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INTRODUCCIN sar del avance adquirido por los modernos mtodos de in-
vestigacin diagnstica, y al perfeccionamiento de las tcni-
El mejor conocimiento de aqullas afecciones que pue- cas quirrgicas utilizadas los resultados siguen siendo de-
den producir interferencias en el flujo sanguneo intesti- cepcionantes.
nal normal llevaron al diagnstico precoz de esta afec- Esto se debe a tres factores a tener en cuenta:
cin y a su correcto tratamiento que fue normatizado en - Existe incapacidad para diagnosticar la afeccin con
numerosas publicaciones en los ltimos tiempos, por la precocidad necesaria como para evitar la gangrena in-
ello se puede decir que aparecen ms casos que antao testinal.
siendo lo real que se detectan ms debido a lo anterior- - La lesin progresa a pesar de eliminarse el obstculo
mente expuesto. principal causante del cuadro.
En el siglo XVI A. Beniviene describe esta patologa en - El aumento del promedio de vida de la poblacin ha-
estudios cadavricos. Ms adelante a principios de 1800 ce que las causas predisponentes se encuentren con ms
Cruveilhier describe un cuadro en un paciente con angi- frecuencia en lo que ahora consideramos adultos.
na intestinal y lo atribuye a una estrechez ateroesclerti- La mortalidad se mantiene elevada como en los prime-
ca de las arterias. A mediados de 1800 F. Tiedermann en ros tiempos. La nica forma de evitar estas alteraciones tan
un estudio cadavrico encuentra oclusin de la arteria decepcionantes, consiste en utilizar un diagnstico agresi-
mesentrica superior sin gangrena intestinal. Describe la vo y precoz, empleando tcnicas tales como la arteriografa
circulacin vicariante para suplir el flujo arterial. En selectiva y estableciendo una terapia intra arterial, ten-
1878 Howse relaciona las manifestaciones intestinales diente a reducir la casi siempre presente vasoconstriccin
intermitentes con la obstruccin del ostium mesentrico. esplcnica.
En 1901 Scnitzler y Ortner consecutivamente descri-
ben el cuadro clnico con minuciosidad que luego fuera
denominado por Bacelli como angina intestinal.
Ya Hibbard y colaboradores13 se referan a esta entidad 1. Primarias o agnognicas
como catstrofes intestinales oscilando su mortalidad en- 2. Secundarias
tre el 70 y el 80 por ciento de la poblacin afectada. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, d-
En la dcada del 50 es cuando los cirujanos vasculares ficit de antitrombina III, carcinomatosis).
encuentran la manera de diagnosticar y tratar esta enfer- Congestin venosa local; estasis por cirrosis
medad con reimplantacin de la arteria mesentrica heptica y/o tumores.
(Mikkelsen),la tromboendarterectoma (Schaw y May- Sepsis intraabdominal: colangitis, apendicitis,
nard) o el by-pass colitis ulcerosa.
En la mayora de los casos, estos accidentes son causa- Parasitosis: ascaris lumbricoides.
dos por embolias o trombosis de la arteria mesentrica Estados de bajo flujo
superior o, tambin, por un sndrome de bajo flujo (co- Traumatismos abdominales
nocido en la actualidad como isquemia no oclusiva). Iatrognicas: operaciones abdominales consecu-
A la trombosis primitiva de la vena mesentrica se la des- tivas a pancreatectomas o esplenectomas.
cribi como causa de infarto intestinal4, pero todava no se Infusiones de sustancias vasopresoras o similares.
demostr su etiologa de modo fehaciente (Cuadro 1). A pe- Anticonceptivos
KESNER L y TRONG A; Isquemia mesentrica aguda. Cuadro Nro. l. Causas de trombosis venosa mesentrica
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-275, pg. 1-9.
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OBSERVACIONES CLNICAS Y Estudios experimentales en perros revelaron una re-
EXPERIMENTALES duccin prolongada y tarda del flujo sanguneo me-
sentrico no slo en el nivel intestinal, sino tambin en
En el Hospital Montefiore y en el Centro Mdico de el hgado y en el rin. Estas investigaciones demostra-
Nueva York se calcula que por cada mil internaciones en ron que el reducido flujo de la arteria mesentrica supe-
los servicios generales, hay un caso de isquemia intestinal rior produce, en el comienzo, una respuesta vascular que
aguda4. intenta conservar un caudal sanguneo adecuado. Si el
Este hecho es atribuible por un lado al mayor ndice de flujo bajo contina se desarrolla una vasoconstriccin ac-
sobrevida de la poblacin en general y por otro al inters tiva, que persiste an despus de haberse corregido la
particular que adquirieron estas enfermedades vasculares causa primaria3.
con los nuevos mtodos diagnsticosas como por su re- La vasoconstriccin mesentrica desempea un papel
percusin rectocolnica. de importancia durante el episodio cardiovascular agu-
En 1958 Ende8 describi, por primera vez, la isquemia do, ydurante perodos variables posteriores a su correc-
aguda no oclusiva. Enfermedad que ha incrementado su cin.
presentacin o deteccin hasta en un 50% segn estima- Los vasodilatadores revierten la vasoconstriccin per-
ciones del autor4 y otras recientemente conocidas. sistente y determinan un flujo disminuido pero que pue-
La patogenia de esta entidad se debe a una vasocons- de brindar una aceptable viabilidad al intestino isqumi-
triccin esplcnica que se produce como respuesta a una co.
disminucin del dbito cardaco, a la hipotensin arte- La inyeccin arterial de papaverina result ser el mtodo
rial, la acentuada deshidratacin, la hipovolemia y el ms eficaz para eliminar la vasoconstriccin severa y cons-
abuso en la administracin de digitlicos y medicamen- tante.
tos vasopresores. La papaverina inhibe la fosfodiesterasa que degrada el
A dicho cuadro predisponen el infarto agudo del mio- AMP cclico moderando, as el relajamiento de las fibras
cardio, la insuficiencia cardaca congestiva, la insuficien- musculares13. Tambin se sugiri el empleo de otras dro-
cia artica, las enfermedades hepticas o renales severas y gas, como el glucagn22 y las prostaglandinas, que esti-
las intervenciones quirrgicas cardiovasculares o abdo- mulan el AMP cclico, produciendo una vasodilatacin
minales de gran envergadura (Cuadro 2). esplcnica.
Como causas precipitantes inmediatas actan el shock, La Escuela Argentina de Crdoba describi hace ms
el edema agudo de pulmn y las arritmias cardacas. Es de 40 aos, el uso de novocana por va endovenosa co-
interesante destacar que el episodio isqumico puede mo mtodo de eleccin para el tratamiento de las formas
manifestarse horas o das posteriores al comienzo de esos no oclusivas o de naturaleza alrgica21.
sucesos. Los pacientes con una isquemia intestinal aguda llegan
Se considera a la coagulacin intravascular diseminada a la consulta con un marcado deterioro de sus funciones
como causa de la isquemia intestinal aguda, basndose y con un intenso dolor abdominal. Para algunos autores4,
este concepto en la observacin de los trombos de fibri- este dolor tan llamativo es ms intenso que el producido
na que se comprobaron en las piezas de reseccin y en las por el infarto agudo de miocardio.
autopsias de los pacientes. El 75 al 98 por ciento de los pacientes con isquemia in-
Se hanidentificado trombos con fibrina en el 20 por testinal presenta un cuadro doloroso de variada severidad,
ciento de los pacientes con isquemia no oclusiva y en el naturaleza y localizacin. Una caracterstica clnica es la fal-
50 por ciento de aquellos con isquemia mesentrica ta de relacin entre la intensidad del dolor y los signos ab-
oclusiva4. dominales presentes; la presencia de un dolor punzante, in-
El hallazgo de estos trombos con fibrina no debe servir soportable y sofocante, con ausencia de signos abdomina-
de base para atribuirle a la coagulacin intravascular un les, sugiere en gran medida una isquemia mesentrica. El
papel etiolgico. Los pacientes afectados de una isque- dolor puede estar ausente entre el 15 y el 25 por ciento de
mia mesentrica aguda son, por lo general, de edad avan- los casos y, sobre todo, en aqullos que padecen de una is-
zada y la mayor parte padece de un inadecuado flujo san- quemia no oclusiva. No debe dejarse de lado la ausculta-
guneo visceral, no corregible por mtodos clnicos o cin de los soplos abdominales. La positividad de sangre en
quirrgicos conocidos. heces es del 75 por ciento.
Muchos de ellosse encuentran internados en unidades La presencia de signos fsicos que nos indican una irri-
de Terapia Intensiva o Coronaria, con un mal estado ge- tacin peritoneal es de suma importancia, no slo para
neral y una pobre respuesta a la terapia instituida seleccionar un grupo de pacientes a quienes realizar una
Es debido a esto, que muchos especialistas se resisten arteriografa selectiva, sino tambin para optar por otras
a efectuar estudios agresivos, potencialmente riesgosos, conductas y efectuar un tratamiento adecuado.
como la arteriografa selectiva2.
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CAUSAS DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA breves afectan en forma mnima la circulacin intestinal
normal.
Trombosis de la arteria mesentrica Todas estas observaciones clnicas y experimentales nos
Embolia de la arteria mesentrica llevan a las siguientes conclusiones, que sugieren y exigen
Embolias de colesterol una conducta agresiva para el tratamiento de estos pa-
Insuficiencia cardaca o arritmias cientes:
Shock 1. Esta entidad conservar su nivel de mortalidad,
Intoxicacin por digitlicos salvo que se instituyan el diagnstico y la teraputica ade-
Vlvulos cuados antes de la necrosis intestinal.
Periarteritis nodosa 2. El diagnstico precoz slo puede efectuarse si a
Lupus eritematoso sistmico todos los pacientes en quienes se sospecha un cuadro de
Artritis reumatoidea isquemia mesentrica se los somete a estudios radiogrfi-
Arteritis necrotizante cos de urgencia.
Tromboangetis obliterante 3. La angiografa selectiva no debe indicarse sola-
Hernias estranguladas mente para el diagnstico de las embolias o las trombo-
Alergia abdominal sis; la diferencia entre isquemia oclusiva y no oclusiva,
Traumatismos o heridas penetrantes que permite esta tcnica, es de suma importancia para el
Causas iatrognicas futuro plan teraputico del paciente.
4. La vasoconstriccin persistente es el factor prin-
Cuadro Nro. 2. Causas de isquemia arterial aguda.
cipal en la produccin de las isquemias mesentricas agu-
Los primeros sntomas abdominales aparecen cuando das oclusivas o no oclusivas, y puede aliviarse o prevenir-
las paredes del intestino comienzan a sentir los efectos de se mediante la administracin intraarterial de papaveri-
la isquemia mesentrica. La ulceracin de la mucosa in- na.
testinal se traduce, desde el punto de vista clnico, por un
leo adinmico con distensin y timpanismo abdominal. MANEJO DE LOS PACIENTES
En la cuarta parte de los casos se observan diarreas san-
guinolentas. El tratamiento inicial debe dirigirse especficamente a
Cuando el proceso compromete la serosa intestinal se la correccin de aquellas causas que predisponen a una
produce una tensin abdominal generalizada con rigidez isquemia mesentrica aguda.
de la pared. Estos sntomas por lo general se acompaan Antes de cualquier estudio radiolgico deber efectuar-
con un colapso perifrico. se un adecuado tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
Existen datos de laboratorio que hacen sospechar la de las arritmias y se proceder a restituir la volemia.
presencia de un cuadro abdominal agudo, como ser la Los esfuerzos por incrementar el flujo sanguneo intes-
leucocitosis, la acidosis metablica, la elevacin del he- tinal son intiles, si persisten la hipovolemia, un cuadro
matocrito y el hallazgo de eritrocitos en la puncin ab- de hipotensin o un dbito cardaco disminuido.
dominal. Estos elementos son totalmente inespecficos y Los pacientes en estado de shock no deben someterse a
pueden acompaar una innumerable gama de cuadros estudios angiogrficos, dado que la vasoconstriccin me-
abdominales. sentrica siempre estar presente, an en ausencia de is-
La elevacin de los niveles sricos y peritoneales de la quemia, dando falsos positivos.
fosfatasa alcalina, es totalmente inconstante. Todava no Es verdaderamente difcil tratar una insuficiencia car-
se determin en forma debida el incremento de la mis- diaca congestiva cuando se complica con una isquemia
ma. El Pirofosfato de Tecnecio 99, que fuera utilizado mesentrica: la utilizacin de digitlicos y vasopresores
para localizar los infartos de miocardio, alcanz un xito produce el agravamiento ulterior del flujo intestinal, ya
relativo enlo referente a la isquemia intestinal20. disminuido. Los digitlicos poseen un efecto vasocons-
En el intestino isqumico se observa un incremento de trictor directo sobre el msculo liso arterial; esto deter-
la incorporacin de leucocitos marcados con Tecnecio mina un agravamiento del cuadro, ya sea por digitaliza-
99. Esto se descubre, en forma experimental, a las dos cin rpida o por intoxicacin con dicha droga.
horas de instalacin de la isquemia y puede persistir has- Al avanzar la isquemia intestinal se produce en todos
ta 24 has despusde su aparicin. los rganos y niveles una alteracin sistmica asociada, lo
La laparosopa17 es un mtodo diagnstico que se pue- que obliga a la inmediata reposicin de plasma, lquidos
de utilizar, pero tiene indicaciones precisas y se lo debe y electrolitos. Es de rigor la descompresin gstrica con
practicar con mucha cautela. sonda nasogstrica y la administracin de antibiticos de
Las presiones superiores a 20 mm Hg. Producen una amplio espectro cubriendo la flora existente por va pa-
reduccin del flujo mesentrico. Las presiones menores y renteral.
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Una vez que se han completado estas medidas, el pa- Una vez descartada otra afeccin abdominal aguda se
ciente estar en condiciones de ser sometido a estudios procede a efectuar la angiografa de urgencia que es la
radiolgicos, sin tener en cuenta la existencia o ausencia piedra fundamental para el diagnstico y el tratamiento
de signos abdominales. Finalmente la decisin podr ser de la isquemia mesentrica aguda.
quirrgica o la de permanecer expectante.
El examen radiolgico inicial comprende una radio- La arteriografa selectiva no slo se debe indicar para
grafa de trax y otra de abdomen de pie y acostado en establecer si existen obstrucciones de los troncos arteria-
ambos decbitos. Los signos radiolgicos siempre son les grandes o medianos, sino tambin, para evaluar el es-
tardos y por lo general traducen el infarto intestinal ya tado de circulacin esplcnica. El catter angiogrfico
establecido10. Una radiografa de abdomen en diversas mismo es una excelente va para la administracin de va-
posiciones, normal no excluye una isquemia mesentri- sodilatadores arteriales.
ca. Es conveniente reducir almnimo la cantidad de sus-
El objeto de estos estudios no es el de establecer el tancia de contraste a inyectar, ya que deben tomarse m-
diagnstico de una isquemia mesentrica, sino el de ex- ximas prevenciones contrael eventual dao renal que esa
cluir o certificar otras causas de dolor abdominal como, sustancia puede llegar a producir.
por ejemplo, una perforacin de vscera hueca o una obs- Este estudio ha sido cuestionado por muchos pero
truccinintestinal u otra situacin de inters quirrgico. tambin existe un grupo muy importante que sostiene
que ste es la llave del diagnstico de estas afecciones16.
Los propulsores del estudio previo sostienen que es la ba-
se del diagnstico precoz y el nico procedimiento que
permite intervenir antes de llegar al infarto intestinal
La angiografa permite establecer la diferencia entre la
isquemia oclusiva y no oclusiva. Muestra el sitio de obs-
truccin, la naturaleza de la obstruccin y sobretodo el
lecho distal. En un segundo tiempo permite evaluar el te-
rritorio venoso. Todos estos elementos sirven para que el
cirujano pueda establecer su plan quirrgico o decidirse
por tratamiento mdico.
Para realizar el estudio se coloca un catter fino (4 Fr)
que se sita por encima delnacimiento del tronco celaco
obteniendo primero un aortograma que sirve para detec-
Fig. 1. Trombosis de la arteria mesentrica superior tar causas del dolor abdominal extramesentricas como
ser afecciones que involucren el sistema renal, esplnico
etc. asimismo se puede individualizar la presencia de cir-
culacin colateral que se origina en el sistema derivado
del tronco celaco.
Este estudio se realiza en posicin de frente y de perfil:
esto servir para detectar aneurismas y evaluar el estado
en las arterias de mayor calibre (Figs. 1 y 2). Una circu-
lacin colateral importante nos sugerir una isquemia
crnica4.
Rotando el paciente de posicin nos encontramos con
el origen de la arteria mesentrica superior u ostium de la
misma. Si se comprueba oclusin del mismo
est contraindicada la cateterizacin de ste. En caso de
ser viable se procede a la cateterizacin selectiva del mis-
mo.
Las complicaciones del procedimiento como la disec-
cin arterial, la embolia, el hematoma inguinal, la trom-
Fig. 2. Estudio del rbol arterial; arterias ilacas, mesentrica inferior y parte inferior bosis o el pseudoaneurisma se han mejorado con el per-
de la aorta.
feccionamiento del mtodo.
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Las embolias aparecen como defectos circulares cor- metro o dos, del origen de la mesentrica superior o del
tantes, y su ubicacin ms frecuente es debajo del origen tronco celaco, o de ambos. Por lo general asiente sobre
de la arteria clica media o a la salida de la arteria ileoc- una placa ateromatosa (Figura 3).
lica o de sus ramas perifricas4. La diferencia angiogrfica entre una embolia antigua y
Cuando se encuentra un stop en el origen o dentro de una trombosis no es fcil, pero los pacientes con esta
los primeros dos centmetros del nacimiento de la arteria eventualidad deben ser tratados como si tuvieran una
pensamos en una trombosis de la arteria. embolia.
Pueden darse entonces dos situaciones; por un lado Los signos angiogrficos de una isquemia no oclusiva
que se presenten grandes colaterales y se obtenga un re- pueden variar desde espasmos localizados en sus ramas,
lleno de la porcin distal de la arteria lo que nos induce hasta la presentacin de un rbol mesentrico totalmen-
a pensar que la obstruccin es crnica y el organismo ha te limpio. Para poder aseverar estos signos el paciente no
encontrado el mtodo de compensarla. Por el contrario debe estar en shock ni recibir vasopresores (Figura 4).
cuando el estudio muestra la ausencia de circulacin co- En la isquemia mesentrica no oclusiva los hallazgos
lateral o una red dbil se puede concluir que estamos en que se producen durante el estudio son:
presencia de un proceso agudo. En este proceso agudo 1) Estrechamiento difuso de la arteria principal y
tambin interesa la viabilidad de la clica media que es la sus ramas.
que afecta la circulacin del colon a travs del arco mar- 2) Estrechamiento localizado en el origen de mlti-
ginal. ples de sus ramas.
La diferenciacin entre embolia y trombosis por an- 3) Zonas alternadas de dilatacin y dilatacin signo
giografa es casi imposible y pese que algunos autores de la ristra de salchichas.
describen signos que pueden volcarnos a diagnosticar 4) Espasmo de las arcadas.
una u otra, en la prctica no es tan terminante. 5) Disminucin del relleno de los vasos intramura-
Los sitios de localizacin de los mbolos debe buscarse les.
en los estrechamientos naturales de la arteria como ser 6) Aumento del reflujo de material de contraste
distales al nacimiento de una arteria mayor. dentro de la aorta.
Boley y colaboradores han clasificado de embolia ma- Para diagnosticar isquemia mesentrica no oclusiva hay
yor a la que se localiza en la arteria mesentrica superior que descartartrombosis venosa mesentrica pues sta se
proximal al nacimiento de la ileoclica y de menor a las acompaa de constriccin arterial pudiendo dar falsos
que se ubican posterior a este punto o en las ramas de la positivos.
arteria. Esta diferenciacin sirve para trazar lineamientos En los pacientes con trombosis venosa, los hallazgos ra-
teraputicos. diolgicos son normales cuando existe el compromiso de
La trombosis arterial siempre se presenta a un cent- algunas venas nicamente. Es difcil establecer un
diagnstico clnico de trombosis venosa, pero s an-
giogrficamente hay espasmo de las arterias mesentri-
cas, la fase arterial se prolonga y no hay opacificacin de
las venas portales y mesentricas. Entonces habr una
fuerte presuncin de que se est en presencia de un in-
farto hemorrgico de origen venoso.
La trombosis venosa se diagnostica no slo porla falta
de relleno de las venas siguiendo el patrn normal sino
por el relleno de venas colaterales que se originan como
vicariantes de la circulacin perdida. Signos secundarios
son el espasmo arterial acompaante, la intensa opacifi-
cacin intestinal por la lentitud de la circulacin conse-
cuente y por supuesto la falta de opacificacin de la por-
ta.
TRATAMIENTO MDICO
A B
Fig. 5. Paciente portador de una isquemia no oclusiva, medicado con papaverina du-
rante dos dias. Se observan espasmos en el origen del nacimiento de la arteria me-
sentrica superior y en sus arcadas intestinales. A) Postoperatorio inmediato. B) 14
horas con papaverina, anterior al "second look". Continua el mismo paciente en las
figuras 6 y 7.