Medidas de sntomas transversales de nivel 1 del DSM-5 evaluadas por el padre/tutor legal: nios y

adolescentes de 6-17 aos

Nombre del menor:______________________________________________ Edad:____________ Sexo: [] Hombre [] Mujer Fecha:_________________

Relacin con el menor:___________________________________________

Instrucciones (al padre o tutor del menor): Las preguntas siguientes hacen referencia a cosa que podran haber hecho sentir mal a su hijo/a. Por cada pregunta, seale el nmero
que mejor describa hasta qu punto (o con qu frecuencia) su hijo se ha sentido mal durante las ltimas DOS (2) SEMANAS.

Durante las ltimas DOS (2) SEMANAS, hasta qu punto (o con Nada Algo Leve Moderado Grave Puntuacin ms
qu frecuencia) su hijo/a En ningn Raro, menos de Varios Ms de la mitad Casi cada alta del dominio
momento un da o dos das de los das da (clnico)
I. Se ha quejado de dolores o molestias de barriga, de cabeza u otro
1. tipo?
0 1 2 3 4

2. Se ha mostrado preocupado por su salud o por ponerse enfermo? 0 1 2 3 4

II. Ha tenido problemas de sueo, esto es, dificultad para dormirse o
3. 0 1 2 3 4
para continuar dormido, o se ha despertado temprano?
III. Ha tenido problemas para mantener la atencin cuando
4. estaba en clase, haciendo sus deberes, leyendo un libro o 0 1 2 3 4
jugando?
IV. 5. Se ha divertido menos haciendo que sola? 0 1 2 3 4

6. Ha parecido estar triste o depresivo durante varias horas? 0 1 2 3 4

Vy Ha parecido estar ms irritable o enfadado ms fcilmente
VI. 7. 0 1 2 3 4
de lo normal?
8. Ha parecido estar ms enfadado o fuera de sus casillas? 0 1 2 3 4
VII. Ha empezado muchos ms proyectos de lo normal o ha
9. 0 1 2 3 4
hecho ms cosas arriesgadas de lo normal?
Ha dormido menos de lo normal pero todava tiene mucha
10. 0 1 2 3 4
energa?
VIII.
11. Ha dicho que se siente nervioso, ansioso o temeroso? 0 1 2 3 4

12. No ha sido capaz de parar de preocuparse? 0 1 2 3 4

Ha dicho que no poda hacer cosas que quera hacer o que
13. 0 1 2 3 4
debera haber hecho porque se siente nervioso?
IX. Ha dicho que oye voces cuando no hay nadie- hablando sobre
14. l/ella o dicindole lo que tiene que hacer, o diciendo cosas malas 0 1 2 3 4
sobre l/ella?

Ha dicho que ha tenido alguna visin cuando estaba

15. completamente despierto/a, es decir, ha visto algo o a alguien que 0 1 2 3 4
nadie ms puede ver?
X. Ha dicho que ha tenido pensamientos que vienen hacia su mente
16. sobre que hara algo malo o que algo malo le pasara a l/ella o a 0 1 2 3 4
otra persona?

Ha dicho que sienta la necesidad de comprobar ciertas

17. cosas de forma repetida, como si la puerta est cerrada o si 0 1 2 3 4
el fogn est apagado?
Ha parecido preocuparse mucho sobre si las cosas que ha
18. tocado estaban sucias, tenan grmenes o estaban 0 1 2 3 4
envenenadas?
Ha dicho que tiene que hacer cosas de una determinada
19. manera, como contar o decir palabras especiales en voz 0 1 2 3 4
alta, para que no suceda nada malo?

En las ltimas DOS (2) SEMANAS, su hijo/a

XI.
Ha tomado alguna bebida alcohlica (cerveza, vino, licor,
20. 0 1 2 3 4
etc.)?

Ha fumado algn cigarrillo o puro en pipa, o ha usado

21. 0 1 2 3 4
tabaco en polvo, o masticado tabaco?

Ha usado drogas como marihuana, cocana o crack, drogas

de disea (como el xtasis), alucingenos (como el LSD),
22. 0 1 2 3 4
herona, inhalantes o disolventes (como el pegamento) o
metanfetamina (como el speed)?
Ha usado alguna medicina sin la prescripcin de un mdico
(p. ej., analgsicos [como Termalgn codena], estimulantes
23. 0 1 2 3 4
[como Rubifn], sedantes o tranquilizantes [como pastillas
para dormir o Valium] o esteroides)?
XII.
En las ltimas DOS (2) SEMANAS, ha hablado de querer
24. 0 1 2 3 4
matarse o de suicidarse?

25. Ha intentado alguna vez matarse? 0 1 2 3 4