Вы находитесь на странице: 1из 5

Bukti Pelayanan Pasien

Jenis Pelayanan : ANC/PNC


Pasien : Ny.
Nama Pemberi Pasien : Bidan. Nonik Pinaring, Amd. Keb
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas RI Talang Jawa

No NaMA NO. BPJS Jenis Tggl Uraian TTD


PASIEN KESEHATAN Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, NIP. 197206031993021001


Ka. UPT Puskesmas Talang
Jawa Darmawan, SKM,M.Kes
SURAT PERSETUJUAN
INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur/tgl lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Telefon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri sebagai orang


tua/suami/anak/wali keluarga dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersedia/menolak tindakan yg dilakukandalam pertolongan persalinan dengan


menggunakan Jasa Pelayanan BPJS berupa :
1. Persalinan Normal
2. Tindakan Pra-Rujukan
3. Tindakan perdarahan Pasca Keguguran
4. Penanganan tindakan emergenci dasar
5. Tindakan Pasca Persalinan
6.

Demikian Surat Persetujuan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Puji Rahayu,
Tenaga Kesehatan Yang Membuat Persetujuan
Nonik Pinaring, Amd. Keb
NRPTT. 08.4.026044

BUKTI PELAYANAN KESEHATAN


BPJS KESEHATAN

Nama Pasien :
Alamat(No. Tlf/Hp) :
Diagnosa awal/masuk :
Diagosa akhir/keluar :

Hari ke 1 2 3 4
Tanggal

TTD
peserta/keluar
ga

Puji Rahayu,
Penanggung Jawab
Pelayanan

Nonik Pinaring,Amd. Keb


NRPTT. 08.4.026044
RESUME MEDIS

No. MR
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Tgl masuk/keluar :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Terdahulu :


Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Tindakan dan Terapi :

Diagnosa Akhir :
Saran :
Konsultasi :
Keadaan Waktu Pulang : ( ) Sembuh ( ) Ke RS lain
( ) Meninggal ( ) Pulang Paksa
( ) Dalam Pengobatan ( ) Kontrok ke Poli/Dokter

Puji Rahayu,
Hormat Kami
Bidan

Nonik Pinaring,Amd. Keb


NRPTT. 08.4.026044