Trastornos Mentales Duales

Servicio Canario de la Salud
DIRECCIN GENERAL
PROGRAMAS ASISTENCIALES
Patologa dual
Dr. Jos Luis Hernndez Fleta
Direccin General de Programas Asistenciales

Servicio de Salud Mental
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

PATOLOGA DUAL
DIRECCIN GENERAL
Concurrencia en un
mismo individuo de,
por lo menos, un
trastorno por consumo
de sustancias y otro
trastorno psiquitrico.
Consideraciones Generales
Adicci
Adiccin Trastorno
Mental
Comorbilidad
psiqui
psiquitrica
presencia simultnea
trastorno mental + dependencia a
sustancias o drogas ( trastornos dual)
Fuente: Center for substance abuse treatment, 1994; Woody, McLellan, et al, 1991
Factores que predisponen al consumo
Bsqueda de satisfaccin inmediata

Conducta antisocial o delictiva
Automedicarse: enfermedades fsicas, psquicas,
sufrimientos, costumbres
Ser aceptado por el grupo
Desafo a los valores sociales establecidos
Condicionamiento sociofamiliar
Presin sociocultural
No es lo mismo usar, que abusar, que depender
FACTORES PERSONALES
Personalidad predispuesta
Algn trastorno psquico previo
Disfuncin del Sistema Nervioso Central
FACTORES FAMILIARES
Antecedentes familiares de adiccin
Una dinmica familiar enferma
Reflejos condicionados por aprendizaje
FACTORES SOCIALES
La enorme disponibilidad de las drogas
La presin del entorno social
La marginacin y sus secuelas
Fenomenologa y Etiologa del DD
Genticos
FACTORES Familiares
Sociales
Antecedentes
ADICCIN
de trauma
Trastornos
Personalidad
Otras
enfermedades
asociadas
Generalidades
Desde hace 40 aos se iniciaron los estudios
epidemiolgicos orientados a reportar la comorbilidad de
los desordenes por consumo de sustancias y otros
desordenes psiquitricos (Hasin y cols., 2004).
El Diagnstico Dual (DD) fue identificado por clnicos a

finales de los aos 70 y principios de los 80 (Drake y
Wallach, 2000).
Los estudios estiman que aproximadamente el 70% de los

pacientes con desordenes por consumo de sustancias,
sufren comorbilidad con al menos un trastorno
concomitante. (Hasin y cols., 2004).
Definicin
El Diagnstico Dual no existe como una entidad nosolgica

concreta en DSM-IV-TR, se considera a los trastornos del
eje I y II del diagnstico multiaxial, dejando de lado el eje
III y IV.
No obstante, respecto al eje III, actualmente se contempla

la comorbilidad del VIH al Diagnstico Dual; a tal situacin
se le denomina Diagnstico Triple, en caso de estar
presentes, las tres enfermedades.
Diagnstico dual
Trastorno de uso de sustancias + Trastorno

psiquitrico.
Morbilidad ms alta.
Menos probabilidad de buenos resultados iniciales
con tratamiento.
Tasas de recadas ms altas.
Mayor hospitalizaciones, menos adherencia al
tratamiento.
Riesgo de suicidio incrementado.
Consideraciones Generales
Diagnstico dual
Tienen mayor Hay que
discapacidad hac
hacrsela
No hay
Requieren
respuesta
mayor
terap
teraputica
contenci
contencin
a la medida
Pacientes con
Riesgo
comorbilidad
ms alto Emplean m
ms
de problemas recursos
legales y terap
teraputicos
mdicos
Presentan
Mayor riesgo
mayor
de suicidio
vulnerabilidad
Fuente: Woody, 1996
Probables causas de diagnstico dual (I)
La psicopatologa puede servir como un factor de

riesgo para los trastornos adictivos o bien puede
afectar la evolucin de un trastorno adictivo.
Puede haber lazos familiares (genticos) entre ciertos

trastornos psiquitricos y los trastornos por uso de
sustancias.
Probables causas de diagnstico dual (II)
Se pueden presentar sntomas psiquitricos en la

evolucin de la intoxicacin crnica con la sustancia
de abuso.
Los trastornos psiquitricos pueden surgir como una

consecuencia del uso de sustancias y persistir
despus de la remisin.
Probables causas de diagnstico dual (III)
La presentacin de ambos trastornos en un mismo

individuo es pura coincidencia.
Son necesarios mas estudios para encontrar

probables relaciones entre las causas mencionadas.
Barea, J et al. Research on Etiological aspects of Dual Pathology. Adicciones, 2010. Vol 22, n 1,
15-24.
Comorbilidad frecuente en los
Trastornos Relacionados con
Sustancias
Trastornos del Estado de nimo: Depresin,

Trastorno Bipolar.
Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG.
Trastornos Psicticos: Esquizofrenia, T. de
ideas delirantes persistentes (Paranoia).
Trastornos de la Personalidad: sobre todo
del cluster B: borderline (TLP) y antisocial.
Comorbilidad
Comorbilidad Psiqui
Psiquien
frecuente tricalos
y Adicciones
Trastornos
Relacionados con Sustancias
Los ejemplos ms comunes de comorbilidad psiquitrica

incluyen las correlaciones de Sobel (1978):
Dependencia de estimulantes y T. depresivo mayor.
Dependencia de alcohol y Trastorno de pnico.
Dependencia de mltiples sustancias y Esquizofrenia.
Abuso episdico de mltiples sustancias y Trastorno
lmite de la personalidad
Algunos pacientes cursan con ms de dos problemas, por

ejemplo: dependencia de cocana, trastorno de
personalidad y SIDA.
Comorbilidad y adicciones en los
adolescentes
Entre el 50% y el 80% del total de casos atendidos de
adolescentes dependientes a diversas sustancias
presentaron antecedentes de trastornos de conducta
(Kaminer, 1999; Saavedra, 1997).
El trastorno por dficit de atencin oscila entre el 27% y el

29% (Lie, 1992).
Los trastornos de ansiedad han fluctuado entre el 7% y el

40%.
Los trastornos depresivos oscilan entre el 13% y el 31%.

La ms frecuente es la depresin inducida por sustancias
(Armentano, 1998).
Comorbilidad con Ansiedad y
Trastornos Afectivos
Prevalencia de comorbilidad psiqui
psiquitrica y
Comorbilidad con adicciones
Ansiedad y
Trastornos Afectivos
Los trastornos mas frecuentes parecen ser los

trastornos de ansiedad y del estado de nimo
(Casas & Guardia, 2002):
La prevalencia de trastornos de ansiedad oscila

entre el 55% (Driessen et al., 2001) y el 65%
(Tomasson & Vaglum, 1995).
En el caso de los trastornos del estado de nimo,
los datos se sitan entre el 24% (Schneider et al.,
2001) y el 33% (Tomasson y Vaglum, 1995).
Antecedentes Epidemiolgicos
Tasa de Comorbilidad en Trastorno Depresivo y Ansiedad por
Dependencia a Sustancias (%).
Dependencia a Depresin Mayor Ansiedad Generalizada

sustancias
Slo alcohol 17.8 5.5
Slo herona 7 2
Herona y alcohol 13.2 3.2
Slo Cocana 8.4 2.7
Cocana y alcohol 13.6 4.7
Cocana y herona 10.8 2.2
Cocana, herona y 17.1 6.3
alcohol
Global 11.7 3.7
Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) (1995 2001)

Trastornos de ansiedad
36% de pacientes con Trastornos de ansiedad

presentan diagnstico dual.
El uso de algunas sustancias as como la abstinencia
de las mismas provocan sntomas ansiosos.
Es necesario tiempo de abstinencia para un
diagnstico correcto.
Trastornos de Ansiedad
Trastorno de Angustia.
Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Fobias: Agorafobia, Fobia Social
Trastorno por Estrs Postraumtico (TPEP).
Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Trastorno de angustia
36% de T. Angustia presenta un trastorno
relacionado con uso de sustancias a lo largo de la
vida.
Riesgo relativo: 2.4 en pacientes con T. personalidad
(Regier et al 1990).
Prevalencia de T. Angustia con agorafbia y
alcoholismo del 5 - 42 % (Kushner,1990).
Prevalencia en pacientes en tratamiento de
mantenimiento con metadona: 7 al 13%.
Prevalencia en T. dependencia a Cocana: 64%
(Louie, 1989).
Disminuyen los sntomas de ansiedad (hiptesis de la
automedicacin).
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Los sntomas caractersticos del TAG son difciles de
distinguir en pacientes con intoxicacin aguda por
estimulantes o abstinencia de alcohol , BZD u
opiceos.
Dificultad diagnstica: varia la prevalencia de TAG y

TUS
TAG ms TUS = 11% (Massion et al, 1993).

TAG ms dependencia a alcohol = 8,3 - 52,6%
(Kushner,1990).
TAG en individuos con terapia de sustitucin con
Metadona:21%.
TAG en dependientes a Cocana 8% (Milby et
al,1996).
Fobia Social
Comorbilidad de 8-56% con abuso y dependencia de

alcohol. El inicio de la Fobia Social precede al abuso o
dependencia alcohlica.
Comorbilidad con dependencia a cocana: 13,9%. En
casi todos los casos, la Fobia Social precede al inicio
de la dependencia a la cocana. ( Brady K, et al
2005).
Hiptesis de la automedicacin.
Trastorno por Estrs
Postraumtico
Comorbilidad con abuso de sustancias a lo largo de la
vida en hombres del 30-50% y en mujeres del 25-
30%.
Depresin (70%).
Dependencia alcohlica (prevalencia del 68%).
Elevado nivel de sufrimiento.
Padecimiento crnico de difcil recuperacin.
Elevado ndice de tentativas de suicidio (Ansis, 2004
Goldstein, 2006).
La abstinencia al alcohol puede exacerbar los
sntomas de TEPT.
Trastorno obsesivo compulsivo
rea poco estudiada. Menos frecuente la

comorbilidad que en otros trastornos de ansiedad.
Rasmussen et al comunican que 12% de TOC, tienen
historia de trastorno relacionado con consumo de
alcohol a lo largo de la vida.
Eisen y Rasmussen encontraron que 6% de pacientes
con abuso o dependencia al alcohol cumplan criterios
para TOC.
El riesgo para desarrollar TOC fue estimado en 5,6
veces mayor para consumidores de cocana y
marihuana (Regier,1990).
2,9% de comorbilidad en pacientes en tratamiento de
mantenimiento con metadona
Alcoholismo y Trastornos de
ansiedad
La conexin entre Trastornos de Ansiedad y consumo
de alcohol es bidireccional y compleja.
En la Fobia Socia y la Agorafobia los problemas con
el Alcohol comienzan despus (intento de controlar la
ansiedad).
TAG y T. Personalidad: el consumo de alcohol
comienza antes o simultneamente.
TOC: antes, despus o al mismo tiempo que el
consumo de alcohol.
Kushner M, et al The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders Am J
Psychiatry, 1990.
Trastorno afectivos
Trastorno Depresivo Mayor y TUS: Comorbilidad entre 12 - 88% en
muestras que demandan tratamiento ambulatorio y en el 27% de
muestras que no acuden a tratamiento.
El TDM se asocia a peor curso clnico en pacientes con TUS.
En estudios de seguimiento prospectivo en pacientes con dependencia de
sustancias se concluye la existencia de dos factores de prediccin de
recadas: edad de inicio de consumo precoz y presencia de TDM.
Rodrguez Llera MC, Domingo Salvany A, BrugalMT, Silva TC, Snchez-Niub A, Torrens M, et al.Psychiatric comorbidity in young heroin users.
DrugAlcohol Depend. 2006;84:48-55.
Herrero MJ, Domingo Salvany A, Torrens M, Brugal MT; ITINERE Investigators. Psychiatric comorbidity Depresin in young cocaine users:
induced versus independent disorders. Addiction. 2008;103:284-93.
Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Impact of comorbid psychiatric disorders on the outcome of substance abusers: a six year prospective
follow-up in two Norwegian countries. BMC Psychiatry. 2006; 6:44.
Trastorno Bipolar y Abuso de Sustancias
Comorbilidad de T. Bipolar (TB) y trastorno relacionado con uso de
sustancias (TUS): 60-70%, el mas prevalente de los trastornos
afectivos.
47%: abuso o dependencia al Alcohol.
41 %: abuso y / o dependencia a otras sustancias. Epidemiologic
Catchment Area (ECA).
Etiologa:
1. Algunos T. del Animo como el TB pueden ser secundarios al TUS.

2. TUS puede precipitar la manifestacin de un TBP latente.
3. Mana o Hipomana produce desinhibicin debilitamiento del juicio
actos impulsivos consumo de sustancias adictivas.
4. Teora de automedicacin Khantzian intento de aliviar los
sntomas por medios farmacolgicos.
Alcohol, opiceos, BZD para la excitacin o ansiedad.
Drogas estimulantes ( anfetaminas cocana ) para la depresin o apata.
5. Las dos patologas inducen un tipo de sensibilizacin neuronal
llamado encendido o Kindling y se potencian recprocamente.
Comorbilidad con Trastornos de la
personalidad
DIRECCIN GENERAL
INTRODUCCIN
Trastornos de la personalidad (TP):

Rasgos de la personalidad permanentes,
inflexibles, desadaptativos, y apartados de
las expectativas para la cultura del sujeto.
Inicio en adolescencia o principio de la edad
adulta.
Manifestacin en al menos dos reas de:
cognicin, afectividad, actividad interpersonal,
control de impulsos.
Causan sufrimiento y/o disfuncin en rea
social.
EPIDEMIOLOGIA: 15 % de la poblacin.
DIRECCIN GENERAL
EXISTE UNA PERSONALIDAD

ADICTIVA?
No todas las personas con adiccin

tienen previamente un TP.
Las alteraciones caracterolgicas de las

personas con adiccin son muy
dispares.
DIRECCIN GENERAL
RASGO DE PERSONALIDAD Y TUS
La impulsividad es el rasgo de
personalidad ms relacionado con el
consumo de sustancias.
La impulsividad es tanto origen como
consecuencia del consumo de
sustancias.
DIRECCIN GENERAL
COMORBILIDAD ENTRE TP Y TUS
Vas hacia la adiccin:
La desinhibicin conductual: Impulsividad y

asociabilidad. Estimulantes.
La reduccin del estrs: Sensibilidad a la
ansiedad. Alcohol, tabaco, BZD, herona.
La sensibilidad a la recompensa: Bsqueda
de novedades, extraversin. Estimulantes.
(Verheul et. al, , 2000)

DIRECCIN GENERAL
PROGRAMAS ASISTENCIALES ETIOPATOGENIA
El TP es un factor premrbido y predisponente

al consumo de sustancias.
El TP sera consecuencia del trastorno del uso
de sustancias.
Ambos trastornos podran ser debidos a
factores causales comunes.
Ambos trastornos son independientes.
La relacin entre los dos trastornos es
espuria.
Bobes Garca, J. et al. 2004.

EPIDEMIOLOGA
DIRECCIN GENERAL
Cifras de prevalencia dispares respecto al TP: 5,9-22,5% de la

poblacin.
6 de cada 10 sujetos que abusan de sustancias tienen al menos

otro trastorno mental.
El 40% de los pacientes que abusan de sustancias tienen criterios

de TP
El 60% de los pacientes con TP consumen algn tipo de

sustancia
(Volkow, 2007)
(Van den Bosch LM, Verheul R. Curr Opin Psychiatry. 2007)
EPIDEMIOLOGA
DIRECCIN GENERAL
Los TP ms frecuentes en personas que

tienen trastorno mental por consumo de
sustancias son:
TP antisocial del 18% al 30% de los casos.
TP limite del 7% al 22% de los casos
(Verheul y cols. 1995)

DIRECCIN GENERAL
EPIDEMIOLOGA
DIRECCIN GENERAL
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO PARA

DETERMINAR LA PREVALENCIA
DIAGNOSTICO Y ACTITUD
TERAPUTICA DE LA PATOLOGA DUAL
EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Asociacin Espaola de Patologa Dual
Comunidad de Madrid
Servicio Madrileo de Salud. Oficina Regional de
Coordinacin de Salud Mental
Agencia Antidroga
Instituto de Adicciones
Caja Madrid. Obra Social.
DIRECCIN GENERAL
PROGRAMAS ASISTENCIALES RESULTADOS I
El 53% presentan diagnstico de patologa dual

80 71%
70
60
50
40
30
20
10
0
i dad id io
ia co s tia si vo d ad ico
l i c n u e i e m
o na su m a
a ng e pr a ns d i st
s o
p er i e sg o dio o de di od o de rn
o
e R is rn o n t o
nod Ep s to E pis s t or ras
r a ra T
s to Tr T
a
Tr
DIRECCIN GENERAL
RESULTADOS II
Muchos pacientes sufren ms de un tipo de

trastorno de la personalidad, los ms
frecuentes
son:
Limite (25%)
Depresivo (25%)
Paranoide (24%)
Evitativo (23%)
Obsesivo compulsivo (22%)
Antisocial (20%)
DIRECCIN GENERAL
DIFERENCIAS DE GENERO
Policonsumidores
Mujeres TP lmite
Hombres TP antisocial
C. de Alcohol
Mujeres TP Grupo C
Hombres TP Grupo A
(Landhein et al. 2003)

DIRECCIN GENERAL
Conclusin:
No esta claro si diferentes rasgos de

personalidad y TP predicen
diferentes tipos de dependencia a
sustancias.
DIRECCIN GENERAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descartar causas orgnicas (txicos,
traumatismos, etc)
Descartar trastorno psictico.
Descartar trastorno afectivo
Rasgos de personalidad vs. TP.
Dificultades diagnsticas:
Alta comorbilidad entre los propios TP
Alta comorbilidad de TP con Trastornos
psiquitricos mayores
Alta comorbilidad de TP con T. Adaptativos y
cuadros reactivos
DIRECCIN GENERAL
CURSO
Porcentaje considerable mejora con los

aos.
Mayor riesgo suicida que poblacin
general
10% en trastorno lmite
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO
Difcil.
Baja adherencia y cumplimiento de los
tratamientos
Frecuentes abandonos por
discrepancias con el terapeuta.
Dificultades en el trato por frecuentes
actitudes desadaptativas en la propia
relacin teraputica: hostilidad,
desprecio, cuestionamiento,
irritabilidad, etc.
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO TP Y TUS
TUS con TP versus TUS sin Patologa

Dual
No abandonos prematuros
Igual duracin de tratamiento
Igual motivacin
Si predicen un tiempo de recada ms corto
tras el alta en pacientes hospitalizados.
El Nihilismo teraputico es un error.
Verheul, 2007
TRATAMIENTO
DIRECCIN GENERAL
Abordaje psicoteraputico: De eleccin. Las

estrategias cognitivos-conductuales son las que
poseen mayor evidencia.
Suele ser prioritario el tratamiento de la
Drogodependencia frente al del TP
Tcnicas psicoeducativas
Percepcin de riesgo asociado al consumo
Entrevistas motivacionales
PRD centrados en la disminucin de las consecuencias
negativas
Desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la
abstinencia
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Grupo A: Antipsicticos atpicos en

dosis bajas.
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Grupo B:
Antidepresivos (ISRS).
Anticonvulsivantes (valproato, topiramato
oxcarbazepina, gabapentina o lamotrigina).
Antipsicticos atpicos (risperidona,
quetiapina, olanzapina, amisulpride,
ziprasidona o aripiprazol).
DIRECCIN GENERAL
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Grupo C:
Antidepresivos de perfil serotoninrgico o
mixto (venlafaxina)
Anticomiciales (gabapentina, tiagabina o
pregabalina).
DIRECCIN GENERAL
TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD
TRASTORNOS ESPECFICOS DE
LA PERSONALIDAD
DIRECCIN GENERAL
CLASIFICACIN
Grupo A: Excntricos. Patrones

persistentes de cognicin, expresin y
relacin con otros, anmalos, que
generan impresin de rareza o
excentricidad.
Paranoides
Esquizoides
Esquizotpicos
DIRECCIN GENERAL
CLASIFICACIN
Grupo B: Dramtico - emotivos.

Patrn persistente de emocionalidad
intensa y cambiante, impulsividad y
escasa empata (histrinicas, s
empticas).
Antisociales
Lmites
Histrinicos
Narcisistas
DIRECCIN GENERAL
CLASIFICACIN
Grupo C: Temeroso - ansiosos.

Patrn persistente de ansiedad, temor
y necesidad de control, en especial en
las relaciones sociales.
Evitativos
Dependientes
Anancsticos (obsesivo compulsivos)
DIRECCIN GENERAL
TP PARANOIDE
DIRECCIN GENERAL
TP PARANOIDE
Desconfianza y suspicacia
Hipersensibles. Interpretan
maliciosamente las intenciones de los
dems.
Actitud fra y de superioridad en las
relaciones interpersonales
Gran aislamiento social
Celos patolgicos en relaciones
afectivas
DIRECCIN GENERAL
TP ESQUIZOIDE
DIRECCIN GENERAL
TP ESQUIZOIDE
Gran dificultad para establecer

relaciones sociales
Actividades solitarias, no tienen
relaciones cercanas.
Fros, independientes e indiferentes a
las opiniones que provocan
Emocionalmente restringidos, niegan
emociones intensas.
No inters en relaciones sexuales
DIRECCIN GENERAL
TP ESQUIZOTPICO
DIRECCIN GENERAL
TP ESQUIZOTPICO
Gran dificultad para establecer

relaciones sociales
Comportamiento, apariencia y formas
de hablar extraas.
Creencias extraas, esotricas,
pensamiento mgico.
Autorreferencialidad, delirios en
ocasiones.
DIRECCIN GENERAL
TP ANTISOCIAL
DIRECCIN GENERAL
TP ANTISOCIAL
Sin remordimientos o culpa

Violan las normas sociales y derechos
de los dems.
Mienten, engaan y manipulan.
Comportamientos ilegales recurrentes
Irresponsables e impulsivos
Baja tolerancia a la ansiedad y la
frustracin, gran irritabilidad
DIRECCIN GENERAL
TP LMITE
DIRECCIN GENERAL
TP LMITE
Gran inestabilidad afectiva, en estado de

nimo, en relaciones interpersonales.
Impulsividad
Frecuentes actos autolesivos y conductas
suicidas
Sentimientos de vaco intensos
Ms vulnerables para el desarrollo de
sntomas psicticos breves y sntomas
disociativos.
DIRECCIN GENERAL
TP HISTRINICO
DIRECCIN GENERAL
TP HISTRINICO
Gran necesidad de atencin

Comportamiento seductor, dramtico y
teatral.
Emotividad exagerada
Muy sensibles a la crtica y la
indiferencia.
Sentido de s mismo en funcin del
otro.
DIRECCIN GENERAL
TP NARCICISTA
DIRECCIN GENERAL
TP NARCISISTA
Arrogante y altanero.
Autoimagen sobrevalorada; fantasas de
xito.
Explotacin interpersonal
Utiliza a los dems para satisfacer sus deseos;
no asumen responsabilidades recprocas.
Conciencia social deficiente
Por encima de las normas de convivencia. No
tiene en cuenta los derechos de los dems.
DIRECCIN GENERAL
TP EVITATIVO
DIRECCIN GENERAL
TP EVITATIVO
Egodistnico
Sensaciones de incompetencia y baja
autoestima
Hipersensibilidad al rechazo y
evaluacin negativa
Ansiosos, inhibidos, tensos,
hipervigilantes
Desean formar vnculos con otras
personas y ser queridos
DIRECCIN GENERAL
TP DEPENDIENTE
DIRECCIN GENERAL
TP DEPENDIENTE
Excesiva necesidad de que cuiden de

ellos.
Comportamiento dependiente y
sumiso.
Pasividad, para que los dems asuman
responsabilidades.
Buscan apoyo y seguridad
DIRECCIN GENERAL
TP ANANCSTICO
DIRECCIN GENERAL
TP ANANCSTICO
Preocupacin excesiva por el orden y

la perfeccin
Rgidos en aspectos morales, ticos y
en sus relaciones interpersonales
Gran dificultad para expresar afecto en
sus relaciones interpersonales
Funcionamiento aislando componentes
afectivos. Primaca de la cognicin y
las normas internas.
DIRECCIN GENERAL
Conclusiones
Alta comorbilidad entre los TP y TUS
No existe una personalidad adictiva.
No existe una sustancia especfica que
origine Trastornos de la personalidad.
La impulsividad es el rasgo de
personalidad ms relacionado con el
consumo de sustancias
DIRECCIN GENERAL
Conclusiones
Los TP ms frecuentemente asociados al

consumo de sustancias son los del Cluster
B, especialmente TLP y T. antisocial.
El Tratamiento debe realizarse en una red

integrada o en una red paralela con la
suficiente coordinacin.
Comorbilidad con Trastornos
psicticos
El consumo de drogas en pacientes con
esquizofrenia es una realidad clnica
observada muy frecuentemente.
Los pacientes duales con esquizofrenia se

consideran especialmente graves, tanto desde
la perspectiva psicopatolgica como social.
Presentan caractersticas clnicas especficas,

en relacin con los no duales.
La edad de presentacin de la psicosis es
menor en los pacientes con esquizofrenia
adictos que en los que no lo son.
Peor pronstico.
El comienzo de la sintomatologa suele
preceder unos 2 aos de media a la aparicin
de la adiccin.
Hasta en un tercio de los pacientes, el consumo de
sustancias es anterior al primer episodio de
esquizofrenia.
La mayora de estudios coinciden en
que presentan:
Ms sntomas positivos
Ms rehospitalizaciones
Mayores tasas de suicidio
Los pacientes con esquizofrenia son
ms vulnerables a desarrollar una
dependencia de sustancias.
Los datos epidemiolgicos as lo
demuestran, aunque no todos los
estudios aportan las mismas cifras.
La sustancia ms
prevalente es la
nicotina, cerca del
90% (frente al 26% de
la poblacin general),
seguida del alcohol
(20-60%).
Las prevalencias del
resto de sustancias
varan mucho.
Prevalencia de consumo-dependencia:
90%.
Ms vulnerables a la nicotina,
dependencia ms intensa y de inicio
ms precoz que la poblacin general.
Ms posibilidad de sufrir graves
consecuencias mdicas relacionadas
con su consumo.
Ms prevalente en pacientes con
esquizofrenia que en la poblacin
general, entre un 33,7% y un 60%.
Triplica la prevalencia de la poblacin
general.
Recientemente se ha descrito una
tendencia a la disminucin de estas
prevalencias.
Efectos subjetivos del alcohol:
Mejora del humor, de sus relaciones
sociales y de los sntomas negativos de la
enfermedad.
Podran usar el alcohol con el objetivo
de controlar otros sntomas, como las
alucinaciones, aunque en algunos
pacientes se pueden provocar los
efectos contrarios.
Esquizofrenia paranoide y alucinaciones
Adiccin alcohlica ms frecuentemente
asociada que en los dems tipos de
esquizofrenia.
El patrn de consumo de alcohol es ms
irregular que en los alcohlicos sin
esquizofrenia.
Respecto al pronstico:
El alcoholismo es un factor de prediccin de
suicidio en los pacientes con esquizofrenia.
Presentan mayor comorbilidad con otras

enfermedades mdicas.
Menor eficacia de los antipsicticos, al aumentar

el alcohol su metabolismo heptico y disminuir
sus valores sricos, precisndose ms dosis.
Alrededor de 4 veces ms frecuente en
pacientes con esquizofrenia.
La anfetamina se considera como la
sustancia de referencia, aunque la
cocana es ms prevalente.
Ambas sustancias se caracterizan por
aumentar los niveles de dopamina en el
botn sinptico, aunque por
mecanismos de accin diferentes.
Los pacientes con esquizofrenia podran
utilizarlos con efecto teraputico para paliar
la sintomatologa psictica, para mejorar el
humor y para tener mayor sensacin de
energa y claridad en el pensamiento con el
consumo.
Se han propuesto los estimulantes como
candidatos al tratamiento de la
sintomatologa negativa de la esquizofrenia,
aunque los resultados publicados hasta el
momento no permiten extraer conclusiones.
Se han descrito prevalencias del 30
al 65%.
El consumo de anfetaminas,
especialmente de metanfetamina,
puede producir un cuadro psictico
con caractersticas similares a un
cuadro de esquizofrenia.
La prevalencia del consumo de cocana en los pacientes
con esquizofrenia vara entre el 22 y el 31%, aunque
hay autores que la elevan al 50% por el crecimiento en
los ltimos aos de su consumo.
Podran consumirla para mejorar su estado afectivo, ya

que, paradjicamente, se ha sugerido que la cocana
podra reducir la sintomatologa positiva y negativa y
mejorar los sntomas depresivos.
Sin embargo, el abuso de cocana se ha asociado a una

disminucin de la eficacia de los antipsicticos y
aumento de efectos secundarios, como la distona
aguda y tarda.
El patrn de uso de cocana de los pacientes con

esquizofrenia es ms intermitente que en la poblacin
general.
Una de las ms prevalentes en pacientes
psicticos pero no se conoce con exactitud
la prevalencia de su consumo.
Algunos estudios la cifran en torno al 40%.
Se acepta que es un factor de riesgo y

precipitante en poblacin vulnerable.
Hay indicios de que podra ser un factor

causal en poblacin no vulnerable.
Se ha asociado a un peor cumplimiento
teraputico y a un aumento de
sintomatologa psictica.
Son tambin ms intensos los dficits
inducidos por la sustancia en las
funciones cognitivas, el aprendizaje y la
memoria, la vigilancia y sntomas como
la acatisia, rigidez y discinesias.
El consumo de cannabis en estos pacientes
se podra justificar por sus efectos, al menos
transitoriamente, ansiolticos y
antidepresivos.
Otras hiptesis defienden que podran

presentar anomalas en el funcionamiento
del sistema endocannabinoide:
Ms susceptibles o vulnerables al desarrollo de
una esquizofrenia y abuso de cannabis.
Relacin entre el consumo habitual de
cannabis y el desarrollo de psicosis
El cannabis es una de las sustancias ilegales cuyo

consumo est ms extendido.
Su consumo, incuso puntual, puede producir
sntomas de tipo psictico y tambin trastornos
afectivos a largo plazo, aunque no todos los trabajos
publicados coinciden en sus conclusiones.
Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke
M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health
outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-328.
Incremento del riesgo de psicosis y de sntomas

psicticos en los pacientes que han tomado
alguna vez cannabis.
La probabilidad aumenta con el mayor consumo
de droga.
Determinada gentica y cierta personalidad
premorbida incrementara el riesgo.
No hay acuerdo en la influencia de la edad en la
que se probo por primera vez el Cannabis.
Cannabis y depresin
Las personas que tenan un consumo ms

elevado de Cannabis presentaban un mayor
riesgo de Depresin.
El consumo se relacion con la existencia de
ideacin suicida.
Interrogantes
No se han podido establecer relaciones causales. Pudiera
haber una causalidad inversa: las personas con
enfermedades psiquitricas estaran ms predispuestas al
consumo de cannabis.
Solo con un ensayo clnico podra demostrarse la
causalidad, lo que es ticamente inaceptable.
Si esta demostrado que, a corto plazo, el consumo de
Cannabis empeora los sntomas de pacientes con psicosis.
Uno de los factores que explica el crecimiento del consumo
de drogas es la disminucin de la percepcin del riesgo
asociado a su consumo, por lo que es importante transmitir
esta informacin a la poblacin.
Entre 4-7% y 12%.
Se ha relacionado con una reduccin de
los sntomas psicticos durante el
consumo, dado su posible efecto
antipsictico y un empeoramiento en
perodos de abstinencia.
No se conoce la prevalencia real del abuso o
dependencia de benzodiazepinas en
psicticos.
No hay muchas evidencias cientficas en la
literatura en relacin con los trastornos
psicticos y la dependencia de
benzodiazepinas.
Las recomendaciones en el tratamiento se
basan principalmente en la experiencia
clnica.
Considerar el consumo de las sustancias valorando los siguientes
aspectos:
Historia toxicolgica:
Edad de inicio
Patrn de consumo
Abuso/dependencia
Evolucin
Relacin temporal del consumo con la sintomatologa psictica
Antecedentes familiares de consumo
Factores de riesgo y proteccin
Evaluacin clnica, incluyendo:
Exploracin psicopatolgica
Inicio y gravedad de los sntomas psicticos
positivos y negativos
Ideacin autoltica
Posible deterioro cognitivo
Antecedentes psiquitricos familiares
Factores estresantes relacionados con la
aparicin de episodios psicticos
Tratamientos previos y psicofrmacos
La comorbilidad con trastornos adictivos
se asocia con mayor nmero de
ingresos y urgencias psiquitricas y
mayores tasas de reingreso.
El abuso de sustancias es un poderoso
predictor de recadas en pacientes con
esquizofrenia :
Influencia en el curso natural de la enfermedad
Peor cumplimiento teraputico
Necesidad de administracin de dosis ms
elevadas de antipsicticos
Aparicin de discinesias tardas
Mayor nmero de casos refractarios al
tratamiento
Peor adhesin al seguimiento
Perfil:
Hombre joven
Primera hospitalizacin a edad temprana
Mayor presencia de sintomatologa positiva y menor de
sintomatologa negativa
Mayor presencia de trastornos afectivos
Mayor riesgo de suicidio consumado
Mejor ajuste premrbido
Mayores tasas de conductas violentas y delictivas
Mayor incumplimiento teraputico
Patrn de conductas marcado por la impulsividad;
bsqueda de novedades
Peor funcionamiento social
Mayor inestabilidad familiar y marginacin social
Acceso deficitario a la red asistencial
Un 40% de los pacientes no se
adhieren a sus regmenes teraputicos.
El cumplimiento de la medicacin en los

psicticos duales es particularmente
bajo.
Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles.
El tratamiento debe ser individualizado, fomentar la adherencia y la

atencin a las necesidades especficas.
Los programas de tratamiento integrado han de basarse en objetivos

realistas a largo plazo y minimizar los riesgos del consumo,
trabajando la motivacin para la abstinencia.
Los programas de tratamiento deben ser intensivos.
Los programas de tratamiento deben asegurar la continuidad de los

cuidados y del tratamiento de los pacientes.
Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un

equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades
sociosanitarias de los pacientes.
EL RETO DE LA
SALUD MENTAL
DIRECCIN GENERAL
PATOLOGA DUAL
Caractersticas:
Existencia de dos redes clnicas que

origina el llamado Sndrome de la
puerta equivocada.
Infradiagnstico de la Patologa Dual
DIRECCIN GENERAL
MODELO TERAPETICO SECUENCIAL
Red asistencial Itinerario Teraputico
Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento
DIRECCIN GENERAL
MODELO TERAPETICO PARALELO
Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento Coordinacin insuficiente

DIRECCIN GENERAL
MODELO TERAPETICO INTEGRADO

SM/ Drogodependencias
Tratamiento
DIRECCIN GENERAL
MODELO TERAPETICO PARALELO

COORDINADO

Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento Coordinacin adecuada

GRACIAS POR SU ATENCIN
GRACIAS POR SU ATENCIN

Trastornos Mentales Duales

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Trastornos Mentales Duales

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Servicio Canario de la Salud

Direccin General de Programas Asistenciales

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

Bsqueda de satisfaccin inmediata

El Diagnstico Dual (DD) fue identificado por clnicos a

Los estudios estiman que aproximadamente el 70% de los

El Diagnstico Dual no existe como una entidad nosolgica

No obstante, respecto al eje III, actualmente se contempla

Trastorno de uso de sustancias + Trastorno

La psicopatologa puede servir como un factor de

Puede haber lazos familiares (genticos) entre ciertos

Se pueden presentar sntomas psiquitricos en la

Los trastornos psiquitricos pueden surgir como una

La presentacin de ambos trastornos en un mismo

Son necesarios mas estudios para encontrar

Trastornos del Estado de nimo: Depresin,

Los ejemplos ms comunes de comorbilidad psiquitrica

Algunos pacientes cursan con ms de dos problemas, por

El trastorno por dficit de atencin oscila entre el 27% y el

Los trastornos de ansiedad han fluctuado entre el 7% y el

Los trastornos depresivos oscilan entre el 13% y el 31%.

Los trastornos mas frecuentes parecen ser los

La prevalencia de trastornos de ansiedad oscila

Dependencia a Depresin Mayor Ansiedad Generalizada

Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) (1995 2001)

36% de pacientes con Trastornos de ansiedad

Dificultad diagnstica: varia la prevalencia de TAG y

TAG ms TUS = 11% (Massion et al, 1993).

Comorbilidad de 8-56% con abuso y dependencia de

rea poco estudiada. Menos frecuente la

1. Algunos T. del Animo como el TB pueden ser secundarios al TUS.

Trastornos de la personalidad (TP):

EXISTE UNA PERSONALIDAD

No todas las personas con adiccin

Las alteraciones caracterolgicas de las

RASGO DE PERSONALIDAD Y TUS

COMORBILIDAD ENTRE TP Y TUS

Vas hacia la adiccin:

La desinhibicin conductual: Impulsividad y

(Verheul et. al, , 2000)

El TP es un factor premrbido y predisponente

Bobes Garca, J. et al. 2004.

Cifras de prevalencia dispares respecto al TP: 5,9-22,5% de la

6 de cada 10 sujetos que abusan de sustancias tienen al menos

El 40% de los pacientes que abusan de sustancias tienen criterios

El 60% de los pacientes con TP consumen algn tipo de

Los TP ms frecuentes en personas que

(Verheul y cols. 1995)

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO PARA

El 53% presentan diagnstico de patologa dual

Muchos pacientes sufren ms de un tipo de

(Landhein et al. 2003)

No esta claro si diferentes rasgos de

Porcentaje considerable mejora con los

TUS con TP versus TUS sin Patologa

Abordaje psicoteraputico: De eleccin. Las

Grupo A: Antipsicticos atpicos en

Grupo A: Excntricos. Patrones

Grupo B: Dramtico - emotivos.

Grupo C: Temeroso - ansiosos.

Gran dificultad para establecer

Gran dificultad para establecer

Sin remordimientos o culpa