FAKTOR-FAKTOR YANG MELATAR BELAKANGI PENOLAKAN KLAIM

BPJS OLEH VERIFIKATOR BPJS DI RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015

Tyas Ardhitya*), Agus Perry K, S.KG, M.Kes**)

*)Alumni Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : tyvano77@gmail.com

ABSTRACK

A function of claims bpjs is the submission of the cost of maintaining

participants bpjs patients from the hospital to the bpjs , where formerly care of patients
costs borne by the hospital , research of the problem at the beginning there are still
unclaimed . Based on a problem in early in doing in rsjd dr .Gondohutomo amino
central java province found of the requirements that is less complete and dependence
substance , penelitiaan aims to understand faktor- factors that drive like bpjs claims
denied by verifikator bpjs.
This study using a method of interviews with the approach of cross sectional
and type of research descriptive , while the population of this research based on
patient visits bpjs quarter 1 of the results of the population in get a sample of 34
unclemed of 450 from submitted to bpjs.
The research results can be produced there have been filing a claim that sop , but
still not based on procedure , patients often do not bring the requirements , claims bpjs the
delay occurred because some part of the incomplete data , often occurs konsistenan the
patient name and verification of filing a claim that there is in accordance with the
provisions.
Suggested that the board announcement about the terms of registration bpjs
patients , the installation of information requirements registration bpjs patients in public
health , preparing small ceklist for patients which contains requirements bpjs patients

Keywords: Verification bpjs claims

Literature : 12 (1994-2015)
PENDAHULUAN
BPJS adalah badan jangkauan program yang
penyelenggara jaminan sosial yang terbatas,serta hanya menyentuh
dibentuk pemerintah untuk sebagian kecil masyarakat.
memberikan Jaminan Kesehatan Masyarakat sebagai Jaminan
untuk masyarakat. Jaminan Kesehatan Nasional yang
Kesehatan Nasional (JKN) diselenggarakan oleh BPJS
merupakan program Kesehatan untuk kesehatan dan Stakeholder terkait
mewujudkan masyarakat dengan tentu perlu mengetahui prosedur dan
pelayanan Kesehatan sesuai dengan kebijakan pelayanan dalam
kebutuhan medis. memperoleh pelayanan kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan sesuai dengan haknya.fasiitas
Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) kesehatan ajukan klaim tiap bulan
adalah badan hukum publik yang secara reguler maksimal tanggal 10
bertanggung jawab kepada presiden bulan berikutnya, kecuali kapasitas,
dan berfungsi menyelenggarakan tidak perlu diajukan klaim oleh
program Jaminan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan. BPJS
seluruh penduduk indonesia termasuk Kesehatan wajib membayar Fasilitas
orang asing yang bekerja paling Kesehatan atas pelayanan yang di
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia. berikan kepada peserta maksimal 15
(sumber. UU No.24 Tahun 2011 hari kerja sejak dokumen klaim
Tentang BPJS, Pasal 7 ayat (1) dan diterima secara lengkap di kantor
ayat (2), Pasal (9) ayat (1) dan UU No. cabang/kantor Operasional
40 Tahun 2011 Tentang Sistem Kabupaten/kota BPJS Kesehatan.
Jaminan Sosial Nasional (SJSN), Pada saat pasien peserta BPJS
Pasa 1 ayat 8, pasa 4 dan pasal 5 mendaftar di tempat pendaftaran baik
ayat (1)). itu Rawat Jalan maupun Rawat Inap,
UU Nomor 40 Tahun 2004 surat rujukan tersebut akan selalu
tentang SJSN merupakan tonggak ditanyakan dan di minta oleh petugas.
sejarah dimulainya reformasi Karena surat rujukan tersebut akan
menyeluruh sistem jaminan sosial di digunakan untuk mengetahui jenis
Indonesia. Reformasi program pelayanan apa yang akan diberikan
jaminan sosial yang berlaku saat ini kepada pasien sesuai dengan
penting karena peraturan keluhan dan yang telah dirujuk oeh
pelaksanaan yang berlaku masih puskesmas. Dimana pelayanan
bersifat persial dan tumpang tindih, kesehatan yang diberikan kepada
manfaat program belum optimal dan pasien merupakan pelayanan
kesehatan yang dijamin oleh karena itu penulis tertarik untuk
pemerintah kesehatan. Kerugian yang mengambil judul Faktor-faktor yang
diperoleh pasien bila pada saat melatarbelakangi penolakan klaim
berobat tidak membawa surat rujukan BPJS oleh verifikator BPJS di RSJD
adaah pasien dianggap sebagai Dr. Amino Gondohutomo Semarang
pasien umum, dan pasien harus Tahun 2015.
membayar sendiri. Sedangkan
kerugian yang di peroleh pihak TUJUAN PENEITIAN
Rumah Sakit khususnya petugas Mengetahui pelaksanaan
adalah terhambatnya proses pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan
pengajuan klaim, dan menambah BPJS TPPRJ secara rinci di RSJD Dr.
beban kerja petugas itu sendiri. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
Klaim rumah sakit dilakukan Tengah tahun 2015.
secara kolektif dan ditagihkan ke
BPJS setiap bulan, dengan dilengkapi Tujuan Khusus
dokumen pendukung yaitu fotocopy a. Mengetahui SOP pengajuan
kartu BPJS, surat rujukan, surat Klaim yang berlaku di BPJS.
egibilitas pasien(SEP), surat bukti b. Mengetahui kelengkapan
perawat, surat pernyataan, biaya dokumen- dokumen yang di
yang harus dibayar. Fungsi dari klaim gunakan dalam pengajuan Klaim
BPJS adalah pengajuan biaya BPJS di RSJD Dr. Amino
perawatan pasien peserta BPJS dari Gondohutomo Provinsi Jawa
rumah sakit untuk pihak BPJS, yang Tengah.
sebelumnya biaya perawatan pasien c. Mengetahui pengajuan Verifikasi
ditanggung oleh rumah sakit. Klaim BPJS di RSJD Dr. Amino
Dari data yang diamati masih Gondhohutomo Provinsi Jawa
terdapat klaim di RSJD Dr. Amino Tengah.
Gondohutomo yang terjadi unclaimed.
Untuk kelancaran proses pengajuan METODOLOGI PENELITIAN
klaim setiap pasien harus membawa Jenis penelitian dengan judul
surat rujukan dan persyaratan lainya. Faktor-faktor yang mempengaruhi
Di dasari keingintahuan peneliti untuk proses pengajuan klaim BPJS TPPRJ
mengetahui bagaimana proses atau di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
faktor-faktor yang mempengaruhi Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015
pengajuan klaim dan pelaksanaan adalah penelitian deskriptif, yaitu
klaim BPJS di RSJD Dr. Amino penelitian yang dilakukan dengan
Gondhohutomo Semarang. Oeh tujuan utama untuk membuat
gambaran atau deskripsi tentang a. Surat Rujukan
suatu keadaan secara Deskriptif. b. SEP (Surat Egibilitas Pasien)
penelitian ini menggunakan c. RJTL (Resume Pasien Rawat
menggunakan metode observasi Jalan)
dengan pendekatan cross sectional, d. Kuitansi Pembayaran
artinya semua variabel yang diamati e. Fotocopy Kartu Keluarga
pada waktu yang sama. f. Fotocopy KTP
g. Dokumen- dokumen dari unit
HASIL PENGAMATAN pelayanan kesehatan di rumah
1. SOP Pengajuan Klaim sakit :
Standar Operating 1) Bukti pemeriksaan
Procedure adalah panduan 2) Bukti penunjang
hasil kerja yang diinginkan diagnostik
serta proses kerja yang harus 3) Bukti tindakan medik
dilaksanakan. SOP dibuat dan 4) Bukti diagnosis yang
didokumentasikan secara menyebutkan atau tertera
tertulis yang memuat prosedur nama Dokter yang
(alur proses) kerja secara rinci menangani
dan sistematis. Aur kerja 5) Bukti resep dokter
tersebut haruslah mudah di Dokumen tersebut ditanda
pahami dan dapat di tangani oleh petugas
implementasikan dengan baik penanggung jawab di
dan konsisten oleh pelaku. masing- masing unit
terhadap setiap kegiatan
2. Dokumen- Dokumen Yang pelayanan yang diberikan
Digunakan Untuk Proses kepada pasien.
Klaim
Formulir atau dokumen 3. Proses Verifikasi Klaim
Rekam Medis yang digunakan BPJS
untuk Klaim BPJS di RSJD Dr. Proses verifikasi yang
Amino Gondohutomo Provinsi dilakukan oleh petugas
Jawa Tengah yaitu antara verfikasi dari BPJS sebelum
lain : dilakukan rekapitulasi
Kartu Peserta BPJS / pengajuan klaim yang akan
JAMKESDA ditanda tangani oleh Direktur
Rumah Sakit adalah a. Petugas verifikasi
sebagai berikut: melakukan pengecekan
terhadap kebenaran b. Terdapat surat rujukan
dokumen pasien peserta dan SEP yang dicetak
BPJS. dari rumah sak.
c. Kemudian petugas BPJS ke Rumah
verifikasi Sakit.
memastikan
dikeluarkannya data 4. Administrasi Klaim BPJS
entry rekapitulasi Sebelum dilakukan
pengajuan klaim pengecekan terhadap
oleh petugas kelayakan berkas persyaratan
dengan data oleh petugas verifikator BPJS.
pengajuan Klaim. Petugas menyiapkan dokumen
d. Petugas verifikasi klaim yang telah dilakukan
melakukan grouper sesuai paket INA-
pengecekan CBGs oleh petugas Klaim.
terhadap kebenaran Proses administrasi klaim
penulisan prosedur, BPJS antara lain :
diagnosa dan kode a. Petugas klaim
ICDnya. menyiapkan dokumen
e. Setelah semua klaim berupa hasil
data- data yang pelayanan kesehatan
diperlukan sudah yang diberikan kepada
lengkap atau sudah pasien sesuai tarif rumah
sesuai, petugas sakit kepada verifikator
mengajukan BPJS.
rekapitulasi b. Petugas verifikasi BPJS
pengajuan klaim melakukan pengecekan
yang sudah di tanda terhadap kelayakan
tangani oleh dokumen klaim meliputi
Direktur Rumah layak kepesertaan, layak
Sakit ke petugas medik dan layak bayar.
BPJS Kesehatan. c. Dokumen yang sudah di
f. Mengirim laporan cek oleh petugas verifikas
rekapitulasi dan untuk layak diklaimkan
realisasi akan direkap dari semua
pembayaran klaim data pasien satu bulan.
 d. Sedangkan data yang kelengkapan kepada
belum layak untuk pihak rumah sakit.
diklaimkan di kembalikan e. Data yang tidak lengkap
untuk di lengkapi terlebih biasanya disebabkan
dahulu. oleh :
e. Rumah Sakit mengajukan 1) Tidak adanya
klaim ke BPJS yang surat rujukan
sudah lengkap dengan 2) Pasien tidak
tanda tangan Direktur menyerahkan
Rumah Sakit bersama fotocopy kartu
dengan koordinator keluarga
verifikator disertai catatan 3) Diagnosa
jika ada ketidaksesuaian ketergantungan
dengan ketentuan. zat
f. Verifikator BPJS PEMBAHASAN
melakukan verifikasi atas 1. SOP Pengajuan Klaim
klaim yang diajukan rumah Berdasarkan hasil pengamatan
sakit untuk mendapatkan dan wawancara di RSJD Dr.
pencairan dana. Amino Gondohutomo Provinsi
Jawa Tengah petugas BPJS
5. Penyeban Terjadinya sudah sesuai dengan prosedur
Keterlambatan Klaim BPJS yang berlaku
a. Petugas mengumpulkan 2. Dokumen- Dokumen Yang
data yang akan Digunakan Untuk Proses
diserahkan kepetugas Klaim
verifikasi BPJS. Kelengkapan dokumen
b. Verifikator akan klaim yakni surat rujukan,
memverifikasi data pemeriksaan penunjang,
tersebut, didalam proses diagnostik, dan tindakan medik
verifikasi akan diperiksa yang telah disahkan oleh dokter
kelengkapan data. yang bertanggung jawab, serta
c. Data yang lengkap akan obat- obatan yang digunakan
direkap untuk proses sesuai dengan tarif yang
pengajuan klaim ke digunakan sesuai dengan tarif
BPJS. yang berlaku sampai dengan
d. Data yang tidak lengkap pencairan klaim kepada
akan dimintakan pemberi pelayanan kesehatan.
 Berdasarkan hasil biaya dapat meminta
pengamatan dan wawancara di informasi tentang identitas,
RSJD Dr. Amino Gondohutomo diagnosis, riwayat
Provinsi Jawa Tengah sebelum penyakit, riwayat
dokumen diklaimkan, petugas pemeriksaan dan riwayat
klaim akan mengecek pengobatan peserta
kelengkapan dokumen dalam bentuk salinan/
persyaratan tersebut. Jika fotocopy rekam medis
terjadi kesalahan dalam kepada fasiitas kesehatan
pembuatan SEP saat sesuai kebutuhan.
pengajuan klaim maka petugas c. BPJS membayar RS
klaim akan membuatkan yang BPJS Kesehatan
baru. Jika tidak lengkap pada berdasarkan paket
persyaratan yang ditentukan Indonesia Case Based
maka akan dikembalikan dan Groups ( INACBGs).
diminta untuk melengkapi d. Bukti pelayanan yang
terlebih dahulu. sudah ditandatangani oleh
3. Proses Verifikasi Klaim BPJS peserta antau anggota
Berdasarkan hasil keluarga.
pengamatan dan wawancara di e. Kelengkapan lain yang
RSJD Dr. Amino Gondohutomo dipersyaratkan oleh
Provinsi Jawa Tengah verifikasi masing- masing tagihan
pengajuan klaim dilakukan oleh klaim.
petugas BPJS yang ditugaskan Dari tiap bulan hasil
di rumah sakit tersebut. Proses wawancara kepada petugas
verifikasi sudah sesuai dengan verifikasi pengajuan klaim
teori pada item antara lain : dilakukan setiap tanggal 10,
a. Fasilitas kesehatan klaim diakukan menggunakan
mengajukan klaim setiap kelompok menurut kasus
bulan secara reguler (INACBGs), petugas meminta
paling lambat tanggal 10 informasi tentang data pasien
bulam berikutnya, kecuali untuk diakukan pengecekan
kapasitas tidak perlu terhadap kelayakan data dan
diajukan klaim oleh data bukti pelayanan sudah
Fasilitas Kesehatan. ditanda tangani oleh peserta
b. Pada kasus tertentu, tim atau keluarga pasien. Hal ini
kendali mutu dan kendali menunjukkan bahwa di rumah
 sakit tersebut sudah untuk mendapatkan
menjalankan sesuai dengan pembayaran.
ketentuan yang ada.
5. Keterlambatan Klaim BPJS
4. Administrasi Klaim BPJS di RSJD Dr. Amino
a. Petugas menyiapkan Gondohutomo Provinsi
dan menyampaikan Jawa Tengah
dokumen klaim berupa Berdasarkan hasil
bukti pelayanan sesuai pengamatan keterlambatan
tarif rumah sakit kepada klaim BPJS di rumah sakit
verifikator eksternal. tersebut karena :
b. Verifikator eksternal a. Adanya ketidak lengkapan
melakukan pengecekan terhadap dokumen-
kelayakan terhadap dokumen yang akan
dokumen klaim meliputi diajukan dalam klaim
layak kepesertaan, layak kepada verifikator BPJS.
medik dan layak bayar. b. Data yang tidak lengkap
c. Dokumen yang sudah biasanya disebabkan oleh :
layak untuk diklaimkan 1) Tidak adanya surat
akan direkap dari semua rujukan
data pasien selama satu 2) Pasien tidak menyerahkan
bulan, sedangkan data fotocopy kartu keluarga
yang belum layak untuk 3) Diagnosa ketergantungan
di klaimkan harus zat
dilengkapi terlebih Pelaksanaan untuk
dahulu sebelum pengajuan klaim di RSJD Dr.
diklaimkan. Amino Gondohutomo Provinsi
d. Rumah Sakit Jawa Tengah pada dasarnya
mengajukan klaim ke sudah sesuai dengan standar
verifikator BPJS yang dari Departemen Kesehatan,
telah ditandatangani namun dalam pelaksanaan
oleh Direktur rekam masih ditemukan kendala
medis yang menghambat proses
e. Verifikator BPJS pengajuan klaim. Hal ini
melakukan verifikasi disebabkan data yang akan
atas klaim yang diajukan diklaimkan tidak lengkap atau
 belum memenuhi persyaratan
pengajuan klaim. SARAN
Di tujukan kepada managemen
KESIMPULAN Rumah Sakit
Berdasarkan hasil pengamatan 1. Adanya penempelan/
dan pembahasan pada Bab IV, pemasangan informasi tentang
maka dapat di tarik kesimpuan syarat- syarat pendaftaran
sebagai berikut : pasien BPJS di pasang
1. SOP pengajuan klaim di RSJD ditempat yang strategis.
Dr. Amino Gondohutomo Sehingga pasien BPJS sudah
Provinsi Jawa Tengah sudah mengetahui apa saja yang
menjalankan sesuai prosedur. harus di lengkapi pada saat
2. Adanya ketidak lengkapan mendaftar di rumah sakit.
terhadap dokumen- dokumen 2. Adanya pemasangan/
yang akan diajukan dalam penempelan informasi syarat
klaim kepada verifikator BPJS. pendaftaran pasien BPJS di
3. Data yang tidak lengkap Puskesmas.
biasanya disebabkan oleh : 3. Menyiapkan check list kecil
a) Tidak adanya surat untuk pasien yang berisi
rujukan tentang persyaratan BPJS
b) Pasien tidak meliputi :
menyerahkan fotocopy a. Fotocopy KTP.
kartu keluarga b. Fotocopy kartu BPJS.
c) Diagnosa c. Fotocopy KK.
ketergantungan zat d. Surat rujukan asli
3. verifikasi pengajuan klaim dilakukan Diberikan pada saat pasien
setiap tanggal 10, klaim diakukan mendaftar dan petugas selalu
menggunakan kelompok menurut mengingatkan agar selalu
kasus (INACBGs), petugas meminta melengkapi syarat- syarat
informasi tentang data pasien untuk sebagai pasien peserta BPJS.
diakukan pengecekan terhadap
kelayakan data dan data bukti DAFTAR PUSTAKA
pelayanan sudah ditanda tangani oleh 1. Departemen Kesehatan RI.
peserta atau keluarga pasien. Hal ini Pedoman Penyelenggaraan
menunjukkan bahwa di rumah sakit Jaminan Kesehatan Masyarakat
tersebut sudah menjalankan sesuai
dengan ketentuan.
 (Jamkesmas). Jakarta: 8. Anonim. Administrasi Klaim
Departemen Kesehatan. 2008. BPJS. http://www. Bpjs-
2. Departemen Kesehatan RI. Kesehatan.go.id
Petunjuk Teknis Administrasi 9. Departemen Kesehatan RI.
Klaim dan Verifikasi Jaminan Pedoman Penyelenggara
Kesehatan Masyarakat Jaminan Kesehatan . Jakarta:
(Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan. 2014
Departemen Kesehatan. 2008. 10. Notoadmojo, Soekidjo.
3. Depkes RI. Permenkes No. Metodologi Penelitian
269/MENKES/PER/III.2008. Kesehatan. Cetaka Kedua.
4. Huffman, Edna K. Health Jakarta 2002
Information Management. 11. Wiyono, Djoko. Managemen
Phisicians Record Compani Mutu Pelayanan Kesehatan.
Berwyn Iilinous. 1994. Cetaka Pertama. Jakarta 1999
5. Rustiyanto, Ery. Etika Profesi 12. Azwar, Azrul. Pengantar
Dan Hukum Kesehatan Dalam Administrasi Kesehatan. Edisi
Manajemen Rekam Medis Dan Ketiga. Binapura Aksara.
Informasi Kesehatan. PI Press. Jakarta. 1996
Yogyakarta. 2013. 13. Hatta, Gemala. Pedoman
6. http://id.shvoong.com/social- Managemen Informasi
sciences/ecomonics/2271455- Kesehatan Di Ssarana
jamkesmas-jaminan-kesehatan- Pelayanan Kesehatan. Jakarta:
masyarakat/#ixzz2EBivv22K Penerbit Universitas Indonesia
Diakses 1 Mei 2015 waktu (UI-Press). 2012
11.00 WIB 14. Moer tjahjo. Sistem jaminan
7. http://www.depkes.go.id/resourc kesehatan: konsep
es/download/peraturan/pmk-59- desentralisasi terintegrasi.
thn-2014-ttg-standar-tarif- Yogyakarta. 2008
jkn.pdf 15. Sulastomo. Asuransi
kesehatan :sebuah kapita-
selekta. Askes. 1996