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Llisterri Caro JL, et al. Protocolos de validacin de los dispositivos automticos de medicin de la presin arterial
Las afecciones de la rodilla constituyen una de las princi- cido los tiempos de recuperacin funcional de los pacientes,
pales causas de consulta mdica, tanto en Atencin Primaria que se exponen (con el asesoramiento de expertos) junto a los
como en Atencin Especializada, as como una importante li- criterios de valoracin de incapacidad permanente, en el
mitacin funcional del paciente al trastornar la marcha. apartado de menoscabo funcional y orgnico. Estos avances
En las primeras dcadas de la vida predominan la patolo- junto a la importancia epidemiolgica de las lesiones de rodi-
ga condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumores, lla, sumamente frecuentes y con gran nmero de secuelas, por
los traumatismos en la tercera y cuarta dcadas, y los proce- tratarse de una articulacin compleja y de carga, han motiva-
sos degenerativos, a partir de la quinta. do su seleccin a la hora de realizar el protocolo de valora-
La rodilla es una articulacin bicondlea, desde un punto cin, cuyo objetivo es ayudar a los mdicos de Atencin Pri-
de vista anatmico, y troclear desde un punto de vista mec- maria en la difcil tarea de resolver en su prctica clnica
nico. Su principal movimiento es la flexoextensin. Posee diaria, las solicitudes de incapacidad temporal y orientar las
dos componentes claramente diferenciados: la articulacin solicitudes de incapacidad permanente en esta materia.
femorotibial y la patelofemoral. Est diseada, sobre todo,
para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y lo- Palabras clave: rodilla, valoracin, incapacidad.
comocin. Sin embargo, es muy inestable lateral y medial-
mente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfo-
loga de la articulacin, las estructuras cpsulo-ligamentosas Knee conditions make up one of the main causes of medi-
y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y, la cal visits, both in Primary Health Care as well as in Speciali-
estructura muscular, fundamentalmente el cudriceps, que zed Care and are an important functional limitation of the
proporciona la estabilidad activa. patients as its affect walking.
En este artculo se refieren sus principales mtodos de ex- Chondral disease (chrondromalacia and osteochondritis)
ploracin y se definen los criterios diagnsticos sindrmicos: predominates in the first decades of life, tumors and trau-
sndrome femoropatelar o rotuliano, sndrome sinovial, sndro- matisms in the third and fourth decades and degenerative
me de inestabilidad de rodilla y sndrome meniscal. Adems, se conditions after the fifth decade.
consigna sintticamente la patologa: yuxtaarticular o periarti- The knee is a bicondylar joint from an anatomical point of
cular, la articular de la rodilla (de origen traumtico, inflama- view and trochlear one from the mechanical point of view. Its
torio, degenerativo, tumoral, etc.), la intrnseca y las patologas main movement is flexoextension. It has two clearly differen-
relacionadas con ella, as como los factores agravantes. tiated components: femorotibial and patellofemoral joints. It is
La evolucin diagnstica y teraputica de estos procesos ha designed, above all, to contribute stability on loading weight
experimentado importantes avances en los ltimos aos, es- and in mobility and locomotion. However, it is very laterally
pecialmente la ciruga artroscpica, que ha permitido un cam- and medially unstable. Knee stability comes from the morpho-
bio radical en la terapia de las lesiones articulares y ha redu- logy of the joint, the capsuloligamentous and meniscal structu-
res (that provide passive stability) and the muscle structure, ba-
sically the quadriceps, that provide active stability.
Correspondencia: J. Vergara Hernndez. This article reports the main examination methods and
Plaza de la Encarnacin,32, portal 2-3o B.
41003 Sevilla. defines the syndromic diagnostic criteria: femoropatellar or
Correo electrnico:juanvergarah@hotmail.com patellar syndrome, synovial syndrome, knee instability syn-
Ligamento
INTRODUCCIN lateral
interno Ligamento
Las afecciones de la rodilla, de origen traumtico o infla- cruzado
matorio, constituyen una de las principales causas de con- posterior
sulta, as como una importante limitacin funcional del
paciente al trastornar la marcha. Figura 2. Visin posterointerna y posterior de la rodilla.
En las primeras dcadas de la vida predominan la pato-
loga condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumo-
res, los traumatismos en la tercera y cuarta dcadas, y los
procesos degenerativos, a partir de la quinta. Ligamento Ligamento
cruzado lateral interno
La evolucin diagnstica y teraputica de estos procesos ha posterior de la articulacin
experimentado importantes avances en los ltimos aos; es- de la rodilla
Menisco
pecialmente la ciruga artroscpica ha permitido un cambio externo
radical en la terapia de las lesiones articulares y ha reducido
los tiempos de recuperacin funcional de los pacientes. Estos Menisco
avances junto a la importancia epidemiolgica de las lesiones interno
de rodilla, sumamente frecuentes y con gran nmero de se-
cuelas, por tratarse de una articulacin compleja y de carga, Ligamento
han motivado su seleccin a la hora de realizar el protocolo. cruzado
anterior
RECUERDO ANATMICO
La rodilla es una articulacin bicondlea, desde un punto de Ligamento
cruzado
vista anatmico, y troclear desde un punto de vista mecni- Ligamento anterior Menisco
co. Su principal movimiento es la flexoextensin. En flexin cruzado interno
anterior
permite, adems, un pequeo grado de rotacin axial.
Posee dos componentes claramente diferenciados: la ar-
ticulacin femorotibial y la patelofemoral (figs. 1-3).
Est diseada, sobre todo, para aportar estabilidad al
cargar peso, en la movilidad y la locomocin. Sin embargo,
Peron Tibia
es muy inestable lateral y medialmente. La estabilidad de la
rodilla viene dada por la morfologa de la articulacin, las
estructuras cpsulo-ligamentosas y meniscales (que pro- Figura 3. Meseta tibial.
Prueba de Lachman
Es la prueba del cajn anterior realizada con la rodilla a
20-30 de flexin. Produce menos dolor al paciente.
Signo de Bragard
Con el paciente en decbito supino y la rodilla flexionada
90, se localiza el dolor en la interlnea articular con la
Desgarro del asta Desgarro del asta
posterior del menisco posterior del menisco
externo interno
A B
La artroscopia ha cambiado todo el enfoque Las fracturas que alteran la congruencia articular, por
diagnstico y teraputico de numerosas lesiones pequeas que sean, abocarn a artrosis de rodilla.
articulares, particularmente de la rodilla, con Las fracturas con hundimiento de los platillos tibiales
reduccin de los perodos postoperatorios, menor se acompaan generalmente de lesin meniscal.
derrame y dolor, as como una incorporacin ms
rpida del paciente a sus actividades habituales.
rodilla afectada, ste colocar una mano con el dedo pul-
gar haciendo presin en la interlnea articular del menis-
Prueba de McMurray co explorado e iniciar el primer tiempo imprimiendo
En decbito supino y con las piernas extendidas se coge el una rotacin externa del pie y una abduccin forzada de
taln con una mano y se flexiona completamente la pier- la rodilla (varo forzado), efectuando movimiento de fle-
na, colocando la otra mano sobre la rodilla de manera que xin completa de la rodilla (exploracin del cuerno pos-
el pulgar y la regin tenar queden en contacto con la in- terior).
terlnea articular del menisco que vamos a explorar y, a la En el segundo tiempo, alcanzada la flexin completa
vez, se efecta una rotacin del taln hacia el interior o el (taln toca la nalga), se va extendiendo la pierna hasta una
exterior, segn se vaya a explorar menisco interno o exter- flexin de 90 (exploracin de la porcin media).
no, despus se procede a extender la pierna lentamente, En el tercer tiempo, desde la posicin de flexin y
mientras se palpa la interlnea articular (fig. 10). manteniendo la rotacin y abduccin, se ir extendiendo la
Si se produce un chasquido es posible que haya desga- pierna por completo (exploracin de la porcin anterior).
rro del menisco explorado. Esta maniobra es positiva cuando la aparicin de chas-
quido se acompaa de dolor. Su valor, entonces, es patog-
Pruebas de compresin y distraccin de Appley nomnico e indica solucin quirrgica.
(grinding test) Para la lesin del menisco externo, la diferencia estriba
En decbito prono y con la pierna en flexin de 90 se hace en que la rotacin del pie ser interna y se forzar el valgo
una compresin firme sobre el taln para presionar los me- (adduccin de la rodilla).
niscos y se efectan movimientos de rotacin interna y ex-
terna de la tibia al mismo tiempo. Si esta maniobra despierta Signos de Steinmann I y II
dolor, es probable un desgarro de menisco que, si se localiza En decbito supino y con la rodilla en flexin de 90, se
en la regin interna, corresponder al menisco interno, y si imprimen de forma alternativa a la tibia rotaciones inter-
lo hace del lado externo, corresponder al menisco externo. nas y externas. Si la rotacin externa origina dolor en la in-
Si en la misma posicin se aplica traccin a la pierna, terlnea interna puede existir lesin del menisco interno.
con rotacin de la tibia en ambos sentidos, disminuir la En cambio, si la rotacin interna desencadena dolor en la
presin sobre los meniscos y aumentar la tensin sobre interlnea articular externa puede haber lesin del menis-
los ligamentos laterales, produciendo dolor en caso de le- co externo (Steinmann I).
sin de los mismos. Cuando existe lesin meniscal el dolor a la presin se
localiza en la parte anterior de la interlnea de la articula-
Maniobra combinada de Cabot-Moragas cin. La flexin de la rodilla desplaza el punto doloroso
Se combinan varias maniobras (de McMurray, Slocum, y hacia atrs y la extensin hacia delante (Steinmann II).
Appley) en una sola que consta de tres tiempos: En la figura 11 se muestra la trada de ODonoghue, que
Para la lesin del menisco interno, con el paciente en combina lesiones ligamentarias de LCI y LCA con desga-
decbito supino y el explorador situado en el lado de la rro meniscal interno.
Rotura de ligamento
lateral interno
A B Rotura de ligamento
cruzado anterior
Los trminos condromalacia rotuliana y sndrome hemofilias. Si vemos flotar en su superficie gotas de grasa
femoropatelar no son sinnimos. Puede existir un deberemos buscar fracturas asociadas, sobre todo, intraar-
sndrome doloroso rotuliano con cartlago rotuliano ticulares no desplazadas que pueden haber pasado desa-
normal. El diagnstico de condromalacia rotuliana es percibidas.
histolgico y se confirmar slo por ciruga El hemartros recidivante debe hacer sospechar sinovitis
artroscpica. En su defecto, en la RMN se objetiva vellosonodular.
buena correlacin con los cuatro grados descritos en
la artroscopia. Biopsia sinovial
Puede orientar en determinadas artropatas infecciosas y es
muy demostrativa en la tuberculosis de rodilla. En las ar-
tritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis) aparecen
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS cristales de urato o pirofosfato clcico en la sinovial.
Tabla 3. Caractersticas del lquido sinovial Tomografa axial computarizada y resonancia nuclear
Celularidad
magntica
Tipo de lquido sinovial Aspecto (nmero de Las indicaciones de cada una de ellas no estn an total-
clulas/microlitros) mente establecidas, mientras que, en unos procesos, las in-
Normal Claro, incoloro, viscoso < 200 dicaciones son claras, en otros compiten ambas tcnicas.
< 25% de neutrfilos La tomografa axial computarizada (TAC) consiste en la
No inflamatorio (tipo I) Claro, amarillo 200-2.000 reconstruccin por medio de una computadora de un pla-
Tpico de artrosis, y viscoso < 25% de neutrfilos no tomogrfico de un objeto, consiguindose la imagen
sinovitis con un tubo emisor de rayos X.
postraumtica, La resonancia magntica nuclear (RMN) consiste en la
osteocondritis
representacin digital de las caractersticas fisicoqumicas
disecante
y colagenosis de los tejidos respecto a su localizacin en el espacio. Los
principios fsicos se basan en que los ncleos de hidrge-
Inflamatorio (tipo II) Turbio, acuoso, 2.000-50.000
Tpico de artritis xantocrmico > 50% de neutrfilos nos (protones) de cualquier tejido, en presencia de un cam-
inflamatorias: artritis po magntico externo, tienen un momento magntico (es
reumatoide, decir, tienden a alinearse en este campo magntico), y que
espondiloartropatas, al aplicar pulsos especficos de radiofrecuencias se consigue
etc.
desplazar esos protones de su momento magntico; al ce-
Purulento (tipo III) Purulento, espeso, > 50.000 sar esos pulsos de radiofrecuencia, los protones vuelven a
Tpico de artritis opaco, glucosa baja > 75% de neutrfilos realinearse en el campo magntico emitiendo energa, que
spticas
es la que se utiliza para obtener las imgenes (tabla 4).
Ligamento Ligamento
cruzado cruzado
anterior posterior
Menisco
Menisco interno
externo
Meseta
tibial Desgarro Complicaciones.
interna del menisco
interno Derivadas de la anestesia.
Hemartros.
Figura 13. Instrumentos utilizados en la artroscopia. Lesiones vsculo-nerviosas.
Distrofia simptico-refleja (secundarias al uso de tor-
niquete).
anestesia utilizada suele ser locorregional. Se practican va- Lesiones isqumicas neurales (secundarias al uso de
rias miniincisiones (portales), cuatro anteriores y dos pos- torniquete).
teriores. Por una de ellas, se introduce el artroscopio que Trombosis venosas (secundarias a compresiones lo-
dispone de un complejo sistema ptico al que se le acopla cales).
una vdeo-cmara y una potente luz fra que ilumina la ar- Artritis spticas.
ticulacin. Las imgenes se transmiten a un monitor de te-
levisin y pueden ser fotografiadas o grabadas en vdeo. Otras pruebas complementarias
Seguidamente se practica una exploracin sistemtica, uti- Gammagrafa sea. til para el diagnstico de osteomieli-
lizando un gancho palpador. Otros instrumentos bsicos tis, osteoporosis, enfermedad de Paget, tumoraciones
son la pinza sacabocados (basket), pinza de biopsia y tije- seas, etc.
ra, y otros equipos son el motor de artroscopia, el bistur Gammagrafa articular. Permite valorar la vasculariza-
elctrico, etc. En la figura 13 puede observarse como el ar- cin de la membrana sinovial.
troscopio se introduce en la rodilla llena de lquido. A tra-
vs de un segundo orificio el cirujano puede introducir pe-
queos instrumentos en el interior de la articulacin. As CRITERIOS DIAGNSTICOS SINDRMICOS
se puede inspeccionar los meniscos y extirpar, en su caso, Se exponen sucintamente en tablas para facilitar su lectu-
parte o incluso todo el menisco. ra y memorizacin.
PATOLOGA YUXTAARTICULAR
O PERIARTICULAR
Se trata de patologas de tejidos blandos periarticulares y
yuxtaarticulares que no afectan directamente a los compo-
nentes bsicos de la articulacin. Son entidades frecuentes
que se detectan fcilmente por ecografa de alta frecuencia
y que suelen tratarse en forma conservadora con antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), analgsicos no narcticos BP
e inyecciones intralesionales de corticoides, en particular EPS ESLJ
BIN QB
si el proceso est muy localizado. QM BI EH
BA EOS
En la tabla 10 se resume brevemente las citadas patolo-
gas. La localizacin de los puntos dolorosos en la pato-
loga yuxtaarticular se puede apreciar en la figura 14.
Sndromes monoarticulares
Etiologa inflamatoria Suelen cursar con monoartritis, aunque algunas patologas
como las artritis microcristalinas pueden ser monoarticu-
Sndromes poliarticulares lares o poliarticulares.
Se caracterizan porque, aunque la afectacin de la rodilla
puede ser el primer sntoma, siempre hay participacin de
otras articulaciones, como ocurre en: La ciruga artroscpica ha reducido
Artritis reumatoide. considerablemente los tiempos de recuperacin
Lupus eritematoso sistmico. funcional de muchas patologas.
Espondilitis anquilopoytica.
Artritis infecciosa: debe realizarse artrocentesis y culti- Clnica. En etapas precoces aparece dolor de caractersticas
vo del lquido articular. En toda monoartritis crnica de ro- mecnicas, en cara anterior cuando existe afectacin pre-
dilla deber descartarse tuberculosis (TBC) osteoarticular. dominante del compartimento femoropatelar (tpico al su-
Hidrartrosis intermitente: se caracteriza por brotes bir y, sobre todo, al bajar escaleras o levantarse de una si-
agudos de derrame articular, de breve duracin, recidi- lla), junto a posible crepitacin rotuliana, o bien, dolor ms
vantes y persistentes durante aos. extenso cuando existe afectacin del compartimento fe-
Reumatismo palindrmico. morotibial. A veces, hay rigidez, de pocos minutos de du-
Artritis microcristalinas (artritis gotosa y condrocalci- racin, tras perodos de descanso.
nosis).
Sinovitis por cuerpo extrao, etc.
Etiologa degenerativa
Gonartrosis
Se caracteriza por la alteracin del balance entre la forma-
cin y degradacin del cartlago articular y el hueso sub-
condral, que origina reas de lesin morfolgica y, a veces,
dolor e incapacidad (fig. 15).
Se considera la causa ms frecuente de dolor crnico en
la rodilla a partir de los 50 aos de edad.
Puede clasificarse en primaria o secundaria, segn se iden- Artritis Artrosis
tifique o no un agente causal. En la tabla 11 se exponen los
principales factores de riesgos y sus causas ms frecuentes. Figura 15. Lesiones en la artritis y artrosis de rodilla.
En etapas tardas aumenta el dolor, las rodillas se van gamentarias ms importantes se producen en el extremo
deformando en varo o en valgo, y va aumentando la inca- opuesto de la rodilla.
pacidad a la marcha. Pueden producirse derrames articu- La artrosis tibiofemoral interna (sobre genu varo) es de
lares de repeticin, y bloqueos (si existe meniscopata de- aparicin ms precoz (media de 55 aos), las angulaciones
generativa asociada, sobre todo interna). son de menor cuanta, suele extenderse a toda la rodilla
La artrosis tibiofemoral externa (sobre genu valgo), de y son raras la afectacin de la cadera y las alteraciones li-
aparicin en edad tarda (media de 64 aos), se caracteriza gamentarias asociadas.
porque: son frecuentes las alteraciones angulares, perma-
nece localizada mucho tiempo en compartimento externo, Radiologa. Es conocida la ausencia de correlacin clnico-
es frecuente la afectacin de la cadera y las alteraciones li- rradiolgica. Pueden darse casos con una radiologa rica
en signos de artrosis con escaso dolor y viceversa.
Sin embargo, recientemente se ha descrito una estrecha
relacin entre el grado de osteofitosis y artrosis sintomtica.
Tabla 11. Factores de riesgo y causas ms frecuentes
de gonartrosis Clasificacin radiolgica de la gonartrosis (segn Kellgren y
Lawrence).
Factores de riesgo
Sistmicos Locales Grado 0: normal.
Edad: aumenta en > 50 aos Traumatismos Grado I: dudoso.
Sexo: predominio femenino (1,3:1) Sobrecarga articular Dudoso estrechamiento del espacio articular.
Genticos (condrocalcinosis precoz) Obesidad Posible osteofitosis.
Nutricionales: aumenta si dficit Debilidad muscular
de vitamina C y D
Grado II: leve.
Densidad mineral sea: aumenta Deformidad epifisaria
en la osteopetrosis, disminuye en secundaria a necrosis
la osteoporosis avascular condilar
o de meseta tibial
El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar ms
Causas de tres meses, excepto en las lesiones del ligamento
Osteonecrosis Ocronosis cruzado anterior, que pueden prolongarse hasta los
Artritis infecciosa Enfermedad de Wilson seis meses. A menor tiempo se inmovilizacin ms
Artritis microcristalinas Enfermedad de Paget
Traumatismos: rotura meniscal, Deformidades epifisarias
rpida recuperacin funcional, porque disminuyen los
fracturas, etc. riesgos de rigidez y amiotrofia.
Osteosarcoma: tumor maligno que se da en jvenes, Tabla 12. Patologa intrnseca de origen traumtico
prevalente en el rea de la rodilla (metfisis distal de fmur Meniscopatas Meniscitis, parameniscitis y esguinces
y proximal de tibia). Desinserciones (ms frecuentes en MI)
Tumor de clulas gigantes: en principio es benigno pe- Desgarros en MI o en ME
ro su comportamiento es agresivo con frecuentes recidivas, Quistes (ms frecuentes en ME)
pudiendo incluso metastatizar a pulmn. Se da en jvenes Lesiones ligamentarias Esguinces o lesiones de ligamentos
a partir de los 20 aos y afecta a epfisis distal de fmur o colaterales (ms frecuentes en LCI)
Lesin del LCA
proximal de tibia. Lesin del LCP
Fibrohistiocitoma maligno: es histiolgicamente de al- Lesiones mltiples, a veces asociadas
to grado, similar al sarcoma de partes blandas. Se da en a lesiones meniscales y fracturas
edades ms avanzadas que el osteosarcoma. Aunque es ra- Enfermedad de Pellegrini-Stieda
ro, tiene una elevada incidencia en la rodilla. Fracturas (suelen ser secuelas Fracturas de fmur distal
Condrosarcoma: es relativamente poco comn en la de reducciones incorrectas Fracturas de rtula
zona de la rodilla puesto que suele afectar ms a la pelvis o consolidaciones viciosas Fracturas de tibia y peron
de) De las mesetas tibiales
y fmur proximal.
De la espina tibial
Sarcoma de Ewing: constituye junto al osteosarcoma Enfermedad de Osgood-Schlatter
(primero en frecuencia) y el condrosarcoma (segundo), el Epifisilisis proximal de tibia
tercer tumor seo maligno en incidencia, pero su localiza- De extremo proximal de peron
cin en rodilla es rara, dado que afecta principalmente a la Osteocondritis disecante Necrosis del hueso subcondral,
pelvis y al fmur proximal y diafisario. generalmente, en la zona
posterointerna del cndilo femoral
interno, aunque, a veces se localiza
en la cara posterior de la rtula
PATOLOGA INTRNSECA DE LA RODILLA Puede desprenderse dentro de la
Se denominan tambin como Desarreglos internos de la rodi- articulacin
lla y comprenden un nmero variado de patologas de etio- Tratamiento conservador, aunque
loga diversa que, en un momento dado de su evolucin, pre- puede requerir ciruga artroscpica
sentan caractersticas clnicas similares. Incluyen en forma LCI: ligamento colateral interno; LCA: ligamento cruzado interior; LCP: ligamento cru-
zado posterior; MI: menisco interno; ME: menisco externo.
global alteraciones que afectan tanto a los componentes intra-
articulares como al cartlago articular, as como a componen-
tes extraarticulares, especialmente de la regin femoropatelar.
Entre sus manifestaciones clnicas se observan episodios La meralgia parestsica de Bernhard que se caracteriza por
dolorosos agudos, con prdida de control de la rodilla y la afeccin del nervio femorocutneo, produce dolor loca-
sensacin de cada inminente, probable derrame articular, lizado siempre en muslo, raramente alcanza la rodilla.
bloqueos (con incapacidad para la extensin completa de Cualquier patologa pelviana sea o visceral, de origen
la rodilla), etc. La hiperlaxitud articular y los ratones arti- traumtico, neoplsico o inflamatorio, especialmente las
culares son factores predisponentes. artropatas de cadera, artrsicas o artrticas.
Un hecho importante a considerar es la relacin de todas Osteopatas yuxtaarticulares de fmur y tibia: absceso de
estas patologas con el desarrollo de una artrosis a largo pla- Brodie u osteomielitis metafisaria con secuestros, metsta-
zo. Por ello, el diagnstico y tratamiento precoz de las mis- sis seas, enfermedad de Paget, etc.
mas puede evitar la aparicin de cambios degenerativos. Una Patologa del pie: pie plano descompensado, aplana-
vez eliminada la causa, la evolucin suele ser satisfactoria. miento del arco anterior, sndrome del tunel tarsiano, etc.
Los factores agravantes pueden afectar al pronstico y au-
Clasificacin mentar el menoscabo. Se consideran relevantes: la obesidad,
En la tabla 12 se consigna la patologa intrnseca de origen la insuficiencia venosa perifrica, el antecedente de poliomie-
traumtico y en la tabla 13, la de origen no traumtico. litis, la arteriopata obliterante de miembros inferiores, etc.
Para resear la importancia de la obesidad, se deber
considerar que, normalmente, la articulacin de la rodilla
PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA RODILLA est sujeta a fuerzas que llegan a 6 veces el peso corporal.
Y FACTORES AGRAVANTES Por tanto, 15 kg de peso adicional pueden aadir hasta
Deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de la 90 kg de fuerza sobre la rodilla.
patologa de rodilla las siguientes patologas:
Afecciones neurolgicas, en especial del plexo lumbosacro
y sobre todo, del nervio crural: ste se forma con las races MENOSCABO FUNCIONAL U ORGNICO
L2-L4 y al afectarse por cualquier causa se producir do- La rodilla precisa un rango de movimiento mnimo de 70
lor en cara anterior del muslo, cara anterior y lateral inter- de flexin para mantener su actividad funcional. Una limi-
na de la rodilla y de la pierna. Tambin, cualquier patolo- tacin de la flexin de la rodilla a 90 dificulta actividades tan
ga discal y vertebral L3 y L4 puede afectar a la raz lumbar sencillas como subir o bajar escaleras, o entrar en la bae-
IV, con dolor referido a la cara anterior del muslo y rodilla. ra. Una flexin inferior a 110 impide arrodillarse. Una li-
mitacin a la extensin, por pequea que sea, disminuye la sen la prdida. Por eso, podemos apreciarlas en patologas
eficiencia al caminar y aumenta el riesgo de lesiones y crnicas sin que indiquen incapacidad funcional alguna.
cadas. De ah, que sea til la valoracin del menoscabo, Ante lo expuesto, deber tenerse en cuenta que, al mar-
en funcin del balance articular (tabla 14): gen del tipo de lesin y del tratamiento empleado, el pro-
Al considerar el balance muscular (tabla 2) se tendr en nstico variar en funcin de la obtencin del fortaleci-
cuenta que el fortalecimiento del cudriceps (musculatura ex- miento muscular, sobre todo del cudriceps.
tensora), especialmente del vasto oblicuo interno, aumenta la
sensacin subjetiva de estabilidad y mejora la capacidad Menoscabo en distintas patologas
funcional. La potenciacin de la musculatura flexora (que
tambin interviene en la movilidad de la cadera y el tobillo) Gonartrosis
produce disminucin del dolor y mejora la funcin. La artrosis de rodilla tiene una evolucin lenta e insidiosa.
Cualquier patologa de rodilla que curse con amiotrofia Para la mayora de los autores es poco invalidante en for-
cuadricipital importante implica desuso (porque ante el ma permanente, salvo en estadios evolucionados clnica y
dolor no se produce el apoyo en el miembro afecto y apa- radiolgicamente, con gran destruccin articular monobi-
rece la amiotrofia). lateral o bilateral (ms an si la afectacin es bilateral).
Por tanto, en lesiones agudas o subagudas que cursen con No obstante, siempre debern evaluarse los requisitos
un balance articular defectuoso y un desarrollo muscular defi- de los puestos de trabajo en funcin del profesiograma. De
ciente, se evidencia impotencia funcional objetiva. esta forma:
Si no hay dolor y el paciente colabora, la recuperacin de Una artrosis grave (sobre todo bilateral), con deformi-
la fuerza del cudriceps con tratamiento rehabilitador puede dad articular y dolor permanente que no permite la bipe-
conseguirse en un mes. En lesiones que no mejoren tras tra- destacin y la deambulacin prolongada, es incapacitante
tamiento rehabilitador es obvia la existencia de una mala para la mayora de las profesiones, excepto las muy seden-
evolucin. tarias (teniendo en cuenta, en estos casos, los perodos
Pero, obsrvese que estas consideraciones se refieren a de incapacidad temporal que precisen en los momentos de
la fuerza muscular, no al volumen. En algunas lesiones reagudizacin).
pueden objetivarse amiotrofias (sobre todo pequeas) con Una artrosis moderada podra incapacitar para el
perfecta conservacin de la fuerza muscular, propia o bien desarrollo de profesiones que exijan deambulacin o bipe-
por suficiente desarrollo de otros msculos que compen- destacin prolongada; deambulacin por terrenos irregu-
lares o blandos; por rampas o escaleras, o bien, que exijan
posicionamiento mantenido en cuclillas, dado que la sin-
tomatologa dolorosa se acenta en estas situaciones.
Tabla 14. Menoscabo en funcin del balance articular de la rodilla
Por idntica causa, una artrosis leve podra ser inca-
Grado Funcin Balance pacitante en determinadas profesiones que exijan un man-
I Bueno o aceptable De 0 a 120 tenimiento sostenido de posturas desaconsejadas (arrodi-
II Disminucin moderada o deficiente De 5 a 110 llados, en cuclillas, etc.) durante casi toda la jornada
III Disminucin severa o insuficiente De 15 a 90 laboral; para trabajar en atmsferas muy fras y hmedas o
IV Disminucin muy severa o muy insuficiente Inferior al anterior
realizando grandes esfuerzos sobre extremidades. Estas
Tabla 15. Patologas de rodilla y duracin promedio de IT Tiempos de recuperacin funcional en distintas
segn INSALUD patologas
Patologas Criterios clnicos Duracin de IT En el Manual de ayuda al mdico para la gestin de la inca-
Gonartrosis Dolor mecnico importante De 0 a 14 das pacidad temporal, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
sin signos inflamatorios editado por el INSALUD en 1994 y reeditado amplin-
Si existen signos De 7 a 21 das dolo en 1997, se exponen los tiempos estndar de dura-
inflamatorios tipo cin de la IT aconsejables en las patologas referidas en la
derrame y/o con rodilla
en flexo y/o dolor bilateral
tabla 15.
En virtud de los avances en el conocimiento mdico y
Fracturas de tibia Cerradas (oblicuas De 90 a 180 das
en las terapias actualmente aplicadas, sobre todo, en el
y peron o espiroideas)
Abiertas o con lesiones De 180 a 300 das tratamiento mediante ciruga artroscpica de numerosos
graves de partes blandas procesos patolgicos de la rodilla, se han reducido con-
Fractura aislada del peron De 28 a 35 das siderablemente los tiempos de recuperacin funcional
Contusiones Sin herida, sin afectacin De 0 a 10 das de muchas patologas. Tras consulta con expertos (espe-
y golpes en articular u sea, sin cialistas en traumatologa y en rehabilitacin, encarga-
la extremidad limitacin funcional dos de sendas unidades de rodilla) se resumen a conti-
inferior Si afecta al pie De 0 a 12 das
nuacin las consideraciones de mayor inters con
Con afectacin articular, 14 das
sin derrame respecto a la valoracin de los tiempos promedio de du-
Con afectacin articular 25 das racin de la incapacidad temporal en determinados pro-
y derrame cesos frecuentes:
IT: incapacidad temporal. El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar ms
de 3 meses, excepto en las lesiones del LCA, que puede
prolongarse hasta los 6 meses.
consideraciones son igualmente aplicables a patologas ar- Debe tenerse en cuenta que, al margen del tipo de le-
trticas. sin y el tratamiento empleado, el pronstico variar en fun-
Por otra parte, la existencia de inestabilidad a la marcha, cin de la consecucin de fortalecimiento muscular, sobre to-
que puede ser consecuencia de desviaciones axiales (sobre do del cudriceps.
todo, genu varo o valgo), meniscopatas o lesiones liga- Si se requiere artrotoma, en lugar de ciruga artrosc-
mentarias intraarticulares, agrava las patologas artrticas y pica, se deber aadir un mes ms de reposo.
artrsicas al caminar. Por ello, estas lesiones, as como la A menor tiempo de inmovilizacin, ms rpida recupera-
coexistencia de gonartrosis con otras patologas asociadas cin funcional, porque disminuyen los riesgos de rigidez y
(coxartrosis, pie plano descompensado, etc.) o de factores amiotrofia.
agravantes (obesidad, varices, poliomielitis, etc.), debern En la tabla 16 se exponen los tiempos promedios de re-
tenerse en cuenta en la evaluacin del menoscabo. cuperacin funcional de diferentes patologas frecuentes
de rodilla, que siempre incluyen el tratamiento rehabilita- Heim U, Baltensweiler J. Gua de Traumatologa. Segunda Edicin. Bar-
celona: Edifarma, 1993; p. 136-50, 318-36.
dor, aunque no se haya especificado en la misma.
Hernndez LA. Texto Bsico de Reumatologa clnica. Barcelona: Salvat,
1988; p. 62-8, 184-91, 595-613.
Hidalgo de Caviedes y Grtz A, Murillo Martnez JP, Sevilla Marcos JM.
Valoracin de las Secuelas Traumticas del Aparato Locomotor. Ma-
drid. IberMutua. 1994;184-8, 195-207, 450-3.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la Columna Vertebral y las Extre-
Alonso Ruiz A, lvaro-Gracia lvaro JM, Andreu Snchez JL. Manual midades. Mxico. E. Manual Moderno. 1979:301-55.
SER. de las Enfermedades Reumticas. Madrid. E. Panamericana. Juvanteny J, Flor X. Distrofia simptica refleja: revisin y visin desde
2000; p. 147-79, 608-14. Atencin Primaria. Atencin Primaria. 1995;16:97-104.
Arnheim DD. Medicina Deportiva. Fisioterapia y entrenamiento atlti- Manual de ayuda al mdico para la gestin de la incapacidad tempo-
co. Patologa deportiva. Segunda Edicin. Madrid. Mosby/Doyma Li- ral. Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD. Madrid. 1994; p.
bros. 1994; p. 313-60. 40-8.
Brancos Cunill H, Sanmart Sala R, Larrosa Padr M. Tcnicas de ex- Manual de gestin de la incapacidad temporal. Ministerio de Sanidad y
ploracin y diagnstico en Reumatologa. Barcelona: Salvat, 1990; p. Consumo. INSALUD. Madrid: 1997; p. 274-6, 285.
167-72. Michans JP, et al. Patologa Quirrgica. 3.a ed. Buenos Aires: El Ateneo,
Canosa Sevillano R, Rodrguez Arboleya L. La Rodilla. Monografas m- 1977; II: 450-62, 482-5.
dico-quirrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2000; II. Oliv Marques A. Dolor e inflamacin. Coleccin Glosa de Asistencia
Collier JA, Longmore JM. Manual Oxford de Especialidades Clnicas. Primaria. Barcelona. Bayer. 1993:39-45.
Madrid: Daz de Santos, 1990; p. 634-77. Prez Serrano L, Prez Venegas JJ. La Rodilla. Monografas mdico-qui-
Criado del Ro MT. Valoracin mdico-legal del dao a la persona rrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2000;I.
por responsabilidad civil. Madrid. Mapfre Medicina. 1994; p. 223- Puigdoller JM, Muriano J. La rodilla dolorosa Cmo explorar y diag-
41. nosticar...? Madrid. Monografas Andreu, 1987: 5-43.
Durn Sacristn H, Arcelus Imaz I, Garca-Sancho Martn L, Gonzlez Rodrguez Alonso JJ, Valverde Roman L. Manual de Traumatologa en
Hermoso F, Alvarez Fernndez. Represa J, Fernndez Portal L, et al. Atencin Primaria. Madrid. Beechan. 1996; p. 237-64.
Tratado de Patologa y Clnica Quirrgicas. Madrid. Interamericana. Roig Escofet D. Reumatologa en la consulta diaria. Segunda Edicin.
1988;3:3795-810. Barcelona: Espaxs S.A., 1997;II: p. 109-88, III: p. 295-8.
Fiter J, Gmez Vaquero C, Romera M. Dolor en la rodilla. FMC.1997; Rozman C, Feliu E. Semiologa y Mtodos de exploracin en Medicina.
4(5):301-11. Barcelona: Salvat, 1986; p. 333-6.
Guas de Valoracin del Menoscabo Permanente. Instituto Nacional de Simon L. Manual de Reumatologa. Barcelona: Toray-Masson S.A.,
Medicina y Seguridad en el Trabajo. Madrid. 1991;I:103-9, 128-32. 1976; p. 355-63.
Guas para la Evaluacin del Menoscabo permanente. Asociacin M- Tornero Molina J, Vidal Fuentes, J. Reumatologa en Atencin Primaria.
dica Americana. 1971:84-98. En: Paulino Tevar J, ed. Aula Mdica. Madrid: 2001; p. 649-63.