Bukti Pelayanan Pasien

Jenis Pelayanan : ANC/PNC

Pasien : Ny.
Nama Pemberi Pasien : Bidan. Nonik Pinaring, Amd. Keb
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas RI Talang Jawa

No NaMA NO. BPJS Jenis Tggl Uraian TTD

PASIEN KESEHATAN Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, NIP. 197206031993021001

Ka. UPT Puskesmas Talang
Jawa Darmawan, SKM,M.Kes
 SURAT PERSETUJUAN
INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/tgl lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Telefon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri sebagai orang

tua/suami/anak/wali keluarga dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersedia/menolak tindakan yg dilakukandalam pertolongan persalinan dengan

menggunakan Jasa Pelayanan BPJS berupa :
1. Persalinan Normal
2. Tindakan Pra-Rujukan
3. Tindakan perdarahan Pasca Keguguran
4. Penanganan tindakan emergenci dasar
5. Tindakan Pasca Persalinan
6.

Demikian Surat Persetujuan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Puji Rahayu,
Tenaga Kesehatan Yang Membuat Persetujuan
Nonik Pinaring, Amd. Keb
NRPTT. 08.4.026044

BUKTI PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Nama Pasien :
Alamat(No. Tlf/Hp) :
Diagnosa awal/masuk :
Diagosa akhir/keluar :

Hari ke 1 2 3 4
Tanggal

TTD
peserta/keluar
ga

Puji Rahayu,
Penanggung Jawab
Pelayanan

Nonik Pinaring,Amd. Keb

NRPTT. 08.4.026044
 RESUME MEDIS

No. MR
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Tgl masuk/keluar :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Tindakan dan Terapi :

Diagnosa Akhir :
Saran :
Konsultasi :
Keadaan Waktu Pulang : ( ) Sembuh ( ) Ke RS lain
( ) Meninggal ( ) Pulang Paksa
( ) Dalam Pengobatan ( ) Kontrok ke Poli/Dokter

Puji Rahayu,
Hormat Kami
Bidan

Nonik Pinaring,Amd. Keb

NRPTT. 08.4.026044