LA CAUSALIDAD EN LA ESTRUCTURA TEORICA DE LA

MEDICINA

Dr. Csar Lorenzano

Universidad de Buenos Aires
Universidad Nacional de Tres de Febrero

Este artculo fue presentado como ponencia al Congreso Interamericano de Filosofa en

agosto de 1999 que tuvo lugar en Puebla, Mxico, y publicado en forma electrnica en ese
momento.

Introduccin

Posiblemente haya pocas disciplinas cientficas que se encuentren ms atravesadas por el

pensamiento causal que la medicina. Desde el que involucra a las respuestas de a qu se
deben tales o cuales manchas en la piel, los motivos por los cuales se enferma, o cmo
determinada maniobra teraputica puede curar o prevenir una enfermedad.

En este escrito, mostrar que las estrategias clsicas para analizarlo no son totalmente
adecuadas para su comprensin, una por demasiado rgida, y el otra por demasiado amplia,
y que su peculiaridad slo puede ser captada en un espacio estructural definido.

La primera de las estrategias -que supone que la causalidad es un rasgo de las leyes de la
naturaleza- investiga las condiciones necesarias y suficientes que justifican la afirmacin de
que un suceso es causa de otro. No podemos dejar de sealar que todos los intentos para
precisarlas tropiezan con el inconveniente de que siempre se encuentran casos que cumplen
estrictamente las condiciones estipuladas, y sin embargo nadie los considerara autnticos
ejemplos de causalidad.1

Este intento, como sabemos, sufri la crtica -para algunos devastadora- de Hume, que
seala que lo nico que percibimos es que a un suceso sigue otro, mas no su relacin
causal. Reafirmando las intuiciones de Hume, Rudolf Carnap nos dice que la manera
correcta de expresar la relacin causal es mediante un conectivo lgico, el condicional, que
estipula que si sucede a, entonces suceder b y esto no involucra ninguna necesidad, puesto
que lo nico que prohibe es que suceda a y no suceda b, no diciendo que ocurre con b si a
es falso, o con a si b es falso. Cuando seguimos la argumentacin de Carnap, se desliza
nuestra atencin hacia otra forma de entender la causalidad, ya que si de a se sigue b,
entonces el acaecer de a predice b; un matiz que la asocia inmediatamente a la forma lgica
de las leyes cientficas. Completada la secuencia, se llega finalmente a la afirmacin que la
relacin causal consiste en la posibilidad de predecir un fenmeno si existe una ley tal o
cual que lo permite, unida a unas condiciones iniciales dadas. Carnap agrega que si se
postula que en esto hay una necesidad, el contenido informativo presente en el condicional
1
Vase con respecto a la actual discusin acerca de la causalidad:
Sosa, E., Tooley M. (eds.) (1993) Causation, Oxford U.P., Oxford.
Bauchamp, T., Rosemberg, A. (1981) Hume and the Problem of Causality, Oxford U.P., Oxford.
no aumenta, ya que se predice un mismo fenmeno, tanto si se la pone en conjuncin con el
enunciado es necesario, que si no lo hace.2

Tenemos ya esbozados las dos estrategias de las que hablramos al comienzo. No creemos
que las investigaciones acerca de las condiciones necesarias y suficientes nos sean tiles
para analizar el conocimiento mdico, no slo por los inconvenientes sealados -de orden
formal- sino porque al menos en medicina -y que otra ciencia puede decir lo contrario?- la
historia ha mostrado que lo que se consider un vnculo causal dej de serlo al cambiar el
sistema terico; el desarrollo y la consiguiente caducidad del conocimiento -su falibilismo,
en suma- alejan la ilusin de alguna necesidad inmanente a la naturaleza. Despus de todo,
las llamadas leyes de la naturaleza, son leyes formuladas por los hombres. Abandonamos,
pues este criterio por demasiado restringido.

Qu sucede con el otro criterio, el que identifica la causalidad con la posibilidad de

predecir de acuerdo al conocimiento cientfico?

Encontramos que es demasiado general, y no permite localizar los sitios puntuales en los
cuales el pensamiento mdico predica causalidad. Esto es as, porque la concepcin
heredada no brind a lo largo de su historia ejemplos lo suficientemente trabajados de leyes
y teoras cientficas especficas en las cuales analizar la aplicabilidad del predicado es
causal. De esta manera, la forma general de ley que analiza Carnap -y en la que se basa
para su anlisis de la causalidad-, pudiera no ser la que describa correctamente a las leyes y
teoras cientficas. En realidad, el fracaso del intento neopositivista de reescribir las teoras
cientficas en el lenguaje de la lgica de primer orden, desautoriza el sacar demasiadas
conclusiones de la apuesta terica de atribuirles la forma simple de un condicional.

La manera que encontramos de salir del dilema que hemos planteado, es la de abandonar
una filosofa general de la ciencia como la de Carnap -la concepcin heredada- y entrar
en una filosofa especial de la ciencia, como la que desarrollaron las distintas concepciones
semnticas de la ciencia, que formalizaron mediante la teora informal de conjuntos teoras
cientficas importantes, y con ello dieron nuevas fuerzas a esa filosofa de la ciencia que
busca la precisin de lo formal. Aunque las tome como base para mis anlisis,
particularmente a la concepcin estructuralista de las teoras, no insistir mayormente en
sus formalismos, limitndome a utilizar su estructura conceptual, sin adentrarme en una
formalizacin cabal.3

2
Carnap, Rudolf (1966) Philosopical Foundations of Physics, versin espaola de Nstor Miguens,
Fundamentacin lgica de la fsica, Sudamericana, Buenos Aires, 1969.
Lo mismo haban expresado otros autores contemporneos dentro de la corriente del neopositivismo, como
Ayer. Vase: Ayer (1936), Lenguaje, Truth and Logic, 2. ed., p. 55.
Vase con respecto a la causalidad, un texto clsico:
Bunge, Mario (1959), Causality. The place of causal principle in modern science, Harvard University Press,
Cambridge. v.e. (1961) Causalidad. El principio de causalidad en la ciencia moderna, EUDEBA, Buenos
Aires.
Curiosamente, el tema no es casi mencionado en las obras posteriores de este autor. Vase, entre otras: Bunge,
Mario (1978) Filosofa de la fsica, Ariel, Barcelona.
3
Me refiero particularmente a la concepcin estructural de la ciencia, tal como la desarrollaron Joseph Sneed,
Wolfgang Stegmller, y C.Ulises Moulines, aunque tambin abarca a autores como B. Van Fraassen, o la
escuela polaca de filosofa de la ciencia. Vase:
El desarrollo de esta filosofa especial en el mbito de la medicina recin comienza, pero
creemos que es fundamental, pues slo visualizando su estructura es como podremos
analizar la peculiaridad de la causalidad que se invoca.

La causalidad no est en la naturaleza de las cosas, ni escondida en los pliegues de las leyes
y teoras de la ciencia. Es una predicacin que los seres humanos hacen en ciertos
contextos, que en el caso del conocimiento mdico, se refiere a determinados nodos de una
estructura terica. Con todo, como veremos, no es una cuestin trivial o carente de inters,
pues conduce a nuevas investigaciones, y a maniobras teraputicas y preventivas.

Demarcaciones para un anlisis

Antes de seguir adelante, es necesario trazar unas lneas demarcatorias que sealen el
terreno en el que identificaremos esas estructuras conceptuales de la medicina en las que
iniciaremos los anlisis propios de una epistemologa especial.

La primera de ellas separa la prctica mdica -la nica visible a los ojos del lego-, del
conocimiento mdico expuesto en libros y en artculos especializados. A este ltimo, un
conocimiento objetivo producto de investigaciones que no difieren mayormente de las que
se realizan en otras disciplinas cientficas, lo denominaremos conocimiento mdico bsico.

En ciertos sentido, guardan entre s una relacin similar a la del conocimiento fsico con la
ingeniera, ya que si bien se sustenta en l, contiene elementos pragmticos, y de una
intencionalidad que no vacilamos en denominar tecnolgica, cuando intenta alterar el curso
natural de las enfermedades.

No es la ciencia aplicada de la prctica mdica la que va a ser objeto de elucidacin en

nuestro escrito. Interesante como es, y plena asimismo de pensamiento causal, dejamos su
anlisis para investigaciones posteriores.4
Una vez establecida esta distincin entre ciencia bsica, ciencia aplicada, y tecnologa,
veremos que la investigacin mdica bsica es ms compleja que en otras disciplinas, pues
implica la respuesta a los dos grandes interrogantes que han preocupado a los
investigadores desde los tiempos fundacionales de esta disciplina, y que son:

Sneed, J. (1971), The Logical Structure of Mathematical Physics, Reidel, Dordrecht.

Stegmller, W. (1973) Theorienstrukturen und Theorien Dynamic, Springer, Berlin, Heilderber, v.e.
Moulines, C.U. (1983), Estructura y dinmica de teoras, Ariel, Barcelona.
4
No trazar los deslindes necesarios entre un tipo de conocimiento y la prctica que se deriva de l lleva a
confundir planos de anlisis. En uno de los primeros artculos en los que se analiza la causalidad en medicina,
Joseph Agassi toma indistintamente ejemplos de investigacin bsica -el episodio que culmin con el
descubrimiento de la accin antibitica de la penicilina- o del diagnstico en un caso de deshidratacin aguda
de un paciente, y la necesidad de su certeza para instituir un tratamiento. Vase: Agassi, Joseph (1976),
Causality and Medicine, en: The Journal of Medicine and Philosophy, vol. I, No. 4, pp. 301-317. En ellos,
como en la atribucin de causalidad en las teoras mdicas de la clnica que analizaremos, existen distintos
tipos de causalidad. Por supuesto, para verlo de esta manera, es necesario abandonar la creencia -de ndole
metafsica- en una nica y gran causalidad que cubre todos los casos.
i. Qu es la enfermedad?
ii. Cmo se enferma?

A los que aadimos la tercera gran pregunta de la medicina

iii. Cmo se cura la enfermedad?

Las respuestas a la primera de ellas llevaron a elaborar lo que denominaremos teora de la

enfermedad, con una estructura terica similar a la de otras disciplinas cientficas, asentada
en las ciencias mdicas bsicas.5

La segunda tiene como respuesta los aportes de la etiologa, como se conoce a la disciplina
que indaga acerca de los orgenes de la enfermedad.

La tercera se responde desde la teraputica, cuyo propsito es reparar los organismos

daados, y merece, como la prctica mdica, un anlisis particularizado, sobre el que no
nos vamos a extender mayormente, ms all de sealar que corresponde a un saber
tecnolgico, desde el momento en que su intencionalidad es la de intervenir en un proceso
natural, la enfermedad, con maniobras tendientes a la curacin, o al alivio.

Una vez delimitado nuestro campo de anlisis, nos centraremos fundamentalmente en la

estructura conceptual de la clnica, esa gran disciplina que toma como presupuesto el
conocimiento -entre otras- de la anatoma, la fisiologa, la microbiologa, la histologa, la
bioqumica, la anatoma patolgica, para estudiar a las enfermedades, en sus peculiaridades
y en su evolucin.

Cuestiones de mtodo

Sin embargo, cuando iniciamos la bsqueda, tropezamos con el inconveniente de que -

como sucede con otras disciplinas del campo biolgico-, no existe una referencia explcita a
leyes generales o a teoras en los textos y artculos de clnica mdica. Lo que se observa es
la descripcin sucesiva de distintas enfermedades -o de experiencias de laboratorio o sus
resultados, para las dems disciplinas biolgicas-.

Basta hojear un tratado cualquiera para comprender el desaliento de quien emprende la

tarea de extraer de sus pginas un material apto para llenar sus esquemas epistemolgicos.

Al leer un captulo cualquiera dedicado a exponer enfermedades especficas, por ejemplo,

del aparato respiratorio, circulatorio, o infecciosas encontramos en la descripcin de las
enfermedades una sucesin de tpicos se que reiteran, con algunos cambios, en todas ellas:6

5
Me refiero a la anatoma, la fisiologa, la bioqumica, etctera, que son tomadas como disciplinas
presupuestas por la clnica mdica, la gran disciplina que estudia especficamente las enfermedades.
6
Utilizamos para nuestra descripcin al clsico libro de texto:
Russell Cecil y Robert Loeb, Textbook of Medicine, W.B Saunders Company, Philadelphia, 1953.
i. los signos fsicos que presentan los pacientes, y los hallazgos presentes en los
distintos medios de diagnstico;
ii. las lesiones caractersticas que aparecen en los distintos rganos, sealndose desde
el inicio y evolucin creciente, hasta la recuperacin de la integridad anatmica -
que no siempre ocurre sin cambios residuales-, mencionados bajo el subttulo de
patognesis y anatoma patolgica;
iii. las evoluciones clnicas de los signos fsicos y los hallazgos;
iv. las complicaciones de la enfermedad -o evoluciones no tpicas-;

Esta descripcin de enfermedades especficas, sean insuficiencia cardiaca, neumona, o

lcera gstrica, es una exposicin que sintetiza los hallazgos de historias clnicas de
pacientes definidos, obviando aquello que aparece como superfluo, accesorio.

Acaso es obvio responder la pregunta sobre cul es el nexo racional que une esta
diversidad de temas, ms all del hecho trivial de que se refieren a distintos aspectos de una
enfermedad?

La apuesta metaterica que hacemos es la siguiente. Desde el momento en que en cada una
de estas descripciones guardan con las de su misma ndole parecidos que las atraviesan en
todas direcciones, de tal manera que se perciben como miembros de una familia en el
sentido wittgenteniano, estos parecidos slo pueden explicarse si son interpretados como
relaciones entre modelos de una estructura implcita.

Creemos que la dificultad para percibirla puede desaparecer si las leemos a la luz de la
historia de su construccin conceptual, fundamentalmente en el curso de la historia de la
medicina.7

Cuando la recorramos, seremos capaces de ver esa estructura. Ni ms profunda, ni

invisible; slo oculta ante los ojos no entrenados, tal como los estilos se encontraban
presentes en las obras del Renacimiento y el Barroco, listos para ser percibidos, pero
desconocidos hasta que Enrique Wlfflin nos ense a ver esa estructura caracterstica.

La historia de la medicina y las teoras mdicas

Es sabido que hacia el siglo V antes de nuestra era, Platn plantea a los astrnomos un
desafo singular: si es posible explicar los errticos movimientos de los planetas -tan
alejados del transcurrir regular de las estrellas- en trminos de movimientos circulares
uniformes. La respuesta la brinda Eudoxo primero, y luego Ptolomeo que salvan -explican-

Fue comparado con sus ediciones ms recientes, y con otros conocidos libros de texto, encontrndose en
todos ellos -con pocos cambios- la misma sucesin anteriormente expuesta.
7
Tambin pudiramos adoptar la estrategia de seguir su construccin en el conjunto de conocimientos que
anteceden a la clnica mdica en la currcula de las carreras de medicina. Aunque no nos vamos a referir a esta
estructura jerarquizada de conocimientos, su anlisis no difiere del que haremos a travs de la historia de la
medicina, y su aprehensin es casi trivial una vez que la expongamos.
En el caso de las dems disciplinas biolgicas, la estrategia pasa -apelando asimismo a la historia- por
reconstruir sus primeros modelos paradigmticos, los modelos iniciales a los que se parecen todos los dems.
la irregularidad del movimiento aparente, mediante propuestas de movimientos circulares
que al combinarse dan perceptualmente la apariencia de una irregularidad. No slo los
explican: su trazado matemtico permite predecir con una precisin impensada sus
movimientos futuros, y suponer cuales fueron en el pasado.

Es menos conocido que por la misma poca, Hipcrates -resumiendo en su persona los
hallazgos de toda una escuela, y quizs de todo un perodo histrico- realiza la doble tarea
de los astrnomos: describe con precisin signos y sntomas de enfermedades -semejante a
los cuidadosos trazados del mapa celeste que es previo a las teoras astronmicas-, y los
explica mediante los cambios de los cuatro humores del organismo.8

Podramos decir que se trata de un plano observacional que es que es explicado por un
plano terico.

Sin embargo, si lo analizamos con ms cuidado, entenderemos que se trata de la relacin

entre dos campos tericos distintos, uno de un nivel ms bsico que el otro. Esto es as por
los siguiente motivos. La descripcin de las enfermedades no es emprica en el sentido de
datos perceptuales puros, puesto que implica varios pasos para que tenga lugar la
observacin mdica como tal. Primeramente, se observa en base a la hiptesis previa de que
se est en presencia de una enfermedad -la teora precede a la observacin, como lo quiere
Popper-; en segundo trmino, se realizan determinadas maniobras que profundizan las
formas de percibir del sentido comn, y finalmente, se agrupa lo observado en sistemas de
signos que configuran, junto con su evolucin en el tiempo, entidades caractersticas
denominadas enfermedades.9 Esta disciplina, que sistematiza y perfecciona la observacin
espontnea se conoce desde entonces como semiologa, o ciencia de los signos.

Tenemos, entonces, una caracterizacin semiolgica de las enfermedades, pero que resulta
incompleta, puesto que no explica los motivos de esas regularidades en las constelaciones
de signos que se llaman enfermedades.

La explicacin -y con ella la enfermedad propiamente dicha- pasa por relacionarlas con los
cambios en el interior del organismo -inaccesible a la observacin directa por ese entonces-
de cuatro humores bsicos.10

El conocimiento de los humores y de sus cambios tienen puntos de contacto con fenmenos
observables reglas de correspondencia, en la terminologa estndar-, pero los mismos,
aunque hacen plausible su presencia, son lo suficientemente laxos como para ser aceptados
por una metodologa exigentes. Son apenas pautas que guan el diagnstico, y el
tratamiento de los pacientes, en las que el conocimiento exhaustivo se reemplaza por
deducciones extensas sin demasiada base emprica de sustentacin.

8
Los cuatro humores son: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. El mecanismo explicativo de la
enfermedad es de una mayor complejidad de lo que expusimos. Los humores caracterizan a cuatro
constituciones fsicas distintas, que tienen propensin a cierto tipo de enfermedades, y explican la evolucin
de las enfermedades.
9
Tambin se sistematizan un conjunto signos que integran un sndrome, no una enfermedad.
10
Vase: Vintr, Eulalia (1972) Hipcrates y la nosologa hipocrtica, Ariel, Espaa.
Lan Entralgo, Pedro (1982) La medicina hipocrtica, Alianza Editorial, Madrid.
Cuando hacia la mitad del Siglo XIX investigadores como Virchow y Claude Bernard
sientan las bases cientficas de la fisiopatologa -o alteraciones en el funcionamiento del
organismo que provocan la enfermedad-, lo que hacen es continuar la tradicin de
Hipcrates y Galeno -por otra parte viva hasta fines del siglo pasado- y presentar bajo una
nueva luz -rigurosa y experimental- el esquema de dos planos tericos interrelacionados: el
semiolgico, enriquecido con el paso del tiempo con nuevas descripciones de
enfermedades, y el antomo-fisio-patolgico, que lo explica.11

Resulta sencillo, ahora, comprender el hilo racional que une a alguno de los puntos que
aparecen en la descripcin de las enfermedades infecciosas.

Pues reconocemos en ellos el plano semiolgico -los signos fsicos que presentan los
pacientes-, y el plano antomo-fisio-patolgico -las lesiones caractersticas de los
distintos rganos-. Vemos tambin su ntima relacin en la evolucin de la enfermedad, que
es la de sus signos, paralela a la de las alteraciones orgnicas o funcionales.

Una epistemologa estructural para la medicina

El relato que hicimos, y el orden que encontramos en los textos de medicina, no es

epistemolgicamente neutro: se encuentra vertebrado por la concepcin estructural de las
teoras.

Por el momento, nos limitaremos a mencionar sus principios ms generales -sin profundizar
en los pormenores de una formalizacin completa-, para pasar luego a analizar la estructura
especfica de las teoras mdicas.

Sabemos que para la concepcin estructural, una teora se encuentra satisfactoriamente

formalizada cuando se identifica la clase de sus modelos. Usamos modelo en el sentido
matemtico, como aquella entidad que satisface -cumple- una serie de axiomas
especficos.12

Contrariamente a la concepcin heredada, la distincin entre los trminos de una teora

no se hace entre aquellos que son tericos, y los observacionales -una distincin de ndole
epistemolgica-, sino entre t-tericos y no-tericos -de ndole funcional-, segn sean
trminos propios de la teora en cuestin (tericos con respecto a la teora t), o no lo sean
(no-tericos), y provengan, entonces, de otra teora.

Esta distincin hace que se existan modelos caracterizados slo por las funciones no-
tericas-, en algn sentido, ms empricos, ms cercanos a la experiencia. En las teoras
clnicas, son los modelos semiolgicos, las enfermedades descriptas slo por sus signos y
sntomas.

11
Por supuesto, esta es tambin una simplificacin del proceso histrico real.
12
Por este motivo, es una concepcin semntica, y no enunciativa, pues no identifica a las teoras por sus
enunciados.
A estos modelos semiolgicos se les aade las funciones t-tericas, su expansin terica,
mencionando las alteraciones anatomo-fisio-patolgicas que corresponden a la enfermedad
en cuestin.

El ltimo aspectos que transforma en modelo completo de la (mini) teora que hace a cada
enfermedad a los modelos primero semiolgico, luego ampliado a anatomo-fisio-
patolgico, es que siguen un enunciado legaliforme que describe la evolucin en el tiempo
del sistema integrado por las funciones semiolgicas, y las anatomo-fisio-patolgicas
especficas. Este enunciado legaliforme es el que describe el curso clnico de la
enfermedad, tanto la ms habitual, como las que se apartan de este camino. Permite, como
cualquier ley, hacer una prediccin acerca de la evolucin de los pacientes.

Sin discutir mayormente el criterio de t-teoricidad de la concepcin estructural, sealemos

que habla del carcter t-terico de las funciones anatomo-fisio-patolgicas, el hecho de que
desde la enfermedad semiolgica no es posible deducir las lesiones internas
caractersticas, ni desde ellas -con exactitud- los signos que presentan. No antes de que las
investigaciones especficamente clnicas, que establecen la correccin fctica de
cualquier teorizacin posible hayan comprobado que a tales signos corresponden tales
lesiones. Cuando esto sucede, pasa a ser una entidad nosolgica aceptada, i.e., una
enfermedad. A partir de este momento, al aplicar el conocimiento, los mdicos pueden
hacer la correlacin especfica, para pasar a continuacin a certificar su correccin
mediante lo que se conoce como diagnstico diferencial entre enfermedades semejantes
en algn aspecto, mediante maniobras adicionales, tal como nuevos estudios, seguimiento
de la evolucin prevista, etctera.

Una causalidad estructural para la clnica

Tenemos armado ya nuestro escenario terico.

Hemos mencionado que sealaramos los lugares de una estructura terica en los que los
mdicos predican causalidad.

Para ello, definimos estructuralmente una teora general de las enfermedades.

Durante nuestra exposicin, evitamos cuidadosamente una palabra que se aplica desde la
antigedad a la relacin entre los dos planos tericos, el semiolgico y el anatomo-fisio-
patolgico (o humoral, an antes), y cuya elucidacin es el objeto de este escrito: la
causalidad.

Si revisamos los escritos y la prctica mdica, constataremos que desde siempre, los
mdicos han pensado que la explicacin causal de los signos y sntomas de una enfermedad
dada, -lo que llamamos la enfermedad semiolgica, equivalente al plano aparencial de los
astrnomos-, consiste en postular otro plano como causa del primero. De esta manera, las
lesiones en los islotes de clulas del pncreas son la causa de la diabetes, o como suceda
en la medicina hipocrtica, la coccin de los humores se relacionaba causalmente con el
curso de las enfermedades.

Este es el punto al que queramos llegar. Es la expansin terica -definida como la

maniobra de insertar funciones t-tericas en una teora previa- lo que permite predicar
causalidad. Al menos en medicina.13

Sin embargo, pace Hume, la atribucin de causalidad en medicina es ms que una relacin
entre sucesos, para constituirse en la razn de ser de las investigaciones en todo un conjunto
interrelacionado de disciplinas desarrollado para comprender mejor ese plano t-terico, que
causa la enfermedad semiolgica, tales como la anatoma descriptiva y topogrfica,
histologa, anatoma patolgica, fisiologa, bioqumica, etctera.

El carcter no trivial y de profundizacin del conocimiento de las enfermedades de esta

teorizacin, se pone de relieve cuando advertimos que -fcticamente- es posible atribuir
ms de una expansin terica a un mismo conjunto de signos. Por ejemplo, el sndrome
doloroso de fosa ilaca derecha que antes de su teorizacin profunda se denominaba clico
miserere y que conclua en la muerte, sabemos hoy que abarca a la apendicitis aguda, la
perforacin del divertculo de Meckel, la anexitis aguda, la colecistitis aguda. La correcta
atribucin de la causa explica a los signos, pero tambin a la discriminacin fina entre esas
entidades peculiares que son las enfermedades. Tampoco es trivial que conduzca a
maniobras teraputicas, que en el caso del clico miserere -apendicectoma-, anularon su
evolucin letal. O a esperar con confianza sin ciruga, si se trataba de una anexitis. No es de
extraar que el xito teraputico se haya constituido en un mecanismo metodolgico del
que se vale el pensamiento mdico para justificar la atribucin de causalidad.

Como se habr advertido, la primera de las circunstancias -la posibilidad de atribuir ms de

una causalidad a un mismo conjunto de signos- es la base del diagnstico diferencial -o
diferenciacin entre las distintas causas-, mencionado anteriormente.

La causalidad en el conocimiento etiolgico

Es innecesario quizs puntualizar que el conocimiento etiolgico coincide estrictamente

con lo que se llama causalidad, ya que su propsito es el de indagar las causas de la
enfermedad. Como todo el conocimiento mdico, apunta a librar a la humanidad del flagelo
de la enfermedad; no tanto mediante su curacin, sino previnindola.

Es necesario especificar que en los escritos mdicos hay al menos dos maneras de presentar
la etiologa de las enfermedades.

La primera es cuando se establece una (co) relacin entre una cierta situacin ambiental,
alimenticia, de contacto con determinados elementos, hbitos y situaciones de vida- y una

13
Aunque no descartamos la posibilidad que se llegue a conclusiones semejantes si se analiza la causalidad en
otras teoras cientficas.
enfermedad determinada. Entre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn; entre la
desnutricin y el descuido y las enfermedades infecciosas; entre usar plomo en el trabajo, y
el saturnismo profesional. Se trata de una relacin causal entre un factor externo al
organismo y ste, que tiende a ser corroborada estadsticamente. Otro de los motivos para
expresar de manera estadstica esta relacin consiste en que las causas externas no
provocan inexorablemente la enfermedad. Que ocurra o no, depende tanto de la intensidad
de la causa externa, como de la predisposicin o inmunidad natural o adquirida- del
organismo a ser afectado.

Sin embargo, aunque se demuestre una relacin entre un factor externo y una determinada
enfermedad, no siempre se considera que sea suficiente para asegurar que el primero causa
a la segunda. ya que para sea as, deben mostrarse la manera en que incide en los
mecanismos internos del organismo, sumndose entonces a las causales anatomo-fisio-
patolgicos ya mencionadas. Si esto no sucede, puede ponrsela legtimamente en duda, y
no aceptarse que sea la causa de la enfermedad. Recordemos la larga lucha para establecer
el carcter daino del tabaco, mediante pruebas estadsticas que siempre eran desechadas
como concluyentes, aunque los objetores fueran pagados por las tabacaleras.

En cambio, cuando se incorpora el elemento supuestamente causal a los mecanismos

internos del organismo, y se muestra cmo los altera provocando una enfermedad, pasan a
ser de externos a internos, y su causalidad es afirmada sin ningn recelo.

Dejaremos de lado la causalidad involucrada en los motivos hereditarios y genticos de la

enfermedad de orden estrictamente interno- para adentrarnos en el anlisis de una de las
causalidades de origen externo que deviene interno, como sucede con las enfermedades
infecciosas. Un caso paradigmtico, y que constituye uno de los xitos ms resonantes de la
medicina, primero como explicativo de enfermedades sumamente comunes, de un gran
impacto sobre la poblacin, y en segundo trmino por su resonante disminucin mediante
medidas preventivas vacunacin, desinfeccin, etctera- y de tratamiento con agentes
antimicrobianos. En ellas daremos una nueva vuelta de tuerca en nuestra investigacin
acerca de los puntos estructurales de predicacin de causalidad en el pensamiento mdico.

La causalidad en las enfermedades infecciosas

Cuando en los libros de texto analizamos el captulo que corresponde a las enfermedades
infecciosas, en cada uno de los apartados destinados al estudio de enfermedades especficas
encontramos un encabezado que las define diciendo que la enfermedad en cuestin es
causada por, mencionndose a continuacin el microorganismo especfico

As, leemos en Cecil y Leob (op. cit. p. 109): La neumona neumocccica es una infeccin
bacteriana aguda de los pulmones que est causada por el neumococo, y se encuentra
caracterizada clnicamente por un comienzo abrupto con escalofros, fiebre, dolor de trax,
tos y esputos sanguinolentos.
No se crea que se pasa directamente de una enfermedad semiolgica, caracterizada por los
signos anteriormente mencionados -escalofros, fiebre, dolor de trax, tos y esputos
sanguinolentos de comienzo abrupto-, a una causalidad microbiana.

En las pginas que siguen, se mencionan asimismo, como en cualquier enfermedad, los
cambios ocurridos en el organismo: reemplazo del aire en reas del pulmn con un exudado
que se describe como hepatizacin, etctera. Son ellos los responsables del dolor de trax,
la tos y los esputos sanguinolentos, como sucede en cualquier causalidad clnica: los
cambios en el organismo causan los signos y sntomas de la enfermedad.

Pero no son los nicos. Ahora se agrega un factor ms, el microorganismo, con su
capacidad de reproducirse y de producir toxinas, que causa a su vez a los cambios en el
organismo, y algunas de las manifestaciones semiolgicas de la enfermedad, como la
fiebre.

En la atribucin de causalidad en las enfermedades infecciosas existen, entonces, al menos

dos niveles. Por el primero, se sostiene que ciertos signos y sntomas son causados por unas
alteraciones anatofisiopatolgicas determinadas -un hecho natural, ya que participa de la
causalidad de la teora general de las enfermedades-, y posteriormente, que ambas se deben
a la accin directa, txica o inmunolgica de unos agentes microbianos.

Ya nos hemos referido a las investigaciones adicionales -clnicas- que permiten sostener la
causalidad del primer nivel.

Para predicar causalidad en el nivel especfico de las enfermedades infecciosas, tampoco

basta una simple correlacin que muestre la presencia constante de los microorganismos en
las lesiones especficas de las enfermedades.

Es necesario adems que se cumplan unas reglas metodolgicas y experimentales que son
parte integrante del paradigma microbiano, y que se conocen como reglas de Koch, debidas
a Ernst Koch, el gran investigador alemn que a casi fines del siglo XIX demostr el origen
microbiano de la tuberculosis por el microorganismo que lleva su nombre, sentando las
bases de la teora microbiana de las enfermedades infecciosas, de enorme desarrollo
posterior. Estas reglas estipulan que el microorganismo en cuestin debe inocularse a
animales de experimentacin, donde deben reproducir las lesiones caractersticas de la
enfermedad infecciosa en estudio. Si no se dan estas circunstancias, la tica del
investigador prohbe hablar de causalidad microbiana de una enfermedad.14

Si ahora damos una interpretacin estructural a esto, diramos que en las enfermedades
infecciosas, se aaden a los modelos clnicos a los que nos referimos anteriormente, unas
nuevas funciones tericas las que se refieren a los microorganismos, su comportamiento y
sus toxinas-.

14
Esta regla metodolgica, que dur ms de 100 aos, se viol parcialmente en el caso del SIDA, por el
hecho de que se trata de una enfermedad especficamente humana, y por lo tanto no hay un modelo
experimental animal en el que se cumpla. Basado en esto, algunos investigadores cuestionan la causalidad del
SIDA por el virus HIV.
Segn lo hemos expresado, nos encontramos ante una nueva expansin terica, que
transforma una estructura general de la enfermedad, en una estructura especfica, la de las
enfermedades infecciosas. En la jerga estructuralista, se aadieron restricciones que
especializan la estructura general.

Pues bien. Es en esta nueva teorizacin de segundo nivel- en la que el pensamiento

mdico predica causalidad. 15

La causalidad teraputica, y el realismo mdico

Es hora de que completemos nuestra exposicin acerca de la causalidad en el conocimiento

mdico analizando la causalidad teraputica, esa mediante la cual los mdicos piensan que
sus acciones, sean directas o por medio de medicamentos o aparatos, son la causa de la
curacin de los pacientes.

En la teraputica, al igual que en la etiologa, existen dos maneras de atribuir eficacia

causal. La primera consiste en comprobar una relacin entre cierto medicamento y
determinado resultado. Es la simple constatacin de una relacin emprica entre ambos
sucesos. Una vez ms, como en la etiologa, la relacin emprica adquiere visos de ser
correcta si se comprueba luego de un anlisis estadstico.

Pero como sucede en la etiologa, esto no es suficiente. Es simplemente el punto de inicio

de nuevas investigaciones que lleven al conocimiento de las formas en las que interviene en
los mecanismos alterados del organismo, reparndolos.

La causalidad teraputica nos posibilita vislumbrar una manera distinta a la de las

enfermedades clnicas o etiolgicas que son parte del conocimiento bsico de la medicina-
de justificar la correccin de sus enunciados.

En las primeras, basta una metodologa hipottico-deductiva que tiene su antecedente ms

prximo a la medicina en Claude Bernard, el primer expositor de esta metodologa, y,
cuando se desconoce el mecanismo por el cual acta en el organismo, con una correlacin
estadstica.

En cambio, en la teraputica, la predicacin de causalidad se justifica ms all del clculo

estadstico, ms all de los mecanismos ntimos de la enfermedad y su curacin
demostrados hipottico-deductivamente. Algo por lo dems esperable, ya que se trata de un
conocimiento tecnolgico, que interviene en los procesos naturales, modificndoles. Aqu
encontramos una justificacin pragmtica del conocimiento, implicado en la eficacia de la
intervencin activa del mdico sobre los pacientes. Sin su accionar, como en toda
tecnologa, no hay teraputica posible.

15
Por supuesto, es necesario investigar si se presenta una situacin similar en otras teoras cientficas, para
sopesar si estamos ante la presencia de un mecanismo que se extiende ms all de la medicina.
No es tan evidente que es en esta relacin prctica con el mundo donde se encuentra el
fundamento ltimo del conocimiento mdico. En la teraputica, donde el accionar mdico
modifica el mundo, justificando no slo el conocimiento estrictamente teraputico, sino
tambin aquel saber anatomo-fisio-patolgico en el que se sustenta.

Un conocimiento prctico, en suma, que justifica al conocimiento teortico, y que

interviene incluso ms all, en las maniobras de laboratorio con las que se construye el
conocimiento bsico.

Esto hace del mdico un sujeto epistmico que sabe de la validez de su conocimiento por su
experiencia prctica, y un realista epistmico, que piensa que el mundo es exterior a l lo
son los pacientes, los animales de laboratorio, y los instrumentos que utiliza- es cognoscible
de hecho lo conoce lo suficientemente como para interactuar con l-, y justifica este
conocimiento por las modificaciones que puede imprimirle, por el xito de sus maniobras
prcticas, sean de investigacin o teraputicas.

Tambin sabe que este conocimiento es falible, es perfectible, es revisable, a la luz de la

constante investigacin biomdica.

Al contrario de los antirrealistas, o los escpticos que dudan del mundo, pero viven como
si creyeran en l-, el mdico vive en el mundo que conoce, y acta segn ese conocimiento.

Adenda

A lo largo de nuestra exposicin, demarcamos el conocimiento mdico, de su aplicacin, y

expusimos sus tres aspectos diferenciados: clnico, etiolgico y teraputico.

Comenzamos nuestro anlisis del conocimiento mdico clnico, y encontramos que la

historia de la medicina permite encontrar en la descripcin de las enfermedades dos
niveles, uno semiolgico -aparencial-, y otro de alteraciones internas del organismo, y
relacionarlos entre s.

Que estos niveles corresponden a dos teoras interrelacionadas, una terica con respecto a
la otra, a la que expande.

Que se atribuye causalidad en las teoras clnicas ms generales a una expansin terica
anatomo-fisio-patolgica- de un plano ms emprico, semiolgico.

Mostramos que lo mismo sucede cuando se predica causalidad etiolgica de factores

externos al organismo, cuando se logra, mediante la investigacin bsica, averiguar cmo
intervienen en sus mecanismos internos. De esta manera, vimos que en el caso de las
enfermedades infecciosas, se predica causalidad de una nueva expansin terica que se
aade a la estructura general de las enfermedades, con sus planos semiolgicos y antomo-
fisio-patolgicos.
En la teraputica, se justifica atribuir casualidad por el xito de las maniobras curativas que
se adoptan.

Mencionamos que, sumado a las intervenciones de laboratorio, proveen al pensamiento

mdico de un realismo epistmico coherente, que le permite intervenir en el mundo,
modificndolo, sea para conocerlo, sea para cambiar el curso de los fenmenos naturales.

Hume se preguntaba si percibir ver la causalidad, y su respuesta fue negativa. En cierto

sentido, tena razn: la causalidad no es un ente al que se pueda aprehender con los
sentidos. Sin embargo, nuestro anlisis de la causalidad en medicina, nos muestra que
podemos predicarla justificadamente, si lo hacemos en lugares estructuralmente definidos,
y si existen investigaciones clnicas y bacteriolgicas que lo apoyen.

Quizs esto es todo lo que puede decirse de la causalidad: que tenemos posibilidad de
afirmarla en el contexto de teoras cientficas, y que se acompaa de un aumento del
conocimiento acerca del funcionamiento del mundo. Aunque intuyamos -junto con el
pensamiento mdico- que es algo ms que una relacin entre fenmenos, y que en la
causalidad se expresa algo esencial acerca de cmo las cosas son, basndonos -
pragmticamente- en la fuerte eficacia de las maniobras teraputicas que fundamenta, y en
los diagnsticos diferenciales que posibilita.16

16
El carcter profundamente pragmtico del pensamiento mdico lleva a pensar que el xito de las maniobras
teraputicas que resultan de predicar causalidad no puede explicarse si el mundo no fuera como lo dice la
teora invocada.