Arq bras odontol 2008;4(2):104 - 112

ISSN 1808-2998

Protocolo de atendimento odontolgico para

paciente com anemia falciforme
Dental treatment protocol for sickle cell anemia patient
Jamile Santos Hosni1, Mrio Srgio Fonseca2, Luis Cndido Pinto da Silva2,
Roberval de Almeida Cruz3

Trabalho desenvolvido no Curso de Especializao em Atendimento Odontolgico de

Pacientes com Necessidades Especiais, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

Resumo - A anemia falciforme um tipo hereditrio de anemia hemoltica, caracterizada pela mutao no gene da
hemoglobina, gerando uma molcula anormal, a hemoglobina S. Os pacientes que apresentam tal desordem, em sua
maioria de cor morena ou negra, so mais susceptveis infeces, devido a alteraes imunolgicas, alm de mltiplos
sistemas orgnicos poderem apresentar manifestaes ou complicaes, inclusive a cavidade bucal. A doena evolui de
forma crnica e com crises isquemicas peridicas Os achados bucais mais freqentes so: palidez da mucosa, hipoplasia de
esmalte, malocluses e alteraes radiogrficas; e entre as principais complicaes bucais esto necrose pulpar assintomtica,
neuropatia do nervo mentoniano e osteomielite mandibular. Para o tratamento odontolgico adequado dos pacientes, o
cirurgio-dentista deve compreender os aspectos mais importantes relacionados doena, assim como suas implicaes
odontolgicas. O tratamento deve ser iniciado com o conhecimento da histria mdica e odontolgica do paciente, sendo
a preveno a forma ideal de abordagem. Os objetivos principais so promover e manter a sade bucal adequada, alm
de tratar efetivamente qualquer tipo de infeco local existente, minimizando o risco de infeces sistmicas correlatas,
utilizando-se o regime profiltico e preventivo.

Descritores - Aanemia falciforme, Hemoglobina, Infeces, Tratamento odontolgico.

Introduo das hemcias, de discide para falciforme, sofrendo

As doenas falciformes so decorrentes de
desordens genticas que induzem a produo de he-
moglobina anmala, com estabilidade modificada e
caractersticas fsico-qumicas diferentes da molcula
normal. Nestes casos, h mutao na posio 6 do gene
da beta-globina, no cromossomo 11, onde ocorre a subs-
tituio do aminocido valina pelo cido glutmico,
caracterizando a variante denominada hemoglobina S
(Hb S). A anemia falciforme o estado homozigtico da
doena falciforme (o estado heterozigtico chamado
trao falciforme). Isto quer dizer que um gene de cada
um dos pais contribuiu para a formao da molcula
responsvel pela doena, transmitida como herana
autossmica recessiva, no ligada ao sexo. A alterao
estrutural da molcula de hemoglobina modifica sua
carga eltrica, fazendo com que, em determinadas si-
tuaes de alterao do nvel de oxignio, temperatura,
pH, fora inica, 2-3 DPF (difosfoglicerato), monxido
de carbono e desidratao, haja alterao da forma
agregao e polimerizao, passando do estado lquido
fluido para gel viscoso. O afoiamento das hemcias
inicialmente reversvel, mas as constantes modificaes
lesam a membrana celular, tornando-a permanente-
mente alterada. Consequentemente ficam com menor
capacidade transportadora de oxignio para os tecidos,
pois sua passagem dificultada na microcirculao,
quando h obstruo dos pequenos vasos, provocando
hipxia e necrose do tecido adjacente, principalmente
em tecidos com pouca circulao colateral e vasos com
circulao terminal. Diante disto, praticamente todos os
rgos podem ser afetados pela ocluso vascular. Por
sua vez, a destruio precoce das hemcias acarreta
alterao das funes orgnicas, induzindo o quadro
de anemia hemoltica crnica e criando a necessidade
de produo constante de eritrcitos, pois sua vida
til passa de 120 dias para aproximadamente 20 dias,
quando so retiradas da circulao pelas clulas ret-
culo-endoteliais, principalmente do bao e do fgado.

1
Especialista em Atendimento Odontolgico de Pacientes com Necessidades Especiais pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
Professor Assistente do Curso de Especializao em Atendimento Odontolgico de Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia
da PUC Minas
3
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

104 Arquivo Brasileiro de Odontologia

Por isto esta anemia considerada a forma mais grave
das sndromes falciformes.1-8
Manifestaies sistmicas da anemia falciforme
A anemia falciforme tem perodos de agudiza-
o conhecidos como crises vaso-oclusivas ou crises
dolorosas. Cada surto dura de 3 a 10 dias e vrios
agentes desencadeadores foram descritos, destacando-
se as infeces, desidratao, acidose, hipertermia,
estresse emocional e exerccios fsicos rigorosos. A
dor decorrente da insuficincia vascular irradiada
e os locais mais comumente comprometidos so nos
ossos, pulmes, regies abdominal e dorsal, fgado,
crebro, bao e pnis. A evoluo da doena pode
gerar complicaes em qualquer parte do organismo,
principalmente, nas reas mais comprometidas pela
hipxia e pelo infarto4.
Entre os sinais e sintomas mais freqentes
esto ictercia; palidez da pele e das mucosas; lceras
nas pernas; organomegalia; alteraes cardacas em
decorrncia da hipxia miocrdica; complicaes do
sistema nervoso central, principalmente na forma de
cefalias, convulses, hemiplegia e acidentes vascula-
res cerebrais. possvel encontrar alteraes sseas,
hepatomegalia, hematria, insuficincia pulmonar e
renal, e clculos pigmentares na vescula produzidos
pela hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, ocorrem al-
teraes oculares, caracterizadas por infartos retinianos,
retinite proliferante e deslocamento de retina2.
Os distrbios hereditrios das hemoglobinas
so as doenas genticas mais freqentes do homem
e mais difundidas no mundo. Em relao anemia
falciforme a doena hereditria mais prevalente no
Brasil e, em termos mundiais, a forma mais comum de
anemia hemoltica congnita9,10. Segundo o Ministrio
da Sade do Brasil, a triagem neonatal nos estados de
Minas Gerais e do Rio de Janeiro mostra a incidncia
de trao falciforme de 1:21 nascidos vivos e de doena
falciforme de 1:1.200 nascimentos. Na Bahia so 1:650
para a doena e 1:17 para o trao. Com base nesses da-
dos, acredita-se que nasam no pas, anualmente, cerca
de 3.500 crianas com a doena falciforme e 200.000
portadores de trao11. A condio mais comum em
indivduos da raa negra. No continente africano exis-
tem pases em que mais de 20% dos portadores so
assintomticos. Representam cerca de 8% dos negros,
mas nos pases em que existe grande miscigenao
racial, pode ser observada tambm em pessoas da raa
branca ou parda12.
Apesar de ter sido considerado tipo de doena
essencialmente da infncia e atingir a mortalidade de
at 20%, antes dos trs anos de idade, o diagnstico
feito logo aps o nascimento e os avanos das pes-
quisas clnicas tm aumentado a expectativa de vida
dos indivduos acometidos. Fator importante para tal
melhora que as complicaes agudas, especialmente
durante a infncia, passaram a ser reconhecidas mais
precocemente e tratadas de forma mais objetiva. Entre
estes pacientes, as mulheres apresentam a sobrevida
pouco maior que os homens. A idade mdia de morte
de 42 anos para homens e 48 anos para as mulheres13,14.
A porcentagem de mortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade cerca de 25 a 30% e a maioria
das mortes neste grupo secundria a infeces fatais,
seqestro esplnico ou crises aplsticas1. A relao
entre infeces bacterianas e doena falciforme foi
reconhecida h vrias dcadas, sendo que, nos ltimos
20 anos, tem sido enfatizado o seu papel como causa
freqente de mortes, especialmente em crianas13. As
infeces acompanhadas de acidose, hipxia e desidra-
tao podem desencadear e/ou intensificar as crises de
falcizao, que pode ser letal para o paciente. Se no for
tratado adequadamente, qualquer infeco tem grande
potencial de evoluir para septicemia1.
A base fisiopatolgica para maior susceptibi-
lidade infeco na doena falciforme complexa e
ainda no totalmente conhecida. Dentro deste con-
texto, a hipofuno esplnica constitui o componente
principal, sendo acompanhada de anormalidades de
opsonizao, da via alternativa do complemento, da
produo de anticorpos, da funo leucocitria e imu-
nidade celular4.
Manifestaes bucais do paciente com anemia
falciforme
A cada dia aumenta o nmero de portadores
de anemia falciforme que procuram tratamento odon-
tolgico de rotina, muitas vezes por recomendao
mdica. Isto reflexo direto da maior expectativa de
vida dos pacientes15. A realizao da anamnese im-
portantssima. O conhecimento da histria clnica no
apenas forma de proporcionar segurana ao cirurgio-
dentista, mas tambm a certeza de que o tratamento
institudo no prejudicar o estado geral de sade e
bem-estar do paciente. Para isto, o profissional deve
ter conhecimento da extenso da doena e estar apto a
detectar seus sinais e sintomas, a fim de determinar se
haver risco para o tratamento. sugerida a realizao
de exames laboratoriais para avaliar o real estado de
sade e tambm a consulta ao mdico do paciente,
caso o estado clnico no esteja definido16. Atravs
da anlise das informaes e do conhecimento das
caractersticas e peculiaridades da anemia falciforme,
Arquivo Brasileiro de Odontologia 105
constata-se que os pacientes merecem cuidado especial
no consultrio odontolgico. Eles correro grande
perigo, caso a desordem no seja detectada antes do
incio do tratamento2.
Conforme foi mencionado, a anemia falciforme
apresenta manifestaes clnicas bastante variadas,
com diferentes intensidades, que dependem do grau da
anemia, a idade do paciente, a ocorrncia de interna-
es, a necessidade de transfuses sanguneas, etc. Isto
deixa claro que, alm do conhecimento das alteraes
bucais, o cirurgio-dentista deve conhecer com deta-
lhes a histria mdica pregressa e as peculiaridades da
abordagem clnica do paciente17-19.
As manifestaes bucais no so patognom-
nicas da doena, mas podem sugerir a condio. Os
principais sinais so: palidez da mucosa, colorao
amarelada dos tecidos, alteraes radiogrficas, atraso
na erupo dos dentes, transtornos da mineralizao do
esmalte e da dentina, alteraes das clulas superficiais
da lngua, malocluses, hipercementose e um grau
de periodontite incomum em crianas20-22. A palidez
da mucosa e a colorao amarelada da gengiva so
resultantes da deposio dos pigmentos sanguneos,
secundria hiperbilirrubinemia causada pela grande
destruio dos eritrcitos16,20. Contudo, as condies
mais comuns associadas so alguns achados radiogr-
ficos, que afetam tanto a maxila quanto a mandbula,
em aproximadamente 79 a 100% dos pacientes20,21.
Pode ser observada a perda do padro trabecular normal
com o aumento da radioluscncia, devida diminui-
o do nmero de trabculas e o aumento dos espaos
medulares resultantes da hiperplasia compensatria;
afinamento do bordo inferior da mandbula; padro
trabecular grosseiro; distintas reas radiopacas causa-
das pela reparao de infartos sseos; trabeculado em
forma de escada, presente principalmente no osso
interproximal, criado pelas trabculas que formam
fileiras horizontais; presena de projees semelhantes
a fios de cabelo, devidas formao secundria de nervo mentoniano particularmente vulnervel e sus-
osso, compensatrias reabsoro ssea ocorrente
durante a expanso da medula ssea; espessamento da
lmina dura; perda da altura do osso alveolar, assim
como osteoporose generalizada causada por infeco
por Salmonella2,6,10,18,21,23.
As manifestaes bucais no so to comuns
quantas outras complicaes da doena. Entre as mais
comuns esto: necrose pulpar assintomtica, neuropatia
do nervo mentoniano e osteomielite mandibular8.
O rgo pulpar passvel de ser comprometido
por microtrombos de clulas falciformes durante as
crises, causando o bloqueio dos vasos. Se o suprimento
sanguneo for interrompido, pode ocorrer a necrose as-
106 Arquivo Brasileiro de Odontologia
sptica da polpa, com possvel envolvimento periapical
posterior10. Geralmente este quadro assintomtico,
raramente acompanhado de dor pulpar24. Deve ser re-
alizada a diferenciao entre a radioluscncia da leso
periapical secundria necrose pulpar, das demais
alteraes sseas que ocorrem nos pacientes que tm
a polpa ntegra, porque normalmente as alteraes
radiogrficas associadas anemia podem mascarar as
alteraes comumente associadas polpa no vital8.
Desta forma, o diagnstico de necrose pulpar no deve
se basear apenas em achados radiogrficos. Este deve
ser estabelecido aps a realizao de testes trmico,
eltrico e mecnico. O diagnstico definitivo feito
frente resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar19
e terapia endodntica sem o uso de anestsicos24.
Confirmado o diagnstico, o dente deve ser submetido
ao tratamento endodntico convencional, de forma
bastante criteriosa, para evitar resposta inflamatria
terapia, que pode desencadear a crise de falcizao25.
Se no tratada, a necrose pulpar pode desencadear o
processo infeccioso agudo8. A necrose pulpar pode,
freqentemente, ocorrer sem sintomatologia e conhe-
cimento do paciente. Radiografias dentrias devem
ser realizadas periodicamente, assim como o teste de
vitalidade pulpar em dentes que apresentarem alguma
radioluscncia periapical24.
A neuropatia do nervo mentoniano , na maio-
ria dos casos, precedida de dor mandibular e esta por
crises dolorosas generalizadas. Horas ou dias aps,
relatada a perda de sensibilidade unilateral do lbio
inferior, assim como do tecido gengival subjacente e
dos dentes pr-molares, canino e incisivos inferiores
da hemiarcada inferior afetada6,8. Ao exame clnico
constatada profunda parestesia nas reas da inervao
mentoniana26. Acredita-se que a perda de sensibilidade
causada por infartos sseos na microcirculao do
suprimento sanguneo do nervo e suas ramificaes.
Em contraste com os demais nervos perifricos, o
ceptvel a essa complicao, por localizar-se em canal
sseo muito estreito, similarmente polpa dental, na
ocorrncia de inflamao local25. A recuperao da
sensibilidade lenta e a parestesia pode persistir por
at 2 anos6,8.
A osteomielite freqente entre os pacientes
com anemia falciforme. Apesar de ser mais comum
nos ossos longos, tambm pode afetar os ossos da
face, principalmente, a mandbula27. A osteomielite
mandibular a mais comum das complicaes orais e
raramente manifesta-se ao mesmo tempo com outras
complicaes, o que facilita seu diagnstico e tratamen-
to25. A mandbula afetada, por apresentar suprimento
sanguneo relativamente reduzido6,8. O bordo inferior
irrigado essencialmente pelo peristeo, em contraste
com o restante do osso, como os processos coronides,
ramos ascendentes e ngulos, que so adequadamente
irrigados por artrias adjacentes. A artria alveolar in-
ferior faz a irrigao sangunea dos dentes e processos
alveolares, e tambm de parte da mandbula. Isto
mais crtico nas regies dos molares do que nas regies
anteriores, j que estas tambm recebem o suprimento
sanguneo de ramificaes mentonianas da artria al-
veolar inferior, tanto do lado direito quanto esquerdo,
assim como de ramificaes da artria facial. Desta
forma, infartos, necrose e osteomielite iro ocorrer com
maior freqncia na regio posterior da mandbula21.
A osteomielite mandibular no necessariamente de
origem dentria. O comprometimento vascular pode
levar ao infarto isqumico e osteonecrose, criando
ambiente favorvel bacteremia, com potencial ele-
vado de evoluo para a septicemia, podendo infectar
reas necrticas infartadas de qualquer osso6,11. Os
sintomas iniciais do quadro de osteomielite, dor local
e edema, podem tambm, em algumas situaes, serem
acompanhados de trismo e febre. Eventualmente ela
pode estar associada pericoronarites de dentes semi-
inclusos ou impactados e/ou periodontites, e tambm
s crises de falcizao que ocorrem, normalmente,
dias antes do incio da complicao mandibular27,28.
Geralmente o tratamento da osteomielite mandibular
deve ser feito em ambiente hospitalar, para admi-
nistrao endovenosa de fluidos e medicamentos.
Este realizado com analgsicos para alvio da dor e
altas doses de antibiticos, que podem ser prescritos
isoladamente ou em associao, aps a identificao requerem anestesia mais profunda e melhor hemosta-
dos microorganismos infectantes atravs de cultura e
antibiograma. Freqentemente, a interveno cirrgi-
ca tambm necessria para promover drenagem de
secrees purulentas, remoo de dentes impactados,
remoo de tecidos necrosados e infectados, e remoo
de seqestros sseos27.
Em decorrncia das complicaes da anemia
falciforme, a maioria dos pacientes submetida, em
mdia uma vez ao ano, transfuso de sangue, ex-
pondo-se ao risco de contaminao pelo HIV e outras
patologias hemotransmissveis, como as hepatites
virais. Essa condio no contra-indica o tratamento
odontolgico, mas reafirma a necessidade do controle
da infeco cruzada em ambiente clnico6.
Tratamento odontolgico do paciente com
anemia falciforme
O tratamento odontolgico deve ser realizado
durante a fase crnica da doena e quando no houver
evidncias de incio de uma crise. Na fase aguda da
doena, nenhum tipo de tratamento deve ser iniciado,
a no ser procedimentos emergenciais e paliativos,
visando diminuir o risco de infeco e dor2. A sinto-
matologia dolorosa durante as crises deve ser tratada,
preferentemente, com analgsicos adequados11. Para
o tratamento odontolgico ambulatorial so recomen-
dados consultas e procedimentos de curta durao,
de preferncia pela manh, quando, normalmente,
o paciente encontra-se mais descansado. Tudo isso
deve ser feito no intuito de evitar o estresse e a tenso
emocional6. O uso de benzodiazepnicos em doses
individualizadas para adultos ou crianas, tambm
indicado como medicao pr-anestsica, como forma
adicional de se evitar o estresse21.
Os pacientes so classificados como ASA III
quanto ao risco anestsico (distrbio sistmico impor-
tante, de difcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e
cirurgia)29. Neste caso, a anestesia local prefervel
anestesia geral, quando possvel, uma vez que no pro-
voca diminuio da oxigenao do sangue. J o uso de
vasoconstritor ainda bastante controverso2,6. Ele pode
ou no comprometer a circulao e iniciar um infarto
local, devido ao prejuzo da oxigenao dos tecidos21.
Ento, a escolha do tipo de anestsico ser de acordo
com o procedimento a ser realizado19. Procedimentos
mais rpidos e rotineiros e/ou em pacientes com se-
qelas importantes da anemia falciforme devem ser
realizados, de preferncia, com anestsico local sem va-
soconstritor, reservando o uso de anestsico local com
vasoconstritor para procedimentos mais invasivos, que
sia6. Nestes casos, o anestsico de escolha a lidocana
a 2% com adrenalina 1:100.00019. Nas situaes mais
duvidosas, a deciso de usar ou no anestsico local
com vasoconstritor deve ser tomada de comum acordo
com a equipe mdica que assiste o paciente, levando-
se em considerao seu comprometimento sistmico
e o tipo de interveno odontolgica6. Entretanto, em
casos de procedimentos dentrios mais extensos e
estressantes para o paciente, opta-se muitas vezes por
realiz-lo sob anestesia geral, o que benfico em tais
circunstncias. Para isto, todos os pacientes devem ser
avaliados, tanto pelo hematologista responsvel, quanto
pelo anestesista21.
Por outro lado, a sedao endovenosa no
contra-indicada, porm devendo ser realizada com
muita precauo.2,20. Normalmente, o uso das drogas
sedativas pode provocar depresso respiratria e car-
diovascular. Ento, a precauo est principalmente
associada oxigenao e termorregulao. A hipoxemia
Arquivo Brasileiro de Odontologia 107
aumenta a possibilidade de infarto e de infeco pul-
monar, elevando o risco de sndrome torxica aguda,
que a principal causa de morte dos adultos jovens
que apresentam esta doena. Por isso, recomenda-se
especial ateno oxigenao durante o procedimen-
to e no perodo ps-operatrio. A monitorizao da
oximetria fundamental. Diminuio da saturao
de oxignio a nveis abaixo de 85% deve ser pronta-
mente avaliada, tendo-se presente a possibilidade da
ocorrncia de embolia pulmonar e sndrome torxica
aguda. A temperatura corporal tambm deve ser cuida-
dosamente monitorada durante o procedimento, pois a
hipotermia pode ocasionar vasoconstrio, falcizao
celular e conseqente vaso-ocluso. Durante o perodo
perioperatrio o paciente dever permanecer aquecido,
visando a normotermia30.
Os barbitricos, principalmente o tionembutal
sdico, quando utilizados como sedativos, principal-
mente no processo de sedao endovenosa, devem ser
evitados, porque estas drogas provocam depresso do
centro respiratrio, com a diminuio do metabolismo
cerebral, do consumo de oxignio, do fluxo cerebral,
levando a hipxia e acidose que, por sua vez, podem
precipitar a crise aguda de falcizao. Seus efeitos car-
diorrespiratrios so dose-dependentes, podendo levar
a apnia e diminuio do dbito cardaco31. No entanto
este grupo farmacolgico atualmente no utilizado
em sedaes endovenosas, sendo hoje de uso corrente,
o propofol, sedativo hipntico de ao ultra curta, em
administrao contnua.
O uso da tcnica do xido-nitroso bastan-
te controverso. Porm, seu uso para sedao no
contra-indicado, desde que, realizada sob parmetros
satisfatrios de oxigenao e ventilao2,21. Para que
seja realizada com adequada margem de segurana,
a concentrao de oxignio de 50% deve ser mantida
durante todo o tempo. Assim, como em qualquer forma
de sedao, a contnua monitorizao da saturao de endovenosa administrao oral, posto que as duas
oxignio deve ser realizada.
A susceptibilidade s infeces que a anemia
falciforme causa nos pacientes outro fator importante
e relevante para o atendimento odontolgico6. Estes so
considerados imunodeprimidos, principalmente devido
asplenia funcional30. sabido que infeces bucais
podem gerar infeces em outros rgos do organismo,
as chamadas infeces metastticas de origem bucal.
Elas podem ocorrer, principalmente, devido possi-
bilidade de bactrias presentes na placa bacteriana e
nas leses infecciosas se aprofundarem nos tecidos
e/ou terem acesso circulao linftica e sangunea,
causando bacteremias e, assim, serem veiculadas para
outros rgos onde podem se instalar, colonizar e causar
108 Arquivo Brasileiro de Odontologia
leses32. As bacteremias de origem bucal so transi-
trias, durando no mximo 10 a 20 minutos, porque
as defesas encontradas no sangue, normalmente, so
suficientes para anul-las rapidamente. O maior risco
da ocorrncia de bacteremias est nos indivduos que
apresentam severas quedas de resistncia orgnica,
quando as defesas so sensivelmente reduzidas, como
no caso da anemia falciforme. Assim, a bacteremia
pode persistir s vezes durante algumas horas, possi-
bilitando a ocorrncia de septicemia, processo em que
os microorganismos passam a se multiplicar no sangue,
com a possibilidade de causarem infeces generaliza-
das em diversos rgos vitais, acarretando srio risco
de morte32. Desta forma, justifica-se realizar profilaxia
antibitica, exceto nas crianas que fazem uso dirio
de antibitico, o que bastante freqente at aproxi-
madamente os 5 anos de idade, frente a procedimentos
invasivos que possam gerar sangramento e promover
bacteremia2,6. No h uma conduta particularizada na
doena falciforme quanto antibioticoprofilaxia, sendo
que esta deve ser realizada conforme o protocolo de
rotina adotado para a populao em geral30.
Tambm, por causa da susceptibilidade s
infeces dos doentes falciformes com risco iminente
de septicemia e precipitao de uma crise falciforme,
que os processos infecciosos devem ser evitados.
Desta forma, recomenda-se a terapia dental preven-
tiva, desde a mais tenra idade, para assim, evitar a
instalao de doenas bucais. Quando for detectado o
processo infeccioso, este deve ser prontamente tratado
com antibitico teraputico e monitorado, visando
prevenir o aparecimento de celulite facial. Caso este
quadro se desenvolva, recomenda-se a hospitalizao
do paciente para a administrao endovenosa de an-
tibiticos e hidratao. Para qualquer infeco aguda
deve ser realizada antibioticoterapia e, em muitos casos,
torna-se prefervel a administrao intramuscular ou
primeiras iro alcanar nveis sanguneos maiores e
mais satisfatrios em menos tempo2,20,21.
A clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia,
o anti-sptico indicado para uso, por possuir ampla
ao antimicrobiana, sem provocar resistncia e supe-
rinfeco. indicada antes de qualquer procedimento
odontolgico, em ps-operatrios, como coadjuvante
da terapia periodontal e diante de quadros de lceras
bucais que possam ocasionar infeces secundrias6.
Pacientes que sero submetidos a procedi-
mentos anestsicos e cirrgicos demandam cuidados
especficos. A complicao aguda e a queda adicional
da hemoglobina podem promover a descompensao
crdio-respiratria, colocando em risco a vida do pa-
ciente. Assim fundamental a transfuso de sangue,
que se torna recurso teraputico de grande importn-
cia.9. H maior risco de morbimortalidade relacionada
cirurgia e anestesia, o que se deve principalmente
anemia crnica, falcizao das hemcias, presena
de leses crnicas de rgos e aos efeitos de imunossu-
presso associada a esta doena. Condies comumente
relacionadas a estes procedimentos, como hipxia,
acidose, hipotermia, infeces e hipovolemia, podem
ter conseqncias deletrias especialmente graves. H
tendncia ao aumento da falcizao celular e dos fen-
menos vaso-oclusivos, o que pode levar a complicaes
diretamente relacionadas anemia falciforme. Para
minimizar o risco destas complicaes, recomenda-se
a avaliao pr-operatria multidisciplinar do paciente,
ateno hidratao e oxigenao, escolha de proce-
dimentos cirrgicos menos invasivos e cuidados ps-
operatrios intensivos. Mesmo com a adoo destes
cuidados, a incidncia de complicaes cirrgicas
especialmente alta, estimada em 20% a 30%30. Assim,
cirurgias eletivas como as extraes de dentes inclusos
assintomticos devem ser evitadas. Porm, nos casos
em que houver necessidade cirrgica, o procedimento
deve ser bem planejado e sua realizao deve ser em
momento adequado, tomando-se os devidos cuidados
(hemograma completo, reposio sangunea em casos
especficos, etc), de acordo com o estado geral de sade
do paciente6.
Desta forma, aps criteriosa avaliao mdica,
recomenda-se a execuo da cirurgia empenhando-se
em realiz-la com tcnica menos traumtica possvel,
minimizao do estresse e do risco de infeco. Na
existncia prvia de infeco, esta deve ser tratada
anteriormente ao procedimento cirrgico, quando
possvel. Profilaxia antibitica deve ser realizada e
uma teraputica antibitica posterior deve ser instituda
caso o cirurgio-dentista julgue necessrio frente ao
procedimento realizado20,21.
Nos casos de cirurgias mais extensas, para a
preveno de um quadro de desidratao durante a
cirurgia, deve-se administrar solues por via endove-
nosa que iro auxiliar na manuteno do nvel de fluidos
corporais. Aps o procedimento cirrgico, o paciente
deve ficar em observao, para que possam ser detec-
tadas facilmente quaisquer complicaes associadas
doena, caso eventualmente ocorram. A administrao
endovenosa de fluidos deve ser mantida e o paciente
freqentemente monitorado para se prevenir um quadro
de desidratao e maiores problemas20.
Como j citado anteriormente, a preveno de
infeces primordial, j que as infeces orais podem
precipitar a ocorrncia de crises agudas de falcizao.
Por esse motivo, a terapia dental preventiva deve ser
instituda com profilaxia freqente e fluorterapia, no
intuito de se evitar a crie e a doena periodontal. O
paciente e a famlia devem ser instrudos quanto a
importncia da manuteno da sade bucal, para que
assim, o programa preventivo seja bem sucedido18.
Protocolo para o atendimento odontolgico
Para que o atendimento odontolgico dos
pacientes seja bem sucedido, sem qualquer prejuzo
sua sade e segurana do profissional, algumas regras
devem ser seguidas:
1. Anamnese criteriosa;
2. Avaliao mdica para confirmao do real
estado de sade do paciente;
3. Realizao do tratamento odontolgico du-
rante as fases crnicas da doena, reservando s fases
agudas apenas procedimentos paliativos;
4. Realizao de consultas curtas;
5. Evitar procedimentos longos e complicados
(evitar estresse);
6. Manter nveis adequados de oxigenao e
temperatura corporal;
7. Administrao de benzodiazepnicos como
medicao pr-anestsica, a pacientes mais ansiosos;
8. Instituir uma terapia preventiva agressiva:
Instrues de higiene oral;
Dieta controlada;
Escovao e uso de fio dental;
Fluorterapia;
Visitas peridicas ao dentista;
9. Evitar infeces orais, e tratamento agressivo
na ocorrncia das mesmas;
10. Uso de anestsico local sem vasoconstritor
para procedimentos dentais de rotina, e no caso de
procedimentos cirrgicos uso de anestsico local com
vasoconstritor, de preferncia, lidocana a 2% com
adrenalina 1:100.000.
11. Evitar realizao de cirurgias eletivas (por
exemplo, exodontia de sisos inclusos) em casos assin-
tomticos;
12. A sintomatologia dolorosa deve ser tratada
com paracetamol, dipirona ou codena, j que o cido
acetilsalislico contra-indicado;
13. Evitar a prescrio de barbitricos;
14. Realizao de profilaxia antibitica frente a
procedimentos em que haja expectativa de sangramento
e conseqente bacteremia;
Arquivo Brasileiro de Odontologia 109
 15. Uso da tcnica de xido-nitroso com nvel
adequado de oxigenao (50% de oxignio) e adequada
ventilao;
16. Realizao de sedao endovenosa e anes-
tesia geral com muita precauo e acompanhamento
mdico (anestesista e hematologista).
Discusso
importante conhecer com detalhes a histria
pregressa dos pacientes portadores de anemia falci-
forme, para o sucesso da realizao do atendimento
odontolgico, uma vez que a doena pode comprometer
rgos vitais6,18.
O tratamento odontolgico deve ser realizado
durante a fase crnica da doena. Na fase aguda devem
ser realizados apenas procedimentos emergenciais e
paliativos2.
recomendada a realizao de consultas com
procedimentos de curta durao, no intuito de evitar
estresse, tenso emocional e manter nveis adequados
de oxigenao e temperatura corprea.6 O uso de ben-
zodiazepnicos em pequenas doses tambm indicado
como medicao pr-anestsica21.
Para o atendimento dos pacientes a anestesia
local prefervel anestesia geral2. Porm, o uso de
vasoconstritor bastante controverso. Apesar de se
afirmar que ele pode comprometer a circulao local,
h quem acredite que no promove qualquer prejuzo
na oxigenao dos tecidos.2,6 Procedimentos rotineiros
e em pacientes sem seqelas importantes devem ser
realizados com anestsico local sem vasoconstritor,
enquanto que anestsicos com vasoconstritor devem
ser usados em intervenes mais invasivas6. Na rea-
lizao de procedimentos dentrios mais extensos e
estressantes, pode ser usada a anestesia geral, desde
que tomadas as devidas precaues21.
O uso das tcnicas de xido-nitroso e sedao
endovenosa pode ser recomendado, desde que sob
parmetros satisfatrios de oxigenao e ventilao20.
Deve ser realizada com muita precauo, sempre
considerando a sade geral do paciente2, embora os
procedimentos tenham sofrido restries16.
As infeces bucais podem se estender s ou-
tras partes do organismo e os indivduos portadores de
anemia falciforme merecem ateno especial, j que
esta desordem os tornam mais susceptveis septice-
mia e precipitao de crises de falcizao30,32. Desta
forma, salientada a necessidade da terapia dentria
preventiva, para ser evitada a instalao de infeces
bucais2,20,21. Ocorrendo qualquer processo infeccioso,
ele deve ser tratado agressivamente com terapia anti-
110 Arquivo Brasileiro de Odontologia
bitica, evitando conseqncias piores2,20,21. Assim,
recomendada a realizao de profilaxia antibitica em
qualquer procedimento odontolgico2,6,30.
Concluses
O indivduo portador de anemia falciforme me-
rece cuidado especial durante o tratamento. A doena
pode trazer comprometimento para rgos vitais e o
prprio atendimento odontolgico, se mal conduzido,
pode criar condies favorveis para desencadear uma
crise aguda. Essa desordem apresenta manifestaes e
complicaes bucais que devem ser reconhecidas pelo
cirurgio-dentista. As principais manifestaes bucais
so: palidez da mucosa, colorao amarelada dos
tecidos, atraso na erupo dos dentes, transtornos da
mineralizao do esmalte e da dentina, alteraes das
clulas da superfcie da lngua, malocluses, alteraes
radiogrficas e hipercementose. As principais compli-
caes so necrose pulpar assintomtica, neuropatia do
nervo mentoniano e osteomielite mandibular.
Alm da realizao da anamnese bastante cri-
teriosa recomendada a interao direta com a equipe
mdica do paciente. Os procedimentos realizados de-
vem ser de curta durao, visando a minimizao do
estresse, mantendo-se adequada a oxigenao do pa-
ciente. Todos os procedimentos considerados invasivos
devem ser realizados durante a fase crnica da doena,
reservando para a fase aguda apenas intervenes de
urgncia, que visem minimizar quadros infecciosos ou
dolorosos. A profilaxia antibitica de suma impor-
tncia, uma vez que, os pacientes so particularmente
susceptveis a infeces e estas podem desencadear
quadros agudos, colocando em risco a vida do indi-
vduo. Sendo assim, a sade bucal dos portadores de
anemia falciforme deve ser mantida atravs de prticas
preventivas, para minimizar o risco da instalao de
infeces bucais e para que intervenes curativas
sejam cada vez menos freqentes.
Abstract
Sickle cell anemia is a hereditary hemolytic
anemia characterized by a mutation in the hemoglobin
chain, producing an abnormal molecule, the hemoglo-
bin S. The patients with this disorder are prone to seri-
ous infections because of immunological alterations.
Besides, multiple organs can show manifestations or
complications, including the oral cavity. The most fre-
quent oral findings are: mucosal pallor, dental hypopla-
sia, malocclusion and radiographic changes. Principal
oral complications are: asymptomatic pulpal necrosis,
anesthesia of the mandibular nerve and mandibular
osteomielitys. To the adequate dental treatment of these
patients, the dentist should know the most important
aspects related to the sickle cell anemia, and also the
oral findings associated with this disorder. The treat-
ment should be initiated by having the knowledge of the
patients medical and dental story in mind. Prevention
is the ideal way to approach these patients. The main
objectives are institute, maintain oral health and treat
aggressively all infections that could exist, decreas-
ing the risk of susceptible infections, making use of
prophylactic methods.
Descriptors
Sickle cell anemia, hemoglobin, infections, oral
findings and dental treatment.
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Recebido em: 09/08/08

Aceito em: 19/08/08

Correspondncia:
Prof. Mrio Srgio Fonseca
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Av. D. Jos Gaspar, 500 Prdio 456
30535-910 Belo Horizonte MG
E-mail: msodonto@pucminas.br

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