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T cnIcade la colecIsTecToma
laparoscpIca
GUIllermo r. arTUsI
Profesor adjunto de la Carrera de Ciruga
gastroenterolgica de la universidad Catlica
argentina.
Ex-Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Dr. JM ramos Meja, de Buenos aires.
aBel cITTadIno
Cirujano de Planta y Ex -Director del Hospital Dr.
JM ramos Meja, de Buenos aires
Docente adscripto a Ciruga de la universidad de
Buenos aires
InTrodUccIn
La historia de la tcnica quirrgica puede dividirse en dos
perodos: el primero, desde antiguo, con cambios y adelan-
tos continuos demuestra la realidad de lo dicho por
Herclito (540 - 480 a.de C): nada es permanente, slo el
cambio, y ello en todos los rdenes del desarrollo
humano.
El segundo, a partir de las ltimas dos dcadas del siglo
XX, con la introduccin de las tcnicas laparoscpicas en
el armamentario del cirujano modifica en forma brusca las
tcnicas quirrgicas clsicas confirmando que slo el cam-
bio es permanente.
Creemos que se puede hablar de tcnicas quirrgicas
antes y despus de la laparoscopia, como una bisagra entre
las dos pocas.
La escuela quirrgica francesa, recordando la Historia,
habl de una revolucin de la ciruga al aparecer la
laparoscopia quirrgica; Cuschieri opina que no se trata de
una revolucin sino de la evolucin natural de la ciruga,
que rpidamente acept y desarrolla en forma permanente
las tcnicas laparoscpicas y la ciruga de invasin mnima.
todos los das surgen indicaciones para esta tcnica con
resultados excelentes para las ms complejas operaciones
en todos los rganos del cuerpo humano, y se realizan
iguales intervenciones que en la ciruga convencional. Era
impensable hace apenas poco ms de 15 aos que se alcan-
zara el nivel actual de desarrollo.
La ciruga laparoscpica es totalmente dependiente de la
tecnologa; para llevarla a cabo son necesarias tres tec-
nologas ntimamente ligadas entre s: ptica, electrnica e
instrumental especfico.
una vez establecidas las vas de acceso a travs de los
trcares (al abdomen en nuestra especialidad), el campo
artusi g, CittaDiNO a y triPOLONi D ; Tcnica de la colecistectoma laparoscpica.
Ciruga digestiva, F. galindo, www.sacd.org.ar, 2009; iV-450, pg. 1-11.
danIel e. TrIpolonI
Docente adscripto a Ciruga de la universidad de
Buenos aires
Cirujano de Planta del Hospital Dr. JM ramos
Meja, y del sanatorio Municipal Dr. Julio
Mndez, de Buenos aires
quirrgico, el cirujano y su equipo estn rodeados de
cables, fibra ptica, cnulas de aspiracin e irrigacin, elec-
trobistur, sonda de ultrasonido, bistur armnico, etctera,
manejando instrumental muy delicado, fcilmente daable
y enfrentados a la torre donde est el monitor, el insu-
flador, la fuente de luz y la videograbadora.
En sitios ad hoc se ubican el ecgrafo, las tubuladuras de
irrigacin y aspiracin, un segundo y hasta un tercer monitor
y el arco en C radiolgico; a veces, el coledocos-copio.
La realidad de este quirfano del siglo XXi, que no es de
ciencia ficcin y seguir siendo cada da ms complejo,
contrasta con el de ciruga convencional. En ste, el ciru-
jano frente al abdomen abierto, avanza en los tiempos
quirrgicos con una pinza en una mano y el bistur, el elec-
tro o una tijera en la otra con decisin y seguridad. Lo
principal es el factor humano que maneja los instrumen-
tos; en laparoscopia tambin lo es pero con total depen-
dencia de la tecnologa.
Con las tcnicas laparoscpicas los cirujanos tuvimos
que adquirir habilidades y destrezas desconocidas en la
ciruga clsica.
ahora operamos a distancia, sin contacto manual con las
vsceras, aunque aparecieron tcnicas manoasistidas que
permiten recuperarlo.
La visin del abdomen abierto se cambi por la del
campo operatorio en dos dimensiones (las cmaras tridi-
mensionales no estn muy difundidas); la misma es indi-
recta y la imagen aparece en la pantalla enviada por tec-
nologa ptica y electrnica a travs de una minicmara de
tV acoplada al laparoscopio.
El cirujano necesit adecuar su vista a la realizacin de
movimientos opuestos entre el mango del instrumento
que maneja (graspers, tijeras, pinzas pasahilos, hook, etc.)
y su extremo quirrgico. La coordinacin psicomotriz
necesaria para realizar ciruga laparoscpica ha significado
una tcnica quirrgica totalmente nueva.
Pensamos y experimentamos desde el inicio en estas tc-
1
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nicas que el estado anmico del cirujano es diferente a
cuando realiza ciruga convencional y ello tiene relacin
directa con la dependencia de la tecnologa utilizada. unos
ejemplos servirn para aclarar este concepto:
Las minicmaras de tV tienen una determinada vida til y
los altos costos impiden, salvo en los grandes centros, tener
una cmara stand by y reemplazarlas cuando llega a su fin.
si la cmara queda sin visin en el monitor (falla ptica-
electrnica) o el insuflador deja de enviar CO2 o no
mantiene la presin adecuada (falla electrnica) ser obliga-
torio convertir a ciruga abierta. El cirujano experimenta una
gran frustracin: cmo se justifica ante el paciente por la Fig. 1 a) aguja de Veress
falla del equipamiento?. b) trcares reutilizables de 5y 10 mm.
c) reductor tubular de 5 mm.
Estas u otras contingencias, que no dependen del factor d) Cnula de Hasson
humano sino del tecnolgico, son bien conocidas por los
cirujanos y les representan un mayor grado de estrs en
relacin a la ciruga clsica.
La ciruga laparoscpica produjo complicaciones nuevas
que no existan en ciruga convencional; un conocimiento
acabado de ellas ayuda a prevenirlas y evitarlas. Desde
1993 en que dos de nosotros publicamos un artculo sobre
el tema2, hemos insistido en que con una adecuada tcnica
quirrgica es de esperarse buenos resultados y se pre-
vienen la mayora de las complicaciones.
La curva de frecuencia de stas es bimodal: tiene una ele-
vacin inicial vinculada al proceso de aprendizaje,
desciende luego para mantenerse baja y estable, y se eleva Fig. 2. e) trcar descartable. Detalle del mecanismo de seguridad: cerrado (f) y abierto (g).
nuevamente por exceso de confianza del operador.
La colecistectoma laparoscpica (C.L.) es la operacin que mayora incluye un mecanismo de seguridad que hace que el
actualmente ms se realiza (90 a 95%) para tratar la litiasis vesic- extremo punzante cnico, piramidal o cuchillas laterales pen-
ular sintomtica8 y es considerada el tratamiento de eleccin. etre los tejidos y se retraiga al perforar el peritoneo. Los ms
Es cierto que la experiencia del saber hacer es incomu- empleados en colecistectoma laparoscpica son de 5 y 10
nicable3 y que cada cirujano debe vivir la propia, por ello milmetros de dimetro y una longitud de la camisa de 12
creemos til insistir en lo que no hay que hacer en la CL. centmetros; tambin hay trcares ms largos que son de
tenindolo presente, quienes estn en la curva de apren- gran utilidad en enfermos con obesidad mrbida. Existen
dizaje no cometern errores que puedan producir compli- modelos descartables que admiten el pasaje de instrumental
caciones evitables. de 5, 10 y 12 mm sin necesidad de un reductor.
Estamos convencidos de que la ciruga laparoscpica es El trcar de Hasson, cuyo extremo es romo, se coloca
mucho ms riesgosa que la ciruga abierta; con este pen- previa apertura del peritoneo (neumoperitoneo abierto) y
samiento, resaltando la importancia de la ejecucin de una se fija a la aponeurosis con puntos a ambos lados del adap-
correcta tcnica quirrgica para evitar complicaciones, desar- tador que posee en el cabezal.
rollamos el captulo Tcnica de la Colecistectoma Laparoscpica. algunos grupos lo emplean en forma sistemtica, otros
lo reservan para casos en los que se sospechan adherencias
que hacen peligrosa la puncin a ciegas con aguja de
InsTrUmenTal Veress. Hay disponibles trcares en cuya camisa se intro-
duce el laparoscopio lo cual permite la visin directa de los
- InsTrUmenTal de acceso (Figs. 1 y 2): planos hasta el ingreso a la cavidad.
en todos los casos debe controlarse la efectividad
agujas de Veress: Pueden ser cortas (10cm) o largas de sus vlvulas para impedir las fugas de co2 que
(12 cm). En todos los casos tienen un dimetro de 2mm y reducen la cavidad de trabajo.
poseen una vlvula que permite el paso del CO2 hacia la
cavidad y un mecanismo de seguridad que retrae la punta reductores: Pueden ser camisas de 5 mm o simple-
una vez atravesado el plano peritoneal. Con su uso se pro- mente una vlvula reductora que se aplica a los trcares de
duce el primer ingreso a ciegas a la cavidad abdominal. 10 mm para permitir el pasaje de instrumental de menor
Trcares: son metlicos reutilizables o descartables; la calibre conservando la hermeticidad.
2

Fig. 3. a)laparoscopio de 10 mm- ngulo de 30
b) Laparoscopio de 10mm-visin terminal
Fig. 4. a) grasper de 5mm.
b) grasper de 5 mm.
c) grasper con dientes, til para paredes vesiculares engrosadas
d) Pinza cocodrilo extractora de vescula
- pTIcas (Fig. 3):
Las de 10 mm son ls ms difundidas; cuando se ejecutan
tcnicas acuscpicas se emplean pticas de 2mm. Existen
modelos de visin terminal (0) y angulada (30), estas lti-
mas permiten cambiar el ngulo de enfoque lo cual mejora
la visin cuando se trabaja en la va biliar principal (VBP).
- InsTrUmenTal de preHensIn (Fig. 4):
pinzas (graspers): adaptadas para la toma de paredes
vesiculares finas o engrosadas. algunas versiones cuentan
con cremalleras que las mantienen cerradas durante la pre-
hensin. La pinza extractora de vescula, de 10 mm de cali-
bre, se caracteriza por una amplia apertura y fuertes dientes
que permiten la prehensin de la vescula una vez separada
del lecho heptico para su extraccin de la cavidad.
- InsTrUmenTal de dIseccIn (Fig. 5):
pinzas: Existen modelos diversos con extremos rectos,
curvos o en L que se asemejan a las pinzas pasahilos. La
disectora de Maryland es la ms difundida.
Ganchos (Hook): tienen forma de L o de J. son
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Fig. 5. a) Hook con canal para irrigacin.
b) Hook en L.
c) Pinza disectora de Mariland
d) tijera de hook (para seccin de conductos)
Fig. 6. a) Clipadora descartable y clips.
b) Clipadora cargada con clip de poliglactina
c) Clip de poliglactina sobre conducto cstico ancho
muy utilizados para la apertura de la serosa y la liberacin
de la vescula del lecho mediante las acciones de corte y
coagulacin igual que el electrobistur.
Hay instrumentos con forma de paleta para electroco-
agular el lecho heptico.
Tijeras: Existen diversos modelos en 5 y 10 mm; rectas
o curvas. son especialmente tiles las que se conectan al
cable del electrocoagulador y permiten el corte con
hemostasia.
- clIpadoras (Fig. 6):
reutilizables o descartables, stas ltimas ofrecen la ven-
taja de realizar varios disparos consecutivos sin necesidad
de retirar el instrumento para cargar cada clip; algunas
constan de un mecanismo de seguridad que debe ser libera-
do antes de cerrar los clips.
clips: De distintos tamaos, los ms tiles en colecis-
tectoma laparoscpica son los medium large aunque
algunas estructuras de mayor calibre (Ej. cstico dilatado)
ocasionalmente requieren clips large.
si bien los ms empleados son de titanio, se cuenta con
clips resorbibles de cido poligliclico.
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Fig. 7. a) aguja para colangiografa intraoperatoria
b) Pinza de Olsen con catter para colangiografa
Fig. 8. Cnula de irrigacin-aspiracin con mecanismo de trompeta
- InsTrUmenTal de colanGIoGrafa (Fig. 7):
La pinza de Olsen tiene un canal por el que pasa el
catter que se introduce en la cisticotoma y el mismo es
mantenido en posicin por las dos ramas del instrumento
cerradas sobre el cstico.
tambin existen vainas plsticas o metlicas que se
introducen por puncin de la pared abdominal anterior
y permiten deslizar el catter por su interior y canalizar
el cstico. La ventaja de stos ltimos es que no requieren
de un trcar para su ingreso a la cavidad.
- de IrrIGacIn y aspIracIn (Fig. 8):
Cnulas de 5 mm con una o dos vlvulas en su extremo
proximal que permiten alternativamente el paso de la solu-
cin para lavado o la aspiracin de fluidos y cogulos.
- oTros (Fig. 9):
Bolsas para extraccin de la vescula: son tiles en casos
de apertura vesicular y vesculas frgiles o de paredes
engrosadas (colecistitis agudas).
dispositivos para cierre de las incisiones: reducen al
mnimo el riesgo de eventraciones, ms frecuentes en las
incisiones de 10 mm o mayores.
retractores: Excepcionalmente necesarios en la CL,
requieren un quinto trcar para su acceso al campo opera-
torio. El modelo en abanico es el ms difundido.
lazos preformados: De catgut cromado o PDs, son
tiles para csticos cuyo dimetro supera la longitud del clip.
4
Fig. 9. a) Dispositivo para cierre parietal
b) retractor en abanico con articulacin
c) Bolsa para extraccin de la vescula
d) Lazo preformado de catgut cromado
dIsposIcIn del qUIrfano y posIcIn
del pacIenTe
Las figuras 10 y 11 muestran la posicin del paciente y la
distribucin del personal y el equipamiento de la sala de
operaciones segn las tcnicas americana y francesa.
En las figuras 12 y 13 se esquematiza la posicin de los
trcares.
fUncIones de los mIemBros del eqUIpo
qUIrrGIco
cirujano: Prehensin del bacinete durante la diseccin
del pedculo y del cuerpo de la vescula al progresar la
operacin (mano izquierda).
Diseccin del pedculo y del lecho vesicular; clipado y
seccin de estructuras; aspiracin e irrigacin (mano
derecha).
1er ayudante: Manejo del laparoscopio (mano derecha).
si se cuenta con un segundo ayudante esta mano queda
libre y colabora con la introduccin de instrumentos a
travs de los trcares.
traccin del fondo vesicular (mano izquierda)
2do ayudante: Laparoscopio (mano derecha).
La mano izquierda, generalmente libre, colabora con la
introduccin de instrumentos a travs de los trcares.
Instrumentadora: adems del pasaje del instrumental ,
carga los clips, prepara los hisopos con hilos de seguridad
y se encarga de la limpieza y calentamiento de la ptica
durante la operacin para evitar que se empae y la visin
sea borrosa. Debe tener preparada una mesa con instru-
mental para ciruga abierta para casos de conversin.
TcnIca qUIrrGIca
Los autores han hecho su experiencia con la tcnica
americana que se describe a continuacin:
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Mesa de
anestesista
Monitor
Anestesista Trcar
operador
10 mm.
Pinza
Cirujano bacinete
1er. ayudante 5 mm. Laparoscopio
10 mm.
2do. ayudante Pinza fondo
Mesa de vescula 5 mm.
instrumental
Instrumentadora

Fig. 12. tcnica americana: vas de acceso

Fig. 10. tcnica americana:disposicin del quirfano

Mesa de
anestesista
Monitor
Trcar
Anestesista
operador
Pinza 10 mm.
bacinete
5 mm.
2do. ayudante
1er. ayudante Laparoscopio
Pinza fondo 10 mm.
vescula 5 mm.
Mesa de
instrumental

Cirujano Instrumentadora Fig. 13. tcnica francesa: vas de acceso

Fig. 11. tcnica francesa:disposicin del quirfano

neumoperitoneo: se inicia con una incisin de 10 mm,

paraumbilical derecha o supraumbilical, hasta la aponeuro-
sis (Fig. 14). Con la mano o con pinzas de Bakhaus se trac-
ciona la pared abdominal hacia el cenit para reducir el ries-
go de puncin visceral Esta maniobra es de suma impor- Fig.14. incisin paraumbilical. El filo del bistur se orienta hacia arriba.
tancia, recordando que en pacientes delgados la distancia
del ombligo a la aorta puede ser de 7 cm.
se punza con la aguja de Veress dirigida verticalmente o
con ligera inclinacin hacia el hipocondrio derecho (Fig.
15); durante la maniobra deben percibirse dos resaltos, el
primero al atravesar la aponeurosis y el segundo al ingresar
a la cavidad.
se conecta la manguera del insuflador y se observa la pre-
sin intracavitaria que deber ser cercana a cero; se inyecta
Fig. 15. traccin al cenit de la pared abdominal e insercin de la aguja de Veress.
solucin fisiolgica a travs de la aguja y se corrobora su
ingreso sin resistencia a la cavidad abdominal; seguida-
mente se deja caer una gota en el pabelln de la aguja y se que tambin puede tenerse estando la aguja en la luz intes-
observa como es aspirada hacia la cavidad. tinal; creemos que la prueba de la gota no debe omitirse ya
algunos cirujanos con experiencia confan en la percep- que insume un tiempo muy breve y brinda gran seguridad.
cin de la punta de la aguja libre en la cavidad, sensacin se inicia el neumoperitoneo con CO2 hasta alcanzar 12

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mmHg, presin que permite una amplia cavidad de trabajo
con mnima incidencia de omalgias postoperatorias7; tam-
bin puede realizarse neumoperitoneo abierto con cnula de
Hasson a fin de reducir el riesgo de lesiones viscerales, sobre
todo en pacientes con ciruga abdominal previa.
se recomienda la infiltracin anestsica preincisional que
reduce el consumo de analgsicos durante el postoperatorio1.

colocacin del primer trcar: una vez completado el

neumoperitoneo y si no se ha empleado la cnula de
Hasson se retira la aguja de Veress y se inserta el trcar
umbilical que deber contar con mecanismo retrctil de
seguridad (este es el segundo ingreso a ciegas al
abdomen). se introduce en forma vertical o con leve incli-
Fig. 16. seccin de adherencias con hook
nacin hacia el hipocondrio derecho.
El apoyo del taln de la mano debe dar firmeza y con-
trol a la maniobra y es indispensable para que se dispare el
mecanismo retrctil del trcar .
introducido el mismo, se conecta la manguera del insu-
flador para mantener el neumoperitoneo durante la
operacin.

Inspeccin de la cavidad: ingresado el laparoscopio,

se observarn las vsceras situadas bajo el sitio de la pun-
cin para detectar eventuales lesiones viscerales.
Luego, se efecta un giro en el sentido de las agujas del
reloj que se inicia en el cuadrante superior derecho del
abdomen, con el objeto de confirmar la existencia de
patologa biliar y descartar otras no sospechadas, comple-
tando la visin de los otros cuadrantes.
si no hay adherencias, el fondo vesicular se hace visible
y, en funcin de su posicin, se colocan los trocares
restantes, siempre bajo visin laparoscpica, siguiendo el
esquema de la figura 11.
Tratamiento de las adherencias: se inicia el
desprendimiento de las mismas hasta observar el fondo
vesicular que es tomado con la pinza del ayudante y trac-
cionado hacia arriba y afuera en direccin al hombro dere-
cho del paciente.
Las adherencias entre la vescula y el colon o el epipln
mayor se liberan, si son laxas, traccionando de ellas hacia
abajo con un grasper ; cuando son firmes deben ponerse
tensas y seccionarse con hook o tijeras entre el instrumen-
to que tracciona y la pared vesicular. (Fig. 16)
Debe reconocerse siempre por transparencia la punta
del hook o la rama posterior de la tijera antes de sec-
cionarlas.
no debe intentarse el desprendimiento por traccin
de las adherencias al hgado ya que invariablemente
se producirn hemorragias por desgarro de la cpsu-
la de Glisson.
diseccin del pedculo: La posicin de
6
Fig. 17. apertura de la serosa vesicular por la cara derecha
trendelemburg invertida y la inclinacin lateral izquierda
favorecen la exposicin del pedculo vesicular; la evac-
uacin del estmago con una sonda es de utilidad al mejo-
rar la visin del campo quirrgico.
una vez completada la liberacin de adherencias, el ciru-
jano toma el bacinete con la pinza de la mano izquierda y
lo tracciona hacia abajo y afuera; con esta maniobra se
logra la exposicin del ligamento colecistoduodenal y su
borde derecho.
En muchos casos se identifica por transparencia la unin
entre el bacinete y el conducto cstico y, ocasionalmente, la
arteria cstica. se expone luego la cara derecha de la vescu-
la (conocida comocara quirrgica) y se procede a la aper-
tura de la serosa con hook o tijeras, en direccin ascen-
dente, (Fig. 17) siempre a partir de la unin entre el
bacinete y el conducto cstico. Esta maniobra confiere
movilidad al infundbulo y posibilita ver, si existen, ramas
posteriores de la arteria cstica.
a continuacin se observa la cara izquierda de la vescu-
la y se inicia la apertura de la serosa continuando el trazo
efectuado en la cara derecha hacia el tringulo hepatocsti-
co. (Fig. 18)
Este tiempo puede ejecutarse con diatermia (hook o
tijeras) o sin ella (pequeas mordidas de la serosa con la

Fig. 18. apertura de la serosa sobre los elementos del pedculo. se observa el relieve del
ganglio y la arteria cstica
Fig. 19. seccin con clipado proximal y electrocoagulacin distal
disectora de Maryland); la diseccin con hisopos puede
facilitar la identificacin de los elementos en casos de infil-
tracin grasa. reconocidos la arteria y el conducto cstico,
se procede a su clipado y seccin, tiempo que admite varias
opciones:
Preferimos cortar la arteria en primer lugar entre un clip
proximal y otro distal; otra posibilidad es la seccin con
diatermia despus de clipado proximal simple o doble (Fig.
19, Fig. 20), lo que exige mayor distancia entre el hook y el clip
para evitar que la energa trmica se transmita a ste ltimo.
En el cstico colocamos dos clips proximales y uno dis-
tal y seccionamos con tijera de hook o microtijeras. (Fig.
21) si el dimetro del conducto supera la longitud de los
clips es necesario recurrir a su ligadura con nudos intra o
extracorpreos o lazos preformados.
Ha sido descripta la hemostasia con pinza bipolar y el
cierre del cstico con un punto de sutura, prescindiendo as
del empleo de clips.9
si persisten dudas sobre la anatoma o si se desea descar-
tar la presencia de litiasis coledociana se practicar, antes
del clipado proximal del conducto, el estudio contrastado
de la va biliar, por puncin de la vescula (colecistocolan-
giografa) (Fig. 22) o, ms habitualmente, a travs de una
cisticotoma (colangiografa) (Fig. 23). Hay centros que la
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Fig. 20. Clipado y seccin de la rama posterior de la arteria cstica
Fig. 21. seccin del cstico entre clips
Fig. 22. Colecistocolangiografa normal
realizan sistemticamente.
si se observa la va biliar normal se puede estar seguro de
que no ha sido lesionada. Los pasos siguientes de la disec-
cin sern extremadamente cuidadosos ya que no habr
otra oportunidad de documentar una lesin de la va biliar
principal.
diseccin del lecho: seccionado el pedculo (Fig. 24),
la diseccin avanza en sentido ascendente: se abre la serosa
vesicular (alternando el borde derecho y el izquierdo) y se
corta el tejido conectivo interpuesto entre la vescula y el
hgado con hook o tijeras. (Fig. 25)
al progresar hacia el fondo, la pinza de la mano izquier-
da del cirujano abandona el bacinete y ejerce traccin de la
vescula segn los requerimientos de la diseccin.
Cuando restan pocos tractos del tejido que fija la vescu-
la al hgado, se la tracciona hacia arriba, lo cual permite la
visin del lecho heptico y su eventual hemostasia con
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Fig 24. Elementos del pedculo clipados y seccionados

Fig. 23. Colangiografa con catter-baln:

a) Prueba de insuflacin del baln.
b) Canulacin del cstico Fig. 25. Diseccin del plano hepatovesicular

electrocoagulacin, as como la identificacin de canalcu-

los aberrantes que deben ser clipados.
si fuera necesario, se procede a la irrigacin del lecho y
de los espacios subfrnico y subheptico con solucin fisi-
olgica, maniobra que se prolongar hasta que el lquido
aspirado sea cristalino, sin restos biliares o hemticos.
a continuacin, se completa el desprendimiento de la
vescula y se la apoya sobre el hgado sostenida siempre
por la pinza del ayudante. su deslizamiento accidental al
sector retroheptico o entre las vsceras puede requerir la
ejecucin de maniobras riesgosas para su recuperacin.
extraccin de la vescula: El laparoscopio es retirado
y recolocado a travs del trcar epigstrico; por el umbili-
cal se introduce la pinza extractora que toma la vescula del
bacinete, alinendola con su eje para facilitar su entrada al
trcar, a medida que la pinza extractora es retirada.
introducida parcialmente la vescula en el trcar, se lo reti-
ra junto con la pinza extractora hasta que el bacinete
asoma a travs de la herida umbilical), lo que permite
tomarlo con dos Kocher. se abre a este nivel con tijera y se
procede a la aspiracin del contenido biliar (Fig. 26). si los
clculos son de tamao mayor al de la incisin pueden ser
fragmentados y extrados con una pinza de gregoire o de
Foerster; (Fig. 27) si el grosor de la pared vesicular o la
imposibilidad de fragmentar los clculos lo exigen no se
8
Fig. 26. aspiracin del contenido lquido de la vescula
debe demorar la ampliacin de la incisin umbilical en sen-
tido longitudinal para extraer la vescula.
Durante la ejecucin de estas maniobras fuera de la cavi-
dad en la luz vesicular, el laparoscopio muestra el fondo
que obtura el orificio umbilical a fin de detectar efrac-
ciones accidentales por los instrumentos que pudieran
ocasionar derrame de bilis o cada de clculos.
Vesculas con paredes finas y clculos menores de 10
mm. pueden extraerse por el trcar epigstrico sin cambiar
de sitio la ptica.
avenamiento: si se desea drenar la cavidad (hay quienes
lo hacen sistemticamente), el laparoscopio vuelve a su
posicin inicial a travs del trocar umbilical.
se ingresa una pinza de prehensin a travs del trocar
epigstrico; la misma se introduce en el trocar lateral dere-

Fig. 27. Extraccin de clculos
cho hasta asomar por su extremo proximal fuera del
abdomen.
El trcar es retirado y la pinza toma un catter de 5 mm
y lo dirige al sector subheptico con la ayuda de un grasper
que, introducido por el trocar subcostal, mantiene elevado
el borde anterior del hgado.
El catter se fija con un punto a la piel, sin demora para
evitar su deslizamiento.
cierre de las incisiones: Bajo control laparoscpico se
extraen los trcares laterales y epigstrico.
se retira el laparoscopio y, al final, el trcar umbilical
despus de evacuar por l el gas residual. Puede dejarse
para el final la extraccin del trcar epigstrico.
El anestesilogo colabora con este tiempo insuflando los
pulmones con mayor volumen de oxgeno.
El cierre se limita generalmente al plano cutneo con
uno o dos puntos de nylon fino; tambin pueden
emplearse tiras adhesivas o cianoacrilato.
En las incisiones que fueron ampliadas se procede al
cierre del peritoneo y la aponeurosis con puntos de cido
poligliclico o similar.
Para prevenir eventraciones, algunos cirujanos recomien-
dan el cierre de la aponeurosis con un punto en equis de
material resorbible en las incisiones de 10mm.
prIncIpIos TcnIcos fUndamenTales
en la colecIsTecToma laparoscpIca
el esTrIcTo cUmplImIenTo de esTos prIncIpIos
TcnIcos permITIr, sIn dUda, conclUIr el acTo
qUIrrGIco sIn complIcacIones.
* La disposicin de los trcares ser tal que los extremos
tiles de los instrumentos converjan en la vescula biliar y
aquellos que manipula el cirujano lo hagan en ngulo cer-
cano a los 60. Este es el ngulo que permite ejecutar con
comodidad maniobras complejas (nudos, suturas, explo-
racin transcstica) con ambas manos.4-10
* El adecuado manejo de la cmara requiere:
-Movimientos lentos, nunca bruscos.
-siempre debe controlarse el acceso y salida del campo
operatorio de cada uno de los instrumentos.
-Enfoque del instrumento activo de modo que se lo vea
siempre en el centro de la pantalla.
9
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-Evitar la rotacin de la cmara. si esto ocurriera se bus-
carn puntos de referencia para volver a la posicin correc-
ta: el nivel del lquido de lavado es una lnea horizontal.
* se evitar el tumulto instrumental; los instrumentos
deben moverse secuencialmente, nunca en forma
simultnea.
* al ingresar un instrumento en busca del campo opera-
torio su extremo debe ser dirigido siempre hacia la pared
abdominal anterior, nunca hacia las vsceras, para evitar
lesiones inadvertidas (estmago, duodeno, colon).
* Durante la diseccin con hook siempre se orientar la
punta hacia arriba para evitar una posible lesin trmica de
vsceras vecinas.
* siempre se iniciar la diseccin del pedculo en la unin
entre el cstico y el bacinete; nunca en la unin cstico-cole-
dociana, frecuente causa de lesiones de la va biliar.
* si una hemorragia impide identificar la arteria o el con-
ducto cstico nunca se deber usar electrocoagulacin para
cohibirla; el primer gesto ser comprimir con la pinza, la
vescula o un hisopo mientras se irriga la zona para identi-
ficar con precisin el punto de sangrado. recin entonces
se proceder al clipado o coagulacin segn el origen de la
hemorragia.
la complIcacIn ms GraVe de Una c.l. es aqUe-
lla qUe no se reconoce dUranTe la operacIn.
dIfIcUlTades - sITUacIones especIales
1 - colecIsTITIs aGUda:
La tcnica descripta es aplicable en casos de inflamacin
aguda; no obstante, sta puede alterar las condiciones
locales y modificar la anatoma planteando dificultades
especiales. Las adherencias suelen ser vascularizadas y
requerir corte con coagulacin. si se produjera sangrado
durante la diseccin de adherencias del epipln se proced-
er a la inmediata hemostasia (electrocoagulacin, clipa-
do, lazo preformado) evitando la retraccin que hace dif-
cil localizar el punto de sangrado. La prehensin con el
grasper que empua el cirujano puede ser la primera manio-
bra para cohibir la hemorragia.
Durante la liberacin de adherencias se seguir la direc-
cin de derecha a izquierda, lo que permite, en la mayora
de los casos, descubrir en primer trmino el conducto cs-
tico y su unin con el bacinete e iniciar la apertura de la
serosa siguiendo la cara derecha de la vescula. respetar
este principio permite el empleo de energa trmica lejos
del tringulo hepatocstico.
La imposibilidad de reconocer el conducto cstico obliga
a realizar colecistocolangiografa o diseccin de fondo a
cuello o bien, convertir a operacin abierta como una cri-
teriosa medida de seguridad.
La prehensin de la vescula puede verse dificultada por
distensin; en este caso se aconseja la puncin con aguja
 IV-450
Fig. 28. Puncin de la vescula y aspiracin del contenido
fina (Fig. 28) y la aspiracin del contenido lquido; debe
hacerse en el ngulo diedro entre el fondo vesicular y el
hgado; de este modo la traccin del fondo obturar el ori-
ficio. En casos de contenido denso (pus o bilis espesa)
puede ser necesaria la apertura del fondo de la vescula y la
introduccin de una cnula aspiradora de 5mm; una vez
lograda su evacuacin, un lazo preformado o la pinza
encargada de traccionar el fondo mantendrn el orificio
ocluido hasta el final del procedimiento.
tambin el engrosamiento de las paredes de la vescula
puede complicar la prehensin, an contando con instru-
mental adecuado. En estos casos se evitarn los intentos
forzados que pueden originar sangrado o efracciones de la
pared vesicular (Fig. 29) y se mantendr erguida la vescu-
la colocando cerca del fondo una pinza entreabierta a man-
era de horqueta. La liberacin del bacinete permitir ejercer
la traccin necesaria para progresar con la diseccin que
permita individualizar conducto y arteria csticos.
Otro recurso es reemplazar el trcar lateral por uno de
10 mm y emplear la pinza extractora que permite mayor
apertura de sus ramas y proporciona una prehensin ms
firme gracias a sus potentes dientes.
si el proceso agudo hace desaparecer el plano entre la
vescula y el hgado se evitar la diseccin a travs del teji-
do heptico congestivo que puede originar hemorragias o
fugas biliares de magnitud.
En tales casos, se aconseja resecar la porcin libre de la
vescula dejando in situ el sector adherente y destruir la
mucosa con electrocoagulacin (mucoclasia de Pribran).6
El empleo de una bolsa para el retiro de la vescula o de
los clculos es la regla en casos agudos, para evitar posibles
infecciones en la pared; se recomienda la colocacin de
tubo de avenamiento en el rea subheptica cuando la
diseccin fue difcil o sangrante.
Debe tenerse presente la posibilidad de conversin si no
se identifican con claridad los elementos o la diseccin no
progresa despus de un tiempo prudencial que la experien-
cia permite establecer.5 Decidirla en el momento oportuno
y sin demora es poseer un correcto criterio quirrgico. La
tasa de conversiones en colecistitis aguda es variable (5% a
Fig. 29. Efraccin de la pared durante la seccin de adherencias en un caso de empiema
vesicular
27%)11 y significativamente mayor que en litiasis vesicu-
lares simples. Depende de mltiples factores entre los que
se incluyen la experiencia del equipo quirrgico, la demora
desde el diagnstico hasta la operacin y las variantes
anatomopatolgicas.
2 - derrame del conTenIdo VesIcUlar:
La apertura accidental de la vescula puede ocasionar la
cada del contenido lquido y/o clculos de pequeo
tamao. se aconseja el lavado profuso y la aspiracin del
lquido en forma inmediata y la introduccin de los clcu-
los en una bolsa tomndolos delicadamente para impedir
su disgregacin o ruptura. Esta conducta seguida por el
avenamiento del espacio subheptico disminuir el riesgo
de formacin de abscesos intraabdominales.
3 - HemorraGIa:
Es la causa ms frecuente de conversin por necesidad.
Para su tratamiento se emplear la secuencia ya descripta y
consagrada por el uso en ciruga a cielo abierto: compre-
sin-aspiracin-clipado o coagulacin (Fig. 30)
si la acumulacin de sangre impide localizar el origen del
sangrado se proceder al lavado anticipndose a la formacin
de cogulos que son difciles de aspirar con las cnulas de 5
mm y tienden a oscurecer la imagen por absorcin de la luz.
Los cogulos pueden evacuarse conectando la manguera de
aspiracin desprovista de la cnula a un trcar de 10 mm y
dirigiendo ste hacia los mismos. El sangrado de los sitios de
insercin de los trcares puede requerir puntos transfixiantes
que comprendan todos los planos de la pared abdominal.
a menudo la presencia de los trcares puede contener el
sangrado durante la operacin y, en el postoperatorio, pro-
ducirse hemorragia por lo que se aconseja retirarlos bajo
control laparoscpico, atentos a la cada de sangre a la
cavidad, nunca a ciegas.
4 - condUcTo csTIco corTo:
10

Fig. 30. a) Hemorragia arterial por lesin de la arteria cstica/
b) Clipado del vaso que logra cohibir el sangrado
El hallazgo de un conducto cstico breve obliga a la disec-
cin minuciosa del sector donde ste se une a la vescula a fin
de lograr el espacio suficiente para su seguro clipado o lig-
adura, maniobra que requiere precisin para no involucrar
tangencialmente al conducto biliar comn. (Fig. 31)
La opacificacin con contraste de la va biliar principal
permitir evaluar con certeza la longitud del conducto cs-
tico y evitar secciones del coldoco en casos de sndrome
de Mirizzi o cstico ssil.
BIBlIoGrafIa
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IV-450
Fig. 31. Clipado y seccin de conducto cstico corto en la proximidad del hepatocol-
doco
Fig. 32. Clipado de arteria cstica innecesariamente cerca de su origen en la heptica
derecha
5 - arTerIa csTIca corTa: (Fig. 32)
Esta situacin conlleva el riesgo del clipado y seccin de
la arteria heptica derecha, su origen ms frecuente.
se enfatiza la necesidad de ganar espacio hacia la vescu-
la y no hacia el origen de la arteria. si sta es extremada-
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