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7.

Gastrointestinal
F. MARCOTEGUI
M. . ZABALZA
M. J. GOZALO

El tema de las enfermedades gastrointestinales que mo complemento, aquellos avances ocurridos des-
interesa a este captulo, es tan amplio y complejo que ha- de su publicacin, que en virtud del estado actual
ce imposible el que pueda abordarse en toda su exten- de conocimientos pueden considerarse ms signi-
sin, con las limitaciones de espacio que se derivan de ficativos, con relacin a las entidades patolgicas de
la propia naturaleza, estructura y carcter previstos en mayor relieve y su tratamiento farmacolgico. Ob-
la obra. viamente este comentario no afecta a lo referente
Por otra parte, la teraputica farmacolgica es a pncreas, hgado y vas biliares por habese inclu-
una pieza fundamental en este campo, como en do por primera vez en esta edicin, no figurando
muchos otros, dentro de los esquemas de trata- por tanto en las precedentes.
miento de tales procesos patolgicos. Si se acepta,
como parece lgico, que los Servicios Farmacuti- 1 BASES FISIOLGICAS
cos han de entender especficamente de esta ma-
teria, cabe destacar el importante papel sanitario 1.1. Tubo digestivo
que debe jugar el Farmacutico en general y la Far-
macia de Hospital en particular, como colabora- En esencia, la funcin principal del tubo di-
dores en primera lnea de los clnicos responsables gestivo consiste en proporcionar al organismo vi-
de esta especialidad mdica, con el fin de alcanzar el vo el adecuado suministro de material (agua, elec-
objetivo siempre inexcusable, de un uso lo ms ra- trolitos, nutrientes) que necesita para asegurar su
cional y seguro posible de los medicamentos que propio mantenimento como tal, de forma que ello
hayan de utilizarse en cada caso. le permita obtener la energa y materia que, por su
Teniendo en cuenta como punto de referen- carcter dinmico, requiere para llevar a cabo los
cia, el contenido del correspondiente captulo de la procesos vitales, as como los de reposicin es-
2 Edicin, nicamente se comentan en ste, co- tructural, crecimiento y reproduccin.
930 FARMACIA HOSPITALARIA

Para cumplir con este cometido, en el aparato di- la formacin de la secrecin cida, independiente-
gestivo se producen, de manera esquemtica, los si- mente del tipo de va, receptor o mediador activa-
guientes hechos fisiolgicos fundamentales: do.
e) Intestino delgado: constitudo en forma de tubo, de
a) Movimiento del material a travs del tracto gas- 4 a 7 metros de longitud, y plegado en diversas asas
trointestinal, desde un extremo a otro y en sen- intestinales o meandros, con objeto de poder que-
tido distal. La funcin motora que lo regula es de dar alojado en el reducido volumen o espacio dis-
una importancia capital para el conjunto del ponible. Se extiende desde el ploro hasta la vlvula
sistema, ya que supone en la prctica, el factor ileo-cecal y en l se distinguen tres partes bien dife-
bsico que condiciona la correcta operatividad rentes : duodeno, yeyuno e leon. Acoge 2 funcio-
de los otros. nes de la mxima importancia para el aparato que
b) Secrecin de los jugos digestivos. nos ocupa, como son en primer lugar la de la absor-
c) Digestin enzimtica. cin de los nutrientes, etc. Y en segundo la de la
d) Absorcin o paso a travs de la barrera intestinal, de mezcla y progresin distal de la masa contenida en su
las substancias digeridas, agua y electrolitos. luz. La primera se produce de una manera muy efi-
Todas estas actividades se desarrollan en las diferen- ciente gracias a las microvellosidades del enterocito
tes partes especializadas del tubo digestivo, de las que se que en nmero de 200.000/mm2 suponen en con-
describen los hechos ms relevantes: junto una superficie til de intercambio entre la luz y
el medio interno (absorcin) de 300 m2. Por lo que
a) Boca: recepciona el alimento y mediante la mastica- respecta a la motilidad conviene referirse a los mo-
cin produce una primera trituracin o fragmentacin vimientos de mezcla del contenido con las enzimas
mecnica del mismo. y jugos digestivos y a los de propulsin o peristlticos.
b) Esfago: estructura cilndrica de 24 a 26 cm de lon- Por su importancia en la patologa y teraputica, se
gitud que contiene 2 esfnteres (superior e inferior) si- destacan tambin en esta porcin otras 2 funciones
tuados en cada extremo, capaces de controlar el capitales. Tal es el caso de la endocrina, o de secrecin
desarrollo de su funcin principal, como es la de fa- de gran variedad de pptidos y hormonas, y sobre
cilitar el trnsito del material deglutido en la direc- todo de la de produccin de todo tipo de clulas del
cin correcta hacia el estmago, previniendo tam- sistema inmunitario que adems de mecanismo de
bin en todo caso, el reflujo en sentido inverso o defensa frente a la invasin por microorganismos,
retrgrado, desde este ltimo. A este respecto hay
que sealar que aun en condiciones normales fisio- Figura 1. Secrecin gstrica cida
lgicas existe un cierto paso del contenido gstrico al
esfago, que no genera ningn problema patolgico,
por producirse en episodios de poca frecuencia, con Receptor de gastrina
un corto tiempo de contacto del material con la mu-
cosa esofgica.
c) Estmago: con la misin esencial de recibir y retener
los alimentos para iniciar y mantener el proceso de la
primera digestin, mediante la accin de la secrecin Receptor Clula
de histamina parietal* CLH
gstrica de naturaleza clorhidropptica, evacuando
finalmente el quimo hacia el duodeno, en la propor-
cin y momento adecuados al buen funcionamien-
to integral del aparato digestivo. En relacin con la se-
crecin cida, conviene destacar el papel primordial
hoy perfectamente demostrado de la llamada bom- Receptor de acetilcolina
ba de protones, tal y como se refleja en la Figura 1,
con la intervencin de la enzima ATPasa H+/K+ de- * Bomba de protones ATPasa H+/K+ dependiente
pendiente. Representa un paso final obligado para
GASTROINTESTINAL 931

estn dedicadas a generar anticuerpos tipo IgA, ca- y exocrina (por medio de la secrecin de enzimas di-
paces de bloquear a diversos antgenos alimentarios gestivas y bicarbonato de los cinos y conductos pan-
e impedir as su absorcin sistmica. creticos). En este captulo interesa el papel del pn-
f) Intestino grueso: en esta porcin se continan y creas en el proceso digestivo, y por tanto su funcin
completan las dos funciones principales del tramo exocrina.
anterior, es decir la motora y la absortiva/secretora, El jugo pancretico se secreta principalmente en
si bien en este ltimo caso conviene mencionar por respuesta a la presencia del quimo en el duodeno y es-
su especificidad a este nivel, los procesos de absorcin, t compuesto por dos tipos de secrecin, una enzim-
por difusin pasiva e intervencin de la flora bacte- tica, capaz de digerir los tres grandes grupos de ali-
riana propia, del amonaco formado a partir de la mentos (hidratos de carbono, protenas y lpidos) y
urea y de los cidos grasos de cadena corta (propi- otra constituida por bicarbonato, que neutraliza la aci-
nico y butrico) generados a partir de ciertos azcares dez del quimo vaciado por el estmago.
presentes all y que son una fuente de energa pri-
Las enzimas proteolticas ms importantes son
mordial para la propia clula colnica o colonocito.
tripsina, quimiotripsina y carboxipeptidasa, y de me-
Constituyen lo que actualmente se conoce como fi-
nor relevancia elastasas y nucleasas. Estas enzimas son
bra soluble, nutriente de aporte esencial para la inte-
capaces de degradar las protenas hasta pptidos de ca-
gridad estructural y funcional de la mencionada clula
intestinal. dena corta y aminocidos.
La enzima glucoltica es la amilasa pancretica y su
Finalmente se hace referencia como ltima por- funcin es escindir los polisacridos hasta disacridos.
cin de este tramo al recto, en el que por su gran dis- Las enzimas lipolticas son la lipasa pancretica, la
tensibilidad adaptativa (aumento considerable de vo- estearasa del colesterol y la fosfolipasa.
lumen sin modificar la presin) se ejerce una misin Las enzimas proteolticas al sintetizarse en las clulas
de reservorio y regulacin de la expulsin controlada de pancreticas se encuentran en forma de precursores
la materia fecal. (tripsingeno, quimiotripsingeno y procarboxipepti-
Por otra parte, el funcionalismo correcto de cuan- dasa), que se activan al secretarse hacia la luz del tubo di-
to se refiere, exige la integridad anatmica y estructural gestivo. El tripsingeno se activa transformndose en
de este tubo digestivo. A este respecto conviene recor- tripsina a travs de la enterocinasa, una enzima secretada
dar aqu las principales capas en las que genricamen- por la mucosa intestinal cuando el quimo entra en con-
te se constituye, del interior al exterior, es decir, hacia la tacto con ella, y sta a su vez activa al resto de enzimas
luz intestinal, dejando al margen caractersticas parti- proteolticas.
culares de cada una de las partes que lo componen: se- Las clulas pancreticas secretan un inhibidor de
rosa, muscular, con dos capas bien diferenciadas, in- tripsina que impide su activacin tanto dentro de
terna (msculo longitudinal) y externa (msculo
las clulas secretoras como en los cinos y con-
circular), entre las que se asienta el plexo mientrico o
ductos. No obstante, si el pncreas sufre una lesin
de Auerbach, submucosa, que contiene el plexo ner-
o se bloquean los conductos, las secreciones pan-
vioso submucoso o de Meissner, y mucosa. Las capas
creticas se renen en las zonas lesionadas del pn-
submucosa y mucosa albergan a su vez, las glndulas de
creas, pudiendo superarse el efecto inhibidor de la
secrecin. Los plexos mencionados ejercen un papel
esencial, el primero de ellos (Meissner) como sistema tripsina, con la consiguiente activacin de todas las
sensor y el otro (Auerbach) como sistema efector, tan- enzimas proteolticas, originando una pancreatitis
to de la funcin motora como secretora. aguda por autodigestin.
En la secrecin pancretica intervienen cuatro
1.2. Pncreas estmulos fisiolgicos fundamentales: acetilcolina,
gastrina, colecistocinina y secretina. Esta ltima
El pncreas es una glndula situada detrs del es- induce la formacin de grandes cantidades de bi-
tmago, que posee una funcin doble: endocrina (par- carbonato, mientras que las dems van encamina-
ticipa en la regulacin de la glucemia secretando insu- das a estimular las clulas secretoras de enzimas
lina y glucagn a travs de los islotes de Langerhans) pancreticas (cinos)(1).
932 FARMACIA HOSPITALARIA

1.3. Hgado y vas biliares degradacin de la hemoglobina) y el exceso de co-


lesterol sintetizado por las clulas hepticas. Esta
El hgado es un rgano multifuncional situado de- funcin la desarrollaremos con ms detalle a conti-
bajo del hemidiafragma derecho, dividido en dos l- nuacin, en la seccin de vas biliares(1-2).
bulos (izquierdo y derecho) y envuelto por una cpsu-
la densa de tejido conjuntivo. Su unidad funcional Las vas biliares estn formadas por un conducto
bsica es el lobulillo heptico, el cual est estructurado heptico, que continua hacia otro conducto llamado
alrededor de una vena central que drena hacia las venas coldoco y por la vescula biliar, que se comunica me-
hepticas y stas a su vez en la vena cava inferior. En la diante el conducto cstico con el canal principal. En la
confluencia de varios lobulillos se encuentran los es- desembocadura del coldoco en el duodeno, denomi-
pacios porta, que contienen pequeas ramas de la por- nada ampolla de Vater, se encuentra el esfnter de Od-
ta y de la arteria heptica y un conductillo biliar. El lo- di. Es frecuente que el conducto pancretico tenga la
bulillo contiene hepatocitos, clulas Kupffer (que misma desembocadura que el coldoco.
pertenecen al sistema monocito-macrfago), capilares La funcin de las vas biliares es conducir la bilis
biliares, sinusoides y espacios de Disse (a travs de los desde el hgado hasta el duodeno.
cuales se produce el intercambio entre la sangre y los he- La vescula biliar sirve de reservorio para almacenar
patocitos). bilis (capacidad entre 20 y 60 ml) y verterla al intestino
El hgado est perfundido por medio de la arteria cuando el organismo la requiera, es decir, durante el
heptica y de la vena porta, de donde recibe sangre ve- proceso digestivo; siendo el principal estmulo para su
nosa del tracto gastrointestinal, permitindole actuar vaciado la secrecin de colecistocinina por la mucosa in-
sobre los productos recin absorbidos en el intestino. Es testinal cuando sta entra en contacto con el quimo ri-
un rgano con mltiples funciones, que podran agru- co en grasa.
parse de la siguiente manera: La bilis est constituida por sales biliares, bilirrubi-
na, colesterol, fosfolpidos (fundamentalmente leciti-
a) Funciones metablicas: interviene en el metabolismo na), electrolitos y agua. El colesterol es prcticamente in-
de los hidratos de carbono, lpidos y protenas; al- soluble en agua, pero las sales biliares y la lecitina de la
macena vitaminas, acta como depsito de metales bilis se combinan fsicamente con l para formar micelas
como el hierro, cinc y cobre y presenta una funcin microscpicas que son solubles. Cuando se concentra
detoxificante (facilita la eliminacin de frmacos y la bilis en la vescula, se concentran simultneamente
txicos). el colesterol, las sales biliares y la lecitina, por lo que se
b) Funciones del sistema vascular heptico : el hgado mantiene la solubilidad del colesterol, pero en algunas
recibe alrededor de 1.400-1.600 ml de sangre por situaciones anormales el colesterol puede precipitar
minuto procedente de la vena porta (75%) y de la formando clculos, como veremos ms adelante en la
arteria heptica (25%). Al ser un rgano dilatable, fisiopatologa de las vas biliares.
puede almacenar grandes cantidades de sangre en Los cidos biliares pueden ser primarios o secun-
sus vasos sanguneos. Normalmente posee unos darios. Los primarios (cido clico y quenodesoxicli-
450 ml de sangre, pero puede llegar incluso a 2.000 co) se sintetizan en los hepatocitos a partir del coles-
ml, actuando como reservorio de sangre cuando terol, sufren un proceso de conjugacin con glicina y
exista en exceso y aportndola al organismo cuando taurina y se excretan a la bilis en forma de sales. Estas sa-
disminuye el volumen sanguneo. les biliares poseen una accin detergente que permite
El hgado realiza una funcin de limpieza de sangre desintegrar los glbulos de grasa hasta un tamao mi-
a travs de las clulas Kupffer, que fagocitan ele- nsculo y adems ayudan a la absorcin de cidos gra-
mentos extraos a medida que pasa la sangre a tra- sos, colesterol y otros lpidos, formando complejos de-
vs de los sinusoides hepticos. nominados micelas. En ausencia de sales biliares, se
c) Funciones secretoras. Funcin biliar: la secrecin bi- pierden por las heces el 40% de los lpidos.
liar desempea un papel importante en la digestin Tras desarrollar su funcin, una parte de las sales bi-
y absorcin de las grasas, adems de servir para la liares, por degradacin bacteriana en el colon se trans-
excrecin de diferentes productos de desecho de la forman en cidos biliares secundarios (cido desoxi-
sangre, sobre todo la bilirrubina (producto final de la clico y litoclico). Los cidos biliares se reabsorben
GASTROINTESTINAL 933

por un proceso de transporte activo a travs de la mu- existente dentro de un sndrome de Zollinger-Elli-
cosa intestinal en el leon distal (el litoclico lo hace m- son, en el desajuste de estos ltimos (defensivos) in-
nimamente), sufriendo numerosas veces un proceso terviene decisivamente la infeccin por Helicobacter
de circulacin enteroheptica hasta que finalmente son pylori, de modo que ya no se concibe el control y la
eliminados(1-2). curacin definitiva de una lcera pptica, si no es
mediante el correspondiente tratamiento antimicro-
biano, capaz de erradicar al microroganismo que se
2 FISIOPATOLOGA
refiere. De acuerdo con datos de la bibliografa(5-7),
excludos los procesos ulcerosos antes citados, el 80-
2.1. Tubo digestivo 95 % de los casos de lcera duodenal y el 80 % de los
de lcera gstrica se asocian definitivamente con la
Se comentan a continuacin los hechos fisiopato-
existencia del Helicobacter pylori. Se han documen-
lgicos ms destacables y de actualidad, en relacin con
tado varios efectos de este germen que supone una al-
los grandes cuadros clnicos que afectan al tubo diges-
teracin del concpeto defensivo de barrera-muco-
tivo.
sa (reaccin inflamatoria que cambia su
a) Reflujo gastroesofgico: si bien su etiopatogenia arquitectura, desintegracin del moco por accin de
puede considerarse de naturaleza multifactorial, parece proteasas especficas, disminucin de la secrecin
ser que el factor principal se concreta en la incom- duodenal de bicarbonato, etc.).
petencia del esfnter inferior del esfago, en el senti- c) Dispepsia funcional y sndrome del intestino irritable:
do de mantener una presin del mismo en reposo etimolgicamente, para definir el trmino de dis-
pepsia habra que referirse a la existencia de molestias
anormalmente baja (< 12 mm Hg, valor normal de re-
por mala o difcil (dis) digestin (pepsia o pepto). Por
ferencia). Conviene recordar que es precisamente es-
tanto, se incluiran aquellos procesos de malestar ab-
ta estructura y la presin que ejerce en contra la que
dominal, con sintomatologa muy diversa e impreci-
constituye la barrera natural antireflujo. Como con-
sa de origen funcional, es decir, una vez eliminadas
secuencia de todo ello el poder agresivo mayor de lo
otras mltiples causas orgnicas o estructurales que
normal, en cantidad y frecuencia, de la secrecin y
pudiesen justificarlas (reflujo, lcera, trastornos pan-
contenido gstricos puede conducir a la gnesis de
creticos o hepticos, enfermedades metablicas,
la patologa del reflujo (esofagitis, erosiones, etc.).
etc.). En tal concepto podra admitirse tambin el de
Por lo que respecta a la tesis anterior que imputaba el sndrome de intestino irritable (o ms especfica-
problema a la existencia de una hernia diafragmtica mente, de colon irritable) en el que se refiere un do-
o de hiato, hasta el punto de considerar ambos tr- lor abdominal anodino, acompaado de otros snto-
minos intercambiables, actualmente se cree que mas, sin que se identifique tampoco un origen
aqulla no representa un factor determinante, acep- orgnico definido.
tando en todo caso que pueda ejercer una accin fa- Desde el punto de vista fisiopatolgico cabe sea-
vorecedora(3). Obviamente pueden existir otros fac- lar que su conocimiento es poco claro y ms bien
tores que finalmente alteren el gradiente de presin y escaso, pudiendo intervenir mltiples factores, aun-
faciliten el reflujo, como puede ser el caso entre que parece, sobre todo por lo que respecta al sn-
otros, de la obesidad constitucional o el de la pre- drome del Intestino o Colon Irritable, que se con-
sencia de ciertos alimentos que reducen tal presin solida cada vez ms la hiptesis de la existencia de
(grasas, chocolate, menta, etc.), aunque en esencia el una hipersensibilidad individual del intestino (con
mecanismo fisiopatolgico sigue siendo el mismo. percepcin aumentada y dolorosa), ante sensacio-
b) Ulcera pptica: en esta apartado puede significarse nes o estmulos de plenitud o distensin, a lo largo del
que, desde la edicin anterior, se ha producido un aparato digestivo. En esta lnea de pensamiento
avance sustancial. Aun teniendo por vlida la teora fi- pierde valor la importancia que se conceda ante-
siopatolgica del desequilibrio de Alquist(4), entre riormente a los factores psicosociales o de trastornos
factores agresivos y defensivos, hoy parece clara- afectivos, aunque no pueda desestimarse del todo la
mente establecido que, dejando al margen la pato- interrelacin entre ambos hechos, como expresin fi-
loga ulcerosa inducida por frmacos AINE, o la co- nal de carcter piscosomtico.
934 FARMACIA HOSPITALARIA

d) Naseas y vmitos: se comentan brevemente dos tico para estas circunstancias patolgicas de los fr-
situaciones de naseas y vmitos que interesan macos antagonistas serotoninrgicos de tipo 5-
particularmente a los Servicios Farmacuticos en HT3, como substancias de reciente incorporacin
el medio hospitalario, dada la importancia fisiopa- a la teraputica, con un excelente perfil de seguridad
tolgica que adquiere el mecanismo de su pro- y eficacia a estos fines.
duccin, a travs de la va neurotransmisora sero- e) Alteraciones intestinales. Diarrea y estreimiento:
toninrgica (receptores 5-HT3), y la notable por lo que se refiere a la fisiopatologa de la diarrea,
repercusin que ello supone en la estrategia de su se recogen seguidamente los principales mecanis-
prevencin o tratamiento farmacolgicos. La mos de su produccin que conviene conocer, inde-
mesis inducida por los frmacos antineoplsicos pendientemente de las mltiples causas etiolgicas
depende en su severidad e incidencia de ciertas que pueden quedar representadas en cada uno de
variables, entre las que destaca el propio potencial ellos:
emetgeno de la molcula o molculas que com-
Alteracin en la absorcin intestinal, de forma
ponen el rgimen quimioterpico, y se relaciona
que solutos retenidos en la luz generen un efecto
en su etiopatogenia con la accin excitadora de la osmtico de arrastre. En este grupo habra que
zona quimiorreceptora gatillo (ZQG) de tales incluir todo el grupo de los cuadros diarreicos re-
principios activos o de sus metabolitos, mediada lacionados con los sndromes de malabsorcin
por el sistema transmisor comentado de seroto- (enfermedad celaca y de disacaridasas, sndrome
nina (Figura 2). de intestino corto, yatrogenia postgastrectoma,
Otro tanto puede sealarse con relacin a las na- otras causas de esteatorrea, etc.).
seas y vmitos que ocurren tras la ciruga, como Incremento neto de los procesos de secrecin
hecho patolgico principal del periodo postopera- intestinal, por agresin de carcter inflamatorio
torio, que afecta al 25-30% de los casos. Por diver- sobre el epitelio de la mucosa (diarrea secretora,
sos mecanismos las acciones de la propia ciruga, con eliminacin en exceso de agua y electroli-
anestesia, etc., inciden por la va serotoninrgica ya tos). Se agrupan en este apartado los procesos
mencionada, tanto sobre el tracto gastrointestinal exudativos y secretores de las enfermedades in-
como sobre la ZQG, provocando la situacin flamatorias crnicas del intestino, comentadas
emtica que se comenta. Ms adelante, en el apar- en el apartado siguiente, y sobre todo la diarrea
tado correspondiente, se discutir el valor terapu- aguda de origen infeccioso, como causa princi-

Figura 2. Principales mecanismos de activacin del vmito.

(+) Fauces (+) Centros superiores del cerebro

D2
H1
M Centro vmito
5-HT3
D = Receptor
ZQG dopaminrgico
H1
(D2, M, 5-HT3) D2, H1 M = Receptor
M
M, 5-HT3 muscarnico
5-HT3 5-HT = Receptor
serotoninrgico
Gastrointestinal H = Receptor
Laberinto histamnico
(5-HT3)
GASTROINTESTINAL 935

pal de morbilidad y aun mortalidad en el tercer prioritaria en las estrategias teraputicas en fase de
mundo o en pases en vas de desarrollo, a travs investigacin.
de su complicacin ms grave y directa, como es
la deshidratacin. 2.2. Pncreas
Trastornos de naturaleza motora, que incluye el
resto de sndromes diarreicos, una vez elimi- La glndula pancretica puede sufrir un proceso
nados los anteriores, y que suele originarse ms inflamatorio que se manifiesta de forma aguda o crnica,
comnmente por aumento en el peristaltismo dando lugar a dos patologas bien definidas y diferen-
propulsor, como en el sndrome del intestino ciadas: Pancreatitis aguda y Pancreatitis crnica(10).
irritable, pero tambin por disminucin de s-
te que al permitir un sobrecrecimento micro- a) Pancreatitis aguda: la pancreatitis aguda es una pa-
biano, conduce a una situacin de malabsor- tologa relativamente comn que se define como
cin con esteatorrea y diarrea. una inflamacin aguda del pncreas, que puede afec-
tar adems a tejidos circundantes y rganos a dis-
Con respecto al estreimiento conviene recordar tancia. Esta inflamacin se produce como conse-
que el hecho patolgico ms significativo lo repre- cuencia de una liberacin in situ de las enzimas
senta el estreimiento crnico idioptico, es decir, pancreticas en su forma activa dando lugar a la au-
de causa desconocida, descartados los cuadros de todigestin del tejido pancretico, necrosis glandu-
estreimiento que son sntoma de una enfermedad lar y posibilidad de lesin de los rganos ms cerca-
orgnica gastrointestinal, o incluso secundarios a nos (colon, estmago, duodeno y vasos
enfermedad sistmica metablica o endocrina. En esplnicos)(10,11).
este caso la fisiopatologa hace referencia, o bien a En los casos ms severos, las proteasas activadas ac-
un trastorno en la motilidad colnica, tanto de hi- tan en todo el organismo, produciendo alteracio-
pomotilidad por reduccin de los movimientos nes hemodinmicas, metablicas, insuficiencia re-
propulsivos, como de hipermotilidad con incre- nal, distress respiratorio y fracaso multiorgnico(12).
mento de los no propulsivos o segmentarios, o bien El mecanismo de liberacin patolgica de estas en-
a un cuadro de obstruccin mecnica o funcional zimas no es bien conocido, pero se acepta que los
de la parte distal de salida colon-recto. factores que intervienen son la hipertensin ductal
f) Enfermedades inflamatorias crnicas del intestino: co- por la implantacin de clculos en la ampolla de Va-
mo avance ms significativo en los ltimos tiempos, ter y/o el reflujo al conducto pancretico de bilis y del
aunque sigue siendo cierto que la fisiopatologa pre- contenido duodenal(2).
cisa de tales enfermedades no ha sido todava des- En Espaa se estima una incidencia de pancreatitis
entraada, se destaca que parece afianzarse cada vez aguda de 383 casos por milln de habitantes/ao
con mayor evidencia, el origen inmunolgico de en personas de ambos sexos, sobre todo entre la
ellas, no slo de la Colitis Ulcerosa, sino tambin y cuarta y sexta dcada de la vida. La mortalidad supone
ms recientemente de la propia Enfermedad de del 13 al 15% de los casos, pero cuando es necro-
Crohn. Hoy est bien documentado(8) que por ejem- hemorrgica o surgen complicaciones puede llegar al
plo en las crisis agudas de Colitis Ulcerosa hay un au- 50-70%(10).
mento significativo en la produccin por parte de la b) Pancreatitis crnica: es una inflamacin permanen-
mucosa afectada, de diversos elementos inmunol- te de la glndula pancretica que se traduce en un
gicos (clulas T, macrfagos, molculas de IgG, etc.). deterioro progresivo e irreversible de la estructura
De igual modo se constata que en la enfermedad ac- anatmica y de sus funciones exocrina y endocrina.
tiva de Crohn existe una importante participacin de Suele afectar ms a varones entre la tercera y la cuar-
neutrfilos, clulas T, macrfagos, etc., pero particu- ta dcada de la vida y la principal causa de esta en-
larmente citocinas proinflamatorias como interleu- fermedad es la ingesta de alcohol (70-80% de los ca-
cinas y sobre todo el factor de necrosis tumoral alfa sos) aunque tambin pueden estar implicados otros
(FNTa) que se considera clave para iniciar y perpetuar factores(10,12).
el proceso patolgico de inflamacin de la mucosa in- El alcohol podra actuar como un txico celu-
testinal(9). Tanto es as que hoy constituye una diana lar capaz de producir una acumulacin de gotas
936 FARMACIA HOSPITALARIA

de grasa en el interior de las clulas acinares y conviven con una persona infectada. Tras la infeccin
de activar las enzimas intracelulares; adems al- aparecen en sangre HBsAg, HBeAg, DNA del
tera la regulacin de la secrecin pancretica VHB, actividad DNA polimerasa adems de anti-
provocando un aumento y precipitacin de las cuerpos Ig M e Ig G anti HBc. La infeccin puede se-
protenas pancreticas, enlentecimiento del flu- guir un curso favorable y evolucionar hacia la cura-
jo de la secrecin y formacin de tapones en el cin, desapareciendo entonces HBeAg y el DNA
interior de los conductillos pancreticos(10,12). del VHB y permaneciendo Ig M anti HBc durante 3-
El pronstico es incierto porque influyen muchas 12 meses y Ig G anti HBc durante toda la vida, o
circunstancias y rara vez es causa directa de muerte, puede dar lugar a una infeccin persistente en el 5%
sino que esta suele deberse a los efectos nocivos del de los pacientes inmunocompetentes, proporcin
alcohol sobre otras vsceras(10). que aumenta en pacientes con inmunodeficiencia
(ancianos, VIH positivos), en los cuales se sigue de-
2.3. Hgado y vas biliares tectando HBsAg, HBeAg y DNA junto con signos
clnicos de la enfermedad. Cuando slo aparece
a) Hepatitis vrica: la hepatitis es una enfermedad in- HBsAg indica estado de portador sano del virus (el
fecciosa del hgado, causada por distintos virus y ca- virus permanece pero sin replicarse). La patogenia de
racterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin. la hepatitis B se cree que tiene relacin con el ata-
Los virus implicados en este proceso son funda- que mediado por linfocitos T citotxicos contra los
mentalmente los virus de la hepatitis A, B, C, D y E, hepatocitos en cuyo interior se replica el virus y en cu-
aunque tambin puede producirse con mucha menor ya membrana se expresan los antgenos vricos(12,13).
frecuencia por otros como el Virus de Epstein-Barr, El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite sobre
Citomegalovirus, Virus Herpes Simple y Virus Va- todo por va parenteral, a partir de transfusiones de
ricela Zster(13). sangre o hemoderivados contaminados y uso de je-
El cuadro clnico y las lesiones histolgicas son se- ringuillas contaminadas, aunque desde 1990 la pro-
mejantes pero existen diferencias en el mecanismo de porcin de contagio a travs de sangre ha disminui-
transmisin, periodo de incubacin y evolucin de la do notablemente debido a los controles cada vez
infeccin. Los virus de la hepatitis B, C y D pueden ms rigurosos que se realizan sobre los donantes.
cronificar(13). Tambin se han encontrado casos de transmisin
El virus de la hepatitis A (VHA) se transmite por nosocomial, sexual (excepcionalmente) y vertical
va fecal-oral, por contacto persona-persona o por (menos del 5% de madres infectadas transmiten el vi-
contaminacin del agua o alimentos con materias rus a sus hijos). Al adquirir la infeccin, los pacientes
fecales que contienen el virus. El periodo de incu- presentan anticuerpos contra las diferentes prote-
bacin es de 4 semanas y la respuesta serolgica de las nas del virus. La presencia de infeccin activa viene
personas infectadas es el desarrollo precoz de in- dada por la determinacin del RNA de VHC en
munoglobulinas Ig M e Ig G contra el virus, que suero. Una caracterstica importante de este virus es
persisten entre 3 y 12 meses tras la curacin y con- que ms del 75% de las infecciones evolucionan ha-
fieren inmunidad permanente frente al virus. No se cia la cronicidad(12,13).
han visto casos de cronificacin de la infeccin por El virus de la hepatitis D (VHD) se transmite de la
VHA(12). misma manera que el VHB, y presenta una caracte-
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite por va rstica muy peculiar, para poder replicarse y producir
parenteral y sexual siendo el periodo de incubacin infeccin necesita al VHB, con lo cual puede ocu-
aproximadamente 2 meses. Los recin nacidos de rrir que la infeccin se realice al mismo tiempo por
madres con infeccin activa por este virus se infec- los dos virus (coinfeccin) o que el VHD infecte a
tan en ms del 90% de los casos si no son protegidos una persona que previamente presentaba una infec-
adecuadamente en el momento del nacimiento. Las cin por VHB (sobreinfeccin). Los marcadores se-
personas ms expuestas al VHB son drogadictos rolgicos del VHD son anticuerpos Ig M e Ig G
por va parenteral, personal sanitario, pacientes he- contra el virus. Habitualmente la infeccin evolu-
modializados, personas con vida sexual promiscua ciona hacia la curacin, aunque existen casos de he-
(prostitutas, homosexuales masculinos) y los que patitis fulminante(12,13).
GASTROINTESTINAL 937

El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite al igual bilis. Como hemos visto en la fisiologa de las v-
que el VHA por va fecal-oral y se ha visto en epi- as biliares, la bilis est formada fundamental-
demias transmitido por el agua en pases subdesa- mente por sales biliares, fosfolpidos (lecitina) y co-
rrollados(12,13). lesterol. La solubilizacin del colesterol en la bilis
El pronstico de las hepatitis vricas agudas suele se produce gracias a su interaccin fsica con las
ser bueno en la mayora de los casos(12,13). sales biliares y la lecitina a una concentracin de-
b) Cirrosis heptica: la cirrosis heptica es una enfer- terminada. Si esta bilis se secreta sobresaturada
medad crnica e irreversible del hgado que se ca- de colesterol, puede precipitar y dar lugar a cl-
racteriza anatomopatolgicamente por fibrosis y culos. Los factores que pueden dar lugar a una
formacin de ndulos de regeneracin que dan lu- bilis rica en colesterol son:
gar a una desestructuracin de los vasos sangune-
os y lobulillos hepticos. La destruccin de los he- - Aumento de la secrecin de colesterol (ocurre
patocitos suele exceder a la renovacin, y el hgado en la obesidad, embarazo y ayuno).
se va reduciendo de tamao, adquiere un aspecto - Disminucin de la secrecin de cidos bilia-
nodular y se endurece. En estados avanzados, la res (es tpico de los indios norteamericanos y
desestructuracin heptica alcanza tal nivel que in- est asociado a enfermedad distal del intesti-
terfiere con la funcin hepatobiliar y la circulacin no delgado).
sangunea dentro y desde el hgado(12,14). - Hipomotilidad de la vescula biliar, que da lugar
La cirrosis heptica se manifiesta, fundamental- a un vaciado incompleto de la misma con la
mente entre los 40 y 60 aos y ms frecuentemen- consiguiente acumulacin de arenilla o clculos
te en el sexo masculino, en dos fases. En una pri- en formacin (ocurre en el ayuno prolongado,
mera etapa se habla de cirrosis heptica nutricin parenteral prolongada, ciruga abdo-
compensada, caracterizada por la ausencia de sn- minal, duracin de estancia en UCI, sida, emba-
tomas y complicaciones. La mediana de supervi- razo y utilizacin de determinados medicamen-
vencia de los pacientes en esta fase de la enfermedad tos como somatostatina).
es superior a 10 aos. No obstante, una vez que se - Hipersecrecin de gel de mucina. Se ha visto
manifiestan sntomas (ascitis, hemorragia digestiva, que las prostaglandinas regulan la secrecin de es-
encefalopata heptica), se alcanza la segunda te gel y que los frmacos AINE disminuyen la ta-
etapa llamada cirrosis heptica descompensada, sa de recurrencia de clculos biliares tras el tra-
donde la probabilidad de supervivencia 3 aos des- tamiento de disolucin con un preparado de
pus de la descompensacin es del 30%. Llegado sales biliares.
este punto, los pacientes mueren fundamentalmen- 2) Clculos pigmentarios: este tipo de clculos se
te por insuficiencia heptica, hemorragia digestiva, originan por una anomala en el metabolismo de
infecciones, sndrome hepatorrenal y cncer primi- la bilirrubina y constituyen el 20% de las litiasis
tivo de hgado, siendo la nica solucin curativa el biliares.
trasplante heptico(12,14). Existen dos tipos de clculos pigmentarios:
c) Litiasis biliar: podemos definir la litiasis biliar o co-
lelitiasis como la presencia de clculos en el interior - Clculos pigmentarios negros: se forman en
de la vescula biliar. Estos clculos pueden ser de condiciones de esterilidad y estn constituidos
dos tipos: clculos de colesterol y clculos pigmen- por bilirrubinato clcico, carbonato, fosfato, pal-
tarios(2,12,15). mitato y pequeas cantidades de colesterol.
- Clculos pigmenarios marrones u ocres: se for-
1) Clculos biliares de colesterol: son los ms fre- man en presencia de infeccin secundaria a la
cuentes (80% del total) y su principal compo- stasis biliar y estn formados por sales clcicas
nente es el colesterol, adems de calcio, pigmen- de lpidos degradados por bacterias y pequeas
to y glucoprotenas. cantidades de bilirrubina y colesterol.
La patognesis de estos clculos depende de las al-
teraciones de la funcin heptica y biliar, que dan Los mecanismos fisiopatolgicos que parecen es-
lugar a una excrecin excesiva de colesterol en la tar implicados en la formacin de un exceso de pig-
938 FARMACIA HOSPITALARIA

mento insoluble en la bilis son fundamentalmente el 3.1.2. Dispepsia y gastroparesia


aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre
(en enfermedades hemolticas), la deficiencia de facto- La dispepsia entendida como el dolor epigstri-
res solubilizadores de la bilirrubina libre (en cirrosis co o en abdomen superior, recurrente o crnico,
existe dficit de sales biliares) y la desconjugacin de la una vez excludas el sntoma puro de ardor o pato-
bilirrubina de la bilis (ocasionado por bacterias impli- logas orgnicas como la lcera pptica, constituye un
cadas en infecciones de las vas biliares). cuadro comn y frecuente, con una prevalencia en
La prevalencia de los clculos biliares vara mucho la sociedad occidental desarrollada prxima al
entre los diferentes grupos tnicos, situndose en tor- 25%(16). Muchas veces se hace difcil el distinguirla, si
no al 12% en los pases occidentales. En cuanto al sexo, es que ello es necesario, de una situacin clnica es-
la litiasis biliar es ms frecuente en mujeres y su preva- pecfica de gastroparesia (stasis gstrico sin que se
lencia aumenta con la edad(12). objetive o exista una obstruccin aparente), hasta
el punto de que hay autores que proponen ambos,
como trminos sinnimos y superponibles, es decir,
3 PRINCIPALES PATOLOGAS dispepsia funcional y gastroparesia.
Considerando por tanto estos procesos como
3.1. Tubo digestivo proximal un todo, puede imputarse su origen a muy diver-
sas causas (Tabla 1), con un hecho fisiopatolgico
3.1.1. Reflujo gastroesofgico comn de base que, como se ver en la seccin co-
rrespondiente a la teraputica, justifica el inters
Se define la enfermedad por reflujo gastroesofgi- actual y auge adquirido para su tratamiento y con-
co (RGE) como toda situacin patolgica en la que el trol por los frmacos etiquetados o conocidos co-
contenido del estmago/primera porcin del duodeno mo gastrocinticos, o mejor, procinticos. Se trata
vuelve retrogradamente al esfago, por encima de lo de considerar estos trastornos como una altera-
que en cantidad y frecuencia se considera normal, pu- cin en la motilidad del aparato digestivo, que se
diendo provocar una sintomatologa especfica, por ac- traduce directamente en un retraso en el vaciado
cin de irritacin e inflamacin de la mucosa afectada gstrico, con relacin a lo que es normal.
(esofagitis). Hay que tener en cuenta que el reflujo se
produce en cierta medida de manera fisiolgica, en la 3.1.3. lcera pptica
poblacin general, especialmente en el periodo pos-
tprandial, pero en estas condiciones normales no pro- A este respecto, dando por bien asentado todo lo
voca alteracin alguna. recogido en la edicin anterior respecto a la fisiopato-
El sntoma principal y en muchos casos nico, loga y presentacin clnica de la lcera pptica, con-
consecuencia de la agresin, es el de la sensacin de viene comentar en este apartado las aportaciones de
quemazn o ardor a lo largo de todo el trayecto esof- progreso y de evidencia cientfica ocurrridas desde en-
gico, que puede llegar hasta la faringe y generalmente ce- tonces.
de bien espontneamente, con medidas posturales Por lo que se refiere a la lcera pptica propia-
sencillas, o bien con la administracin de frmacos an- mente dicha lo ms relevante es la relacin ya indiscu-
ticidos. tible entre enfermedad ulcerosa e infeccin o coloni-
En otros casos se presentan alteraciones pato- zacin por Helicobacter pylori. Tal y como se indic en
lgicas severas y rebeldes a su control, llegando in- apartados precedentes, hoy se acepta que, excludas
cluso a surgir complicaciones graves y urgentes co- las causadas por los frmacos AINE o las de la En-
mo son las erosiones, lceras, perforaciones, fermedad de Zollinger-Ellison, el 80-95% de los ca-
hemorragias y aun un verdadero sndrome por as- sos de lcera duodenal y el 80% de los de la gstrica se
piracin. Al igual que sucede en la lcera pptica, la asocian a la presencia del mencionado microorganis-
aparicin de lesiones en el reflujo depende en esen- mo(5-7), de tal forma que el estndar de oro de una bue-
cia de que se rompa el equilibrio entre factores na prctica clnica a nivel diagnstico, exige actual-
agresivos (el propio contenido que refluye) y de- mente la comprobacin de su existencia en todos los
fensivos (resistencia de la mucosa esofgica). potenciales pacientes ulcerosos.
GASTROINTESTINAL 939

Como demostracin ms clara de lo que antecede % recurrencia lcera duodenal tratada con una tanda
se mencionan los datos bibliogrficos aportados en un de frmacos antihistamnicos H2 (antiH2) = 85-
informe reciente de la Asociacin Americana de Far- 95% por ao.
macuticos del Sistema de Salud (ASHP)(17), con res- % recurrencia lcera duodenal tratada como caso
pecto al principal problema de la lcera pptica, el de su anterior + terapia mantenimiento a largo plazo con los
recurrencia una vez curada. As, se recogen los si- mismos frmacos antiH2 = 30% por ao.
guientes ndices al respecto, segn la estrategia tera- % recurrencia lcera duodenal tras tratamiento com-
putica seguida en cada caso: pleto + erradicacin de Helicobacter pylori = 6% en
los 12 meses siguientes.
Tabla 1. Causas principales de Gastroparesia
Todo lo que antecede ha cambiado drsticamente el
Postciruga : planteamiento teraputico de esta patologa, ya que tal y
- Vagotoma y piloroplastia como se discutir en apartados posteriores, el objeto
- Reseccin gstrica distal (con o sin vagotoma) esencial en el presente es garantizar no slo la cicatri-
zacin o curacin de la lcera, lo que en principio es re-
Tratornos de la motilidad intestinal : lativamente fcil, sino tambin y ms importante y
- Miopatas y neuropatas intestinales complicado, obtener la erradicacin del microorganismo
- Distrofia muscular progresiva que se menciona. Incluso se sostiene en la literatura(18) que
- Amiloidosis en todo paciente en el que se compruebe la existencia del
- Colagenosis (escleroderma, dermatomiositis, Helicobacter, debe ser sometido a tratamiento antiul-
LED) ceroso, aun en ausencia propiamente de tal lcera pp-
- Sndromes paraneoplsicos tica.
- Dismotilidad por irradiacin Otro problema diferente dentro de esta seccin lo
constituye la prevencin de la lcera de estrs, entendi-
Trastornos en la inervacin intestinal : da como aquella forma de gastritis erosiva o hemorr-
- Infecciones ( Clostridium, Herpes, gica que puede ocurrir ante circunstancias que suponen
Epstein-Barr) una agresin o estrs para la integridad del individuo,
- Enfermedades degenerativas (Guillain-Barr) como situaciones de ciruga, traumatismo, sepsis, que-
maduras, fallo multiorgnico, etc. Si bien se han baraja-
Alteraciones SNC: do mltiples factores etiopatognicos al respecto, slo
- Lesiones espinales dos han sido identificados como situaciones significati-
- Lesiones intracraneales vas de riesgo(19). Tal es el caso de la presencia de un fallo
- Alteraciones psquicas respiratorio con ventilacin mecnica y de la concu-
rrencia de alguna coagulopata o trastorno en el siste-
Trastornos Endocrino-Metablicos : ma de coagulacin.
- Diabetes mellitus Finalmente conviene puntualizar que en el conjun-
- Hipotiroidismo to de resultados tanto de diversos ensayos clnicos rea-
- Hipoparatiroidismo lizados como de meta-anlisis llevados a cabo se concluye
que al menos en circunstancias de riesgo como las se-
Causas iatrognicas (frmacos) : aladas, la profilaxis de la lcera resulta eficaz, con sig-
- Agonistas adrenrgicos nificacin estadstica.
- Agonistas dopaminrgicos D2
- Antagonistas colinrgicos 3.1.4. Naseas y vmitos
- Antidepresivos tricclicos.
Actualmente y por lo que respecta a las dos situa-
Otras causas : ciones clnicas de naseas y vmitos que interesan par-
- Embarazo ticularmente a este captulo (naseas del postoperato-
- Origen desconocido (idioptico) rio y por quimioterapia antineoplsica), el elemento
esencial para la discusin se centra, tal y como se reco-
940 FARMACIA HOSPITALARIA

ge en la Figura 2, en la importancia mxima de la va ac- gases o vapores anestsicos ulilizados y duracin de la


tivadora de la transmisin del reflejo del vmito ligada anestesia) o de la ciruga practicada (que por s misma
al receptor serotoninrgico tipo 5-HT3, localizado tan- representa un riesgo muy diferente de una a otra). Co-
to a nivel gstrico, como en la ZQG (regin quimio- mo es lgico, todo ello condiciona tambin que la ac-
sensible del rea postrema). Como consecuencia prc- titud teraputica o profilctica sea distinta, segn las
tica de este hecho, hacen su aparicin para la condiciones de cada caso particular.
prevencin y tratamiento los frmacos antagonistas 5-
HT3, que sitan hoy en da el punto de referencia para 3.2. Tracto intermedio.
la teraputica farmacolgica. Sndromes de malabsorcin
En el caso de las naseas y vmitos por antineo-
plsicos se hace obligado conocer adems los siguien- Desde el punto de vista patolgico los princi-
tes aspectos clnicos, de especial inters prctico. Por pales sndromes de malabsorcin que luego se de-
un lado conviene sealar que aunque pueden interve- tallan, implican en esencia una significativa prdida
nir otros factores, su incidencia y gravedad dependen de peso, por un trastorno diarreico importante y de
muy directamente del potencial emetgeno de los qui- difcil control, adems obviamente de la malabsor-
mioterpicos, individualmente o en las asociaciones cin y dficit que conllevan de algunos nutrientes
correspondientes, junto con la duracin de su accin far- como grasas, azcares, protenas, vitaminas, etc. Se
macolgica. A modo de orientacin se presenta en la Ta- mencionan por su mayor transcendencia y repercu-
bla 2 el esquema porpuesto por Hesketh(20) sobre este sin los siguientes:
particular. Y por otro, resulta bsico para el buen con-
trol de la iatrogenia que se comenta, tener en cuenta Insuficiencia exocrina del pncreas: se evidencia cl-
los tipos de vmitos y sus caractersticas en el tiempo, nicamente slo tras alcanzarse una reduccin en la ac-
inducidos por estas substancias, tal y como se especifi- tividad de las enzimas pancreticas (lipasas y prote-
can a continuacin : asas) del 90% o superior.
Trastornos biliares con colestasis: conducen en casos
mesis temprana: de inicio en las primeras 4 horas severos a una drstica disminucin en la concentra-
desde la administracin de la quimioterapia, con un cin luminal de sales biliares.
presumible efecto mximo o pico entre las 4 y las Sndrome de intestino corto: se manifiesta bsica-
10 horas, y una regresin o desaparicin entre las mente con esteatorrea y diarrea, por malabsorcin de
12 y las 24 horas de tal administracin. cidos biliares y grasas, junto con deshidratacin y
mesis retrasada o tarda: suele aparecer transcurri- trastornos electrolticos (hipocalcemia, hipomagne-
das ms all de las 24 horas postadministracin, pu- semia).
diendo incluso acontecer varios das despus. Malabsorcin en casos de sida: de reciente implica-
mesis anticipatoria o psicgena: se presenta antes de cin patolgica, se relaciona o puede ocurrir por la so-
la administracin del agente inductor, como reaccin breinfeccin oportunista por Micobacterium avium
de base psicgena, por una experiencia nauseosa de y Criptosporidium.
tratamientos anteriores. Dficit de disacaridasas: como defecto primario se
genera, por diferentes causas, entre ellas las infec-
Cada uno de estos tipos clnicos exige una actitud ciones anteriores del sida, una declinacin muy sig-
o estrategia teraputica diferente; de ah la importan- nificativa en las concentraciones de lactasa, lo cual
cia de conocer estos detalles con la mxima exactitud o se acompaa de una importante diarrea osmtica.
precisin. Enfermedad celaca: caso especial de malabsorcin,
Por su parte, los principales factores de riesgo a co- de base gentica, en el que el hecho bsico, adems
nocer y controlar respecto a las naseas y vmitos pos- de poder existir secundariamente un dficit de lactasa,
toperatorios, guardan relacin bsicamente con carac- consiste en una respuesta anormal inmunolgica a la
tersticas del propio paciente (edad, peso, sexo, gliadina (componente protenico presente en el glu-
predisposicin individual, historia previa de cinetosis), ten de diversos cereales), lo que genera una atrofia de
del proceso anestsico (tipo de premedicacin, uso o no los villi de la mucosa intestinal, con malabsorcin,
de anticolinrgicos como Atropina o Escopolamina, diarrea y predisposicin a ciertos tipos de cncer
GASTROINTESTINAL 941

Tabla 2. Potencial emetgeno de los antineoplicos

Nivel Frecuencia mesis (%) Frmaco Antineoplsico

5 > 90 Carmustina > 250 mg/m2


Cisplatino > = 50 mg/m2
Ciclofosfamida > 1,5 g/m2
Dacarbazina
Mecloretamina

4 60-90 Carboplatino
Carmustina < = 250 mg/m2
Cisplatino < 50 mg/m2
Ciclofosfamida 0,75 - 1,5 g/m2
Citarabina > 1 g/m2
Doxorrubicina > 60 mg/m2
Metotrexato > 1 g/m2
Procarbazina oral

3 30-60 Ciclofosfamida < = 0,75 g/m2 y oral


Doxorrubicina 20 60 mg/m2
Epirrubicina < = 90 mg/m2
Idarrubicina
Ifosfamida
Metotrexato 0,25 1 g/m2
Mitoxantrona < 15 mg/m2

2 10-30 Docetaxel
Etopsido
5-FU < 1 g/m2
Metotrexato 50 250 mg/m2
Mitomicina
Paclitaxel

1 < 10 Fludarabina
Hidroxiurea
Metotrexato < 50 mg/m2
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

gastrointestinal (carcinomas de orofaringe, esfago, lud o de morbi-mortalidad que representa, particular-


linfomas en intestino delgado, etc.). mente en el tercer mundo o en los pases en vas de de-
sarrollo. Como concepto, se establece el criterio de una
3.3. Tubo digestivo distal frecuencia de paso de heces de al menos 3 veces en 24
horas, que se acompaa como mnimo de 1 sntoma
3.3.1. Diarrea propio de afectacin entrica (naseas, vmitos, males-
tar y calambres abdominales, fiebre, tenesmo, sangre o
De los mltiples cuadros o tipos de diarrea que po- moco en las heces, etc.). El principal problema a preve-
dran comentarse se ha elegido aqu el de la diarrea agu- nir o tratar es el de la deshidratacin, que se erige as en
da de origen infeccioso, por el notable problema de sa- el objetivo diana para esta afeccin.
942 FARMACIA HOSPITALARIA

Con referencia particular ya a la diarrea del viajero cuestin.


se ha estimado en la literatura(21), una frecuencia de Desde el punto de vista de la educacin, formacin
afectacin prxima al 40 % de los viajeros internacio- e informacin sanitarias, interesa aqu destacar particu-
nales a las zonas tropicales o subtropicales, lo que vie- larmente el problema que suscita el estreimiento cr-
ne a significar una masa permanente de unos 6,4 mi- nico idioptico, sin causa orgnica aparente, dejando
llones de personas afectadas. El factor etiolgico aparte etiologas concretas de estreimiento acompa-
principal lo constituye el mismo destino, siendo glo- ante a multitud de enfermedades sistmicas (metab-
balmente los grmenes responsables, en primer lugar el licas, endocrinas, neurolgicas, etc.) o secundarias a me-
Escherichia coli enterotxico, seguido de otros micro- dicamentos. Esta forma crnica que se comenta surge
organismos como Shigella, Salmonella, C. jejuni o ro- muchas veces por mantener un hbito o estilo de vida
tavirus, y finalmente parsitos como Giardia, Ciclos- poco saludable, con esquemas de alimentacin des-
porum o Criptosporidium, aunque estos ltimos acertados, sedentarismo, obesidad, etc., e induce por
producen ms frecuentemente cuadros de diarrea per- desinformacin o desconocimiento al abuso de ciertos
sistente con tendencia a la cronicidad. En cualquier ca- frmacos laxantes capaces de provocar a su vez otros
so conviene tener en cuenta que hasta en un 50% de las efectos nocivos aadidos, como se discutir ms ade-
ocasiones no se logra indentificar el agente causal, lo lante en la seccin correspondiente. En este sentido, la
que aumenta el valor de una accin teraputica emprica atencin farmacutica tiene un importante papel que
bien planteada. cumplir para corregir estas prcticas equivocadas y me-
Finalmente, como ya se ha referido y se discutir jorar el estado de salud o la calidad de vida relacionada
en la seccin de tratamiento, el objetivo prioritario y con la salud de la sociedad en general.
de mayor impacto para la salud pblica es el del control Para concluir se aade que al tratarse adems de
de la deshidratacin que esta patologa conlleva. A es- una situacin crnica, el estreimiento al que se alude
te respecto se hace necesario recordar a modo de puede desenbocar en complicaciones severas que re-
prueba que segn se cita en la bibliografa(22), las muer- quieren intervencin sanitaria concreta (cuadros de
tes ocasionadas al ao por la diarrea se cifran en unos pseudoobstruccin u obstruccin intestinal, con for-
2 a 4 millones de nios. macin de hernias por aumento de la presin intraba-
dominal, consolidacin de fecalomas con impactacin
3.3.2. Estreimiento fecal, ulceraciones de la mucosa, etc.) e incluso infec-
ciones importantes de orina en el sexo femenino.
La definicin de estreimiento como condicin pa-
tolgica siempres es difcil, ya que se trata de determinar 3.3.3. Sndrome del colon irritable
cundo una situacin concreta se aleja significativa-
mente de un hbito normal, que puede variar de unos in- Se incluye aqu la patologa de dolor abdominal
dividuos a otros, considerando slo el factor frecuen- inespecfico, de carcter crnico-recurrente, acom-
cia, desde un paso de heces de 3 veces al da, hasta otro paada de alteraciones en los hbitos intestinales
de 3 veces por semana. Por tal razn, se han sugerido (tanto en el sentido de aparicin de diarrea como
muy diversos criterios a la hora de establecer el con- de estreimiento) y distensin, todo ello en ausen-
cepto ms correcto de estreimiento. En nuestro caso cia de cualquier alteracin estructural u orgnica
nos han parecido acertadas las sugerencias de Bena- que lo justifique. En ocasiones asocia tambin
ges(23) y Drossman et al.(24), en las que se pone el nfasis otros sntomas extraintestinales como nicturia, fatiga,
no slo en la frecuencia de emisin o produccin de dolor de espalda, e incluso trastornos psquicos co-
heces, sino tambin en la dificultad de la defecacin mo depresin o ansiedad. Esta entidad nosolgica
propiamente dicha. As, se refiere que existe un estre- resulta especialmente interesante porque segn se
imiento como entidad patolgica, cuando se evidencia cita(25), es la condicin ms comn que demanda
tal dificultad en ms del 25 % de las ocasiones o se pro- una consulta en gastroenterologa en el medio de la
duce un paso de heces inferior a 2-3 veces a la semana. Atencin Primaria, afectando al 15-20% de la po-
En estos parmetros se seala que la prevalencia de es- blacin en un momento dado, y viene a significar
ta alteracin llega a aproximarse al 2% de la poblacin ge- el 50% del total de las de la Atencin Especializada.
neral, lo que establece la verdadera dimensin de la Por todo ello se hace necesario conocerla lo ms
GASTROINTESTINAL 943

profundamente posible, con objeto de plantear su 3.4 rganos relacionados


correcto tratamiento y solucionar as un importan-
te problema de preocupacin por la salud en esta 3.4.1. Pancreatitis
especialidad mdica. Sobre este particular es asi-
mismo esencial recordar el mecanismo fisiopatol- a) Pancreatitis aguda: los pacientes con pancreatitis
gico que actualmente se acepta, de una hipersensi- aguda manifiestan como sntoma ms caracterstico
bilidad visceral, con aumento de respuesta ante la un dolor abdominal intenso, continuo, en el epigas-
distensin intestinal y agravada en algn caso por trio o mesogastrio, que puede irradiar a espalda y
la concurrencia de una infeccin gastrointestinal o que se puede prolongar durante horas. El dolor pue-
por factores emocionales (estrs neurovegetativo), as de acompaarse de nuseas, vmitos, distensin ab-
como el alto nivel de eficacia por efecto placebo dominal y con menor frecuencia fiebre y shock(10).
(30-40% segn unos autores, e incluso hasta 70% La etiologa ms frecuente es la litiasis biliar (30-
segn otros). 75%) seguida del alcoholismo (15%), alteraciones
estructurales del duodeno, vas biliares y pancreticas,
3.3.4. Enfermedades inflamatorias colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
crnicas del intestino (CPRE) (1-3%), ciruga de estmago y vas biliares,
trasplante renal, traumatismo abdominal o infeccio-
Como es bien conocido, bajo este concepto se nes por virus y parsitos. Algunos frmacos tam-
agrupan los trastornos inflamatorios crnicos del trac- bin pueden desencadenar una pancreatitis aguda
to gastrointestinal que comprenden bsicamente las como las sulfonamidas, Azatioprina, Mercaptopu-
entidades Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn. rina, Acido Valproico y Pentamidina(10,12).
Ambas presentan muchas veces hechos clnicos y pa- El diagnstico se realiza basndose tanto en la cl-
tolgicos similares que dificultan su diagnstico dife- nica como en alteraciones bioqumicas porque no
rencial de manera precisa, aunque desde un punto de existe ninguna prueba que realmente lo confirme.
vista acadmico y formal existen entre ellas diferencias Las alteraciones bioqumicas incluyen la elevacin
evidentes de sobra conocidas y que no es necesario de- en suero y orina de los niveles de amilasa, elevacin
tallar aqu. La expresin clnica ms usual de estas en- de los niveles sricos de lipasa, bilirrubina, hiperglu-
fermedadeas lo es en forma crnica recurrente, con cemia, hipertrigliceridemia e hipocalcemia(10,12).
periodos intermitentes y alternantes de remisin (sin La radiografa simple, ecografa, TAC y CPRE pue-
sintomatologa) y de recada (en forma de brotes agu- den ayudar a identificar la causa.
dos de patologa inflamatoria, con todo el cortejo de El curso clnico puede ser benigno o poner en peli-
sntomas perfectamente descritos en la literatura, co- gro la vida (en una pancreatitis grave fallecen el 40%
mo diarrea con moco, pus o sangre, dolor abdominal, de los pacientes), por eso es importante que el diag-
ulceraciones, abscesos, malabsorcin, etc.). nstico sea precoz y seleccionar la estrategia tera-
Como nico dato esencial que supone un cierto putica ms adecuada(26,27).
avance o progreso en el conocimiento de estas enfer- La gravedad puede determinarse por signos pro-
medades, desde la edicin anterior, se resalta el hecho de nsticos iniciales, siendo los ms utilizados los cri-
que cada vez se afianza ms la teora etiolgica de ca- terios de Ranson (Tabla 3), y criterios de gravedad
rcter inmunolgico, segn lo demuestra que en las cri- que incluyen la presencia de fallo multiorgnico,
sis agudas hay claramente un incremento de produc- complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste, abs-
cin por la mucosa afectada de clulas y elementos de ceso) o ambos a la vez(10,12).
este sistema (linfocitos T, macrfagos, neutrfilos, ci- b) Pancreatitis crnica: la clnica de la pancreatitis cr-
tocinas, interleucinas, etc.). De este modo, se com- nica es muy variada. En un 10-20% de los pacien-
prende y justifica el enorme inters en la investigacin tes el dolor es leve o inexistente pero con frecuencia
de estos extremos, ya que si se confirman o consoli- el paciente manifiesta un dolor epigstrico muy in-
dan estas hiptesis, la estrategia teraputica se dirigir en tenso que puede persistir durante meses sin alivio o
mayor medida a frenar o corregir la activacin de los recurrir en intervalos cortos pero frecuentes. El do-
mecanismos inmunolgico-inflamatorios, responsa- lor puede acompaarse de nuseas y vmitos. Con el
bles de los episodios agudos de enfermedad. paso del tiempo llega a aparecer una insuficiencia
944 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 3. Criterios de Ranson para establecer la gravedad de la pancreatitis aguda(10, 12, 26, 27).

Al ingreso Durante las primeras 48 horas

Edad > 55 aos Disminucin del hematocrito >10%


Recuento de leucocitos > 16.000/mm 3
Aumento del nitrgeno ureico plasmtico > 5 mg/dl
Glucosa en plasma > 200 mg/dl Calcio srico < 8 mg/dl
Lactato deshidrogenasa srica >350 U/l PO2 < 60 mmHg
Aspartato aminotransferasa srica > 250 U/l Dficit de bases >4 meq/l
Secuestro de lquidos > 6 l

< 3 signos positivos indica mortalidad prcticamente nula.


3-5 signos positivos indican mortalidad 10-20%
> 6 signos positivos indican mortalidad > 50%

exocrina que se manifiesta en forma de esteatorrea in- Periodo de estado: persisten la astenia y laxitud y
tensa e incluso insuficiencia endocrina (diabetes me- aparece ictericia. Dura de 2 a 6 semanas.
llitus). Periodo de convalecencia: se inicia con la desapa-
La causa ms importante de pancreatitis crnica es el ricin de la ictericia y el paciente permanece toda-
alcohol (70%), seguida de causa idioptica (20%) y el va astnico hasta su completa recuperacin.
resto se debe a diversas causas entre las cuales estn
las hiperlipemias, o causas hereditarias (10). Las alteraciones bioqumicas suelen ser elevacin de
El diagnstico se realiza fundamentalmente por tc- la bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina y
nicas de imagen: radiografa simple, ultrasonidos, gammaglutamiltransferasa.
TAC o CPRE. La amilasa y lipasa estn elevadas al El diagnstico se realiza basndose en criterios cl-
principio, pero se normalizan conforme progresa la nicos y para conocer la causa exacta es necesario de-
enfermedad. terminar los marcadores serolgicos de infeccin de
los virus: Ig M anti-VHA, HbsAg, Ig M anti-HBc, an-
3.4.2. Hepatitis vrica ti-VHC y anti-HD.
A veces una hepatitis aguda puede complicarse
a) Hepatitis aguda: el cuadro clnico de la hepatitis y dar lugar a una hepatitis fulminante; esto es
aguda es muy variado y comn a todos los virus debido a una necrosis masiva del parnquima
causantes de hepatitis, diferencindose 4 periodos: heptico. La incidencia de la hepatitis fulmi-
nante es de 2 casos por cada 1.000 hepatitis ic-
Periodo de incubacin: comprende desde que se tricas, sobre todo por VHB. La mortalidad es
produce la infeccin hasta que aparecen los pri- superior al 70%. No se han observado casos de
meros sntomas. Cuanto mayor es el inculo hepatitis fulminante por VHC(13).
menos dura este periodo. b) Hepatitis crnica: se puede definir la hepatitis crnica
Periodo prodrmico: desde que aparecen los como una enfermedad del hgado de ms de 6 me-
primeros sntomas hasta que se manifiesta la ic- ses de duracin, caracterizada por inflamacin, ne-
tericia. Generalmente dura 3-5 das aunque pue- crosis celular e incluso fibrosis y con niveles elevados
de no estar presente o alargarse durante sema- de transaminasas hepticas.
nas. Los sntomas son cansancio, inapetencia, La hepatitis crnica pueden causarla los VHB,
intolerancia a la grasa, prdida de la capacidad VHC o VHD, siendo la ms frecuente la origina-
olfatoria, nuseas, vmitos, dolor en el hipo- da por el VHC.
condrio derecho, sensacin de distensin abdo- La mayora de los pacientes permanecen prctica-
minal, diarrea y cefalea. El VHA suele ocasionar mente asintomticos y la enfermedad se identifica
fiebre. al explorar al paciente por otro motivo, siendo la ele-
GASTROINTESTINAL 945

vacin de transaminasas el dato que suele revelar Las pruebas bioqumicas muestran elevacin de la
una enfermedad heptica. bilirrubina en cirrosis descompensada, las transamina-
La hepatitis crnica puede evolucionar hacia cirrosis sas y la fosfatasa alcalina pueden estar normales o ele-
en algunos casos; en la infeccin crnica por VHB vadas, la gammaglutamiltransferasa aumenta en pa-
sobreviene en menos de la mitad de los pacientes, cientes alcohlicos o con colestasis, se observa
en la infeccin por VHD es ms comn y en el caso hipergammaglobulinemia policlonal debido a la esti-
de la hepatitis crnica C un tercio de los pacientes mulacin de los linfocitos por antgenos de origen in-
llegan a desarrollar cirrosis heptica que a su vez testinal que no son eliminados por las clulas Kupffer
puede conducir, con el tiempo, a un cncer primiti- hepticas, aparecen trastornos de la coagulacin porque
vo de hgado(28). no se sintetizan los factores en el hgado y anemia por
prdidas en hemorragias del tubo digestivo, dficit de
3.4.3. Cirrosis heptica cido flico, toxicidad del alcohol en la mdula sea o
hemlisis por hiperesplenismo.
Los pacientes con cirrosis heptica manifiestan de- Otras exploraciones que ayudan al diagnstico son
terminados signos cutneos que no son patognomni- la ecografa abdominal, que permite observar el tama-
cos de la enfermedad pero que orientan hacia el diag- o del hgado y el bazo, la presencia de ascitis y el sistema
nstico. Estos signos son la presencia de araas venoso portal, la fibrogastroscopia que muestra la pre-
vasculares, telangiectasias, eritema palmar, signos un- sencia de varices esofgicas o gastropata de la hiper-
gueales (fragilidad, incurvacin en vidrio de reloj, estria- tensin portal y la biopsia heptica, nica tcnica que
cin longitudinal y opacidad blanquecina), acropaquia, hi-
confirma de manera definitiva el diagnstico de cirro-
pertrofia parotdea y contractura palmar de Dupuytren.
sis heptica pero que no debe realizarse en todos los
La causa ms importante de cirrosis es el alcoholis-
pacientes(12,28).
mo durante un periodo de tiempo medio de 10 aos
(40%), seguida de la cronificacin de hepatitis vrica C
(40%) o B (10%). Otras causas menos frecuentes son la 3.4.4. Litiasis biliar
cirrosis por enfermedad autoinmune, enfermedades
El principal sntoma en pacientes con litiasis biliar
metablicas como la hemocromatosis, enfermedad de
es el clico biliar, caracterizado por un dolor continuo,
Wilson, o fibrosis qustica, enfermedades biliares, obs-
en el epigastrio o cuadrante abdominal superior dere-
truccin del drenaje venoso heptico o hepatotoxicidad
cho que radia hacia la espalda y no se alivia con la pos-
por medicamentos.
tura. Los intervalos de los ataques son impredecibles.
En las fases iniciales de la enfermedad los pacientes
Los pacientes tambin pueden manifestar signos menos
manifiestan hepatoesplenomegalia, pero a lo largo de su
evolucin el tamao del hgado tiende a disminuir hasta definidos como intolerancia a las comidas grasas, ae-
hacerse no palpable. El bazo suele estar aumentado de- rofagia, flatulencia, hinchazn abdominal postprandial,
bido a la presencia de hipertensin portal. nuseas, vmitos y pirosis o permanecer asintomti-
Otras manifestaciones que pueden aparecer en pa- cos.
cientes cirrticos son alteraciones endocrinas (impoten- Se han identificado diversos factores de riesgo pa-
cia, ginecomastia en varones, trastornos del ciclo mens- ra la aparicin de clculos (Tabla 4).
trual en mujeres y diabetes), ictericia, alteraciones Las complicaciones ms importantes son cole-
cardiovasculares (aumento del gasto cardiaco, disminu- cistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis biliar y co-
cin de las resistencias perifricas y disminucin de la langitis.
tensin arterial sobre todo en pacientes con ascitis), astenia La mejor prueba diagnstica es la ecografa.
y anorexia moderadas y manifestaciones hemorrgicas
(por plaquetopenia y disminucin de la sntesis de factores 4 TERAPUTICA FARMACOLGICA
de coagulacin). Y UTILIZACIN CLNICA
Las complicaciones ms frecuentes de la cirrosis
son la ascitis, hemorragia digestiva, encefalopata heptica Como ya se viene reiterando en varias ocasio-
e infecciones bacterianas y su aparicin es signo de mal nes, dada lgicamente la extensin limitada que
pronstico. tiene que tener el captulo, se van a considerar y
946 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 4. Factores de riesgo para la aparicin de clculos(12).

Clculos de colesterol Clculos de pigmento negros Clculos de pigmento marrones

Mujeres Hemlisis crnica Obstruccin e infeccin biliar


Edad avanzada Cirrosis
Indios norteamericanos Reseccin ileal
Embarazo
Medicamentos: estrgenos,
clofibrato, gembribrozilo
octretida
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Reduccin brusca de peso
Estasis de la vescula biliar
(NPT, DM)

comentar en este apartado, fundamentalmente como para promover la recuperacin o curacin del
aquellos aspectos del tratamiento farmacolgico proceso patolgico, siendo tanto ms eficaces cuanto
de las diversas patologas o de la utilizacin clnica ms potente resulte su accin frenadora de la secrecin.
de los frmacos que se citen, que supongan una Los anticidos han demostrado slo aliviar el dolor y
novedad significativa o una aportacin de progre- pueden resultar de inters en casos leves, especialmen-
so, con relacin a lo ya recogido o expresado a es- te en mujeres embarazadas por su total inocuidad para
tos fines en la edicin anterior del libro. Quiere el feto, o como coadyuvantes de los otros, en situaciones
expresarse que se aportarn exclusivamente los de mayor severidad. Por el contrario, los ensayos clnicos
datos que a nuestro criterio, se han incorporado o con Sucralfato le asignan un papel modesto en esta en-
lo harn en el prximo futuro al estado ms actual fermedad.
de conocimientos sobre la materia de que se tra- De manera concordante con el fundamento fisio-
te. patolgico que se sostiene actualmente, de que el he-
cho capital radica en la reduccin de la presin del esfnter
4.1. Tubo digestivo proximal esofgico, se ha generado un gran inters entre los cl-
nicos, en la utilizacin de los frmacos procinticos, cu-
4.1.1. Reflujo gastroesofgico yos datos farmacoteraputicos principales se resumen en
la Tabla 5 y se comentan con mayor detalle en la sec-
En el tratamiento de esta patologa los principales
cin posterior. Estas substancias en teora seran las ide-
objetivos son aliviar el dolor, promover la curacin de la
lcera o erosin, si la hubiera, y prevenir o evitar tanto las ales para el tratamiento del RGE, ya que sus efectos far-
complicaciones como las recadas. Clsicamente, ade- macolgicos (aumento de la presin del esfnter
ms de recomendar hbitos saludables que eliminen esofgico, aceleracin del trnsito o vaciado gastroin-
ciertos factores precipitantes del reflujo (medicamen- testinal e incremento por tanto del aclaramiento esof-
tos, tabaco, alcohol, etc.), se han venido utilizando fr- gico), van encaminados a corregir el defecto fisiopato-
macos neutralizantes o inhibidores de la secrecin gs- lgico que se le supone a la enfermedad. A pesar de
trica agresiva (anticidos, antihistamnicos H2, ello, la realidad es que hasta el momento las acciones
inhibidores de la bomba de protones) o protectores de beneficiosas han sido ms bien modestas, e incluso no
la mucosa como sucralfato. De los primeros, teniendo en se ha conseguido con su uso la curacin o regeneracin
cuenta su gran potencia antisecretora se han mostrado del paciente. Permanecen todava por tanto en fase de in-
eficaces los antiH2 y los inhibidores de la bomba de vestigacin, como alternativa de reserva ante fracasos
protones, tanto para aliviar el dolor o sensacin de ardor o dificultades de los anteriormente citados.
GASTROINTESTINAL 947

Tabla 5. Principales frmacos procinticos. Caractersticas diferenciales.

Tipo de frmaco Frmaco Accin farmacolgica Observaciones

Agonistas colinrgicos Betanecol PSM intestinal Uso limitado a largo plazo


(accin procintica) (efectos adversos colinrgicos)

Antagonistas Dopamina Metoclopramida Bloqueo D2 (accin Accin antidopaminrgica


antiemtica) y (+) perifrica y central. Uso limitado
5-HT4 plexo mientrico por efectos centrales (discinesias
(accin procintica) y extrapiramidales)

Domperidona Bloqueo D2 perifr. Sin efectos adversos centrales.


(acc. antiemtica) Dbil procintico

Benzamidas sustituidas Cisaprida (+) 5-HT4 plexo Efecto procintico muy potente
y cinitaprida mientrico y
dbil accin D2
(Cinitaprida)

Agonistas motilina Eritromicina (+) motilidad entre En fase de investigacin


las comidas

4.1.2. Dispepsia y gastroparesia otros medicamentos (por ejemplo, Furosemida en dia-


betes mellitus), debido a que pueden bien facilitar su
Ambos procesos con gran frecuencia se presentan absorcin oral, o bien prevenir su degradacin gstri-
asociados, si es que como sostiene muchos autores, no ca.
conforman una sola entidad patolgica. En cualquier
supuesto y por lo que respecta a su tratamiento, con- 4.1.3. lcera pptica
viene recordar que se trata de alteraciones autolimita-
das y que, por tanto, slo lo requieren unos pocos casos. Desde el reconocimiento de que en esta patologa
Se ha constatado tambin que hasta un 60% de los pa- la presencia del grmen Helicobacter pylori es bsica y
cientes mejoran exclusivamente con un placebo, lo que fundamental, su tratamiento ha cambiado drstica-
no debe resultar extrao si se acepta la intervencin en mente, pasando de considerar a la terapia antisecreto-
su origen, de ciertos factores psicosociales. ra como la piedra angular (situacin anterior) a la ac-
El grupo de frmacos ms utilizado hoy en da en su tual que sita el foco de atencin en el tratamiento
teraputica, considerando el componente de alteracin antimicrobiano erradicador de este microorganismo.
de la motilidad que implican, es el de los procinticos, cu- Con respecto a los medicamentos antisecretores pare-
yas principales caractersticas y diferencias se recogen ce que recopilando los datos ms recientes de la litera-
en la Tabla 5. Comparativamente, todos parecen pre- tura se van asentando algunos principios importantes.
sentar un nivel de eficacia similar o comparable, pu- No cabe ninguna duda que los inhibidores de la bom-
diendo existir comportamientos algo distintos en el ba de protones, al presentar mayor potencia antisecre-
perfil de tolerancia o de induccin de reacciones adver- tora y por ende mayor eficacia, se han consolidado co-
sas, lo que a veces condiciona usos clnicos concretos mo los frmacos de primera eleccin en todas las
y especficos para cada uno de ellos. enfermedades que se relacionan con la secrecin cida,
Anecdticamente puesto que tal hecho se halla en es- especialmente para los casos ms rebeldes o resistentes,
te momento en fase de comprobacin experimental, se como suelen ser la enfermedad por RGE y el sndrome
comenta que estos frmacos procinticos se estn in- de Zollinger-Ellison. No en vano han sido considera-
vestigando como medio de aumentar la respuesta a dos(29) como uno de los avances ms importantes acae-
948 FARMACIA HOSPITALARIA

cidos en la gastroenterologa en los ltimos tiempos. do a prcticamente cero el papel de estos ltimos, sobre
En un anlisis comparado entre ellos cabe establecer todo si se considera el costo y disponibilidad de aqullos,
de un modo genrico que salvo en algunos detalles especialmente en los pases del tercer mundo o en vas
concretos (menores interacciones con otros frmacos a de desarrollo. As, los anticidos mantienen un cierto
nivel del metabolismo en el citocromo P450 para Pan- lugar supletorio o adyuvante de los inhibidores de la
toprazol que para Lansoprazol u Omeprazol), no exis- bomba de protones y probablemente los antiH2 se
ten diferencias farmacolgicas clinicamente significati- conviertan, desde ahora, en una familia de molculas
vas entre ellos, pudiendo resultar el factor ms dispar el ya agotada para la teraputica.
del costo de adquisicin. Por otra parte, considerando es- En otro orden de comentarios, en relacin al trata-
te alto nivel de eficacia, se constata tambin la tendencia miento erradicador del H. pylori se sostiene que de
a utilizarlos de forma abusiva o poco racional, para ca- acuerdo con la bibliografa y para obtener el nivel de
sos menos severos o situaciones clnicas ms banales, eficacia deseado, el estndar de oro recoge la utilizacin
lo que proporciona una oportunidad de actuacin po- de una asociacin de 3 4 frmacos, en los que nece-
sitiva para la funcin de la Atencin Farmacutica. Segn sariamente deben integrarse al menos un antibitico
un estudio realizado en Australia(30), slo en un 37% de (Amoxicilina, Claritromicina, Metronidazol o Tetraci-
los casos cabe considerar su utilizacin en inidicacio- clina) y un inhibidor de la bomba de protones (Ome-
nes correctas, definidas como tal en los protocolos de la prazol o Lansoprazol). A modo de referencia se pre-
Australian Schedule of Pharmaceutical Benefits. sentan en la Tabla 6 una serie de regmenes de
En cuanto a los otros antisecretores, es decir, fr- tratamiento recomendados por la ASHP con los res-
macos anticidos y antihistamnicos H2, conviene se- pectivos % de erradicacin que se alcanzan con cada
alar tambin que a dosis de los primeros con capacidad uno de ellos.
neutralizante de cido suficiente, el nivel de eficacia an- Para terminar con este apartado, se menciona el in-
tiulcerosa entre ambos tipos de medicamentos es su- ters futuro en obtener pautas de inmunizacin por va
perponible, tanto en grado o nivel de cicatrizacin como oral, que a la manera de vacuna puedan utilizarse con
en velocidad de curacin, lo que claramente ha reduci- carcter definitivo en la prevencin y tratamiento de la

Tabla 6. Recomendaciones de la ASHP sobre tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.

Rgimen Teraputico % Erradicacin

1. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 250 mg q.i.d. + Tetraciclina 500 mg q.i.d.
(14 das) + AntiH2 a dosis de tratamiento de lcera (28 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 a 82

2. Claritromicina 500 mg b.i.d.+Amoxicilina 1 g b.i.d.+ Lansoprazol 30 mg b.i.d. (10-14 das) . . . . . . . . . 84 a 92

3. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (10 das) . . . . . . . . . . . 78 a 90

4. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 500 mg t.i.d. 250 mg q.i.d. + Tetraciclina
500 mg q.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97,6

5. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . 92

6. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Metronidazol 500 mg b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o


Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 a 91

q.i.d. = cuatro veces al da.


t.i.d. = tres veces al da.
b.i.d. = dos veces al da.
GASTROINTESTINAL 949

infeccin por este microorganismo. En esta lnea cabe ticular, se sugiere el excelente trabajo de nuestros com-
citar el ensayo clnico en fase I de Lee et al.(31) que pre- paeros(32). De estos ltimos frmacos, se resumen tam-
tende aplicar en la infancia, para prevenir la primoin- bin en la Tabla 7, entresacada de la misma fuente bi-
feccin, un preparado antignico recombinante basa- bligrfica, las diferencias ms relevantes entre ellos,
do en la ureasa del H. pylori, con la idea de generar mayoritariamente de ndole farmacocintica, que no
anticuerpos tipo IgA o IgG, que garanticen una pro- precisan de ningn comentario adicional. En suma,
teccin frente a la colonizacin por el mencionado gr- puede indicarse que en este anlisis comparativo, sal-
men. vando algunas caractersticas farmacolgicas puntuales,
todos los medicamentos del grupo deben considerarse
4.1.4. Naseas y vmitos similares a las dosis equivalentes, sobre todo por lo que
a eficacia clnica se refiere. Realmente resulta difcil de-
Tal y como se seal en secciones precedentes, el mostrar diferencias significativas entre ellos, siendo qui-
foco de atencin en esta apartado, por su gran nivel de zs el elemento ms desigual, como tantas otras veces, el
eficacia y tolerancia, radica en los relativamente recien- costo de adquisicin, tal y como se aprecia en la Tabla a
tes frmacos de accin inhibidora sobre los receptores la que se hace referencia.
serotoninrgicos 5-HT3. Representan el mximo en
trminos de utilidad teraputica, especialmente en los 4.2. Tracto gastrointestinal.
vmitos por antineoplsicos de carcter agudo y tem- Sndromes de malabsorcin
prano, as como en las naseas y vmitos postquirrgi-
cos o del periodo perioperatorio. No resultan tan efi- En la teraputica de los sndromes de malabsor-
caces ni mucho menos en la mesis retrasada o tarda cin, dejando aparte la accin correctora del dficit
por quimioterapia, pero es que esta cuestin contina primario si es posible, la opcin de tratamiento farma-
siendo el principal caballo de batalla de la farmacologa colgico, una vez atendida la diarrea (que ser discuti-
antiemtica que se discute. da ms adelante), y corregidas o reemplazados los de-
Por rebasar los fines de este captulo, como fuente de fectos enzimticos y nutricionales generados, es ms
revisin de la farmacologa y teraputica de los antie- bien escasa o reducida y mucho menor si de aportar
mticos en general y de los inhibidores 5-HT3 en par- avances o progresos ocurridos en los ltimos aos se

Tabla 7. Caractersticas comporativas de los frmacos inhibidores 5-HT3.

Frmaco Dosis I.V. t1/2 (h) Cl (l/min) Vd (l) Costo (PVL)(1)

Ondansetron 0,15 mg/kg 3,9 0,398 160 1.391(2)

Granisetron 0,04 mg/kg 9-11,6 0,24-0,43 154-228 4.271(3)

Tropisetron 10 mg 7,3 0,96 554 2.422(4)

Dolasetron5 0,3-3 mg/kg 7-9 0,42(6) 109(6)

(1)
precio en ptas. en enero-2000.
(2)
8 mg va I.V.
(3)
3 mg va I.V.
(4)
5 mg va I.V.
(5)
valores referidos a su principal metabolito activo.
(6)
valores estandarizados a 70 Kg de peso corporal.
t1/2 = vida media de eliminacin.
Cl = aclaramiento.
Vd = volumen de distribucin.
950 FARMACIA HOSPITALARIA

trata. Por ello se mencionan a continuacin los princi- na), con objeto de promover al tiempo, la reparacin ce-
pales medicamentos clsicamente utilizados en cada lular lesionada (parece ser que puede estimularse as la
caso particular: proliferacin celular reparadora a nivel de las criptas), as
como fibra soluble (polvo de arroz, almidn de tapio-
Insuficiencia exocrina del pncreas = aporte de ex- ca, maz, etc.) favorecedora de la disposicin (a travs de
tractos enzimticos de pncreas. la fermentacin bacteriana) de cidos grasos de cadena
Trastornos biliares = Metronidazol oral 200 mg/3 corta (butrico y palmtico), considerados hoy nutrien-
veces al da/2-4 semanas, con objeto de reducir el tes esenciales para el colonocito. Se pretende adems
sobrecrecimento bacteriano que suele acompaarse, proporcionar un mecanismo adicional de absorcin de
y resinas secuestrantes de cidos biliares (que oca- agua y sal, teniendo en cuenta que a este nivel no fun-
sionan malestar al alcanzar el colon). ciona ya el acoplamiento glucosa-sodio. Se discute asi-
Dficit de disacaridasas y malabsorcin por sida = mismo la conveniencia o necesidad de aadir zinc ele-
aplicacin de dietas especiales libres de lactosa y con mental (20 mg/da), en el supuesto de constatar su
bajo en aporte de grasas. carencia obviamente., sobre la tesis de que en muchos
Enfermedad celaca = alimentos exentos de gluten, cuadros de esta naturaleza se genera un dficit de este
adems de corticoides orales (Prednisona 30 oligoelemento, como consecuencia de varios factores,
mg/da) en casos rebeldes o refractarios. entre ellos la reduccin en la actividad de disacaridasas
que suele producirse. Sobre estos extremos existen ya
4.3. Tubo digestivo distal estudios preliminares con resultados esperanzadores.
Finalmente, como ideas novedosas asociadas al
4.3.1. Diarrea tratamiento con superSRO, se propone la reintroduc-
cin de la alimentacin oral de forma precoz, aunque
En el tratamiento de esta afeccin ya se refiri an- bien definida y controlada claro est, y la utilizacin
teriormente que lo prioritario por la morbi-mortalidad complementaria de probiticos (bacterias orales como
que supone es la prevencin y control de la posible Lactobacillus caseii o Sacharomyces boulardii), ya que
deshidratacin, al margen de que pueda y deba abor- se han publicado diversos ensayos que parecen de-
darse tambin el propiamente etiolgico, si se conoce e mostrar un efecto positivo en disminuir la severidad y
indentifica su causa. Por tanto la discusin que sigue duracin del proceso diarreico.
se centra nicamente en las soluciones de rehidrata- En otra direccin se comenta para terminar, la es-
cin oral (SRO), basadas en esencia en el conocimien- peranza de futuro depositada frente a la diarrea infec-
to de que existe un mecanismo intestinal acoplado de ciosa aguda, en las vacunas antibacterianas de preven-
absorcin de glucosa y Na+ y sus opciones de mejora cin. As existe un ensayo clnico en marcha por varios
o progreso. La revisin realizada en los ltimos aos equipos(34,35), que trata de valorar la eficacia de un pre-
de los resultados obtenidos con la SRO propuesta por parado profilctico de clulas muertas de E. Coli en-
la OMS en mltiples ensayos clnicos, ha probado co- terotxico, conjugado con fracciones protenicas de la
mo cierta la antigua sugerencia de Lifshitz y Wapnir(33) toxina del clera.
de que se obtiene la mxima eficacia en promover la
absorcin de agua cuando se utiliza una solucin lige- 4.3.2. Estreimiento
ramente hipoosmolar (220 a 250 miliosmoles/litro),
con una relacin glucosa/sodio de 2/1 (Na+ = 50-60 Interesa aqu comentar expresamente la proble-
mmol/l). Esto ha supuesto modificar la SRO original, mtica que plantea el estreimiento crnico habitual.
reduciendo la cantidad de glucosa aportada desde 270 En principio se parte como punto de referencia que
mmol/l hasta los 110-135 mmol/l propugnados ac- sigue siendo vlido, de todo lo recogido en la edicin an-
tualmente. terior, respecto al abuso crnico de laxantes (especial-
De otra parte, se estn investigando como aporta- mente de tipo irritante-estimulante directo o catrtico)
cin para el prximo futuro las denominadas superSRO, y los efectos nocivos que esta mala prctica conlleva
que aaden otros ingredientes beneficiosos. En esta l- (colon catrtico como mecanismo de dependencia y
nea se ensaya el valor teraputico de incorporar cierta melanosis coli). Estas y otras complicaciones aadidas
cantidad de nitrgeno (en forma de glutamina o alani- que pueden producirse a largo plazo (trastornos elec-
GASTROINTESTINAL 951

trolticos, obstruccin intestinal, etc.), desequilibran plicados diversos neurotransmisores (substancia P, cal-
claramente en su contra la relacin beneficio/riesgo, citonina, serotonina, etc.). As por ejemplo, se estn en-
de forma que no se justifica bajo ningn concepto tal sayando medicamentos como Fedotozina (agonista
uso indiscriminado. Cada vez se ratifica ms esta reali- opioide del receptor ), Granisetron (antagonista 5-
dad, lo que refuerza las recomendaciones teraputicas HT3) o Somatostatina y anlogos (Octretida). Se re-
destinadas a mantener unos esquemas higinico-die- quieren ms estudios para poder valorar el beneficio
tticos correctos (ejercicio fsico, aporte suficiente y que estas estrategias teraputicas vayan a significar en
adecuado de fibra soluble e insoluble, educacin para el futuro.
conservar un hbito regular y metdico de la defecacin)
y a recurrir incluso si se considera necesario a la psico- 4.3.4. Enfermedades inflamatorias
terapia o autopsicoterapia, dado que esta patologa lle- crnicas del intestino
va implcitos a veces, ciertos patrones concretos que
afectan a la personalidad. Ya se mencion anteriormente que cada vez se re-
Como hecho ms novedoso a resaltar y que trata de fuerza ms la hiptesis fisiopatolgica de una reaccin
minimizar en parte estos problemas se comenta el que inmunolgico-inflamatoria, tanto para la colitis ulcero-
se viene ensayando el uso teraputico de los frmacos sa como para la enfermedad de Crohn. Consecuente-
procinticos, con el objetivo de, mejorando el propio es- mente, en relacin con el tratamiento farmacolgico de
treimiento, reducir el consumo de laxantes(36). En estas enfermedades, cabe situar los nuevos avances que
concreto se ha utilizado a tales fines Cisaprida a dosis de se producen, justo en este campo de la inmunologa, tal
10 mg/3 veces al da 20 mg/2 veces al da. y como se discute en los prrafos siguientes, para cada en-
tidad. Por lo dems, la teraputica sigue sustentndose en
4.3.3. Sndrome del colon irritable las medidas ya tradicionales, comentadas y revisadas en
el captulo de la edicin precedente, es decir, Salazopirina
Dejando al margen el hecho de la elevada respues- y Mesalazina en todas sus formas y presentaciones
ta al placebo de este sndrome, lo que hace innecesario (orales y rectales), como tratamiento tanto de casos sua-
el tratamiento farmacolgico en muchos pacientes, la ves a moderados de enfermedad activa, como de terapia
teraputica ya clsica, cuando se precisa, ha cambiado o de mantenimiento en las fases de remisin, y corticoides
evolucionado ciertamente poco. En este sentido sigue tpicos y sistmicos para el control de los brotes agudos
universalmente extendido el empleo de fibra para el es- esencialmente, quedando en ltima reserva los inmu-
treimiento, o de medicamentos antidiarreicos (Lope- nosupresores (Azatioprina/Mercaptopurina, Ciclos-
ramida, Difenoxilato) para los despeamientos diarrei- porina oral o Metotrexato) para el tratamiento alterna-
cos, como tratamiento puramente sintomtico, tivo de los casos rebeldes o refractarios, o para aportar
asociado a un control del componente neurovegetativo en regmenes combinados un efecto ahorrador de cor-
que se relaciona con la afeccin, mediante la aplicacin ticosteroides.
de frmacos ansiolticos o antidepresivos o incluso de
una terapia conductual (autopsicoterapia para modifi- 4.3.4.1. Colitis ulcerosa
car el mal aprendizaje de base). Ms modernamente se
han ensayado para el estreimiento las substancias pro- Actualmente estn en marcha diversos estudios en
cinticas, con el objetivo de normalizar el trnsito in- la lnea de probar nuevas alternativas teraputicas, to-
testinal, aunque los resultados no han evidenciado su mando como objetivo el influir positivamente sobre la
valor o beneficio al respecto. reaccin inmunolgica causal. As cabe enumerar las
Unicamente se aade que lo ms novedoso, todava siguientes estrategias en fase de investigacin:
en fase de experimentacin y sin resultados definitivos,
en concordancia con la nueva hiptesis fisiopatolgica Frmacos inhibidores selectivos de 5-lipooxige-
que se mantiene, estriba en la investigacin de nuevas nasa (Zileuton). Se ha mostrado algo eficaz en co-
molculas capaces en teora (por mecanismos no bien litis ulcerosa distal activa. Su accin vendra justi-
conocidos an) de corregir la hipersensibilidad visceral ficada por la inhibicin en la sntesis de
que se plantea en el sndrome, por disminucin del sis- leucotrienos que genera, a favor por tanto de fre-
tema nociceptivo o de percepcin, en el que estn im- nar el proceso inflamatorio.
952 FARMACIA HOSPITALARIA

cidos grasos de cadena corta (butrico, palmtico). evidente de lo que antecede baste recordar la reciente
Se consideran nutrientes esenciales para las clulas nota informativa emitida por la Agencia Espaola del
epiteliales del colon, facilitando por ello su regene- Medicamento con respecto a esta substancia (Agosto-
racin. Se han documentado, administrados local- 01), en la que se advierte del riesgo de empeoramiento
mente (enemas), algunos efectos beneficiosos. de una insuficiencia cardiaca congestiva ya existente, al
Nicotina en forma de parches transdrmicos o ene- instaurar un tratamiento con este anticuerpo, con con-
mas. Su uso potencial deriva de la evidencia dispo- secuencias de aumento en la mortalidad o frecuencia de
nible que relaciona el no tener hbito de fumar, o hospitalizacin.
incluso el haberlo abandonado, con una mayor inci-
dencia de colitis ulcerosa. Su valor teraputico que- 4.4. rganos relacionados
da por confirmar y definir.
Molculas captadoras o eliminadoras de radicales li- 4.4.1. Pancreatitis
bres (Superxidodismutasa, Alopurinol, Dimetil-
sulfxido). En teora tales radicales juegan un papel a) Tratamiento de la pancreatitis aguda: no existe un
crtico en la agresin celular, por lo que su eliminacin tratamiento especfico para la pancreatitis; el objeti-
resultara beneficiosa. Se han obtenido resultados vo de la terapia es corregir o eliminar cualquier posible
prometedores pero todava insuficientes para ex- causa de la enfermedad, reducir la liberacin enzi-
traer una conclusin vlida. mtica por la glndula, corregir las alteraciones hi-
droelectrolticas y mantener la funcin cardiopul-
Finalmente, mencin especial merece Ciclosporina monar hasta que la inflamacin pancretica remita.
administrada en infusin I.V. continua, a la dosis de 4 Para ello se utilizan medidas farmacolgicas y no
mg/kg/da, que en con la misma idea de controlar la re- farmacolgicas(11,26):
accin inmunolgica se ha confirmado(37) como una al-
ternativa eficaz en casos de colitis ulcerosa severa re- Medidas generales no farmacolgicas: en primer
fractaria a corticoides i.v. lugar, es importante, si es posible, determinar la
causa y eliminarla o tratarla, adems de evitar la
4.3.4.2. Enfermedad de Crohn estimulacin pancretica(26). Debe guardarse dieta
absoluta con administracin de flidos intrave-
Teniendo en cuenta que hasta un 15-40% de pa- nosos y si la pancreatitis es grave, es necesaria una
cientes con esta enfermedad(38) presentan un cuadro sonda de aspiracin nasogstrica porque normal-
clnico complicado y refractario que exige el empleo mente existe adinamia. Si se espera que el ayuno
de inmunosupresores, cualquier medida teraputica vaya a ser prolongado la alimentacin puede rea-
que haga una aportacin en este campo resulta del m- lizarse por sonda nasoyeyunal o nutricin paren-
ximo inters. Por ello, se investigan recientemente al- teral(27).
gunos frmacos capaces de neutralizar o antagonizar al La pancreatitis aguda se asocia al desplazamiento
FNTa, en la hiptesis de que la intervencin de ste de flido y protenas plasmticas del comparti-
es decisiva en la instauracin y perpetuacin del pro- mento intravascular a otros compartimentos, as
ceso patolgico. As se ensayan actualmente substancias como a prdidas por vmitos y secuestro intesti-
como Pentoxifilina y sobre todo Infliximab, anticuerpo nal por el leo, por este motivo es importante
monoclonal anti FNT que presenta por tanto un mantener el volumen intravascular y corregir las
efecto bloqueador directo del mencionado factor. Una anormalidades sricas de electrolitos, adems de
vez ms los resultados preliminares obtenidos con es- monitorizar las constantes vitales, hemoglobina,
te ltimo son muy prometedores pero todava escasos volumen sanguneo y creatinina srica, para de-
para formular una conclusin acertada al respecto. En tectar cualquier complicacin lo antes posible e
cualquier caso siempre hay que mantener una postura iniciar el tratamiento ms oportuno(11,26).
de prudencia con estas molculas, a la espera de cono- El tratamiento quirrgico est indicado clara-
cer mejor las condiciones de utilizacin (dosis, fre- mente en ciruga urgente por duda diagnstica
cuencia, duracin, etc.) y los posibles efectos secunda- justificada, en caso de etiologa biliar o complica-
rios o su seguridad a largo plazo. Como prueba ciones como necrosis, pseudoquiste o fstulas(10,27).
GASTROINTESTINAL 953

Teraputica farmacolgica: el dolor asociado a Para el tratamiento del dolor se utilizan los mismos
pancreatitis es de carcter severo y es necesario analgsicos que en la pancreatitis aguda, frmacos
utilizar analgsicos potentes. En general, los anal- AINE, Meperidina y Pentazocina.
gsicos opiceos pueden incrementar la presin El tratamiento con suplementos de enzimas pan-
del rbol biliar causando espasmo en el esfnter de creticas tiene una doble funcin, por un lado sir-
Oddi, que tericamente puede exacerbar el dolor. ven para restituir la insuficiencia pancretica que da
Por eso no est indicado el uso de Morfina. Los origen a la esteatorrea y por otro lado, algunos en-
analgsicos de eleccin son Meperidina o Penta- sayos clnicos han demostrado que el uso de esta te-
zocina que no poseen este efecto tan marcado, o rapia alivia el dolor, por inhibicin de la secrecin
medicamentos AINE(26). pancretica (mecanismo feed-back negativo). Para
Los inhibidores de la secrecin gstrica pueden evitar la inactivacin de estas enzimas por la acidez
evitar el estmulo de la glndula y prevenir lcera de gstrica, se puede asociar al tratamiento un antago-
estrs; pueden utilizarse antihistamnicos H2 (Ra- nista H2 (Ranitidina).
nitidina) e inhibidores de la bomba de protones La ciruga est indicada en algunos pacientes como
(Omeprazol). los que presentan pseudoquiste o dilatacin excesi-
El empleo de antibiticos se reserva en casos en los va del conducto pancretico(11).
que aparece fiebre elevada, signos spticos, pan-
creatitis aguda severa o evidencia de necrosis. En 4.4.2. Hepatitis vrica
esos casos se puede utilizar Imipenem, Cefuroxi-
ma o Piperacilina junto con Metronidazol por- a) Tratamiento de la hepatitis vrica aguda: no existe
que alcanzan elevadas concentraciones en el tejido ningn tratamiento especfico de la hepatitis vrica
y jugo pancretico(10). aguda, aunque se recomiendan medidas generales
Se han realizado ensayos con inhibidores de pro- como el reposo en cama durante el periodo de m-
teasa como Procana, Gabexate mesilato y ED- xima astenia, el establecimiento de una dieta equili-
TA basndose en la evidencia que existe de que la brada, de unas 3000 caloras y mantener la abstinen-
pancreatitis aguda es una enfermedad autodigestiva, cia alcohlica por lo menos 6 meses tras la curacin
pero han fracasado. Tambin se han ensayado tra- clnica de la enfermedad(12,13).
tamientos con inhibidores de la secrecin pancre- Se ha visto que los glucocorticoides tienen la pro-
tica (anticolinrgicos, Glucagn, Somatostatina, piedad de disminuir la bilirrubina y las transaminasas
Octretida) pero no han demostrado beneficios hepticas, promueven la recuperacin del apetito y la
sobre la evolucin o mortalidad excepto en el ca- desaparicin de la astenia, pero no estn justifica-
so de complicacin con fstula o ascitis, donde So- dos en el tratamiento de la hepatitis vrica porque
matostatina y Octretida s lo han hecho(27). favorecen la aparicin de recidivas en el momento de
Recientemente se ha ensayado el uso de Lexipafant interrumpir su administracin y presentan riesgos
un potente antagonista del factor de agregacin potenciales de complicacin (lcera gastroduode-
plaquetar (PAF) en el tratamiento de las pancrea- nal, hemorragia digestiva o diabetes)(13).
titis agudas necrotizantes basndose en que el Las medidas ms eficaces son las preventivas, esta-
PAF es un amplificador de la actividad de los me- blecindose 3 tipos de medidas:
diadores en la respuesta inflamatoria sistmica en
la pancreatitis, pero se ha visto que por s solo no Medidas higinicas encaminadas a evitar el conta-
es suficiente para aminorar esta respuesta infla- gio de personas sanas: entre stas se encuentran
matoria sistmica(39). la utilizacin de medidas sanitarias de control de su-
ministro de agua, manipulacin de alimentos con
b) Tratamiento de la pancreatitis crnica: el tratamien- la mxima higiene, esterilizacin del material qui-
to de la pancreatitis crnica va encaminado funda- rrgico no desechable y evitar contacto ntimo
mentalmente al alivio del dolor y tratamiento de la in- con personas que padecen la enfermedad. La he-
suficiencia pancretica asociada(11). patitis postransfusional actualmente posee un
Es importante la abstinencia total si la pancreatitis es riesgo mnimo de transmisin gracias a los rigu-
de etiologa alcohlica. rosos mtodos de seleccin de donantes.
954 FARMACIA HOSPITALARIA

Inmunizacin activa: vacunacin = en la actualidad El sndrome pseudogripal se presenta sobre todo


existe vacuna contra VHB y VHA. La vacuna contra durante la primera semana de tratamiento y los sn-
VHA est indicada en viajeros a zonas endmicas, tomas pueden aliviarse con analgsicos antitrmicos
varones homosexuales, hemoflicos, drogadictos, como Ibuprofeno y Paracetamol.
personal de guardera infantil y trabajadores en con- Actualmente se ha ensayado el uso de frmacos an-
tacto con agua residual no depurada. Los anticuerpos tivirales en tratamientos combinados con IFN-2b
se detectan tras 14 a 21 das de la inoculacin inicial para el tratamiento de la hepatitis crnica B y el que
de la vacuna por va intramuscular y es necesario re- ms beneficios ha demostrado ha sido lamivudina(42).
petir una dosis recuerdo a los 6-12 meses. De este El tratamiento combinado ha confirmado mejoras
modo la proteccin persiste durante 5 aos. La va- en la histologa del hgado, adems de disminuir el
cuna VHB se encuentra dentro del calendario ofi- DNA viral, HbeAg y los niveles de transaminasas. La
cial de vacunacin de los pases desarrollados, aunque dosis ptima es de 100 mg/da o 150 mg cada 12
tambin se aplica a los grupos de riesgo no vacuna- horas en pacientes VIH positivo junto con las dosis
dos y consiste en 3 inyecciones intramusculares a los habituales de IFN-2b. La tolerancia a Lamivudina
0, 1 y 6 meses. Si el paciente es inmunodeprimido, es es excelente, siendo el nico efecto no deseado ob-
necesario administrar dosis doble(40). servado un aumento de alanina-aminotransferasa,
Inmunizacin pasiva: administracin de inmuno- que se resuelve espontneamente. Con el tratamien-
globulina = para el VHA se utiliza inmunoglobulina to combinado se consigue reducir la actividad ne-
inespecfica dentro de las 2 semanas postexposi- croinflamatoria del hgado y la progresin de fibrosis
cin. La inmunizacin pasiva para VHB est indi- en pacientes con hepatitis crnica B as como supri-
cada para prevenir la transmisin vertical (se evita la mir la replicacin viral en pacientes que reciben un
infeccin de los hijos de madres HBsAg positivo trasplante heptico y en VIH positivos(42).
mediante la administracin de 0,5 ml de inmuno- Otros frmacos antivirales ensayados incluyen Gan-
globulina especfica en el momento del nacimiento y ciclovir y Famciclovir, pero no se han obtenido re-
a continuacin la primera dosis de la vacuna), ino- sultados tan beneficiosos como con Lamivudina
culacin accidental del personal sanitario, contacto se- asociada a IFN-2b(42).
xual con infectado y trasplante heptico por hepa- c) Tratamiento de la hepatitis crnica C: el tratamiento
topata crnica VHB(40). se basa en la administracin de IFN-a2b a una dosis
de 3 MU tres veces por semana, consiguindose la
b) Tratamiento de la hepatitis crnica B: el objetivo normalizacin de las transaminasas y desaparicin de
del tratamiento es detener la replicacin viral, sien- RNA vrico del suero en el 50% de los casos trata-
do el interfern-2b (IFN-2b) el frmaco de dos, aunque desafortunadamente la mitad de los pa-
eleccin para el tratamiento de las hepatitis crni- cientes que responden recidivan al suspender el tra-
cas(11). El IFN es una sustancia producida por mu- tamiento(11,41).
chas clulas en respuesta a las infecciones vricas y Los pacientes con cirrosis apenas responden al tra-
posee propiedades antivricas e inmunoestimulan- tamiento con IFN-2b y tienen ms riesgo de trom-
tes. Se ha visto que la tasa de respuesta es del 35- bocitopenia o leucopenia secundaria al tratamiento.
40% de los pacientes tratados(11) aunque existen Si se realiza tratamiento combinado de IFN-2b a
grupos de pacientes como los VIH positivos, que las mismas dosis, con Ribavirina (1.000-1.200
apenas responden. La dosis ptima es 5 MU/da o mg/da) aumenta la eficacia teraputica pese a que
10 MU tres veces por semana durante un mnimo de la Ribavirina por s sola no es eficaz(41). El mecanismo
4 meses. ste frmaco no es muy bien tolerado por el cual la Ribavirina aumenta la eficacia del IFN-
porque presenta determinados efectos indeseables, 2b frente al VHC es desconocido. Este tratamien-
que incluyen un sndrome pseudogripal (fiebre, es- to consigue la resolucin de la enfermedad en el
calofros, dolor de cabeza, fatiga, artralgias y mialgias) 60% de los pacientes que respondieron pero recaye-
y otros efectos adversos que pueden obligar a inte- ron tras un tratamiento con slo IFN-2b y en el
rrumpir el tratamiento como depresin, insomnio, 40% de los pacientes que nunca fueron tratados. La
cambios de humor, granulocitopenia y tromboci- duracin ptima del tratamiento es de 6 a 18 meses,
topenia(41). siempre y cuando se observe respuesta en los 3-4
GASTROINTESTINAL 955

primeros meses. Si no responden, se suspende el tra- Si no es suficiente, puede utilizarse adems diurticos
tamiento. Los efectos adversos ms importantes de de asa como Furosemida a una dosis media de 160
Ribavirina incluyen la anemia hemoltica, exantema mg/da. Un efecto secundario de Espironolactona es
cutneo y teratogenicidad(41,43). la ginecomastia, que puede evitarse sustituyndola
Ultimamente se ha comercializado el IFN-2b pe- por Amiloride. Si la ascitis es resistente, se recurre a la
gilado, que es comparable en cuanto a su actividad paracentesis asociada a expansores plasmticos(11).
farmacolgica y seguridad con el tradicional, pero El tratamiento farmacolgico de las varices
con la ventaja de administrarse una vez por semana en esofgicas consiste en el uso de frmacos que dis-
lugar de tres(44). minuyen la presin y flujo sanguneo en los vasos
d) Tratamiento de la hepatitis crnica D: se han realiza- implicados; para ello se utilizan vasoconstrictores
do tratamientos con IFN a altas dosis durante 2-3 esplcnicos (Vasopresina, Somatostatina) que dis-
aos pero los resultados son muy insatisfactorios. La minuyen el flujo colateral y frmacos que dismi-
respuesta es del orden del 30% y al suspender el tra- nuyen la resistencia vascular intraheptica y por-
tamiento el 85% recidiva(43). tal-colateral (Nitroglicerina) o la combinacin de
ambos. Vasopresina puede dar lugar a complica-
4.4.3. Cirrosis heptica ciones derivadas de su efecto vasoconstrictor sis-
tmico, como isquemia miocrdica e infarto, arrit-
El tratamiento de la cirrosis heptica est basado mias, isquemia mesentrica y accidente
fundamentalmente en medidas generales como el se- cerebrovascular, por eso no se recomienda en mo-
guimiento de una dieta adecuada, abstinencia alcohli- noterapia y se prefiere asociarla a Nitroglicerina
ca y realizar revisiones frecuentes para detectar precoz- porque esta ltima potencia la reduccin de la hi-
mente posibles signos de fallo hepatocelular(11). pertensin portal al mismo tiempo que atena los
Si la cirrosis es descompensada el aspecto ms im- efectos sistmicos de la vasopresina. Somatostati-
portante del tratamiento es la abstinencia alcohlica, re- na causa vasoconstriccin selectiva esplcnica y se
comendndose adems una dieta lo ms nutritiva po- utiliza un bolus de 250 mg seguido de una infu-
sible e hiperproteica(11). sin continua de 250 mg/h durante 2 a 5 das(11).
Si el tiempo de protrombina est elevado es nece- El tratamiento preventivo del sangrado de varices
sario un suplemento de vitamina K. esofgicas consiste en el uso de -bloqueantes como
En las ltimas fases de la enfermedad est indicado Propranolol, que debe utilizarse a la mxima dosis to-
el trasplante heptico, siempre que el pronstico sea pe- lerada(11).
or que los riesgos de la intervencin.
Ahora se desarrolla el tratamiento bsico de las 4.4.4. Litiasis biliar
principales complicaciones de la cirrosis heptica (en-
cefalopata heptica, ascitis y varices esofgicas). El tratamiento ptimo para los clculos sintomti-
El tratamiento farmacolgico de la encefalopata cos es la ciruga, actualmente mediante colecistectoma
heptica se basa en la utilizacin de Lactulosa o Neo- laparoscpica, pero en determinados pacientes con
micina oral. Lactulosa acta acidificando el contenido del clculos de colesterol puro, puede efectuarse un trata-
colon y reduciendo la absorcin de amonio y otros t- miento farmacolgico orientado a la disolucin de los
xicos. Los efectos secundarios son diarrea y deshidra- clculos(12).
tacin, que pueden atenuarse ajustando bien la dosis. La fase aguda del clico se trata con analgsicos y es-
Neomicina acta por reduccin del nmero de bacterias pasmolticos.
intestinales productoras de ureasa y el principal efecto ad- El tratamiento farmacolgico de la litiasis bi-
verso es la sordera pero generalmente no produce efec- liar se basa en reducir la relacin colesterol/sales
tos secundarios porque apenas se absorbe. biliares hasta el punto de que la bilis no est saturada
El tratamiento de la ascitis consiste en la restriccin de colesterol. De este modo, los clculos se van di-
de sodio de la dieta y el uso de diurticos. Al principio solviendo lentamente (el tiempo que tarda est en
se recomienda comenzar con Espironolactona 50- funcin del tamao inicial) hasta que pueden ex-
100 mg/da, porque adems de diurtico es un anta- pulsarse por los conductos biliares. La forma tra-
gonista especfico del hiperaldosteronismo existente. dicional de tratamiento es la administracin de ci-
956 FARMACIA HOSPITALARIA

dos biliares (cido quenodesoxiclico y ursodeso- 4) Los frmacos antagonistas 5-HT3, por su alto nivel
xiclico), aunque la introduccin en la teraputica de eficacia y buen perfil de tolerancia, se han cons-
de los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril CoA titudo como primer valor entre los antiemticos
reductasa proporciona otro mecanismo para redu- para las nuseas y vmitos por antineoplsicos o
cir la concentracin biliar de colesterol. Se est ex- postquirrgicas. Dentro de ellos, la diferencia ms
perimentando con tratamientos combinados(43). significativa y casi exclusiva puede ser el costo de
Respecto a los cidos biliares, se prefiere usar la te- adquisicin.
rapia con cido ursodesoxiclico (10-13 mg/kg/ da) 5) El estado ms actual de conocimientos sobre diarrea
porque el Acido Quenodesoxiclico presenta mayores y deshidratacin aconsejan reformular la SRO ori-
reacciones adversas como diarrea, elevacin de trans- ginal de la O.M.S., en el sentido de reducir la os-
aminasas e hipercolesterolemia(43). La duracin del tra- molaridad total, disminuyendo la cantidad de glucosa
tamiento depende del tamao del clculo, si el clculo es a 110-135 mmol/l y manteniendo una proporcin
menor de 5 mm, con un ao de tratamiento suele ser su- glucosa/sodio de 2/1, lo que se traduce en un
ficiente y si el tamao es mayor, es mejor fragmentarlo aporte de Na+ de 50 a 60 mmol/l.
antes con litotricia. El problema es que el porcentaje de 6) Actualmente se considera que el Sndrome del
recurrencia al finalizar el tratamiento es elevado(12). Colon Irritable se produce por una sensibili-
Se han estudiado otros tratamientos, como la utili- dad individual aumentada y por tanto de res-
zacin de Metronidazol por su capacidad de reducir la puesta exagerada, ante la distensin intestinal.
cantidad de cido desoxiclico biliar al suprimir el me- Este concepto abre potencialmente una nue-
tabolismo bacteriano del cido clico, y Lactulosa o va estrategia de tratamiento que se encuentra en
vas de exploracin, utilizando frmacos capa-
Lactitol, por producir una acidificacin del colon, que re-
ces de amortiguar o normalizar tal exceso en
duce la solubilidad del cido clico impidiendo su re-
el sistema nociceptor.
absorcin, y un aumento del trnsito intestinal, que re-
7) La patologa de las Enfermedades Crnicas del In-
duce el tiempo necesario para la reabsorcin(43).
testino parece relacionarse ms claramente con una
anormalidad de respuesta inmunolgico-inflama-
5 RECAPITULACIN. CONCEPTOS toria, en la que interviene significativamente el
Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES FNTa. Se plantea as una nueva lnea de trata-
miento, an en fase experimental.
1) La enfermedad por RGE se relaciona muy estre- 8) La pancreatitis aguda es una inflamacin aguda del
chamente con la existencia de una presin anor- pncreas que puede poner en peligro la vida del pa-
malmente baja del esfnter inferior. Los frmacos ciente si no se detectan precozmente los signos de
procinticos, mejorando esta alteracin, constitu- gravedad. El objetivo de la terapia es corregir o eli-
yen una buena opcin teraputica para su prevencin minar cualquier posible causa de enfermedad, re-
y control. ducir la liberacin enzimtica por la glndula y
2) La curacin definitiva de la lcera pptica, evitando mantener la funcin cardiopulmonar hasta que la
las recurrencias, exige la erradicacin de la infeccin inflamacin pancretica remita.
o colonizacin por el Helicobacter pylori, por lo 9) Las actuaciones ms eficaces para el tratamiento de
que el estndar de oro de su terapia farmacolgica re- la hepatitis vrica aguda son las preventivas que in-
quiere una combinacin de 3 4 medicamentos, cluyen medidas higinicas e inmunizacin activa
con la presencia de al menos 1 antimicrobiano y 1 in- (vacunacin) y pasiva (administracin de inmuno-
hibidor de la bomba de protones. globulinas).
3) Dada la superioridad actualmente demostrada co- 10) La importancia del tratamiento de las hepatitis
mo frmacos antisecretores, de los inhibidores de crnicas viene dada por el riesgo de estos pa-
la bomba de protones y la utilidad clnica todava cientes a desarrollar a largo plazo una cirrosis
real de los anticidos, a dosis con suficiente capaci- heptica o carcinoma primitivo de hgado. Los
dad neutralizante de cido, pueden darse ya por ltimos hallazgos indican que el tratamiento
agotadas para la teraputica a las substancias anti- con mejores resultados de la hepatitis crnica C
histamnicas H2. es el IFN-2b asociado a Ribavirina, mientras
GASTROINTESTINAL 957

que la hepatitis crnica B est tratndose con for inflammatory bowel disease. Am J Med 1996;
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