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GERARDO
MAUPOM-CARVANTES,
C.D., M.Sc., D.D.P.H., R.C.S., PH.D.,(')
A C.D., M.P.H.,(2)CONSTANTINO
S . A ~ DBORGES-YEz, LEDESMA-MONTES,
C.D., M.O.,(3)
ROGELIO
HERRERA-ECHAURI,
C.D., M.C.O., DR.C.O.,(~)
ELBAR. LEYVA-HUERTA,
C.D., M.O.,(S)ALBERTO
NAVARRO-ALVAREZ,
C.D.@)
RESUMEN ABSTRACT
Este estudio descriptivo de la prevalencia de caries en A descriptive study of caries prevalence in periplzeral
grupos peri-urbanos y rurales marginados se realiz urban and rural underprivileged groups was under-
en poblaciones autoseleccionadas que demandan ser- taken in self-selectedpopulations demanding basic den-
vicios bsicos de tratamiento dental en siete estados de tal tlzerapy in seven states of Mexico. Dental therapy
la Repiblica Mexicana. El servicio de atencin a pro- services were delivered as part of a mobile oral health
vincia fue proporcionado por las brigadas de salud bu- cure prograrn in tlle Mexican countryside implemented
codental,promovidaspor la Facultad de Odontologa de by tlie Dental Scliool of Universidad Nacional Autno-
la Universidad Nacional Autnorna de Mxico, durante ma de Mxico, during 1990 and 1991. Partial examina-
1990 y 1991. La revisinparcial de las liistorias clnicas tion of clinical histories of 2 596patients (inean age 21.8
de 2 596 pacientes (edad media 21.8 aos) revel un years) revealed a rnean D M (tlze ~ sum of decayed,
ndice CPOD medio (la suma de dientes cariados,perdidos rnissing and filled teetli) of 9.21. Only 6.3 per cent of
y obturados) de 9.21. Solamente 6.3 por ciento de los patients had DMFT= O and lO.7per cent were caries-free.
pacientes tuvieron CPOD= 0 y 10.7por ciento estilvieron T l ~ elargest cornponent of D M were ~ decayed teeth
libres de caries por completo. Elprincipal componente and tlze sinallest one filled teeth. In general, results
del CPOD fueron los dientes cariados, y el menor lo sirggested that caries prevalence was higlz witlzin tlze
constituyeron los dientes obturados. En general, los stirdypopirlations, higliligliting tlie little restorative treat-
(1) Profesor adscrito al Laboratorio de Epideniiologa y Bioestadstica, Divisin de Investigacin, Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico (FONNAM).
(2) Profesora adscrita al Departamento de Salud Pblica Denial. Divisin de Estudios de Posgrado FONNAM.
(3) Profesora adscrita al Departamento de Patologa Bucal. Divisin de Investigacin, FO/NAM.
(4) Jefe del Departamento de Periodoncia, Divisin de Estudios de Posgrado, FONNAM.
(5) Jefe de la Divisin de Investigacin, FONNAM.
(6) Jefe de la Coordinacin de Servicio Social FONNAM.
resultados indican que la prevalencia de caries es alta ment previously undertaken. The convenience of im-
en las poblaciones estudiadas, destacando la mnima plementing oral health cure sckemes to deal with caries
atencin dental restauradora practicada con anteriori- morbidiv is discussed from the perspective of both the
dad, Se discute crticamente el potencial de la prctica haditional den tal treatment approach and preventive
dental tradicional para hacer frente a las complejas public health policies, taking into account the back-
necesidades de tratamiento patentes en estos grupos. ground of complex treatment needs present in these
population groups.
Palabras clave: canes, CPOD, salud dental, grupos marginados, Mxico Key words: caries, DMFT, dental health, under privileged groups,
Mexico
Solicitud de sobretiros:C.D. Gerardo Maupom Cawantes, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Circuito Exterior, Ciudad
Universitaria,Coyoacn, 04510 Mxico D.F.
Aguascalientes (Aguascalientes)
Como parte del programa para realizar el servicio so- Tapachula (Chiapas)
cial de la licenciatura de cirujano dentista, de la Facul- Huetamo, Ciudad Hidalgo y Morelia (Michoacn)
tad de Odontologa de la Universidad Nacional Aut- San Diego (Puebla)
noma de Mxico (FO/UNAM) promueve una opcin con la Quertaro (Quertaro)
cual los estudiantes pueden acreditar total o parcialmente Mocorito, Badiraguato, Los Mochis y Guasave (Sinaloa)
el servicio social. Esta opcin son las Brigadas de Salud Tlaxiaco y Huautla de Jurez (Oaxaca)
Bucodental a Provincia (BSBP),que consisten en un grupo
de pasantes o estudiantes de los ltimos semestres de la Para efectos del estudio, los lugares fueron clasifi-
carrera que, bajo la direccin y responsabilidad de un cados en diferentes grupos genricos denominados de
coordinador de brigada designado por la Coordinacin acuerdo al estado de la Repblica al que pertenecan.
de Servicio Social, M ~ / U N Aestn
M , un tiempo en un mu- Las diferencias internas entre localidades fueron deses-
nicipio o zona conurbada del pas. En este lapso, los estu- timadas para efectos del anlisis de datos. No se realiz
diantes proveen de atencin bsica, en unidades dentales una determinacin del contenido de fluoruro en el
mviles o instalaciones improvisadas, a las personas que agua potable.
se presentan a solicitar tratamiento dental. Los cuidados
que brindan consisten priniordialmente en obturaciones
(amalgamas y resinas), extracciones simples, profilaxis1
odontoxesis y la propagacin de informacin superficial La seleccin de los grupos de estudiantes que acudiran
con respecto a la tcnica de cepillado. a una localidad en particular no obedeci a criterios
La labor desarrollada por las BSBP tiene ciertas carac- aleatorios ni a una estrategia discriminatoria. La norma
tersticas que podran calificarse como constantes. El que se sigui fue la coincidencia nusma de los alumnos
nfasis en medidas preventivas primarias y secundarias que solicitaron una comunidad de su inters y el grupo
es limitado y, siendo una extensin del tipo de consulta acadmico al cual pertenecan. Las diferencias entre los
dental ofrecido en las clnicas universitarias en la ciudad, grupos destinados a diversos lugares en la distribucin
no se aplica un enfoque de atencin primaria a la salud por sexo y en cuanto al grado de avance en los estudios no
dental. Generalmente las ssspson organizadas por aluni- fueron estadsticamente significativas.
nos de la FO/UNAM cuya residencia natal o familiar es el
municipio o zona conurbada en donde se lleva a cabo
la labor de las BSBP. La poblacin que asiste a recibir
tratamiento por lo general demanda el servicio por un Los datos presentados en el estudio son derivados de la
motivo especfico. En trminos subjetivos, es posible historia clnica que se practic a cada paciente al mo-
afirmar que los usuarios de las BSBP conforman la capa mento de iniciarse la consulta. Cuando el paciente era
socioeconnucamente ms desprotegida de la regin. menor de 10 aiios, sta fue realizada en presencia y con
La asistencia de la poblacin por BSBP es promovida ayuda de quien le acompaara. La informacin fue re-
con frecuencia como un servicio municipal organizado cabada antes de dar comienzo a tratamiento alguno.
por la comunidad y las autoridades locales. Con antici- Los aspectos considerados en la historia clnica fueron
pacin, en cada localidad se hace amplia difusin de las 10s siguientes:
fechas, localizacin, acceso y caractersticas de los ser-
vicios ofrecidos gratuitamente. - Ficha de identificacin/datos demogrficos
- Antecedentes fanuliares patolgicos
- Antecedentes personales patolgicos
- Antecedentes personales no-patolgicos
Para realizar el presente estudio se tomaron diversas - Alimentacin
localidades de Mxico en donde se organizaron BSBP - Tratamiento a seguir y tratamiento realizado
vestigacin probablemente representan el extremo ms 8.81 para pacientes entre 10 y 35 aos, y 13.16 para
grave de necesidades de tratamiento en Mxico. Esta mayores de 35 aos), y asumiendo que las cifras encon-
proposicin est basada en los siguientes postulados: tradas fuesen una representacin fiel de la prevalencia
de caries en los medios rural y urbano marginado, stas
1. La poblacin encuestada se present por iniciativa no dejan lugar a dudas respecto de la magnitud del pro-
propia a solicitar atencin dental, lo que seala un blema de salud al que se enfrenta la profesin dental en
problema dental activo. Mxico.
2. La gente acudi a solicitar atencin gratuita, lo que, Este problema se encuentra aumentado por las di-
conjuntado con el postulado anterior, la insignificante ferentes oportunidades de las que disponen distintos
cantidad de procedimientos rehabilitativos emprendi- grupos poblacionales en cuanto a la resolucin de sus
dos y la alta prevalencia de caries, demuestra que la afecciones b ~ c o d e n t a l e s . 8Es~ posible
~ ~ ~ ~ ~suponer que, si
periodicidad de la atencin dental que reciben es oca- bien existen grupos que gozan de una adecuada cober-
sional en la mayona de los casos. tura preventiva y teraputica para mantener un nivel
3. Es razonable indicar que esta poblacin, aun a pesar de salud dental aceptable, asimismo hay un gran n-
de las altas cifras de CPOD en general y de caries en mero de pacientes en el otro extremo del espectro so-
particular, no acude a recibir atencin dental en la cioeconmico cuya situacin es reflejada, en mayor o
comunidad en la que vive por carecer de recursos menor grado, por los resultados de este estudio.
econmicos y/o por falta de una cultura especfica Es muy probable que los mtodos restauradoreslin-
de visitas dentales peridicas. terventivos tradicionales en estos grupos sean deficien-
tes para resolver la problemtica de salud dental en
Por dos factores, es razonable argumentar que la falta Mxico: tanto por su costo como por las barreras de
de recursos financieros es una barrera importante al acceso geogrficas y educaci~nales.~~ Incluso en las
demandar servicios de atencin dental: a) es coherente mejores condiciones de operacin, la prctica dental
con la proporcin del gasto federal en salud que recibe tradicional se ha centrado en atacar la enfermedad ya
la poblacin en los medios rural y urbano marginal de establecida. Esta afirmacin ser analizada crticamente
provincia, en comparacin con el que se otorga a la po- en los prrafos siguientes.
blacin urbana con servicios preferenciales,2'1~~ y b) esta Independientemente del alto costo de la prctica
suposicin se encuentra apoyada por la creciente limi- odontolgica, prohibitivo para un sistema de salud como
tacin del acceso a la prctica odontolgica que se ha el mexicano, existen algunos aspectos de sta que me-
venido acentuando entre 1982 y 1991.23 recen especial atencin, ya que ponen de manifiesto las
Considerando que los examinadores involucrados en contradicciones presentes en ella. Una descripcin so-
la presente investigacin no fueron estandarizados de mera de estos cuatro aspectos se incluye a continuacin,
acuerdo a los lineamientos de la O M S ,existe
~ ~ la posibili- poniendo ms cuidado al potencial real que tiene la
dad de una sobreevaluacin de las necesidades de tra- prctica dental tradicional para resolver el problema
tamiento. Sin embargo, aun cuando los altos valores de de salud planteado por los hallazgos de morbilidad de
CPOD estuvieran sesgados, un margen de error del 20 al caries en el presente estudio.
30 por ciento todava colocara a esta poblacin en una
categora crtica de necesidades de tratamiento: segn la 1. En primer lugar, algunos dentistas restauran dema-
O M S ,un~ ~grupo de 12 aos de edad con una proporcin siados dientes sin promover aquellas condiciones que
superior al 20 por ciento de individuos libres de caries detengan el proceso canoso en sus inicios.
presenta una prevalencia baja; entre 5 y 20 por ciento, es Muchos estudios han demostrado el progreso lento
moderada; y si es menor al 5 por ciento, la prevalencia de la caries a travs del e~malte.~'-~O
Otros han informado
es alta. La proporcin de la poblacin sin caries en estu- de la falta de progreso e incluso renuneralizacin de las
dio fue del 10.7 por ciento; al incluir en este clculo a los lesiones en gran parte de los dientes estudiado^.^^-^^ Esta
grupos con menor riesgo a caries (con10 adultos jvenes minona de casos en los cuales la lesin cariosa se agrav
y maduros) se est en realidad obteniendo una subesti- en el tiempo de seguimiento del estudio (dos aos) fue
macin de la gravedad de la situacin. Del CPOD calcula- estimado en un 20 por ciento.34P i t l concluy
~~~ que el
do en este estudio (9.21 para la poblacin en general, intervalo de tiempo que le tomara a una lesinpenetrar
SALUD PBLICADE ~ ~ X I C O
de la capa externa del esmalte a la unin amelodentinaria stos se vuelven de complejidad y sofisticacin pro-
(UAD) podra ser de entre 3 y 4 aos. Con base en estas gresivamente niayores conforme se reemplazan las res-
estimaciones de la tasa de avance de caries, seria tauraciones.
razonable sugerir que la poblacin investigada en este El ambiente clnico en el cual una decisin para res-
estudio ha permanecido durante un nmero consider- taurar es llevada a la prctica, y la decisin misma, no
able de aos sin atencin dental para alcanzar cifras tan pueden ser toniados a- la ligera. Dowell y colaborado-
altas en los componentes C y O de su C ~ D . res41concluyeron que, en las condiciones en las que mu-
De acuerdo a los estudios citados, una actitud clnica chas revisiones dentales son realizadas, la frecuencia de
que restaure lesiones iniciales parece carecer de fun- stas puede incrementar radicalmente la probabilidad
damentos slidos. Esto es particularmente importante de identificar lesiones incorrectamente (falsos positivos)
dada la elevada tasa de reemplazo de restauraciones y reducir la importancia de lesiones no identificadas
frecuentemente practicado en pacientes con acceso pe- incorrectamente (falsos negativos). De esta manera, la
ridico a atencin denta1.36s37Se ha visto que los pacientes proporcin de dientes susceptibles de ser restaurados
regulares, aqullos que asisten a revisiones y tratamiento innecesariamente bajo la suposicin de presentar lesio-
dentales peridicos, tienen ms dientes cariados, per- nes se increnienta, a menos que la precisin del diag-
didos u obturados (mayor ndice c m ) que los irregulares, nstico sea mejorada. Valdra la pena preguntarse: en
quienes van nicamente en caso de emergen~ia.~' ltima instancia, jes acaso importante restaurar nica y
Aunque es posible aventurar la hiptesis de que los exclusivamente aquellos dientes cuya condicin canosa
pacientes regulares conforman una poblacin autose- lo haga imperativo?
leccionada cuyas caractersticas dentales la obligan a La respuesta aparente es s. Independientemente de
asistir con regularidad al dentista, da vi^^^ demostr que las consideraciones ticas y econmicas que puedan ar-
el nmero promedio de superficies dentales restaura- gumentarse en contra del tratamiento restaurador exce-
das es similar entre una sesin clnica y otra. Por lo tanto, sivo, existen consideraciones clnicas. El reemplazo de
un ndice cm que aumenta en forma progresiva est obturaciones hace las cavidades progresivamente ms
fuertemente relacionado con la frecuencia con la que grandes dejando cada vez menos tejido sano en cada
pacientes regulares asisten al consultorio dental. D a ~ i e s ~ ~ pieza; asimisnio, mientras nis tejido sano permanece en
enfatiz que las obturaciones no eran nicamente sobre los dientes, iiis tejido es destruido al reemplazar la
lesiones nuevas sino principalmente reemplazos de ob- ~bturacin.~"~~
turaciones anteriores. Desde luego, el caso de personas Otro estudio45encontr que la mayora de las obtura-
que carecen de atencin dental refleja una situacin ciones son reemplazos y que existe una relacin directa
diametralmente opuesta en la composicin de un c m ~ entre la cantidad de obturaciones con las cuales un pa-
alto: poca experiencia restauradora y alta prevalencia ciente iniciaba su historial dental y la cantidad de reem-
de caries. plazos que tendra que sufrir enel futuro. G r a ~ ~ ~ d e m o s t r
Siguiendo esta lnea, Nuttall (40) indic que el tra- que la q u i ~ ~obturaciri
ta en uri diente tena una expecta-
tamiento dental prescrito para pacientes regulares, cs- tiva de vida igual a un tercio comparada con la primera
taba ms orientado hacia la teraputica interventiva/ obturacin, conjuntamente con un grado ms alto de
restauradora que aqul practicado en pacientes irregu- coiiiplejidad en su diseiio.
lares. Estos ltimos recibieron nienos obturaciones, sin Osborne y Gaje4' observaron que las obturaciones
embargo les fueron practicadas ms extracciones. Apa- de aiiialgaiiia nis grandes exhiben mayores defectos
rentemente, ste es el caso de la poblacin en el estudio marginales. Que estos puedan ser interpretados o no
presente, en tanto que la parte principal del CPOD se conio un indicador confiable de que una restauracin
encuentra coiistituido por caries y dientes extrados. En debe ser reemplazada es relativamente debatible, aun-
promedio, los pacientes regulares tuvieron casi el doble que no es un indicador a d e c ~ a d o . ~No
' existen estudios
de superficies dentales restauradas que los ir regula re^.^' clnicos que asocien causalniente la presencia de de-
fectos iiiarginales en una restauracin con reincidencia
11. En segundo lugar, el tratamiento dental restaurador de carics cii esa zona, ya que independientemente de
es una medida irreversible que comienza y promueve ser un defecto iiiarginal es resultado de un mal diseo
una dependencia de los procediniientos restauradores; de cavidad y usualiiiente estos problemas de diseo se
perpetan en restauraciones sub se cuente^.^^ Sin em- de examinar y decidir el reemplazo de una restaura-
bargo, la presencia de stos incrementa el grado de cin, Elderton descubri que las razones ms frecuen-
dificultad de las decisiones restaurativas" y es uno d e tes para justificar tal procedimiento fueron "extensin
los aspectos que causan mayor controversia entre las inadecuada de la cavidad" (25%) y "no lo s" (23%).
decisiones clnicas.50 En la prctica dental diaria, esta Resulta paradjico pensar que una restauracin de
situacin no puede sino aumentar el ciclo de reemplazo reemplazo tendr un pronstico de longevidad y fun-
de restauraciones. Dada la poca experiencia de trata- cionamiento mnimaniente superiores a su predecesora
miento restaurador en la poblacin estudiada en la si el clnico no sabe a ciencia cierta qu fue lo que fall
presente investigacin, es factible afirmar que esta con- en primera instancia. Otros estudios encontraron una
sideracin acerca de la baja confiabilidad diagnstica al considerable variacin en los diagnsticos y planes de
respecto de reemplazo de restauraciones podra ser de tratamiento que para el misnio caso propusieron varios
importancia secundaria. Sin embargo, refuerza la duda dentistas. Estas fueron explicadas como decisiones diag-
acerca de la conveniencia (en trminos de costo-benefi- nsticas de carcter idiosincrtico, usualmente basadas
cio) de usar la teraputica restauradora tradicional como en criterios y parmetros personales, interpretados de
mtodo principal para hacer frente a este problenia de manera ajena a las recoinendaciones actualizadas para
salud. Una observacin similar puede hacerse a la si- la prctica de la odontologa r e s t a ~ r a d o r a . ~ ~ ~ " - ' ~
guiente objecin.
IV. En cuarto lugar, aquellas sociedades que disponen de
111. En tercer lugar, las restauraciones son frecuente- los medios econmicos y las instalaciones necesarias para
mente substituidas ya sea porque fallan o porque los proporcionar un acceso libre a la teraputica restaura-
dentistas deciden que este reemplazo es necesario. Este dora a su poblacin, no ha mejorado significativamente
tipo de decisiones es predominantemente idiosincr- la salud dental per se.
tico: es comn encontrar que las conclusiones diagns- Durante mucho tiempo se pens que la caries dental,
ticas y los tratamientos planeados varan notablemente como problema de salud pblica, podra ser resuelto por
de un dentista a otro. medio de procediiiuentos restaurativos; ste no es el ca-
En este aspecto, las determinaciones de los odont- so, defi~iitivaiiiente.~'-~O
Esta conclusines de vital impor-
logos no son necesariamente ms idiosincrticas que las tancia para diseiiar los sistemas de atencin a la salud que
de otros clnicos; sin embargo, s son ms fciles de eva- hagan frente a la iiiorbilidad de caries en poblaciones
luar en tanto que la evidencia clnica permanece inalte- como la de este estudio, en particular si se toma en cuenta
rable a corto plazo, a diferencia de otras especialidades que el enfoque restaurador de la enfermedad establecida
de la medicina. El porcentaje de reemplazo de restaura- ya fue tratado coino poltica de salud e n otros pases, sin
ciones podra ser calificada de alta: entre el 13 y el 33 por dar resultados satisfactorios.
ciento de las obturaciones de amalgama son cambiadas Algunos aspectos de la prctica dental comn y co-
antes de que transcurran dos aos de su c o l ~ c a c i i i . ~ ~ ~ ~ ' rriente son incluso iatrognicos, en alguna medida. Eii el
Se ha registrado que ms del 30 por ciento del tiempo de caso especfico de los procedinuentos restauradores,
trabajo del dentista est dedicado al reemplazo de res- Gilmore y Sheihaiii6' deiiiostraron que el 37 por ciento
tauraciones colocadas con a n t e r i ~ r i d a dHopkinss4
.~~ en- de las restauraciones Clase 11 presentaban errores de
contr que, del 75 por ciento de las consultas dentales no diseo en su extensin proximal; stas provocabao dao
rutinarias en una poblacin nulitar, el 51 por ciento de al periodonto. Otro estudio6' indic que la preparacin
estas visitas fueron ocasionadas por restauraciones que de cavidades con extensiones proxiniales o preparacio-
haban fallado y el 24 por ciento restante por nuevas nes protsicas conlleva (98%de los casos) a la creacin
lesiones canosas. Desafortunadamente, no existen in- de hendiduras por accin de las fresas dentales en el
vestigaciones de este tipo en poblaciones iiiexicanas. diente contiguo. Por ltinio, otra i~ivestigacin~~ revel
E l d e r t ~ nexamin
~ ~ , ~ ~los estudios sobre la prevalencia que los pacientes regulares que por alguna razn cam-
de restauraciones consideradas como fracasadas y con- biaron de dentista recibieron en promedio el doble de
cluy que, en general, una de cada tres restauraciones obturaciones que aqullos que continuaron con su den-
seleccionadas al azar tena fallas que la hacan no fun- lista. La inaiiera coi110 aparecen estas variaciones en el
cional. Cuando un grupo de clnicos tuvo la oportunidad diagnstico y plan de tratamiento sugiere un origen idio-
sincrtico. Por su diversidad nusnia, no todas estas deci- 1. Deteriiuiiar las funciones y responsabilidades del per-
siones clnicas son correctas; esto nos indica que fre- sonal dental en distintas reas del pas, teniendo en
cuentemente se toman decisiones equivocadas al pla- cuenta:
near el tratamiento restaurador.
Con el panorama presentado a travs de estos cuatro - Tratainiento de la enfermedad establecida
factores, se concluye que es indispensable atacar los - Prevencin en grupos de alto riesgo
orgenes de las enfermedades bucodentales epideniiol- - Proinocin de la salud
gicamente importantes y no simplemente sus
haciendo uso de las medidas de salud pblica que perrni- 2. Qu metas de salud bucodental deben ser priorita-
tan optimizar los recursos destinados a la resolucin de rias para el Sector Salud, a nivel regional y nacional?
estos problemas. Es necesario recordar que, al menos en
el futuro cercano, es probable que Mxico carezca de la - ~ C n i ose evaluar el cumplimiento de las metas,
infraestructura de salud y de los recursos para lograr en particular en cuanto al tiempo que tome alcan-
mejorar el servicio de salud de la poblacin a travs de zarlas?
la clnica dental tradicional, en particular de las clases
sociales ms desprotegidas que constituyen la mayora de 3. Qu entrenamiento profesional o tcnico va a recibir
la poblacin. Esta situacin hace imperativa la adopcin el personal dental para atender ciertas entidades pa-
de diversas lneas de investigacin cuya aplicacin prc- tolgicas especficas?
tica contribuya a resolver el problema de la salud dental
en Mxico, prestando especial atencin a las caracters- - Cmo se lograr el cumpliniiento de las metas de
ticas sociales, econmicas y culturales que dan lugar a las salud con la cobertura dada por el personal
enfermedades bucodentales epidemiolgicamente im- dental?
p o r t a n t e ~ .Tres
~ ~ situaciones son particularniente rele- - Cuntos estudiantes profesionales y tcnicos son
vantes a la problemtica planteada por los resultados de necesarios para cumplir las metas de salud pro-
este estudio: puestas?
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