CASAS, a (2012)

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Autoorganizacin psquica desde la teora del apego y el psicoanlisis: un enfoque

psicoteraputico en clnica infantil. (Presentacin de un caso clnico).
Publicado en la revista n040
Autor: Casas Dorado, Ana Isabel
Breves sealamientos tericos

En el mbito cientfico, la dcada pasada, ha sido conocida como la dcada del cerebro. Para muchos
cientficos, en esa dcada se ha acumulado ms conocimiento sobre el cerebro que en toda la historia
previa de la humanidad. Una pregunta surge de inmediato, en qu modo estos nuevos estudios pueden
contribuir a una mejor comprensin de la funcin mental? En qu modo afecta todo ese conocimiento
multidisciplinar al psicoanlisis?

Desde esta perspectiva multidisciplinar, durante la dcada de los 90, diversos grupos han puesto
especial atencin en el estudio cientfico de la emocin. Esta proliferacin de investigaciones acerca de
los fenmenos afectivos se ha dado en paralelo con una aceleracin de la investigacin sobre el
desarrollo estructural y funcional que acontece en estadios tempranos del desarrollo humano.

Estos avances recientes en el estudio interdisciplinar de la emocin, estn demostrando el papel central
que juegan las funciones y estructuras regulatorias en la homeostasis psquica. Este aspecto particular
parece que est constituyendo un punto de aproximacin entre el psicoanlisis y la neurociencia.

A continuacin la idea central que pretendo desarrollar a lo largo de este artculo es que la homeostasis
psquica est relacionada con procesos auto-organizados que surgen en cada uno de nosotros a partir de
la adquisicin de estructuras regulatorias y desde este punto de vista, la teora del apego aparece como
un puente fundamental entre postulados ms biolgicos y el marco clnico psicodinmico.

Para llevar a cabo esta idea, presento en primer lugar un marco terico relacionado con la teora del
apego para despus pasar a la exposicin de un caso clnico.

Teniendo en cuenta lo arriba descrito, quiero subrayar algunos aspectos que van a ser centrales en este
trabajo:

1- Estudios acerca del cerebro del recin nacido demuestran que su maduracin es influenciada por el
ambiente y va a depender de las experiencias vividas. La investigacin en psicologa del desarrollo
enfatiza que la expansin de las funciones socioafectivas del nio son crticamente influenciadas por las
experiencias de intercambio afectivo sostenidas con el cuidador primario, habitualmente la madre.

2- Podramos considerar que las funciones regulatorias de la madre no slo modulan estados internos del
nio, sino que adems conforman de forma indeleble, la capacidad de auto-organizacin del self
emergente. De esta manera, estudios acerca de los procesos relacionales tempranos y su influencia
sobre las estructuras en formacin, constituyen un excelente paradigma para una captacin ms
profunda de la organizacin y dinmica de los fenmenos afectivos.

3- Desde esta perspectiva, las estructuras adquiridas a travs del desarrollo, pueden ser
conceptualizadas como resultado de procesos de autoorganizacin, que ocurren bajo la influencia de
factores contextuales. As, la autoorganizacin del desarrollo consistira en la emergencia y consolidacin
de nuevas posibilidades y tendencias de que la conducta del sujeto converja en estados coherentes.

A modo de continuacin del principio freudiano de la primaca de las experiencias tempranas, los
estudios acerca del desarrollo psquico destacan el papel central que juegan las relaciones de apego.
Diversos autores manifiestan que la consideracin de estas relaciones tempranas ha sido determinante
en el cambio que se ha producido en el campo psicoanaltico, en relacin al papel que juega el afecto en
el psiquismo. En la actualidad, el psicoanlisis contempla estas experiencias vitales de apego de los 2
primeros aos, como la etapa clave de la formacin de la personalidad, mas que acontecimientos
edpicos posteriores de los tres, cuatro aos.

De esta forma, el apego puede ser considerado como un sistema orientado a un fin. El primer fin es
mantener una percepcin de seguridad en el nio, y esta depende de las condiciones en la que es
cuidado. Como resultado, el nio desarrolla modelos funcionales cognitivo dinmicos tanto de la madre
como del mundo que le rodea. Estos modelos funcionales son progresivamente ajustados o suplantados
de tal forma que las predicciones del nio se corresponden a una realidad externa (Bowlby 1982). La
construccin del sistema de apego, dentro del cual operan los modelos funcionales, puede ser vista como
un sistema de control, control al servicio de la seguridad y de aprendizajes exploratorio. En definitiva, el
sistema de apego constituira un autntico mecanismo homeosttico, en base a la interaccin del soporte
contextual o maternizarte, y los propios sistemas fisiolgicos de regulacin, del nio.

Psicoanlisis y teora del apego

Para algunos autores, nos encontramos en un momento privilegiado en el estudio de la relacin entre la
teora del apego y el psicoanlisis. El psicoanlisis siempre ha mantenido estrechos lazos con la
psicologa del desarrollo. La teora del apego y la investigacin relacionada con ella, inicialmente surgi a
partir de las observaciones clnicas del psicoanalista John Bowlby, quien identific y subray la tendencia
de los seres humanos a formar lazos afectivos con los otros significativos, los cuales promueven la
seguridad y supervivencia del nio, constituyndose as en la motivacin fundamental del ser humano.

Bowlby teoriz que esta unin afectiva tiene una funcin evolutiva al servicio de mantener la proximidad
del nio a la madre, y que el nio de forma inevitable, desarrollar estrategias para regular la cercana del
cuidador, estrategias conformadas en parte por la naturaleza del cuidador a la angustia de separacin y a
los intentos de reestablecer la proximidad (Bowlby,1988).

El diseo de Bowlby acerca del sistema motivacional de apego fue ampliado despus de un amplio
trabajo experimental llevado a cabo por diversos investigadores, Ainsworth (1967), Mary Main (1990) y
otros posteriores como Fonagy (1991), etc.

La sntesis de conceptos provenientes del psicoanlisis y desde la teora del apego, ha conducido a una
comprensin mayor del mundo representacional, de la regulacin afectiva as como de aspectos del
proceso teraputico. La aplicacin de constructos provenientes de la teora del apego a fenmenos
clnicos, han contribuido sustancialmente a una comprensin de los orgenes del desarrollo de diversas
formas de psicopatologa. El lazo afectivo entre el nio y el cuidador, la proclividad biolgicamente
estable del nio a formar lazos afectivos con los cuidadores, ha contribuido ampliamente a la emergencia
de un nuevo campo de psicopatologa del desarrollo, de tal forma que todas estas aportaciones, estn
comenzando ahora a tener un mayor impacto en la teora y prctica tanto del psicoanlisis como de la
terapia psicoanaltica (Fonagy, 1995, Slade, 1999).
A pesar de las controversias iniciales entre los planteamientos de la teora del apego y los postulados
psicoanalticos, el desarrollo llevado a cabo tanto en la teora psicoanaltica como en la teora del apego,
ha acercado progresivamente a ambas posiciones. Conforme los psicoanalistas han ido paulatinamente
incorporando la contribucin potencial desde la neurobiologa, etologa, lingstica, aspectos de la teora
narrativa, de la teora cognitiva o de la teora de la informacin, todo ello ha contribuido a una
reconsideracin y a una mayor valoracin de la teora del apego. Por otro lado, cambios en el
pensamiento psicoanaltico durante los ltimos 30 aos han ocurrido en paralelo al desarrollo terico e
investigador en el campo de la teora del apego. Estos cambios podramos cifrarlos en relacin con:

1.- La reevaluacin de la relacin temprana madre-nio (factores preedpicos as como los edpicos), as
como la importancia de la experiencia temprana con las figuras de apego en el desarrollo de la
personalidad y la formacin de la estructura psquica (Kernberg 1975, Loewald 1980, Lichtenberg 1983,
Stern1985).

2.-Una reevaluacin y expansin del concepto de motivacin. Algunos tericos han abandonado la
teora pulsional dual como elemento motivacional fundamental y han pasado a considerar el apego como
motor primario de motivacin Lichtenberg (1992), Westen (1997) y otros, que mantienen cierta
preferencia por la teora dual pulsional, han desarrollado una comprensin mas compleja de las
relaciones entre pulsin, afecto y objeto, Loewald (1980),Kernberg (1990)

3.-Una reconceptualizacin del proceso psicoanaltico como construccin narrativa en la que la verdad
histrica y la narrativa, la experiencia diaria y la construccin retrospectiva estn muy interrelacionadas,
Shafer (1992).

En la medida en que la comunidad psicoanaltica est reconsiderando el valor de la teora del apego as
como los aspectos relacionados con su investigacin, con el fin de revisar y enriquecer aspectos de la
teora psicoanaltica, del mismo modo los investigadores del apego estn reconsiderando las relaciones
de la teora del apego y el psicoanlisis.

El desarrollo del AAI (Adult Attachment Interview, Main1999), el cual vincula la cualidad y forma del
discurso narrativo en los adultos al patrn vincular parento-filial en la infancia; ha planteado cuestiones
acerca de los procesos de internalizacin y la naturaleza del mundo interno, cuestiones centrales en la
bsqueda psicoanaltica.

El anlisis del discurso narrativo desde el AAI, provee una ventana de observacin del mundo
representacional, en especial de la naturaleza de los modelos operativos internos acerca de las
relaciones de apego tempranas. Los modelos operativos internos son vistos como las reglas y
expectativas que gobiernan la conducta de apego, as como nos informan acerca de la naturaleza de las
representaciones del self y de las figuras de apego; de esta manera, convergen con los aspectos
psicoanalticos acerca de las representaciones del self y las representaciones de objeto (Diamond 1994).
Tanto los modelos operativos internos de la teora del apego (Bowlby 1988) como las unidades afectivas
self-objeto en la teora psicoanaltica (Kernberg1975) representan la internalizacin de las experiencias
tempranas afectivamente sesgadas, con los otros significativos, as como su traslacin a los modelos
representacionales internos.

Bowlby (1988) redefini el objeto interno como un modelo operativo o representacional de una figura de
apego, y estableci que desde una perspectiva de teora del apego, el concepto de modelo operativo de
una figura de apego es en muchos momentos equivalente, e incluso reemplaza, al concepto
psicoanaltico tradicional de objeto interno (pag.120).

El planteamiento de Bowlby acerca del solapamiento entre el concepto de modelos operativos de la

teora del apego y las nociones psicoanalticas de representaciones del self y del objeto, ha tenido
repercusin en el pensamiento psicoanaltico, en la medida en que los psicoanalistas se han visto
progresivamente involucrados en una exploracin de los aspectos cognitivo-afectivos de los procesos
representacionales, as como su mediacin en las relaciones interpersonales.

Los modelos operativos internos no representan nicamente aspectos del self y de figuras de apego, si
no que tambin organizan estrategias de regulacin afectiva. Las estrategias de regulacin afectiva que
se desarrollan fuera de los patrones de apego, han sido conceptualizadas como estrategias
defensivas diseadas para maximizar la proximidad y el contacto con el cuidador. As la investigacin
acerca de los modelos operativos internos de apego, ha conducido a los investigadores sobre el apego a
formular una teora del funcionamiento defensivo que a su vez sintonice con las formulaciones
psicoanalticas acerca de que las defensas son creadas como parte del proceso de desarrollo, como
afectos inevitablemente asociados con la representacin de estados deseados o temidos en relacin con
otros.

La visin de las defensas desde la teora del apego difiere del punto de vista clsico del psicoanlisis, en
el sentido de que la teora del apego se centra en la amenaza externa (por ejemplo, rechazo,
inconsistencia o relacin de cuidado traumtica), en vez de la presin ejercida por afectos inmanejables
o impulsos resultado del funcionamiento defensivo o tras la formacin de defensas. Sin embargo, ambas
teoras enfatizan el aspecto central de las defensas en la organizacin de la personalidad as como en la
construccin de sntomas.

Pero los afectos intensos son provocados por medio de relaciones difciles con los cuidadores, adems
de que las respuestas defensivas surgen a menudo como reaccin a afectos intensos de deseo o temor.
Adems, tanto en el apego como en la teora psicoanaltica, las defensas sirven para proteger al
individuo de fuerzas que le superan as como de conflictos internos. As, las defensas trataran de limitar
el acceso de estas fuerzas a la consciencia.

Desde el psicoanlisis, las defensas estn ligadas a estas amenazadoras y potencialmente superiores
fuerzas y conflictos internos; mientras que en la teora del apego, las defensas estn vinculadas a
vicisitudes de las interacciones con el objeto de apego, y la activacin o desactivacin del sistema de
apego, que sirve como funcin adaptativa de supervivencia, asegurando la proximidad del cuidador.

Fonagy (1991), ofrece una reconsideracin de las reas de convergencia entre la teora psicoanaltica y
la teora del apego, as como una integracin magistral de los conceptos provenientes de ambas teoras.
Fonagy nos invita a considerar que la aportacin de Bowlby (1988) (relativa a una primera necesidad de
seguridad y cuidado fsico, base de la motivacin de bsqueda de objeto) supone el establecimiento de
una base biolgica firme as como un soporte evolutivo acerca de la tendencia primaria de los nios de
buscar relacionarse con objetos, tanto en realidad como en la fantasa, un caracterstico elemento
diferenciador de los tericos de las relaciones de objeto.

Lo que distingue a Bowlby de los tericos de las relaciones de objeto de su tiempo, desde el punto de
vista de Fonagy, es su enfoque exclusivo en lo socio biolgico, ms que en lo psicolgico, debido a la
tendencia del nio a buscar proximidad y conexin con el cuidador. Aunque Bowlby puede haber
exagerado la importancia de consideraciones evolutivas, como la necesidad fsica de seguridad y
proteccin, en un intento de enfatizar lo que distingue su teora de la teora de las relaciones de objeto
psicoanaltica, tambin aporta al psicoanlisis un potencial de unificacin terica.

Asimismo Fonagy (1991) reexamina la teora del apego en relacin con los conceptos kleinianos de la
posicin esquizo-paranoides y la posicin depresiva. Para este autor, el apego inseguro, el cual implica
una falta de representaciones coherentes y experiencias inconsistentes con el cuidador; es comparado
con la posicin esquizo-paranoide, en la que la relacin con el cuidador est escindida en aspectos
persecutorios e idealizados.

El apego seguro, por el contrario, implica la capacidad para representarse al cuidador de forma coherente
e integrada, as como la capacidad de integrar y reflejar aspectos positivos y negativos de estas
representaciones. Todo ello tiene mucho en comn con la posicin depresiva, la cual presupone la
capacidad de desarrollar una imagen integrada de los aspectos amados y odiados de los progenitores,
as como una organizacin integrada del self.

Asimismo Fonagy (1999) encuentra puntos de interseccin entre la teora del apego y el psicoanlisis
que amplan nuestra comprensin de ambas teoras. Un ejemplo de tal sntesis creativa, es el concepto
de funcin reflexiva de Fonagy, o la capacidad de percibir, comprender y razonar acerca de los estados
mentales en relacin al self o a otros significativos, lo que supone integrar la teora del apego, la teora
psicoanaltica as como la teora acerca del desarrollo cognitivo.

La funcin reflexiva ha evolucionado en parte a partir de la conceptualizacin de Main (1999) sobre la

monitorizacin metacognitiva, o la capacidad de monitorizar y reflexionar activamente sobre los propios
procesos de uno mismo de pensar y recordar como piedras angulares de la funcin de apego. La teora
acerca de la funcin reflexiva de Fonagy aumenta nuestra comprensin de la seguridad del apego. De
acuerdo a Fonagy, el apego seguro aporta la base para el desarrollo de la capacidad psicolgica de
conciencia y exploracin de los estados mentales del self y de otros, mientras que el apego inseguro
presupone una exclusin defensiva de los contenidos mentales acerca del otro (apego evitativo), una
sobreimplicacin con la mente del otro (apego ambivalente) o una hipersintona con los estados mentales
del otro, desvalorizando los propios estados mentales (apego desorganizado/desorientado).

La funcin reflexiva es tambin consistente con conceptos psicoanalticos como la posicin depresiva de
Klein, la cual implica la capacidad del individuo para reflexionar sobre o integrar sentimientos de amor y
odio hacia el objeto; la contencin de Bion, proceso por el cual la madre transforma afectos inmanejables
en experiencias pensables, tolerables; la nocin de Winnicott de self verdadero en contraposicin al falso
self, siendo facilitada su emergencia en el reconocimiento y respuesta adecuada por parte de la madre
de la globalidad de los estados internos del nio; as como con el concepto de de auto-reflexividad e
intencionalidad de Hartmann.

Para Main (1999) la aportacin fundamental de la teora del apego de Bowlby, es el reconocimiento del
significado etolgico de la proclividad para formar apegos duraderos con la figura del cuidador,
proclividad activada originalmente en nuestra historia evolutiva, por la necesidad de escapar de los
depredadores, gradualmente transformada va seleccin natural durante el curso del desarrollo humano
en un sistema conductual de apego, biolgicamente estable.

De acuerdo a Main (1999), la teora del apego representa una convergencia de la teora de las relaciones
de objeto con la biologa evolutiva, en el sentido de que se acenta la primaca de la bsqueda de objeto
y la importancia intrnseca de las interacciones tempranas padres-nio, pero la motivacin para la
bsqueda de objeto se localiza de forma primaria en la necesidad de sobrevivir, la cual, en primates
nmadas, moradores en el suelo implica la bsqueda de la figura de apego, ms que la bsqueda de un
lugar de orden especfico.

El apego est inevitablemente entremezclado con la activacin de miedo, el cual hace que el nio busque
la figura de apego como depositario de seguridad, de esta manera, el miedo es un afecto que est en el
corazn del sistema conductual de apego as como en su activacin. No es sorprendente por tanto, que
gran parte de la investigacin reciente en apego haya sido llevada sobre conductas de apego
desorganizadas/desorientadas, que resultan cuando la figura de apego se vuelve una fuente de alarma,
cuando debera ser la solucin del miedo del nio.

Main (1999) contempla la evolucin de las conductas de apego desorganizadas/desorientadas, como la

salida lgica de la simultnea activacin e inhibicin del sistema conductual de apego. En situaciones
donde la figura de apego debera garantizar la seguridad, es la fuente de amenaza, el nio exhibe
conductas que pueden ser desorganizadas (por ejemplo, contradictorias y caticas) y desorientadas (por
ejemplo no orientadas ni a persona alguna ni a algn lugar).

La activacin simultnea del sistema conductual de apego, que conducir al nio a acercarse a la figura
parental, junto con el sistema de huida (miedo), provocar conductas caticas y contradictorias en el
nio, como por ejemplo aproximarse a los padres y sentirse paralizado, bloqueado o simultneamente
sonriendo y atacando a las figuras de apego, lo que representa el caos interno que resulta cuando la
misma figura de apego se vuelve a su vez fuente de miedo.

Main (1999), integrando teora e investigacin, ilustra cmo conductas de apego

desorganizadas/desorientadas en la infancia, pueden resultar de una no resolucin parental de sus
traumas y prdidas. Tal status de no resolucin de sus conflictos, puede ser transmitido al nio, no solo a
travs, directamente, de la nueva puesta en accin de sus formas de actuar, sino tambin a travs de
respuestas afectivas indirectas, conductas sutiles que devuelven desde los padres, un sentido
parcialmente disociado de un mundo catastrfico interno relacionado con experiencias y prdidas
traumticas del pasado. As Main muestra como un modelo interno de apego desorganizado en el
nio puede haber sido conformado en parte por procesos internos en los padres, relacionados con
experiencias traumticas, incluso en aquello casos donde no existe maltrato.

Por otra parte Blatt (1994) ha hecho aportaciones en el sentido de relacionar conceptos psicoanalticos
como representaciones del self y del objeto con el concepto de modelos internos operativos de la teora
del apego, contribuyendo as a una mayor comprensin del mundo representacional.

Distingue que dentro de la categora de apego evitativo, se pueden diferenciar grupos evitativos por
vivencias de rechazo, y grupos evitativos por miedo. Los primeros, presentan un estilo defensivo
relacionado con la desmentida y cuyo punto final es el apego, los ltimos, presentan un estilo defensivo
ms vulnerable, temeroso del dolor emocional, pero deseoso de apego.

Esta diferenciacin de dos tipos de apego evitativo (el de rechazo y el de miedo) ha sido validado con
criterios independientes. Estos y otros hechos sugieren que los niveles de desarrollo pueden ser
distinguidos dentro de los modelos internos operativos de las diversas categoras de apego y que estas
diferencias de desarrollo no han sido plenamente desarrolladas ni exploradas por los investigadores y
tericos del apego.

Por ejemplo Blatt (1994) cita investigaciones que indican que las variantes de apego evitativo o apego
preocupado, son asociadas con diferencias en los desarrollos de las representaciones del self y del
objeto, as como con diferencias en la forma de regular el afecto. Los sujetos evitativos por miedo,
tienden a dar descripciones ms articuladas y diferenciadas del self y de los otros significativos que las
que hacen los evitativos por rechazo. Por otro lado los cuidadores compulsivos tienden a tener maneras
ms adaptativas de regular el afecto que los buscadores de cuidado compulsivos.

La integracin de hallazgos sobre la relacin del apego con tipos de depresin, ha llevado a Blatt a
concluir que la variabilidad en el nivel de integracin y diferenciacin de la representacin mental dentro,
as como entre las categoras de apego, sugieren que cada categora implica que los diferentes
individuos presentan diferentes niveles de desarrollo de relaciones de objeto y por tanto, diferencias de
potencial adaptativo. Concluye que la integracin del desarrollo cognitivo y la perspectiva de la teora de
relaciones de objeto con la teora del apego, refina y enriquece nuestra comprensin de los modelos
operativos internos y de las conductas interpersonales que acompaan los diferentes patrones de apego.

Lyons-Ruth (2000) integra los hallazgos de la investigacin en apego con hallazgos de la investigacin en
nios acerca de los intercambios intersubjetivos tempranos entre madre y nio por parte de Stern (1985),
Trevarthen (1994), etc y avanza una teora del cambio teraputico.

De acuerdo a Lyons-Ruth, los investigadores del apego han delineado ampliamente los rasgos que
caracterizan a la organizacin del apego, tanto a nivel representacional como a nivel conductual, pero
para ello, debemos volver a la investigacin microanaltica de las interacciones madre-nio para poder
desarrollar un bosquejo ms finamente matizado de las estructuras representacionales enactivas o
representaciones procedimentales que subyacen a las diferentes categoras del apego.

Lyons-Ruth(2000) integra el concepto de apego con el concepto de intersubjetividaddesarrollado por

Stern(1985) y otros, argumentando que la sensibilidad maternal (la cual ha sido hipotetizada por algunos
como el factor que constituye la piedra fundamental del apego seguro), se construye a partir de
micromomentos de dilogo colaborativo entre nio y la figura parental, lo que implica una respuesta
emptica y una monitorizacin permanente de la realidad subjetiva del nio (es decir, de su afectividad,
intencionalidad y cognicin). Ms all de esto, nos encontramos con representaciones que constituyen
los elementos fundamentales del sistema conductual de apego.

Lyons-Ruth establece que la investigacin en apego, fundamentalmente la aportacin de evidencia sobre

las maneras en que los padres, inconscientemente, perpetan sus propias historias de apego por medio
de transacciones directas padres-hijos, nos ha aportado una poderosa evidencia directa acerca de estas
formas tempranas de conocimiento procedimental, o esquemas de memoria conductual, que son
expresadas a travs de la repeticin y el enactment, en vez de a travs de la codificacin simblica o la
expresin lxica.

As Lyons-Ruth argumenta que el desarrollo no se mueve de forma inevitable de la memoria

procedimental a la memoria simblica, desde los procesos de pensamiento primario al pensamiento
secundario, o desde los modos de representacin enactiva a lxica, sino que el modo primario, enactivo
o procedimental persiste como fuerza vital y motivadora a travs del desarrollo.

Lyons-Ruth hipotetiza que, mientras que hay una continua referencia cruzada entre los modos de
representacin simblica y lo procedimental y entre las formas enactiva y lxica, cada uno de ellos
suponen formas diferentes de experimentar y ser, en relacin a s mismo y a los otros, y que el
conocimiento relacional enactivo es alimentado a partir de esquemas primarios y afectos que pueden de
hecho ejercer una continua polarizacin sobre los sistemas simblicos.

As ella establece un desafo a la hegemona de la comunicacin simblica entre analista y analizado,

mediada verbalmente, y por el contrario, subraya la importancia del conocimiento procedimental y de las
representaciones enactivas, tanto en el desarrollo temprano como en los intercambios analticos.

Lyons-Ruth establece que dado que los sistemas de significado relacional estn codificados en los
modos de representacin enactiva ms que en formas lxicas, lo que implica una comprensin cognitiva
as como intercambios afectivos recprocos. Por tanto, el cambio teraputico seria deseable que se
pudiera dar a estos diversos niveles de modalidad representacional.

Accin teraputica

Algunas de estas formulaciones, mencionadas hasta ahora, estn relacionadas con otros puntos de vista
del psicoanlisis como los de Blatt (1987), Lichtenberg (1983), Loewald (1980) y Winnicott (1971), acerca
de la naturaleza de la accin teraputica. Lyons-Ruth (2000) demuestra la importancia de estas
formulaciones para la teora del apego, pero ella llama la atencin acerca de una mayor divisin de las
categoras psicoanalticas en base a las formulaciones expuestas mas arribas. Argumenta por ejemplo,
que el aspecto ms poderoso del dialogo teraputico y del cambio teraputico puede estar representado
en el modo enactivo o procedimental, lo que hace que los intercambios intersubjetivos recprocos
constituyan el ncleo del psicoanlisis, en vez de la interpretacin.

Adems, desde su punto de vista, el proceso (working through) en psicoanlisis, implica el desarrollo de
nuevos procedimientos implcitos que reflejan mejor y que estn adaptados a la realidad habitual (un
proceso que ocurre en primer lugar a nivel enactivo). El conocimiento relacional implcito por parte del
paciente y del terapeuta, se desarrolla junto con, pero no es reducible al despliegue de la dinmica
transferencial y contratransferencial.

La centralidad del conocimiento relacional implcito para los mundos intrapersonal e interpersonal
tambin tiene implicaciones para la teora de la internalizacin. Para LyonsRuth esta se produce a nivel
pre-simblico. As mismo, la forma primaria de representacin es acerca de un conocimiento relacional
implcito, el cual no es trasladable a un modo simblico de representacin. Estos planteamientos
representan otro captulo en el largo debate acerca de si es el desarrollo de una relacin implcita
compartida o la interpretacin de la transferencia y la resistencia, lo que constituye la fuerza mutativa
primaria en psicoanlisis (Loewald, 1980; Lichtenberg, 1983, Blatt.1987, Stern.1998)

Lichtenberg (1991) subraya la importancia que tiene la teora del apego para el psicoanlisis. Sugiere que
la teora del apego, en la medida en que enfatiza el valor de supervivencia; las estrategias del nio van
emergiendo para mantener la proximidad a las figuras parentales, evitando as la separacin o la prdida.

Asimismo, hipotetiza que la proclividad hacia la comunicacin intersubjetiva y hacia los intercambios
afectivos, observados tanto en el desarrollo temprano como en la consulta pueden tener un sustrato
evolutivo diferente ( en tanto que afecto y comunicacin tambin asegura proximidad) que no es
considerado adecuadamente por el concepto motivacional de apego.

Lichtenberg llama la atencin acerca de la necesidad de expandir el concepto de apego para poder
acomodar aspectos de la comunicacin humana simblica y de los intercambios libidinales que no estn
plenamente representados bajo la conceptualizacin actual de los diferentes patrones de apego seguro e
inseguro.
Lichtenberg (1991) traslada aspectos de la teora del apego y los aplica a la prctica psicoanaltica. Como
en toda buena translacin, la transposicin de conceptos de apego a la realidad clnica implica una nueva
creacin que refleja pero no supone una rplica directa de la fuente original. Conceptos por ejemplo
como resistencia y defensa, son reexaminados por Lichtenberg a la luz de las contribuciones de la teora
del apego. Patrones de organizacin narrativa acompaan estrategias de apego omnipresentes que
acompaan a su vez, aunque no sean reducibles a las diferentes estructuras defensivas.

Lichtenberg (1991) sugiere que, al igual que en las categoras diagnsticas, las diferentes clasificaciones
desde el apego y sus posteriores refinamientos, aportan un marco organizativo para la prctica del
analista, la cual expande nuestra comprensin de los procesos relacionales tempranos que pueden
volver a ser experimentados en la arena teraputica. Aunque las categoras de apego pueden amplificar
la comprensin diagnstica, el clnico debe permanecer atento a las sutilezas de las manifestaciones
transferenciales, las cuales pueden tomar una configuracin de seguridad, rechazo, preocupacin o no
resuelta (por trauma o prdida), dependiente no solo de la historia parental, si no de las interacciones
habituales con el analista.

Como vengo indicando a lo largo de este artculo, ya se ha empezado a trabajar en modelos de

desarrollo que tienen en cuenta los procedimientos relacionales tempranos, que evolucionan en paralelo
a los niveles simblicos y reflexivos a lo largo de todo el ciclo vital (Fonagy y Target, 1999).

Por todo ello y a la luz de todos los conocimientos que actualmente la neurociencia, teora del apego y el
psicoanlisis nos ofrece, el propsito es mostrar un caso en clnica infanto-juvenil, mostrando la
metodologa de evaluacin diagnostica empleada, insistiendo en la necesidad de dar cuenta del contexto
intersubjetivo que permite la emergencia de las distintas motivaciones y dimensiones del psiquismo.

Caso clnico
En el caso presentado, se han cambiado algunos datos personales del paciente, para preservar la confidencialidad del
mismo. La historia clnica es tal y como se llev a cabo a lo largo de todo el procedimiento teraputico.

La demanda de consulta. La transferencia parental.

En mi prctica privada, y ejercicio profesional en clnica infanto-juvenil, la demanda de consulta suele

ocurrir de un modo tradicional, llaman consultando por el hijo-a, aunque tambin comienzan a verse
parejas de padres que consultan pidiendo ayuda para ellos.

Independientemente de que reconozcan o no su implicacin en las dificultades de sus hijos-as, inicio un

trabajo de investigacin diagnstica que los va a incluir.

El objetivo inicial es conseguir una buena alianza teraputica con los aspectos mejor desarrollados como
padres, por lo que es importante detectar lo ms pronto posible la transferencia parental.

Veamos el caso de Beatriz:

Natalia, mujer de 39 aos, consulta telefnicamente solicitando una cita para su hija de 6 aos,
anteriormente haban estado en neuropediatria, derivada por la pediatra de su hija, la cual la haba
diagnosticado de hiperactividad y trastorno de atencin. El motivo de llevarla es porque en el colegio los
profesores haban alertado a estos padres, ante los despistes de Beatriz, ya que sta no acababa sus
tareas, se distraa con facilidad y les haban llamado varias veces del colegio; los padres ante el
diagnstico del neurlogo, no parecan haberse quedado satisfechos, pues ellos decan verbalmente
que preferan otra valoracin, pues no estaban muy de acuerdo en medicar a su hija tan pequea.
Pedan si yo poda ver a su hija.

Acced a tal peticin. Primero solicit 2 sesiones previas con los padres, antes de ver a Beatriz.

El motivo por el cual consultaba esta madre no era por que ella estuviese muy preocupada por el
comportamiento de su hija, si no que al haber sido alertada por los profesores y derivar a neuropediatra
quien aconsej medicar, eso si la alert (Al escribir me doy cuenta que solo menciono a la madre, pero
es que mi sensacin desde el inicio, cuando me entreviste con ellos, es que estaba sola con esta mujer.
En consulta, el padre no pareca dar importancia, el casi peda una valoracin con la seguridad de que
eran cosas de nios y poco mas, que a Beatriz, no le pasaba nada, de hecho la que pidi consulta fue la
madre, fui yo la que ped que vinieran los dos).

En la primera entrevista yo me sent con la sensacin de que ellos no daban importancia a las
dificultades de Beatriz y aunque la madre pareca ms interesada en comprender, a medida que fue
hablando de la vida de Beatriz, yo tena la sensacin en ella de agobio, hartura y casi desatencin hacia
Beatriz, solo pedan una valoracin para no medicar. Qu valor le otorgo a este hecho, mi primera
pregunta es: esta sensacin descrita se la produciran a la nia? Lo que se genera en la conversacin
tiene muchos niveles de observacin y el nivel de observacin de la corriente emocional es muy
importante, siendo tan importante lo que nos generan los dems como lo que podemos estar generando
nosotros en nuestras intervenciones, esto es un aspecto a tener en cuenta en nuestro instrumento de
trabajo, que es fundamentalmente palabra, conducta y emocin y tenemos que intentar tener
capacidades para hacer uso de esto, quiere esto decir, que palabra, conducta y emocin tienen que estar
un poco manipuladas, no podemos decir nada sin pensarlo. Si no que este es nuestro instrumento de
trabajo.

Al hablar de la vida de Beatriz, la madre relat que Beatriz era hija nica, nunca pensaron en tener ms
hijos, ella ni siquiera quera tener hijos.

Pa.- Bueno, si por mi hubiera sido ni siquiera haba tenido a Beatriz, no deseaba ser madre, pero como
Fernando quera, e insista mucho, el es muy niero, pues bueno al final ced, no me gusta discutir, pens
bueno al fin y al cabo todas las parejas tienen hijos, bueno que mas da, bueno luego una vez
embarazada, ya tuve ilusin y por supuesto hago lo que sea por mi hija, pero lo cierto es que fue muy
agotador, porque adems la crianza de Beatriz siempre fue muy complicada.

Te.- Por qu complicada, a que te refieres?

Pa.-El embarazo fue todo bien, bueno tuve que guardar reposo 1 mes entero, yo soy abogada, y estuve 1
mes entero de baja, naci 20 das de adelanto, pero es que desde pequeita lloraba muchsimo, dorma
mal, luego estuvo malita casi todo el tiempo, fue muy duro.

Al final yo decid dejar de trabajar para dedicarme a ella, porque cada mes estbamos en el hospital.
Siempre estaba con bronquitis, otitis, gastroenteritis Todos los itis ha tenido, cada dos por tres en el
hospital, horror.
De repente mi vida dejo de ser ma, no tena vida propia, porque ella solo quera estar conmigo, y a mi
eso me agobiaba muchsimo, siempre pegada a m, y sigue pasando. Es muy pesada. Yo reconozco que
le hablo muy mal, no me deja parar, y me agobia. A veces le grito, ella a veces me llama por mi nombre
Natalia, no siempre me llama mama

No tengo paciencia, ella piensa que la trato mal, pero a veces tengo la sensacin de cansancio. Yo, si te
soy sincera no me siento a gusto, estoy muy harta, y no soy muy cariosa, no le doy muchos besos, no
me sale, yo soy muy poco expresiva, no soy muy cariosa, ella tampoco lo es.

(Asiento con la cabeza, como intentando comprender su malestar y pregunto al padre que permaneca en
silencio y observando)

Te.-Y contigo, Fernando?

Pa.-Pues bien yo juego mucho con ella, a mi me adora, y yo a ella, lo que pasa que estoy todo el da
trabajando, viajo mucho y cuando llego a casa, necesito tranquilidad, pero yo no tengo ningn problema
con ella, yo creo que Beatriz est bien, pero como nia que es, es muy movida y es fcil que se distraiga
en el cole, siempre est haciendo cosas, aunque siempre reclama a su madre, no se despega de Natalia.

Te. Y con sus amiguitos, cmo la veis?

Pa.- (contesta la madre y el padre interrumpe a veces coincidiendo con la madre) Muy bien, en el cole
tiene muchos amigos, donde van sus amigos va ella, siempre quiere estar con ellos, aunque ella tiene un
carcter fuerte, tiene su criterio.

Te.- A qu te refieres?

Pa.- Pues por ejemplo, en casa por las maanas con la ropa, tardamos un montn, siempre es lo que ella
quiere, tiene que llevar la ropa ajustadsima, tiene manas, casi obsesiva dira yo, las zapatillas tiene que
llevarlas muy apretadas igual que la ropa, y no hay manera de convencerla que probablemente vaya a
estar incomoda, a mi me pone de los nervios, no puedo con ello, siempre salimos discutiendo, yo
reconozco que le grito mucho (madre). Luego en el desayuno, es terrible, va muy lenta, para ir ms
rpido le trituro las galletas para acabar antes, si no llegamos tarde al cole. Pero todo es igual, por las
noches duerme fatal, me llama "mama sbete" si no, no se duerme, cuando su padre se va de viaje se
mete conmigo en la cama, y ah mejora, duerme toda la noche.

(A grandes rasgos, estos fueron los primeros datos que tuve de Beatriz, en las primeras entrevistas a
travs de sus padres. Trajeron los informes de los ingresos hospitalarios y cada mes aproximadamente
desde los 5 meses tena un ingreso, casi siempre por bronquitis asmtica).

Siempre era la madre la que se quedaba con ella.

Con respecto a los SINTOMAS (Evaluacin de las distintas capacidades de parentalizacin)

No atenda, muy hiperactivada, no dorman bien por las noches, lloraba mucho de pequea, obsesiva con
su ropa, no se despegaba de su madre, la buscaba constantemente, casi siempre estaba malita, con
bronquitis asmtica (Pens que lo podra considerar como un perfil tpico de un trastorno por
desregulacin de la ansiedad. Los trastornos de ansiedad tienen una especificidad de acuerdo a la edad,
en la temprana infancia puede tener este perfil, pero el insomnio es un indicador de ansiedad a lo largo
de toda la vida, si tenemos alguna preocupacin se nos altera el sueo. Es fcilmente reconocible, pero
en general pediatras y aquellos que estn a cargo de los nios, jams entienden que esto puede ser
ansiedad, nunca se suele diagnosticar como un problema de modulacin, o regulacin con las emociones
del nio y mucho menos con problemas en la calidad de la relacin con la dada. Un nio con problemas
de la regulacin de la ansiedad, puede intoxicar todo su comportamiento.

Ya casi tena un diagnstico, la nia tiene una serie de sntomas que me hace advertir un diagnstico
de desregulacin de la ansiedad, es un trastorno porque es algo anormal a esta edad, como residuo que
la patologiza demasiado, pero realmente esto es un problema de la diada, cuando realmente la diada no
ha podido organizar esto adecuadamente, y esto es funcin del adulto, es el adulto el que tiene que
regular.

Si tenemos en cuenta que la andadura vital de esta madre con esta hija es que la madre no deseaba
tener hijos, solo fue por complacer a un padre ausente, imaginamos tambin que al verse enfrentada a
las vicisitudes y problemas obligados de la crianza, se sinti amenazada por ansiedades y conflictos que
consider bamos a tener que tener en cuenta y atender.

Es decir, en la andadura vital de esta madre con esta hija, nos encontramos que desde entrada ha fallado
la dada, de parte de los adultos, hay que pensar que ha podido haber un dficit en la contencin. Ya la
madre estaba muy ansiada, y desregulada, "tuve que dejar mi trabajo, no tena vida propia, estoy
hartatodo esto desde el principio". Desde el inicio pens que tena que trabajar con la relacin de
Beatriz y su madre, sobre todo intentando saber cmo la desilusin de esta madre y sus conflictos han
perturbado la crianza de Beatriz. Qu funciones parentales se estaban viendo afectadas y qu sistemas
motivacionales se haban perturbado en la nia.

Ante el no deseo de ser madre, se produca un rechazo a su propia hija, "no me salen los besos", el
padre quera hijos, pero solo jugaba, no contena ni acompaaba a esta madre, solo la juzgaba diciendo
que ella se pona muy nerviosa.

Desde el inicio con sus continuos ingresos y todo lo que eso supona para ella, en sesiones posteriores,
verbaliz sentirse muy preocupada, siempre estaba malita, ella no esperaba que hubiera sido as tener
una hija, lloraba al contarlo, tambin habl de sentirse sola con su marido, pero prefera no discutir a
hablar todo esto con el (esto pudo hablarlo en sesiones a las que acuda ella sola, por estar su marido de
viaje)

Por lo tanto desde el inicio, tena, por parte de la nia, una desregulacin de la ansiedad y por parte de
los adultos, una falta de contencin, el concepto de contencin tambin apunta a la regulacin emocional.

A la luz de la informacin que me haban dado los padres, la madre fundamentalmente, y lo que yo haba
visto y sentido en la sesin con ellos, pens que los padres eran gente que consultaban por su hija,
sobre todo la madre. Al explicarles si reconocan los sntomas de Beatriz, y tambin los suyos, era
observable que a esta madre nadie la pudo acompaar en la tarea de la crianza y ante las dificultades
de la misma, y todo lo que vivi de ingresos y dems, se convirti en una tarea ardua y cansada,
llegando a veces a desconectar a nivel vincular de su hija, el padre, consideraba que todo era
normal. No haba tal reconocimiento de los sntomas.

Yo decido tener una primera sesin con Beatriz. A estas alturas de la evaluacin yo me planteaba lo
siguiente:

Esta madre, que por favorecer el deseo de su marido, haba abandonado su trabajo y se dedic de pleno
a la crianza de Beatriz, tena que averiguar cmo la desilusin y el conflicto estaban perturbando la
crianza de Beatriz.

Pareciera que el dficit en la capacidad de regulacin estaba siendo fuente de un trastorno en la relacin
y por tanto del apego, generando desconfianza en las capacidades de respuesta de la madre. Esto se vio
afectado en la relacin de Beatriz con su madre, no confiaba en ella, por eso no se despegaba de ella.

La naturaleza del conflicto era un desencuentro interpersonal, como una desregulacin entre la
necesidad de Beatriz y los sistemas motivacionales de estos padres.

Natalia, madre primeriza, que radicalmente cambia su identidad de mujer trabajadora a madre, para
satisfacer a su marido, y de repente ante ese ser desconocido que entra en su vida y que ella pensaba
que iba a ser todo mas fcil. No quera tener hijos, pero en la accin lo tiene, y no delega en nadie, sino
que renuncia y excluye tener en cuenta otras dimensiones de su vida, dedicando todo su desempeo en
la crianza de Beatriz, pero emergiendo desde el inicio un exceso de emocin y preocupacin
convirtindose en una tarea difcil para ella.

Consider que Natalia estuvo en una constante tensin entre un sentido afirmativo de s misma y
simultneamente un reconocer las necesidades y responder a ellas, de Beatriz; fue tal la tensin que a
veces parece que ella renunciaba "ya no puedo ms, la dejo, no s a veces qu hacer, no puedo con
ella. Pero esta madre se autocriticaba y reprochaba por saber que estaba haciendo las cosas mal, por
sus sentimientos de rechazo hacia su hija, lo que a su vez le generaba sentimiento de culpa. La madre se
desesperaba, y esto gener consecuencias nefastas en la relacin temprana.

Sesin con Beatriz

A la primera sesin, acudi Beatriz con su madre, yo sal a buscarla a la sala de espera, ellos ya le
haban dicho que vena a ver a una psicloga que se llamaba Ana, o sea que ya sabe donde vena, al
llegar a la sala estaba sentada al lado de su madre, con un traje de Karateka, vena de su clase de
karate. Se incorpora del sof, donde estaba sentada y me mira, sonriendo, sin soltar a su madre de la
mano.

Te. Hola, t debes de ser Beatriz. Es as?

Pa. Si, y tu Ana (sonriente)

Te. S, soy Ana. Beatriz te vienes conmigo?, dejamos un ratito aqu a mam?

(La madre, dice: Yo me voy a ir a tomar un caf y hacer unas compras mientras ests con ella. Regreso
para recogerla. Yo pens: esta deseando dejar a la nia, la madre march y Beatriz entr conmigo,
aparentemente contenta a la sala de juego, no pregunt nada de cuando vena su madre, ni nada
parecido.

La reaccin en el comportamiento de Beatriz, en ese momento de la sesin, adems de la informacin

que ya haba recibido de sus padres en las dos sesiones primeras me hicieron pensar que,
probablemente el patrn de apego en Beatriz sera inseguro evitativo, en el que haba consolidado una
especie de retirada, de no prestar atencin, de desconectar con su estado emocional, aparentando no
tener ansiedad ante la marcha de su madre y lo que le supona el hecho de quedarse con un
desconocido, que era yo.

Siempre pens que esta madre, por sus circunstancias y conflictos personales, no haba podido servir a
Beatriz de base segura, y existe evidencia de que cuando la ansiedad no puede expresarse genera
trastornos de atencin, disminucin en su rendimientoetc, sntomas por los que ellos consultaban.
Adems la madre hablaba de comportamientos obsesivos, en cuanto a la hora de vestirse, comer.
Muchos de los rituales obsesivos en la infancia, como los rituales al dormir, movimiento, orden o la
hipervigilancia, son procedimientos tendentes a darle estructura y organizacin a estados internos de
angustia que pudieran ser sentidos como momentos de vaco y angustia o falta de coherencia interna.
Cuando la madre relataba que no se despegaba de ella pens que podra ser un modo de control casi
obsesivo. Cuando vino a consulta, la primera sesin vena, como ya he mencionado ms arriba, con su
traje de karate, vena de clase, y traa el cinturn apretadsimo, como los padres ya haban advertido en
sesiones anteriores.

El padre deca que Beatriz era una nia sin problemas, que se iba con todo el mundo, que siempre caa
bien y tena muchos amigos. Nada ms entrar en el despacho ella me dice espontneamente que vena
de su clase de karate (primera comunicacin), yo interpret que es una nia que busca contacto, quera
comunicarse, interaccionar.

Le digo si quiere jugar, sealndole donde esta el armario de los juguetes, lo abre y saca un puzzle, se
dispone a hacerlo. Expande todas las fichas en el suelo, dice:

Pa- Son animales.

Te.- S, es una granja, hay que armarla, la quieres hacer?

Pa.- S, pero es difcil. A lo mejor no me sale, cuando es difcil me distraigo casi siempre (eso es lo que
la han contado). Empieza a armar el puzzle y pregunta, es as no?
Te.-S, yo creo que t ya sabes cmo se hace, lo intentas Beatriz?

(El puzzle es complejo, ella primero duda, pero insiste, no abandona la tarea, est atenta, pero le han
dicho que se distrae fcilmente, que no acaba las fichas del colegio, y ella se lo cree. Parece que quiere
que yo juegue con ella, desea contacto. Primero me dice que viene de su clase de karate, segundo dice
que esto es difcil, establece un contacto muy claro y con pleno sentido, no se distrae, si yo la contesto y
juego con ella, ella sigue hasta montar el puzzle entero.

Te.- Te parece difcil, pero insistes

Yo hago una lectura del comportamiento, esto es una forma de entrar en contacto sumamente til en la
clnica infanto-juvenil porque los nios actan, juegan, hacen pero al mismo tiempo estn con una, ella
no solo ha estado emocionalmente ah conmigo, la veo que esta atenta ah conmigo, sino que adems
se ha dirigido hacia m. Adems de saber e ir colocando las piezas, me sigue preguntando, me las
ensea antes de colocarlas. Si sabe por qu pregunta?, me ensea las piezas, necesita contacto,
mantenerlo, que alguien este permanentemente con ella para realizar una tarea? probablemente, esto es
por lo que dice su madre que no la deja en paz, que no se despega. Termina el puzzle, lo recoge en su
caja pieza a pieza, lo guarda en el armario de los juguetes y saca la plastilina, se pone a modelar. Saca
los colores verde y rojo, y dice hacemos esto?, sealando un dibujo de un cuento.

Te.- T sabes hacerlo, pero parece que quieres que yo lo haga contigo.

Pa.-Si, tu tambin, bueno primero yo, mira

Empieza a modelar la plastilina, hace una flor y un caracol, yo voy hablando con ella a la vez, le digo que
es precioso, que parece que le encantan los animalitos, que ella lo sabe hacer muy bien y que le est
quedando precioso. Al terminar, le pregunto y qu hacemos con esto tan precioso Beatriz? (Al preguntar
me incluyo en el Qu hacemos?, porque creo que ella necesita sentir que estoy en contacto,
atendindola, permanentemente, de momento)

Pa.- Es un regalo para ti.

Te.- Ah qu bonito, me gusta mucho, lo vamos a poner aqu quieres?

(Dispongo sus figuritas de plastilina en un mueble del despacho, en un sitio visible)

Pa.- Me sigue y dice: y lo van a ver ms nios?

Te.- T quieres que otros nios vean qu bonito te ha quedado?

Pa.- Vale
Le digo, que ella ha estado muy atenta, que lo ha hecho ella solita y la ha salido muy bien.

Pa.- Bueno, pero las fichas no me salen en el cole, me canso, no me gustan esto es ms chulo.

Te.- A lo mejor lo que te gusta ms es que lo hagamos juntas (Intento unir su accin a su estado
emocional, resignifico el "eres muy distrada" con el que ella parece que se identificaba.)

Pa.- S (se encoge de hombros, sonrindome).

Se va reproduciendo la conducta que deca la madre, ella sola se cansa, reclama a la madre como lo
hacia conmigo, cuando yo la animo lo hace sola, sabe hacerlo, no hay problema a nivel cognitivo, pero
desea mantener el contacto, que alguien est a su lado permanentemente, para realizar sus tareas. Yo
intervengo intentando conectar su accin y emocin con la palabra, esto es muy importante en los nios,
hay que conectar lo cortical con lo subcortical.

Despus de la plastilina, saca un maletn de pinturas, y dice: "Voy a pintar". Le doy folios y pinta una
familia de tres monigotes con una especie de arcoiris encima de ellos, nubes y un sol. Le pregunto sobre
el dibujo y dice:

Pa.- Esta es Natalia (su madre) y Fernando (su padre) y Beatriz y esto es un arco iris, estn siempre
contentos. (Su madre deca que siempre estaban a gritos)

Te.- Siempre ests contenta Beatriz?

Pa.- Claro, ahora voy a dibujar otra cosa.

Hace una casa tambin rodeada del arcoris, dice que Natalia y Fernando compraron una casa muy
bonita que era rosa y azul.

En todos sus dibujos estn ellos, todo lo que trae en su cabeza est vinculado a su familia, a ellos,
entiendo que eran representaciones simblicas de su familia y de ella con ellos, aparece un deseo de
familia con un halo protector, que en su realidad ella no llega a sentir, pudiera eso estar generando su
trastorno de atencin, por una no adecuada regulacin de sus ansiedades ms primarias, as como el
gran nmero de comportamientos obsesivos?

Evaluacin diagnstica de la relacin existente entre Beatriz y sus padres

Adems de lo expuesto, realic varias sesiones vinculares de Beatriz con sus padres y ella sola con su
madre antes de iniciar el plan teraputico.

Teniendo en cuenta ya todo el material, poda organizarlo para iniciar la terapia, teniendo en cuenta la
gran preocupacin que esta nia senta por el vinculo, y que nadie haba podido regular adecuadamente,
el no poder expresar sus emociones de inquietud, a veces rabia contra su madre, consider podra haber
generado comportamientos obsesivos, era su modo de interaccionar. As como su comportamiento
consista en controlar a su madre, la cual le resultaba impredecible. La proximidad es buscada como
medio de control por la amenaza interior de sentirse rechazada.

Plan teraputico

Se realizaron al inicio 2 sesiones semanalmente, yo tena una sesin con Beatriz y otro da sesin con
sus padres. Luego se espaciaron a quince das, y en la actualidad tenemos una sesin mensual.

En las sesiones iniciales, conversbamos sobre la relacin de ellos con su hija, y tambin entre ellos,
como padres. Se intent desde el inicio ir dndoles un significado a los comportamientos de Beatriz en
base a las motivaciones que la llevaban a tales conductas, y tambin las motivaciones de ellos como
padres (aunque la mayor parte del tiempo al inicio solo acuda la madre, a medida que avanzamos en la
relacin de Beatriz con su madre, el padre se fue incorporando a sesin).

Fuimos comprobando cmo cuando ellos entendan sus necesidades haba encuentro y comprensin y
cuando esto no ocurra, inevitablemente haba rabietas o incomunicacin y conflicto. A medida que los
padres comprendan el significado de las reacciones emocionales de Beatriz, fueron transformndose
en proveedores y facilitadores para cubrir sus necesidades.

Pudimos trabajar cmo Beatriz senta la necesidad de compartir permanentemente los momentos de
ocio y juego, y era necesaria de momento la permanencia del vnculo, regulando as las emociones de
Beatriz. Intent que comprendieran y reconocieran el subtexto que guiaba esa bsqueda persistente de
proximidad de la madre en sus juegos, deberes y tareas de Beatriz, sin significarlo como pesada.
Comprendiendo la omnipotencia de la motivacin de la necesidad de apego y vinculo afectivo que tena
Beatriz.

Al ir aprendiendo a estar ms disponible, sobre todo la madre, Beatriz comenz a mejorar en clase,
atender mejor y por lo tanto, a la vez, fue aumentando su valoracin narcisista, se fue reestableciendo su
valoracin narcisista en todo su desempeo.

A medida que avanzamos, sus quejas somticas fueron disminuyendo considerablemente, sin necesidad
de sus continuos ingresos hospitalarios. Empez a vivenciar el ser atendida sin necesidad de aquejarse
corporalmente.

Tambin al ir comprendiendo/entendiendo la subjetividad de Beatriz, no agobiaba tanto a su madre,

sobre todo, y sta empez a significarla no como "es muy pesada", sino como una exigencia emocional
que haba que poder atender de algn modo; la madre empez a entenderlo como una expresin de
afecto ms que un enfado, ella deca: o sea que si desea estar conmigo, me quiere, era un deseo de
encuentro no logrado hasta el momento.

La madre, a medida que va comprendiendo, se va liberando de su sentimiento de culpa por la

incomprensin y reacciones pasadas con Beatriz, y eso tambin la regula a ella emocionalmente,
pudiendo disfrutar ms de la relacin con su hija. Actualmente, el padre tambin esta mas implicado, y
reconoce que s le pasaba algo a Beatriz, que s sufra por no poder ser entendida. Y asiste
mensualmente a sesin con su pareja.

Material de una sesin con Beatriz (3 meses iniciado el tratamiento)

Viene con su madre, cuando voy a buscarla la madre se va hasta que llega la hora de recogerla. Ella
entra muy contenta, muy decidida y me dice que se ha cado en un charco y que se ha hecho dao en un
dedo, y me lo ensea. (En la sesin anterior record que tambin se haba cado a un charco y tambin
lo cont, yo pens si pudiera ser una estrategia inconsciente de interaccin interpersonal, a travs del
dolor me hacen caso o me cuidan, as es como estaba su madre mas cerca de ella, cuando estaba
malita).

Antes de ir al armario de los juguetes, como suele hacer, se sienta en un silln, y me cuenta que tiene
muchos amigos y que esta semana tiene 2 cumpleaos.

Siempre mi actitud sera la que despliego en esta pequea secuencia: reconocimiento a su deseo de ser
atendida y escuchada, poder sentir que sus cosas y ella eran importantes, pero sin la necesidad de que
se pusiera malita. Comparta su ilusin y necesidad de tener amigos, necesidad vincular de apego,
prestando mas atencin que al dedo que no se haba hecho nada, pero era el nico modo que haba
aprendido de que le hicieran caso.

Me dice: "maana es el cumpleaos de Yoli", me cuenta entusiasmada que van a ir al parque de los
patos, que van a hacer muchas actividades y que les van a dar medallas.

Te.- Qu bien, seguro que lo vas a pasar muy bien, adems tienes muchos amiguitos para jugar.

Pa.- S, me encantan los cumples, jugamos todos juntos, y Vanesa y Diego se vienen en mi coche, y
luego se va a venir Vanesa a jugar a mi casa y a dormir.

Te.- Qu bien, a ti te gusta no estar solita, por eso estas tan contenta, en el cumple con tus amigos
y luego se va Vanesa a tu casa.

Pa.- [Cambia de tema. Ya me ha contado sus deseos y lo que va a hacer, yo la comprendo en esa ilusin
y de repente se baja del silln y dice: Voy a dibujar. Coge los folios, pinturas, y dibuja unas flores]. Uff!
me ha salido mal, se pone a canturrear, y dice "No s, hazlo t".

Te.- Pero si t sabes hacerlo, otros das lo has hecho, (estaba jugando o dibujando unos moldes que eran
flores y tena que coger tamaos diferentes y marcar con el lpiz). Mira este pequeito, a qu flor
parece que corresponde? Ella se sonre y lo hace.

Pa.- Bueno, voy a hacer el enanito. Dice en voz baja: a ti te sale mejor.

Te.- Pero si t lo hiciste bien, lo nico que al principio te equivocaste pero, mira, ahora ya lo has
conseguido, Beatriz.

Pa. Nunca hay que rendirse (eso es lo que le dice su madre)

Te.- Yo creo que t sabes hacerlo, al principio, a todos nos cuesta, pero mira al final lo has conseguido,
te ha salido precioso.

Pa.- Me mira sonriente. Huy que sueo, se tumba en el divn, se asoma por la ventana, y mira hacia
fuera.

Te.- A lo mejor estas buscando a mami?

Pa.- S dnde ha ido?

Te.- Te sientes preocupada, por si no va a venir?

Pa.- No me gusta que se vaya.

Te.- Ya, te comprendo. Beatriz, mam te ha dicho que vena a buscarte, mientras t y yo estamos aqu,
ella ha ido a comprar. Pero quizs, a ti te gustara que ella se quedara aqu con nosotras jugando.

Pa.- S, seria guay [cambia rpidamente de tema y de accin. Bueno vamos a jugar con la plastilina (la
saca de los botes y se dispone a modelar), vamos a hacer un leoncito, me gusta el leoncito, pero es
difcil, no me sale.

Te.- Mira, puedes hacer primero la cabecita, luego el cuernito [le explico con el dibujo sealndole las
partes del dibujo que intentaba modelar].

Pa.- [Lo intenta ella solita, y dice: me sali pachucho]. No s (Se inquieta, mira la calle, se asoma por
las cortinas)

Te.- T quieres que lo hagamos juntas, te gustara que mami estuviera aqu?

Pa.- S, no me gusta jugar sola, es que cuesta, espera.

Te. Venga, te ayudo y lo hacemos juntas. T quieres que lo hagamos juntas, que juguemos juntas, si no,
no te parece que estemos bien y t quieres sentir que t y yo estamos bien.

Pa.- Claro. Vale, voy a hacerlo, sujeta esto porfa. Termina muy contenta el len.

Te.- Huy que precioso ha quedado, has visto, t solita lo has podido hacer y esta chulo, ahora, qu
hacemos con este leoncito?

Pa.- Es un regalo para mami, me ha salido bien, se pone a cantar y bailar muy contenta.

Regresa su madre y se lanza a sus brazos, le dice todo lo que ha hecho y le regala el len.

Ma- Huy, Beatriz qu precioso hija, es muy bonito, y se lo lleva.

Pa.- Voy al bao a beber agua (Se va muy decidida al bao y vuelve muy contenta).

ste iba a ser el foco de la terapia durante gran parte del tiempo de trabajo con Beatriz, reconocer su
permanente inseguridad del vnculo de apego, es decir el registro adecuado que ha tenido del rechazo al
contacto estrecho que ella necesita y al que por distintas razones, sus padres no han podido
corresponder.

Beatriz tiene poca vida interior, todo ocurre en el terreno de la interaccin, como sucede en las sesiones
conmigo, y- a diferencia de lo que ocurre con su madre, sobre todo- al estar yo emocionalmente
disponible y dispuesta al contacto, no se genera hostilidad en ella.

Es esperable que esta nueva experiencia de contacto permanente, y el ayudar a estos padres a
comprender el sentido de los comportamientos de Beatriz pueda contribuir a que vaya disminuyendo su
carencia de reconocimiento y paso a paso se vaya sintiendo ms segura de ser tenida en cuenta y de ser
importante para alguien.
Bibliografa

Blatt,S.J (1987) Internalization, separation-individuation, and the nature of therapeutic actions. Internat.J. Psycho-Anal; 68:
279-297.

Blatt,S.J; Ford,R.Q (1994) Therapeutic Change.New York: Plenum.

Bowlby,J (1969) Attachment and loss Vol 1: Attachment. New York: Basic Books (1982).

Bowlby,J (1988) A secure base,New York: Basic Books.

Diamond,D.& Blatt,S.J (1994), Internal working models of attachment and psychoanalytic theories of the representational
world: A comparison and critique. In: Attachment in adults, M.B.Sperling & W.H.Berman. New York: Guilford Press, pp 72-97.

Dio Bleichmar,E (2005)Histeria infantil o grados variables de sexualizacin externa? Historial de Dbora. Aperturas
psicoanalticas, 19, www.aperturas.org

Dio Bleichmar,E (2005), Manual de psicoterapia de la relacin padres e hijos. Barcelona: Paids.

Fonagy,P (1991). Thinking about thinking. Internat, J. Psycho-Anal; 72: 639-656

Fonagy,P (1999) Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teora. Aperturas psicoanalticas, 3,
www.aperturas.org.

Fonagy,P (2000) Apegos patolgicos y accin teraputica. Aperturas Psicoanalticas, 4. www.aperturas.org

Fonagy,P Steele,H; Steele M; Moran,G; Higgit,A (1991).The capacity for understanding mental states : the reflective Self in
parent and child and its significate for security of attachment. Infant Mental Health Journal,12, 201-218.

Kernberg, O (1975) Borderline Conditions and pathological narcissism.New York: Aronson.

Kernberg, O (1990) New perspectives in psychoanalytic affect theory. In: Emotion: Theory,research and experience,Vol5.New
York: Academic Press.

Lichtenberg,J (1983) Psychoanalysis and Infant Research. Hillsdale, NJ: The Analytic Press

Lichtenberg,J ( 1992) Psychoanalysis and Motivation, Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Loewald, H.W (1980), The therapeutic action of psychoanalysis. In: Papers on Psychoanalysis. New Haven, Yale University
press.

Lyons Ruth, K (2000) El inconsciente bipersonal: el dilogo intersubjetivo, la representacin relacional-actuada y la emergencia
de nuevas formas de organizacin relacional. Aperturas Psicoanalticas, 4. www.aperturas.org

Main,M (1999) Epilogue, attachment theory: eighteen points with suggestions for futures studies. In: Handbook of attachment.J
Cassidy, P.R.Shaver (ed), Guilford Press. NewYork.

Marrone, M. (2009) La teora del apego, un enfoque actual (revisin actualizada) Ed. Psimtica.

Schafer,R (1992) Retelling a life. New York: Basic Books.

Slade,A (1999) Attachment theory and research: Implications for theory and practice of individual psychotherapy. In: Handbook
of attachment. J Cassidy, P.R.Shaver (ed), Guilford Press. NewYork.
Slade,A (2000) Representacin, Simbolizacin y regulacin afectiva en el tratamiento concomitante de una madre y su nio:
teora del apego y psicoterapia infantil. Aperturas psicoanalticas, 5. www.aperturas.org

Stern,D (1985) El mundo interpersonal del infante. Buenos Aires. Paids.

Stern,D; Sander,L.W; Nahum,J.P; Harrison,A.M; Lyons-Ruth,K; Morgan A; Bruschweiler-Stem,N.&Tronick,E.Z (1998). Non

interprettive mechanisms in psychoanalytic therapy: the something more than interpretation. Internat.J.Psycho-Anal. 79:902-
921.

Winnicott,D.W(1971).Transitional objects and transitional phenomena. In: Playing and reality. Middlesex,UK: Penguin
Books,pp1-30