Вы находитесь на странице: 1из 144

3me dition

Un tudiant en mdecine avec un nouveau-n dans les bras


Roger Ball/CORBIS
1

Lthique mdicale
WORLD MEDICAL ASSOCIATION

de dthique
Manuel
Manuel dthique mdicale Principales caractristiques
ASSOCIATION MDICALE MONDIALE

Manuel dthique
Mdicale
3me dition

Une publication de lAMM


2
Association Mdicale Mondiale Inc., 2015
Tous droits rservs. Seul un maximum de dix copies est autoris pour
un usage priv non commercial, sous rserve de citation de la source
originale. Toute autre reproduction, diffusion ou conservation dans un
systme de recherche documentaire, quels quen soient la forme
et le moyen, doit faire lobjet dune demande crite pralable. Les
demandes dautorisation seront adresses lassociation Mdicale
Mondiale, B. P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex (France); adresse
lectronique: wma@wma.net,; tlcopie: (33) 450 40 59 37.

Le prsent manuel est une publication de lAssociation Mdicale


Mondiale. Il a t rdig par John R. Williams, Directeur de lthique
de lAMM (2003 2006).. Sauf indication contraire, son contenu ne
reflte pas forcment la politique de lassociation.

Couverture et conception de la mise en page : Tuuli Sauren, Inspirit


International Communications (Belgique)
Production et conception : World Health Communication Associates
(Royaume-Uni)
Crdits photographiques : Van Parys Media / Corbis
Traduction : Christiane Eychenne

Informations relatives la publication de louvrage


Williams, John R. (John Reynold), 1942
Manuel dthique mdicale

1. Biothique 2. Relations mdecin/patient - thique 3. Rle


du mdecin 4. Recherche biomdicale - thique 5. Relations
interprofessionnelles 6. Enseignement, mdicale - thique
7. Etude de cas 8. Manuels I. Titre

ISBN
(NLM classification : W 50)
1

matieres
desmdicale
TABLE DES MATIERES

Lthique
mdicalede Table
Remerciements...........................................................................................4
Avant-propos................................................................................................5

caractristiques
Introduction...................................................................................................7

Manuel dthique
Quest-ce que lthique mdicale?

Manuel dthique mdicale Principales


Pourquoi tudier lthique mdicale?
Lthique mdicale, le professionnalisme mdical, les droits
humains et le droit
Conclusion
Chapitre 1 - Principales caractristiques de lthique
mdicale ......................................................................................................14
Objectifs
Quelle est la particularit de la mdecine?
Quelle est la particularit de lthique mdicale?
Qui dcide de ce qui est thique?
Lthique mdicale change t-elle?
Lthique mdicale diffre-t-elle dun pays lautre?
Le rle de lAMM
Comment lAMM dcide-t-elle de ce qui est thique?
Comment les individus dcident-ils de ce qui est thique?
Conclusion
Chapitre 2 - Mdecins et patients ...............................................34
Objectifs
Etude de cas
Quelle est la particularit de la relation mdecin / patient?
Respect et galit de traitement
Communication et consentement
Prise de dcision pour des patients incapables
Confidentialit
2
Questions relatives au dbut de la vie
Questions relatives la fin de la vie
Retour ltude de cas

Chapitre 3 - Mdecins et socit..................................................62


Objectifs
Etude de cas
Quelle est la particularit de la relation mdecin / socit?
Double allgeance
Allocation de ressources
Sant publique
Sant mondiale
Les mdecins et lenvironnement
Retour ltude de cas

Chapitre 4 - Mdecins et collgues ...........................................80


Objectifs
Etude de cas
Dfis lautorit mdicale
Relations avec les collgues mdecins, les enseignants et
les tudiants
Signalement de pratiques dangereuses ou contraires
lthique
Relations avec les autres professionnels de sant
Coopration
Rsolution de conflits
Retour ltude de cas

Chapitre 5 thique et recherche mdicale .......................94


Objectifs
Etude de cas
Importance de la recherche mdicale
Recherche lintrieur de la pratique mdicale
3

des mdicale
matieres
Exigences thiques
approbation du comit dthique

Lthique
Table
Valeur scientifique
Valeur sociale

mdicalede
caractristiques
Risques et bnfices
Consentement clair

Manuel dthique
Confidentialit
Rles conflictuels

Manuel dthique mdicale Principales


Restitution honnte des rsultats
Dnonciation
Questions non rsolues
Retour ltude de cas

Chapitre 6 Conclusion ....................................................................94


Responsabilits et privilges des mdecins
Responsabilits envers soi-mme
Le futur de lthique mdicale

Annexe A Glossaire (contient des mots en italique dans


le texe)............................................................................................................ 120
Annexe B Ressources documentaires sur lthique
mdicale sur lInternet........................................................................ 123
Annexe C association mdicale mondiale:
La rsolution sur linclusion de lthique mdicale et des droits de
lhomme dans le programme des coles de mdecine du monde
entier;
Fdration mondiale pour lenseignement de la mdecine: Normes
mondiales sur lamlioration de la qualit de lenseignement de
base de la mdecine..................................................................................125
Annexe D Renforcement de lenseignement de lthique
dans les coles de mdecine ................................................... 127
Annexe E autres tudes de cas........................................................129
4

REMERCIEMENTS
LAMM exprime sa profonde gratitude tous ceux qui ont apport
leurs commentaires importants et approfondis sur les versions
prliminaires de ce Manuel:
Prof. Charles Becker, CNRS-Centre dEtudes Africaines (Sngal)
Prof. Solly Benatar, Universit du Cap (Afrique du Sud)
Prof. Kenneth Boyd, Universit dEdimbourg (Ecosse)
Dr. Annette J. Braunack-Mayer, Universit dadelade (Australie)
Dr. Robert Carlson, Universit dEdimbourg (Ecosse)
M. Sev Fluss, AMM et CIOMS, Genve (Suisse)
Prof. Eugenijus Gefenas, Universit de Vilnius (Lituanie)
Dr. Franois Hirsch, Institut national de la sant et de la recherche
mdicale (France)
Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire (France)
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington, D.C. (tats-Unis)
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax (Canada)
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. Georges University (Grenade)
Mme Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hanovre
(allemagne)
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian academy of Sciences,
Budapest (Hongrie)
M. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar (Pakistan)
M. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha (gypte)
et les dix tudiants qui ont identifi les expressions peu familires
des personnes dont la langue maternelle nest pas langlais.

La premire dition de ce Manuel a bnfici dune allocation


illimite dune bourse denseignement de Johnson & Johnson.
5

mdicale
Avant-Propos
AVANT-PROPOS

de Lthique
Docteur Delon Human

dthique mdicale
Secrtaire gnral
Association Mdicale Mondiale

caractristiques
Il est difficile de croire que plus de 2000 ans aprs que les fondateurs
de lthique mdicale, tel Hippocrate, aient publi leurs travaux, il

Manuel
Manuel dthique mdicale Principales
nexiste toujours pas pour la profession mdicale de programme
de base universel pour lenseignement de lthique mdicale. Ce
premier manuel dthique mdicale tente de combler ce vide. Il y
a donc aujourdhui quelque privilge vous prsenter ce manuel
initi lors de la 51e Assemble Mdicale Mondiale de 1999, o
les mdecins venus du monde entier, reprsentant les associations
mdicales, ont dcid que lassociation mdicale mondiale invite
instamment les coles de mdecine du monde entier inclure
lthique mdicale et les droits de lhomme dans le programme
de leurs cours obligatoires . Conformment cette dcision, un
processus de dveloppement daide un enseignement de base de
lthique mdicale pour tous les mdecins et tudiants en mdecine
a t engag sur la base des politiques de lAMM, sans toutefois
faire lobjet dune dclaration de principe. Le manuel reprsente
ainsi le rsultat dun processus global et dune large consultation qui
ont t coordonns par lUnit dthique de lAMM. Lultime objectif
de lAMM tant de faire en sorte que cette publication soit utilise
comme rfrence par les mdecins et tudiants en mdecine du
monde entier.
La question des soins de sant soulve aujourdhui de multiples
dilemmes thiques extrmement complexes pour lesquels les
mdecins manquent parfois de prparation. Cet ouvrage a t conu
dans le but particulier de consolider et de renforcer la rflexion et
la pratique mdicale thiques, et de fournir des outils permettant
dapporter des solutions thiques ces dilemmes. Il ne sagit pas
de dire qui a tort ou raison, mais plutt de chercher sensibiliser la
6
conscience du mdecin sur laquelle repose toute prise de dcision
juste et thique. Le prsent ouvrage propose cet effet plusieurs
tudes de cas destines nourrir aussi bien la rflexion thique
personnelle que les discussions de groupes.
En tant que mdecins, nous avons conscience du privilge que
constitue notre engagement dans la relation mdecin/patient,
une relation unique qui, dans un climat dthique et de confiance,
facilite la transmission des connaissances scientifiques et les soins.
Les questions traites dans ce manuel sarticulent autour des
diffrentes relations dans lesquelles les mdecins sont engags,
mais la relation mdecin/patient en sera toujours la clef de vote.
Cette relation a t sous pression ces derniers temps, cause,
notamment, des restrictions budgtaires et dautres facteurs: dans
ce contexte, le prsent manuel montre la ncessit de renforcer ce
lien par une conduite thique.
Juste un mot, pour terminer, sur le fait que le patient est au centre
de toutes les discussions sur lthique mdicale. La plupart des
associations mdicales reconnaissent dans leurs dclarations
de base que, du point de vue thique, le mdecin doit considrer
dabord le meilleur intrt du patient lorsquil prend une dcision
en matire de soins. Le prsent manuel naura atteint son but
que sil aide les tudiants et les mdecins mieux rpondre aux
nombreux dfis thiques auxquels nous sommes confronts dans
notre pratique quotidienne, et sil parvient imposer plus fortement
cet impratif - PLACER LE PATIENT EN PREMIER LIEU.
7

Introduction
mdicale
INTRODUCTION

de Lthique
QUEST-CE QUE LTHIQUE MDICALE?

dthique mdicale
Considrons les cas suivants, qui pourraient avoir lieu dans presque

caractristiques
nimporte quel pays:
1. Le Dr P., chirurgien comptent et expriment, sapprte

Manuel
terminer son service de nuit dans un hpital communal de

Manuel dthique mdicale Principales


taille moyenne. Une jeune fille, accompagne de sa mre,
arrive lhpital. La mre repart immdiatement aprs avoir
dit linfirmire quelle devait rentrer pour soccuper des autres
enfants. La patiente prsente une hmorragie vaginale et
souffre beaucoup. Le Dr P. lexamine et pense quil sagit dune
fausse couche ou dun avortement provoqu. Il fait vite une
dilatation et un curetage et demande linfirmire de demander
la patiente si elle peut financirement se permettre de rester
lhpital jusqu ce quil soit sans danger pour elle den sortir.
Le Dr Q. arrive pour remplacer le Dr P. qui rentre chez lui sans
avoir parl la patiente.
2. Le Dr S. se sent de plus en plus dmunie face des patients
qui viennent la voir avant ou aprs avoir consult un autre
soignant pour la mme pathologie. Elle estime que cest un
gaspillage des ressources de sant, qui plus est, inefficace
pour la sant des patients. Elle dcide de dire ces patients
quelle nacceptera plus de les traiter sils continuent consulter
dautres soignants pour la mme affection. Elle envisage de
contacter son association mdicale nationale pour quelle
fasse pression sur le gouvernement afin dempcher que les
ressources de sant ne soient ainsi dtournes.
3. Le Dr C., nouvellement nomm anesthsiste* dans un hpital
de la ville, sinquite de lattitude du chirurgien en chef dans la
salle dopration. Celui-ci emploie des techniques dpasses
qui prolongent la dure de lopration, augmentent les douleurs
post-opratoires et rallongent le temps de la gurison. De plus,
8
il fait souvent des plaisanteries grossires sur les patients qui
manifestement embtent les infirmires. En tant que jeune
membre du personnel, le Dr C. hsite critiquer en personne
le chirurgien ou signaler son comportement aux autorits
suprieures. Cependant, il pense quil doit faire quelque chose
pour amliorer la situation.
4. Le Dr R., mdecin gnraliste dans une petite ville de campagne,
est contacte par une organisation de recherche contractuelle
(CRO) pour participer un essai clinique sur un nouveau
mdicament anti-inflammatoire non strodien (NSAID) dans
lostoarthrite. Une somme dargent lui est offerte pour chaque
patient quelle inscrit ltude. Le reprsentant de la CRO certifie
que ltude a obtenu toutes les autorisations ncessaires, y
compris celle dun comit dthique. Le Dr R. na encore jamais
particip une tude et se rjouit de cette opportunit, en
particulier de cette somme dargent supplmentaire. Elle accepte
sans se renseigner davantage sur les aspects scientifiques et
thiques de ltude.
Chacun de ces cas invite une rflexion thique. Ils posent tous des
questions en rapport avec le comportement et la prise de dcision
du mdecin* non pas des questions scientifiques ou techniques, sur le
traitement du diabte ou lopration dun double pontage par exemple,
mais des questions sur les valeurs, les droits et les responsabilits.
Les mdecins sont confronts ce genre de questions aussi souvent
qu des questions scientifiques ou techniques.
Dans la pratique mdicale, quels que soient la spcialisation et
le lieu, certaines questions trouvent plus facilement une rponse
que dautres. Le traitement dune simple fracture ou la suture dune
dchirure ne prsente que peu de difficults pour les mdecins
habitus effectuer ces interventions. a lautre extrmit du
spectre, il peut y avoir des doutes ou des dsaccords importants
quant la manire de traiter certaines maladies, mme les plus
courantes comme la tuberculose ou lhypertension. De mme,

*
Les termes en italique sont dfinis dans le glossaire (Annexe A)
9

Lthique mdicale
les questions dthique mdicale ne rpondent pas des dfis
dgale nature. Certaines trouvent relativement facilement une

Introduction
rponse, surtout quand il existe dj un consensus bien dfini sur
la manire dagir juste dans une situation donne (par exemple,

mdicale de
le mdecin doit toujours demander le consentement du patient se

caractristiques
prtant une recherche). Pour dautres, ce peut tre plus difficile,
en particulier si aucun consensus na t labor ou encore quand

dthique
toutes les alternatives prsentent des inconvnients (par exemple,

Principales
le rationnement de ressources limites de sant).

Manuel dthique mdicale Manuel


Donc, quest-ce exactement que lthique et comment aide-t-elle les
mdecins traiter ces questions? Dans sa dfinition la plus simple,
lthique est ltude de la moralit une rflexion et une analyse
attentive et systmatique des dcisions et comportements moraux,
passs, prsents ou futurs. La moralit est la mesure de valeur
dune prise de dcision et du comportement humains. Le vocabulaire
de la moralit comprend des substantifs comme droits
,
responsabilits, vertus et des adjectifs comme bon et
mauvais, vrai et faux, juste et injuste. Selon ces
dfinitions, lthique est principalement
affaire de savoir, alors que la moralit ...lthique est
concerne le faire. Le lien troit qui unit ltude de la moralit
une rflexion et
ces deux termes rside dans le souci une analyse attentive
de lthique de fournir des critres et systmatique
rationnels qui permettent de dcider des dcisions et
ou dagir dune certaine manire plutt comportements
moraux
que dune autre.

Alors que lthique sintresse tous les


aspects du comportement humain et de la prise de dcision, elle
constitue un domaine dtude trs large et trs complexe qui compte
de nombreuses branches ou subdivisions. Le thme principal de
ce manuel est lthique mdicale, la partie de lthique consacre
aux questions morales relatives la pratique mdicale. Lthique
mdicale est troitement lie la biothique (thique biomdicale),
10
sans toutefois lui tre identique. Alors que lthique mdicale
sintresse principalement aux problmes soulevs par lexercice
de la mdecine, la biothique est un vaste sujet qui concerne les
questions morales lies au dveloppement des sciences biologiques
de manire plus gnrale. La biothique se diffrencie galement
de lthique mdicale en ce quelle ne requiert pas lacceptation
de certaines valeurs traditionnelles qui, comme nous le verrons au
chapitre 2, constituent le fondement de lthique mdicale.
En tant que discipline universitaire, lthique mdicale a labor son
propre vocabulaire spcialis, y compris plusieurs termes emprunts
au domaine de la philosophie. La lecture du manuel ne prsuppose
cependant pas de connaissances philosophiques pour les lecteurs:
aussi des dfinitions de termes-cls sont-elles donnes, dans le
texte ou dans le glossaire en annexe (indiqus en italiques).

POURQUOI TUDIER LTHIQUE MDICALE?


Tant que le mdecin est un clinicien expriment et comptent,
lthique na pas dimportance.
Cest dans la famille et non dans les coles de mdecine que lon
apprend lthique.
Lthique mdicale sapprend en observant les mdecins confirms et
non par les livres ou les cours magistraux.
Lthique est importante mais les programmes sont dj trop chargs
et il ny pas despace pour lenseignement de lthique.
Ce sont l quelques-unes des raisons gnralement avances pour
ne pas attribuer lthique un rle majeur dans les programmes
denseignement des coles de mdecine. Chacune est en partie
recevable, mais en partie seulement. De plus en plus, dans le monde,
les coles de mdecine ont conscience de la ncessit daccorder
leurs tudiants le temps et les ressources suffisantes pour dispenser
un enseignement de lthique. Elles sont fortement encourages
uvrer dans cette direction par des organisations comme lAssociation
11

Introduction
mdicale
mdicale mondiale et la Fdration mondiale pour lenseignement de la
mdicine (cf. annexe C).

de Lthique
dthique mdicale
Limportance de lthique dans la formation mdicale deviendra
vidente au fil des pages. Pour rsumer, lthique est et a toujours t

caractristiques
une composante essentielle de la pratique mdicale. Les principes
thiques comme le respect de lindividu, le consentement clair et la
confidentialit constituent le fondement de la relation mdecin / patient.

Manuel
Cependant, lapplication de ces principes peut parfois poser problme,

Manuel dthique mdicale Principales


notamment lorsque les mdecins, les patients, les membres de la
famille et autres personnels de sant ne sont pas daccord sur ce quils
estiment tre la bonne manire dagir dans
une situation donne. Lenseignement
Lenseignement
de lthique prpare les tudiants
de lthique prpare
reconnatre ces situations difficiles et les tudiants
y rpondre sur la base de principes reconnatre ces
rationnels. Lthique est galement situations difficiles
importante dans les relations du et y rpondre sur
la base de principes
mdecin avec la socit et avec ses
rationnels.
collgues et aussi dans la conduite de
recherches mdicales.

THIQUE MDICALE, PROFESSIONNALISME MDICAL,


DROITS HUMAINS ET LE DROIT
Comme indiqu dans le chapitre 1, lthique fait partie intgrante
de la mdecine, du moins depuis Hippocrate, un mdecin grec
du Ve sicle av. J.-C., considr comme le fondateur de lthique
mdicale. Lexercice de la mdecine en tant que profession
remonte Hippocrate sur lequel les mdecins prtent publiquement
serment de placer les intrts du patient au-dessus du leur (cf.
chapitre 3). Ltroite relation de lthique avec le professionnalisme
apparatra vident tout au long de ce manuel.
Ces derniers temps, lthique mdicale a t fortement influence
par lvolution des droits humains. Dans un monde pluraliste
et multiculturel, o les traditions morales sont nombreuses et
12

diffrentes, les accords internationaux sur les droits humains


peuvent constituer le fondement dune thique mdicale qui soit
acceptable par del les frontires nationales et culturelles. De plus,
les mdecins sont souvent confronts des problmes rsultant
des violations des droits humains, comme la migration force et la
torture. Ils sont du reste proccups par le dbat sur la question de
savoir si les soins de sant sont un droit humain puisque la rponse
apporte dans chaque pays particulier dtermine pour une large
part le choix des personnes qui auront accs aux soins mdicaux.
Le manuel prtera une grande attention aux questions relatives aux
droits humains, car elles concernent la pratique mdicale.
Lthique mdicale est aussi troitement lie au droit. Dans la plupart
des pays, il existe des lois qui spcifient la manire dont les mdecins
doivent traiter les questions thiques relatives aux soins des patients
et la recherche. De plus, dans chaque pays, les organismes
dlivrant les autorisations dexercice et les pouvoirs rglementaires
sont habilits appliquer des sanctions aux mdecins qui ne
respectent pas les principes thiques. Mais lthique et la lgislation
ne sont pas identiques. Souvent, lthique nonce des normes plus
leves de comportement que ne le
fait une lgislation. Du reste, les lois Souvent, lthique
diffrent considrablement dun pays nonce des normes
lautre, alors que lthique traverse plus leves de
les frontires nationales. Cest la comportement que
ne le fait une
raison pour laquelle le thme principal
lgislation.
de ce manuel sera lthique plutt que
le droit.
13

Introduction
mdicale
CONCLUSION

de Lthique
dthique mdicale
La mdecine est la fois une science et un art.
La science soccupe de ce qui peut tre observ

caractristiques
et mesur et un mdecin comptent reconnat
les signes dune maladie et sait comment rtablir
une bonne sant. Mais la mdecine scientifique a

Manuel
ses limites, notamment au regard de lhumanit

Manuel dthique mdicale Principales


de lindividu, de la culture, de la religion, de la
libert, des
CHAPTER ONEdroits et des responsabilits.
PRINCIPAL FEATURES OF MEDICALLart de
ETHICSla mdecine suppose lapplication de la science
et de la technologie mdicale aux patients, aux
familles et aux communauts. La plupart des
diffrences entre les individus, les familles et
Objectives
les communauts ne sont, pour lessentiel, pas
Afterphysiologiques,
working through thisetchapter
cest dans la reconnaissance
you should be able to:
et la prise en compte de ces diffrences que les
arts,
explain
leswhy ethics is important
humanits, to medicine
les sciences sociales jouent,
avec lthique, un rle majeur. Et lthique elle-
identify the major sources of medical ethics
mme senrichit de lclairage et des informations
apports
recognize par les autres
different disciplines.
approaches to ethicalPar exemple,
decision-making,
la prsentation
including your own. thtrale dun dilemme clinique
peut tre une incitation plus grande la rflexion
thique et lanalyse quune simple description
de cas.
Whats Special about Medicine?
Le prsent manuel ne constitue quune
introduction
Throughout deofbase
almost all lthique
recorded mdicale
history and et every
in virtually
ses questions les plus fondamentales. Il cherche
part of the world, being a physician has meant something special.
surtout montrer la ncessit de poursuivre la
People come to physicians for help with their most pressing needs
rflexion sur la dimension thique de la mdecine
reliefet,from pain and suffering and restoration of health and well-
en particulier, sur la manire de traiter les
being.problmes
They allow thiques
physicians rencontrs
to see, touch dans
and manipulate
lexerciceevery
part of their
de la bodies, even theUne
profession. mostliste
intimate.
des They do this because
ressources
they trustdocumentaires
their physicians todestine
act in theirbest
approfondir
interests. les
connaissances dans ce domaine est propose
dans lannexe B.
14

CHAPITRE 1
PRINCIPALES CARACTRISTIQUES DE LTH

La vie au quotidien dun mdecin gnraliste franais


Gilles Fonlupt/Corbis
15

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


HIQUE MDICALE

OBJECTIFS
Aprs avoir tudi ce chapitre, vous devriez pouvoir:
expliquer pourquoi lthique est importante pour la
mdecine
indiquer les principales sources de lthique mdicale
distinguer les diffrents modes dapproche dune prise
de dcision thique, y compris la vtre.
16

QUELLE EST LA PARTICULARIT DE LA


MDECINE?
Il semble que de tout temps et partout dans le monde, le fait dtre
mdecin a signifi quelque chose de particulier. Le mdecin est
celui que lon contacte pour nous aider dans nos besoins les plus
pressants soulager les douleurs et les souffrances, recouvrer la
sant et le bien-tre. On permet au mdecin de voir, de toucher,
de manipuler toutes les parties du corps humain, mme les plus
intimes. Et ce, au nom de la conviction que le mdecin agit dans le
meilleur intrt du patient.
Le statut des mdecins diffre dun
Beaucoup de pays lautre, voire mme lintrieur
mdecins estiment des pays. En gnral, cependant, il
quils ne sont plus semble se dtriorer. Beaucoup de
respects comme mdecins estiment quils ne sont plus
autrefois.
respects comme autrefois. Dans
certains pays, le contrle des soins de
sant est progressivement pass des
mains des mdecins celles de bureaucrates ou dadministrateurs
professionnels et certains dentre eux tendent considrer les
mdecins comme des obstacles plutt que comme des partenaires
dans les rformes des soins de sant. Les patients qui autrefois
acceptaient inconditionnellement les ordres du mdecin demandent
parfois aujourdhui que celui-ci justifie ses recommandations
lorsquelles diffrent des conseils obtenus
dun autre praticien ou de lInternet.
Certains actes, que seuls des Afin de rpondre
la fois aux attentes
mdecins taient autrefois capables
des patients et des
dexcuter, sont aujourdhui effectus tudiants, il importe
par des techniciens, des infirmires que les mdecins
ou le personnel paramdical. connaissent et
dmontrent les valeurs
En dpit de ces changements qui fondamentales de la
affectent le statut du mdecin, mdecine
la mdecine continue dtre une
17

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


profession tenue en haute estime par les personnes malades qui
ont besoin de ses services. Elle continue aussi dattirer en grand
nombre des tudiants fort talentueux, travailleurs et dvous. Afin
de rpondre la fois aux attentes des patients et des tudiants, il
importe que les mdecins connaissent et dmontrent les valeurs
fondamentales de la mdecine, notamment la compassion, la
comptence et lautonomie. Ces valeurs constituent, avec le respect
des droits humains fondamentaux, le fondement de lthique
mdicale.

QUELLE EST LA PARTICULARIT


DE LTHIQUE MDICALE?
Mme si les valeurs de compassion, la comptence et lautonomie
nappartiennent pas en exclusivit la mdecine, on attend des
mdecins quils les portent un haut degr dexemplarit.
La compassion, dfinie comme la comprhension et la sensibilit
aux souffrances dautrui, est essentielle la pratique de la mdecine.
Pour traiter les problmes du patient, le mdecin doit reconnatre les
symptmes et leurs causes sous-jacentes et vouloir aider le patient
obtenir un soulagement. Les patients rpondent mieux au traitement
sils sentent que le mdecin est sensible leur problme et quil
soigne leur personne plutt que leur seule maladie.
Un haut degr de comptence est la fois attendu et exig des
mdecins. Le manque de comptence peut avoir des consquences
graves ou entraner la mort. Les mdecins reoivent un enseignement
long destin leur assurer cette comptence, mais vu lvolution
rapide des connaissances mdicales, le maintien de ces aptitudes
constitue un dfi quils doivent relever sans cesse. Du reste, il ne
sagit pas seulement de maintenir un niveau de connaissances
scientifiques et de comptences techniques mais aussi des
connaissances, comptences et comportements thiques, puisque
les nouvelles questions thiques drivent des changements de la
pratique mdicale mme et de son environnement social et politique.
18
Lautonomie, ou lautodtermination, est la valeur fondamentale
de la mdecine qui a connu le plus de changements au cours des
dernires annes. Les mdecins ont, sur le plan individuel, de tout
temps bnfici dune grande autonomie en matire de traitement
clinique du patient. Sur le plan collectif, les mdecins ont eu toute

DCLARATION DE GENVE DE LASSOCIATION


MDICALE MONDIALE
au moment dtre admis comme membre de la profession
mdicale:
Je prends lengagement solennel de consacrer ma vie au
service de lhumanit;
Je tmoignerai mes matres le respect et la reconnaissance
qui leur sont dus;
Jexercerai ma profession avec conscience et dignit;
Je considrerai la sant de mon patient comme mon
premier souci;
Je respecterai les secrets qui me seront confis, mme
aprs la mort du patient;
Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens,
lhonneur et les nobles traditions de la profession
mdicale;
Mes collgues seront mes soeurs et mes frres;
Je ne permettrai pas que des considrations dge, de
maladie ou dinfirmit, de croyance, dorigine ethnique,
de sexe, de nationalit, daffiliation politique, de race,
dinclinaison sexuelle, de statut social ou tout autre critre
sinterposent entre mon devoir et mon patient;
Je garderai le respect absolu de la vie humaine;
Je nutiliserai pas mes connaissances mdicales pour
enfreindre les droits de lhomme et les liberts civiques,
mme sous la menace;
Je fais ces promesses solennellement, librement et sur
lhonneur
19

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


libert de dfinir les normes de lenseignement mdical et de la
pratique mdicale. Comme le montrera ce manuel, dans beaucoup
de pays, ces deux modes de pratique mdicale ont t limits par
les gouvernements ou dautres autorits de contrle de la profession
mdicale. Malgr ces dfis, les mdecins continuent daccorder
une grande valeur leur autonomie clinique et professionnelle
et sefforcent de la prserver du mieux possible. Dans le mme
temps, lautonomie du patient reoit partout dans le monde une
reconnaissance gnrale de la part des mdecins, ce qui signifie
que le patient doit tre celui qui prend la dcision finale sur les
questions le concernant. Le manuel donnera des exemples de
conflits entre lautonomie du mdecin et le respect de lautonomie
du patient.
Outre son adhsion ces trois valeurs fondamentales, lthique
mdicale se distingue de lthique gnrale qui sapplique chacun
en ce quelle est publiquement professe dans un serment (par
exemple, la Dclaration de Genve de lAMM) et/ou un code.
Ces serments et ces codes, bien que diffrents dun pays lautre,
voire lintrieur dun mme pays, ont cependant plusieurs points
communs, notamment la promesse que le mdecin fera prvaloir
les intrts de son patient, sabstiendra de toute discrimination
sur la base de la race, de la religion ou dautres droits humains,
protgera la confidentialit de linformation du patient et fournira, le
cas chant, les soins durgence ou exigs.

QUI DCIDE DE CE QUI EST THIQUE?


Lthique est pluraliste. Les individus ne sont pas toujours daccord
sur ce qui est juste ou ce qui est faux, et mme quand ils le sont,
ce peut tre pour des raisons diffrentes. Dans certaines socits,
ces diffrences sont considres comme normales, chacun tant
libre dagir comme il le veut condition de respecter les droits
dautrui. Dans les socits plus traditionnelles, cependant, lthique
fait lobjet dun plus grand consensus et aussi de plus grandes
pressions sociales, parfois soutenues par des lois, pour agir dune
20
certaine manire plutt quune autre. Dans ces socits, la culture
et la religion jouent souvent un rle important dans la dtermination
du comportement thique.
La rponse la question de qui dcide de ce qui est thique en
gnral diffre donc dune socit lautre, voire au sein mme dune
socit. Dans les socits librales, les individus ont une grande
libert de dcider pour eux-mmes de ce qui est thique, mme sil
est possible quils soient influencs par leurs familles, leurs amis, leur
religion, les medias et dautres sources extrieures. Dans les socits
plus traditionnelles, le rle des familles, des anciens, des autorits
religieuses et des leaders politiques dans la dfinition des valeurs
thiques est gnralement plus grand que celui des individus.
En dpit de ces diffrences, il semble que la plupart des tres
humains soient daccord avec certains principes thiques de base,
notamment les droits humains fondamentaux proclams dans la
Dclaration universelle des droits de lhomme des Nations Unies
et par dautres documents gnralement reconnus et officiellement
approuvs. Au regard de lthique mdicale, les droits humains les
plus importants sont le droit la vie, labsence de discrimination,
de torture et de traitement cruel, inhumain ou dgradant, la libert
dopinion et dexpression, lgalit daccs aux services publics et aux
soins mdicaux.
A la question de savoir qui dcide de ce qui est thique, les mdecins
donnaient encore il y a peu des rponses quelque peu diffrentes.
Au cours des sicles, la profession mdicale a nonc ses propres
normes de comportement pour ses membres, sous la forme de codes
dthique et de dclarations. Au plan international, lAMM a labor
un grand nombre de prises de positions thiques recommandant une
ligne de conduite aux mdecins quel que soit leur lieu de rsidence ou
de pratique. Dans beaucoup de pays, voire la plupart, les associations
mdicales ont la responsabilit dlaborer et de mettre en place des
normes thiques applicables. En fonction de la lgislation mdicale en
vigueur dans le pays, ces normes peuvent avoir une valeur juridique.
21

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


Cependant, la possibilit pour la profession mdicale de dfinir ses
propres rgles thiques nest jamais apparue comme un privilge
absolu. Pour exemple,
les mdecins ont toujours t soumis la lgislation gnrale
en vigueur dans le pays et ont parfois t sanctionns pour
avoir agi contrairement ces lois;
certaines organisations mdicales sont fortement influences
par les enseignements religieux qui imposent des obligations
supplmentaires leurs membres, en plus de celles qui
sappliquent tous les mdecins;
dans certains pays, les organisations charges dnoncer
les normes de la pratique des mdecins et den contrler
lapplication comptent aujourdhui parmi leurs membres un
nombre important de non mdecins.
Les directives thiques des associations mdicales sont gnrales
par nature. Elles ne peuvent traiter les cas particuliers que les
mdecins rencontrent dans lexercice de leur profession. La plupart
du temps, les mdecins doivent dcider par eux-mmes de ce quil
est juste de faire, mais le fait de savoir ce que dautres mdecins
feraient en pareils cas peut leur
tre fort utile. Les codes dthique
le fait de savoir ce
mdicaux et les dclarations de
que dautres mdecins
principe refltent un consensus feraient en pareils
gnral sur la manire dont les cas peut leur tre fort
mdecins devraient agir et il importe utile.
que ces principes soient respects
moins quil existe de bonnes raisons
dagir autrement.

LTHIQUE MDICALE CHANGE-T-ELLE?


Certains aspects de lthique mdicale ont chang au cours
des annes. Il y a peu encore, les mdecins avaient le droit et
le devoir de dcider du mode de traitement des patients et il ny
22

avait aucune obligation dobtenir leur consentement clair. En


contraste, la plus rcente version de 2005 de la Dclaration des
droits du patient de lAMM commence par cette affirmation: La
relation entre les mdecins, les patients et la socit en gnral
a connu ces derniers temps des changements importants. Alors
que le mdecin doit toujours agir selon sa conscience et dans le
meilleur intrt du patient, il importe par ailleurs de veiller garantir
au patient lautonomie et la justice. De nombreux individus
estiment aujourdhui quils sont leurs propres fournisseurs de soins
et que le mdecin a pour rle de les conseiller ou de les instruire.
Mme si cette vision des soins de sant en automdication est
loin dtre gnrale, elle semble progresser et est, en tout cas,
symptomatique dune volution plus globale de la relation mdecin /
patient qui provoque des changements dans les obligations thiques
des mdecins.
Jusqu rcemment, les mdecins estimaient quils ntaient
responsables quenvers eux-mmes, leurs collgues et,
pour les croyants, envers Dieu. Aujourdhui, ils ont aussi des
responsabilits envers leurs patients, des tiers comme les hpitaux,
les administrations de soins de sant, les organismes dlivrant
les autorisations dexercice et les pouvoirs rglementaires, par
exemple, et souvent aussi envers les cours de justice. Ces diffrentes
responsabilits peuvent parfois savrer conflictuelles comme le
montreront les discussions sur la
double allgeance, au chapitre 3.
Ces diffrentes
Lthique mdicale a galement responsabilits
chang en dautres points. La peuvent parfois
savrer
participation lavortement, interdite
conflictuelles
par les codes dthique jusqu peu,
est maintenant tolre certaines
conditions par la profession mdicale
dans beaucoup de pays. Alors que lthique mdicale traditionnelle
nexigeait des mdecins que leur responsabilit envers leurs
patients, il est de nos jours gnralement entendu que les mdecins
23

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


doivent galement tenir compte des besoins de la socit, par
exemple, de lallocation des ressources limites de sant (cf.
chapitre 3).
Les progrs de la technologie et des sciences mdicales soulvent
des questions thiques nouvelles auxquelles lthique mdicale
traditionnelle ne peut rpondre. La procration mdicalement
assiste, la gntique, linformatisation des donnes de sant, et
la prolongation de la vie, toutes qui ncessitent la participation des
mdecins, peuvent, selon lutilisation qui en est faite, savrer fort
bnfiques mais aussi fort prjudiciables pour les patients. Pour
aider les mdecins dcider de leur participation ces activits, et
de quelles conditions, les associations mdicales doivent proposer
des mthodes analytiques diffrentes et ne plus simplement sen
remettre aux codes dthique existants.
En dpit des changements manifestes de lthique mdicale, les
mdecins sont gnralement daccord sur le fait de ne pas modifier,
ou du moins de pas devoir modifier, les valeurs fondamentales et
les principes thiques de la mdecine. Etant donn la certitude
quils seront toujours affects par les maladies, les tres humains
auront toujours besoin de mdecins compatissants, comptents et
indpendants pour les soigner.

LTHIQUE MDICALE DIFFRE-T-ELLE


DUN PAYS LAUTRE?
Tout comme lthique mdicale peut et doit voluer avec le temps
ainsi quavec les progrs des technologies et des sciences
mdicales et aussi des valeurs de la socit, elle diffre, pour les
mmes raisons, dun pays lautre. Sur la question de leuthanasie,
par exemple, il existe des divergences dopinion importantes entre
les diffrentes associations mdicales nationales. Certaines la
condamnent, dautres font valoir leur neutralit, et lune dentre
elles, lAssociation mdicale nerlandaise, laccepte certaines
conditions. De mme, concernant laccs aux soins de sant,
certaines associations soutiennent lgalit de tous les citoyens
24
tandis que dautres sont prtes tolrer de grandes ingalits.
Certains pays manifestent un grand intrt pour les questions
thiques souleves par les avances de la technologie mdicale
alors que ces questions ne se posent pas dans les pays qui nont
pas accs cette technologie. Dans certains pays, les mdecins
sont assurs de ne pas tre contraints par leur gouvernement de
faire quelque chose qui soit contraire aux principes thiques alors
que dans dautres pays ils peuvent avoir des difficults faire
respecter leurs obligations thiques, par exemple, le respect de la
confidentialit des patients malgr les demandes, par la police ou
larme, de signalement de blessures suspectes.
Bien que ces diffrences puissent paratre importantes, il existe un
nombre plus grand encore de similitudes. Les mdecins ont partout
dans le monde beaucoup en commun et lorsquils se rassemblent
au sein dorganisations comme lAMM, ils parviennent gnralement
sentendre sur des questions thiques controverses, mme si
cela ncessite souvent de longs dbats. Les valeurs fondamentales
de lthique mdicale comme la compassion, la comptence,
lautonomie et aussi lexprience et le savoir-faire des mdecins
constituent une base solide pour analyser les questions thiques et
parvenir aux solutions qui seront dans le meilleur intrt du patient,
du citoyen et de la sant publique en gnral.

LE RLE DE LAMM
tant la seule organisation internationale cherchant reprsenter
tous les mdecins, quelles que soient leur nationalit ou spcialit,
lAMM a pour rle dtablir des normes gnrales dthique
mdicale applicables lchelle mondiale. Depuis sa cration en
1947 elle semploie prvenir la rsurgence de comportements
contraires lthique tels ceux des mdecins de lAllemagne nazie
ou dailleurs. La premire tche de lAMM a t dactualiser le
serment dHippocrate avec pour rsultat, la Dclaration de Genve,
adopte par la deuxime Assemble de lAMM, en 1948. Le texte a
t depuis lors plusieurs fois rvis, dont dernirement en 2006. Sa
25

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


deuxime tche a t dlaborer un Code international dthique
mdicale, adopt par la troisime assemble gnrale en 1949 et
rvis en 1968, 1983 et 2006. Ce code est actuellement en cours
de rvision. Puis lAMM sest employe dvelopper des directives
thiques pour la recherche sur des sujets humains. Ces travaux
demandrent beaucoup plus de temps que les deux prcdents
et il fallut attendre 1964 pour que la Dclaration dHelsinki soit
adopte. Ce document fut aussi lobjet de rvisions priodiques,
dont la dernire remonte 2000.
Outre ces dclarations thiques de
base, lAMM a adopt des prises de
position sur plus dune centaine de lAMM a pour
sujets dont la plupart sont de nature rle dtablir des
thique. Dautres textes concernent normes gnrales
dthique mdicale
les questions mdico-sociales, y
applicables
compris lenseignement mdical lchelle mondiale.
et les systmes de sant. Chaque
anne, lAssemble gnrale de
lAMM rvise quelques dclarations
existantes et/ou adopte de nouveaux
textes.

COMMENT LAMM DCIDE-T-ELLE DE CE QUI


EST THIQUE?
Il nest pas facile de parvenir un accord international sur
des questions thiques controverses, mme pour un groupe
relativement homogne comme les mdecins. LAMM sassure de
la nature consensuelle de ses dclarations thiques en requrant
un taux de 75% de voix en faveur de toute dclaration nouvelle ou
rvise lors de son assemble annuelle. Pour obtenir ce degr de
consensus, il importe de dbattre les projets sur une grande chelle,
de soumettre les commentaires lattention du comit dthique
mdicale, voire dun groupe de travail spcialement nomm, de
rdiger un nouveau texte et parfois le soumettre de nouveau la
26

discussion. Le processus peut tre


long, cela dpend de la complexit
Il nest pas facile et/ou de la nature de la question. Par
de parvenir un
accord international
exemple, une rcente rvision de la
sur des questions Dclaration dHelsinki commena
thiques en1997 et ne fut termine quen
controverses octobre 2013. Et il reste encore des
questions non rsolues dont le comit
dthique mdicale et des groupes
successifs poursuivent lexamen.
Une bonne mthode est essentielle mais ne garantit pas pour autant
un bon rsultat. En dcidant de ce qui est thique, lAMM perptue
une longue tradition dthique mdicale comme en tmoignent ses
plus anciennes dclarations. Elle tient compte, du reste, des autres
prises de position exprimes sur le sujet par les organisations
nationales et internationales et les spcialistes des questions
thiques. Sur certaines questions, comme le consentement
clair, lAMM partage le point de vue de la majorit. Sur dautres,
notamment la confidentialit des donnes mdicales personnelles,
la position des mdecins doit tre dfendue avec force auprs des
gouvernements, des administrateurs des systmes de sant et/ou
des entreprises commerciales. La
particularit de lapproche de lAMM,
en termes de conception thique, Sur certaines
est de donner la priorit au patient questions la position
des mdecins doit
ou sujet de recherche. Le mdecin
tre dfendue avec
professant la Dclaration de Genve force auprs des
fait la promesse suivante : Je gouvernements, des
considrerai la sant de mon patient administrateurs des
comme mon premier souci . Et la systmes de sant
Dclaration dHelsinki stipule que et/ou des entreprises
commerciales.
Si lobjectif premier de la recherche
mdicale est de gnrer de nouvelles
connaissances, cet objectif ne doit
jamais prvaloir sur les droits et les
27

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


intrts des personnes impliques dans la recherche.

COMMENT LES INDIVIDUS DCIDENT-ILS DE


CE QUI EST THIQUE?
Pour les mdecins et les tudiants en mdecine, lthique mdicale
ne se limite pas suivre les recommandations de lAMM ou des
autres organisations mdicales. Ces directives sont souvent de nature
gnrale et chacun doit dcider de les appliquer ou non une situation
donne. De plus, il existe dans la pratique mdicale de nombreuses
questions thiques pour lesquelles les associations mdicales ne
proposent pas de recommandations.
En fin de compte, cest aux individus En fin de compte,
que revient la responsabilit de prendre cest aux individus
leurs propres dcisions thiques et de que revient la
les appliquer. responsabilit de
prendre leurs propres
Il existe diffrentes faons daborder dcisions thiques et
les questions thiques comme celles de les appliquer.
prsentes dans les tudes de cas au
dbut de ce manuel. On peut les diviser en
deux grandes catgories : les approches rationnelles et les approches
non rationnelles. Il est important ici de prciser que non rationnel ne
veut pas dire irrationnel, mais simplement quil convient de faire une
distinction avec lutilisation systmatique, rflchie de la raison dans
la prise de dcision.
Approches non rationnelles
L'obissance est une faon courante de prendre des dcisions
thiques, en particulier chez les enfants et chez les personnes
qui travaillent dans des institutions autoritaires (par exemple, la
police, larme, certaines organisations religieuses, un grand
nombre dentreprises). La moralit consiste suivre les rgles ou
instructions de ceux qui ont le pouvoir, que lon soit daccord ou
non avec eux.
L'imitation sapparente lobissance en ce sens quelle
28
subordonne le jugement du vrai et du faux celui dune autre
personne, en loccurrence, un modle muler. La moralit
consiste suivre lexemple de ce modle. Il sagit l peut-tre
de la manire la plus courante dapprendre lthique pour les
futurs mdecins dont les modles muler sont ici dminents
spcialistes et le mode denseignement est lobservation et
lassimilation des valeurs reprsentes.
La sensibilit ou le dsir est une approche subjective de la prise
de dcision ou comportement moral. Ce qui est juste est ce que
lon sent tre juste ou ce qui rpond un dsir. Ce qui est faux
est ce que lon sent tre faux ou constitue une frustration du dsir.
La mesure de la moralit se trouve dans chaque personne et,
naturellement, peut beaucoup varier dun individu lautre, voire
chez un mme individu avec le temps.
L'intuition est une perception immdiate de la bonne faon
dagir dans une situation donne. Elle sapparente au dsir en
ce quelle est entirement subjective mais sen distingue de
par son emplacement dans lesprit plutt que dans la volont.
Elle se rapproche, dans une certaine mesure, davantage des
formes rationnelles de la prise de dcision thique que ne le font
lobissance, limitation, la sensibilit ou le dsir. Cependant, elle
nest ni systmatique ni rflchie mais dicte les dcisions morales
par une simple ide-clair. Comme la sensibilit et le dsir, elle
peut beaucoup varier dun individu lautre, voire chez un mme
individu avec le temps.
L'habitude est une mthode efficace de prise de dcision morale
puisquil nest pas ncessaire de rpter le processus de dcision
systmatique chaque fois quune question morale identique
celles prcdemment rencontres se prsente. Cependant,
il existe de mauvaises habitudes (par exemple, mentir) et de
bonnes habitudes (par exemple, dire la vrit). De plus, il est
possible que des situations apparemment semblables requirent
des dcisions trs diffrentes. Aussi utile que puisse tre une
habitude, on ne peut donc lui accorder toute sa confiance.
29

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


Approches rationnelles
En tant qutude de la moralit, lthique reconnat la prdominance
des approches non rationnelles dans la prise de dcision et
le comportement. Cependant, elle sintresse en premier lieu
aux approches rationnelles, notamment la dontologie, la
consquentialisme, le principalisme et lthique de la vertu.
La dontologie concerne la recherche de rgles fondamentales
pouvant servir de base des dcisions morales. En exemple, on
peut citer la formule traiter chacun comme gal. Ses origines
peuvent tre religieuses (la croyance que toutes les cratures de
Dieu sont gales) ou non religieuses (les tres humains partagent
quasiment les mmes gnes). Une fois les rgles tablies, elles
doivent tre appliques des situations particulires mais les
exigences requises par ces rgles peuvent parfois tre lobjet
de dsaccords (par exemple, la question de savoir si la rgle qui
interdit de tuer un autre tre humain prohibe lavortement ou la
peine capitale).
Le consquentialisme fonde la prise de dcision thique sur
lanalyse des consquences ou rsultats des diffrents choix ou
actes. Laction juste est celle qui produit les meilleurs rsultats.
Naturellement, il peut y avoir dsaccord sur ce que lon estime
tre un bon rsultat. Lune des formes les plus connues de cette
thorie, savoir lutilitarisme, retient lutilit comme unit de
mesure et dfinit ce principe comme le plus grand bien pour
le plus grand nombre. Parmi les autres mesures utilises dans
la prise de dcision relative aux soins de sant figurent le cot
/ efficacit et les systmes de mesure de la qualit de la vie,
AVCQ (annes de vie corriges par la qualit) ou AVCI (annes
de vie corriges de linvalidit). Les partisans de la thorie des
consquences font gnralement peu de cas des principes car
ils sont trop difficiles identifier, faire valoir et appliquer et,
de toute faon, ne tiennent pas compte de ce qui importe pour
eux dans une prise de dcision morale, savoir, les rsultats.
Cependant, cette mise lcart des principes expose la thorie
30
des consquences des critiques, notamment le fait quelle
permettrait que la fin justifie les moyens, savoir que les droits
de la personne humaine peuvent tre sacrifis pour parvenir
certaines fins.
Le principalisme, comme son nom lindique, pose les principes
thiques comme fondement des prises de dcision morale. Elle
applique ces principes des situations ou cas particuliers pour
savoir ce quil convient de faire, en tenant compte la fois des
rgles et des consquences. Le principalisme a t trs influent
dans de rcents dbats thiques, en particulier aux tats-Unis.
Quatre principes le respect de lautonomie, la bienfaisance, la
non malfaisance et la justice ont t considrs comme les
plus importants pour la prise de dcision thique dans la pratique
mdicale. Les principes jouent en effet un rle important dans
les prises de dcision rationnelles. Cependant, le choix de ces
principes, en particulier la primaut quils donnent au respect
de lautonomie, renvoie une culture librale occidentale et
non forcment universelle. De plus, tant donn quil existe des
situations particulires dans lesquelles ces quatre principes
apparaissent souvent incompatibles, il importe que des critres
ou des mthodes permettant de rsoudre ces conflits soient
tablis.
L'thique de la vertu sintresse moins la prise de dcision
quau caractre des dcideurs tel quil sexprime dans leur
comportement. Une vertu est un type dexcellence morale.
Comme indiqu prcdemment, la compassion est une vertu
particulirement importante pour le mdecin. Et aussi, lhonntet,
la prudence et le dvouement. Les mdecins qui possdent ces
vertus sont mieux mme de prendre les bonnes dcisions et de
bien les appliquer. Cependant, mme les personnes vertueuses
ne sont souvent pas sres de la manire dagir dans certaines
situations et ne sont pas labri dune mauvaise dcision.
Aucune de ces quatre approches ou dautres proposes nest
parvenue emporter un assentiment universel. Les individus diffrent
31

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


les uns des autres tant dans leur prfrence pour une approche
rationnelle de la prise de dcision thique que dans leur prfrence
pour une approche non rationnelle. Cela peut sexpliquer en partie
par le fait que chaque approche prsente la fois des points forts
et des points faibles. Une combinaison des quatre approches
qui retiendrait de chacune ce quelle a de meilleur peut tre un
excellent moyen de prendre des dcisions thiques rationnelles. Il
sagira alors de bien tenir compte des rgles (dontologie) et des
principes (principalisme) lorsque lon identifiera les plus appropris
une situation donne et tentera de les appliquer le plus largement
possible. Il conviendra aussi dexaminer les consquences possibles
( consquentialisme ) des autres dcisions possibles et de dterminer
quelles consquences seraient prfrables. Enfin, il faudra sefforcer
de sassurer que le comportement du dcideur, la fois au regard
de la prise de dcision et de sa mise en application, est admirable
(thique vertueuse).
Les tapes de ce processus de prise de dcision seraient les
suivantes:
1. dterminer lventuelle nature thique de la question donne;
2. consulter les sources autorises comme les dclarations
et codes dthiques des associations mdicales et les
collgues respects afin de voir comment les mdecins
traitent gnralement ce problme;
3. examiner les autres solutions possibles la lumire
des principes et valeurs quelles contiennent et de leurs
consquences probables;
4. discuter la solution propose avec les personnes concernes;
5. dcider et agir avec sensibilit envers les autres personnes
concernes;
6. valuer la dcision prise et tre prt agir diffremment
lavenir.
32

CONCLUSION
Le prsent chapitre prpare en quelque sorte
celui qui suit. Lorsque des questions spcifiques
dthique mdicale se posent, il est bon de se
rappeler que des mdecins ont dj rencontr bon
nombre de ces problmes dans le pass et que
leurs expriences et sagesse conjugues peuvent
aujourdhui tre trs utiles. LAMM et dautres
organisations mdicales perptuent cette tradition
par lnonc de recommandations thiques utiles
aux mdecins. Cependant, malgr un haut niveau
de consensus des mdecins sur ces questions,
certains peuvent ne pas tre ou ne sont pas
daccord sur la manire de traiter certains cas
particuliers. De plus, lavis du mdecin peut tre
compltement diffrent de celui du patient ou
autre fournisseur de soins. Il importe surtout, pour
rsoudre ces conflits thiques, que les mdecins
comprennent les diffrentes approches dune
prise de dcision thique, non seulement la leur,
mais aussi celle des personnes avec lesquelles ils
interagissent. Ils pourront ainsi dcider par eux-
mmes de la meilleure faon dagir et expliquer leur
dcision aux autres.
33

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


34

CHAPITRE 2
MDECINS ET PATIENTS

Un mdecin compatissant
Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
35

Principales
Manuel dthique mdicale Manuel caractristiques
dthique Lthiqueetmdicale
Mdecins
mdicale de patients
OBJECTIFS
aprs avoir tudi ce chapitre, vous devriez pouvoir:
expliquer pourquoi tous les patients sont en droit d'obtenir le
respect et une galit de traitement
identifier les modalits essentielles du consentement clair
expliquer la manire dont les dcisions mdicales doivent
tre prises pour les patients incapables de prendre leurs
propres dcisions
expliquer la justification de la confidentialit pour le patient et
reconnatre ses exceptions lgitimes
reconnatre les principales questions thiques concernant le
commencement et la fin de la vie
rsumer les arguments pour ou contre la pratique de
leuthanasie ou du suicide assist et expliquer la diffrence
entre ces actes et les soins palliatifs ou labstention des
traitements de prolongation de la vie
36

TUDE DE CAS N 1
Le Dr P., chirurgien comptent et expriment,
sapprte terminer son service de nuit dans un
hpital communal de taille moyenne. Une jeune fille,
accompagne de sa mre, arrive lhpital. La mre
repart immdiatement aprs avoir dit linfirmire
quelle devait rentrer pour soccuper des autres
enfants. La patiente prsente une hmorragie
vaginale et souffre beaucoup. Le Dr P. lexamine
et pense quil sagit dune fausse couche ou dun
avortement provoqu. Il fait vite une dilatation et
un curetage et demande linfirmire de demander
la patiente si elle peut financirement se
permettre de rester lhpital jusqu ce quil soit
sans danger pour elle den sortir. Le Dr Q. arrive
pour remplacer le Dr P. qui rentre chez lui sans
avoir parl la patiente.

QUELLE EST LA PARTICULARIT DE LA


RELATION MDECIN / PATIENT?
La relation mdecin / patient est la pierre angulaire de la
pratique mdicale et donc de lthique mdicale. Comme indiqu
prcdemment, la Dclaration de Genve demande au mdecin
de professer Je considrerai la sant de mon patient comme mon
premier souci et le mdecin devra ses patients la plus complte
loyaut et devra les faire bnficier de toutes les ressources
scientifiques disponibles .
Comme soulign au chapitre 1, linterprtation traditionnelle,
paternaliste, de la relation mdecin / patient, selon laquelle le
patient se soumettait aux dcisions du mdecin, a t radicalement
rejete ces dernires annes au nom du droit autant que de
lthique. Etant donn quun grand nombre de patients ne sont pas
capables ou ne souhaitent pas prendre des dcisions au sujet des
37

Lthiqueetmdicale
patients
soins mdicaux les concernant, lautonomie du patient est
souvent trs alatoire. Dautres aspects de la relation sont tout

Mdecins
aussi problmatiques, notamment lobligation du mdecin de
prserver le secret professionnel dans une re dinformatisation

mdicale de
des donnes mdicales et de gestion des soins et le devoir de

caractristiques
prserver la vie face des demandes
visant prcipiter le moment de la

dthique
mort. Ce chapitre examinera six sujets Je considrerai la
sant de mon patient

Principales
particulirement problmatiques de
comme mon premier

Manuel dthique mdicale Manuel


la pratique mdicale quotidienne: le souci
respect et lgalit de traitement, la
communication et le consentement,
la prise de dcision des patients incapables, la confidentialit, les
questions relatives au commencement et la fin de la vie.

RESPECT ET GALIT DE TRAITEMENT


Lide selon laquelle tous les tres humains ont droit au respect et
une galit de traitement est relativement rcente. Dans la plupart
des socits, le manque de respect comme lingalit de traitement
des individus et des groupes tait considr comme normal et
naturel. La pratique de lesclavage dans les colonies europennes
et aux tats-Unis ne fut radique quau 19e sicle et elle existe
encore dans certaines parties du monde. La fin de la discrimination
institutionnelle contre les populations non blanches dans des pays
comme lAfrique du Sud est encore plus rcente. Et la discrimination
en fonction de lge, de lincapacit ou de linclinaison sexuelle est
toujours largement rpandue. Il est manifeste que la demande dune
galit de traitement pour tous les peuples du monde rencontre
encore de fortes rsistances.
La conversion de lhumanit, graduelle et toujours actuelle, lide
de lgalit humaine remonte aux 17e et 18e sicles, en Europe et
aux tats-Unis, avec, lorigine, deux idologies en opposition:
une nouvelle interprtation de la foi chrtienne et un rationalisme
anti-chrtien. La premire inspirant la Rvolution amricaine et la
38
Dclaration des droits, la seconde, la Rvolution franaise et les
changements politiques qui lui sont lis. Sous leffet de ces deux
influences, la dmocratie sinstalle peu peu et commence se
rpandre travers le monde. Elle repose sur lide dune galit
politique entre tous les hommes (et, beaucoup plus tard, les
femmes) et, par voie de consquence, le droit davoir son mot dire
dans le choix de ceux qui les gouvernent.
Le 20e sicle atteste un dveloppement considrable du concept
dgalit, en termes de droits humains. Lune des premires
mesures de lorganisation nouvellement tablie des Nations Unies
a t dnoncer la Dclaration universelle des droits de lhomme
(1948) qui dclare dans larticle 1: Tous les tres humains naissent
libres et gaux en dignit et en droits. Bien dautres instances
nationales et internationales ont publi des dclarations de droits,
soit pour tous les tres humains ou citoyens dun pays, soit pour
certains groupes dindividus (les droits de lenfant, les droits du
patient, les droits du consommateur). De nombreuses organisations
ont aussi t constitues dans le but de promouvoir lapplication de
ces dclarations. Pourtant, malheureusement, les droits humains
ne sont toujours pas respects dans beaucoup de pays.
La profession mdicale a eu pendant des annes des vues quelque
peu contradictoires sur lgalit et les droits du patient. Dun ct, il
tait dit au mdecin de ne pas permettre que des considrations
dge, de maladie ou dinfirmit, de croyance, dorigine ethnique,
de sexe, de nationalit, daffiliation politique, de race, dinclinaison
sexuelle, de statut social ou de quelconques autres facteurs puissent
sinterposer entre mon devoir et mon patient (Dclaration de
Genve). Dans le mme temps, les mdecins revendiquaient le droit
de pouvoir refuser un patient, lexception des cas durgence. Bien
quil existe des raisons lgitimes un tel refus, comme un emploi
du temps charg, (le manque de) qualifications pdagogiques ou de
spcialisation, les mdecins peuvent facilement, mme sils nont
pas se justifier, pratiquer la discrimination sans tre tenus pour
responsables. La conscience du mdecin, plutt que le droit ou les
39

Lthiqueetmdicale
patients
pouvoirs disciplinaires, est ici le meilleur moyen dempcher les
violations des droits humains.

Mdecins
Mme si les mdecins ne portent pas atteinte aux principes de

mdicale de
respect et dgalit lorsquils slectionnent leurs patients, ils peuvent

caractristiques
encore ne pas respecter ces principes dans le cadre du traitement
et de leurs relations avec le patient. Ltude de cas dcrite en dbut
de chapitre illustre bien ce problme. Comme soulign au chapitre

dthique
1, la compassion est une des valeurs essentielles de la mdecine

Principales
et savre fondamentale pour une bonne relation thrapeutique.

Manuel dthique mdicale Manuel


La compassion repose sur le respect de la dignit et des valeurs
du patient, mais ne se limite pas ces principes; elle reconnat et
rpond la vulnrabilit du patient confront une maladie et/ou
incapacit. Un patient qui sent la compassion du mdecin est mieux
mme de faire confiance la capacit de celui-ci dagir dans son
meilleur intrt, cette confiance pouvant contribuer assurer le
processus de gurison.
Dans le cadre du respect des patients, les mdecins ne doivent pas au
cours du traitement leur faire courir des risques qui sont vitables. Ces
dernires annes, la scurit du patient est devenue une proccupation
majeure pour les professionnels de sant et les institutions. Les tudes
on montr que de nombreux patients subissaient des prjudices et
mme dcdaient en raison de procdures inadquates de contrle
des infections (y compris lhygine des
mains), dune mauvaise tenue des
dossiers cliniques, dun tiquetage non un mdecin qui veut
des mdicaments manquant de clart, terminer une relation
dun dfaut de scurit au niveau avec son patient
des mdicaments , des injections doit tre prt
justifier sa dcision,
et des procdures chirurgicales. La
lui-mme, au patient
Dclaration de lAMM sur la scurit du et, le cas chant,
patient demande aux mdecins de un tiers.
dpasser les barrires professionnelles
de soins de sant, coopre avec toutes
les parties concernes, y compris le
40
patient, et adopte un systme dapproche proactive en matire de
scurit du patient.
Cette confiance, essentielle relation mdecin/patient, est
gnralement interprte dans le sens que le mdecin ne doit pas
dlaisser le patient pour lequel il sest engag dispenser des
soins. Le Code international dthique mdicale de lAMM laisse
entendre que la seule raison de mettre un terme la relation mdecin
/patient est que le patient demande de consulter un collgue dot de
comptences diffrentes: Le mdecin devra ses patients la plus
complte loyaut devra les faire bnficier de toutes les ressources
scientifiques disponibles. Lorsquun examen ou traitement dpasse
ses capacits, le mdecin devrait consulter un confrre possdant les
comptences requises ou adresser le patient ce confrre.
Cependant, il existe bien dautres raisons pour lesquelles un
mdecin peut vouloir terminer une relation avec son patient,
par exemple, un dmnagement ou une cessation dactivit,
linsolvabilit du patient ou son refus de payer ses services, une
antipathie rciproque, le refus du patient de se conformer ses
recommandations. Les raisons invoques peuvent tre tout fait
lgitimes ou contraires aux principes thiques. Les mdecins qui
envisagent une telle dcision doivent consulter leur code dthique
ou autre texte de recommandations appropri et examiner avec
attention leurs motifs. Ils doivent tre prts justifier leur dcision,
eux-mmes, au patient et, le cas chant, un tiers. Si le motif
est lgitime, le mdecin aidera le patient chercher le praticien quil
estimera tre le plus comptent et, si cela nest pas possible, il devra
lui donner un avis dannulation de traitement pour lui permettre de
trouver dautres soins mdicaux. Si le motif nest pas lgitime, par
exemple, un prjudice racial, le mdecin doit prendre les mesures
ncessaires pour rgler ce problme.
Beaucoup de mdecins, notamment dans le secteur public, souvent,
ne choisissent pas les patients quils traitent. Certains patients sont
violents et constituent une menace pour la scurit du mdecin.
Dautres ont des attitudes antisociales et un comportement quon
41

Lthiqueetmdicale
patients
ne saurait autrement qualifier que dodieux. Ces patients ont-ils
renonc leur droit au respect et une galit de traitement ou

Mdecins
attend-t-on des mdecins quils fassent des efforts supplmentaires,
peut-tre mme hroques, pour tablir et maintenir des relations

mdicale de
thrapeutiques? En prsence de tels patients, les mdecins doivent

caractristiques
trouver un quilibre entre la responsabilit envers leur propre
scurit et bien-tre et ceux de leur personnel et la responsabilit

dthique
de promouvoir le bien-tre des patients. Il importe quils trouvent

Principales
les moyens de satisfaire ces deux obligations. Si cela nest pas

Manuel dthique mdicale Manuel


possible, ils devront prendre dautres mesures permettant dassurer
les soins de ces patients.
Le traitement des patients atteints
dune maladie infectieuse apparat Plus aucun mdecin
ne doit exercer de
comme un autre dfi lanc au
discrimination
principe du respect et de lgalit de lencontre de patients
traitement. Lattention est souvent ici VIH/SIDA dans sa
porte au VIH/SIDA, non seulement pratique mdicale
parce quil sagit dune maladie
extrmement grave, mais surtout
parce quelle est souvent lobjet de
prjudices sociaux. Cependant, il existe bien dautres infections
graves, dont certaines mmes sont plus facilement transmissibles
aux travailleurs de sant que le VIH/SIDA. Certains mdecins
hsitent appliquer des mthodes invasives ces patients parce
quils craignent une contamination. Cependant, les patients atteints
dune maladie infectieuse ne sont lobjet daucune exception dans
les codes dthique mdicale, notamment pour ce qui concerne le
devoir du mdecin de traiter tous les patients galement. La Prise de
position de lAMM sur VIH/SIDA et la profession mdicale dans le
traitement des patients atteints du SIDA lexprime en ces termes :
Toutes les personnes infectes ou affectes par VIH/SIDA ont
droit une prvention, une assistance, un traitement et des
soins ad hoc, avec la compassion et le respect de la dignit
humaine qui simpose.
42
Un mdecin nest pas autoris sur le plan thique refuser
de traiter un patient dont la pathologie entre dans le domaine
de ses comptences, uniquement au motif que le patient est
sropositif.
Un mdecin qui nest pas en mesure de fournir les soins et
les services requis par les patients VIH/SIDA doit les adresser
aux mdecins ou aux tablissements mme de fournir de tels
services. En attentant la prise en charge par ces derniers, le
mdecin doit soigner le patient au mieux de ses comptences.
Le caractre intime de la relation mdecin/patient peut donner lieu
des attirances sexuelles. Une rgle fondamentale de lthique
mdicale demande de ne pas cder ces attirances. Le serment
dHippocrate comporte la promesse que dans toute maison o
je serai appel, je nentrerai que pour le bien des malades. Je
minterdirai dtre lorigine de tort ou de corruption, ainsi que
dtablir des relations intimes avec des femmes ou des hommes,
libres ou esclaves. Ces dernires annes, de nombreuses
associations mdicales ont raffirm linterdiction de relations
sexuelles entre le mdecin et son patient. Les raisons de cette
interdiction sont tout aussi valables aujourdhui quelles ltaient au
temps dHippocrate, il y a 2500 ans. Les patients sont vulnrables
et ont confiance quils seront bien traits par leur mdecin. Il se
peut quils ne rsistent pas aux avances sexuelles du mdecin par
peur de ne pas recevoir le traitement mdical ncessaire. De plus,
une implication motionnelle avec un patient peut avoir un effet
dfavorable sur le jugement clinique du mdecin.
Cette dernire raison vaut aussi pour les mdecins qui traitent les
membres de leur propre famille, une pratique fortement dcourage
par beaucoup de codes dthique. Cependant, lapplication de cette
recommandation, tout comme dautres que les codes dthique
noncent, peut varier en fonction des circonstances. Par exemple,
les mdecins qui exercent seuls dans des contres loignes
peuvent avoir fournir des soins des membres de leur famille,
surtout dans les cas durgence.
43

Lthiqueetmdicale
patients
COMMUNICATION ET CONSENTEMENT
Le consentement clair est lune des notions essentielles de

Mdecins
lthique mdicale actuelle. Le droit du patient de prendre des
dcisions au sujet des soins de sant le concernant a t consacr

mdicale de
caractristiques
dans le monde entier par des dclarations juridiques et thiques. La
Dclaration de lAMM sur les droits du patient affirme:

dthique
Le patient a le droit de prendre librement des dcisions le
concernant. Le mdecin linformera des consquences de

Principales
ses dcisions. Tout adulte comptent a le droit de donner

Manuel dthique mdicale Manuel


ou de refuser de donner son consentement une mthode
diagnostique ou thrapeutique. Il a droit linformation
ncessaire pour prendre ses dcisions. Il doit pouvoir
clairement comprendre lobjet dun examen ou dun traitement,
les effets de leurs rsultats et les consquences dun refus de
consentement.
Une bonne communication entre le mdecin et le patient
est une condition essentielle du consentement clair. Lorsque
le paternalisme mdical tait encore considr comme normal, la
communication tait relativement simple puisquelle consistait en
un ordre du mdecin donn au patient de se soumettre tel ou tel
traitement. aujourdhui la communication exige beaucoup plus des
mdecins. Ils doivent fournir aux patients tous les renseignements
dont les patients ont besoin pour prendre une dcision. Cela
signifie quils doivent expliquer dans un langage simple le diagnostic
et le pronostic dune maladie et la nature des traitements mdicaux
complexes. Ils doivent galement confirmer ou corriger les
renseignements obtenus par dautres moyens (un autre mdecin,
des revues, lInternet, etc.), sassurer que les patients comprennent
les choix de traitement possibles, y compris pour chacun, leurs
avantages et leurs inconvnients, rpondre leurs ventuelles
questions et comprendre la dcision du patient, quelle quelle soit,
et si possible, les raisons qui lont motive. Il nest pas naturellement
donn tout le monde de bien communiquer. Cette aptitude doit
tre dveloppe et maintenue par des efforts conscients et assidus.
44

Les deux principaux obstacles une bonne communication entre le


mdecin et le patient sont les diffrences de langue et de culture.
Lorsque le mdecin et le patient ne parlent pas la mme langue,
il convient de faire appel un interprte. Malheureusement, il
nest pas toujours possible de disposer dinterprtes qualifis et
le mdecin doit aller chercher la personne la mieux qualifie pour
faire ce travail. La culture, qui dpasse la langue tout en lincluant,
pose des problmes de communication supplmentaires. tant
donnes les diffrences dinterprtation de la nature et des causes
dune maladie selon la culture, les
Les patients
patients peuvent ne pas comprendre
comptents ont le le diagnostic et le choix du traitement
droit de refuser un du mdecin. Il importe alors que le
traitement, quand mdecin fasse tout son possible pour
bien mme ce refus tester la facult de comprhension
provoquerait une
incapacit ou la mort. des questions de sant et de gurison
du patient et lui donner ses conseils
de la meilleure faon possible.
Lorsque le mdecin est parvenu communiquer au patient tous les
renseignements ncessaires concernant le diagnostic, le pronostic
et le choix du traitement, le patient est alors mme de prendre
une dcision claire sur ce qui lui est propos. Bien que le terme
consentement laisse supposer une acceptation du traitement, la
notion de consentement clair sapplique aussi bien un refus de
traitement qu un choix de traitement parmi dautres. Les patients
comptents ont le droit de refuser un traitement, quand bien mme
ce refus provoquerait une incapacit ou la mort.
La preuve du consentement peut tre explicite ou implicite
(suppose). Le consentement explicite sera donn oralement
ou par crit. Le consentement est dit implicite lorsque le patient
exprime par son comportement la volont de se soumettre une
mthode ou un traitement. Par exemple, le consentement une
piqre intraveineuse est suppos par le fait mme de prsenter le
bras. Lorsque le traitement comporte des risques ou quil provoque
45

Lthiqueetmdicale
patients
plus quune lgre gne, lobtention dun consentement explicite est
prfrable.

Mdecins
Il est deux exceptions la demande de consentement clair par
les patients comptents:

mdicale de
caractristiques
le cas o le patient cde volontairement son pouvoir de dcision
au mdecin ou un tiers. Vu la complexit de la question ou la
confiance totale dans le jugement de son mdecin, le patient

dthique
peut dire Faites ce vous pensez tre pour le mieux. Plutt

Principales
que de sempresser de rpondre une telle demande, le

Manuel dthique mdicale Manuel


mdecin fournira au patient les renseignements ncessaires sur
les choix de traitement et lencouragera prendre les dcisions
par lui-mme. Cependant, si, malgr ces encouragements, le
patient tient toujours ce que ce soit le mdecin qui dcide,
le mdecin acceptera, dans le respect du meilleur intrt du
patient.
le cas o la divulgation dinformations est prjudiciable pour le
patient. La notion traditionnelle de privilge thrapeutique
est ici invoque. Elle autorise les mdecins refuser la
communication de donnes mdicales susceptibles de
porter gravement atteinte ltat physique, psychologique et
motionnel du patient, par exemple, le risque de suicide dans le
cas dun diagnostic de maladie en phase terminale. Ce privilge
ouvre la porte de graves abus et les mdecins ne doivent y
recourir que dans des cas trs particuliers. Ils partiront donc
dabord du principe que tous les patients ont la capacit de faire
face aux vnements et rserveront ensuite la non-divulgation
des donnes ceux dont ils sont convaincus quil sera beaucoup
plus prjudiciable de dire la vrit que de la taire.
Certaines cultures estiment souvent que lobligation du mdecin
dinformer le patient ne sapplique pas dans les cas de diagnostic
de maladie en phase terminale. Elles pensent que la divulgation
de linformation rduirait le patient au dsespoir et contribuerait
rendre le restant de sa vie plus misrable que sil gardait un espoir
de gurison. Il nest pas rare dans le monde que les membres de
46

la famille du patient implorent le mdecin de ne pas dire au patient


quil va mourir. Il importe donc que les mdecins soient sensibles
aux aspects personnels et culturels qui entourent la communication
de mauvaises nouvelles, en particulier une mort imminente. Malgr
tout, le droit du patient au consentement clair est de plus en plus
largement accept et le principal devoir du mdecin est ici daider
les patients faire valoir ce droit.
Alors que la tendance considrer les soins de sant comme des
produits de consommation et les patients comme des consommateurs
semble se renforcer, il nest pas rare que les patients et leurs familles
demandent laccs des services mdicaux qui, de lavis du mdecin,
ne sont pas appropris. Cela peut aller de la demande dantibiotiques
pour une affection virale une demande de soins intensifs pour
des patients cliniquement morts ou encore des demandes de
mdicaments ou doprations chirurgicales prometteurs, quoique
non encore prouvs. Certains patients revendiquent un droit au
service mdical quils estiment salutaire pour eux et les mdecins
ne se montrent souvent que trop obligeants, mme sils sont
convaincus que le service ne prsente aucun avantage mdical pour
la sant du patient. Ce problme est
particulirement proccupant lorsque
Le mdecin na
les ressources sont limites et que la
aucune obligation
prestation de traitements futiles et doffrir un traitement
non bnfiques certains patients futile ou non bnfique
signifie que dautres restent sans un patient.
traitement.
Les termes futile et non bnfique
peuvent tre entendus comme indiqu dans les lignes suivantes.
Dans certains cas, le mdecin peut dcider quun traitement
est mdicalement futile ou non profitable parce quil noffre pas
despoir raisonnable de gurison ou damlioration ou que le patient
nen retire jamais aucun avantage. Dans dautres cas, lutilit
et lavantage dun traitement ne peut tre dcid quen fonction
de lapprciation subjective du patient de son bien-tre gnral.
47

Lthiqueetmdicale
patients
En rgle gnrale, le patient doit prendre part aux discussions
concernant la dtermination de la futilit de son traitement. Dans

Mdecins
des cas exceptionnels, ces discussions peuvent ne pas satisfaire le
meilleur intrt du patient. Le mdecin na aucune obligation doffrir

mdicale de
un traitement futile ou non bnfique

caractristiques
un patient. dans quelle
Le principe du consentement clair mesure les patients

dthique
et leurs familles ont
suppose le droit du patient de choisir
droit des services

Principales
parmi les options proposes par le qui ne sont pas

Manuel dthique mdicale Manuel


mdecin. La question de savoir dans recommands par
quelle mesure les patients et leurs leurs mdecins ?
familles ont droit des services qui
ne sont pas recommands par leurs
mdecins est aujourdhui un sujet
important de controverse thique, juridique et aussi de politique
publique. En attendant que les gouvernements, les organismes
dassurance mdicale et/ou les organisations professionnelles se
prononcent sur le sujet, le mdecin devra dcider par lui-mme sil
doit accepter ou non les demandes de traitement inappropri. Il doit
refuser ces demandes lorsquil est convaincu que le traitement est
plus prjudiciable que bnfique pour le patient. Il doit aussi se sentir
libre de refuser un traitement dont il est improbable quil soit bnfique
mme sil nest pas prjudiciable, bien que la possibilit dun effet
placebo ne doit pas tre carte. Dans le cas de ressources limites,
il doit attirer lattention des responsables appropris de lallocation de
ces ressources.

PRISE DE DCISION POUR


DES PATIENTS INCAPABLES
Beaucoup de patients ne sont pas capables de prendre les dcisions
par eux-mmes. Par exemple, les trs jeunes enfants, les personnes
atteintes de certaines maladies psychiatriques ou neurologiques
et les personnes temporairement inconscientes ou dans le coma.
Ces patients ont besoin dun reprsentant lgal qui sera soit le
48
mdecin, soit une autre personne. Cependant, la dsignation dun
reprsentant lgal comptent et le choix des critres permettant de
prendre une dcision au nom du patient incapable soulvent des
problmes thiques.
Lorsque le paternalisme mdical prvalait encore, le mdecin tait
cens tre le reprsentant lgal appropri. Les mdecins pouvaient
consulter les membres de la famille pour choisir le traitement mais
la dcision finale leur incombait. Les mdecins ont progressivement
perdu ce pouvoir dans beaucoup de pays, tant donn que les
patients ont maintenant la possibilit de nommer le reprsentant
lgal qui dcidera leur place quand ils auront perdu la capacit
de le faire eux-mmes. De plus, certains tats spcifient les
reprsentants lgaux appropris dans un ordre dcroissant (par
exemple, le mari ou la femme, lenfant adulte, les frres et surs).
La Dclaration de lAMM sur les droits du patient indique le
devoir du mdecin en pareil cas:
Si le patient est inconscient ou incapable dexprimer sa volont,
le reprsentant lgal doit, lorsquil le peut faire connatre son
consentement clair. Si en labsence du reprsentant lgal, il
y a ncessit urgente dintervention mdicale, le consentement
du patient sera prsum, moins que sur la base dune
conviction ou ferme dclaration pralable, il ne soit vident et
indniable quil aurait, dans pareil cas, refus lintervention.
Des problmes surgissent lorsque les personnes qui prtendent tre
les reprsentants lgaux comptents, par exemple les diffrents
membres dune famille, ne sont pas daccord ou, si elles le sont, leur
dcision nest pas selon le mdecin dans le meilleur intrt du patient.
Dans le premier cas, le mdecin peut jouer un rle de mdiateur,
mais si le dsaccord persiste, il faudra envisager dautres solutions,
par exemple, laisser lan de la famille dcider ou encore recourir au
vote. En cas de dsaccord entre le reprsentant lgal et le mdecin,
la Dclaration sur les droits du patient recommande que lorsque
le reprsentant lgal ou la personne autorise par le patient refuse
un traitement qui, de lavis du mdecin, savre tre dans le meilleur
49

Lthiqueetmdicale
patients
intrt du patient, le mdecin devrait contester cette dcision devant
une institution lgale ou autre approprie.

Mdecins
Les principes et procdures de consentement clair examins dans
la section prcdente sappliquent aussi bien au reprsentant lgal

mdicale de
caractristiques
quau patient qui dcide par lui-mme. Les mdecins ont le devoir de
donner aussi au reprsentant lgal tous les renseignements dont il a
besoin pour prendre une dcision. Cela signifie quils doivent expliquer

dthique
dans un langage simple le diagnostic et le pronostic dune maladie et

Principales
la nature des traitements mdicaux complexes. Ils doivent galement

Manuel dthique mdicale Manuel


confirmer ou corriger les renseignements obtenus par dautres
moyens (un autre mdecin, des revues, lInternet, etc.), sassurer que
les patients comprennent les choix de traitement possibles, y compris
pour chacun, leurs avantages et leurs inconvnients, rpondre leurs
ventuelles questions et comprendre la dcision du patient, quelle
quelle soit, et si possible, les raisons qui lont motive.
Le principal critre sur lequel doit se fonder la dcision du traitement
pour un patient incapable est lexpression de ses prfrences
lorsque celles-ci sont connues. Ces prfrences peuvent soit tre
indiques dans une directive anticipe soit communiques au
reprsentant lgal dsign, au mdecin ou dautres membres du
personnel soignant. Lorsquelles ne sont pas connues, les dcisions
concernant le traitement doivent tre prises sur la base du meilleur
intrt du patient, et tenir compte: (a) du diagnostic et du pronostic
tablis; (b) des valeurs reconnues; (c) des renseignements fournis
par des personnes proches du patient et pouvant aider dfinir ce
qui constitue son meilleur intrt; (d) des aspects culturels et religieux
susceptibles dinfluencer la dcision concernant le traitement. Cette
approche nest pas aussi satisfaisante que si le patient avait donn
des instructions spcifiques, mais permet au reprsentant lgal de
dduire, la lumire des autres choix effectus par le patient et de
son rapport lexistence en gnral, ce que le patient aurait dcid
dans la situation donne.
La capacit prendre des dcisions mdicales peut tre difficile
valuer, en particulier chez les trs jeunes gens et chez les
50

personnes prsentant une diminution


le patient de la facult de raisonnement
devra, dans toute la suite dune maladie grave ou
la mesure du chronique. Une personne peut tre
possible, prendre
capable de prendre des dcisions
part aux
dcisions sur certains aspects de la vie mais
incapable sur dautres; de mme,
cette capacit peut tre discontinue
une personne peut tre raisonnable
certains moments de la journe et pas du tout dautres. Bien
que ces patients puissent ne pas tre lgalement capables, leurs
prfrences doivent tre prises en considration lorsque des
dcisions sont prises leur gard. La Dclaration sur les droits du
patient exprime le problme en ces termes: Si le patient na pas
encore atteint lge de la majorit ou sil est lgalement incapable,
il est ncessaire dans certaines juridictions davoir le consentement
du reprsentant lgal.Nanmoins, le patient devra, dans toute la
mesure du possible, prendre part aux dcisions.
Souvent, les patients ne peuvent pas prendre une dcision raisonne
et rflchie concernant les diffrents choix de traitement cause des
malaises et des troubles que provoque leur maladie. Cependant, il
leur est parfois possible dindiquer leur refus pour une intervention
particulire, par exemple, en dbranchant le tube dalimentation par
intraveineuse. Il convient en pareil cas de prendre ces signes de
dissentiment trs au srieux, mme sils doivent tre examins la
lumire de tous les objectifs du schma thrapeutique.
Les patients souffrant de dsordres psychiatriques et neurologiques
susceptibles de constituer un danger pour eux-mmes ou
pour dautres personnes soulvent des questions thiques
particulirement difficiles. Il est important que leurs droits humains,
en particulier le droit la libert, soient dans toute la mesure du
possible, respects. Toutefois, un internement et / ou traitement
contre leur gr peut tre ncessaire pour les empcher de faire
du mal, eux-mmes ou aux autres. Il convient ici de faire une
51

Lthiqueetmdicale
patients
distinction entre internement involontaire et traitement involontaire.
Certains dfenseurs du patient font valoir pour ces individus le

Mdecins
droit de refuser le traitement mme sils doivent tre interns
par la suite. Une des raisons lgitimes de refuser le traitement

mdicale de
pouvant tre lexprience douloureuse dun traitement administr

caractristiques
dans le pass, par exemple, des effets secondaires graves de
mdicaments psychotropes. Les mdecins qui acceptent dtre

dthique
les reprsentants lgaux de ces patients

Principales
doivent sassurer quils constituent

Manuel dthique mdicale Manuel


pour les autres ou pour eux-mmes, dans certaines
un rel danger et non un simple circonstances bien
sujet dinquitude. Ils doivent aussi prcises, il nest pas
chercher connatre les prfrences contraire lthique
du patient en matire de traitement et de divulguer des
informations
les raisons de ces prfrences, mme confidentielles.
si, en fin de compte, elles ne pourront
tre satisfaites.

CONFIDENTIALIT
Le devoir du mdecin de garder confidentiels les renseignements
concernant le patient est, depuis Hippocrate, une pierre angulaire
de lthique mdicale. Le serment dHippocrate dclare: Tout ce
que je verrai ou entendrai autour de moi, dans lexercice de mon art
ou hors de mon ministre, et qui ne devra pas tre divulgu, je le
tairai et le considrerai comme un secret.
Toutefois, dautres codes rejettent cette approche absolutiste de la
confidentialit. Ainsi, par exemple, le Code international dthique
mdicale de lAMM stipule quil est thiquement correct de
divulguer des informations confidentielles lorsque le patient y
consent ou lorsquil existe une menace relle et imminente pour
le patient ou dautres et que cette menace peut tre neutralise
uniquement en rompant la confidentialit. Le fait que des
entorses la confidentialit soient parfois justifies demande des
claircissements sur la notion mme de confidentialit.
52
Trois principes prsident la valeur particulire de la confidentialit:
lautonomie, le respect dautrui et la confiance. Lautonomie est
lie la confidentialit en ce que les renseignements personnels
appartiennent en propre lindividu et quils ne doivent pas tre
ports la connaissance dautrui sans son consentement.
Lorsquun individu rvle des renseignements personnels un
mdecin ou une infirmire, par exemple, ou lorsquun examen
mdical fait apparatre certains renseignements, il importe que
ceux-ci soient tenus secrets par celui qui en a connaissance
moins que lintress nen permette la divulgation.
Limportance de la confidentialit tient aussi au fait que les tres
humains sont en droit dtre respects. Une des faons de leur
tmoigner ce respect est de prserver leur vie prive. Dans le milieu
mdical, la vie prive est souvent fort compromise et ce devrait tre
l une raison suffisante pour empcher dautres ingrences inutiles.
tant donn que les individus nexpriment pas tous la mme envie
en matire de vie prive, on ne peut prsumer que tout le monde
veuille tre trait de la mme manire. Il importe de dterminer avec
attention les renseignements personnels quun patient souhaite
garder secrets et ceux quil souhaite communiquer dautres.
La confiance est essentielle dans la relation mdecin/patient.
Afin de recevoir des soins mdicaux, les patients doivent
communiquer des renseignements personnels aux mdecins, voire
dautres personnes qui leur sont totalement trangres des
renseignements dont ils souhaiteraient que personne dautre nen
prenne connaissance. Ils doivent avoir de bonnes raisons de faire
confiance leur soignant pour ne pas divulguer ces informations. La
base de cette confiance se trouve dans les normes de confidentialit
thiques et juridiques que les professionnels de sant sont tenus
de faire respecter. Sils ne sont pas certains que leurs rvlations
seront gardes secrtes, les patients peuvent ne pas donner de
renseignements personnels les concernant. Mais cela peut gner les
mdecins dans leurs efforts dintervenir efficacement ou datteindre
certains objectifs de sant publique.
53

Lthiqueetmdicale
patients
La Dclaration de lAMM sur les droits du patient rsume le droit
du patient la confidentialit comme suit:

Mdecins
Toute information identifiable concernant l'tat de sant,
les circonstances mdicales, le diagnostic, le pronostic, le

mdicale de
caractristiques
traitement du patient et toute autre information le concernant
en propre, doit rester confidentielle, mme aprs sa mort.
Exceptionnellement, les descendants peuvent avoir un

dthique
droit daccs aux informations susceptibles de rvler les

Principales
risques quils encourent pour leur sant.

Manuel dthique mdicale Manuel


L'information confidentielle ne peut tre divulgue qu la
condition expresse que le patient en donne le consentement
ou qu condition que la loi lautorise expressment. Elle ne
peut tre divulgue aux autres pourvoyeurs de sant que
sur la base du besoin de savoir moins que le patient
nen donne son consentement explicite.
Toutes les donnes identifiables concernant le patient
doivent tre protges. Cette protection doit correspondre
leur forme de stockage. Les substances humaines
partir desquelles ces donnes sont identifiables doivent
tre galement protges.

Comme laffirme cette dclaration, il existe des exceptions au


respect du principe de confidentialit. Si certaines ne posent
pratiquement pas de problme, dautres soulvent dimportantes
questions thiques pour les mdecins.
Le non-respect du secret professionnel est courant dans la
plupart des institutions de sant. Un grand nombre de personnes
mdecins, infirmires, techniciens de laboratoire, tudiants
ont besoin daccder au dossier mdical pour fournir des soins
appropris au patient ou, pour ce qui concerne les tudiants,
apprendre la pratique de la mdecine. Lorsque les patients
parlent une langue diffrente de celle du personnel soignant, il est
ncessaire de faire appel un interprte pour faciliter le dialogue.
Lorsque les patients ne sont pas capables de prendre les dcisions
54

mdicales par eux-mmes, il importe


les mdecins
que dautres personnes puissent doivent regarder dun
obtenir les renseignements les il critique lobligation
concernant afin de pouvoir prendre juridique denfreindre
des dcisions en leur nom. Il est la confidentialit et
courant que les mdecins informent sassurer quelle est
justifie avant de
les membres de la famille du dfunt sy conformer.
de la cause du dcs. Le non-respect
du principe de confidentialit est dans
ces cas gnralement justifi, mais il doit rester exceptionnel et
les personnes qui ont accs aux donnes confidentielles doivent
prendre conscience de limportance pour lintrt du patient de ne
pas les propager plus que ncessaire. Dans la mesure du possible,
les patients doivent tre informs de lexistence de ces violations.
Il est une autre raison gnralement accepte de ne pas respecter le
principe du secret professionnel, le respect des rgles juridiques. Par
exemple, il existe dans beaucoup de juridictions des lois qui obligent
le signalement de patients souffrant de maladies particulires,
de personnes juges incapables de conduire ou souponnes
de mauvais traitements envers les enfants. Les mdecins
doivent avoir connaissance des rgles juridiques qui rgissent la
communication des donnes concernant le patient sur leur lieu de
travail. Cependant, les obligations juridiques peuvent contredire le
principe du respect des droits humains sur lequel se fonde lthique
mdicale. Par consquent, les mdecins doivent regarder dun
il critique lobligation juridique denfreindre la confidentialit et
sassurer quelle est justifie avant de sy conformer.
Lorsque les mdecins sont persuads de la ncessit de se
soumettre au rglement juridique concernant la divulgation des
renseignements mdicaux de leurs patients, il est souhaitable
quils discutent au pralable du bien-fond de cette divulgation
avec les patients avant dengager leur coopration. Par exemple,
il est prfrable que le patient souponn de mauvais traitements
envers les enfants appelle les services de protection de lenfant en
55

Lthiqueetmdicale
patients
la prsence du mdecin pour faire sa dclaration ou que le mdecin
obtienne son consentement avant den informer les autorits. Il sagit

Mdecins
l dune prparation aux interventions suivantes. Si cette coopration
nest pas possible et que le mdecin a des raisons de croire que tout

mdicale de
retard de signalement peut tre srieusement prjudiciable pour les

caractristiques
enfants, alors le mdecin devra immdiatement aviser les services
de protection concerns et en informer ensuite le patient.

dthique
Outre ces manquements au respect de la confidentialit, exigs par

Principales
la loi, les mdecins peuvent avoir un devoir thique de communiquer

Manuel dthique mdicale Manuel


des renseignements confidentiels des personnes qui risquent de
subir des prjudices de la part dun patient. Il existe deux situations
dans lesquelles de tels faits peuvent se produire: lorsquun patient
informe un psychiatre de son intention de porter atteinte une autre
personne et lorsque le mdecin est convaincu quun patient atteint
du VIH continuera avoir des relations sexuelles non protges
avec son poux ou autre partenaire.
Le non-respect de la confidentialit peut, lorsquil nest pas requis
par la loi, tre justifi dans les conditions suivantes: lorsque le
prjudice est, sauf divulgation non autorise, suppos imminent,
grave, irrversible et invitable et plus grand que celui susceptible
de rsulter dune divulgation de renseignements. En cas de doute, il
sera judicieux que le mdecin demande conseil un expert.
Une fois dcid que le devoir de mise en garde justifie une
divulgation non autorise, le mdecin doit rpondre deux questions:
quels renseignements divulguer et qui? En gnral, seuls les
renseignements permettant dviter un prjudice escompt doivent
tre communiqus, et ce, aux seules personnes qui ont besoin de ces
informations pour prvenir le prjudice. Des mesures raisonnables
doivent tre prises pour minimiser chez le patient les torts et outrages
qui peuvent rsulter de cette divulgation de renseignements. Il est
ici recommand au mdecin dinformer le patient que le principe
de confidentialit peut ne pas tre respect pour assurer sa propre
protection ou celle de toute autre victime ventuelle. Il conviendra
dans la mesure du possible de sassurer de la coopration du patient.
56
Dans le cas dun patient atteint de linfection par le VIH, la
divulgation de renseignements lun des poux ou partenaire
sexuel du moment peut ne pas tre contraire lthique et savrer
justifie lorsque le patient ne souhaite pas informer la personne
risques. Cette divulgation nest possible que si toutes les conditions
suivantes sont runies: le partenaire prsente un risque dinfection
par le VIH et ne dispose daucun moyen raisonnable de connatre
ce risque; le patient a refus dinformer son partenaire sexuel; le
patient a refus laide propose par le mdecin de linformer sa
place; le mdecin a fait part au patient de son intention de divulguer
linformation son partenaire.
Laide mdicale des criminels suspects ou reconnus coupables
pose des problmes particuliers en ce qui concerne la confidentialit.
Bien que les mdecins soignant les dtenus aient une indpendance
limite, ils doivent faire tout leur possible pour traiter ces patients
comme tous les autres. En particulier, ils doivent garantir la
confidentialit en ne rvlant pas aux autorits pnitentiaires des
dtails sur ltat de sant du patient sans le consentement pralable
de ce dernier.

QUESTIONS RELATIVES AU DBUT DE VIE


En thique mdicale, beaucoup de questions importantes
concernent le dbut de vie. La porte limite du prsent manuel
ne permet pas de traiter ces questions en dtail, mais il peut tre
utile den prsenter une liste afin den reconnatre la nature thique
et de les traiter en tant que telles. Chacune a fait lobjet danalyses
approfondies par les associations mdicales, les spcialistes de
lthique et les organes consultatifs auprs des gouvernements
et il existe leur sujet, dans beaucoup de pays, des lois, des
rglementations et des dclarations.
LA CONTRACEPTION le fait quil existe une
reconnaissance internationale croissante du droit de la
femme contrler sa fertilit, notamment la prvention
dune grossesse non dsire, ne dispense pas les mdecins
57

Lthiqueetmdicale
patients
de toujours devoir traiter des questions dlicates comme la
demande de contraceptifs par des mineurs et lexplication

Mdecins
des risques inhrents chaque mthode de contraception.
LA PROCRATION MDICALEMENT ASSISTE

mdicale de
caractristiques
il existe pour les couples (et individus) qui ne peuvent
concevoir naturellement de multiples techniques de
lassistance mdicale la procration, telles que

dthique
linsmination artificielle, la fcondation in vitro et le

Principales
transfert dembryon, largement disponibles dans les

Manuel dthique mdicale Manuel


principaux centres mdicaux. La pratique de maternit
de substitution ou mre-porteuse est une autre solution.
Aucune de ces mthodes ne va cependant pas sans poser
de problmes, soit dans des cas individuels soit pour les
politiques publiques. La Prise de position de lAMM datant
de 2006 sur les technologies de reproduction assiste
stipule Alors que sur certaines questions, un consensus
est possible, des divergences fondamentales persistent
sur dautres. Cette prise de position identifie les terrains
dentente et souligne les points sur lesquels il nexiste pas
de consensus.
LE DPISTAGE GNTIQUE PRNATAL des tests
gntiques sont maintenant disponibles pour dtecter
laffection pour certaines anomalies gntiques dun
embryon ou dun ftus et pour connatre la nature
masculine ou fminine de son sexe. Les mdecins doivent
dterminer le moment opportun de proposer ces tests et
choisir la manire approprie dexpliquer les rsultats.
L'AVORTEMENT cette question a longtemps t un des
plus grands sujets de discorde de lthique mdicale, la fois
pour les mdecins et les pouvoirs publics. La Dclaration
de lAMM sur lavortement thrapeutique reconnat cette
diversit de vues et de convictions et conclut que cest
une question de conviction et de conscience personnelles
qui doit tre respecte.
58

LES NOUVEAUX-NS DONT LA SURVIE EST


GRAVEMENT COMPROMISE en raison dune extrme
prmaturit ou de malformations congnitales, certains
nouveaux-ns ont un trs faible pronostic de survie. Il faut
souvent faire le choix difficile dessayer de prolonger leur
vie ou de les laisser mourir.
LES QUESTIONS RELATIVES LA RECHERCHE
elles concernent notamment la production de nouveaux
embryons ou lutilisation des embryons surnumraires
(ceux dont on ne veut pas pour la reproduction) pour
obtenir des cellules-souches des fins thrapeutiques, les
essais de nouvelles techniques de procration assiste et
les exprimentations sur les ftus.

QUESTIONS RELATIVES LA FIN DE VIE


Les questions relatives la fin de vie vont de la tentative de prolonger
la vie des personnes mourantes au moyen de hautes technologies
exprimentales comme limplantation dorganes animaux, celle
de terminer la vie prmaturment par leuthanasie et le suicide
mdicalement assist. Entre ces deux extrmes, de nombreuses
questions se posent, concernant notamment la mise en place ou le
retrait de traitements susceptibles de prolonger la vie, les soins aux
patients en phase terminale et la recommandation et lutilisation des
directives anticipes.
Deux questions, leuthanasie et lassistance au suicide, mritent
une attention particulire.
L'EUTHANASIE consiste excuter sciemment et
dlibrment une opration clairement destine pour
mettre un terme la vie dune autre personne. Elle prsente
les caractristiques suivantes: le sujet est une personne
capable, claire, atteinte dune maladie incurable qui
demande volontairement que lon mette un terme sa vie;
lexcutant a connaissance de ltat de la personne et de
59

Lthiqueetmdicale
patients
son dsir de mourir et effectue lopration dont lobjectif
premier est de mettre un terme sa vie; lopration est

Mdecins
excute avec compassion et ne donne lieu aucun
avantage personnel.

mdicale de
caractristiques
L'ASSISTANCE AU SUICIDE consiste fournir sciemment
et dlibrment une personne la connaissance et/ou
les moyens ncessaires pour se suicider, y compris des

dthique
conseils sur la dose ltale du produit, la prescription de ces

Principales
doses ltales ou la fourniture des produits.

Manuel dthique mdicale Manuel


Leuthanasie et le suicide assist sont considrs comme
quivalents dun point de vue moral, bien quil existe entre les deux
une diffrence pratique bien marque et dans certaines juridictions,
une diffrence juridique.
Selon ces dfinitions, leuthanasie et le suicide assist doivent tre
distingus du refus ou de larrt dun traitement inappropri, futile
ou indsirable ou de la prestation de soins palliatifs compatissants,
mme si ces pratiques abrgent la vie.
Les demandes deuthanasie ou dassistance au suicide surgissent
la suite dune douleur ou dune souffrance que le patient considre
comme intolrable. Il prfre mourir plutt que de continuer
vivre dans de telles circonstances. De plus, beaucoup de patients
estiment avoir le droit de mourir, si tel est leur choix, et mme le
droit dtre assist. Le mdecin est considr comme linstrument
de mort le plus appropri parce quil a la connaissance mdicale
des produits permettant dassurer une mort rapide et sans douleur
et aussi la possibilit davoir accs ces produits.
Il est comprhensible que les mdecins hsitent rpondre des
demandes deuthanasie ou dassistance au suicide parce que
ces actes sont illgaux dans la plupart des pays et condamns
par la plupart des codes dthique mdicale. Cette prohibition
faisait dj partie du serment dHippocrate et a t raffirme
avec force par lAMM dans sa Prise de position de 2005 sur le
suicide mdicalement assist et sa Dclaration de 2005 sur
60
leuthanasie. Cette dernire stipule ce qui suit :
Leuthanasie, cest--dire mettre
fin la vie dun patient par un acte
dlibr, mme sa demande ou les mdecins
ne doivent pas
celle de ses proches, est contraire
abandonner les
lthique. Cela ninterdit pas au patients en fin de vie;
mdecin de respecter la volont ils doivent continuer
du patient de laisser le processus leur fournir des soins
naturel de la mort suivre son cours compatissants mme
lorsque la gurison
dans la phase terminale de la
nest plus possible.
maladie.
Le refus de leuthanasie et du suicide
assist ne signifie pas que les mdecins ne peuvent rien faire pour
le patient atteint dune maladie extrmement grave un stade de
dveloppement avanc et pour laquelle les moyens curatifs ne sont
pas appropris. La Dclaration de Venise de lAMM en 2006 sur
la phase terminale de la maladie et la Dclaration de lAMM en
2011 sur les soins mdicaux en fin de vie fournissent des conseils
pour assister de tels patients, notamment par le recours aux soins
palliatifs. Les traitements de soins palliatifs destins soulager
la douleur et la souffrance et amliorer la qualit de la vie ont
beaucoup progress ces dernires annes. Les soins palliatifs
peuvent convenir des patients de tous ges, depuis lenfant atteint
dun cancer jusqu une personne ge en fin de vie. Le contrle de
la douleur est lun des aspects des soins palliatifs qui ncessite pour
tous les patients la plus grande attention. Les mdecins qui soignent
des personnes en fin de vie doivent sassurer quils disposent des
moyens appropris disponibles dans ce domaine et, si possible,
dun accs laide consultative experte de spcialistes en soins
palliatifs. Surtout, les mdecins ne doivent pas abandonner les
patients en fin de vie; ils doivent continuer leur fournir des soins
compatissants mme lorsque la gurison nest plus possible.
Lapproche de la mort soulve bien dautres problmes thiques
pour le patient, le reprsentant lgal et le mdecin. La prolongation
61

Lthiqueetmdicale
patients
de la vie par le recours des mdicaments, des interventions de
ranimation, des procds radiologiques et des soins intensifs

Mdecins
ncessite de dcider du moment de commencer ces traitements et
de les arrter lorsquils ne marchent pas.

mdicale de
caractristiques
Comme on la indiqu prcdemment au sujet de la divulgation et du
consentement, le patient comptent a le droit de refuser un traitement
mdical, mme lorsque ce refus entrane la mort. Il existe entre les

dthique
individus de grandes diffrences quant leur attitude envers la mort.

Principales
Certains feront tout leur possible pour prolonger la vie quelles que

Manuel dthique mdicale Manuel


soient les douleurs et les souffrances, tandis que dautres seront
tellement impatients de mourir quils refuseront mme les moyens
les plus simples susceptibles de les maintenir en vie, comme les
antibiotiques dans le cas dune pneumonie infectieuse, par exemple.
Une fois que le mdecin a fait tout son possible pour informer le
patient des traitements disponibles et de leur chances de russite,
il doit respecter les dcisions du patient concernant le dbut ou la
continuation du traitement.
Les prises de dcision relatives la fin de la vie pour les patients
incapables prsentent des difficults encore plus grandes. Si le
patient a clairement exprim son vu lavance, par exemple,
dans une directive anticipe, la dcision sera plus facile, mme
si ces directives sont souvent trs vagues et quelles doivent tre
interprtes dans le respect de ltat actuel du patient. Si le patient
na pas exprim son vu de manire approprie, le reprsentant
lgal doit faire valoir un autre critre pour la prise de dcision du
traitement, savoir, le meilleur intrt du patient.
62

RETOUR LTUDE DE CAS


la lumire de lanalyse de la relation
mdecin/patient prsente dans ce chapitre,
le comportement du Dr P. est critiquable plus
dun titre: (1) la communication il na pas essay
dentrer en contact avec la patiente ou avec sa
mre pour discuter de la cause de son tat, des
options de traitements ou de la possibilit de rester
lhpital jusqu la gurison; (2) le consentement
il na pas obtenu le consentement clair de la
patiente pour le traitement; (3) la compassion il
montre peu de compassion pour sa situation. Il est
possible quil ait accompli son traitement chirurgical
avec grande comptence et quil tait fatigu
lissue dun long service, mais cela nexcuse pas le
non-respect des principes thiques.
63

Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale


64

CHAPITRE 3
MDECINS ET SOCIT

Face au SIDA
Gideon Mendel/CORBIS
65

caractristiques
Manuel dthique
Manuel dthique mdicale Principales Lthiqueetmdicale
mdicale deMdecins socit

OBJECTIFS
aprs avoir tudi ce chapitre, vous devriez pouvoir:
reconnatre les discordances entre les obligations du
mdecin envers le patient et ses obligations envers la socit
et en donner les raisons
identifier et traiter les problmes thiques lis lallocation
de ressources limites de sant
reconnatre la responsabilit du mdecin dans la promotion
de la sant mondiale
66

TUDE DE CAS N 2
Le Dr S. se sent de plus en plus dmunie face
des patients qui viennent la voir avant ou aprs
avoir consult un autre soignant pour la mme
pathologie. Elle estime que cest un gaspillage des
ressources de sant, qui plus est, inefficace pour
la sant des patients. Elle dcide de dire ces
patients quelle nacceptera plus de les traiter sils
continuent consulter dautres soignants pour la
mme affection. Elle envisage de contacter son
association mdicale nationale pour quelle fasse
pression sur le gouvernement afin dempcher
que les ressources de sant ne soient ainsi
dtournes.

QUELLE EST LA PARTICULARIT DE LA


RELATION MDECIN/SOCIT?
La mdecine est une profession. Il existe pour le mot profession
deux acceptions distinctes, bien que trs proches: (1) un emploi
qui se caractrise par le dvouement au bien-tre des autres, des
normes morales suprieures, un ensemble de connaissances et de
comptences et un haut degr dindpendance; (2) tous les individus
qui pratiquent cette activit. La profession mdicale peut signifier
soit lexercice de la mdecine, soit les mdecins en gnral.
Le professionnalisme mdical ne se limite pas la seule relation
mdecin/patient, telle que dveloppe dans le chapitre 1, ni aux
relations entre collgues et autres professionnels de sant qui seront
examines dans le chapitre 4. Il engage aussi une relation avec la
socit. Cette relation peut prendre la forme dun contrat social par
lequel la socit accorde des privilges une profession, notamment
la responsabilit exclusive de fournir certains services et une grande
capacit dautorgulation, en retour de quoi la profession accepte
dutiliser ces privilges essentiellement pour le bnfice dautrui et,
67

Lthiqueetmdicale
socit
seulement en deuxime lieu, pour son propre bnfice.

mdicale deMdecins
La mdecine est aujourdhui, plus que jamais, une activit plutt
sociale que strictement individuelle.
Elle sinscrit dans un contexte La mdecine est

caractristiques
organisationnel et financier public et aujourdhui, plus
priv. Elle repose sur la recherche que jamais, une
mdicale et le dveloppement de activit plutt sociale

Manuel dthique
que strictement
produits, publics et privs, pour
individuelle.

Manuel dthique mdicale Principales


tablir ses connaissances de base
et ses traitements. Elle a besoin de
systmes de sant complexes pour
beaucoup de ses oprations. Elle traite tout autant les maladies
dorigine sociales que biologiques.

La tradition de lthique mdicale selon Hippocrate offre peu de


recommandations sur les relations avec la socit. Pour combler ce
manque, lthique mdicale daujourdhui examine les questions qui
se posent au-del de la relation mdecin/patient et recommande
des normes et des mthodes qui permettent de rpondre ces
problmes.

La rfrence laspect social de la mdecine pose immdiate-


ment la question quest-ce que la socit? Dans le prsent
manuel, le terme se rfre une communaut ou une nation. Il
nest pas synonyme de gouvernement. Les gouvernements doivent
reprsenter les intrts de la socit, mais manquent souvent leur
obligation et quand ils sexcutent, ils le font pour la socit et non
en tant que socit.

Les mdecins ont des relations diverses avec la socit. Parce


que la socit et son environnement physique sont des facteurs
importants pour la sant des patients, la profession mdicale en
gnral et les mdecins individuels ont un rle important jouer
dans la sant publique, lenseignement mdical, la protection de
lenvironnement, la lgislation de sant, le bien-tre de la collectivit
et aussi les tmoignages dans le cadre des poursuites judiciaires.
68
Comme le souligne la Dclaration de lAMM sur les droits du
patient, lorsquune lgislation, une mesure gouvernementale,
une administration ou une institution prive les patients de ces
droits, les mdecins doivent rechercher les moyens appropris de
les garantir ou de les recouvrer. Les mdecins sont galement
invits jouer un rle de premier plan dans lallocation des
ressources limites de sant de la socit et ils sont parfois obligs
dempcher laccs des services auxquels les patients nont pas
droit. Laccomplissement de ces tches peut donner lieu des
conflits thiques, surtout lorsque les intrts de la socit semblent
sopposer ceux du patient.

DOUBLE ALLGEANCE
Lorsque les mdecins ont des devoirs et des responsabilits la
fois envers leurs patients et envers des tiers et que ces devoirs
et ces responsabilits sont incompatibles, ils se trouvent dans une
situation dite de double allgeance . Parmi les tiers qui exigent des
mdecins cette double allgeance figurent les gouvernements, les
employeurs (les hpitaux et les systmes de sant, par exemple), les
assureurs, les officiels militaires, la police, les officiels pnitentiaires
et les membres de la famille. Mme si le Code international
dthique mdicale de lAMM dclare que le mdecin doit ses
patients la plus complte loyaut,
les mdecins il est gnralement accept que les
peuvent dans mdecins peuvent dans des situations
des situations exceptionnelles devoir placer lintrt
exceptionnelles devoir des autres avant celui du patient. Le
placer lintrt des
problme thique qui se pose est de
autres avant celui
du patient. savoir quand et comment protger le
patient face aux pressions des tiers.
Les situations de double allgeance
stendent sur une chelle qui va
dune conjoncture o les intrts de la socit doivent prvaloir
une conjoncture o les intrts du patient prdominent nettement.
69

Lthiqueetmdicale
socit
Entre les deux, existe un grand espace o le choix dune bonne
ligne de conduite ncessite une grande capacit de discernement.

mdicale deMdecins
lune des extrmits de lchelle se trouvent les demandes de
signalement obligatoire des patients qui souffrent de maladies

caractristiques
particulires, des personnes qui ne sont pas en tat de conduire
ou qui sont suspectes de mauvais traitements envers les enfants.

Manuel dthique
Les mdecins doivent rpondre ces demandes sans hsitation;
cependant, il importe que les patients soient informs de leurs

Manuel dthique mdicale Principales


dnonciations.
lautre extrmit, se trouvent les demandes ou les ordres manant
de la police ou de larme de prendre part des pratiques qui ne
respectent pas les droits humains fondamentaux, comme la torture,
par exemple. Dans sa Rsolution de 2007 sur la responsabilit
des mdecins dans la dnonciation des actes de torture ou
traitements cruels, inhumains ou dgradants dont ils ont
conscience, lAMM donne des conseils aux mdecins qui se trouvent
dans ces situations. Ils doivent surtout garder leur indpendance
professionnelle pour dterminer le meilleur intrt du patient et
respecter, dans toute la mesure du possible, les principes thiques
de base de consentement clair et de
confidentialit. Toute violation de ces
Les mdecins
principes doit tre justifie et divulgue doivent signaler
au patient. Les mdecins doivent aux autorits
signaler aux autorits comptentes comptentes toute
toute ingrence non justifie dans les ingrence non
soins aux patients, surtout lorsque justifie dans les
soins aux patients,
les droits fondamentaux sont nis.
surtout lorsque les
Si ces dernires ne ragissent pas, il droits fondamentaux
conviendra de rechercher le soutien sont nis.
dune association mdicale nationale,
de lAMM et des organisations des
droits humains.
Proches du milieu de lchelle se trouvent les pratiques, retenues
par certains programmes de soins de sant organiss, qui limitent
70

lindpendance clinique du mdecin dans le choix du mode de


traitement du patient. Mme si ces pratiques ne sont pas forcment
contraires au meilleur intrt du patient, elles peuvent ltre, et
les mdecins doivent bien rflchir lutilit de participer ces
programmes. Sils nont pas le choix, par exemple, lorsquil nexiste
pas dautres programmes, ils doivent vigoureusement dfendre
leurs patients et, via leurs associations mdicales, garantir
les besoins de tous les patients concerns par ces mesures
restrictives.
Une forme particulire du problme de double allgeance que
rencontrent les mdecins est le conflit dintrt, rel ou potentiel,
entre, dun ct, une entreprise commerciale et de lautre, les patients
et / ou la socit. Les entreprises pharmaceutiques, les fabricants
dappareils mdicaux et autres entreprises commerciales offrent
souvent aux mdecins des cadeaux et autres avantages qui vont du
forfait gratuit avion plus htel pour des programmes de formation la
rmunration excessive pour des activits de recherche (cf. chapitre
5). Les largesses de ces entreprises ont pour motivation commune, la
volont de convaincre le mdecin de prescrire ou utiliser les produits
de lentreprise, des produits qui ne sont pas forcment les meilleurs
pour le patient et/ou qui peuvent accrotre inutilement les cots
de la sant. LAMM, dans sa Prise
de position de 2009 concernant les mdecins
les relations entre mdecins et doivent veiller
entreprises commerciales (2004), ce que, dans toute
donne des recommandations aux rsolution de conflit
entre leurs propres
mdecins concerns par ces questions intrts et les intrts
et de nombreuses associations du patient, lintrt
mdicales nationales ont aussi nonc du patient puisse
leurs propres lignes directrices. Le prvaloir.
principe thique fondamental de ces
directives est que les mdecins doivent
veiller ce que, dans toute rsolution
71

Lthiqueetmdicale
socit
de conflit entre leurs propres intrts et les intrts du patient, lintrt
du patient puisse prvaloir.

mdicale deMdecins
ALLOCATION DES RESSOURCES

caractristiques
Dans tous les pays du monde, y compris les plus riches, il existe un
cart, dj important et qui ne cesse de crotre, entre les besoins
et prvisions de services de sant et la disponibilit des ressources

Manuel dthique
permettant de fournir ces services. Cet cart ncessite de limiter

Manuel dthique mdicale Principales


de quelque manire les ressources existantes. Le rationnement
des soins de sant ou, comme on lappelle plus frquemment,
lallocation des ressources , a lieu sur trois niveaux:
Au plus haut niveau (macro), les gouvernements dterminent
le montant de lenveloppe de la sant, les dpenses de sant
qui seront pourvues sans charge et qui ncessitent le paiement
direct du patient ou de leur assurance maladie, la part du budget
de sant qui sera alloue la rmunration des mdecins,
des infirmires et autres travailleurs de sant, aux dpenses
dquipement et de fonctionnement pour les hpitaux et autres
institutions, la recherche, la formation des professionnels
de sant, au traitement de maladies spcifiques comme la
tuberculose ou le SIDA et ainsi de suite.
Au niveau institutionnel ( meso ), cest--dire, les hpitaux,
les cliniques, les centres de soins de sant etc., les autorits
dcident quels sont les services fournir ; le montant dpens
en personnel, pour les quipements, la scurit, lexploitation,
la rnovation, aux travaux dagrandissement et ainsi de suite.
Au niveau du patient individuel ( micro ), les fournisseurs
de soins de sant, en particulier les mdecins, dcident de la
prescription dun examen, de la ncessit dadresser un patient
un collgue ou de lhospitaliser, du choix dun mdicament
portant un nom de marque plutt quun mdicament gnrique.
On estime que les mdecins sont lorigine de 80 %
de lensemble des dpenses de sant et malgr le fait que
72
la rgulation des soins ne cesse de gagner du terrain, ils ont
encore une grande libert daction dans le choix des ressources
dont bnficieront leurs patients.
Les choix effectus chacun des niveaux comportent des lments
thiques importants du fait quils se fondent sur des valeurs et
quils ont des consquences importantes sur la sant et le bien-
tre des individus et des collectivits. Bien que les mdecins soient
concerns par les dcisions prises chaque niveau, cest au niveau
micro que leur rle est le plus grand. Cest donc ce niveau que
lon sintressera ci-dessous.
Comme indiqu plus haut, la tradition voulait que les mdecins
agissent dans le seul intrt de leurs patients, sans se proccuper du
besoin des autres. Leurs principales valeurs thiques, la compassion,
la comptence et lautonomie, servaient rpondre aux besoins de
leurs propres patients. Cette approche individualiste de lthique
mdicale a survcu la transition qui substitue au paternalisme
du mdecin lautonomie du patient, o la volont de ce dernier est
devenue le principal critre pour dcider des ressources quil doit
recevoir. Plus rcemment, cependant, une autre valeur, la justice,
est devenue un facteur important de
la prise de dcision mdicale. Elle les mdecins
signifie une approche plus sociale de sont non seulement
la rpartition des ressources, attentive responsables de
aux besoins des autres patients. Selon leurs propres patients,
cette approche, les mdecins sont mais aussi, dans une
certaine mesure,
non seulement responsables de leurs des autres.
propres patients, mais aussi, dans une
certaine mesure, des autres.
Cette nouvelle interprtation du rle
du mdecin dans la rpartition des ressources est souligne dans
les codes dthique dun grand nombre dassociations mdicales
nationales et aussi dans la Dclaration de lAMM sur les droits du
patient: Lorsque les circonstances demandent de slectionner
des patients potentiels pour un traitement dont la prestation est
73

Lthiqueetmdicale
socit
limite, ces patients ont droit ce que la procdure de slection
utilise soit rgulire. Ce choix doit se faire sur la base de critres

mdicale deMdecins
mdicaux et sans discrimination.
Un des moyens dont les mdecins Un des moyens

caractristiques
disposent pour assumer leur dont les mdecins
responsabilit en matire de disposent pour
rpartition de ressources est dviter assumer leur

Manuel dthique
les pratiques peu conomiques et responsabilit en

Manuel dthique mdicale Principales


matire de rpartition
inefficaces, mme lorsque les patients
de ressources est
le demandent. Lutilisation abusive dviter les pratiques
dantibiotiques est un exemple peu conomiques et
la fois de gaspillage et de nocivit. inefficaces, mme
Lors dessais cliniques randomiss, lorsque les patients
le demandent.
dautres traitements courants se
sont avrs inefficaces pour
les pathologies auxquelles ils taient
destins. Il existe pour beaucoup de
pathologies des directives de pratique clinique qui permettent de
distinguer un traitement efficace dun traitement inefficace. Afin
dconomiser les ressources et de fournir un traitement optimal
leurs patients, il importe que les mdecins se familiarisent avec ces
directives.
Le type de dcision que beaucoup de mdecins doivent prendre
en matire dallocation est la rpartition, entre deux ou plusieurs
patients, dune ressource limite telle que par exemple lattention
du personnel durgence, le dernier lit disponible dans le service
des soins intensifs, les organes des fins de transplantation,
les examens radiologiques de pointe et certains mdicaments
particulirement onreux. Les mdecins qui contrlent ces
ressources doivent dsigner les patients qui auront accs ces
ressources et ceux qui en seront exclus, en sachant trs bien que
ces derniers peuvent en souffrir, voire mourir.
Certains mdecins sont contraints faire face un conflit
supplmentaire par le rle quils jouent dans llaboration des
74
politiques gnrales qui touchent, entre autres, leurs propres patients.
Ce type de conflit se dveloppe surtout dans les hpitaux et autres
institutions au sein desquelles les mdecins occupent des positions
leves ou sigent des comits chargs dlaborer ou dnoncer
des directives. Alors que beaucoup de mdecins essaient de se
dtacher de leur proccupation pour leurs propres patients, dautres
cherchent utiliser leur position pour faire valoir la cause de leurs
patients avant celle de patients dont les besoins sont plus grands.
Face ces problmes dallocation, les mdecins doivent non
seulement maintenir un quilibre entre les principes de compassion
et de justice, mais aussi dcider du type de justice qui leur semble
prfrable. Il existe plusieurs approches possibles, notamment:
L'APPROCHE LIBERTAIRE les ressources doivent tres
distribues selon les lois du march (le choix de lindividu est
fonction de sa capacit et de sa volont payer et laide sociale
est rserve aux plus dmunis);
L'APPROCHE UTILITAIRE les ressources doivent tre distribues
selon le principe dun maximum davantages pour tous;
L'APPROCHE GALITAIRE les ressources doivent tre
distribues strictement selon les besoins;
L'APPROCHE RESTAURATRICE les ressources doivent tre
distribues de manire favoriser les personnes dfavorises.
Comme mentionn plus haut, les mdecins ont progressivement
dlaiss lindividualisme traditionnel de lthique mdicale qui
favorisait une approche libertaire, au profit dune conception plus
sociale de leur rle. Par exemple, la Prise de position de lAMM sur
laccs aux soins de sant stipule Aucune personne ncessitant
des soins ne devrait sen voir refuser laccs sous le prtexte quelle
nest pas solvable. La socit est tenue de fournir un montant
acceptable de subsides pour les soins aux ncessiteux et les
mdecins ont lobligation de participer, dans une mesure raisonnable,
ces soins subventionns. Mme si lapproche libertaire est
gnralement rejete, les experts en thique mdicale ne sont,
75

Lthiqueetmdicale
socit
du reste, pas parvenus sentendre
Le choix sur lapproche qui, parmi les trois

mdicale deMdecins
sera fonction de
restantes, lui serait suprieure. Il
la moralit personnelle
du mdecin et de est manifeste que chacune de ces
approches donne des rsultats trs

caractristiques
lenvironnement
sociopolitique dans diffrents lorsquelle est applique
lequel il exerce. aux problmes susmentionnes,

Manuel dthique
savoir, les dcisions concernant
la prescription dun examen, la

Manuel dthique mdicale Principales


ncessit dadresser un patient un
collgue ou de lhospitaliser, le choix dun mdicament portant un
nom de marque plutt quun mdicament gnrique, le choix
du receveur de lorgane des fins de transplantation. Lapproche
utilitaire est certainement pour les mdecins la plus difficile mettre
en pratique, car elle ncessite le recueil dun grand nombre de
donnes sur les rsultats probables des diffrentes interventions,
non seulement celles effectues sur leurs propres patients mais
aussi sur tous les autres. Le choix entre les deux approches
(ou les trois, si lapproche libertaire est comprise) sera fonction
de la moralit personnelle du mdecin et de lenvironnement
sociopolitique dans lequel il exerce. Certains pays, comme les tats-
Unis, favorisent lapproche libertaire; dautres, comme la Sude,
sont connus pour leur galitarisme; alors que dautres encore,
comme lafrique du Sud, exprimentent lapproche restauratrice.
Beaucoup de planificateurs de sant
prconisent la mthode utilitaire. En Quel que soit
dpit de leurs diffrences, ces notions leur rle dans la
de justice coexistent, par nombre de rpartition des
ressources de sant,
deux ou plus, dans les systmes de
les mdecins ont
sant nationaux et dans ces pays, aussi la responsabilit
les mdecins peuvent choisir un lieu de recommander
dexercice, public ou priv, en accord leur augmentation
avec leur approche personnelle. lorsquelles sont
insuffisantes.
Quel que soit leur rle dans la
rpartition des ressources de sant,
76

les mdecins ont aussi la responsabilit de recommander leur


augmentation lorsquelles sont insuffisantes. Il importe pour cela
que les mdecins travaillent ensemble au sein de leurs associations
professionnelles pour convaincre les dcideurs, au niveau des
gouvernements ou autres, de la validit de ces besoins et de la
meilleure faon de les satisfaire dans leurs propres pays et dans le
monde entier.

SANT PUBLIQUE
La mdecine du 20e sicle atteste lmergence dune regrettable
division entre la sant publique et les autres soins de sant
(probablement privs ou particuliers). Regrettable parce
que, comme indiqu plus haut, le public est constitu dindividus et
que les mesures de protection et de promotion de la sant publique
procurent des avantages de sant des individus.
La confusion vient aussi du fait que lon accorde la sant
publique le sens de soins de sant publiquement financs
(cest--dire des soins de sant financs par un systme national
fiscal ou systme dassurance universel obligatoire) et quelle est
considre, par ailleurs, comme loppos des soins de sant
financs par le priv (cest--dire des soins de sant dont lindividu
sacquitte au travers dun systme priv dassurance maladie,
gnralement pas accessible tout le monde).
Le terme de sant publique ,
au sens du prsent document, fait
tous les mdecins
rfrence la fois la sant du public devraient connatre
et la spcialit mdicale qui traite de les facteurs sociaux
la sant sous langle de la collectivit et environnementaux
plutt que sur la base de lindividu. Il qui influent sur ltat
y a dans ce domaine partout dans le de sant de leurs
patients.
monde un grand besoin de spcialistes
qui recommandent et dfendent les
dclarations publiques sur la promotion
de la sant et aussi qui prennent part des activits dont le but est
77

Lthiqueetmdicale
socit
protger le public des maladies transmissibles et autres risques.
La pratique de la sant publique (parfois appele mdecine de

mdicale deMdecins
sant publique ou mdecine collective) repose fortement, dans
ses bases scientifiques, sur lpidmiologie, qui est ltude de la
rpartition des facteurs de sant et de maladie dans les populations.

caractristiques
Il y a en effet des mdecins qui suivent une formation continue
pour devenir pidmiologistes. Mais tous les mdecins devraient

Manuel dthique
connatre les facteurs sociaux et environnementaux qui influent sur
ltat de sant de leurs patients. Ainsi que le note la Dclaration

Manuel dthique mdicale Principales


de lAMM sur la promotion de la sant, les mdecins et les
associations professionnelles ont le devoir thique et la responsabilit
professionnelle dagir, tous moments, dans le meilleur intrt du
patient et dintgrer cette responsabilit un intrt et un engagement
accrus en vue de promouvoir et de garantir la sant publique.
Les mesures de sant publique comme les campagnes de vaccination
et les ractions durgence aux pidmies sont des facteurs de sant
importants pour lindividu, mais les facteurs sociaux comme le
logement, lalimentation et lemploi le sont tout autant, sinon plus. Il
est rare que les mdecins puissent traiter les causes sociales des
maladies, mais ils doivent diriger leurs patients vers les services
sociaux appropris. Ils peuvent cependant contribuer, quand bien
mme indirectement, la mise en place de solutions sur le long
terme par la participation des activits de sant publique et de
formation de sant, par le contrle et le signalement des risques lis
lenvironnement, par lidentification et la communication au public des
effets prjudiciables pour la sant de certains problmes sociaux, par
exemple les mauvais traitements et la violence, et par le plaidoyer en
vue damliorations dans les services de sant publique.
Il arrive parfois cependant que les intrts de la sant publique
sopposent ceux du patient, par exemple, lorsquune vaccination
qui prsente des risques de raction indsirable empche un individu
de transmettre la maladie, mais pas de la contracter ou lorsquil y
a ncessit de signaler certaines maladies contagieuses, ou encore
dans les cas de mauvais traitements infligs aux enfants ou aux
78
personnes ges et dans certaines circonstances susceptibles de
rendre des activits, comme la conduite dune voiture ou le pilotage
dun avion, dangereuses pour soi et pour les autres. Ce sont l des
exemples de double allgeance, tels que dcrits prcdemment.
Les mthodes permettant de traiter ces situations et les problmes
qui leur sont lis sont prsents dans la section Confidentialit
du chapitre 2. En gnral, les mdecins doivent essayer de trouver
les moyens permettant de limiter les dommages quun patient peut
subir comme consquence des exigences de la sant publique. Par
exemple, dans le cas dune demande de signalement, la confidentialit
du patient doit tre protge dans toute la mesure du possible tout en
respectant, par ailleurs, les conditions lgales requises.
Un type diffrent de conflit entre les intrts du patient et de la
socit surgit lorsque les mdecins sont invits aider les patients
recevoir des avantages auxquels ils nont pas droit, par exemple,
des remboursements dassurance ou un cong de maladie. Les
mdecins ont t investis de lautorit de certifier que ltat de
sant de leurs patients justifie loctroi de ces bnfices. Plutt que
daccepter des demandes de certificats injustifies, les mdecins
devraient aider leurs patients trouver dautres moyens de soutien
qui ne demandent pas denfreindre les principes thiques.

SANT MONDIALE
La reconnaissance des responsabilits du mdecin envers la socit
t largie ces dernires annes la responsabilit du mdecin
envers la sant dans le monde. Cette charge a t dfinie comme les
problmes, les questions et proccupations de sant qui dpassent
les limites nationales, qui sont susceptibles dtre influencs par les
circonstances ou expriences des autres pays et qui trouvent une
meilleur rponse dans des actions ou des solutions dentraide. La
sant mondiale fait partie du grand mouvement de mondialisation
qui englobe les changes dinformation, le commerce, la politique,
le tourisme et autres activits humaines.
La base de la mondialisation est la reconnaissance que les individus
79

Lthiqueetmdicale
socit
et les socits sont de plus en plus interdpendants. Cela est
particulirement vident dans le domaine de la sant, comme

mdicale deMdecins
la montr la rapide propagation de maladies comme la grippe
et le SRaS. Le contrle de ces pidmies ncessite une action
internationale. Le fait quun mdecin nglige de reconnatre ou de

caractristiques
traiter des maladies fortement contagieuses dans un pays peut avoir
des effets dvastateurs sur les patients dans dautres pays. Cest la

Manuel dthique
raison pour laquelle les obligations thiques des mdecins stendent
bien au-del de leurs patients et mme de leurs collectivits ou de

Manuel dthique mdicale Principales


leur pays.
La mondialisation de la sant a permis
de prendre de plus en plus conscience Le fait quun mdecin
de lexistence des disparits de sant nglige de reconnatre
ou de traiter des
sur la plante. Malgr les campagnes maladies fortement
de grande chelle contre la mortalit contagieuses dans un
infantile et la morbidit dbilitante pays peut avoir des
dans les pays les plus pauvres et des effets dvastateurs
rsultats positifs comme lradication sur les patients dans
dautres pays.
de la variole et (avec bon espoir)
de la polio, lcart entre les pays
hauts revenus et les pays faibles
revenus continue de slargir. Cela est
d en partie au VIH/SIDA qui a produit ses pires effets dans les
pays pauvres, mais aussi lincapacit des pays faibles revenus
tirer profit de laugmentation des richesses dans lensemble du
monde au cours des dernires dcennies. Bien que les causes
de la pauvret soient largement politiques et conomiques, et
donc bien au-dessus de la capacit de contrle des mdecins et
de leurs associations, les mdecins doivent traiter des maladies
qui rsultent de cette pauvret. Dans les pays faibles revenus,
les mdecins ont peu de ressources offrir ces patients et sont
constamment confronts au problme de devoir les rpartir de la
manire la plus quitable possible. Mme dans les pays moyens
et hauts revenus, il se trouve des patients qui sont directement
touchs par la mondialisation, comme les rfugis par exemple, et
80
qui nont parfois pas accs la couverture sociale dont bnficient
les citoyens de ces pays.
Autre caractristique de la mondialisation, la mobilit internationale
des professionnels de sant, y compris les mdecins. Lafflux de
mdecins en provenance de pays en dveloppement dans les pays
fortement industrialiss a t profitable la fois aux mdecins et aux
pays htes, mais seulement dans une moindre mesure aux pays
exportateurs. Dans ses Directives thiques pour la migration
internationale des personnels de sant, lAMM souligne quil ne
faut pas empcher les mdecins de quitter leur pays dorigine ou
dadoption pour aller faire carrire dans un autre pays. Elle demande
cependant tous les pays de faire tout leur possible pour former un
nombre suffisant de mdecins, en tenant compte de leurs besoins
et de leurs ressources et de ne pas compter sur limmigration pour
rpondre leurs besoins.
Les mdecins des pays industrialiss ont pour tradition de longue
date de transmettre leurs expriences et leurs comptences aux
pays en dveloppement. Cette transmission revt plusieurs formes,
notamment celle dune aide mdicale durgence coordonne par
des organisations comme la Croix-Rouge, le Croissant-Rouge et
Mdecins Sans Frontires, de campagnes chirurgicales de courte
dure sur les problmes de cataractes et de palais fendus, de visites
de membres de la facult dans les coles de mdecine, de projets
de recherche mdicale sur le court ou long terme, de fourniture
de mdicaments et de matriel mdical. Ces programmes sont un
exemple de laspect positif de la mondialisation et contribuent
rtablir un quilibre, du moins partiellement, dans le mouvement des
mdecins, des pays les plus pauvres vers les pays les plus riches.
La dtrioration de lenvironnement est une menace majeure la
fois pour la sant publique et la sant mondiale. La prise de position
de lAMM en 2006 sur le rle des mdecins sur les questions
environnementales stipule Lexercice efficace de la mdecine
exige de plus en plus que les mdecins et leurs associations
professionnelles abordent les questions environnementales qui ont
81

Lthiqueetmdicale
socit
un lien avec ltat de sant des individus et des populations. Ces
questions incluent lair, leau et la pollution des sols, la dforestation

mdicale deMdecins
intolrable et la pche ainsi que la prolifration des produits
chimiques dans les produits de consommation. Les changements
climatiques constituent peut-tre le dfi environnemental le plus

caractristiques
grave pour la sant. La Dclaration de Delhi de lAMM en 2009 sur
la sant et les changements climatiques stipule Les changements

Manuel dthique
climatiques actuels grvent le fardeau mondial des maladies et
des dcs prmaturs (haut degr de confiance). Au stade actuel,

Manuel dthique mdicale Principales


les effets sont encore limits mais devraient augmenter dans tous
les pays et rgions. Le document encourage les mdecins et les
associations mdicales duquer les patients et les communauts
sur les consquences potentielles du rchauffement mondial sur
la sant et faire pression auprs des gouvernements et des
industries pour rduire grandement les missions de carbone et les
autres facteurs participant au changement climatique.
82

RETOUR LTUDE DE CAS


Daprs lanalyse de la relation mdecin/socit
prsente dans ce chapitre, le Dr S. a raison de
considrer limpact du comportement du patient
sur la socit. Mme si les consultations des
autres fournisseurs de soins ont lieu en dehors du
systme de sant dans lequel exerce le Dr S., et
donc sans aucun cot financier pour la socit, le
patient emprunte au Dr S. du temps qui pourrait
tre consacr dautres patients. Cependant,
les mdecins comme le Dr S. se doivent, en
pareils cas, dtre trs prudents. Souvent, pour
diverses raisons, les patients sont incapables de
prendre des dcisions pleinement rationnelles et
peuvent avoir besoin de beaucoup de temps et de
renseignements de sant pour comprendre ce qui
est dans le meilleur intrt pour eux-mmes et pour
les autres. Le Dr S. a aussi raison de contacter son
association mdicale pour essayer de trouver une
solution sociale, puisque le problme, au-del delle-
mme et de son patient, concerne aussi tous les
autres patients et mdecins.
83

Manuel dthique
Manuel dthique mdicale Principales caractristiques
mdicale deMdecins socit
Lthiqueetmdicale
84

CHAPITRE 4
MDECINS ET COLLGUES

Une quipe mdicale ltude dun cas


Pete Saloutos/CORBIS
85

Principales
Manuel dthique mdicale Manuel caractristiques
dthique de Lthique
mdicale Mdecins mdicale
et collgues

OBJECTIFS
Aprs avoir tudi ce chapitre, vous devriez pouvoir:
dcrire les comportements que les mdecins devraient avoir
entre eux
justifier le signalement de comportements de collgues
contraires lthique
indiquer les principes thiques majeurs relatifs la
coopration avec les autres personnes dans les soins aux
patients
expliquer comment rsoudre des conflits avec dautres
soignants
86

TUDE DE CAS N3
Le Dr C., nouvellement nomm anesthsiste
dans un hpital de la ville, sinquite de lattitude
du chirurgien en chef dans la salle dopration.
Celui-ci emploie des techniques dpasses qui
prolongent la dure de lopration, augmentent
les douleurs post-opratoires et rallongent le
temps de la gurison. De plus, il fait souvent
des plaisanteries grossires sur les patients qui
manifestement embtent les infirmires. En tant
que jeune membre du personnel, le Dr C. hsite
critiquer en personne le chirurgien ou signaler
son comportement aux autorits suprieures.
Cependant, il pense quil doit faire quelque chose
pour amliorer la situation

DFIS LAUTORIT MDICALE


Les mdecins appartiennent une
profession dont le fonctionnement Les mdecins
est par traditionextrmement appartiennent
hirarchis, en son sein comme une profession dont
le fonctionnement
lextrieur. lintrieur, trois types est par tradition
de hirarchies se chevauchent: la extrmement
premire diffrencie les diverses hirarchis
spcialits, dont certaines sont
considres plus prestigieuses et
mieux rmunres que dautres; la
seconde opre au sein mme des spcialits, avec des universitaires
dont linfluence est suprieure ceux qui exercent dans le secteur
priv ou public; la troisime concerne les soins des patients
spcifiques et place le principal donneur de soins au sommet de la
hirarchie et relgue les autres mdecins, mme ceux qui jouissent
dune plus grande exprience et/ou comptence, des fonctions
de simples conseillers moins que le patient ne soit transfr dans
87

mdicale
et collgues
leur service. lextrieur, les mdecins ont traditionnellement t au
sommet de la hirarchie des soignants, au-dessus des infirmires et

de Lthique
mdicale Mdecins
des autres professionnels de sant.
Ce chapitre examinera les questions thiques qui se posent

caractristiques
dans les modes de hirarchie la fois du plan interne et externe.
Certaines questions sont communes aux deux plans; dautres
ne concernent que lun ou lautre. Beaucoup sont relativement

dthique
nouvelles, puisquelles rsultent des dveloppements rcents

Principales
de la mdecine et des soins de sant. Une brve description de

Manuel dthique mdicale Manuel


ces changements simpose dautant plus quils posent des dfis
importants lexercice traditionnel du pouvoir du mdecin.
Sous leffet du dveloppement rapide des connaissances
scientifiques et de ses applications cliniques, la mdecine est
devenue de plus en plus complexe. Les mdecins ne peuvent
connatre toutes les maladies et thrapeutiques et ils ont besoin
de laide de spcialistes et de professionnels de sant comptents
comme les infirmires, les pharmaciens, les physiothrapeutes,
les techniciens de laboratoire, les travailleurs sociaux et bien
dautres. Ils ont, du reste, besoin de savoir comment accder aux
comptences appropries que leurs patients demandent et dont ils
manquent eux-mmes.
Comme soulign au chapitre 2, le paternalisme mdical sest
rod du fait de la reconnaissance croissante du droit du patient
de prendre lui-mme des dcisions mdicales le concernant. Ainsi,
un modle coopratif a remplac le
modle autoritaire, caractristique
du paternalisme mdical traditionnel. un modle
La mme chose est en train de se coopratif a remplac
produire entre les mdecins et les le modle autoritaire,
caractristique du
autres professionnels de sant.
paternalisme mdical
Ces derniers sont de plus en plus traditionnel.
nombreux refuser les ordres de
mdecins dont ils ne connaissent
pas les motifs. Ils se considrent
88
eux-mmes comme des professionnels investis de responsabilits
thiques spcifiques envers les patients et lorsque la perception
quils ont de ces responsabilits est en dsaccord avec les ordres
du mdecin, ils estiment quils sont en droit de les contester, voire de
refuser de sy soumettre. Alors que le modle dautorit hirarchique
ne permettait aucunement de douter de la personne responsable et
qui dcidait en cas de dsaccord, le modle coopratif peut donner
lieu des contestations sur les soins appropris au patient.
De telles volutions changent les rgles du jeu des relations entre
les mdecins et leurs collgues ou autres professionnels de sant.
Le restant du chapitre semploiera identifier quelques-uns des
aspects problmatiques de ces relations et proposera quelques
lments de rponse.

RELATIONS AVEC LES COLLGUES MDECINS,


LES ENSEIGNANTS ET LES TUDIANTS
En tant que membres de la profession mdicale, les mdecins
sont traditionnellement supposs se traiter mutuellement comme
des membres dune mme famille plutt que comme des trangers
ou mme des amis. La Dclaration de Genve de lAMM dicte
lengagement suivant: Mes collgues seront mes surs et mes
frres . Linterprtation de cette promesse varie dun pays lautre
et avec le temps. Par exemple, lorsque la formule du paiement
dhonoraires contre service tait le principal, voire lunique mode
de rmunration des mdecins, il tait dusage de faire valoir la
courtoisie professionnelle selon laquelle un collgue ne devait
acquitter dhonoraires pour un traitement mdical. Cette pratique
na quasiment plus cours dans les pays qui disposent aujourdhui
dun systme de remboursement des soins.
Aux cts de la recommandation de traiter les collgues avec
respect et de collaborer avec eux pour maximiser les soins de sant,
le Code international dthique mdicale met ces deux rserves
sur la question des relations entre mdecins: (1) le versement ou
lacceptation dhonoraires ou autres avantages dans le seul but
89

mdicale
et collgues
de fournir un client un collgue; (2) le fait denlever des patients
un collgue. Une troisime obligation la dnonciation des

de Lthique
mdicale Mdecins
incomptences ou comportements contraires lthique sera
examine plus loin.

caractristiques
Dans la tradition de lthique mdicale selon Hippocrate, les
mdecins doivent un respect particulier leurs matres. La
Dclaration de Genve lexprime en ces termes: Je tmoignerai

dthique
mes matres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Principales
Bien que lenseignement mdical soit aujourdhui lobjet dchanges

Manuel dthique mdicale Manuel


multiples entre professeurs et tudiants, et non, comme dans
le pass, une relation sens unique, il dpend toujours du bon
vouloir et du dvouement des mdecins, qui souvent ne sont pas
rmunrs pour leurs activits denseignement. Les tudiants en
mdecine et autres mdecins stagiaires sont redevables ces
enseignants sans lesquels la formation mdicale serait rduite
une instruction pour autodidactes.
Les enseignants ont, pour ce qui
Les enseignants
les concerne, lobligation de traiter ont, pour ce qui les
leurs tudiants avec respect et concerne, lobligation
de servir dexemple dans leurs de traiter leurs
relations avec les patients. Le tudiants avec respect
prtendu programme cach de et de servir dexemple
dans leurs relations
lenseignement mdical, cest-- avec les patients.
dire les rgles de comportement
affiches par les praticiens, exerce
une influence plus forte quun programme spcifique dthique
mdicale et, en cas de dsaccord entre les exigences thiques et
les attitudes et comportements des professeurs, il est fort probable
que les tudiants suivront lexemple de leurs professeurs.
Les enseignants ont lobligation particulire de ne pas demander
leurs tudiants de prendre part des pratiques contraires
lthique. Les revues mdicales ont cit des exemples de telles
pratiques, notamment lobtention, par des tudiants en mdecine,
du consentement du patient pour un traitement mdical pour des
90

cas ncessitant lintervention dun


Les tudiants professionnel de sant qualifi;
concerns par les
aspects thiques de
ou encore la pratique dexamens
leur enseignement pelviens sur des patients anesthsis
doivent avoir accs ou dcds depuis peu en labsence
des structures leur de consentement; et la pratique
permettant daborder non supervise doprations qui,
ces problmes
bien que dimportance mineure (par
exemple, une intraveineuse), sont
considres par certains tudiants
tre au-del de leurs comptences. tant donn lingalit des
pouvoirs entre tudiants et professeurs et, en consquence, une
certaine rpugnance des tudiants contester ou refuser de
tels ordres, les professeurs doivent veiller ne pas demander
leurs tudiants dagir contrairement aux principes thiques. Dans
beaucoup dcoles de mdecine, il existe des reprsentants de
classes ou des associations dtudiants dont le rle est notamment
dexprimer les sujets dinquitude lis aux questions thiques dans
lenseignement mdical. Les tudiants concerns par les aspects
thiques de leur enseignement doivent avoir accs des structures
leur permettant daborder ces problmes sans pour autant faire
figure de dnonciateurs et aussi une aide approprie lorsque le
problme ncessite un traitement plus formel.
Quant aux tudiants en mdecine, on attend deux quils
reprsentent, en leur qualit de futurs mdecins, des rgles leves
de comportement thique. Il est important quils considrent
les autres tudiants comme des collgues et quils soient prts
apporter de laide en cas de besoin, y compris de donner des
conseils pour corriger des comportements non professionnels. Ils
doivent aussi participer aux projets et devoirs collectifs, comme les
preuves dexamen et les services de garde.
91

mdicale
et collgues
SIGNALEMENT DE PRATIQUES DANGEREUSES
ET CONTRAIRES LTHIQUE

de Lthique
mdicale Mdecins
La mdecine sest traditionnellement enorgueillie de sa capacit
autorguler la profession. En retour des privilges accords par la

caractristiques
socit et de la confiance donne par les patients, la profession
mdicale a tabli lattention de ses membres des normes leves
de comportement et des mthodes disciplinaires permettant

dthique
denquter sur les accusations de mauvaise conduite et, en cas

Principales
de besoin, punir les malfaiteurs. Le systme dautorgulation a
souvent chou et, ces dernires annes, des mesures ont t

Manuel dthique mdicale Manuel


prises pour responsabiliser la profession, notamment la nomination
de non professionnels dans les services de contrle. Cependant, la
principale exigence de lautorgulation est le soutien inconditionnel,
par les mdecins, de ses principes et leur volont de reconnatre et
traiter les pratiques dangereuses et contraires lthique.
Lobligation de signaler les incomptences, les dfaillances et la
mauvaise conduite des collgues est souligne dans les codes
dthique. Par exemple, le Code international dthique mdicale
de lAMM dclare: Le mdecin devra faire connatre aux autorits
comptentes les mdecins dont la pratique nest pas thique ou
caractrise par lincomptence ou qui ou qui ont recours la fraude
et la tromperie . Il nest cependant pas toujours facile dappliquer
ce principe. Dun ct, le mdecin peut tre tent dattaquer la
rputation dun collgue pour des raisons personnelles mprisables,
comme la jalousie, ou des reprsailles une insulte. De lautre, il
peut hsiter signaler le mauvais comportement dun collgue pour
des raisons damiti ou de sympathie (Cela aurait tout aussi bien
pu tre moi). Les consquences de ces dnonciations peuvent tre
trs prjudiciables pour leur auteur, voire provoquer la malveillance
de laccus et aussi peut-tre de quelques autres collgues.
Malgr ces dsavantages, la dnonciation de la faute est un devoir
professionnel. Les mdecins ont non seulement la responsabilit de
maintenir la bonne rputation de la profession, mais ils sont aussi
souvent les seuls pouvoir reconnatre une incomptence, une
92

faute ou un mauvais comportement.


la dnonciation
dun collgue aux
Cependant, la dnonciation dun
pouvoirs disciplinaires collgue aux pouvoirs disciplinaires
ne doit normalement ne doit normalement tre utilise
tre utilise quen quen dernier ressort, aprs que
dernier ressort, aprs toutes les autres solutions aient
que toutes les autres
t essayes en vain. La premire
solutions aient t
essayes en vain. dmarche peut tre de contacter
le collgue pour lui dire que son
comportement est considr comme
dangereux ou contraire lthique. Si le problme peut tre rsolu
de cette manire, il ne sera pas ncessaire daller plus loin. Sinon,
la dmarche suivante peut tre de contacter la direction de lune
ou des deux parties et lui laisser prendre la dcision de la suite
donner au problme. Si cette tactique naboutit toujours pas, alors
il peut tre ncessaire de recourir lultime solution, cest--dire, le
signalement aux autorits disciplinaires.

RELATIONS AVEC LES AUTRES


PROFESSIONNELS DE SANT
Le deuxime chapitre, consacr aux relations avec les patients,
soulignait ds le dbut limportance du respect et de lgalit de
traitement dans la relation mdecin/patient. Les principes voqus
alors valent tout autant pour les relations entre les mdecins et leurs
collaborateurs. En particulier, la prohibition de la discrimination pour
des considrations dge, de maladie ou dinfirmit, de croyance,
dorigine ethnique, de sexe, de nationalit, daffiliation politique, de
race, dinclinaison sexuelle, de statut social ou tout autre critre
(Dclaration de Genve) sapplique aux personnes en relation
avec les mdecins dans le cadre des soins aux patients ou autres
activits professionnelles.
La non-discrimination est une caractristique passive de la relation.
Le respect est dune certaine manire plus actif et positif. Concernant
les autres soignants, mdecins, infirmires ou travailleurs auxiliaires,
93

mdicale
et collgues
lvaluation de comptences et dexpriences permettant dassurer
une prestation de soins aux patients simpose. Tous les soignants

de Lthique
mdicale Mdecins
ne sont pas gaux en terme dducation et de formation, mais ils
partagent les mmes valeurs humaines et une mme proccupation
pour le bien-tre du patient.

caractristiques
Cependant, linstar de la relation mdecin/patient, il existe aussi
des raisons lgitimes de refuser ou de mettre fin une relation

dthique
avec un autre soignant. Il peut sagir, entre autres, dun manque

Principales
de confiance dans la capacit ou lintgrit de lautre personne ou

Manuel dthique mdicale Manuel


dune srieuse incompatibilit de caractre. La capacit distinguer
ces motifs parmi dautres moins importants peut ncessiter une
sensibilit thique particulire.

COOPRATION
La mdecine est une profession la fois fortement individualiste et
fortement solidaire. Dun ct les mdecins sont assez possessifs
envers leurs patients. On prtend, juste titre, que la relation
mdecin/patient est le meilleur moyen de parvenir une
connaissance du patient et une continuit de soins optimales pour
la prvention et le traitement des maladies. Le patient ainsi retenu
profite galement au mdecin, du moins financirement. En mme
temps, comme indiqu ci-dessus, la mdecine est fort complexe
et spcialise et ncessite par consquent une troite coopration
entre les praticiens dont les connaissances et comptences sont
diffrentes et complmentaires. La
tension entre lindividualisme et la
Le dclin du
coopration est un thme rcurrent de paternalisme mdical
lthique mdicale. a entran la
disparition de lide
Le dclin du paternalisme mdical
de possession
a entran la disparition de lide quavaient les
de possession quavaient les mdecins de leurs
mdecins de leurs patients. Au droit patients.
du patient de demander un deuxime
avis mdical il faut ajouter aujourdhui
94
celui de laccs dautres soignants susceptibles de mieux rpondre
ses besoins. Selon la Dclaration de lAMM sur les droits du
patient, le mdecin a lobligation de cooprer la coordination
des prescriptions mdicales avec les autres pourvoyeurs de soins
traitant le patient. Cependant, comme indiqu prcdemment,
les mdecins ne doivent pas tirer profit de cette coopration par un
partage des honoraires.
Il importe que ces rserves concernant la possession du patient
soient contrebalances par dautres mesures dont le but est
de garantir la prminence de la relation mdecin/patient. Par
exemple, il importe, dans la mesure du possible, que lorsquun
patient est trait par plus dun mdecin, ce qui est souvent le cas
lhpital, la coordination des soins soit assure par un mdecin qui
puisse tenir le patient inform de ses progrs et laider prendre
ses dcisions. Alors que les relations entre mdecins sont rgies
par des rgles gnralement bien formules et acceptes, les
relations entre les mdecins et les autres professionnels de sant
changent continuellement et il existe de grands dsaccords sur ce
que devraient tre leurs rles respectifs. Comme on la dj dit,
beaucoup dinfirmires, de pharmaciens, de physiothrapeutes
et autres professionnels estiment tre plus comptents que les
mdecins dans le domaine des soins du patient qui est le leur,
et ne voient pas pourquoi ils ne seraient pas traits sur un pied
dgalit. Ils sont, du reste, favorables une approche de groupe
qui accorderait tous les soignants une mme attention et ils sont
conscients davoir des responsabilits envers le patient et non
envers le mdecin. Par ailleurs, beaucoup de mdecins estiment
ncessaire de nommer une seule personne comme responsable,
quand bien mme une approche de groupe aurait t retenue et les
mdecins semblent tre le mieux mme de remplir ce rle tant
donn leur formation et leur exprience.
Mme si certains mdecins rsistent encore aux dfis lancs
leur autorit traditionnelle, presque absolue, il est certain que leur
rle doit changer face aux demandes des patients et des autres
95

mdicale
et collgues
soignants qui demandent participer davantage la prise de
dcision. Les mdecins devront justifier les recommandations quils

de Lthique
mdicale Mdecins
donnent dautres personnes et persuader celles-ci de les accepter.
Outre ces comptences en communication, les mdecins doivent
aussi avoir des comptences pour rsoudre les conflits entre les

caractristiques
diffrents participants la prestation de soins.
Le recours des patients des soignants traditionnels ou alternatifs

dthique
(gurisseurs) pose un dfi particulier toute collaboration

Principales
apporte dans leur meilleur intrt. Ces personnes sont consultes

Manuel dthique mdicale Manuel


par une large proportion de la population en Afrique et en Asie et, de
plus en plus, en Europe et en Amrique. Bien que certains considrent
les deux approches comme complmentaires, elles sopposent
en fait trs souvent. tant donn que certaines interventions
traditionnelles et alternatives ont des effets thrapeutiques et
quelles sont recherches par les patients, les mdecins doivent
explorer les moyens de cooprer avec les auteurs de ces pratiques.
La manire dont cette collaboration doit tre mene peut varier dun
pays lautre et dun praticien lautre. Dans tous ces changes, le
bien-tre du patient doit rester la premire proccupation.

RSOLUTION DE CONFLITS
Bien quil existe des types multiples de conflits entre les
mdecins et les autres soignants par exemple propos des
dmarches administratives ou des
rmunrations toute lattention
lincertitude et
la diversit des
portera ici sur les conflits relatifs
points de vue peuvent aux soins du patient. Dans lidal,
crer des dsaccords les dcisions concernant les soins
sur les objectifs des de sant doivent tre le reflet dune
soins ou les moyens entente entre le patient, les mdecins
datteindre ces
et les autres personnes impliques.
objectifs.
Cependant, lincertitude et la diversit
des points de vue peuvent crer des
dsaccords sur les objectifs des soins
96
ou les moyens datteindre ces objectifs. La limitation des ressources
de soins de sant et des moyens daction administratifs peuvent
aussi rendre le consensus difficile.
Les dsaccords entre soignants concernant les objectifs de soins
et de traitements, voire les moyens de les atteindre, doivent
tre clarifis et rsolus par les membres de lquipe de soins de
manire ne pas compromettre leurs relations avec le patient. Les
dsaccords entre les soignants et les administrateurs concernant
lallocation des ressources doivent tre rsolus au sein du service
ou de linstitution et non dbattus en prsence du patient. tant
donn la nature thique de ces deux types de conflit, il peut tre
utile, lorsque cela est possible, de rechercher les conseils dun
comit ou dun spcialiste en thique clinique.
Les directives suivantes peuvent tre utiles pour rsoudre de tels
conflits:
les conflits doivent tre rsolus de manire aussi informelle
que possible, par exemple, par une ngociation directe
entre les personnes en dsaccord et le recours des
moyens plus formels ne doit tre engag que lorsque les
mthodes informelles se sont avres infructueuses;
les opinions de toutes les parties directement concernes
doivent tre exprimes et faire lobjet dune attention
particulire;
le choix clair du patient ou de son reprsentant lgal
concernant le traitement doit tre la proccupation premire
de toute recherche de solution de conflits;
lorsque le dsaccord concerne les options de traitement
proposes au patient, il est gnralement prfrable
dlargir le choix plutt que de le resserrer. Si lun des
traitements retenus nest pas disponible cause de la
limitation des ressources, le patient doit tre normalement
inform.
97

mdicale
et collgues
si, au terme d'efforts raisonnables, un accord ou un
compromis ne peut tre obtenu, le choix de la personne

de Lthique
mdicale Mdecins
investie du droit ou de la responsabilit de prendre la
dcision doit tre accept. En cas de confusion ou de
contestation au sujet de la lgitimit de cette personne, le

caractristiques
recours une mdiation, un arbitrage ou un jugement doit
tre recherch.

dthique
Lorsque les soignants ne peuvent approuver la dcision qui

Principales
simpose pour des questions de jugement professionnel ou de
moralit personnelle, ils doivent pouvoir arrter leur participation

Manuel dthique mdicale Manuel


la dcision, aprs stre assur que la personne qui reoit les soins
nest lobjet daucun prjudice ou abandon.

RETOUR LTUDE DE CAS


Le Dr C. a raison de sinquiter du comportement
du chirurgien en chef dans la salle dopration. Non
seulement il met en danger la sant du patient,
mais il manque aussi de respect envers le patient
et ses collgues. Le Dr C. a une obligation thique
de ne pas ignorer ce type de comportement et de
faire quelque chose. La premire chose serait de
ne pas donner de signe de soutien son attitude
offensive, par exemple, en riant de ses plaisanteries.
Sil estime quune discussion avec le chirurgien peut
tre efficace, il doit donner suite cette dcision.
Sinon, il doit contacter directement les autorits
suprieures de lhpital. Si celles-ci refusent de
rpondre, il doit sadresser lorganisme appropri
qui dlivre les autorisations dexercice pour lui
demander denquter.
98

CHAPITRE 5
THIQUE ET RECHERCHE MDICALE

La maladie du sommeil est de retour


Robert Patric/CORBIS SYGMA
99

Manuel dthique
Manuel dthique mdicale mdicale
Principales thique et
caractristiques Lthique mdicale
derecherche

OBJECTIFS
Aprs avoir tudi ce chapitre, vous devriez tre capable:
d'identifier les principes les plus importants de l'thique de la
recherche
de savoir comment assurer un quilibre entre recherche et
soins cliniques
de rpondre aux exigences des comits dthique
100

TUDE DE CAS N4
Le Dr R., mdecin gnraliste dans une petite ville
de campagne, est contacte par une organisation
de recherche contractuelle (CRO) pour participer
un essai clinique sur un nouveau mdicament
anti-inflammatoire non strodien (NSAID) dans
lostoarthrite. Une somme dargent lui est offerte
pour chaque patient quelle inscrit ltude. Le
reprsentant de la CRO certifie que ltude a
obtenu toutes les autorisations ncessaires, y
compris celle dun comit dthique. Le Dr R. na
encore jamais particip une tude et se rjouit de
cette opportunit, en particulier de cette somme
dargent supplmentaire. Elle accepte sans se
renseigner davantage sur les aspects scientifiques
et thiques de ltude.

IMPORTANCE DE LA RECHERCHE MDICALE


La mdecine nest pas une science exacte dans le sens o le sont les
mathmatiques ou la physique. Elle est soumise un grand nombre
de principes gnraux qui sont dans leur ensemble recevables,
mais chaque patient est diffrent et il
la nature est possible quun traitement efficace
intrinsque de la pour 90% de la population ne le soit
mdecine est-elle pas pour les autres 10%. Ainsi, la
exprimentale. nature intrinsque de la mdecine
est-elle exprimentale. Mme les
traitements les plus gnralement
reconnus doivent tre contrls et valus afin de dterminer leur
efficacit pour des patients spcifiques, voire pour les patients en
gnral. Cest l une des fonctions de la recherche mdicale.
Une autre fonction, peut-tre plus connue, est la mise au point de
nouveaux traitements, en particulier les mdicaments, les diapositifs
101

Lthique mdicale
mdicaux et les techniques chirurgicales. De nombreux progrs ont
t raliss dans ce domaine au cours des cinquante dernires

derecherche
annes et le nombre de recherches aujourdhui en cours na jamais
t aussi grand. Cependant, beaucoup de questions concernant le

thique et
fonctionnement du corps humain, les causes des maladies ( la fois

caractristiques
connues et nouvelles) et les meilleurs moyens de les prvenir et
de les soigner, nont pas encore trouv de rponse. La recherche

mdicale
mdicale est le seul moyen dy rpondre.

Principales
Hormis les efforts dploys pour mieux comprendre la physiologie

Manuel dthique
humaine, la recherche mdicale tudie aussi dautres facteurs
de sant, notamment la typologie des maladies (pidmiologie),

Manuel dthique mdicale


lorganisation, le financement et la distribution des soins (recherche
sur les systmes de sant), les aspects sociaux et culturels de la
sant (sociologie et anthropologie mdicale), le droit (mdecine
lgale) et lthique (thique mdicale). Limportance de ces
recherches est de plus en plus reconnue par les organismes de
financement dont beaucoup proposent des programmes spcifiques
de recherche mdicale non physiologique.

RECHERCHE LINTRIEUR
DE LA PRATIQUE MDICALE
Tous les mdecins utilisent les rsultats de la recherche mdicale
dans leur pratique clinique. Pour entretenir leurs comptences,
les mdecins doivent se maintenir
niveau sur les recherches ralises Mme sils ne
dans leur domaine, par la formation participent pas aux
continue ou les programmes de recherches, les
dveloppement professionnel, les mdecins doivent
revues mdicales et les changes savoir interprter
leurs rsultats et les
avec les collgues expriments. appliquer leurs
Mme sils ne participent pas aux patients.
recherches, les mdecins doivent
savoir interprter leurs rsultats et
les appliquer leurs patients. Par
102
consquent, une connaissance lmentaire des mthodes de
recherche est essentielle pour une bonne pratique mdicale. La
meilleure faon dacqurir cette connaissance est de prendre part
un projet dtude, en tant qutudiant en mdecine ou dans le cadre
dune formation continue.
La mthode de recherche la plus courante chez les praticiens est
lessai clinique. Avant dtre homologu, le nouveau mdicament est
soumis un ensemble dessais destins vrifier sa scurit et son
efficacit. La procdure commence par des tudes de laboratoire
et se poursuit par des essais sur les animaux. Lorsque les rsultats
sont prometteurs, la recherche clinique continue sur la base des
quatre tapes ou phases suivantes:
la premire phase, gnralement mene sur un petit nombre de
volontaires en bonne sant recevant souvent une rmunration
en change de leur participation, est destine dterminer le
dosage du mdicament ncessaire pour produire une raction
dans le corps humain, la manire dont le corps assimile le
mdicament et les ventuels effets toxiques ou prjudiciables;
la deuxime phase est conduite sur un groupe de patients
atteints de la maladie que la mdicament est supposer traiter.
Elle a pour objectif de dterminer les ventuels effets bnfiques
et secondaires du mdicament;
la troisime phase est celle de lessai clinique au cours duquel
le mdicament est administr un grand nombre de patients
et mis en comparaison avec un autre mdicament, lorsquil
en existe un, et/ou un placebo. Il importe dans la mesure du
possible que ces essais soient raliss en double aveugle,
cest--dire sans que les sujets de recherche ni leurs mdecins
ne sachent qui reoit le mdicament ou le placebo;
la quatrime phase prend place aprs que le mdicament
ait t homologu et commercialis. Les premires annes
sappliquent contrler les effets secondaires que le nouveau
mdicament naurait pas montrs lors de phases prcdentes.
103

Lthique mdicale
De plus, lentreprise pharmaceutique est gnralement
intresse de savoir comment le mdicament est reu par les

derecherche
mdecins qui le prescrivent et les patients qui le consomment.
Laugmentation rapide du nombre dessais de ces dernires

thique et
caractristiques
annes a ncessit de rechercher et dengager un nombre encore
plus grand de patients pour rpondre aux besoins statistiques.
Les responsables de ces tudes mdecins indpendants ou

mdicale
entreprises pharmaceutiques dpendent maintenant des autres

Principales
mdecins, souvent situs dans des pays diffrents, pour recruter

Manuel dthique
des patients en tant que sujets dtude.
Mme si cette participation la recherche est pour les mdecins une

Manuel dthique mdicale


exprience importante, elle peut poser des problmes quil importe
de reconnatre et dviter. Tout dabord, le rle du mdecin dans
la relation mdecin /
patient est
diffrent de celui de linvestigateur
le rle du mdecin
dans la relation investigateur/sujet,
dans la relation
mdecin / patient est mme si le mdecin et linvestigateur
diffrent de celui de sont la mme personne. La
linvestigateur dans la premire responsabilit du mdecin
relation investigateur / est la sant et le bien-tre du patient
sujet
alors que celle de linvestigateur
est lapport de connaissances
qui peuvent contribuer ou pas
la sant et au bien-tre du sujet dtude. Donc, il peut y avoir
des antagonismes entre ces deux rles. Dans ce cas, le rle du
mdecin doit prvaloir sur celui de linvestigateur. Les pages qui
suivent sappliquent rendre manifeste ce que cela signifie dans
la pratique.
Lautre problme que pose ce mlange de rles est celui du conflit
dintrt. La recherche mdicale est une entreprise bien dote en
capitaux et des rtributions considrables sont parfois offertes
aux mdecins en change de leur participation. Il peut sagir de
versements despces pour le recrutement de sujets dtude, de
matriel comme des ordinateurs pour transmettre les recherches
104
de donnes, dinvitations des confrences pour discuter les
rsultats des recherches ou encore du partage de la paternit des
publications de ces rsultats. Lintrt du mdecin obtenir ces
avantages peut parfois ne pas tre compatible avec son devoir
de fournir au patient le meilleur traitement disponible. Il peut aussi
sopposer au droit du patient dobtenir tous les renseignements
ncessaires une dcision claire concernant son souhait de
participer ou pas une tude.
Il est cependant possible de surmonter ces problmes. Les valeurs
thiques du mdecin compassion, comptence, autonomie
sappliquent galement linvestigateur. Il ny a donc pas vraiment
dantagonisme entre ces deux rles. Tant que les mdecins
comprennent et appliquent les rgles fondamentales dthique
mdicale, ils ne devraient pas avoir de difficult participer la
recherche en tant que partie intgrante de leur pratique clinique.

EXIGENCES THIQUES
Les principes de base de lthique de la recherche sont aujourdhui
bien tablis. Il nen a pas toujours t ainsi. Dminents investigateurs
des 19e et 20e sicles ont conduit des expriences sur les patients
sans obtenir leur consentement et sans se proccuper beaucoup,
si toutefois ils sen proccupaient, du bien-tre du patient. Les
dclarations sur lthique de la recherche rdiges au dbut du
20e sicle nempchrent pas les mdecins de lAllemagne nazie
et dailleurs de faire des recherches qui manifestement violaient les
droits humains fondamentaux de leurs sujets. Aprs la Seconde
Guerre mondiale, certains de ces mdecins furent jugs et
condamns par le tribunal de Nuremberg, en Allemagne. Les bases
de ce jugement sont connues sous le nom de Code de Nuremberg
et comptent parmi les documents qui ont servi de fondement
lthique de la recherche moderne. Parmi les dix principes de ce
code, figure notamment la demande de consentement volontaire du
patient qui se prte une tude.
105

Lthique mdicale
LAssociation mdicale mondiale a t cre en 1947, la mme
anne que fut labor le Code de Nuremberg. Les fondateurs

derecherche
de lAMM, conscients des violations de lthique mdicale avant et
pendant la Seconde Guerre mondiale, sempressrent de prendre

thique et
des mesures qui permettaient de garantir les obligations thiques

caractristiques
des mdecins. En 1954, au terme de plusieurs annes dtude,
lAMM adopta un ensemble de Principes pour les personnes

mdicale
se prtant la recherche et lexprimentation. Ce document
fut rvis quelques dix annes plus tard et adopt sous le nom de

Principales
Manuel dthique
Dclaration dHelsinki (DoH), en 1964. Le texte fut rvis plusieurs
fois, en 1975, en 1983, en 1989, en 1996, 2000, 2008 et 2013. La
DoH est un rsum concis de lthique de la recherche. Dautres

Manuel dthique mdicale


documents, plus dtaills, ont t labors ces dernires annes
sur lthique de la recherche en gnral (comme les Directives
thiques internationales pour la recherche biomdicale
impliquant des sujets humains du Conseil international des
organisations de sciences mdicales, adoptes en 1993 et rvises
en 2002) et sur des sujets plus spcifiques (comme Lthique
de la recherche relative aux soins de sant dans les pays en
dveloppement du Conseil Nuffield sur la biothique, publie en
2002 au Royaume-Uni).
En dpit dune diffrence de porte, de longueur et dorigine, ces
documents approuvent dans une trs large mesure les principes
fondamentaux de lthique de la recherche. Ces principes ont t
incorpors dans les loiset / ou rglements de beaucoup de pays
et organisations internationales, y compris les textes relatifs
lhomologation des mdicaments et diapositifs mdicaux. Voici
maintenant une brve prsentation de ces principes, tirs pour la
plupart de la DoH.

Approbation du comit dthique


Les paragraphes 23 de DoH stipulent que tout projet de recherche
mdicale sur des tres humains doit tre soumis lexamen et
lapprobation pralables dun comit dthique indpendant.
106

tout projet de Pour obtenir cette approbation, les


recherche mdicale investigateurs doivent expliquer lobjet
sur des tres de ltude et les mthodes employes,
humains doit tre dmontrer le mode de recrutement
soumis lexamen des sujets de recherche, le mode
et lapprobation
dobtention de leur consentement
pralables dun
comit dthique et de protection de leur vie prive,
indpendant. spcifier le mode de financement
du projet et divulguer les ventuels
conflits dintrt. Le comit dthique
peut approuver le projet tel que prsent ou demander le modifier
avant dtre mis excution ou encore le rejeter dans son ensemble.
Le comit a aussi un autre rle de suivi des projets en cours afin
de veiller ce que les chercheurs remplissent leurs obligations et
peut, en cas de besoin, notamment lors de circonstances imprvues
gravement prjudiciables, arrter un projet.
La raison pour laquelle lapprobation dun comit dthique est
indispensable est que ni les investigateurs ni les sujets de recherche
nont jamais les connaissances et lobjectivit suffisantes pour
dterminer si un projet est valable dun point de vue scientifique
et thique. Les investigateurs doivent dmontrer un comit
impartial et spcialis que le projet est utile, quils possdent les
comptences ncessaires pour le conduire et que les futurs sujets
de recherche seront, dans toute la mesure du possible, protgs
des ventuels prjudices.
Une des questions non encore rsolues propos des comits
dthique est de savoir si un projet reli plusieurs centres ncessite
lapprobation du comit de chaque centre ou si lapprobation dun
seul comit suffit. Lorsque les centres sont situs dans des pays
diffrents, lexamen et lapprobation du comit sont gnralement
requis dans chacun des pays.

Valeur scientifique
Le paragraphe 21 de la DoH souligne que la recherche mdicale
107

Lthique mdicale
sur des tres humains doit tre
la recherche scientifiquement justifiable. Cette

derecherche
mdicale sur des recommandation a pour but dcarter
tres humains doit
tre scientifiquement
les projets qui ont peu de chances

thique et
de russir, en raison notamment

caractristiques
justifiable.
de mthodologies inappropries ou
qui ne semblent pouvoir produire,

mdicale
mme sils ont des chances de russir,
que des rsultats insignifiants. Lorsque des patients sont invits

Principales
participer une tude, il importe, mme lorsque le risque de

Manuel dthique
prjudice est minimal, de pouvoir attendre de ses rsultats quils
communiquent des connaissances scientifiques importantes.

Manuel dthique mdicale


Afin de garantir la valeur scientifique dune tude, le paragraphe 12
recommande quelle soit fonde sur une connaissance approfondie
de la documentation existante et sur une exprience pralable
ralise en laboratoire et, le cas chant, sur lanimal, qui donne de
bonnes raisons de penser que lintervention propose sera efficace
sur des tres humains. Toutes les recherches sur les animaux
doivent se conformer aux directives thiques qui prconisent une
utilisation limite des animaux et les moyens dempcher des
souffrances inutiles. Le paragraphe 12 recommande galement que
les tudes sur les tres humains ne doivent tre conduites que par
des personnes scientifiquement qualifies. Le comit dthique doit
sassurer que toutes ces conditions sont remplies avant de donner
son approbation.

Valeur sociale
Lune des exigences les plus
controverses concerne la contribution la valeur
sociale est devenue
de la recherche mdicale au bien-
un critre important
tre de la socit en gnral. Il est pour en valuer
dordinaire reconnu que les progrs le bien-fond.
des connaissances scientifiques
108

taient suffisamment importants en eux-mmes pour ne pas avoir


besoin de justification supplmentaire. Cependant, tant donn
que les ressources disponibles pour la recherche mdicale sont
aujourdhui de plus en plus insuffisantes, la valeur sociale est devenue
un de critre important pour juger si un projet doit tre approuv.
Les paragraphes 16 et 20 de la DoH soutiennent manifestement
limportance de la valeur sociale dans lvaluation des projets
de recherche. Limportance, la fois scientifique et sociale, de
lobjectif recherch doit prvaloir sur les contraintes et les risques
encourus par le sujet. De plus, les populations faisant lobjet de
recherche doivent bnficier de ses rsultats obtenus. Cela est
particulirement important dans les pays o il est possible que les
sujets de recherche qui subissent les risques et les inconvnients
de la recherche ne reoivent pas un traitement quitable et que la
mise au point des mdicaments rsultant de la recherche ne profite
quaux patients des autres pays.
La valeur sociale de la recherche est plus difficile dfinir que sa
valeur scientifique, mme si ce nest pas l une raison de lignorer.
Les chercheurs et les comits dthique doivent sassurer que les
patients ne sont pas soumis des examens qui pourraient servir
des objectifs sociaux inutiles. Cela reviendrait autrement gaspiller
dimportantes ressources de sant et porter atteinte la rputation
de la recherche mdicale en tant que principal facteur de sant et
de bien-tre de ltre humain.

Risques et bnfices
Lorsque le risque
est totalement Une fois tablies les valeurs
inconnu, le chercheur sociales et scientifiques de ltude,
ne doit pas poursuivre linvestigateur doit dmontrer que
ltude tant quil ne
les risques encourus par les sujets
dispose pas de
donnes fiables ne sont pas draisonnables ou
dmesurs par rapport aux bnfices
attendus dont ils peuvent mme ne
109

Lthique mdicale
pas bnficier. Il y a ici le risque quun rsultat indsirable (prjudice)
se prsente. Ses deux composantes sont: (1)la probabilit que le

derecherche
prjudice se prsente (de trs forte trs faible); (2)la gravit du
prjudice (dinsignifiant une incapacit permanente grave, voire la

thique et
mort). Un risque fortement improbable de prjudice insignifiant ne

caractristiques
serait pas problmatique pour un bon projet de recherche. lautre
extrmit, un risque probable de prjudice grave serait inacceptable

mdicale
moins que ltude soit le seul espoir de traitement pour des sujets
en phase terminale. Entre ces deux extrmes, le paragraphe 18 de

Principales
la DoH demande aux chercheurs dvaluer justement les risques

Manuel dthique
et de sassurer quils peuvent tre contrls. Lorsque le risque est
totalement inconnu, le chercheur ne doit pas poursuivre ltude tant

Manuel dthique mdicale


quil ne dispose pas de donnes fiables, par exemple, des analyses
de laboratoires ou des exprimentations sur les animaux.

Consentement clair
le consentement
Le premier principe du Code de volontaire de ltre
Nuremberg est rdig dans les termes humain est
suivants: le consentement volontaire absolument
essentiel
de ltre humain est absolument
essentiel. Le paragraphe explicatif
joint en annexe recommande, entre
autres choses, que le sujet ait une
connaissance et une comprhension suffisantes des lments du
problme en question de sorte quil puisse prendre une dcision sur
la base dune bonne comprhension et information.
La DoH dtaille aussi la question du consentement clair. Le
paragraphe 26 prcise ce que le sujet doit savoir pour pouvoir
prendre une dcision claire concernant sa participation. Le
paragraphe 27 met en garde contre les pressions exerces sur
les individus pour participer une tude puisque, dans ce cas, le
consentement peut ne pas tre totalement libre. Les paragraphes
28 30 abordent la question des sujets incapables de donner leur
consentement (enfants mineurs, handicaps mentaux, patients
110

inconscients). Ces sujets peuvent nanmoins se prter une tude,


mais seulement dans des conditions limites.
La DoH, linstar des autres documents concernant lthique de
la recherche, recommande que la preuve du consentement clair
soit tablie par la prsentation dun formulaire de consentement
sign par le sujet (paragraphe 26). Beaucoup de comits
dthique demandent linvestigateur de leur fournir le formulaire
de consentement quil utilise pour sa recherche. Dans certains
pays, ces formulaires sont trop longs et trop dtaills
au point quils ne servent plus leur objectif qui tait de donner au
sujet des informations sur ltude. De toute faon, lobtention du
consentement clair ne commence ni ne finit avec la signature
de ce formulaire, mais suppose aussi une explication orale prcise
du projet dtude et de ce que cette participation signifie pour le
sujet. De plus, le sujet doit tre inform quil est libre de revenir
tout moment sur son consentement, mme aprs que ltude ait
commenc, sans crainte de prjudice de la part de linvestigateur
ou dun autre mdecin et sans que cela compromette ses soins de
sant (Paragraphe 31).

Confidentialit
Les sujets de
Les sujets de recherche ont droit recherche ont droit
comme les patients recevant des la confidentialit
des informations
soins cliniques la confidentialit des
de sant les
informations de sant les concernant. concernant
Cependant, contrairement aux soins
cliniques, la recherche ncessite la
communication des renseignements
de sant personnels dautres personnes, y compris lensemble
de la communaut scientifique et parfois le grand public. Afin de
protger la vie prive des sujets, les investigateurs doivent assurer
que lobtention du consentement clair concerne lutilisation des
renseignements de sant personnels des fins de recherche, ce
qui suppose que les sujets soient informs lavance de lutilisation
111

Lthique mdicale
qui sera faite de ces renseignements. En rgle gnrale, les
renseignements doivent tre dpourvus de leur identit et conservs

derecherche
et transmis en toute scurit. La Dclaration de lAMM sur les
considrations thiques concernant les bases de donnes

thique et
donne dautres recommandations sur le sujet.

caractristiques
Rles conflictuels

mdicale
Il a t soulign un peu plus haut dans ce chapitre que le rle du

Principales
mdecin dans la relation mdecin/patient tait diffrent de celui

Manuel dthique
de linvestigateur dans la relation investigateur/sujet, mme si le
mdecin et linvestigateur sont la mme personne. Le paragraphe

Manuel dthique mdicale


14 de la DoH spcifie quen pareil cas, le rle du mdecin doit
prvaloir. Ce qui signifie, entre autres choses, que le mdecin doit
tre prt recommander que le patient ne participe pas une
tude lorsquil semble bien ragir au traitement en cours et que
ltude ncessite quil soit soumis de manire alatoire diffrents
traitements et/ou un placebo. Le mdecin ne doit demander
un patient de participer une tude que sil a de solides raisons
scientifiques de douter que le traitement quil suit est aussi appropri
quun nouveau traitement voire mme un placebo.

Restitution honnte des


rsultats les cas de
Il ne devrait pas tre ncessaire de pratiques malhonntes
se sont ces derniers
demander de rendre compte avec
temps multiplis
exactitude des rsultats de ltude, dans ce domaine.
mais malheureusement les cas de
pratiques malhonntes se sont ces
derniers temps multiplis dans ce
domaine. Le plagiat, les donnes
fabriques, les publications en double
exemplaire et les prestations gratuites des auteurs sont autant
de problmes qui se posent. Si ces pratiques peuvent profiter
linvestigateur, du moins jusqu ce quelles soient dcouvertes, elles
112
peuvent aussi tre trs prjudiciables pour les patients qui risquent
de recevoir des traitements inadquats sur la base de rapports
dtudes inexacts ou falsifis et pour les autres investigateurs qui
risquent de gaspiller beaucoup de temps et de ressources assurer
le suivi de ltude.

Dnonciation
Afin dempcher que la recherche ne soit lobjet de violations
des principes thiques, quiconque ayant connaissance de ces
comportements a lobligation de les divulguer aux autorits
comptentes. Malheureusement, ces appels dnonciation ne sont
pas toujours apprcis, ni mme mis excution et les dlateurs,
dans leur tentative de divulguer les mauvaises actions, sont parfois
sanctionns ou tenus lcart. Cette attitude semble cependant
changer alors que les scientifiques mdicaux et les inspecteurs
publics estiment ncessaire de dtecter et de sanctionner les
recherches qui ne sont pas conformes aux principes thiques et
commencent apprcier le rle des dnonciateurs pour atteindre
ce but.
Il peut tre trs difficile pour les jeunes membres dun groupe de
recherche, comme des tudiants en mdecine, de ragir des
recherches prsumes contraires lthique, car ils peuvent ne pas
se sentir qualifis pour juger les actes de chercheurs expriments
ou craindre de subir des sanctions sils disent ce quils pensent.
Toutefois, ils devraient au moins refuser de participer des pratiques
quils considrent de toute vidence contraires lthique, comme
mentir aux sujets de recherche ou fabriquer des donnes. Il importe,
lorsquils sont tmoins de telles pratiques, quils alertent comme ils
le peuvent les autorits comptentes, soit directement, soit titre
anonyme.

Questions non rsolues


Tous les aspects de lthique de la recherche ne font pas
lunanimit. Alors que la science mdicale continue de progresser
113

Lthique mdicale
dans des domaines comme la
gntique, les neurosciences et seulement 10 % de la

derecherche
la transplantation dorganes et de recherche mdicale
est consacre aux
tissus, de nouvelles questions se
problmes de sant de

thique et
posent propos de lacceptation 90 % de la population

caractristiques
de techniques, de mthodes et de mondiale
traitements pour lesquels il nexiste

mdicale
pas de rponses toutes faites. De
plus, certains sujets comme la mise en place dun placebo dans

Principales
un essai clinique et la continuit des soins des sujets de recherche

Manuel dthique
font toujours lobjet de controverse. Au niveau mondial, lcart
10 / 90 de la recherche mdicale (seulement 10% de la recherche

Manuel dthique mdicale


mdicale est consacre aux problmes de sant de 90% de la
population mondiale) reste manifestement un problme thique non
rsolu. Dans les rgions pauvres en ressources, les chercheurs sont
souvent confronts des problmes rsultant de dsaccords entre
leur point de vue thique et celui de la communaut dans laquelle
ils travaillent. Toutes ces questions demandent tre examines et
discutes plus amplement avant de parvenir un accord gnral.
Malgr tous ces problmes, la recherche mdicale reste une
activit importante et gratifiante pour les mdecins, les tudiants
en mdecine et les sujets de recherche. En fait, il faudrait
que les mdecins et les tudiants acceptent de servir de sujet
dtude, cela leur permettrait dapprcier lautre ct de la relation
investigateur/sujet.
114

RETOUR LTUDE DE CAS


Le Dr R. naurait pas d accepter aussi vite.
Elle aurait d dabord se renseigner davantage sur
le projet et sassurer de sa conformit avec les
rgles thiques de la recherche. En particulier, elle
aurait d demander voir le protocole soumis au
comit dthique et les ventuelles remarques ou
conditions exprimes par celui-ci. Elle ne devrait
participer quaux tudes qui ont un rapport avec
son domaine dexercice et sassurer de leur valeur
scientifique et sociale. Si elle na pas confiance
dans sa capacit valuer une tude, elle doit
demander lavis de collgues exerant dans de
plus grands centres. Elle doit sassurer quelle agit
dans le meilleur intrt de ses patients et nengager
que ceux dont il est possible de substituer le
traitement par un traitement exprimental ou un
placebo sans crainte de prjudice. Elle doit tre
capable dexpliquer les diffrents choix possibles
ses patients afin quils puissent donner ou pas leur
consentement clair leur participation.
Elle ne devrait pas accepter dengager un nombre
dtermin de patients-sujets, car cela pourrait
lamener devoir faire pression sur certains
patients pour quils acceptent, peut-tre contre
leur meilleur intrt. Elle devrait soigneusement
surveiller les effets indsirables imprvus des
patients se prtant ltude et tre prte adopter
rapidement les mesures correctives qui simposent.
Enfin, elle devrait communiquer ses patients les
rsultats de ltude ds quils sont disponibles.
115

Manuel dthique
Manuel dthique mdicale mdicale
Principales thique et
caractristiques derecherche
Lthique mdicale
116

CHAPITRE 6
CONCLUSION

Un randonneur sur une pente abrupte


Don Mason/CORBIS
117

Manuel dthique
Manuel dthique mdicale mdicale
Manuel
Principales dthique
thique mdicale
caractristiques et Conclusion
derecherche
Lthique mdicale
118

RESPONSABILITS ET PRIVILGES
DES MDECINS
Cet ouvrage prte une attention toute particulire aux devoirs et
responsabilits des mdecins qui, en effet, sont la substance mme
de lthique mdicale. Cependant, comme tous les tres humains,
les mdecins ont aussi des droits et
lthique mdicale serait incomplte
si elle ne tenait pas compte de la
comme tous les manire dont les autres, patients,
tres humains, socit ou collgues, doivent traiter
les mdecins ont les mdecins. Cette perspective
aussi des droits
semble aujourdhui gagner de plus
en plus importance alors que dans
beaucoup de pays les mdecins
prouvent de grandes insatisfactions
dans lexercice de leur profession, soit cause des ressources
limites, dune micro-gestion publique et/ou prive de la prestation
des soins, des rapports mdiatiques sensation relatant des
erreurs mdicales et des comportements contraires lthique, ou
encore de mises en cause de leur autorit et comptence par les
patients et autres soignants.
Lthique mdicale a dans le pass considr les droits des
mdecins aussi bien que leurs responsabilits. Les anciens
codes dthique comme la version 1847 du Code dthique de
lAssociation mdicale amricaine (AMA) comprenaient des articles
sur les obligations des patients et du public envers la profession. La
plupart de ces conceptions sont aujourdhui primes, telle celle-ci
par exemple: lobissance du patient la prescription du mdecin
doit tre prompte et implicite. Il ne doit jamais permettre que son
jugement grossier de son tat de sant ninfluence lattention quil
leur porte. Cependant, dautres, comme laffirmation suivante, sont
toujours dactualit: le public doit avoir une juste apprciation
des qualits mdicales [et] encourager et faciliter lacquisition
des moyens ncessaires lenseignement des connaissances
119

mdicale
Conclusion
mdicales. Plutt que de rviser et de mettre jour ces articles,
lAMA a prfr les supprimer de son Code.

Lthique
derecherche
thique mdicale
Au cours des annes, lAssociation mdicale mondiale a adopt
plusieurs prises de position sur les droits du mdecin et la

caractristiques et
responsabilit des tiers, notamment des gouvernements, afin de

dthique
faire respecter ces droits:

mdicale
Manuel
La Dclaration sur la libert de participer aux runions
mdicales (1984) affirme que rien ne doit faire obstacle la

Principales
participation des mdecins des runions de lAMM ou autres

Manuel dthique
runions mdicales, quel que soit leur lieu.
La Prise de position sur la responsabilit professionnelle

Manuel dthique mdicale


en matire de qualit des soins de 2006 dclare que
le jugement de la performance ou du comportement
professionnel du mdecin doit tenir compte de lavis des pairs
dont la formation et lexprience permettent de comprendre la
complexit des problmes mdicaux qui se posent. Ce mme
texte condamne les procdures dexamen des rclamations
ou des indemnisations des patients qui ne sont pas fondes sur
une juste valuation par ses pairs des actes ou ngligences du
mdecin .
La Dclaration concernant le soutien aux mdecins qui
refusent toute participation ou caution lutilisation de la
torture ou autre forme de traitement cruel, inhumain ou
dgradant de 1997 engage lAMM soutenir et protger,
et invite ses associations membres soutenir et protger, les
mdecins qui refusent de participer des actes inhumains
ou qui oeuvrent en faveur du traitement et de la rhabilitation
des victimes et aussi en vue de garantir le droit de respecter
les principes thiques les plus levs, notamment le secret
professionnel.
La Prise de position sur les directives thiques pour le
recrutement international des personnels de sant de 2014
invite chaque pays faire tout son possible pour retenir ses
120

mdecins dans la profession et dans le pays en leur apportant le


soutien ncessaire pour atteindre leurs objectifs personnels et
professionnels, en tenant compte des besoins et des ressources
du pays et souligne que les mdecins qui, titre permanent
ou temporaire, exercent leur profession dans un autre pays que
leur pays dorigine doivent tre traits sur un pied dgalit avec
les autres mdecins du pays (par exemple assurer les mmes
opportunits de carrire et les mmes honoraires pour un travail
identique).
Sil ne fait aucun doute, au regard des menaces et des dfis
prcdemment dcrits, quune dfense de la profession est
ncessaire, il est important aussi de rappeler aux mdecins
les privilges dont ils bnficient. Dans beaucoup de pays, les
enqutes publiques font constamment ressortir que les mdecins
font partie des groupes professionnels qui jouissent de la plus
haute considration et confiance. Ils peroivent gnralement des
rmunrations suprieures la moyenne (bien suprieure dans
beaucoup de pays). Ils ont toujours
une grande autonomie clinique,
il est important
mme si elle nest pas aujourdhui
aussi de rappeler aux
aussi grande quautrefois. Beaucoup mdecins les privilges
saventurent dans lexploration dont ils bnficient.
passionnante de nouvelles
connaissances en participant la
recherche. Et surtout, ils fournissent des services dune valeur
inestimable aux patients, en particulier aux plus vulnrables et aux
plus ncessiteux et la socit en gnral. Peu de professions
offrent un plus grand potentiel de satisfactions, considrant les
avantages que les mdecins procurent le soulagement de la
douleur et de la souffrance, la gurison des maladies et laide aux
mourants. Le respect de leurs obligations thiques peut sembler un
petit prix payer en comparaison de tous ces privilges.
121

mdicale
Conclusion
RESPONSABILITS ENVERS SOI-MME

Lthique
derecherche
Les responsabilits thiques des mdecins sont ici classes en

thique mdicale
fonction de leurs principaux bnficiaires: les patients, la socit
et les collgues (y compris, les autres professionnels de sant).

caractristiques
dthique et
Les mdecins oublient souvent quils ont aussi des responsabilits
envers eux-mmes et leurs familles. Dans beaucoup de rgions
du monde, la profession exige du mdecin quil se consacre la

mdicale
Manuel
pratique de la mdecine en faisant

Principales
peu de cas de sa sant et de son

Manuel dthique
Les mdecins
bien-tre. Les semaines de travail de oublient souvent
60 ou 80 heures ne sont pas rares et quils ont aussi des

Manuel dthique mdicale


les vacances considres comme un responsabilits envers
luxe inutile. Alors que beaucoup de eux-mmes et leurs
mdecins semblent se satisfaire de familles.
ces conditions, mme si cela peut
avoir des effets dfavorables sur leurs
familles, dautres souffrent beaucoup
de ce rythme dactivit dont les consquences peuvent aller de la
fatigue chronique labus de stupfiants ou au suicide. Un mdecin
invalide est un danger pour les patients, et la fatigue, un facteur
important dincident.
Le besoin dassurer la scurit du patient et de promouvoir un style
de vie sain pour les mdecins a t solutionn par certains pays
par des restrictions sur le nombre dheures et la dure de travail
de chaque quipe pour les mdecins en formation. Certaines
institutions denseignement mdical facilitent maintenant pour les
femmes mdecins linterruption des programmes de formation pour
raisons de famille. Bien que des mesures comme celles-ci peuvent
contribuer la sant et au bien-tre du mdecin, la premire
responsabilit des soins personnels revient au mdecin lui-mme.
Outre les risques de sant vidents comme le tabagisme, labus
de stupfiants et le surmenage quils doivent viter, les mdecins
doivent veiller par ailleurs protger et amliorer leur propre
sant et bien-tre en identifiant les facteurs de stress dans leur vie
122
professionnelle et personnelle et en dveloppant et appliquant des
stratgies de solutions appropries. Si celles-ci chouent, ils doivent
rechercher laide de collgues et de professionnels qualifis pour
traiter les problmes personnels susceptibles de porter prjudice
aux patients, la socit ou aux collgues.

LE FUTUR DE LTHIQUE MDICALE


Ce manuel a considr galement avec une attention particulire
ltat actuel de lthique mdicale, avec toutefois de nombreuses
rfrences au pass. Cependant, le prsent est toujours fuyant et
il est ncessaire danticiper le futur si lon ne veut pas rester en
arrire. Lavenir de lthique mdicale dpendra en grande partie
de lavenir de la mdecine. Pendant les premires dcennies du
21e sicle, la mdecine volue un rythme trs rapide et, sil est
difficile de prvoir ce que sera sa pratique lorsque les tudiants
en premire anne auront termin leurs tudes, il est impossible
danticiper les autres changements qui pourraient avoir lieu avant
quils ne prennent la retraite. Le futur ne sera pas forcment meilleur
que le prsent, vu linstabilit politique et conomique gnrale, la
dgradation de lenvironnement, la propagation continuelle du VIH/
SIDA et autres pidmies potentielles. Mme si lon est en droit
desprer que les progrs de la mdecine finiront pas bnficier
tous les pays et que les problmes thiques quils rencontreront
seront identiques ceux discuts aujourdhui dans les pays riches,
il est aussi possible que linverse se produise la situation de ces
pays riches peut se dgrader au point que les mdecins aient
faire face des pidmies de maladies tropicales et de graves
pnuries de fournitures mdicales.
Etant donn que lavenir est imprvisible, lthique mdicale doit
tre adaptable, ouverte aux changements, comme en fait elle la
t jusquici. Toutefois, il faut esprer que ses principes de base
seront maintenus, en particulier les valeurs de compassion, de
comptence et dautonomie, ainsi que lattention pour les droits
123

mdicale
Conclusion
humains fondamentaux et son attachement au professionnalisme.
Quels que soient les changements que les progrs scientifiques

Lthique
derecherche
ou facteurs sociaux, politiques et conomiques apporteront la

thique mdicale
mdecine, il y aura toujours des personnes malades quil faudra,

et
dans la mesure du possible, gurir et, toujours, soigner. Les

caractristiques
dthique
mdecins ont, dune manire traditionnelle, procur ces services
mais aussi contribu dautres domaines comme la promotion de la

mdicale
Manuel
sant, la prvention des maladies et ladministration des systmes
de sant. Mme si lquilibre entre tous ces domaines dactivits

Principales
devait tre modifi, on peut penser que les mdecins continueront

Manuel dthique
jouer un rle important dans chacun dentre eux. Etant donn
que chaque domaine comporte de nombreux problmes thiques,

Manuel dthique mdicale


les mdecins devront se tenir informs des progrs de lthique
mdicale comme ils le font dans dautres domaines de la mdecine.
Ici prend fin le manuel, une fin qui ne saurait cependant tre
pour le lecteur quune simple tape de limmersion dans lthique
mdicale, toute sa vie durant. Rptons, pour conclure, les termes
de lintroduction, savoir que cet ouvrage ne constitue quune
introduction de base lthique mdicale et ses questions les
plus fondamentales. Il cherche surtout montrer la ncessit de
poursuivre la rflexion sur la dimension thique de la mdecine
et, en particulier, sur la manire de traiter les problmes thiques
rencontrs dans lexercice de la profession.
124

ANNEXE A GLOSSAIRE

Administration des soins de sant (en anglais, Managed Care)


approche organisationnelle des soins de sant selon laquelle les
gouvernements, les entreprises ou les compagnies dassurance dcident
notamment des services fournir, des fournisseurs (spcialistes,
gnralistes, infirmires, autres professionnels de sant) et des lieux de
prestation (cliniques, hpitaux, domicile du patient).

Bienfaisance littralement, le fait de faire le bien. Les mdecins sont


supposs agir dans le meilleur intrt de leurs patients.

Biothique/thique biomdicale deux termes quivalents pour signifier


ltude des questions morales relatives la mdecine, aux soins de sant
et aux sciences biologiques. La biothique se divise principalement en
quatre parties: lthique clinique, qui tudie les questions concernant les
soins aux patients (cf. chapitre 2); lthique de la recherche, qui tudie
la protection des sujets humains dans le cadre des recherches sur les
soins de sant (cf. chapitre 5); lthique professionnelle, qui examine
les devoirs et responsabilits spcifiques exigs des mdecins et autres
professionnels de soins de sant (lthique mdicale est une forme
dthique professionnelle); lthique des dclarations publiques, qui
traite la formulation et linterprtation des lois et rglementations concernant
les questions biothiques.

Consensus accord gnral, mais pas forcment unanime.

Dfendre (en anglais, Advocate) parler en faveur de quelquun


ou prendre des mesures au nom dune autre personne ou groupe.
Dfenseur celui qui agit dans ce sens. Les mdecins sont les dfenseurs
de leurs patients lorsquils invitent les gouvernements ou reprsentants des
systmes dassurance leur fournir des services dont ils ont besoin, mais
quils ne peuvent facilement se procurer tout seuls.

Dnonciateur celui qui informe une autorit ou le public quun individu


ou une organisation perptue des actes contraires lthique ou illgaux.
[En anglais, lexpression whistle blower renvoie au monde du sport,
notamment au sifflet de larbitre ou du juge de chaise pour signaler une
infraction au rglement].
125

A
mdicale
Annexe
Directive anticipe une dclaration, en gnral crite, qui indique
la manire dont une personne souhaite ou ne souhaite pas tre traite,

Lthique
mdicale
lorsquelle nest plus capable de prendre des dcisions la concernant (par
exemple, en cas dinconscience ou de dmence). Il sagit l dune forme

dthiquede
de planification de soins par anticipation. Une autre forme consiste

caractristiques
choisir une personne qui tiendra lieu en pareils cas de reprsentant
lgal. Certains tats disposent dune lgislation sur les directives

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


anticipes.

Hirarchie organisation de personnes selon diffrents niveaux


dimportance, du plus lev au plus bas. Ladjectif hirarchique est utilis
pour dcrire un tel ordre. Le terme de hirarchie dsigne aussi la direction
dune organisation.

Justice juste traitement des individus et des groupes. Comme le souligne


le chapitre 3, il y a diffrentes manires de comprendre ce qui fait quun
traitement est juste en matire de sant.

Maternit de substitution ou mre porteuse une forme de grossesse


selon laquelle une femme accepte de porter un enfant et de le remettre la
naissance une autre personne ou couple qui, la plupart du temps, a donn
soit le sperme (insmination artificielle) soit lembryon (fcondation in vitro
et transfert dembryon).

Mdecin une personne qualifie pour pratiquer la mdecine. Dans


certains pays, on distingue les mdecins et les chirurgiens, et le terme de
docteur est employ pour les dsigner tous. Cependant, docteur
est utilis par des membres dautres professions de sant (comme les
dentistes et les vtrinaires) aussi bien que par tous ceux qui ont obtenu un
diplme de doctorat ou tout autre grade doctoral. Le terme de docteur
mdical est plus prcis, mais nest pas dusage courant. LAMM emploie
le terme de mdecin pour dsigner tous ceux qui sont qualifis pour
exercer la mdecine, sans tenir compte de leur spcialit, et ce manuel
fait de mme.

Non malfaisance littralement, le fait de ne pas faire de mal. Les


mdecins et les investigateurs doivent viter dinfliger des prjudices aux
patients et aux sujets de recherche.

Plagiat forme malhonnte de comportement selon lequel une personne


copie le travail dune autre, par exemple, une partie ou la totalit dun
126
article, et le prsente comme si elle en tait lauteur (cest--dire, sans en
indiquer la source).

Pluraliste qui est constitu dapproches ou dlments multiples ou


diffrents: loppos de singulier ou uniforme.

Professer dclarer publiquement une croyance ou une promesse. Le


verbe constitue la base des termes profession, professionnel et
professionnalisme.

Rationnel fond sur la capacit de raisonnement dune personne,


savoir sa capacit considrer des arguments pour et contre une action
particulire et dcider de la meilleure solution possible.

Responsable (en anglais, accountable) qui doit rendre compte


quelque chose quelquun (par exemple, les employs sont responsables
envers leur employeur du travail quils font). La responsabilit demande
dtre prt fournir une explication sur ce que quelquun a fait ou na pas
fait.

Soins palliatifs prestation de soins destine en particulier aux patients


supposs mourir dans un futur proche dune maladie grave, incurable,
et centre sur la qualit de la vie du patient, en particulier le contrle de
la douleur. Ils peuvent tre dispenss par les hpitaux, les institutions
spcialises pour les mourants (gnralement appels hospices) ou au
domicile du patient.

Valeur quelque chose qui est considr comme trs important.

Vertu bonne qualit dune personne, notamment de caractre et de


comportement. Certaines vertus ont une importance particulire pour
certains groupes de personnes, par exemple, la compassion pour les
mdecins, le courage pour les pompiers, la sincrit pour les tmoins.
127

mdicale
Annexe B
ANNEXE B DOCUMENTATION RELATIVE
LTHIQUE MDICALE SUR LINTERNET

Lthique
mdicale
dthique de
Gnralits

caractristiques
La Brochure de lAssociation mdicale mondiale (www.www.wma.net/
en/30publications/10policies) contains the full text of all WMA policies (in

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


English, Franais et espagnol.

Ressources Ethique de lAssociation Mdicale Mondiale


(www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html) comporte les sections
suivantes :
les formations de lAMM
les organisations dthique mdicale, y compris leurs codes dthique
lenseignement de lthique mdicale
lthique et le professionnalisme mdical

UNESCO Bioethics Educational Resources (www.unesco.org/new/


en/social-and-human-sciences/themes/bioethics/ethics-education-
programme/activities/educational-resources/)
National Ethics Committees Database (http://apps.who.int/ethics/
nationalcommittees/) un ensemble de prises de position sur les questions
thiques classes par pays et sujet
U.S. National Institutes of Health Bioethics Resources on the Web (http://
bioethics.od.nih.gov/)
Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Bioethics Research
Library (https://bioethics.georgetown.edu/)
128

ANNEXE C

ASSOCIATION MDICALE MONDIALE


Rsolution de lAssociation mdicale mondiale sur linclusion de
lthique mdicale et des droits de lhomme dans le programme des
coles de mdecine du monde entier
Adopte par la 51e Assemble mdicale mondiale, Tel Aviv (Isral),
Octobre 1999
1. Considrant que lthique et les droits de lhomme font partie intgrante
du travail et de la culture de la profession mdicale;
2. Considrant que lthique et les droits de lhomme font partie intgrante
de lhistoire, de la structure et des objectifs de lAssociation mdicale
mondiale;
3. Il est par consquent rsolu que lAssociation mdicale mondiale invite
instamment les coles de mdecine du monde entier inclure lthique
mdicale et les droits de lhomme dans le programme de leurs cours
obligatoires.

FDRATION MONDIALE POUR LENSEIGNEMENT DE LA MDICINE


(FMEM)
Normes mondiales sur lamlioration de la qualit de lenseignement
de base de la mdecine
(http://wfme.org/standards/bme/78-new-version-2012-quality-
improvement-in-basic-medical-education-english/file/)

Ces normes, que toutes les coles de mdecine sont supposes respecter,
contiennent les rfrences thiques suivantes:

1.4 Objectif pdagogique


Lcole de mdecine doit dfinir les acquis que les tudiants
devraient possder une fois diplms. Ces acquis porteraient sur
des connaissances et une comprhension documentes de lthique
mdicale, des droits humains et de la jurisprudence mdicale associe
la pratique de la mdecine.
129

mdicale
Annexe C
2.4 Sciences comportementales et sociales et thique mdicale
Lcole de mdecine doit dans le cursus identifier et inclure la

de Lthique
dthique mdicalel
contribution des sciences comportementales, des sciences sociales,
de lthique mdicale et de la jurisprudence mdicale. Lthique
mdicale traite des questions morales dans lexercice de la mdecine

caractristiques
telles que les valeurs, les droits et les responsabilits en liaison avec
le comportement du mdecin et la prise de dcision. Lidentification

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


et la prise en compte des sciences comportementales et sociales,
de lthique mdicale et de la jurisprudence mdicale fourniraient
les connaissances, les concepts, les mthodes, les comptences et
les attitudes ncessaires pour une comprhension des dterminants
socio-conomiques, dmographiques et culturelles lorigine des
problmes de sant, de leur rpartition et de leurs consquences ainsi
que des connaissances sur les systmes de sant nationaux et les
droits des patients. Cela permettrait une analyse des besoins de sant
de la communaut et de la socit, une communication efficace, une
prise de dcision clinique et des pratiques thiques.
2.5 Sciences et aptitudes cliniques
Les aptitudes cliniques recouvrent linterrogatoire, lexamen physique,
laptitude la communication, les procdures et investigations, les
pratiques durgence, les pratiques de prescription et de traitement. Les
aptitudes professionnelles intgreraient une aptitude la gestion du
patient, une aptitude au travail dquipe/leadership et une formation
interprofessionnelle. Une responsabilit clinique adquate comporterait
des activits lies la promotion de la sant, la prvention des
maladies et aux soins des patients.
2.6 Recherche mdicale et tudes
Lcole de mdecine devrait assurer une interaction entre recherche
mdicale et enseignement. Elle devrait aussi encourager et prparer
les tudiants simpliquer dans la recherche mdicale et le
dveloppement.
130

ANNEXE D RENFORCEMENT DE
LENSEIGNEMENT DE LTHIQUE MDICALE
DANS LES COLES DE MDECINE

Alors que certaines coles de mdecine nenseignent que trs peu lthique
mdicale, dautres offrent des programmes trs labors. Nanmoins,
mme ces programmes peuvent toujours tre amliors. Voici donc une
mthode que quiconque souhaitant renforcer lenseignement de lthique
mdicale dans son institution, tudiant en mdecine ou membre de facult,
peut utiliser.

1. Se familiariser avec les structures dcisionnelles de linstitution


doyen
comit des programmes
conseil de facult
membres influents de la facult

2. Rechercher le soutien des autres


tudiants
facult
administrateurs cls
association mdicale nationale
organisme de rglementation mdicale nationale

3. Prsenter de solides arguments



Rsolution de lAMM sur linclusion de lthique mdicale et des
droits de lhomme dans le programme des coles de mdecine du
monde entier
Normes mondiales de la FMEM sur lamlioration de la qualit de
lenseignement de base de la mdecine
CIDMEF Charte de lthique des facults de mdecine
Exemples des autres coles de mdecine
Exigences de l'thique de la recherche
Objections anticipes (par exemple, programmes surchargs)
131

mdicale
Annexe D
4. Contribuer

Lthique
faire des suggestions sur la structure, le contenu, les ressources

mdicale
des tudiants et de la facult (cf. le site Internet de lAMM page

dthique de
consacre aux ressources pour lenseignement de lthique

caractristiques
mdicale) www.wma.net/en/20activities/10ethics/40education/
index.html

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


tablir des liens avec les autres programmes dthique, lAMM etc.

5. Assurer la continuit
recommander la mise en place d'un comit permanent dthique
mdicale
recruter des tudiants plus jeunes
recruter un nombre supplmentaire denseignants
engager de nouveaux enseignants et administrateurs cls
132

ANNEXE E AUTRES ETUDES DE CAS


TRAITEMENT DUN PRISONNIER
Dans le cadre de vos obligations professionnelles, vous
CONSEILS CONTRACEPTIFS
UNE ADOLESCENTE
Sara a 15 ans. Elle habite dans une ville o
les agressions sexuelles sont de plus frquentes.
Elle vient dans votre clinique pour vous demander de lui
prescrire des contraceptifs oraux pour la protger des
risques de grossesse au cas o elle serait victime dune
agression sexuelle. Une grossesse mettrait un terme
sa scolarit et rendrait la recherche dun mari difficile.
Sara vous dit quelle ne veut pas que ses parents sachent
quelle utilise des contraceptifs parce quils vont penser
quelle a lintention davoir des relations sexuelles avec un
petit ami. Vous doutez des motifs invoqus par Sara mais
vous admirez sa dtermination dviter la grossesse. Vous
lui conseillez de venir la clinique avec ses parents pour
discuter du problme avec vous. Trois jours plus tard, elle
revient seule et vous dit quelle a essay de parler ses
parents mais quils ont refus de discuter.
Maintenant, que faites-vous?
133

mdicale
Annexe E
allez toutes les deux semaines passer un jour voir

Lthique
mdicale
ENFANT PRMATUR

dthique de
caractristiques
Max est n la 23e semaine de gestation.
Il est sous oxygne parce que ltat de dveloppement

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


de ses poumons nest pas complet. De plus, il souffre
dhmorragies crbrales parce que le tissu de ses
vaisseaux manque encore de solidit. Il est improbable
quil survive les cinq prochaines semaines. Sil devait
demeurer en vie, il serait certainement gravement
handicap mentalement et physiquement. Ltat de
Max saggrave alors quil dveloppe une infection
grave de lintestin. Il serait possible dextraire la partie
enflamme par une opration, ce qui prserverait le peu
de chances de survie. Ses parents refusent de donner
leur consentement parce quils veulent viter Max les
souffrances de lopration et estiment que sa qualit de
vie ne sera jamais satisfaisante. Vous pensez,
comme le mdecin traitant, quil faudrait une opration, et
vous vous demandez comment faire face
au refus des parents.

*
Suggrs par le Dr. Gerald Neitzke et Mme Mareike Moeller, cole Suprieure
de Mdecine, Hanovre (Allemagne)
134

INFECTION PAR LE VIH


Monsieur S. est mari et pre de deux enfants
scolariss. Il est trait dans votre clinique pour une
forme rare de pneumonie qui est souvent associe au
SIDA. Les rsultats de lexamen sanguin montrent quil est
positif au VIH. Monsieur S. dit vouloir dcider par
lui-mme dinformer ou pas sa femme de linfection et au
moment quil juge appropri. Vous lui dites quil pourrait
sauver la vie de sa femme en se protgeant de linfection.
De plus, il serait important pour elle de faire un test du
VIH. En cas de rsultat positif, elle pourrait alors prendre
des mdicaments pour ralentir la propagation de la
maladie et ainsi prolonger sa vie. Six semaines plus tard,
Monsieur S. retourne votre clinique pour un examen
de contrle. En rponse votre question, il vous dit
quil nen a pas encore parl sa femme. Il ne veut pas
quelle soit au courant de ses relations homosexuelles
et craint quelle rompe leur relation et que leur famille
soit dtruite. Mais pour la protger, il na eu avec elle
que des rapports sexuels sans risque. Comme le
mdecin traitant, vous vous demandez si vous devriez
informer Madame S. de cette infection par le VIH contre
le gr de son mari, pour quelle puisse, en cas de besoin,
commencer un traitement.
135

mdicale
Appendix
de Lthique
dthique mdicalel E
TRAITEMENT DUN PRISONNIER
Dans le cadre de vos obligations professionnelles, vous

caractristiques
allez toutes les deux semaines passer un jour voir les
dtenus dune prison situe proximit. Hier, vous avez
trait un prisonnier dont le visage et le torse prsentaient

Manuel
de multiples raflures. Quand vous lui avez demand

Manuel dthique mdicale Principales


quelle tait la cause de ces blessures, il vous a rpondu
quil avait t agress par des membres du personnel
pnitentiaire lors dun interrogatoire alors quil refusait
de rpondre leurs questions. Bien que ce cas soit pour
vous une premire exprience, vous avez entendu parler
de situations semblables par vos collgues. Vous
tes convaincus que vous devez faire quelque chose,
mais le patient ne vous permet pas de divulguer les
renseignements le concernant par crainte de reprsailles
de la part des autorits pnitentiaires. De plus, vous
ntes pas certain que le prisonnier ait dit la vrit. Le
gardien qui vous a accompagn jusqu lui vous a dit
quil stait battu avec un autre prisonnier. Vous avez de
bonnes relations avec le personnel pnitentiaire et vous
ne voulez pas lui porter prjudice par des accusations
non prouves de mauvais traitements des prisonniers.
Que devez-vous faire?
136

DCISION CONCERNANT LA FIN DE LA VIE


Une vieille dame de 80 ans a t transfre dune
clinique votre hpital pour un traitement de pneumonie.
La femme est frle et prsente de lgers signes de
dmence. Vous russissez traiter la pneumonie, mais
juste avant de sortir de lhpital pour retourner la
clinique, elle est frappe dapoplexie, ce qui la laisse
paralyse du ct droit et incapable de salimenter. Un
tubage est mis en place, mais semble lui causer des
dsagrments et aprs quelle eut essay plusieurs fois
de larracher avec son bras gauche, une bride a t fixe
son bras. Elle est par ailleurs incapable dexprimer ses
souhaits. La recherche de ses enfants ou autres parents
pouvant aider une prise de dcision concernant le
traitement est reste vaine. Au bout de quelques jours,
vous concluez quil est improbable que son tat samliore
et que la seule faon de soulager sa souffrance est de la
mettre sous sdation ou de retirer le tube dalimentation
pour la laisser mourir. Que devez-vous faire?

COLLECTE DTUDES DE CAS


137

E
mdicale
Annexe
COLLECTION DTUDES DE CAS

Lthique
mdicale
Chaire de biothique de lUNES6 Collection dtudes de cas http://
research.haifa.ac.il/~medlaw/ UNESCO Chair)

dthiquede
caractristiques
WHO Casebook on Ethical Issues in International Health Research - http://
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.pdf?ua=1

Manuel dthique mdicale PrincipalesManuel


Other collections - http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other
138
certain ge chez le mdecin
Peter M. Fisher/CORBIS
Une femme dun
139

Manuel
Manuel dthique mdicale Principales caractristiques de Lthique mdicale
dthique mdicale
140

LAssociation Mdicale Mondiale (AMM) est le porte


parole mondial des mdecins, indpendamment de leur
spcialisation, de leur zone gographique ou de leur type
dexercice. La mission de lAMM est de servir lhumanit
en essayant datteindre les plus hautes normes mdicales
possibles pour tous dans le domaine des soins, de lthique,
de la science, de lenseignement, des droits humains en
liaison avec la sant .

Association Mdicale Mondiale


wma@wma.net fax (+33) 450 40 59 37
Site Internet : www.wma.net