Borang Portopolio

Nama Peserta dr. Laisa Azka

Nama Wahana RSUD OKU Timur
Nama Pendamping dr. Hj. Mona Satriana
Topik Ilmu Penyakit Mata
Tanggal Kasus 27 Desember 2016
Nama Pasien An. NH

Objektif Presentasi Keilmuan Neonatus

Keterampilan Bayi
Penyegaran Anak
Tinjauan Pustaka Remaja
Diagnostik Dewasa
Manajemen Lansia
Masalah Bumil
Istimewa

Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Kasus
Riset Audit
Cara Membahas Diskusi Email
Presentasi + Diskusi Pos

Data Pasien Nama An. NH

Nama RS RSUD OKU Timur
No. Register
Terdaftar sejak 27 Desember 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

Anamnesis 1. Keluhan Utama: Perdarahan di mata kanan

2. Keluhan Tambahan: Nyeri dan pandangan kabur
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien bertengkar dengan
teman sebaya dan pasien terkena lemparan botol air mineral di
mata kanan. Pasien kemudian mengeluh terdapat darah di bola

1
 mata kanan. Pasien juga mengeluh mata sebelah kanan terasa
kabur dan perih.
30 menit yang lalu pasien mengeluh mata bertambah kabur,
perih, sulit dibuka dan sakit kepala. Pasien kemudian dibawa ke
Poliklinik Mata RSUD OKU Timur.
4. Riwayat Penyakit terdahulu:
Riwayat perdarahan dimata sebelumnya disangkal
Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal
Riwayat mata kabur sebelumnya disangkal
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Pemeriksaan Keadaan Umum
Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : (BB: 40kg, TB: 158 cm) IMT:
Kesan : BB ideal
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Temperatur : 36,5 oC

Keadaan Spesifik
Kulit : Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-),
pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider naevi (-),
pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal
Kepala
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : lihat status lokalis
Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1-T1
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), JVP
tidak meningkat

Thorak
Paru-paru

2
 Inspeksi : stastis, dinamis gerakan kanan-kiri, retraksi
-/-
Palpasi : stem fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
Auskultasi : vesikuler (+) normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ikordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : HR: 92 x/menit, irama reguler, BJ I-II
normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Pal[pasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
daerah epigastrium (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat

Status oftalmologis
Oculi Dexta Oculi S

Visus <1/60 6/6

TIO 6,5/7,5 7/7,5

KBM Ortoforia Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih

Darah di inferior; >1/3

BMD Sedang
BMD

Iris Gambaran Baik Gambaran Baik

Pupil Bulat, sentral, RC (+) Bulat, sentral, RC (+)

3
 Lensa Jernih Jernih

Refleks Fundus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Papil Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Makula Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Gambar:

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Pemeriksaan -
Laboratorium
Diagnosis kerja Hifema grade II oculi dextra
Penatalaksanaan Non Farmakologi:
- KIE
- Tirah baring total
- Tidur dengan 3 bantal (Elevasi kepala 450)
- Dop mata
Farmakologi:
- Deksametasone eye drop 0,1% 2 x/sehari
- Atropin sulfat eye drop 2% 2 x/sehari
- Ofloxacin eye drop 6x/sehari
- Asam traneksamat PO 250 mg 3 x/sehari
- Vitamin mata (Lycoten) PO 1x/sehari
Daftar pustaka 1. Eva, PR. dan Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi
Umum Edisi 17. Jakarta: EGC; 2009.
2. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi ke-4. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2013.
3. Guyton, AC. dan Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran
Edisi 11. Jakarta: EGC; 2006.
4. Regillo, C., Holekamp N., MW. Johnson, dkk. American
Academy of Opthalmology. Section 12: Retina and Vitreous;
2012
5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia. Ulkus
Kornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum

4
 dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2. Jakarta: Penerbit
Sagung Seto. 2002.
6. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta E A. Kapita Selekta
Kedokteran Edisi ke 4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014
Hasil 1. Waspadai perdarahan pada mata
2. Mengenali tanda dan gejala hifema
pembelajaran
3. Diagnosis hifema
4. Penatalaksaan darurat pada pasien dengan hifema
5. Edukasi pengobatan hifema
6. Motivasi kepatuhan penggunaan obat
7. Edukasi pencegahan berulangnya perdarahan dan komplikasi
yang terjadi pada kasus hifema

Rangkuman hasil pembelajaran portopolio:

Subjektif:
Seorang anak laki-laki berusaia 13 tahun datang dengan keluhan utama terdapat darah di
bola mata kanan setelah terkena lemparan botol air mineral. Selain itu pasien juga
mengeluh mata sebelah kanan terasa nyeri dan kabur sejak 1 jam yang lalu. 30 menit
yang sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mata bertambah kabur, perih, sulit
dibuka dan sakit kepala.

Objektif:

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, nadi 92x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Pernafasan
22x/menit, dan suhu 36,5oc. Pada pemeriksaan lokalis mata didapatkan visus mata
kanan <1/60, pada bilik mata depan mata kanan didapatkan perdarahan >1/3 BMD.
Mata kiri dalam batas normal. Pada pemeriksaan generalis lainnya tidak ditemukan
kelainan.

Assesment:

Jika dilihat dari anamnesis, adanya perdarahan pada bilik mata depan, nyeri dan
pandangan kabur pada mata kanan pasien, pada pemeriksaan lokalis ditemukan
penurunan visus dan pada pemeriksaan bilik mata depan didapatkan perdarahan >1/3

5
BMD, kemudian didukung dengan adanya riwayat trauma yang terjadi pada pasien
sebelum masuk RS, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami Hifema grade 2
oculi dextra.

Plan:
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeiksaan lokalis pada mata, maka
pasien ini didiagnosis sebagai Hifema grade 2 oculi dextra. Karena pada kasus
perdarahan pada bilik mata depan diperlukan istirahat total dan pengawasan ketat agar
tidak terjadi perdarahan tambahan ataupun re-bleeding pada pasien ini maka pasien
harus dirawat inap. Terapi terbagi atas terapi non farmakologis dan farmakologis, terapi
non farmakologis berupa penjelasan tentang penyakit yang dialami, informasi tentang
penyakit dan edukasi pengobatan. Pasien harus beristirahat total diatas tempat tidur
(minimalisasi aktivitas) dan tidur dengan 3 bantal/meninggikan kepala 45 o. Terapi
farmakologi berupa: deksametasone eye drop 0,1% 2 x/sehari, Atropin sulfat eye drop
2% 2 x/sehari, Ofloxacin eye drop 6x/sehari, Asam traneksamat PO 250 mg 3 x/sehari,
Vitamin mata (Lycoten) PO 1x/sehari.