2
0
Nifedipina Control
Grupo

Grfico No 4

Distribucin de las Pacientes hospitalizadas estudiadas segn Nmero Gestas.


Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda.
JulioDiciembre 2000.

En relacin con el Nmero de Gestas, se consideraron dos categoras:


Primigestas (una sola gesta) y Multigestas (ms de una gesta). Se observa que el 62.7
% de las pacientes (27 pacientes) fueron primigestas. En el Grupo Control 15
pacientes (75%) son Primigestas y 5 pacientes (25%) Multigestas y en el Grupo
Nifedipina 12 pacientes (52,2%) son Primigestas y 11 pacientes (47,8%)
Multigestas. Para analizar estos datos se realiz un Test Exacto de Fisher, el cual
no arroj diferencia estadsticamente significativa (p = 0,2057)

41
Cuadro No 2

Variacin de la Tensin Arterial Sistlica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas


en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

VARIACIONES EN LA TAS
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina
en horas Media DE Media DE

0,5 -2,0 4,1 -8,3 8,6


4 -9,0 7,9 -17,4 15,7
12 -12,5 9,1 -19,1 16,8
20 -16,5 8,1 -22,7 16,7
28 -21,5 9,9 -25,0 16,3
36 -23,0 9,8 -28,6 15,8
44 -29,0 11,2 -29,6 15,5

Este cuadro refleja la variacin de la Tensin Arterial Sistlica, en ambos grupos,


en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminucin fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el anlisis estadstico graficado en
el siguiente grfico.

42
0
-5
TAS (mmHg)

-10
-15
-20
-25
-30
Control
-35 Nifedipina
-40
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo

Grfico No 5

Variacin de la Tensin Arterial Sistlica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas


en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

Al realizar la comparacin de ambos grupos con respecto a la Variacin de la


Tensin Arterial Sistlica en funcin del tiempo, se presenta una diferencia
estadsticamente significativa tanto respecto al Grupo (p = 0,0003) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001). Es decir, la disminucin de la TAS es mayor para el grupo que
recibi Nifedipina y dicha diminucin es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.

43
Cuadro No 3

Variacin de la Tensin Arterial Diastlica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas


en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

VARIACIONES EN LA TAD
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina
en horas Media DE Media DE

0,5 -2,0 4,1 -7,0 9,3


4 -7,0 6,6 -13,5 12,3
12 -10,0 6,5 -17,8 13,5
20 -12,0 7,0 -18,2 10,5
28 -14,5 5,1 -19,1 10,2
36 -16,0 6,0 -24,5 11,4
44 -19,5 8,9 -25,7 9,9

DE: Desviacin Estndar

Este cuadro refleja la variacin de la Tensin Arterial Diastlica, en ambos


grupos, en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminucin fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el anlisis estadstico graficado en
el siguiente grfico.

44
0

-5
TAD (mmHg)

-10

-15

-20

-25
Control
Nifedipina
-30
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo

Grfico No 6

Variacin de la Tensin Arterial Diastlica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas


en ambos grupos. Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

Al realizar la comparacin de ambos grupos con respecto a la Variacin de la


Tensin Arterial Diastlica en funcin del tiempo, se presenta una diferencia
estadsticamente significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001) Es decir, la disminucin de la TAD es mayor para el grupo que
recibi Nifedipina y dicha diminucin es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.

45
Cuadro No 4

Variacin de la Tensin Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en


ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

VARIACIONES EN LA TAM

Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina


en horas Media DE Media DE

0,5 -2,0 3,1 -7,4 7,9


4 -7,7 5,4 -14,8 12,5
12 -10,8 6,5 -18,3 12,9
20 -13,5 5,5 -19,7 11,4
28 -16,8 5,1 -21,1 10,8
36 -18,3 5,5 -25,9 11,5
44 -22,7 8,6 -27,0 10,6

DE: Desviacin Estndar

Este cuadro refleja la variacin de la Tensin Arterial Media, en ambos


grupos, en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminucin fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el anlisis estadstico graficado en
el siguiente grfico.

46
0

-5
TAM (mmHg)

-10

-15

-20

-25
Control
-30
Nifedipina
-35
0 30' 4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo

Grfico No 7

Variacin de la Tensin Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en


ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda. JulioDiciembre 2000

Al realizar la comparacin de ambos grupos con respecto a la Variacin de la


Tensin Arterial Media en funcin del tiempo, se presenta una diferencia
estadsticamente significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001) Es decir, la disminucin de la TAM es mayor para el grupo que
recibi Nifedipina y dicha diminucin es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.

47
CAPITULO V

DISCUSIN

Los trastornos hipertensivos durante el Embarazo constituyen las complicaciones


mdicas ms frecuentes durante el embarazo, con una incidencia que va del 5 al 10
segn los informes. (1). Adems stas enfermedades constituyen una causa
primordial de morbilidad y mortalidad materna perinatal en todo el mundo. (2).
Considerando que las mujeres embarazadas con HTA estn predispuestas a la
aparicin de complicaciones potencialmente mortales, muchos investigadores se han
dedicado ha buscar la manera mas adecuada de tratar la HTAIE y sus
complicaciones.

El Puerperio es una etapa fisiolgica del embarazo donde se generan grandes


cambios hemodinmicos: se produce un incremento de la resistencia vascular
perifrica, hay un pasaje importante de volumen sanguneo desde el compartimiento
vascular uterino hacia el torrente circulatorio general, se generan cambios en la
reactividad vascular hormono-dependiente, etc. Estos cambios parecen prolongarse
ms all de las seis semanas clsicamente establecidas. (5).

El uso de la Nifedipina como monoterapia en el tratamiento de la HTAIE, por va


oral, en el puerperio ha sido estudiada en varias investigaciones para demostrar su
efectividad como agente antihipertensivo, de accin inmediata y que permanece
durante el tiempo, disminuyendo as las complicaciones de la Hipertensin Arterial
durante el puerperio.

En nuestra investigacin, basndonos en la evaluacin de los resultados obtenidos,


la administracin de Nifedipina (por va oral a una dosis de 10 mg cada sesis horas),
en el puerperio, mostr una reduccin significativa en la Tensin Arterial Sistlica,

48
Diastlica y Media, a travs del tiempo estudiado (44 horas de puerperio) y al ser
comparado con el grupo control. Estos resultados son semejantes a los obtenidos en
las investigaciones de Magann (4) y Barton (17) en los cuales se determin la
efectividad del tratamiento de la nifedipina por va oral en pacientes con preeclampsia
severa durante el puerperio. Magann obtuvo como resultados al comparar la
efectividad de los tratamientos (sulfato de magnesio, nifedipina y curetaje uterino +
sulfato de magnesio), una diferencia estasiticamente significativa (p<0.0001) en
cuanto a la recuperacin de las cifras tensionales en la preeclampsia severa en los
grupos de nifedipina y curetaje, en comparacin con el tratamiento con sulfato de
magnesio.

Es importante mencionar que en el uso de la monoterapia con nifedipina no se


observaron efectos colaterales indeseables importantes y no se observaron
complicaciones de la Hipertensin Arterial durante el puerperio.

Analizando otros resultados obtenidos, se menciona que en el total de las pacientes


estudiadas (100 %) se cumplieron los criterios diagnsticos para la HTAIE
establecidos por el Colegio de Obstetras y Gineclogos (ACOG) (7)

Igualmente se obtuvo que el 62.7 % del total de pacientes estudiadas eran


pacientes primigestas, esto coincide con lo reportado en la bibliografa consultada,
donde la mayor incidencia de HTAIE bajo la forma de Preeclampsia se consigue en
pacientes primigestas (12,2,10). As mismo, el 62.7 % de las pacientes estudiadas
fueron evacuadas por va baja (parto vaginal) y el restante por va alta. El parto
vaginal es lo recomendado internacionalmente para las pacientes con preeclampsia
severa, siempre y cuando las condiciones maternas as lo permitan. (1,5)

En cuanto a la Edad Gestacional de las pacientes seleccionadas, se encontr que


las gestaciones oscilaban entre las 36 y 37 semanas de embarazo, a dicha edad
gestacional se le practic la interrupcin del embarazo, siguiendo con esto con la

49
pauta establecida en el servicio de Sala de Partos del HCAMP y la que seala la
literatura revisada, la cual establece que en pacientes con preeclampsia severa la
evacuacin uterina debe ser realizada a las 34 semanas de gestacin (12).

Otro aspecto importante a sealar se refiere a la edad materna del total de las
pacientes seleccionadas. El promedio de edad oscil en los 28 aos, esto se corrobora
con las investigaciones realizadas por Probst (9) en donde se reporta que la aparicin
de la HTAIE es en pacientes jvenes, menores de 30 aos, en cambio la HTA crnica
agravada por el embarazo se presenta en pacientes mayores de treinta aos.

50
CAPITULO VI

CONSLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El total de las pacientes estudiadas cumplan con los criterios para el diagnstico
de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 aos y el 62.7 % de
las pacientes fueron primigestas.

El total de las pacientes estudiadas cursaban con una gestacin entre las 36 y 37
semanas. La va de evacuacin fue por va vaginal para un 62.7% de las pacientes
y un 32 % fueron evacuadas por va alta.

La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la HTAIE, bajo la forma


de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o Sndrome de Hellp,
durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que puede ser usado
con seguridad a dosis de 10 mg va oral cada seis horas.

La tensin Arterial Sistlica, Diastlica y Media registradas para las pacientes del
grupo de nifedipina, mostraron una reduccin estadsticamente significativa al ser
comparadas con el grupo control (TAS con una p=0.0003, TAD con una
p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variacin de la TAS,
TAD y TAM en funcin del tiempo (desde la evacuacin uterina hasta las 44
horas de puerperio) los resultados tambin fueron estadsticamente significativos,
(TAS con una p< 0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ),

En la monoterapia con nifedipina oral no se observaron efectos colaterales


indeseables ni complicaciones de la Hipertensin Arterial durante el puerperio.

51
Las otras ventajas de la terapia de nifedipina va oral radican en el bajo costo del
tratamiento, su fcil administracin, su accin antihipertensiva rpida y mantenida
en el tiempo.

Se recomienda realizar nuevos estudios de investigacin en pacientes con HTAIE


y otras patologas asociadas(Diabetes Mellitus, nefropatas, etc), as como
estudios que determinen la repercusin de la monoterapia con nifedipina en los
parmetros bioqumicos de laboratorio y en el gasto urinario.

Se recomienda la utilizacin de la monoterapia oral con Nifedipina como


esquema de tratamiento en las pacientes con Preeclampsia Severa en el
Departamento de Ginecologa y Obstetricia del HCAMP.

52
REFERENCIAS

1. Sibai, Baha (1999). Hypertension in Pregnancy. Clinical Obstetrit and


Gynecology. 42(3): 421-563.
2. Sibai, Baha (1992). Hipertensin durante el embarazo. Clnicas de Ginecologa
y Obstericia. Temas actuales 4:593.
3. Sibai, Baha (1990). Preeclampsia-Eclampsia. Obstet and Gynecol Fertil XIII: 1-
45.
4. Magann, Everett and Sibai, Baha, (1999). Twuelve Steps to optimal
managemment of Hellp Syndrome. Clinical Obstetrit and Gynecology. 42(3):
532-550.
5. Burrow, Gerard (1996). Complicaciones Mdicas durante el embarazo.
Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1-28.
6. Davey, DA (1998). The classification and definition of the hypertensive
desorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 53: 336-340.
7. Arias, Fernando. (1995) Gua Prctica para el embarazo y Parto de alto
riesgo. Editorial Mosby/Doyma. 185-211.
8. Zuspan, frederik (1990). Problems encountred in the treatment of pregnancy
induced for hypertension. Am J Obstet Gynecol. 131:591.
9. Zuspan, Frederik (1991). Enfermedades Hipertensivas en el embarazo.
Clnicas de Ginecologa y Obstericia. p. 638.
10. Probst, Beatrice. (1991). Trastornos Hipertensivos del embarazo. Clnicas de
Ginecologa y Obstericia. p. 74.
11. Ewald, Gregory Mackenzie, Clark. (1997) Manual de Teraputica Mdica. El
Manual Whasginton. 9 edicin. P. 77.
12. Prez Sanchz. (1994). Obstetricia. Editorial Mediterraneo.p. 535-553.
13. Manual Merck. (1998) Anomalas y Complicaciones del embarazo.
Preeclampsia y Eclampsia. P.1287.

53
14. K, Niswander. (1993). Manual de Obstericia. Diagnstico y Tratamiento. Era
edicin. Ediciones salvat. P. 277-289.
15. Pire, Mireya. (1990). Nifedipina Subluingual en el tratamiento agudo de HTA
en el tercer trimestre de Gestacin y Puerperio.
16. Magann, Everett, Martin,JN. (1995). Complicated postaptum preeclampsia-
eclampsia. Obstet Gynecol Clin- North-Am. 22(2) 337-56.
17. Barton, Jr et al. (1990) The use of Nifedipine during the postaprtum period in
patients with severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 162(3):788-92.
18. Barton, Jr and Sibai. (1991). Nifedipine pharmacokinetics and
pharmacodynamics during the inmediate postpartum period in patients with
severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 165(4):951-954.
19. Velasco Alfonso. (1993) Velazquez Farmacologa. 16 edicin Interamericana.
575-587.
20. Magann et al. (1994). Accelerated recovery from severe preeclampsia: uterine
curettage versus nifedipine. J Soc Gynecol Investig 1 (3): 210-4.
21. Walls et al. (1991). Management of severe preeclampsia in the puerperium.
Comparative study of sublingual and hidralazine. Ginecol Obstet Mex 59:207-10.
22. Goodman y Gilman. (1991). Bases farmacolgicas de la Teraputica.editorial
Panamericana. P. 860.
23. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Direccin de Postgrado.
Manual para la elaboracin del trabajo conducente al grado acadmico de:
Especializacin; Maestra, Doctorado. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.
2001.

54
ANEXO 1: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

55
Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda
Departamento de Ginecologa y Obstetricia.

I. Datos de Identificacin:
Grupo: Control_____Experimental______Nmero:___________________
Nombre: __________________________________Edad:________________
Antecedentes:___________________________________________________
______________________________________________________________
Dx de Ingreso: __________________________________________________
Fecha de ingreso________________________ N Historia: ______________
Momento del parto:_________________ Tipo de Evacuacin : ___________

II. Valores de Tensin Arterial


Momento Tensin Arterial
TAS TAD TAM
Ingreso a Sala de partos
30 post evacuacin.
4 horas posterior a la 1era dosis del Tratamiento
12 Horas
20 Horas
28 horas
36 horas
44 horas

III. Efectos Colaterales Observados


Cefalea: Sedacin:
Nauseas: Rubor facial:
Palpitaciones: Disestesias Digitales:

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CURRICULUM VITAE

YOLANDA TAWIL CHEDIAK

Mdico Cirujano egresado de la XXX Promocin del Decanato de Medicina de la


Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 1995.

Mdico Rural . Hospital Dr. Armando Delgado Montero. Turn Estado


Portuguesa. Mayo 95-Sep-95.

Mdico Interno. Hospital Dr. Antonio mara Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.
Octubre95-Marzo 96.

Profesor Instructor. Tiempo Completo. Universidad Centro Occidental Lisandro


Alvarado. Decanato de Medicina. Departamento de Ciencias Funcionales. Seccin de
Bioqumica. Marzo 96- Sep-98.

Mdico Interno. Hospital Dr. Antonio mara Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.
Oct 98-Feb 99.

Residencia de Postgrado para la especialidad en Ginecologa y Obstetricia. Hospital


Central Universitario Antonio Mara Pineda . 1999-2002.

Candidato para optar al ttulo de Especialista en Ginecologa y Obstetricia.

Tesis: MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA


HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARA
PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.

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