(CONTINUA COMO INTRODUO)

AIDS uma doena humana causada pelo HIV, que afeta o sistema
imunolgico deixando o organismo incapacitado de se defender. Em todo o mundo,
a infeco pelo HIV j matou mais de 30 milhes de pessoas desde o momento em
que o vrus foi oficialmente reconhecido, em 1981, mostrando-se uma das epidemias
mais destrutivas da histria. Considerando apenas o ano de 2008 e a despeito do
acesso ao tratamento antirretroviral em muitas regies do mundo, a epidemia da
AIDS atingiu 2,7 milhes de pessoas, das quais 430 mil so crianas. Esses
nmeros mostram o desafio que os pesquisadores tm pela frente no sentido de
combater o HIV, que adquire resistncia a passos largos. O estudo de seu ciclo
replicativo possibilitou a identificao de alguns alvos macromoleculares suscetveis
interveno teraputica. (BRITO, 2011).
Nos ltimos anos a preocupao mundial em relao disseminao
aumenta ainda mais com a morte de vrias pessoas influentes a sociedade. Assim,
surgem inmeros fatos que marcaram a histria como a criao do Dia Mundial de
Combate a AIDS, realizao de conferncias, campanhas de combate epidemia,
pesquisas de drogas para tratamento, entre outros (BRASIL, 2008).
Em todo o mundo, a infeco pelo HIV j matou mais de 30 milhes de
pessoas desde o momento em que foi oficialmente reconhecida, em 1981,
mostrando-se uma das epidemias mais destrutivas da histria (AIDS Epidemic
Update, 2009).

HIV
O HIV um retrovrus com genoma RNA, da Famlia Retroviridae (retrovrus)
e
subfamlia Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos que necessitam,
para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel
pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode, ento, integrar-se ao
genoma do hospedeiro.

DIAGNSTICO

As estratgias de testagem em laboratrio tm o objetivo de melhorar a

qualidade do diagnstico da infeco recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer
uma base racional para assegurar que o diagnstico seja seguro e concludo em
tempo hbil.
Para construir a base lgica desses fluxogramas, empregamos como
referncia a classificao de Fiebig, ou seja, um sistema de estagiamento
laboratorial da infeco recente pelo HIV. Os ensaios de terceira gerao permitiram
a deteco de IgM e IgG e representaram um avano no diagnstico da infeco
recente pelo HIV; porm, novas tecnologias foram desenvolvidas, como por exemplo
os testes de quarta gerao que possibilitam a deteco combinada de antgeno e
anticorpo, permitindo diminuir ainda mais o perodo de janela diagnstica do HIV. Os
testes de 3 e 4 gerao so mais sensveis do que os testes confirmatrios
convencionais (Western blot - WB, Imunoblot - IB, ou Imunoblot Rpido - IBR),
tornando fluxogramas com essa composio de ensaios inadequados para a
deteco de infeces recentes e de baixo custo-efetividade. Por essa razo, testes
moleculares empregados como testes confirmatrios so mais adequados para o
diagnstico de infeces agudas e/ou recentes. Por outro lado, existem indivduos,
chamados de controladores de elite, que mantm a viremia em um nvel que pode
ser indetectvel em testes moleculares. Nesses casos, o diagnstico s pode ser
realizado mediante a utilizao dos testes confirmatrios WB, IB e IBR citados.
(Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade, 2013).
A modificao do formato dos testes para ELISA sanduche ou imunomtrico
tornou o ensaio mais sensvel e especfico, pois todas as classes de anticorpos anti-
HIV (IgG, IgM e IgA) passaram a ser detectadas. Os ensaios de terceira gerao
reduziram o perodo de janela imunolgica.
A evoluo tecnolgica permitiu o desenvolvimento dos ensaios de quarta
gerao. Esses ensaios apresentam as mesmas caractersticas dos ensaios da
gerao anterior, mas so capazes de detectar, tambm, o antgeno p24.
Atualmente, uma grande variedade de mtodos manuais, semiautomatizados
e automatizados, baseados na reao antgeno-anticorpo, est disponvel para o
diagnstico da infeco pelo HIV.
Desde o incio da epidemia do HIV, o diagnstico sorolgico da infeco
realizado com, pelo menos, dois testes: um para triagem e um segundo, mais
especfico, para confirmar o resultado da triagem.
A combinao mais utilizada, habitualmente denominada padro-ouro,
consistia de um ensaio imunoenzimtico de triagem seguido pelo Western Blot,
como teste confirmatrio. (Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade,
Diagnstico de HIV, 2014).
Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos aps o
contgio. No entanto, o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios
fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros. Esses
anticorpos podem estar presentes em nveis baixos durante a infeco recente, mas
no no limite de deteco de alguns ensaios. Ensaios mais recentes, incluindo os
ensaios de terceira gerao do tipo sandwich, podem detectar anticorpos em 3-4
semanas aps a infeco. De acordo com Fiebig et al o perodo de janela
imunolgica para deteco de anticorpos em um ensaio imunoenzimtico que
detecte anticorpos da classe IgM de 22 dias, para a deteco de antgeno p24
de aproximadamente 17 dias e deteco de RNA HIV de 12 dias aps o perodo
de eclipse. Esse perodo caracterizado por marcadores virais indetectveis em
amostras de sangue, podendo durar at sete dias aps a exposio viral.
O perodo total para a deteco de anticorpos (janela imunolgica) do
perodo de eclipse (sete dias) e o perodo de deteco de anticorpos anti-HIV da
classe IgM (22 dias), ou seja, em mdia, 29 dias, j que em torno de 90% das
infeces so detectadas nesse perodo. Os anticorpos anti-HIV so detectados
mais precocemente nos testes Elisa (EIA) do que nos testes Western Blot (WB), em
funo dos EIA serem mais sensveis que os WB. Esta a razo pela qual a Portaria
N 59/ GM/MS determina que em uma amostra com resultado reagente no EIA e
negativo ou indeterminado no WB, deve-se investigar a soroconverso no indivduo,
coletando-se uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra e
realizando todos os testes preconizados na referida portaria.
Os ensaios de 4. Gerao que detectam o antgeno p24 e anticorpos anti-
HIV podem reduzir em poucos dias o perodo de janela imunolgica. No entanto,
importante observar que em caso de reatividade nesses testes, seja investigado se a
mesma inerente presena de anticorpos, realizando-se os testes confirmatrios,
uma vez que o diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se na soroconverso
completa.
O Ministrio da Sade recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias
aps uma possvel infeco. (Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em
Sade, Programa Nacional de DST e AIDS, 2007).
 A infeco pelo HIV pode ser dividida em fases, determinadas pela evoluo
da patologia no organismo, essas fases correspondem ao padro de reao dos
marcadores especficos na deteco do HIV (RNA Viral, antgeno p24, ELISA e
Western Blot), esse fluxograma foi criado a partir de estudos feitos por Fiebig e
colaboradores, que identificaram esse padro e desta forma a escolha no exame
para diagnstico pode se correlacionar com os sinais e sintomas abordados pelo
paciente para maior xito no diagnstico.
O fluxograma torna-se importante ao passo que permite identificar o melhor
exame de acordo com as caractersticas clinicas apresentadas pelo paciente. Segue
abaixo a imagem do fluxograma para maior esclarecimento.

Estgio 0 (ou perodo de eclipse):

caracterizado pela ausncia de marcadores em amostras de sangue.
Assim, no possvel detectar o HIV pelos testes para RNA viral, antgeno p24,
ELISA e Western Blot.
Esse perodo tem uma durao mdia de 10 dias, a partir da infeco, at a
primeira deteco de RNA viral. Portanto, nesta fase no h teste disponvel que
permita fazer o diagnstico da infeco pelo HIV, visto que todos apresentariam
resultado no reagente.
Estgio I:
O RNA viral consistentemente detectvel em amostras de sangue, e
nenhum outro ensaio laboratorial positivo. A durao mdia desse estgio de 7
dias.
Estgio II:
 Os testes para RNA viral e antgeno p24 so positivos, mas ainda no
possvel detectar o HIV por meio dos testes imunolgicos do tipo ELISA e Western
Blot. A durao mdia desse estgio de 5 dias.
Estgio III:
Os testes para RNA viral, antgeno p24 e ELISA (sensveis deteco de IgM
anti-HIV) so reagentes; mas o Western Blot ainda no mostra bandas especficas
do HIV-1. Esse estgio o mais curto e tem durao mdia de 3 dias.
Estgio IV:
Os testes para RNA viral, antgeno p24 e ELISA so reagentes. O Western
Blot apresenta padro indeterminado, com presena de algumas bandas especficas
de HIV-1, porm, no preenchem os critrios de interpretao de Western Blot
reagente. O Western Blot s considerado reagente, quando apresenta pelo menos
duas das trs bandas seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A durao mdia de 6
dias.
Estgio V:
Os testes para RNA viral, antgeno p24, ELISA, testes rpidos e Western Blot
so reagentes. No entanto, neste estgio, o padro positivo de Western Blot ainda
no apresenta a reatividade da protena p31 (pol). Este estgio mais longo e o
tempo mdio, at o aparecimento da p31, de 70 dias.
Estgio VI:
Os testes para RNA viral, antgeno p24, ELISA e Western Blot so reagentes.
Neste estgio, o padro de reatividade do Western Blot completo, incluindo a
banda p31. A durao deste estgio no definida.
Os testes de quarta gerao e os TR no foram includos na classificao de
Fiebig, mas estudos posteriores demonstraram que os testes de quarta gerao
podem detectar amostras do estgio II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da
mesma forma, os TR de terceira gerao podem detectar amostras no estgio II, III
ou IV, dependendo do fabricante do TR. (Ministrio da Sade; Secretaria de
Vigilncia em Sade, Diagnstico de HIV, 2014).
Inmeros fatores biolgicos podem apresentar resultados falso-positivos para
os testes que pesquisam anti-HIV, incluindo os testes Elisa e western blot, dentre
outros.

* Artrite reumatoide;
* Doenas autoimunes, como lpus eritematoso sistmico, doenas do
tecido conectivo e esclerodermia;
* Colangites esclerosante primria;
* Terapia com interferon em pacientes hemodialisados;
* Sndrome de Stevens-Johnson;
* Anticorpo anti-microssomal;
* Anticorpos HLA (classe I e II);
* Infeco viral aguda;
* Aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (de me para filho);
* Neoplasias malignas;
* Outras retroviroses;
* Mltiplas transfuses de sangue;
* Anticorpos anti-msculo liso. (Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em
Sade, Programa Nacional de DST e AIDS, 2008).

Deteco Atravs de Teste Rpido

Embora no fora descoberta a cura para a infeco pelo HIV, possvel

controlar essa infeco por meio de aes que promovem a preveno primria e
pelo diagnstico precoce e terapia adequada da pessoa portadora, oferecendo uma
vida praticamente normal para o portador (VASCONCELLOS, et al. 2006).

Segundo o Departamento Nacional de DST/AIDS e Hepatites Virais do

Ministrio da Sade, pesquisas realizadas indicam que existem hoje no Brasil cerca
de 630 mil pessoas vivendo com o HIV, e que, dentre estas, cerca de 255 mil nunca
teriam feito nem um teste de diagnstico e, por isso, no sabem que so soro
positivas (VASCONCELLOS, et al. 2006).

No Brasil, o SUS oferece atividades informativo-educativas, desenvolvidas

pelos agentes comunitrios de sade (ACS) nas comunidades e pelos profissionais
das UBS (Unidade Bsica de Sade), que devem despertar os indivduos para a
realizao do teste anti-HIV. Indivduos com sintomas sugestivos de infeco pelo
HIV devem ir as UBS para esclarecimento de seu quadro clinico. Portanto, as UBS
devem se estruturar para responder a essa demanda, proporcionando oportunidade
de diagnstico ao primeiro contato, e encaminhamento aos servios especializados
disponveis no SUS. Os servios especializados para ateno s pessoas vivendo
com HIV/AIDS so: Servio de Assistncia Especializado (SAE), Hospital Dia (HD),
Hospital Convencional (HC) e Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT)
(VASCONCELLOS, et al. 2006).

Qualquer pessoa que passou por uma situao de risco pode submeter-se
aos testes, que so sigilosos e gratuitos, e est disponvel nos Centro de Sade.
Porm, nosso sistema imunolgico demora cerca de um ms para produzir
anticorpos em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste. Por conta
disso, o mais aconselhvel que se faa o exame aps esse perodo. Antes da
realizao dos mesmos, necessrio realizar aconselhamentos pr e ps-teste,
fornecendo informaes acessveis sobre alguns aspectos tais como as formas de
transmisso, significados dos resultados dos exames, perodo de janela
imunolgica. necessrio sempre obter o consentimento do paciente ou de seu
responsvel (MARTINAZZO, et al. 2008).

O diagnstico da infeco feito por meio de testes realizados a partir da

coleta de uma amostra de sangue. Estes mtodos de deteco da infeco pelo
vrus HIV so ponto chave para a sade pblica, proporcionando o melhor
tratamento e mtodos de preveno da doena. Hoje os kits comerciais para
deteco da infeco pelo HIV sofreram mudanas considerveis, permitindo reduzir
o perodo de janela imunolgica e aumentando a capacidade para detectar o HIV-1 e
HIV-2, alm de vrios subtipos (MARTINAZZO, et al. 2008).

Os mtodos para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos em

quatro grupos: testes de deteco de anticorpos, testes de deteco de antgenos,
que se baseiam na deteco de anticorpos contra o vrus e so usadas para triagem
inicial. Detectam a resposta do hospedeiro. E por fim tcnicas de cultura viral e
testes de amplificao do genoma do vrus (OLIVEIRA, et al. 2007).

Nos mtodos diretos pe-se em evidncia a presena da partcula viral ou de

componentes dessa partcula viral, deteco do antgeno p24 (Ag p24) e deteco
do genoma viral (RNA e DNA) por RT-PCR e PCR. J nos mtodos indiretos pe-se
em evidncia a presena de anticorpos especficos para antgenos virais, ELISA,
Imunofluorescncia Indireta, Western-Blot e testes rpidos (LORETO, et al. 2012).

Porm, novas tecnologias foram desenvolvidas, como por exemplo, os testes

de quarta gerao que possibilitam a deteco combinada de antgeno e anticorpo,
permitindo diminuir ainda mais o perodo de janela diagnstica do HIV. Os testes de
3 e 4 gerao so mais sensveis do que os testes confirmatrios convencionais j
citados, como o WB. Por outro lado, existem indivduos, chamados de controladores
de elite, que mantm a viremia em um nvel que pode ser indetectvel em testes
moleculares. Nesses casos, o diagnstico s pode ser realizado mediante a
utilizao dos testes confirmatrios WB, IB e IBR (Western-Blot - WB, Imunoblot - IB,
ou Imunoblot Rpido - IBR) (WERSOM, et al. 2013).

Os testes de triagem se caracterizam por serem muito sensveis, enquanto os

testes confirmatrios so muito especficos. Testes com alta sensibilidade produzem
poucos resultados falso-negativos, enquanto os testes com alta especificidade
produzem poucos resultados falso-positivos. Hoje os ensaios de triagem utilizados
no Brasil so denominados ELISA e os ensaios confirmatrios utilizados so:
Imunofluorescncia indireta, Imunoblot e Western blot, conforme recomendado na
Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, onde preconizada a realizao
desses testes (MARTINAZZO, et al. 2008).

Os Testes Rpidos so imunoensaios simples, que podem ser realizados,

como j dito, rapidamente. Como o desenvolvimento e a disponibilidade de testes
rpidos, o diagnstico do HIV atualmente pode ser realizado em ambientes
laboratoriais e no laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnstico.
Atualmente existem vrios formatos de teste rpidos, e os mais frequentemente
utilizados so: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia (ou fluxo lateral),
imunocromatografia de dupla migrao (DPP), dispositivos de imunoconcentrao e
fase slida. So primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem
ser realizados com fluido oral, soro, plasma ou sangue total (o que permite o uso de
amostras obtidas por puno digital) (WERSOM, et al. 2013).
 O SUS recomenda as situaes e locais para a utilizao de testes rpidos,
que so: Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em
regies de difcil acesso; Programas do Ministrio da Sade, tais como Rede
Cegonha, Programa de Sade da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, dentre
outros programas; Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de
Testagem Mvel; Segmentos populacionais flutuantes; Segmentos populacionais
mais vulnerveis; Parcerias de pessoas vivendo com HIV/AIDS; Acidentes biolgicos
ocupacionais; Gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-
natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste
antes do parto; Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal
ou quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto; Abortamento
espontneo, independentemente da idade gestacional; Laboratrios que realizam
pequenas rotinas (rotinas com at 5 amostras dirias para diagnstico da infeco
pelo HIV); Pessoas em situao de violncia sexual como preveno das DST/aids
e em Pacientes atendidos em pronto-socorros (WERSOM, et al. 2013).

Exemplos de Testes Rpidos (TR) para HIV, (A) imunocromatografia ou fluxo

lateral, (B) imunocromatografia de dupla migrao DPP, (C) imunoconcentrao,
(D) fase slida.

(HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS)

Exemplos de testes reagentes:

 (HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS)

Exemplos de testes no-reagentes:

(HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS)

Nos testes por imunocromatografia, seu funcionamento da seguinte

maneira:

A amostra colocada no local indicado na membrana (rea A) em seguida a

soluo tampo colocada sobre a amostra. Os anticorpos da amostra fluem
lateralmente pela membrana passando pela rea I, onde se inicia a ligao com o
conjugado, e prosseguem em direo rea de teste (T). Na rea T, o complexo
anticorpo-conjugado se liga aos antgenos do vrus, formando uma linha (ou banda)
colorida. O conjugado no ligado ao anticorpo e o excesso do complexo imune
continua a ao longo da membrana de nitrocelulose em direo a rea C, onde so
capturados por anticorpos anti-imunoglobulina, formando outra linha colorida (veja
figuras anteriores) (SUMIKAWA, et al. 2010)
 Nos testes por imunocromatografia de dupla migrao:

A amostra e o tampo so aplicados na rea 1 do teste e migram em direo

rea 3. Na rea 3 h antgenos fixados. Se houver anticorpos na amostra, eles se
ligaro a estes antgenos. Em seguida, adiciona-se o tampo na rea 2 que permite
a migrao do conjugado composto por protena A e partculas de ouro coloidal
em direo rea 3. Essa migrao ocorre perpendicularmente ao fluxo da amostra.
A protena A componente do conjugado liga-se s imunoglobulinas anticorpos que
j estavam ligados aos antgenos fi xados na rea 3. Com a concentrao do ouro
coloidal nesta rea, possvel visualizar a presena de uma linha, de cor rosa ou
prpura, que indica a presena de anticorpos na amostra (veja figuras anteriores)
(SUMIKAWA, et al. 2010).

J nos Testes por imunoconcentrao, o funcionamento o seguinte:

A amostra colocada sobre a membrana. Ao passar pela rea onde esto

imobilizados os antgenos de HIV, os anticorpos da amostra, quando presentes, se
ligaro formando um complexo. Em seguida adicionado o conjugado. A protena A
do conjugado se ligar aos anticorpos anti-HIV do complexo e a concentrao do
ouro coloidal permitir a visualizao de um ponto colorido. A reao ser vlida se
houver o aparecimento de um ponto colorido na rea de controle (C) (veja figuras
anteriores) (SUMIKAWA, et al. 2010).

Por fim o funcionamento dos testes rpidos por fase slida:

O dente do pente colocado em um recipiente que contm a amostra. As

imunoglobulinas (anticorpos) da amostra se ligaro s antiimunoglobulinas da rea
de controle e formaro um complexo. Se estiverem presentes os anticorpos anti-HIV-
1 se ligaro rea com antgeno de HIV-1 formando um complexo, no entanto se
estiverem presentes os anticorpos anti-HIV-2 se ligaro rea com antgeno de HIV-
2 formando um complexo. Em seguida, o pente colocado em outro recipiente que
contm o conjugado (anti-imunoglobulinas conjugadas com uma enzima) e haver a
ligao das anti-imunoglobulinas do conjugado com os complexos formados na
etapa anterior. Por fim, o pente colocado em um terceiro recipiente que contm o
substrato (cromgeno + H2 O2 ). A presena dos anticorpos ser revelada pela
formao de pontos coloridos na rea do controle e nas reas que contm
anticorpos anti-HIV-1 ou anti HIV-2 (veja figuras anteriores) (SUMIKAWA, et al.
2010).

Diagnstico Por ELISA

Ministrio da Sade do Brasil preconiza que seja realizado o ELISA, em

duplicata, como mtodo de triagem, e um outro mtodo como teste confirmatrio de
positividade, que pode ser a aglutinao de partculas de ltex, ou a IF, na
dependncia das condies do laboratrio. (MACHADO AA & COSTA JC, 1999).
Em 1985, surgiu a primeira gerao de ensaios para o diagnstico da
infeco pelo HIV. Esses ensaios empregavam antgenos virais, obtidos a partir da
lise viral em cultura de clulas.
A deteco de anticorpos era baseada na metodologia denominada ELISA
indireto.
Em 1994, surgiram os ensaios de terceira gerao, que passaram a utilizar
outro formato, denominado ELISA sanduche ou imunomtrico.
A modificao do formato dos testes para ELISA sanduche ou imunomtrico
tornou o ensaio mais sensvel e especfico, pois todas as classes de anticorpos anti-
HIV (IgG, IgM e IgA) passaram a ser detectadas. Os ensaios de terceira gerao
reduziram o perodo de janela imunolgica.
A evoluo tecnolgica permitiu o desenvolvimento dos ensaios de quarta gerao.
Esses ensaios apresentam as mesmas caractersticas dos ensaios da gerao
anterior, mas so capazes de detectar, tambm, o antgeno p24.
Atualmente, uma grande variedade de mtodos manuais, semiautomatizados
e automatizados, baseados na reao antgeno-anticorpo, est disponvel para o
diagnstico da infeco pelo HIV. (Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em
Sade, Diagnstico de HIV, 2014).

Ao realizar o ELISA:

A interpretao do ELISA e feito pela intensidade da cor desenvolvida pelo

substrato proporcional a quantidade de anticorpos presente no soro atravs de
uma espectrofotmetro, permitindo uma anlise quantitativa. Para se realizar o teste
de ELISA e necessrio utilizar a placa de ELISA onde a reao desenvolvida, so
microplacas contendo vrios poos onde so depositados os reagentes, pipetas
automticas que so utilizadas para depositar os reagentes, leitor de Elisa permite
uma anlise quantitativa precisa dos resultados e o lavador automtico de placas.
As tcnicas mais freqentemente utilizadas para pesquisa de anticorpos anti-
HIV so: teste imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay-ELISA),
fluorimetria, quimioluminescncia, radioimunoprecipitao (Radio Immunoprecitation
Assay-RIPA), aglutinao de partculas de ltex, imunofluorescncia indireta (If) e
Western-Blot (WB).
O ELISA e o WB tm, atualmente, alta sensibilidade (99%).

1 - caso o exame seja negativo, considera-se negativa a amostra;

2 - se o resultado for duvidoso ou indeterminado, deve-se repetir o procedimento em

duplicata, e, persistindo a dvida, proceder ao teste confirmatrio;

3 - se a amostra for positiva, realizar o teste confirmatrio.

a) se positivo, repetir, em nova amostra, todo o procedimento;

b) se indeterminado ou negativo, realizar WB.

Em bancos de sangue, realiza-se, como mtodo confirmatrio, o WB em

todas as amostras. Como principal limitao da pesquisa de anticorpos para o HIV,
temos que lembrar que, em 75% dos casos, os anticorpos tornam-se detectveis
cerca de dois (2) a trs (3) meses aps o contato com o vrus, assim, nos pacientes
em que haja forte suspeita da infeco pelo HIV, e a pesquisa de anticorpos resulte
negativa, haver necessidade da repetio do teste aps um ou dois meses do
possvel contgio. Em alguns casos, esses testes, em especial o ELISA, podem
tornar-se positivos somente aps seis (6) meses do contgio, assim, o seguimento
clnico fundamental. Uma vez positivo, o resultado no se negativa at o final da
vida. Em rarssimos casos, em condies de imunodeficincia celular e humoral
extrema, nas fases finais da doena, pode ocorrer negativao dos anticorpos pelo
ELISA. (MTODOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO DA INFECO
PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA, 1999).
Como Realizar
Esses ensaios apresentam uma fase slida, que pode ser uma placa de
plstico (poliestireno) com poos, ou prolas de plstico.
Atualmente os testes ELISA do tipo sanduche ou imunomtrico so muito
utilizados no diagnstico da infeco pelo HIV.

Descrio:
I. Na fase slida dos ELISA do tipo sanduche ou imunomtrico esto fixados
antgenos.
II. Esses antgenos ligam-se aos anticorpos (imunoglobulinas) presentes na amostra.
III. Em seguida, adicionada uma soluo de protenas recombinantes e peptdeos
sintticos do HIV-1 e grupo O e HIV-2, conjugadas com uma enzima.
IV. A revelao da reao ocorre pela adio de um substrato (cromgeno e
perxido de hidrognio H2O2), que produzir cor e ser medida por um
espectrofotmetro.
V. Os resultados so determinados pela leitura da densidade tica, obtida no final do
ensaio. Cada conjunto diagnstico indica como calcular o ponto de corte (cut off), a
partir do qual as reaes so interpretadas como reagentes, no reagentes ou
indeterminadas.
Ensaio imunoenzimtico combinado ou ELISA combinado ou testes de 4.
gerao

Os testes ELISA de quarta gerao so capazes de detectar,

simultaneamente, a presena de antgenos e (ou) anticorpos em uma amostra.
Descrio:
I. Na fase slida, esto fixados: anticorpos contra o antgeno p24 e antgenos
(protenas) do HIV-1 (como as protenas gp160, gp120 e gp41), antgenos do grupo
O e antgenos de HIV-2.
II. A presena de anticorpos, na amostra, detectada pela adio de uma soluo
de protenas recombinantes e de peptdeos sintticos do HIV, conjugadas com uma
enzima. A presena de antgeno, na amostra, indicada pela adio de uma
imunoglobulina anti-p24 conjugada a uma enzima.
III. A revelao da reao acontece pela adio de um substrato (cromgeno e
perxido de hidrognio H2O2) que resultar na formao de cor, indicando a
presena de antgenos ou de anticorpos, na amostra. A intensidade da cor ser
medida em um espectrofotmetro.
IV. Cada conjunto diagnstico indica como calcular o ponto de corte (cut off), a partir
do qual as reaes so interpretadas como reagentes, no reagentes ou
indeterminadas. (Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade,
Diagnstico de HIV, 2014).

(TESTE CONFIRMATRIO WESTERN BLOT)

FLUXOGRAMAS PRECONIZADOS PELO MINISTRIO DA SADE

O Fluxograma 1 feito atravs de dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados

em sequncia com amostras de sangue total.
O Fluxograma emprega dois testes rpidos (TR1 e TR2) diferentes que so
usados sequencialmente, com amostras de sangue, que podem ser obtidas por
puno da polpa digital ou por puno venosa. O sangue total obtido por puno
digital deve ser preferencialmente utilizado porque permite a testagem na presena
do indivduo, eliminando a possibilidade de troca de amostra.
Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
recomenda a utilizao de Testes Rpidos:

a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em

regies de difcil acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de
Sade da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Mvel
(UTM);
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Populaes vulnerveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/Aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade
gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando
no conhecido o resultado do teste no momento do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras
dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual, para fins de profilaxia da infeco pelo
HIV;
m) Pacientes atendidos em prontos-socorros;
n) Pacientes com diagnstico de tuberculose;
o) Pacientes com diagnstico de hepatites virais;
p) Outras situaes especiais definidas pelo DDAHV para aes de vigilncia,
preveno e controle das doenas sexualmente transmissveis (DST) e Aids.

O Fluxograma 2 emprega dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) diferentes que

so usados sequencialmente, sendo o primeiro teste (TR1-FO) realizado com
amostra de fluido oral (FO) e o segundo com amostra de sangue, que pode ser
obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa. Este fluxograma permite a
testagem na presena do indivduo, eliminando a possibilidade de troca de amostra.
indicado para uso fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em
aes que envolvem populaes de alta vulnerabilidade, pois as amostras de FO
oferecem baixo risco biolgico.
O Fluxograma 3 emprega um imunoensaio de 4 gerao (IE4G), como teste
de triagem, e um teste molecular (TM) como teste complementar, para amostras
reagentes na triagem. O imunoensaio (IE) deve detectar anticorpos anti-HIV-1,
incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2, alm de antgeno p24 do HIV-1. O IE de
triagem, apesar de ser de 4 gerao, menos sensvel do que o TM. Portanto,
amostras reagentes no teste de triagem e com nmero de cpias maior ou igual a
5.000 cpias/mL no TM representam infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra
reagente no IE de triagem, mas com nmero de cpias inferior a 5.000 cpias/mL no
TM, pode representar: (a) infeco pelo HIV-2; (b) reao falso positivo do teste de
triagem; ou (c) indicar infeco em um indivduo com TM abaixo do limite de
deteco.
Esta ltima situao pode ocorrer em indivduos denominados controladores
de elite e tambm em pessoas em tratamento com antirretrovirais (ARV). A
confirmao do diagnstico desses indivduos deve ser realizada com um teste
sorolgico complementar do tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot
rpido (IBR).
O Fluxograma 3 o que permite o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.
O Fluxograma 4 emprega um imunoensaio de 3 gerao (IE3aG) como teste
de triagem e um teste molecular (TM) como teste complementar, para amostras
reagentes na triagem. Os Fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do imunoensaio
(IE) utilizado na etapa inicial. O IE deve detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o
grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Neste fluxograma, o IE de triagem menos
sensvel do que o TM. Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e com
nmero de cpias maior ou igual a 5.000 cpias/mL no TM representam infeco
pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no IE de triagem, mas com nmero de
cpias inferior a 5.000 cpias/mL no TM, pode representar: (a) infeco pelo HIV-2;
(b) reao falso-positiva do teste de triagem; ou (c) indicar infeco em um indivduo
com TM abaixo do limite de deteco. Esta ltima situao pode ocorrer em
indivduos denominados controladores de elite e tambm em pessoas em tratamento
com antirretrovirais (ARV). A confirmao do diagnstico desses indivduos deve ser
realizada com um teste sorolgico complementar do tipo western blot (WB),
imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR).
 O Fluxograma 5 emprega um imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) como teste
de triagem e um western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como
teste complementar, para amostras reagentes na triagem. Um fluxograma com as
mesmas caractersticas foi recomendado em legislaes anteriores e atualmente
no representa um avano no esforo de tornar o diagnstico do HIV mais precoce,
preciso e com custo mais acessvel. O nico avano oferecido neste fluxograma a
indicao de que, quando possvel, seja realizado um teste molecular (TM) nas
amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante entre T1
(IE3aG) e T2 (WB, IB ou IBR).
Cabe ressaltar que o (imunoensaio) IE de triagem mais sensvel do que os
testes complementares (WB, IB ou IBR). O DDAHV recomenda aos servios de
sade que utilizam este fluxograma, que considerem a adoo dos Fluxogramas 3
ou 4 devido aos benefcios diagnsticos anteriormente apresentados.

O Fluxograma 6 emprega um imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) como teste de

triagem e um western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste
complementar, para amostras reagentes na triagem. Este fluxograma a
representao de um fluxograma que foi recomendado em legislaes anteriores.
De acordo com o estagiamento proposto por Fiebig et al. (2003) o T1 (IE4aG)
classificado como Estgio II e o T2 (WB ou IB ou IBR) como Estgio V. Esta
combinao de testes a que mais possibilita a ocorrncia de resultados
discrepantes quando a amostra for proveniente de indivduos com infeco recente.
Para minimizar este problema, quando possvel, recomenda-se que seja realizado
um teste molecular (TM) nas amostras que apresentarem resultado indeterminado
ou discordante entre T1 (IE4aG) e T2 (WB, IB ou IBR).
O DDAHV recomenda aos servios de sade que utilizam este fluxograma,
que considerem a adoo dos Fluxogramas 3 ou 4 devido aos benefcios
diagnsticos anteriormente apresentados. (Ministrio da Sade; Secretaria de
Vigilncia em Sade, Diagnstico de HIV, 2014).

(PORTARIAS N29 E 1271 DE NOTIFICAO COMPULSRIA)

(REFERNCIAS)