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ADHERENCIAS PERITONEALES
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado
"Ciruga Gastroenterolgica". Facultad
de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.

Las adherencias intraperitoneales son formaciones fi- 35% de las operaciones abdominoplvicas reconocen co-
brosas de orgenes congnitos o adquiridos, siendo las mo causa adherencias. Ellis11 seala un 34,6% sobre
postoperatorias las ms frecuentes. Las adherencias se es- 29790 pacientes con ciruga abdominal o plvica fueron
tablecen entre vsceras, omentos y la pared abdominal, readmitidos y estos tuvieron un promedio de 2,1 veces de
revistiendo distintas formas. Una de las formas es la de- internacin en un lapso de 10 aos por desordenes rela-
nominada brida. Se entiende como brida a una forma- cionados a adherencias.
cin fibrosa en banda o cuerda que forma un puente en- La mayor parte de las estadsticas muestran una mayor
tre dos estructuras. Las bridas son frecuentes pero el tr- frecuencia en mujeres, lo que seria debido a adherencias
mino de adherencias abarca a todas las formas que pue- por patologas abdominoplvicas propias del sexo feme-
dan encontrarse. nino30.
Su inters clnico deriva que es la causa ms frecuente
de reoperaciones por obstruccin del tubo digestivo su- ETIOPATOGENIA
perando el 50%14-37 y las recidivas son un desafi no to-
talmente resuelto y tienen un alto costo. Las adherencias reconocen en su origen un dao del
peritoneo que puede ser debido a distintos causas (Ver
CLASIFICACIN Cuadro Nro. 2).
La injuria quirrgica es una de las causas ms frecuen-
Las adherencias postoperatorias son las ms frecuentes tes, la que se manifiesta en zonas de reseccin y en las
(alrededor del 80%) seguidas por las de causa inflamato- anastomosis, las que estn agravadas cuando hay filtra-
ria (Diverticulitis, enfermedad de Crohn, procesos ulce- cin en las mismas. La falta de irrigacin por secciones
rativos, etc.) y las de origen congnito que son poco fre- vasculares produce zonas de isquemia. Las agresiones
cuentes. cuando se producen sobre vsceras predisponen en mayor
grado a la formacin de adherencias que las lesiones del
congnitas peritoneo parietal16.
Adherencias Posinflamatorias La injuria del peritoneo tambin se ve favorecida cuan-
Adquiridas do se utilizan sustancias como el yodo (povidona)22. La
Posoperatorias injuria trmica por uso indebido del electrobistur, la ex-
posicin prolongada de vsceras a la sequedad y accin
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las adherencias peritoneales. calrica de una fuente de luz son tambin causas de le-
siones peritoneales.
Los cuerpos extraos es una causa frecuente. Entre es-
EPIDEMIOLOGA tos tenemos el talco, la pelusa o hilos de la gasa, y otros
olvidados por el cirujano (oblitos).
Las adherencias peritoneales son bastantes frecuentes, se Las infecciones previas o postoperatorias del peritoneo
producen en el 60% de las operaciones abdominales y so- son causa frecuente de adherencias. Las enfermedades in-
lo una cantidad inferior pero importante produce compli- flamatorias del intestino, especialmente el Crohn es fre-
caciones. En estados Unidos es responsable de 117 inter- cuente causa de formacin de adherencias.
naciones por 100.000 habitantes por ao. Entre un 20 a Las radiaciones utilizadas en el tratamiento oncolgico
producen procesos inflamatorios, y adherencias entre
GALINDO F; Adherencias peritoneales asas intestinales siendo frecuente encontrar verdaderos
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, pg. 1-8. ovillos o conglomerados de asas.

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La actividad del sistema fibrinoltico tiene su impor-
Zonas isqumicas Sitios de las anastomosis tancia en la reabsorcin y organizacin de las adheren-
y resecciones cias16. Este poder fibrinoltico se encuentra alterado
cuando factores agresivos producen isquemia de los teji-
Cuerpos extraos Talco, restos de gasa, dos10 por aplastamiento, suturas o ligaduras. La fibrina es
suturas no reabsorvibles uno de los elementos que cubre las superficies junto con
un exudado inflamatorio, que es invadido por creci-
Infecciones Peritonitis, tuberculosis, etc miento vascular y la accin de fibroblastos que producen
colgeno y desarrollo de adherencias. Los pasos y tiem-
Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn pos en que se desarrollan estn esquematizados en el
Cuadro Nro 3.
Radiaciones Tratamientos oncolgicos La fibrinolisis que contribuira a que no se formen
adherencias se encontrara disminuida. Entre estos ele-
Peritonitis esclerosantes Inducidos por drogas mentos se considera que un inhibidor de la actividad
(betabloqueantes ej. plasminogeno estara disminuido, esto fue estudiado
practolol) en humano en mujeres con o sin endometriosis15.
Dilisis peritoneal La formacin de adherencias hay que verlo tambien
como un hecho positivo en los procesos de defensa y
Cuadro Nro. 2. Causas de adhesiones peritoneales reparacin. Contribuye a bloquear lesiones, evita que
ciertos procesos patolgicos se expandan, con los vasos
Las peritonitis esclerosantes y encapsulantes son poco de neoformacin puede contribuir a mejorar la irriga-
frecuentes, revisten gravedad por la formacin de mem- cin.
branas, complicaciones y la gran mortalidad en el trata-
miento quirrgico cuando esta indicado. Se considera ASPECTOS CLNICOS
que los betabloqueantes (practolol) son inductores y es
frecuente encontrarla en pacientes sometidos a dilisis Los sntomas no guardan relacin con la cantidad de
peritoneal7-35. adherencias sino con la disposicin que tienen y trastor-
nos mecnicos que desencadenan. Afortunadamente la
La experiencia clnica muestra que hay pacientes con gran mayora de pacientes con adherencias son asin-
tendencia a formar adherencias en mayor proporcin tomticos.
que otros ante una misma agresin quirrgica. Se ha su- Las manifestaciones principales son: obstruccin intes-
gerido alteraciones genticas de los fibroblastos entre los tinal y dolor.
que hacen adherencias o no31. Las causas de este com- Obstruccin intestinal. Es la complicacin ms fre-
portamiento distinto en los individuos son desconoci- cuente y se produce por alteraciones en el trnsito que
das. puede ser en un sector o varios. Los mecanismos pueden
ser por angu-
lacin, cons-
Dao de la serosa triccin o
porque las ad-
Exudacin de fibrina herencias han
(Mximo 24 horas) Inhibicin de la Fibrinolisis Sntesis de colgena producido
Adherencias de superficies Proceso inflamatorio con migracin Formacin de una torsin o
laxas de fibroblastos y desarrollo adherencias firmes encarcela-
de angiognesis permanentes miento del in-
(lra. semana) (2da. semana) testino (Fig.
1). En estos
Fibrinolisis ltimos casos
podemos te-
Reabsorcin ner isquemia
alrededor de 5 das del intestino y
la necesidad
No se forman adherencias Adherencias firmes imperiosa de
tratamiento
Cuadro Nro. 3. Mecanismo de la formacin de adherencias.
quirrgico.
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ca limitar la enterolisis a lo que sea necesa-
rio (Ver ms adelante).

TOMOGRAFA COMPUTADA ABDOMINAL


El inters de este estudio sera el de obte-
ner informacin sobre otras causas de obs-
truccin como podran ser tumores, colec-
ciones, etc.

ECOGRAFA
La distensin abdominal gaseosa limita las
A B C D posibilidades de la ecografa para el diagnos-
tico diferencial.
Fig. 1. Mecanismos de alteracin del trnsito intestinal por adherencias. A) Angulacin. B) Constriccin. C) Tor- Un dato interesante para el cirujano es po-
sin. D) Encarcelamiento. der determinar si hay asas adheridas en el lu-
gar en donde se realizar el abordaje del ab-
La presentacin de la obstruccin puede ser aguda, pe- domen. Es posible con la ecografa ubicar las asas en con-
ro tambin puede ser intermitente, mejorando general- tacto con la pared y ver si pueden ser desplazadas. Si se
mente cuando el paciente disminuye la ingesta. El dolor logra un desplazamiento de 2 cm. o ms se consideran
acompaa a la distensin abdominal, ruidos hidroareos que no estn adheridas17-39. Se pueden apreciar los signos
que indican el pasaje del contenido intestinal en zonas indirectos de obstruccin como distensin del intestino,
estrechadas mejorando la sintomatologa. lquido libre intrabdominal, colapso del intestino ms
Formas dolorosas. El dolor puede ser la manifestacin all de la zona estrechada. Es posible en muchos casos es-
ms importante como ocurre en las adherencias gine- tablecer si se trata de intestino delgado o grueso. Las bri-
colgicas ocasionando un dolor plvico crnico, que das raras vez pueden ser detectadas.
puede ir acompaado de dispauremia e infertilidad.
ESTUDIOS BIOLGICOS
No sirven al diagnstico de la causa pero si para valo-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS rar las condiciones del pacientes y las repercusiones sobre
DE DIAGNSTICO el medio interno de la obstruccin intestinal.

RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMEN TRATAMIENTO


Es til en todos los casos para ver la distribucin del ai- Consideraremos el tratamiento preventivo y luego del
re, los niveles hidroareos, las asas que se encuentran dis- paciente que viene con una obstruccin por adherencias.
tendidas. El estudio debe hacerse de preferencia con el
enfermo de pie y cuando no es posible en decbito late- TRATAMIENTO PREVENTIVO
ral. Ayuda tambin en el diagnostico diferencial de otras El autor considera que las siguientes medidas son im-
causas de distensin intestinal como el leo biliar, pan- portantes por parte del cirujano para tener en cuenta en
creatitis, etc. todas las operaciones. Es sabido que hay otras condicio-
nes que dependen del paciente y que la tcnica ms per-
ESTUDIO RADIOLGICO DEL TRNSITO INTESTINAL fecta no previene la aparicin de adherencias pero estas
El estudio del trnsito intestinal permite ubicar la zo- son mayores cuando no se toman los cuidados que se de-
nas dilatadas y el lugar de la estrechez, y menos frecuen- tallan a continuacin:
temente sus caractersticas para el diagnostico diferen-
cial. Este estudio no es aconsejable cuando hay obstruc- Manipulacin cuidadosa de los tejidos.
cin total y o signos de compromiso vital del intestino en
donde el paciente debe ser operado de urgencia. Hemostasia correcta.
El estudio del trnsito es factible en los subobstruidos
y cuando el paciente fue mejorado con tratamiento m- Materiales de sutura adecuado para cada caso y de pre-
dico. El trnsito, realizado con poca sustancia de con- ferencia reabsorbibles.
traste, debe hacerse monitoreando el mismo y cuando se
detiene la columna de contraste, saber esperar y poder Mantener el peritoneo humedecido cuando es ex-
ver imgenes la parte distal a la obstruccin. Esto ser puesto por tiempo prolongado al exterior o al calor de las
muy til al cirujano que junto a la exploracin quirrgi- fuentes de luz.
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Evitar dejar cuerpos extraos, como el talco, gasas, etc. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN
POR ADHERENCIAS
Peritonizar las zonas que han sido desprovistas de la
serosa. Ellis10-9 puso en duda que la peritonizacin con- TRATAMIENTO MDICO
siderando mas importantes las lesiones isqumicas.
La peritonizacin no debe realizarse en forma forzada El tratamiento mdico debe intentarse por dos razones.
para atraer los bordes y si sta no se puede hacer tratar de El tratamiento quirrgico, aunque necesario en muchos
interponer el epipln. Myers26 en experiencias animal casos, nunca nos pone al abrigo de la formacin de nue-
pone en duda el no hacer peritonizacin ya que anduvie- vas adherencias. El tratamiento mdico es efectivo entre
ron mejor en los que se hizo. un 30 a 50% de los casos. Se trata de descomprimir la
distensin, esperar que las asas intestinales se reacomo-
Lavado de la cavidad peritoneal. Se debe utilizar so- den y recuperen el transito, mientras se utiliza la va pa-
lucin fisiolgica 0,9% a 37 C. Las temperaturas ms renteral para mantener el equilibrio del medio interno.
elevadas lesionan e incrementan la posibilidad de adhe- Los pacientes sometidos a tratamiento mdico sern los
rencias18. que tienen una obstruccin parcial y sin signos de com-
promiso vital (peritonitis, estrangulacin intestinal). Se
OTROS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS comenzar evitando la ingesta por boca y colocando una
Hay un gran nmero de sustancias ensayadas experi- aspiracin nasogstrica y administrando soluciones paren-
mentalmente en animales y en menor proporcin en hu- terales para mantener el equilibrio hidrosalino. La recupe-
manos para prevenir las adherencias. La mayor parte de racin del peristaltismo posibilitar la ingesta de lquidos,
los cirujanos emplean las medidas antes sealadas ya que siguiendo con alimentos blandos de fcil digestin y po-
ninguna sustancia ha mostrado ser efectiva y de bajo cos- bres en residuos. Los pacientes que reinciden con el cua-
to para su empleo rutinario. dro de obstruccin son candidatos para la ciruga.
Agruparemos las sustancias ensayadas para prevenir las
adherencias siguiendo a Ellis en: TRATAMIENTO QUIRRGICO
l) Intento de prevenir el depsito de fibrina10-2. Son
sustancias anticoagulantes como el citrato de sodio, he- La liberacin o seccin de adherencias para recobrar el
parina, dicumarol, dextran, aproitina. trnsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitar
2) Intentos de remover el exudado de fibrina. En es- que el intestino se vuelva adherir en una forma desorde-
te sentido acta el lavado peritoneal y el uso de enzimas nada y provocar nuevas obstrucciones se han ideado ope-
como la pepsina, tripsina, papana y agentes fibrinolti- racin de fijacin del intestino que se conocen como en-
cos como la estreptoquinasa y la uroquinasa10. Derivado teropexia. Si existen zonas comprometidas en su vitali-
de la metil xantina como el pentoxifyline aumentaran el dad deberan ser resecadas. Las obstrucciones por adhe-
flujo sanguneo, disminuye la viscosidad e incrementara rencias se producen en intestino delgado. En colon son
la actividad fibrinolitica38. Entre otros tenemos la lisozi- mucho menos frecuentes.
ma, polylysina, polyglutamato, cido hialurnico28.
3) Intentos de separar las superficies peritoneales ENTEROLISIS
para impedir que se adhieran. Interponiendo gases como
oxigeno o dixido de carbono25 Sustancias como el acei- La enterolisis puede ser parcial o total. Cuando se ha
te de oliva, parafina lquida, lquido amnitico. El ico- efectuado un estudio radiolgico previo del trnsito y se
dextrin al 7,5% polmero de la glucosa se considera que observa que la obstruccin corresponde a un sector del ye-
al absorberse lentamente permite una hidroflotacin de yuno o ileon el cirujano debe tratar de liberar esa zona. Las
las vsceras disminuyendo la formacin de adherencias. asas distales que tienen un calibre normal no deben libe-
Interposicin de membranas injertos libres de epipln, rarse si tienen adherencias. nicamente se justifica la libe-
siliconas o acido polygalacturonico, Lee, esponga de racin de todo el intestino si no se conoce por los estudios
colgena32. polytetrafluoroethylene (Gore-text). En este previos y la ciruga donde esta la obstruccin o tiene obs-
sentido tambien actuara el prostigmin estimulando el trucciones mltiples.
peristaltismo para que no se formen adherencias10. La liberacin debe hacerse en forma digital en las ad-
4) Intentos de inhibir la formacin de fibroblastos. herencias laxas y seccionando a tijera las firmes. Es reco-
Con esta finalidad se han experimentado antihistamni- mendable comenzar por las ms accesibles y fciles de li-
cos, corticoides y drogas citotxicas10. berar, porque permiten ir obteniendo una mejor visin y
5) Intentos con sustancia de mecanismo incierto. En- tratar con mayor seguridad las asas ms comprometidas.
tre estos tenemos el allopurinol considerado como desoxi- Las adherencias peritoneales facilitan el desgarro de la ca-
dantes6, opiodes19, tenoxican13, cromoglycato sdico20. pa peritoneal o que se produzcan con facilidad perfora-
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Fig. 2. Descompresin del intestino por puncin de una aguja introducida en forma pa-
ralela para que el orificio de entrada y salida en la pared no se correspondan.

ciones. Es recomendable subsanar estas lesiones inme-


diatamente. Los desgarros del peritoneo se suturan ha-
ciendo un surget con hilo reabsorbible fino para aproxi- Fig. 3. Enteropexia. Procedimiento de Noble.
mar los bordes y dejar la superficie peritonizada. Las per-
foraciones deben suturarse inmediatamente. El dejarlas
para despus no es recomendable por las siguientes razo- PROCEDIMIENTO DE NOBLE (Fig. 3)
nes: al ser pequeas no se las reconozca o que se olvide el
cirujano de repararla y si es grande por la contaminacin. El procedimiento consiste en plegar las asas del intesti-
La distensin del intestino puede ser importante. Al- no delgado cada 15 a 20 cm. unindolas con un surget
gunas veces podr solucionarse con la sonda colocada de catgut (hoy podra ser un hilo sinttico reabsorbible).
por va nasogastrica. Cuando esto no es posible un re-
curso es la descompresin utilizando una aguja conecta-
da a un sistema de succin. La aguja se introduce en for-
ma paralela a la pared de tal manera que la entrada de la
aguja no corresponda con la interna de llegada a la luz in-
testinal (Fig. 2). Si hay segmentos distantes de intestino
dilatados podr repetirse en otro lugar la maniobra.

ENTEROPEXIA

La formacin de nuevas adherencias en los operados por


esta complicacin es frecuente y es mas importante en los
que fue necesaria una amplia enterolisis. Para tratar que las
nuevas adherencias no provoquen obstruccin se han ide-
ado operaciones de fijacin (enteropexia). Las primeras
tcnicas29-12 fueron propugnadas por Wichmann en 1933
y Noble de Estados Unidos en 1937. Las complicaciones
observadas llevaron a que aparezcan modificaciones como
la tcnica de Childs y Philips8 en 1965 siendo esta a su vez
modificada por McCarthy23. Etala simplifica la confeccin
de la enteropexia evitando la sutura en el intestino y los
puntos transmesiales de otras tcnicas.
Otra tcnica es la de mantener la luz intestinal transi-
table teniendo como gua una sonda ideado por Joel Wil-
Fig. 4. Enteropexia. Procedimiento de Childs-Phillips modificado por McCarthy.
son Baker5 en 1968.
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Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. del yeyuno desde Las asas son plegadas como en el procedimiento de No-
su inicio en el ngulo duodenoyeyunal. la plicatura llega ble. La unin entre ellas se hace con 3 4 puntos por ca-
hasta algunos centmetros de la vlvula ileocecal12-29. da plicatura tomando el meso en la vecindad de las asas
Este procedimiento ha dejado de ser utilizado. Las pli- contiguas (Fig. 5).
caturas y fijacin de las asas traen dolores y problemas en
el trnsito muy difciles de solucionar adecuadamente. El PROCEDIMIENTO DE BAKER5-12
autor no la realiza pero ha observado serias complicacio-
nes. Esto ha llevado a realizar el procedimiento en forma Se obtiene cierta fijacin de las asas sin suturas. Se co-
parcial o mejor al empleo de modficiaciones como las in- loca un tubo largo a travs de una gastrostoma que debe
troducidas por Etala12. pasar por todo el intestino delgado y llegar al ciego (Fig.
6). La introduccin del mismo se puede ver facilitada si
PROCEDIMIENTO DE CHILDS-PHILLIPS MODIFICADO en el extremo tiene un pequeo baln para facilitar su
POR MCCARTHY23-8 progresin. Si se tiene un baln inflable este ser des-
comprimido para pasar por la vlvula ileocecal y nueva-
En esta tcnica tambin se efecta la plicatura de las asas mente inflado cuando esta en el ciego. Esta tcnica tiene
del intestino delgado como en la tcnica de Noble. Difiere algunas variantes no superiores a la dada. Una es la in-
en que no se suturan las asas sino que se mantiene el meso troduccin del tubo por medio de una yeyunostoma
unido mediante puntos en U que perforan el mesenterio a siendo esta la tcnica original de Baker. La otra es llevar
3 o 4 cm. de las asas intestinales (Fig. 4). Al no realizar su- el extremo del tubo una vez en ciego al exterior (cecos-
tura en el intestino no altera la motilidad de las mismas. El toma) procedimiento no recomendable por el frecuente
inconveniente principal esta dado por la necesidad de pa- mal funcionamiento de esta ostoma y la infeccin.
sar una aguja en el mesenterio, en gran parte a ciegas, con La sonda permite mantener la continuidad, evitando
la posibilidad de ocasionar lesiones de vasos y hematomas. angulaciones o estrecheces mientras las asas intestinales
se acomodan o fijan con nuevas adherencias y deber
PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO DE ETALA12 permanecer un largo tiempo. Para su extraccin se espe-
rara hasta que el paciente tolere la alimentacin oral y un
El procedimiento evita las suturas entre las asas del pro- estudio radiolgico muestre una buena continuidad en el
cedimiento de Noble y de tener que pasar los hilos de trnsito intestinal.
unin a travs del meso en el procedimiento modificado de
McCarthy.

Fig. 5. Enteropexia. Procedimiento simplificado de Etala.


Fig. 6. Enteropexia sin suturas. Procedimiento de intubacin de Baker.

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TRATAMIENTO LAPAROSCPICO rencias y distensin. El uso de la ecografa puede ser til
en localizar las asas distendidas y si estn adheridas a la
Es un recurso diagnstico y teraputico empleado en la pared investigando su desplazamiento17-39. Las conversio-
actualidad con mayor frecuencia (45 a 60%)3-27. Su utili- nes son frecuentes y guardan relacin con la seleccin
dad es mayor en bridas y adherencias limitadas, no as en previa y oscilan entre 6,7 a 46%36-27. No es aconsejable el
peritonitis plsticas extendidas que son una limitacin abordaje laparoscpico cuando las adherencias son ml-
del mtodo. Sealaremos las ventajas y desventajas. tiples y en las formas de peritonitis esclerosantes. Tiene
Ventajas: Las ms importantes son propias de la lapa- una mayor posibilidad de lesiones viscerales y de reope-
roscopa. Evita una incisin importante, disminuye el raciones. Navez27 seala un 13% (9/68) de lesiones vis-
dolor postoperatorio y el tiempo de internacin (4-6 cerales aunque fueron diagnosticadas y tratadas en la ci-
das)3-27-35-36. En la prevencin de las adherencias tendra a ruga. Lesiones de intestino en la literatura se encuentran
su favor un menor trauma quirrgico, menor exposicin entre 3 a 17,6%36-27. Las reoperaciones derivan de un tra-
a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guan- tamiento incompleto generalmente relacionadas a una
tes y la menor probabilidad de isquemia intestinal tran- exploracin dificultosa e incompleta. Bailey3 seala un
sitoria al no necesitar la maniobra de evisceracin que se 14%5-35 de reoperaciones. Estas cifras varan con la expe-
practica en muchas de las laparotomas. riencia del cirujano y el saber reconocer a tiempo la ne-
Desventajas: Necesidad de entrar por una minilapara- cesidad de proseguir con una laparatoma.
toma inicial para evitar lesiones en abdomen con adhe-

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