Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Cuprins
Dup aceea, un proces de repolarizare n- bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
cepe i continu pn cnd potenialul de re- nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic n repaus dintr-un nod Ranvierntr-altul. n fibrele nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre
i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus me- impulsul se mic de la zone depolarizate iniial
diului extracelular. n repaus raportul ioni de la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un
K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de segment depolarizat de nerv activeaz zona po-
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor larizat nvecinat.
de ncrcarea electric negativ a interiorului Blocarea conducerii nervoase determinat
celulei. de anestezicullocal va fi o suprimare a transmi-
n repaus, membrana celular este rela - terii influxului nervos, ceea ce determin pier-
tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per- derea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o
meabilitatea celular crete i apare iniial un zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie-
aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter- dicarea procesului de excitaie-conducere, fr
min faza de depolarizare, care dureaz circa lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai
0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da-
la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+ torit suprafeei mai mari de contact), fibrele
ies din celul, cu efect de repolarizare a mem- deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin
branei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+n stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai
ioni se mic dup un gradient de concentraie, mic) . De asemenea, sunt interesate preferenial
de la concentraie mare la concentraie mic. fibre cu frecven de descrcare mare i
Dup repolarizare, apare un dezechilibru intra- potenial de aciune durabil. Acest fapt explic
celularn comparaie cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru
muli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni fibrele vegetative, durere i temperatur i abia
de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc m- presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so-
potriva gradientului de concentraie. Na+ este matice. Corespunztor apare mai nti o senzaie
extras de pompa de Na+, energia necesar fiind de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice va-
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
alt pomp metabolic reface concentraia de termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare tactil i de presiune, funcia motorie.
dureaz 0,7 milisecunde. Toate anestezicele locale utilizate n mod
Sch im bri le pu nctiform e n potenia lu 1 curent au o structur format din 3 pri: inelul
electric al membranei nervului iniiaz o reacie aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.
n lan care produce o serie de depolarizri sec- Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,
veniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast fie o legtur amidic, determin clasificarea
serie de depolarizri succesive este responsa- anestezicelor locale n esteri i amide.
Grupare Lan Grupare
aromatiea intermediar amino-
cale au un pKa n jur de 7,4 i cu ct pKa-ul este
O rnai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne-
t
/ ~H 5 ionizat) este mai mic.
H2N CO - CH-CH
2 2
N Numai forma liposolubil neutr a anes-
Proeaina / C2 Hs tezicului l.ocal poate penetra epinervul i mern-
brana nervului. Membrana este format dintr-un
O strat dublu lipidic i din molecule proteice care
CH 3 II
~ -NH-C-CH2
contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos i, dup traversarea mem-
" CH branei nervoase, forma de baz neutr,
Lidoeaina 3
nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou
i s formeze o combinaie de form ncrcat
Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic local electric i neutr. Formele ncrcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capt acces la
Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd
este relativ instabil i aceste anestezice sunt ionii de Na+ incapabili s traverseze axolema
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in- (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me-
jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro-
Aceste substane au o durat de via relativ paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre-
poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse venit.
rapid I'n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du- Acest tip de aciune este comun majo-
rata de aciune n aceste cazuri este mai redus. ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de
Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul cor-
amidic este mult mai stabil dect cea esteric, pului i deci exist doar n forma de baz. Pot
iar substanele n soluie suport sterilizarea penetra rnembrana nervului dar nu ajungn axo-
prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne- plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase- membranei nervoase ce va nchide mecanic ca-
menea, nu sunt dezactivate n plasm i se nalele de Na+, un mecanism de aciune similar
metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimic determin n mare parte
Anestezicele locale nu influeneaz proprietile anestezicelor locale.
potenialul de repaus al rnernbranei, dar deter- Puterea (potena) depinde de liposolubili-
min schimbri electrochimice n membrana tatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem
nervoas care previn depolarizarea, blocnd ast- de liposolubile i deci au o putere anestezic
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des- mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se numete "stabilizarea membranei". Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca- caina in sfrit cele cu putere mic - procaina.
nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu- Intensitatea efectului depinde de con-
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraia anestezicului.
insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acid ului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din
n momentul injectrii, substana (sarea) nerv, forma de baz (sare) a anestezicul.ui pre-
disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i domin. Forma de sare penetreaz bariera con-
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i Cl-, unde junctiv pentru a ajunge la nerv, aceast
A este anestezicullocal. Forma ionic trebuie s capacitate fiind dependent de liposolubilitate.
disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata aciunii anestezicului depinde de
A(baz) + H+. Dup injectarea srii acid ului clor- capacitatea substanei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid att forma anionic ncrcat Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter-
pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma min intensitatea i durata aciunii anestezice.
bazic, nencrcat electric (neionizat), care Aceast fraciune crete cu ct concentraia
este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, anestezicului este mai mare, dar crete astfel i
cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de- riscul accidentelor generale. Durata aciunii de-
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10- pinde i de concentraia de forme cationice din
6 ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR
jurul axonului, iar aceast concentraie depinde general, fiind metabolizate n ficat n compui
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminai n primul rnd renal.
i de rata lui de eliminare. Eliminarea este con- n fluxul sanguin, substana anestezic
secina difuziunii pasive a anestezicului de-a local circul sub dou forme: forma legat,
lungul gradientului de concentraie de la nivelul transportat de o protein circulant (acid al
nervului la spaiul extraneural i de absorbia n glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de
vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. protein).Forma liber nelegat de protein are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen- efect anestezic dar i toxic, dac depete anu-
tru anestezicele locale. mite concentraii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele n circulaie, al glicoproteina transport i
locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii alte substane medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter- blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepiei i n final a tonusului mus- rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la
cular. pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu
unele din aceste medicamente, fraciunea liber
Substane anestezice (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie
utilizate in anestezia local i pot apare accidente generale de supradozare,
chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter-
Structural, substanele anestezice locale pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari -
aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide Din punctul de vedere al compoziiei chi-
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz mice se descriu 2:
existnd o grupare aminic (NH 2) i la nivelul Esteri:
lanului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
n structura oricrui anestezic local, sunt Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionic Propoxicaina
H-) i gruparea aminic teriar (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tion ic B+). Cocaina
Aceste dou componente, rezultate dup Tetracaina
disocierea intratisular a substanei anestezice, Benzocaina
au roluri diferite i foarte importante privind Piperocaina
aciunea substanei anestezice. Prin compo- Hexylcaina
nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de- Butacaina
rivai cuaternari de amoniu i pot bloca Butamben
transmiterea sinaptic neuronal. Amide:
Radicalul aromatic confer substanelor Lidocaina
anestezice locale caracterullipofil, care face po- Mepivacaina
sibil traversarea membranei perinervoase axo- Bupivacaina
nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i Etidocaina
fibrelor nervoase. Prilocaina
Amina teriar realizeaz mediul alcalin Ropivacaina
care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Articaina
Oilustrare practic a acestui fapt este dificultatea Cincocaina
de realizare a anesteziei locale n zonele cu Chinoline:
infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-
cut de anestezic local este injectat n imediata Substanele anestezice locale folosite n
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de medicina dentar sunt numeroase.
esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, Unele dintre acestea, derivai esterici,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc can- cum ar fi:
titatea de anestezic disponibil de a difuza n Procaina (Novocaina)
esutul nervos. Odat absorbiten fluxul sanguin, Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n Clorprocaina
Anestezic local
Tegument/mucoas
Flux sanguin
~IL___A_lt_e_e_s_ut_u_ri ~
~
__
r
Ficat
Metabolizare hepatic
r
Eliminare renal
TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Tabel 1.3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Tabel 1.4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Receptori Efecte Adrenalina vs.
Noradrenalina
al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A~ NA
muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron-
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n
esutul adipos;
Stimularea secreiei sudoripare;
Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
a2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; A~ NA
Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la
de cele pentru injectri sub presiune (intraliga- un capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto-
mentare), care au o form de "pix", au un arc pu- nul i la cellalt capC!t un capac, de obicei de alu-
ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul miniu, care are n centru o deschidere prin care
alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i
seringi carpula este complet acoperit pentru a prin care va penetra acul. Toate carpulele au in-
minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, scripionat pe ele felul anestezicului i concen -
datC! fiind presiunea mare cu care se injecteaz. traia, precum i vasoconstrictorul asociat i
Dezavantajul este dat de introducerea foarte concentraia lui, volumul de substan, i ter-
rapid a anestezicului, ceea ce poate determina menul de valabilitate.
un disconfort al pacientului la injecta re, precum Pe unele carpule este reprezentat o scal
i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveoli- care indicC! volumullichidului la diverse nivele,
tei, prin ischemia produs de presiune. de obicei din 0,3 n 0,3 mI. Altele au elementele
de identificare inscripionate pe o folie transpa-
rent autoadezivC! ce nfoar carpula cu sco-
pul de a preveni spargerea acesteia . Uneori n
carpul apare o bul de aer.
Cnd bula are un diametru mic, aceasta
este considerat o bul normal, de azot, care
constituie mediul n care se ncarc soluia anes-
tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta
putnd inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii
termenului de garanie, fie stocrii necores-
punztoare a carpulelor (n frigider i au
ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lng sering , ac i substan aneste-
zic avem nevoie de o trus de consultaie
(pens i oglind), comprese sterile i un anti-
septic pentru mucoas.
Figura 1.7. Seringa special cu carpule Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.
pentru anestezie intraligamentarC!.
Anestezia local prin infiltraie se efec- Tehnici folosite n anestezia
tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu
strictee o serie de cerine:
loco-regional
Utilizai ace sterile, de unic folosin.
Verificai permeabilitatea acului i micai pis-
tonul (scoatei aerul).
Anestezia topic
Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma- (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenionai s o facei. Anestezia topic se bazeaz pe permea-
Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pen- bilitatea mucoasei pentru o serie de substane
tru mucoas, i eventual un anestezic de con- anestezice cu posibilitatea de a determina in-
tact pentru a diminua durerea punciei. sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu se- i a esutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub
ringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mucoas). Concentraia anestezicului folosit
mn fixai reperele i punei esuturile n ten- este mai mare dect pentru injectare. Se fo-
siune. losete un produs avnd ca ingredient activ xi-
Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual lina n concentraie de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
Nu atingei cu acul dect locul punctiei, fr a Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in-
atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de tervenii pe fibromucoasa gingival (detartraj,
operaie. adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
Acul se introduce cu bizoul spre os. obturaii de colet, naintea punciei anestezice)
Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de vom n
cteva picturi de anestezic pe msur ce cazul folosirii materialelor de amprent sau
avansai n profunzime. aplicrii filmului radiologic distal n cavitatea
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare oral. De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage dini temporari mobili, cu riza-
Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de liza accentuat, sau se pot inciza abcese super-
1 mI/minut. ficializate la mucoas.
Retragei seringa llcet pn la ieirea din esu Anestezia topic se poate utiliza i n
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
inei pacientul sub observaie. poart numele de "imbibiie" (O. Theodorescu)
i se folosete pentru 3:
anestezia nervului lingual n anul mandibulo-
lingual, n dreptul molarului de minte;
anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escot).
20 A NESTEZIA N M EDICI NA DE NTAR
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre Presupune recunoasterea a dou stadii:
o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de presincopal:
relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii ve- paloare facial
getative, cu revenire rapid dup aezarea pa- diaforeza
cientului n poziie decliv. grea
Reprezint cel mai frecvent accident care cscat
const n pierderea contienei de scurt durat hiperventilaie
(n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o tahicardie urmat de hipotensiune arterial i
slbiciune general muscular, cu pierderea to- bradicardie
nusului postural i incapacitatea pacientului de sincopat:
a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este pierderea brusc i tranzitorie a strii de
o sincop vasodepresiv neurogen determinat contien
de o ischemie cerebral acut, n special la ni- ventilaie neregulat, diminuat sau absent
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini secu se musculare cu aspect de spasme clo-
i substana reticulat). nice
Lipotimia se manifest prin scderea hipotensiune arterial i bradicardie.
forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i
transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Tratamentul
Atacul de criz vaso-vagal este precedat
de stare de ru general, ameeli, alterri ale per- Pierderea cunotinei, comun i altor ac-
cepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, pa- cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce-
loare, transpiraii, greuri, dar excepional de rebrale acute determinat de scderea debitului
vrsturLlnvestigaia anamnestic privind acest circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con-
accident general este obligatorie, ntruct i n duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n con- mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
sideraie fenomenul de "iceberg", deoarece oxigenrii cerebrale prin:
poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi ntreruperea interveniei terapeutice
diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po-
cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien zitia de astronaut, cu ridicarea membrelor in-
aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pa-
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pen-
ateroscleroz, epilepsie. tru oxigen, etc.),
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
adolesceni i copii, la pacienii fr boli orga- micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate neuro -vegetativ, controlul libertii cilor aeriene superioare i
la stress (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa-
previne prin cunoaterea i evitarea factorilor ringe de snge, puroi, saliv, lichid de
precipitani. Nu are tratament specific. vrstur, etc.),
nlturarea obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere micrile respiratorii sau circulaia cerebral
(guler, cravat, centur, sutien, etc.),
Hipertonia vagal determin vasodilataie activarea circulaiei i respiraiei prin stimu-
i cardioinhibiie,care mpreun duc la hipo- lare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea
tensiune ortostatic postural care determin la feei, in halare vapori amoniac, etc.), care acio
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti- neaz prin mecanism trigemino-bulbar (ne-
culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv uronulll din calea senzitiv-trigeminal intr n
a contienei, manifestri vegetative i cardio- compunerea tractului spinal i mezencefalic),
respiratorii. asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.
44 ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR
Instalarea unei linii venoase i adminis- dup care poate prsi cabinetul.
trarea de soluii perfuzabile cu medicamente de Tratamentul const n aezarea pacientului
susinere a circulaiei (vasopresoare) i res- n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
piraiei (administrare 02' efedrin, cortizon, ara- rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis-
min) n cazuri de sincop vaso-vagal - treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau
fenomen iceberg - poate deveni necesar, aso- glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).
ciat cu solicitarea asistenei de urgen.
Multe medicamente provoac inducia en- calea de administrare (riscul de injectare in-
zimelor metabolizante, reducnd astfel durata travascular se nregistreaz, n ordine des-
efectului anestezic local i necesitnd repetarea cresctoare a frecvenei, la nervul alveolar
administrrii cu riscul supradozrii. n grupa me- inferior, mentonier, alveolari superiori i pos-
dicamentelor inductori enzimatici se afl barbi- teriori, infraorbital),
turicele, fen itoi na, tu bercu lostati cele, rapiditatea injectrii,
citostaticele, alcoolul. vascularizaiei zonei de anestezie, etc.
Blocanii histaminici H2 reduc prin com- Formele clinice de manifestare a acciden-
petiie pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozare difer n funcie de canti-
transformarea xilinei. n acest fel, cimetidina, tatea de anestezic local absorbit n circulaie,
ranitidina, famotidina pot crete concentraia xi- tolerana individual a pacientului, reactivitatea
Iinei n snge i determina accidente de supra- neuropsihic, etc.
doza re. Formele minore se manifest prin confu-
Acelai mecanism de competiie pentru zie, logoree, dizartrie, grea.
proteinele care leag anestezicele locale acio Formele medii se manifest prin cefalee,
neaz i n cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii
cantele (propranolol), blocantele de calciu musculare i tremor al feei i extremitilor in-
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le- ferioare, obnubilare i torpoare.
gndu-se de aceste proteine, fac s creasc n formele severe se produc convulsiile to-
fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor lo- nico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie
cale n plasm, fapt ce determin manifestri de i respiratorie, care se complic cu stopul car-
supradozare la dozele uzuale. diocirculator i respirator.
Astfel, reacii le adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxi- Tratament
citii sistemice sczute i a nivelului de sigu-
ran crescut. Anestezicele locale folosite n n formele uoare (minore):
medicina dentar ofer un index terapeutic re- oprirea administrrii anestezicului
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa-
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic turaie cu oxigen)
minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n supraveghere clinic timp de o or n cabinet.
primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a n formele medii:
AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de oprirea administrrii anestezicului local
anestezie asupra SNC sunt: plasarea pacientului n poziie de decubit dor-
Parestezii ale limbii i buzelor saI
Ameeli monitorizarea clinic i instrumental a
Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburari funciilor vitale
vizuale i auditive administrarea de oxigen
supravegherea pacientului timp de o or
Semne obiective: nainte de prsirea unitii de tratament.
Frison
Contracii musculare n formele severe:
Tremor iniial la muchii feei i prile distale oprirea administrrii anestezicului local
ale membrelor. plasarea pacientului n poziie de decubit dor-
n final apar convulsii generalizate tonico- saI cu extremitatea cefalic n lateropoziie
clonice. n cazul dozelor suficient de mari de se asigur protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele iniiale de excitaie rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pier-
sunt urmate de depresia generalizat a SNC. derea contienei.
Creterea rapid a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin Tratamentul convulsiilor (daC ele con-
care se poate produce o reacie de supradozare. tinu mai mult de 15-20 secunde) const n:
Acest mecanism se refer la: aezarea pacientului n poziie "de siguran"
concentraia substanei anestezice injectate, i se va pune un obiect moale sub cap
cantitatea administrat, se intoduce un obiect moale (batista, com-
presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare n cazul n care pacientul rmne
pentru a mpiedica mucarea limbii incontient, crizele se repet ca n "status epi-
ndepartarea din preajm a obiectelor ce-i pot lepticus", se stabilete o linie venoas, se mon-
provoca rni teaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal midazolam i se transfer la o unitate de trata-
administrare de 02 ment specializat (vezi mai sus).
tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-
tai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V. Angina pectoral i infarctul
fracionat, miocardic
monitorizarea clinic i instrumental a
funciilor vitale Inima constituie doar 0,5% din greutatea
stabilirea unei linii venoase i instalarea unei corpului, ns consum 11 % din oxigenul intro-
perfuzii dus n organism. Reducerea debitului sanguin
solicitarea unei uniti de transport speciali- coronarian produce o patologie cardiac secun-
zat pentru transportul de urgen n serviciul dar, denumit cardiopatia ischemic, n care se
de terapie intensiv. cuprind angina pectoral i infarctul miocardic.
Ca accident general n medicina dentar,
angina pectoral secundar ischemiei coronare,
Convulsiile este determinat de emoie, durerea la aneste-
zie sau din timpul interveniei terapeutice, care
Convulsiile reprezint ntotdeauna expre- prin descrcri de catecoli cresc consumul mio-
sia clinica unei suferine cerebrale, determi- cardic de 02' n condiiile ~ care oferta de oxi-
nat de stri patologice cerebrale (epilepsie), gen rmne insuficienta. In aceast situaie
sau secundare altor cauze: apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, de-
Administrarea de medicamente stimulante ale a lungul marginii cubitale a membrului superior
circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea
circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloa- are caracter constrictiv, "ca o ghear" sau
cele generale, agraveaz hipoxia cerebral i "arsur", de nepturi i se nsoete de anxie-
preci pit convulsia tate, teama de moarte iminent; se nsoete de
supradozarea cert a substanei anestezice lo- senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1o- de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de c-
nice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n teva minute (10-15 min.); dac se prelungete
circulaia cerebral. peste 20 minute, diagnosticul se modific n in-
Epilepsia - tulburrile neurologice din farct miocardic sau iminen de infarct miocar-
epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal", dic.
manifestate doar prin absene episodice ale
contienei, pn la accesul de "grand mal", Tratamentul anginei pectorale
manifestat prin contracii tonico-c1onice ale Tratamentul este de urgen, are ca scop
musculaturii trunchiului i membrelor, care se creterea fluxului sanguin coronarian i
se pot repeta i prelungi n forma complicat scderea consumului miocardului de 02 i
de "status epilepticus". const n 6:
Convulsiile se pot asocia cu pierderea oprirea interveniei dentare
cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a poziie decliv (c1inostatic) a fotoliului dentar
cilor respiratorii, relaxare sfincterian. cu membrele inferioare ridicate uor peste ori-
zontal ("pat pentru inim")
Tratamentul general de urgent administrare de oxigen 100%
Tratamentul a fost descris la tratamentul monitorizare puls, TA, saturaie cu 02
formelor severe ale accidentelor generale de su- administrarea unui vasodilatator coronarian -
pradozare. Dup criza de convulsii, dac pa- nitroglicerin sublingual o tablet (0,5 mg.)
cientul devine contient, se va supraveghea timp dac tensiunea este egal sau peste 100 mm.
de o or, dup care poate prsi unitatea numai Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale
asistat. de 5 minute pn la 1-1,5 mg. n total, dac TA
50 ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR
oprirea interveniei
administrare de oxigen 100% Accidentul vascular cerebral
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de sub- Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie
stituie i volemice n care necesarul de glu- prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (he-
coz i ser fiziologic este foarte important moragie cerebral), fie prin reducerea sa (ische-
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca n trombozele sau embolii le cerebrale,
tizon determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu
combaterea hipertermiei prin mijloace fizice- hipoxia i edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
mpachetri reci dei reprezint numai 3% din greutatea corpu-
susinerea cordului prin administrare de digi- lui utilizeaz 20% din oxigenul consumat de or-
tal i betablocante ganism i primete 15% din debitul sanguin
monitorizarea permanent a semnelor vitale cardiac.
solicitarea asistenei de urgen i transportul Accidentul ischemie tranzitoriu, n raport
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil. de gradul i durata ischemiei, poate avea con-
secine minore, cu remisiunen timp, sau poate
aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficienta supraren al acut definitiv. Starea de contien rmne nemodi-
ficat.
Accidentul reprezint o complicaie care
se produce la pacientul cu insuficien suprare- Tratamentul presupune ntreruperea ma-
nal primar (boala Addison), sau la pacienii noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt n tratament de lung durat cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de
roizi n doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical i tratament de specialitate prin
ticosuprarenal (insuficien suprarenal transfer ntr-un serviciu de profil.
secundar), n situaii n care este necesar eli- Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor cantiti crescute de glucocorticizi embolie cerebral determin o simptomatologie
endogeni (emoii, durere, stress, infecii, trau- n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate;
matisme, etc.). de obicei sunt expui bolavii n vrst, cu o su-
Manifestrile clinice constau n obnubi- ferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie
Iare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseu- atrial, endocardite).
doperitonit i n membre, hipotensiune, Ictusul embol.ic este precedat de cefalee,
hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen scurt perioad de pierdere a cunotinei, uneori
simptomele se agraveaz, survine pierderea convulsii (localizare cortical a emboliei). n em-
cunotiinei i com . bolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce-
putn com i sucomb n cteva ore. Analgezie - sedare
Conduita terapeutic enunat mai sus se
asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tra-
contient inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
xametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoz
10%) i solicitare de transport specializat de
n medicina dentar si
,
urgen la o unitate de profil. chirurgia oro-maxilo-facial
Hemoragia cerebral are de obicei un
debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce Analgezia-sedarea contient const n
poate evolua cu pierderea cunotinei. Se con- reducerea moderat a percepiei algice i a ni-
stat pupila midriatic de partea lezat, hipoto velului de contien cu pstrarea reflexelor de
nia muchilor obrazului (bolnavul "fumeaz aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
pip"), respiraie stertoroas i, dac se adaug Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
La tratamentele menionate mai sus se va inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
susine respiraia prin restabilirea libertii n funcie de necesiti si de locul unde se utili
cilor respiratorii superioare (aspiraia zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
secreiilor traheo-bronice, administrarea de Se utilizeaz n procedurile dentare sau
oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se de chirurgie oro-maxilo-faciaI, ca supliment
va susine circulaia, eventual efectundu-se analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este necesar; se poate folosi i izo-
rosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor moni- necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea-
toriza funciile vitale i se va solicita de urgen lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in-
transport specializat ntr-un serviciu de profiL stabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de J. Priestleyn 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anes-
tezie cu N20 a fost realizat de ~orace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. In 1868 se uti-
lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige-
nul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare al-
bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i
gazos.
54 ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR
xietii iefect analgeticmpiedic creterea ne- sau cnd durata interveniei se prelungete, pu-
cesarului de oxigen i conduce chiar la scderea nnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un
lui n esuturile mari consumatoare de 02' ntre supliment sedativ devine necesar.
care i miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n C.Sarcina.
Anglia se utilizeaz un amestec de N20/0 2 n
proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox Tehnica are contra indicaii n primul tri-
(Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii mestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n
acute din criza de angor i din infarctul de mio- trimestrul al doilea nu exist nici o contrain-
card . Cardiopatia ischemic, HTA, unele tul- dicaie, iarn trimestrul al treilea exist restricii
burri de ritm cardiac beneficiaz astfel de privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i
administrare de N20/0 2. intervenii n afara urgenelor .
Teh nica de seda re-a na 1gezie contient
scade semnificativ sau chiar previne descrca O.Reflex de vom exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere i combate stresul n interveniile chirur- Inhalo-sedarea poate fi eficient la pa-
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cienii cu reflex de vom exagerat la care sunt
gional. necesare diverse manopere la nivelul cavitii
Afeciunile respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.)
lator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheo- Un numr important de tratamente i in-
bronic i nu este contraindicat n afeciuni ale tervenii de medicin dentar, chirurgie oro-ma-
aparatului respirator, spre deosebire de ames- xilo-facial pot beneficia de administrarea
tecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teore- sedrii i analgeziei generale contiente cu
tic la pacienii cu BPOC administrarea N20/0 2, cum sunt:
amestecului N20/0 2 face posibil apneea prin prepararea cavitilor,
reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora - tratamentul cariilor de colet,
rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de deschiderea camerei pulpare, tratamente me-
protoxid nltur stresul care precipit crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra-
astm. diculare,
Afeciunile hepatice. Insuficiena hepa- detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
tic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot asanarea pungi lor parodontale,
constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii lefuirea dinilor vitali,
de sedare analgezie intravenoas din cauza trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale,
potenialului hepatotoxic al medicamentului i extracia dentar, deschiderea i drenajul ab-
al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro- plgi lor de mic amploare, etc.
toxidul nu se metabolizeaz n organism i poate
fi administrat fr s interfere funcia hepatic, Contraindicaiile tehnicii de sedare anal-
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa- gezie cu N20/0 2 sunt:
cienii cu suferinCl hepatic.
Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
etc. Micrile involuntare fac dificile sau Nu exist practic contraindicaii absolute,
aproape imposibile terapia stomatologic sau cu condiia s se foloseasc o concentraie
interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai
anestezie local la pacientul contient. Sedarea n cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul ex-
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in- punerilor cronice.
dicaii, asociat cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigur n plus controlul Relative:
micrilor involuntare printr-un grad de relaxare Personalitate compulsiv
musculara pe care-l determin. Diazepamul sau, Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul n adminis- nazal
trare prudent, titrat intravenos se pot asocia Copii cu tulburri de comportament, ce nu su-
tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 i pentru efectul port masca nazal, sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l confer in alte situaii (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
inhalo-sedrii va eua dac copilul se mic n Alte debitmetre sunt prevzute cu un dis-
fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest play digital de stabilire a procentului de N20 din
caz nu folosete respiraia nazal). amestecul total (cu 02) i a debitelor pentru fie-
Afeciuni psihiatrice care gaz n parte (N 20 i 02) cu un debit minim
Afeciuni respiratorii de natur infecioas (si- de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un
nuzite, bronite, viroze). Tusea i respiraia sistem de alarm audio i vizual pentru situaii
oral fac imposibil obinerea unei sedri sa- de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de
tisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului,
contaminrii aparatului anestezic protoxidul este ntrerupt automat i admis n cir-
Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroza cuit aer atmosferic.
pulmonar Amestecul gazos este trimis de la debit-
Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept metru, n procentul i debitul prestabilit, cu aju-
nazal, rinita alergic torul unor tuburi din material plastic la masca
Talasemia, anemia megaloblastic nazala a pacientului. Masca nazal este
Narcomanii prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asi-
Scleroza multipl gur n inspir gaze proaspete din debitmetru i
Bolnavii tratai cu IMAO n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer.
Cupla pentru
crestere rapida Supapa inspir aer
flux gaze ""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare
Robinet pentru
flux Oxigen
Buton de urgen
pentru Oxigen
Balon
rezervor
Buton robinet
pentru flux Coloana flux
Protoxid de azot Oxigen
Coloana flux
Protoxid
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii miinclui sau inclui cnd va trebui determinat
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi-
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui bular,
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a 5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon, extras asigur cele mai precise i mai detaliate
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint informaii cu privire la dini, configuraia radicu-
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i Iar, procesele periapicale, raporturile cu struc,
de multe ori trebuie ales un clete care s se turile anatomice de vecintate,
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL 6. Configuraia radacinilor. Evaluarea ra-
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi diologic a dintelui contribuie cel mai mult la
apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai aprecierea dificultii extraciei dentare,
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, cur-
severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem bura acestora, precum i forma sau numrul lor
atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la sunt date necesare cu ajutorul crora vom sta-
ndeprtarea n totalitate a esutului de gra- bili tehnica de extracie, De asemenea, exame-
nulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu mai radiotransparent este probabil mai puin
mobilitate mai mic dect cea normal va fi exa- dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul
minat cu atenie pentru a determina prezena hi- opac indic o densitate mai crescut cu tendin
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare, de osteit condensant sau alte procese de tip
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii de- scleros ce vor face extracia mai dificil.
vitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu 7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii
mult timp nainte de extracie, In cazurile de an- dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio-
chiloz sau hipercementoz este bine s se re- grafic, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem-
curg de la nceput la tehnicile speciale de porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor), putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie, se va menine dintele temporar pe arcad) sau
rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul timpul extraciei.
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
Pregtiri preextracionale
a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul n general extracia dentar este o inter
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i venie programat, Dac este cazul, se reco-
implicit a coroanei dentare, In aceste dou mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an-
apical posibil astfel nct s prind partea radi- terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
cular a dintelui, De asemenea vom evalua sta- limita expunerea septic a plgii postextracio
rea dinilor vecini, iar dac acetia prezint nale 1, Pacientului i se va explica pe nelesu 1s u
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11 necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu-
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel rile legate de complicaiile postextracionale,
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe nainte de extracia dentar, se recomand
dinii vecini, cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci clorh exid i n),
cnd se practic extracia dinilor cu raport si- Instrumentele de extracie i cmpul pe
nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
apoi extracia separat a acestora, adic o ex- se va spla pe mini folosind substane anti-
tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve, septice i dezinfectante specifice unei manopere
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar protecie; pentru extraciile simple nu este obli-
un strat subire de os, Pentru arcada inferioar, gatorie folosirea mnui lor chirurgicale sterile.
probleme apar la extracia molarilor de minte se- Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i tre- Instrumentarul pentru ex-
panri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
tractie
,
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s Pentru extracia dentar, n mod uzual,
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
ales n funcie de tipul extraciei. cleti de extracie.
Poziia pacientului va fi eznd n scau- Sindesmotoamele sunt instrumente for-
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
considerente de ergonomie, pentru extracia activ are forme diferite; este format dintr-o
dinilor inferiori, se recomand poziionarea lam foarte subire i tioas, care seamn cu
sptarului scaunului stomatologic ct mai un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen- ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri - prima etap a extraciei, i anume sindesmoto-
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex- superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
zie general, pacientul se aeaz n decubit manopere preliminare de dilatare a alveolei den-
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de tare (Fig. 2.1).
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de Elevatoarele sunt instrumente
dinte, os, secreiilor n faringe. asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
Poziia medicului. Pentru extraciile den - este mult mai robust. Lama poate avea form
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo- de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de
gic, medicul va sta de regul n dreapta lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
pacientului i n fa ("n poziia de la ora activ n prelungirea mnerului - folosite n ge-
dou"). Cu mna stng va menine maxilarul neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua partea activ formnd un unghi fa de mner-
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul folosite n general pentru extracia di nilor man-
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor lor active privind n oglind i fiind active late-
n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru"). ral. Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre i este uneori folosit la extracia resturilor radi-
partea stng a pacientului), iar cu mna culare. Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap"
dreapt va efectua manoperele de extracie . n este indicatn extracia molarilor de minte infe-
cazul n care pacientul este culcat pe masa de riori cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus. Cletii sunt instrumente de o mare varie-
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din mner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i di
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" -
pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau para- fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz
lel cu acesta pentru dinii de la maxilar ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de-
fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul rapajelor.
pentru dinii mandibulari (letii de extracie au un anumit design
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er-
anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di-
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att mensiunea flcilor corespunde diametrului la
sunt pentru o zon mai distal) colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono- lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec-
radiculari vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris-
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen- cul complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4).
tru dini pluriradiculari lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este fo-
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche losit de obicei la crearea accesului la o rdcin
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
molarul trei, unde existct un singur clete unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bistu-
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii riele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la lambourilor muco-periostale care evideniaz co-
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li- letul dinilor, furcaia radicularct i corticalele
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor su-
contextul extraciei molarului unu inferior. periori folosind elevatorul drepL
Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
74 EXTRACTIA
, DENTAR
Figura 2.13. Aplicarea cletelui pentru ex- Figura 2.14. Aplicarea cletelui pentru ex-
tracia caninilor superiori. tracia primilor premolari superiori.
76 . DENTAR
EXTRACTIA
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
Figura 2.15. Aplicarea cletelui pentru ex- cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
tracia primilor molari superiori. mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des-
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes-
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din-
tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu-
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre-
zint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube-
rozitii maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre-
zint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau Figura 2.16. Aplicarea cletelui pentru ex-
cel curb, cu partea activ orientat spre distal. tracia molari lor de minte superiori.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, coala german arat c inci-
dena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.
Figura 2.18. Aplicarea clete lui pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b - extracia caninilor inferiori,
Extractia
, resturilor radiculare Extraepa CU cletele
La nivelul alveolei dentare poate s fie
de rdcini
prezent doar rdcina dentar, partea Extracia cu cletele de rdcini este indi-
coronar a dintelui fiind distrus prin procese cat n urmtoarele situaii:
carioase extinse, traumatisme sau n partea extraalveolar a rdcinii este suficient
cursul extraciei dentare. de nalt i de rezistent pentru o bun adap-
n aceast situaie, nu se mai pot practica tare a cletelui de rdcini;
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo- rdcina dentar este situat sub limita pro-
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia cesului alveolar, ns se poate practica un an
clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vesti- permite o bun adaptare a cletelui de
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios- rdcini.
tale i sacrificarea unei cantiti minime de os de Este necesar o uoar decolare a gingivo-
la nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto-
Rdcinile dentare pot fi extrase prin rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
urmtoarele tehnici: aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
extracia cu cletele de rdcini; inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extracia cu ajutorul elevatoare lor; extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
extracia prin alveolotomie. Luxaia se realizeaz prin lllicri de bas-
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re-
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia Extracia rdcinilor dentare
radicular.
Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este
cu ajutorul elevatoarelor
o variant de extracie cu cletele care presupune Este indicat n cazul n care rdcinile
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci dentare prezint pierdere de substan impor-
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal tant, astfel nct nu se mai poate realiza adap-
nu este posibil - astfel, se extrage dintele m- tarea corect a cletelui de rdcini.
preun cu un mic fragment de cortical osoas Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
(cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la activ a elavatorului i pentru a asigura un
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa- control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
crificiu de substan osoas. Este adeseori nece- aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
sar crearea prealabil a unui lambou "plic". faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite Dup ce vrful elevatorului a ptruns su-
aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~e ficient de adnc ntre ~eretele alveolar ~i
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag- rdcin (prin micri de presiune i chiar
mentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode uoare micri de rotaie), se exercit micri de
este posibil mai ales la arcada superioar sau basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vesti- marginea alveolei.
bular este relativ subire. Metoda va fi folosit Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
pri din corticala vestibular, ducnd la apariia ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
unui defect osos postextracional semnificativ. de prghie.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
oral implanto-protetci aceast metod nu mai molarilor i premolarilor superiori, forele de
este folosit astzi, cnd "ostectomia" este diri- presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe-
jat i nu "Ia ntmplare". retele sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.
Figura 2.25. Reprezentare schematic ex- Figura 2.26. Reprezentare schematic ex-
traciei resturilor radiculare cu cletele de tracieiresturilor radiculare cu elevatorul drept.
rdcini .
84 . D ENTAR
EXTRACTIA
Uneori este necesar realizarea unui an ovariant a acestei tehnici este de a crea
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care s permit insinuarea sau an n peretele lateral al rdcinii ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). meaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui ann esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia
resturilor radiculare
tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund n alveol permite un acces suficient pentru extracia res -
n cazul n care restul radicular poate fi vi- tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in- rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res-
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i tul radicular restant s fie ndeprtat prin al-
peretele alveolar (Fig. 2.29). veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un Dac restul radicular este luxat i se
an n peretele alveolar, care s creeze un poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele- care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
vatorul a resturilor radiculare. care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este Dac metodele descrise nu permit ex-
prezent un sept interradicular care nu permite tracia restului radicular restant, se recurge la
extracia respectivului fragment, se poate prac- alveolotomie.
Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor Figura 2.31. a resturilor radiculare pro-
radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari. funde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86 EXTRACTIA
. DENTAR
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i
ndeprtarea restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,
Extraciape cale alveolar Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al-
veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
nalt (Tehnica Wassm undt) se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra-
pentru resturile radiculare sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver-
mpinse sub mucoasa gente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu -
sinusal nndu-se corticala vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato- pn se descoper restul radicular.
rul, cnd podeaua sinusal este subire sau ab- se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
sent, rdcina poate fi mpins submucos n cu o ch i uret.
cavitatea si nusal. se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz .
Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
90 EXTRACTIA DENTAR
,
Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei
molarului de minte inferior. b - sutura plgii,
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon-
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologic poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura man-
dibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre-
zena unor procese patologice la nivelul mandi-
Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n bulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
timpul extraciei molarului de minte superior. favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
,.,
Este contraindicat folosirea elevatorului 5. Impingerea dinilorn
Lecluse pentru extracia unui molar de minte in-
ferior cu rdcini drepte, deoarece poate fi fa-
spaiile perimaxilare
vorizat producerea unei fracturi de unghi Se produce prin aplicarea unor fore exa-
mandibular. gerate, necontrolate, care duc la perforarea
Dac se produce fractura mandibulei, se structurilor osoase adiacente i m pingerea din-
finalizeaz extracia dentar (daC este posibil), telui, sau a unui fragment dentar n spaiile pe-
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei rimaxilare.
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
fractura i se va aplica tratamentul de urgen informat despre acest lucru i se va adopta o ati-
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind tudine terapeutic specific, n funcie de
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oro- situaia clinic.
maxilo-facial (Fig. 2.39).
mpingerea molarului de minte superior n
spaiul pterigomaxilar
4. Accidente sinusale Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se
Condiiile anatomice i procesele resorb- aplic manevre energice cu elevatorul, fr a di-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor i rija direcia de aplicare a forei. Se recomand
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden- aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
telor sinusale care constau n : digitale a operatorului, pentru a evita acest inci-
deschiderea sinusului maxilar. dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero-
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal zitii maxilare. Dintele este situat ntre lama
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40). lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Diagnosticul i tratamentul accidentelor Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de ramul mandibular, producnd tulburri ale des-
origine dentar ale sinusului maxilar". chiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de res-
turi dentaren fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abce-
sul spaiului infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi-
rurgie oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra -
diologice prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi-
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale, Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radio-
sensibil, Modificrile acute constau n muco-
zit, eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re-
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri,
Vrsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti-
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin-
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene-
ra le asociate,
Referine bibliografice
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi - 4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche
tura didactic~ i pedagogic, Bucureti, 1967 Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
2. Burlibaa C(ed): Chirurgie Oral~ i Maxilofacial~. Baltimore, 1989
Editura Medical~, Bucureti, 1995 5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
3. G~nu~ N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oro-maxilo- Mosby, 1985
facial~ voI. II, Ed. Naional, Bucureti
Patologia erupiei
dentare
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc
106 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
1. Etapa preeruptiv
Iniiere nceputul
Coroana complet I Erupie
I
(ani) (ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5,25 luni Lu. 3-4luni 4-5 7-8
Canin 5,5-6 luni i.u_ 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar natere 1,75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7,5-8 luni 2,25-2,5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3,5-4 lun i i.u. natere 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5-3ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5,25 luni i.u_ 11luni 4-5 8-9
Canin 5,5-6 lun i i.u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar natere 1,25-1,75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7,25-8 luni 2-2,5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3,5-4 luni Lu. natere 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5 -3ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
110 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI
Figura 3.3.
Despictur
labio-maxilo-pa la-
tin bilateral,
malpoziii ale
dinilor temporari
i permaneni la ni-
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
112 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
Figura 3.5. Anodonii multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 n absena corespondeni lor
permaneni. (cazuistica Or. M, Popescu)
poate fi lezat mugurele dintelui permanent co- de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid.
respunztor; Febra i starea general alterat completeaz ta-
accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat bloul clinic.
de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei Foliculita expulsiv (Cap de Pont):
punctelor de contact, fcnd necesar inter- Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena
venia prin alveolotomie. fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini
specifice reincluziei dentare elimin riscul unor temporari incomplet formai, mobili, cu coroane
pierderi mari de substan osoas alveolar, ce malformate i nemineralizate, dini care se ex-
ar periclita evoluia dintelui succesional. pulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al fo-
Reincluzia molarilortemporari poate apare liculitei Cap de Pont.
i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi Erupia dinilor temporari poate produce
corespunztori. i aceast situaie impune ex- pe lng aceste complicaii infecioase locale i
tracia molarului temporar respectiv deoarece, o serie de accidente regionale sau generale. n
prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele erupia sa, dintele poate determina o serie de fe-
produce o resorbie osoas care, cu ct extracia nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
este amnat, cu att avanseaz, periclitnd mor- tico-parasimpatice i trigeminale care determin
fologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a accidente regionale:
unui im plant este, astfel, mult ngreunat. hipersecreie salivar i nazal;
n cazul efecturii extraciei dintelui n fotofobie;
reincluzie, este foarte important meninerea congestie facial;
spaiului pe arcad, fie pn la erupia premo- hiperemie conjunctival;
larului, fie, dac premolarul este absent prin corez;
agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: herpes, etc.
tratament ortodontic de nchidere a breei sau Accidentele generale se datoresc n prin -
reconstrucie implanto - protetic. cipal complicaiilor infecioase i pot determina:
tulburri nervoase (agitaie, convulsii);
Tulburri asociate erupiei tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi);
tulburri respiratorii;
dinilor temporari stri de (sub)febrilitate;
total
osoas~
Incluzie ~ parial
~ mucoas~
total
parial
Exist foarte multe clasificri ale incluziei rite i gingivo-stomatite);
molarului de minte, avnd in vedere diversitatea prezena unor fistule cronice, fr rspuns te-
situiilor clinice i radiologice care se pot ntlni rapeutic;
la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapi- la inspecie i palpare se poate constata vesti-
toiul rezervat molarului de minte. bular sau oral, o deformare de consisten
Multitudinea de forme clinice ale incluziei dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (de-
dentare perm ite clasificarea dup urmtoarele formaii osoase).
trei criterii: Semnelor clinice menionate li se poate
Dup criteriul morfologic, se descriu: aduga simptomatologia dat de fenomenele
dini inclui cu anomalii de form ale coroanei patologice secundare declanate uneori de dinii
i rdcinii; inclui. Incluzia dentar poate determina acci-
dini inclui cu angulaie corono-radicular; dente i complicaii cu manifestri clinice extrem
incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau de variate, unele foarte asemntoare cu cele
supranumerari; produse de tulburrile de erupie dentar.
anchiloze dentare ale dinilor neerupi.
Dup criteriul topografic, incluziile pot fi: Examene complementare n incluzia
incluzii dentare intraosoase;
dentar
incluzii dentare submucoase;
incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Pentru stabilirea diagnosticului de inclu-
Dup criteriul etiologie, se descriu: zie dentar, examenul radiologic este indispen-
incluzie dentar de cauz local; sabil, acesta aducnd elemente deosebit de
incluzie dentar de cauz general. utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia
este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor,
cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radio-
Semnele clinice i diagnosticul grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
incluziei dentare ortopantomograma.
Principalele date privind incluzia dentar
n funcie de tipul dintelui inclus simpto- sunt furnizate de investigaia radiologic:
matologia incluziei dentare este sau nu speci- existena dintelui inclus;
fic. De cele mai multe ori, semnele clinice ale poziia dintelui inclus;
incluziei dentare trec neobservate pentru indivi- adncimea incluziei i direcia axului dintelui
dul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i inclus;
pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenome- morfologia coronar i radicular;
nele patologice secundare pe care le raporturile cu dinii vecini;
declaneaz, fie incluzia este descoperit acci- raporturile cu structurile anatomice nvecinate:
dental, cu ocazia unui examen radiologic al re- sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi-
giunilor vecine. bular etc (n funcie de topografia incluziei);
eventuale cauze ale incluziei: dini supranu-
Simptomatologie merari, persistena dinilor temporari (anchi-
loz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale
La examenul clinic al arcadelor dento-al- (odontoame, adamantinoame);
veolare sunt observate o serie de tulburri ce ar eventuale complicaii ale incluziei dentare:
putea sugera prezena unei incluzii dentare: chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea
lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un dinilor vecini etc;
timp mai mare scurs de la perioada sa normal starea dinilor vecini.
de erupie; Cunoaterea acestor date este indispen-
prezena pe arcad a dintelui temporar sabil pentru elaborarea diagnosticului i, n
(nsoit de lipsa dintelui definitiv); funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei te-
existena unui spaiu pe arcad; rapeutice: extracia dentar (tehnica de ex-
prezena tremelor i diastemelor; tracie) sau tratamentul interdisciplinar
deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a
(n incluzia caninului superior, incisivii laterali dintelui inclus.
superiori suntn disto-nclinare); Indiferent de tipul dintelui rmas n in-
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona- cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic
118 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI
Incidena Donovan este indicat n inclu: convenionale de CT, gradul de iradiere a pa-
zia molarului de minte inferior1o , pentru evalua- cientului este mult mai mic: 50 ~Sv, ceea ce re-
rea rapoartelorn sens transversal ale acestuia, prezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT
n special cu corticala lingual, care poate fi frac- clasice, i este echivalentul iradierii la care este
turat n intervenia de odontectomie a molaru- expus pacientul cnd se realizeaz statusul ge-
lui trei inferioL Pentru a obine o radiografie neralizat Permite, de asemenea, reconstrucia
ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i 3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte exact dintele inclus 12 (Fig: 3: 13):
profund: Tehnica Donovan elimin acest incon- Astfel, indicaia privind examenele com-
venient Filmul este plasat oblic la nivelul regiu- plementare ce trebuie efectuate se particulari-
nii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a zeaz n raport cu tipul incluziei care se
molarului doi sau a molarului de ase ani la copii prefigureaz: Investigaia radiologic este
i marginea anterioar a ramului ascendent Fas- esenial n stabilirea unui diagnostic corect i
cicolul de raze se plaseaz n regiunea retroan- complet
gulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul n funcie de dintele afectat de incluzie,
filmului i perpendicular pe el (Fig: 3:12): molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau ali dini, exist dife-
o nou metod, utilizat din ce n ce mai rene mari care in nu numai de manifestrile cli-
mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare nice, dar mai ales de alegerea soluiei
este o variant a tomografiei computerizate (en, terapeutice: Dac n incluzia molarului de minte
denumit cone-beam computerized tomo- se va practica extracia, n incluzia canin ului se
graphy (CBCT), cone-beam volumetric to- va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup
mography (CBVT)1 2: intervenia chirurgical prealabil, de descope-
eBeT ofer o imagine cu o rezoluie foarte rire chirurgical i ancorare:
nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru Principalele tipuri de incluzie dentar vor
medic Prezint avantajul c planurile anatomice fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul
nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n vast al patologiei molarului de minte inferior, din-
evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate tele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i
ale dintelui inclus: n plus, fa de tehnicile cele mai frecvente efecte patogenice secundare:
k.
Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
a - aspect clinic;
'u - ~~\.~'V?>.~\.~m~'5~?>.m?>. ~\I\d~~\\?>.l~ \~dIJ.I\?>. 15,
c- DVTn reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal;
d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
mo\ari\or ele minte superiori;
f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)
122 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu-
molari permaneni se formeaz dintr-o singur gnier2, afirm c mugurele molarului de minte
digitaie, situat n zona distal a laminei den- este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
tare primare 2 (Fig. 3.14). unui dinte succesional sau de nlocuire este pen-
Dup Mugnier2 , n a 16-a sptmn in- tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
trauterin, din aceast digitaie se vor forma mu- de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru-
gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de lui de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru
via intrauterin, din proliferarea distal cores- c nu va exista o resorbie fiziologic nici a mo-
punztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia larului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani.
mugurii molarilor de 12 ani, iarn copilrie, spre Aceast evoluie, dup cum menionam,
4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare depinde i de caracteristicile de cretere sche-
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de letal si alveolar a regiunii osoase n care se
minte. dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din
Astfel, mugurele molarului de minte acest punct de vedere exist diferene ntre mo-
deriv din lama dentar a molarului doi, acesta larii de minte superiori i inferiori, de unde i
formndu-se din lama dentar a molarului unu. consecine clinice i terapeutice diferite, astfel
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter c, n continuare, vor fi abordai separat.
dentis i un gubernaculum dentis care i leag,
nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru res-
tul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de
minte i al molarului doi au o direcie oblic de
formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi
molari i redreseaz progresiv axul printr-o
micare de versiune distal pentru molarul de
minte inferior i mezial pentru molarul de minte
superior.
124 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE
Bjork i colabY observ c exist o Ricketts20 susine c, dac 50% din dimen-
legtur i ntre incluzia molarului de minte i siunea coronar a molarului de minte inferior se
vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia. plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate,
In 1972, Ricketts20 va emite aceleai exist anse 50% de erupie a molarului de minte.
concluzii cu Bjork 19 , n urma unui studiu pe 200 Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
de cranii de indieni aduli cu dantur complet. cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20).
El demonstreaz c probabilitatea erupiei nor- El stabilete astfel trei grupe de pacieni,
male a molarului de minte inferior este direct n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa
legat de mrimea diametrului mezio-distal den- distal a molarului doi i punctul Xj=
tar al molarului de minte care depete margi- 21 mm: molarul trei inclus;
nea anterioar a ramului ascendent, analizat 25 mm: molarul trei erupt darn malocluzie;
pe teleradiografiile de profil. 30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale
de ocluzie.
19 ani
20 ani 20 ani
la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Beryl0). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: "Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este
imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul Xi i faa
distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii me-
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, ziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau
aceste estimri variaz n funcie de individ." chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina
n zona posterioar, Merrifield 22 msoar distal este mai lung i curbat mezial.
distana dintre faa distal a primului molar i Exist i studii care ncearc s determine
marginea anterioar a ramului ascendent, de-a importana rapoartelor dento-scheletale transver-
lungul planului de ocluzie i adaug 1,5 mm la sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei 1966, Wil/is, citat de Olive24 , menioneaz impor-
i 15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an reprezint tana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar
resorbia marginii anterioare a ramului vertical. inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior susine c un molar doi care apare pe o imagine ra-
depinde de: diologic de profil prea aproape de ramul ascendent
gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte,
de ase ani inferior; poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de-
gradul de resorbie a marginii anterioare a ra- terminat de profilul buccinatorului, spaiu care
mului ascendent; poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei.
momentul ncetrii migrrii molare; Este unanim recunoscut c extracia sau
momentul ncheierii resorbiei ramului ascen- absena altor dini de pe arcad cresc ansele
dent;
sex;
vrst.
Richardson 23 constat c nu ntotdeauna
regula spaiului disponibil este valabil, i c
evoluia molarului 3 depinde de particularitile
de formare ale acestuia. El constat astfel c:
dezvoltarea molarului de minte nu se
desfoar ntotdeauna simultan i egal n re-
giunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;
o micare ascensional normal i o erupie
normal ale molarului trei inferior pot fi deter-
minate de o cretere predominant a suprafeei
meziale coronare i a rdcinii meziale n raport
cu corespondentele distale, n condiiile exis-
tenei spaiului suficient de erupie. n final,
rdcina mezial are apexul curbat distal.
Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate
influena micarea ascensional a molarilor de
minte inferiori.De altfel, Salzmann, susinut i
de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Ri-
chardson 23 , indic un decalaj al vrstei de
apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0,2 ani i de 0,8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei,
micrile ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia vertical i n disto-nclinare se ex-
plic printr-o cretere predominant a rdcinii
meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este Figura 3.21. Influena zonei n care se
mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare face extracia asupra evoluiei molarului de
mai lung curbat distal. Dac rdcina distal minte (dup Langlade 26).
130 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE
Figura 3.22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogen ia accidentelor i Clasificarea posibilitilor de in-
complicaiilor erupiei/incluziei cluzie a molarului de minte infe-
molarului de minte inferior rior
..
a
5. Dimensiunea sacului {oU-
cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
apariia unui spaiu de clivaj ntre coroana mo-
larului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faci-
liteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un
spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pen-
tru care odontectomia este uurat. Dimpotriv,
un sac folicular minim ngreuneaz odontecto-
mia.
b
6. Densitatea osului ncon-
jurtor
v L v L
v L v L v L
v L v L
Figura 3.28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant 15).
138 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
v L
a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini.
v L
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos_
v L
v L
i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din-
telui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.
v L v L
k, 1- situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s
traverseze blocul format din rdcinile molarului.
Figura 3.29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
140 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
(1) modul n care se suprapun structurile n mod evident, aceast metod de eva-
anatomice pe OPG; luare are caracter pur orientativ i se supune
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital unui grad sporit de subiectivitate, Ca alternativ,
OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an - se poate recurge la radiografia cu "film mucat",
terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona oc- care confer mai multe date privind raporturile
cipital i parietaI); dinte-nerv n plan transversal (orizontal), O
(3) o structur situat mai aproape de film metod modern de evaluare a raportului dintre
este evideniat mai clar, molarul de minte i canalul mandibular este cea
Pe baza descrierii oferite de Parant i a tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized
acestor aspecte de ordin practic, se pot face c- Tomography) (Fig, 3,30),
teva observaii privind evaluarea radiologic
OPG:
l,Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig,
3,29 a, b),
2,Dac una dintre liniile de contur al ca-
nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este
probabil c dintele prezint o amprent, o
anco prin care trece pachetul vasculo-nervos,
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz
discret (Fig, 3,29 c, d),
3,Situaie similar cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O,
4,Dac apexul este alungit pn la cana-
lui mandibular i prezint o radiotransparen
periapical asemntoare unui granulom, este
probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig, 3,29
g, h),
S,Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat ves-
tibular de dinte (Fig, 3,29 i, j),
6, Dac liniile de contur ale canalului man-
dibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este
probabil ca nervul s fie situat ntre dou
rdcini, poate chiar s traverseze blocul format
din rdcinile molarului (o situaie Figura 3.30. Evaluare radiologic pen-
excepional), Extracia se va efectua cu mari tru un molar de minte inferior: a - aspect
precauii (Fig, 3,29 k, 1), OPG; b - aspect DVTn plan transversaL
Este foarte important s se aib n vedere (cazuistic Praf. Or, A Bucur)
faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de
radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe
versantullingual al mandibulei, Din acest motiv,
situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele,
astfel:
l,Dac imaginea radiologic a canalului
este slab contu rat, abia vizib i l, este probabil
ca nervul s fie situat vestibu/arde rdcini,
S , Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lin-
gual de dinte,
Factori care influeneaz dificul- Complicaii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi- sacului pericoronar al molarului inclus provo-
care, Peterson sistematizeaz o serie de factori cnd pericoronarita (operculita), supuraie sep-
care ngreuneaz sau uureaz odontectomia tic uoar care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducnd la complicaii septice, unele deosebit de
grave (Fig_ 3.31)_
Prima i cea mai important complicaie
Factori care usureaz odon- septic determinat de erupia molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita denumit de
Laskin 8 i operculit. Este un proces septic al
poziia mezio-angular; sacului pericoronar care constituie punctul de
clasa I dup Pell i Gregory; plecare al altor complicaii septice n prile moi
clasa A dup Pell i Gregory; perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecia sacului pericoronar al molarului
rdcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
spaiu parodontallarg; printr-un traumatism care produce o soluie de
os "elastic"; continuitate i o comunicare a sacului coronar
spaiu fa de molarul doi; cu cavitatea bucal;
relaie la distan de canalul alveolar inferior; de la o gangren complicat a dinilor vecini;
incluzie n esut moale_ de la o pung parodontal de vecintate;
de la un focar de osteomielit;
printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care ingreuneaz edentai, care poate duce la deschiderea sa-
odontectomia M3 inferior cului coronar;
printr-o leziune de decubit produs de o pro-
poziia disto-angular; tez mobil;
clasa a "I-a dup Pell i Gregory; pe cale sanguin n cursul bolilor infecioase.
clasa Cdup Pell i Gregory;
rdcini lungi i subiri; Din punct de vedere microbiologic, ger-
rdcini curbe i divergente; menii care determin pericoronarita sunt sa-
spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-al- profii, aceeai care se gsesc n sulcusul
veolar; gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
os dens, rigid; tivi i coci anaerobi gram negativi.
contact strns cu molarul doi; Deoarece flora bucal este o combinaie a
raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este sur-
incluzie osoas complet_ prinztoare gsirea n cele mai multe dintre
infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i
a celei anaerobe.
Tulburri asociate erupiei Peterson arat ntr-un studiu statistic c
i/sau incluziei molarului de infeciile cauzate de germeni aerobi numr
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odon-
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburrile ce acompaniaz erupia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate mbrca dou forme
apariia unor manifestri clinice extrem de va- clinice i anume: pericoronarita congestiv i pe-
riate i astfel, ntlnim: ricoronarita supurat.
Complicaii septice;
Complicaii mecanice;
Corn plicaii trofice;
Complicaii nervoase;
Complicaii tumorale_
142 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
....,
.. I
1
pericoronarita congestiva
uoare
i
-""1
pericoronarita supurata
I
J
~
'O
c:
"ti
u
Complicaii ::::l
'O
t-
septice ro
~
o, infecii ale s paiilor
E
ou
....,.
Q) ~
com p licaiiseptice
n pa rile moi ...... fasciale:
- primare
'"o,
o - secundare
Q)
Vl
-,-
, ~
com pl icaii
osoase
septice
...... - osteite
- osteomielite
~ severe -
~
com p licaii septice
ganglionare
...... adenite:
' acute
- cronice
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, "accident
de alarm", Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau pro-
vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie
i discret trismus, Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat, La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana mola- Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte, Este prezent adenita subman- congestive la nivelul lui 38, (cazuistica
dibular (Fig, 332), Praf. Or. A. Bucur)
Tulburri nervoase
n cursul erupiei dificile a molarului de
Figura 3.35. Leziune carioas distal la minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale inflamatorii, pot aprea diverse tulburri ner-
48.(cazuistica Or. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil i pen- prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul
tru declanarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zon reflexogen.
dontice: Astfel pot s apar:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n Tulburri senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; nevralgii dentare;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves- sinalgii dento-cutanate;
tibular; otalgii;
factor de blocare a evoluiei molarului doi; algii cervico-faciale.
malocluzii datorit incongruenei dento-alveo- Tulburri motorii:
Iare; trismus;
factor de recidiv a proalveoliilor. contracturi musculare ale muchilor feei;
La acestea se adaug complicaiile se- paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato- Tulburri salivare prin participarea siste-
rate incongruenei dento-alveolare sau/i mului simpatic:
tulburri n dinamica ATM26. sialoree;
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin asialie.
iritaie cronic, pot aprea Iezi uni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
Complicaii tumorale Atitudinea terapeutic
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociat sau favorizeaz apariia unor Atitudinea terapeutic fa de molarul de
chisturi sau formaiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului i men clinic i radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3.36): profunzimea incluziei, forma coroanei i a
chist folicular; rdcinilor;
keratoch ist; direcia axului longitudinal al molarului;
ameloblastom; raporturile i poziia molarului de minte fa
odontom etc. de molarul de 12 ani i ramul ascendent al
Existena acestor chisturi sau formaiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de importana accidentelor i complicaiilor pro-
complicaii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin in-
fectarea chistului; De regul, putem ntlni urmtoarele
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de situaii clinice:
dinii antagoniti; molar de minte inferior ce nu a provocat acci-
fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato- dente sau complicaii;
logic) datorate demineralizrii ntinse a osului. molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat com-
plicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com-
plicaii diverse, neinflamatorii.
Figura 3.36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man-
dibulei - aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
146 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
Figura 3.37. Incizia "plic" i ridicarea Figura 3.38. a - incizia n "baionet"; b - in-
lamboului rezultat. cizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".
Trepanarea osului alveolar, secio n incluzia orizontal, dup ndeprtarea
narea, luxa rea i extracia dintelui osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evi-
deniaz coroana molarului de minte_ Se secio
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen- neaz apoi coroana cu o frez cilindric,
tru os, la turaie convenional i sub rcire per- separndu-se astfel poriunea coronar de cea
manent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor radicular . Aceast secionare se face astfel
sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eli- nct din poriunea radicular s rmn vizibil
minarea unei rondele osoase pentru a evidenia un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3.39). extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar
n timpul al doilea va fi extras separat rdcina
(sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3.41).
...........
..
..... ::...... . .... .
...... :::::::::::::::::: ..... .
b
...............
'
... ::::::::::::::::::::::::::::::~
.............
..
..... :::: ...
Pe de alt parte, forma rotunjit a tubero- Dup Schu/hof 1 distana este de mini-
zitii permite poziii de erupie mai variate ca la mum 18mm la vrsta maturitii pentru a per-
mandibul. Molarul de minte superior erupe fie mite erupia normal a molarului de minte.
n poziie normal, fie n poziie jugal, n Atunci cnd este inferioar valorii de llmm este
poriunea infero-extern a tuberozitii. compromis chiar i evoluia molarului de 12
Totui, incluziile molarilor de minte su- ani.
periori exist i sunt chiar frecvente, dei mult Pentru Lejoyeux i Fontenel/e ' , unul din
mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru mo-
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este larul de minte superior, considerat semn pato-
vorba de o adevrat ching musculo-tendi- gnomonic, este resorbia rdcinii distale a
noas format din trei muchi (pterigoidian ex- molarului doi temporar n cursul erupiei mola-
tern, pterigoidian intern, buccinator), rului de ase ani (Fig. 3.44).
aponevroza buccinatorului i un ligament (liga- Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
mentul pterigo-maxilar). Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al di-
Aceast ching se aplic pe faa poste- zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma-
rioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit neni "n treapt de scar" (Fig. 3.45).
posterior i de elementele stilo-faringiene i
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n
afar, de fibrele anterioare ale muchiului ma-
seter, exercitnd presiuni n jos i nainte (Mu-
gnier2) .
Pentru anumii autori (Cauhepe si
ca/ab.), citai de Bertrand i co/ab. 15, acest an-
samblu muscular este cel care condiioneaz
direcia de cretere a osului alveolartuberozitar
i care, mpinge nainte, de o manier elastic
ultimul molar.
Figura 3.46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
154 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
V I
I
I
V I
V I
c clasificrii Pell i Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.
a b
v !
c inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia n
"baionet", cu descrcare la nivelul molarului
doi; c - incizia n "baionet", cu descrcare la
nivelul molarului unu.
Cosideraii
asupra deciziei vitoare la prognosticul de evoluie a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu pri-
terapeutice privind vire la evoluia molarului de minte este bine s
odontectomia sau extractia
, fie abordat n echip interdisciplinar:
ortodontul apreciaz eventualele complicaii
molarului de minte ortodontice;
Exist foarte multe controverse privind ati- chirurgul evalueaz riscul apariiei unor com-
tudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu plicaii chirurgicale.
att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n n plus, mai ales n cazul pacienilor
populaia contemporan este foarte mare, ma- aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie
joritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene, de patologia odontal sau ortodontic asociat,
n jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis molarul de minte poate avea un rol terapeutic
citat de Richardson 23 ). activ.
Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul n acest context, contraindicaiile germec-
de minte este o permanent surs de conflict tomiei i odontectomiei molarului de minte aa
ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog, cum au fost ele subliniate de Bishara 28 29 reali-
ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia zeaz o sintez i poate un "ndreptar":
medicului este ngreunat i de statutul aparte cnd planul de tratament ortodontic sau odon-
i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pa- tai prevede extracia molarilor unu sau doi per-
cientului: maneni datorit afectrii odontale,
molarii de minte nu servesc la nimic; tratamentelor incorecte sau cnd au fost
se cariaz frecvent; pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utili-
158 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
zat ca element de nlocuire, contribuind astfel rea meziala molarilor va permite compensarea
la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52), spaiului rezultat prin agenezie sau extracie,
cnd primii premolari au fost extrai sau exist Dac pacienii respectivi au suferit ex-
anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi n- tracii de dini permaneni n scop ortodontic,
chis prin migrarea mezial a molariloL ansele de erupie i, eventual redresare, sunt
La aceste contraindicaii Laskin 30 adaug mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expecta-
situaia n care medicul ortodont are nevoie de tiv fa de molarul de minte este un factor de-
molarii de minte, n plus, n anodoniile multiple, terminant pentru reuita tratamentului, Extracia
molarul de minte, dac este prezent, poate contri- poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv
bui la reducerea breelor de edentaie, Deplasa- biologic potenial 1 3 , 14 .
Figura 3.52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex-
tracia celor trei molari de 6 ani i tratament ortodontic de nchidere a bree lor de edentaie, mo-
larii de minte fiind prezeni; b - nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea
mezial ortodontic a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei,
fr intervenia ortodontic direct asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)
Dac se indic extracia molarului trei prin absena molarilor vecini, este preferabil
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate i dac se poate spera n
ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul aducerea lui pe arcad. n absena unor mani-
dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu festri patologice secundare, nu recomandm
mare de esut osos: la vrste prea mici, mugu- extracia profilactic a molarilor de minte inclui.
rele molarului este n poziie profund intrao- Se recomand ns dispensarizarea acestora.
soas, iarn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, s duc la pierderi importante de
substan osoas. Astfel c extracia profilactic Incluzia caninului superior
sau curativ este recomandat cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila-
n ceea ce privete pacienii aduti, atitu- terat sau bitaterat. ra de Unia arcadei dento-
dinea terapeutic fa de molarul de minte este alveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
mult mai clar: se indic extracia molarului trei incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie ves-
numai dac a determinat una din complicaiile tibular, palatinal (cea mai frecvent) sau inter-
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo- mediar. Aceast anomalie dentar de erupie se
rale descrise anterior. i n acest caz, dac mo- ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai
larul de minte are o utilitate protetic major, frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3.53).
Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
160 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
a b
c d
Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
162 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE
c d
Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
desch iderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.
Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontic a canin ului superior stng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
166 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
Figura 3.61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei
lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.62.lncluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie
-la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51,52
-la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.64. Incluzie orizontal a inci sivului central superior (21), cu pierderea complet a
spaiului pe arcad . Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.6S.lncluzie parial 16la o pacient n vrst de 14 ani: a - sa practicat luxa rea chirurgi-
cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructura rea osului alveolar i a esuturilor parodontale.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Referine bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'ortho- thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites 16. Richardson ME: The early developmental position of
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 the lower third molar relative to certain jaw dimension,
2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-fa- Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
cial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206- 17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar
210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue 18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the
Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Else- alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg.,
vers Saunders, 2005 29:312-330,1942
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical~, 19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and
Bucureti,1971 third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
5.Luca R: Pedodonie, vol.1, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 272,1956
2003 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oen- mandibule, Angle Orthod., 42: 368 384,1972
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003 21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagno-
7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi- sis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976
tar~, Bucureti, 2005 22. Stanciu O, Scntei Oorob~ V: Ortodonie i Ortope-
8. G~nu~ N, Bucur A: Chirurgie Oro - Maxil o-Facial~, die Oento-Facial~, Ed. Medical~, Bucureti, 2003
voLII, Ed. Naional, Bucureti, 1998 23. Richardson ME: The etiology and prediction of man-
9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contem- dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, 165-172,1977
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire man- lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
dibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262, 1:41-47,1981
1978 25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postreten-
11. R~dulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic~. tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
Editura Medical~, Bucureti, 1985 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A.
12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalo- Editeur, Paris, 1981
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed.
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St., lulien Prelat, Paris, 1975
Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- ntre normal si pa- 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod,
tologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997 83,2,131 -137, 1983
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo- 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Or-
gice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. thod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
Ed. Universitar~ "Carol Oavila", Bucuret i, 2005 1999
15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, Ohayon- 30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem,
Farouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or- l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971
Tratamentul chirurgical
alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
Dezavantaje: Dezavantaje:
1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii 1. decolarea lamboului este dificil la nceput;
poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia tracionarea este dificil
de ctre inciziile verticale 2. decolarea festonului gingival i a fibrelor pa-
2. colurile lamboului se pot necroza rodontale marginale superficiale poate duce
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint la formarea unei pungi parodontale dac
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei apare o dehiscen non-patologic
orizontale 3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor
4. dac incizia este realizat prea aproape de cu rdcini lungi
marginea gingival liber se poate produce un 4. forele de traciune n lambou sunt importante
defect gingival ("fisur") i se poate produce delabrarea acestuia i de
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar asemenea apare un disconfort muscular al
dac inciziile verticale au fost realizate corect ajutorului
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mu- 5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil
coas fix este subire pentru favorizarea accesului, pot aprea du-
reri postoperatorii (datorit traciunilor asu-
lamboul intrasulcular triunghiular pra plgii prin musculatura, perioral) i chiar
o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici
(sau "n l") patologice
Lamboul triunghiular este format dintr-o in- 6. interesarea prin incizie a festonului gingival
cizie orizontal practicat n anul gingival (care poate duce la un deficit fizionomic, n special
intereseaz i papilele dentare), continuat cu o n dreptul coroanelor protetice
incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm 7. sutura interdentar este mai dificil
se practic n spaiul dintre eminenele radiculare, 8. igiena oral este mai dificil de meninut
lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar dis-
tal) de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n un-
ghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia lamboul intrasulcular trapezoidal
orizontal se practic n anul gingival, interesnd
festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta Lamboul intrasulcular trapezoidal este
se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de par- constituit dintr-o incizie orizontal n anul gin-
tea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel gival, completat la cele dou extremiti cu
creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de dou incizii verticale de descrcare.
sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3). Incizia orizontal se practic n anul gin-
gival, interesnd festonul gingival i papilele in-
terdentare. Se practic apoi dou incizii verticale
n spaiul dintre eminenele radiculare, la o dis-
tan (mezial i distal) de 1-2 dini de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd
pn la unghiurile disto-vestibulare ale respec-
tivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect
extremitatea sa liber (Fig. 4.4).
Figura 4.3. Reprezentarea schematic a
inciziei intrasulculare "n L".
Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveo-
loplastia, dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia pa-
rodontal
4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte
5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin; reaplicarea in-
corect a lamboului este practic imposibil Figura 4.4. Reprezentarea schematic a
6. irigaia lamboului este maxim lamboului intrasulcular trapezoidal.
Avantaje: lamboul gingival n "plic"
1. accesul chirurgical este foarte bun (pentru abordul palatinal)
2. tensiunea n lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini Lamboul gingival n "plic" se justific doar
sau pentru leziuni importante pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii li-
existnd puncte de referin bere gingivale. Se practic o incizie n anul gin-
5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate gival, interesnd festonul gingival, fibrele
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveo- parodontale marginale superficiale i papilele
loplastia, dac acestea sunt necesare interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia pa- dini din vecintatea procesului patologic. Pen-
rodontal tru abordul chirurgical palatinal al grupului den-
8. este indicat att pentru rdcini lungi, ct i tar lateral, pentru o mai bun vizualizare se
pentru cele scurte poate practica o mic incizie de descrcare (0,5
Dezavantaje: cm), anterior de canalul palatin mare sau/i pos-
1. decolarea lamboului este dificil la nceput terior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).
2. vascularizaia lamboului este deficitar, exis-
tnd riscul de ischemie i necroz Avantaje
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor pa- 1. concomitent se poate practica i gingivecto-
rodontale marginale poate duce la formarea mia
unei pungi parodontale dac apare o dehis- 2. inseria gingival poate fi modificat dup ne-
cen non-patologic cesiti
4. interesarea prin incizie a festonului gingival 3. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
poate duce la un deficit fizionomic, n special existnd puncte de referin, fiind practic im-
n dreptul coroanelor protetice posibil deplasarea lateral a lamboului
5. sutura inerdentar este mai dificil
6. igiena oral este mai dificil de meninut Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. absena inciziilor de descrcare duce de
multe ori la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai
lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd
uneori probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
9. igiena oral este mai dificil de meninut
a b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.
180 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
6. Baza lamboului trebuie s fie mai larg Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extin-
dect marginea sa liber derea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Inciziile de descrcare vor fi divergente
fa de incizia orizontal, astfel nct s nu se Similar, pentru facilita rea suturii, se re-
compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind comand ca inciziile s nu intersecteze frenurile
faptul c vasele capilare care irig gingivomu- labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la
coasa au traiectvertical, paralel cu axul dinilor. nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac
Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului, extinderea leziunii periapicale nu permite acest
baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori lucru, se poate extinde incizia orizontal spre
mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor hemiarcada opus, continund cu inciziile de
verticale (Fig. 4.9). descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia
mai larg dect marginea sa liber. clinic dat de edentaiile protezate conjunct.
182 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul situaii se va folosi captul ascuit al decolato-
corpului de punte i modific traseul i continu rului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul
la distan de corpul de punte (Fig. 4.11). "de atac". Ca alternativ, se poate ncepe deco-
larea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd
n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul
Decolarea este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii,
Decolarea se va realiza cu un decolator decolarea lateral se va face cu cea mai mare
ascuit, pentru a nu produce delabrri ale lam- pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj
boului. Delabrrile marginilor lamboului sau per- ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu
foraiile acestuia compromit irigaia, ducnd la direcie spre apical.
apariia complicaiilor, printre care cele mai im- n cazul prezenei unei fistule vestibulare,
portante sunt durerea, infecia i vindecarea de- se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a
ficitar. traiectului fistulos, secionnd tangent (razant)
Se recomand nceperea decolrii cu ele- la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic
vatorulla colurile lamboului (intersecia dintre se va decola mucoasa de periostul subiacent.
incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Ele- Dup secionarea traiectului fistulos, se
vatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n continu decolarea lamboului aa cum a. fost
strict contact cu acesta, iar decolarea se face descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
spre apical. Mucoasa i periostul trebuie deco- ndeprta mpreun cu periostul modificat,
late mpreun, ca parte integrant a lamboului. lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
Pe msur ce se realizeaz decolarea, se 4.13).
continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completeaz decolarea la nivelul inciziilor verti- Expunerea n totalitate a leziunii este
cale (Fig. 4.12). obiectivul cel mai important al decolrii lam-
Adeseori protuberanele osoase i exos- boului. Dac abordul se dovedete insuficient,
tozele mpiedic decolarea continu a lambou- este necesar extinderea inciziilor i o decolare
lui, fiind necesar schimbarea orientrii suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile
decolatorului n funcie de relieful osos. n acest probleme naintea realizrii inciziilor permite o
caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, desfurare fr incidente a interveniei.
la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui
plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia de-
cola rea cu direcie spre apical.
Figura 4.12. Modul de inserie a decola- Figura 4.13. Disecia ascuit a traiectu-
torului la nceperea decolrii. lui fistulos de pe mucoas.
Deprtarea lamboului Osteotomia
Dup decolarea i reclinarea lamboului, Osteotomia corticalei osoase reprezint
acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar etapa de nlturare a unei cantiti osoase sufi-
meninerea deprtat a lamboului, prin ptrun ciente pentru accesul chirurgical, cu expunerea
derea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lam- apexului i a leziunii periapicale, care va permite
bou i os. nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub rcire abundent. Pentru a evita os-
Principii generale teonecroza, nu se va folosi niciodat instrumen-
1. Deprttorul se va spriiini pe os ~i niciodat tarul rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u
pe lambou. precauie a frezelor i pieselor de turbin cu
2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe struc- rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde
turi anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de osul este dens i gros.
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14). Exist dou situaii clinice distincte care
3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n ten- influeneaz modul de realizare a osteotomiei,
siune. Dac accesul nu este suficient, se va aa cum va fi artat n continuare.
prelungi incizia!
4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele
sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pen- Cortical osoas erodat de
tru a nu se produce leziuni ale acestora n tim- procesul patologic
pul manevrelor cu instrumentar rotativ.
n cazul n care dup decolarea lamboului
se evideniaz o cortical osoas erodat de pro-
cesul patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea periapical.
Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
ndeprtarea n totalitate a esutului patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat
cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune
(esutul de granulaie sau peretele chistic) i
geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv,
dup care aceasta este ndeprtat n ntregime
(Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii pe-
riapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin frag-
mentat i se va evita dilacerarea acesteia.
a b
Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin mi-
niaturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic
190 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE
Materiale de obturaie retrograd sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin
Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc si- reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
multan urmtoarele deziderate: recomand mai nti repoziionarea i sutura
s realizeze sigilarea tridimensional a cana- punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile
lului radicular frenurilor sau bridelor.
s fie biocompatibil i deci s nu determine o Se recomand s se ptrund mai nti cu
reacie inflamatorie acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
s in hibe creterea microbian apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23).
s stimuleze regenerarea tisular periradicu- n cazullambourilor rezultate dup incizii
Iar intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U"
s fie insolubil i stabil volumetric care vor ptrunde interdentar, la nivelul papile-
s permit priza i adeziunea la substratul ra- lor, vestibular i oral.
dicularn mediu umed
s prezinte radioopacitate
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
stratsubire de esut fibros, acoperit de mu-
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. d
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va-
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul pa pilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hiper-
trofic sau are o inserie joas pe creasta eden-
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a proteze lor. Frenullabial inferior Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenierea frenu-
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma local, diasteme sau afectare paro- curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d
dontal. - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun-
Sunt folosite n mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5.2). Aceast metod se indic n cazul fre-
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu-
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
Frenoplastia "n l" laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similar n prima parte cu vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se incizeaz frenulla nivelul inseriei sale alveo-
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile Iare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultnd un aspect n supraperiostal, lamboul mucozal se mobili-
form de "Z" (inciziile oblice se fac n unghi de zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves-
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i sutura la periost (Fig. 5.4).
rotate n plan orizontal pentru a nchide de- Indiferent de tehnica utilizat, uneori
fectul vertical. Prin aceast metod se obine rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
i o adncire minim a fundului de sac vesti- care se va vindeca per secundam. La pacienii
bular (Fig. 5.3). edentai, aplicarea imediat a pratezei rebazate
este obligatorie.
Frenullingual
Frenullingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau
apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod
curent dou tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).
Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilate-
ral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin-
guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar su-
tura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
202 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
a b
c d
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5.8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
Iingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie prote-
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie Dup efectuarea anestezei loco-regio-
nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi-
(hiperplazia de protez, cal zona hiperplazic i se realizeaz o
epulis fissuratum) electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecie supraperiostal se ndeprteaz
plazie de iritaie produs prin traumatizarea mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su-
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrri protetice mobile mai bune rezultate apar cnd defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensat. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
Aceast leziune este de obicei localizat n veche cu marginile corectate (re bazat), care
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte va fi purtat permanent pe durata vindecrii
10calizri, n funqie de zona expus la trau- per secundam, meninnd astfel noua nlime
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: n ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate ncerca rebazarea cu materiale rezi- mbuntit tratamentul acestor leziuni,
liente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi- permind excizia total fr risc de formare a
unea este cronic, tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5.9).
a b
a b c
a c
a b
c d
Figura 5.14. Corectarea chirurgical a crestei balante: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.
208 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazan-
jiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive-
lul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pna la creasta procesului alveolar. Dupa de-
colare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaza mucoasa,
iar poriunea de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta n crea-
c d
e
210 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
c d
Extracia alveoloplastic
Atveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz
conservarea osului alveolar, odat cu regula-
c
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu-
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit O,5-1cm fa de ultima alveol pos-
textracional. Dup decolarea minim a lam-
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu-
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remo- Rgura 5.19. Extracia alveoloplastic:
delrii osoase. Marginile n exces ale lambou- a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu b - decolarea lamboului mucoperiostal ;
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5.19). d - indepartarea excesului de mucoas i a pa-
pilelor interdentare;
212 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
b
Agura 5.20. Extracia alveoloplastic intrasep-
tal:a -osteotomia corticalei vestibulare dup Agura 5.21. Metoda Dean: a - situaia clinic
ndepartarea septurilor interdentare; b -frac- iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i
turarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei. repoziionarea n contact cu corticala oral.
este indicat extracia dinilor egresai i
rezecia modelant a procesului alveolar. Preo
a perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul difereniat
patologia tumoral osoas i a stabili raportu-
ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal,
gaura mentonier).
Dupa anestezia 10coregional, se reali-
zeaz extraciile dentare i incizii de
descrcare ce permit decolarea mucoperios-
tului i expunerea procesului alveolar. Regu-
larizarea osoas postextracional urmrete
mrirea spaiului dintre cele dou creste eden-
b tate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu
fire separate, dup ndeprtarea excesului de
mucoas (Fig. 5.23).
n cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezul-
tat satisfctor, fiind n acest caz necesar o
intervenie de chirurgie ortognat.
Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - situaia Figura 5.23. Extracia alveoloplastic a dinilor
clinic iniial; b - alveola postextracional; egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; b - rezecia modelant a procesului alveolar pos-
d - fractura rea corticalelor i sutura. textracional; c - sutura.
214 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
e
Rezecia modelant a crestei
oblice interne (milohioidiene)
ascuite
Rgura 5.26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Rezecia modelant a spinei Tuberoplastia
nazale anterioare Tuberoplastia se realizeaza n scopul
Spina nazala anterioara accentuata mbunatairii nchiderii marginale posterioare
apare de obicei dupa o resorbie marcata a a protezelor totale la pacienii cu anul retro-
crestei alveolare n regiunea frontala supe- tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
rioara, aceasta producnd aceleai dificultai o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27).
n adaptarea marginala a protezelor totale.
Anestezia este locala la nivelul mucoasei Tehnica se aplica rar i numai sub anes-
acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala tezeie generala, din cauza riscului de hemora-
de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco- gie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa
leaza lamboul mucoperiostal. Rezecia mode- fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea,
lanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de nu se poate anticipa adncimea anului re-
os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu trotuberozitar rezultata postoperator.
fire separate, se reaplica proteza rebazata.
c
218 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
e
Agura 5.28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -ndepartarea seg-
mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f - sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate molar. Torusurile au o cretere lent, asimp-
realiza numai o reducere a volumului torusului tomatic i de obicei la pacienii edentai total
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se indic rezecia modelant, pentru a permite
se practic cu fire separate (Fig. 5.28). inserarea unei proteze mobile i a evita
Atunci cnd torusul palatin este de mici apariia leziunilor de decubit.
dimensiuni, se poate practica doar o contrain- Dup anestezia nervilor alveolar inferior
cizie perpendicular anterioar; de asemenea i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
se poate realiza i o incizie elipsoidal n "felie mijlocul crestei alveolare, urmat de decola-
de portocal". rea lamboului mucoperiostal lingual, expu-
nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
Torusul mandibular formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
Torusul mandibular este localizat pe procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto-
versantullingual al procesului alveolar man- mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti-
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre- calei linguale, din cauza riscului de lezare a
a b
c d
e
220 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
a b
Figura 5.30. Rezecia modelanta a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dupa deco-
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
Referine bibliografice
1 Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary 5 Obwegeser H: Surgical preparation of the maxilla for
Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 prosthesis. JOral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22:127-
2 Kazanjian VH: Surgical operations as related to satis 34, 1964
factory dentures, Dent Cosmos 66:387-95, 1924 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, tion with various surgical techniques in immediate den-
Fortschr Keiferorthop, 1316, 1952 tures. JProsthet Dent 35(2):14255, 1976
4 Maclntosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
A scheme for its effective employment. J Oral Surg full denture construction. J Prosthet Dent 1(3):23643,
25:397-413,1967 1951
Tratamentul chirurgical
preimplantar
julioAcero
10
20
10 o II III IV V VI
Maxilar-posterior
10
10 o II III IV V VI
Figura 6.4. Autogrefe: a - reprezentare schematic a potenialului osos al zonelor donoare orale;
b - gref de os mentonier; c - reca\tarea de gref osoas de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar;
d - autogref recoltat din creasta iliac; e - recolta rea unui grefon osos din calvarie.
(cazuistica prof. Dr. ). Acero)
230 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR
Figura 6.5. Defect cortical extern n zona 1.3. Gref de os din trigonul retromolar fixat cu
uruburi. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof. Dr. j . Acero)
Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria
doi dini pe o hemiarcad sau ambele, se implanturilor se va face ulterior dup integrarea
utilizeaz os din menton sau ramul mandibular complet a grefei . n toat aceast perioad se
(Fig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoare evit proteza dentar, pentru a nu exercita
va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i presiuni asupra osului.
stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin Aceast tehnic se indic n atrofiile
intermediul uruburilor, dup care se acoper orizontale dar i n cele combinate verticale i
cu un lambou mucoperiostal suturat fr orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic
tensiune (Fig. 6.6). intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar
Pentru a facilita revascularizaia grefei, se pe unul din versani (vestibular), procesul de
realizeaz n corticala alveolar cteva orificii, resorbie este destul de accentuat.
Bloc osos de interpoziie (tehnica "n Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iifting)
sandwich'')
Sinusul maxilar se situeaz n regiunea
Atrofia maxilar sever (clasa a VI-a posterioar maxilar. Edentaia este urmat de
Cawood) genereaz un dezechilibru n expansiunea volumetric a acestei caviti i de
arhitectura maxilo-facial i n proporia etaje lor aceea, pentru inseria implanturilor uneori este
feei. Deficitul osos mpiedic inseria necesar adiie de os, inferior i sub membrana
implanturilor iar relaiile intermaxilare sinuzal .
modificate determin protruzia mandibulei, Tehnica a fost publicat n 1986 de
pseudoprognatism i anomalie de clasa a III-a. Tatum 24 i modificat ulterior de Boyne, care a
Pentru corecia acestor cazuri extreme se utilizat os spongios iliac ca material de adiie 25 .
intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului n 1987, Misch realizeaz o clasificare a
Le Fort 1, urmat de plasarea blocului osos n crestelor alveolare dup dimensiune i grad de
diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se atrofie26 :
redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolare
(Fig. 6.7). este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite
Aceast teh nic a fost descris n 1989 inseria implanturilor cu aceast lungime sau
de ctre Sailer. Acelai autor inser i mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis,
implanturile postchirurgical imediap2. subantral, cu osteotomul;
Dezavantajele sunt date de complexitatea Tipul II: Dimensinea este cuprins ntre 8-
procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului 10 mm. Procedeul chirurgical este similar celui
maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru descris anterior;
toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre
ofer o mai bun protecie a osului, deoarece 4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei
implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n
ulterior. acelai timp chirurgical se inser i implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm.
Osteoplastia procesului alveolar cu Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic
gref de os fragmentat i plas din titan membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea
Boyne descrie n 1985 tehnica implanturilor se realizeaz ulterior.
reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas
de acoperire din titan 23 Procedeul permite att Sinus-lifting "nchis"
conformarea ct i stabilitatea tridimensional Tehnica a fost descris n 1994 de
a materialului grefat, fiind indicat pentru toate Summers 27 Const n ascensionarea
tipurile de atrofii, darn special n atrofiile mixte progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul
verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul
cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii permite expansiunea osoas att transversal ct
rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn
defectelor reziduale dup extirparea unor la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a
chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori implanturilor. Se completeaz cu material de
benigne. Plasa din titan se poate conforma att adiie. Inconvenientul este dat de riscul
preoperator, pe modelul de ghips sau pe perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos
modelul stereolitografic al pacientului ct i prin adiie nu poate depi 2-3 mm n
intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu dimensiune. A fost descris i tehnica
aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4 endoscopic de sinus-liftingnchis (Fig. 6.9).
luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de
titan i inseria implanturilor (Fig. 6.8).
Un potenial risc l constituie dehiscena
plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i
necroza. De aceea, este important ca lamboul
decolat s fie suficient de mare pentru a perm ite
acoperirea i sutura fr tensiune.
232 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR
Figura 6.13. Defect osos transversal n zona mandibular posterioar. Reconstrucie cu gref
osoas din simfiza mentonier. Inserarea implanturilor i lucrarea protetic.
(cazuistica Praf Dr. J. Acera)
Elongaia osoas dirijat viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz.
(osteodistracia) n implantologie Se practic osteotomia i se repoziioneaz
dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n
Aceast tehnic, descris de Ilizarov n orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea
19583, are la baz principiul osteogenezei prin segmentelor osoase, prin activarea
elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup osteodistractorului, dup care se revine la
osteotomie, se separ lent cele dou fragmente poziia O. Se sutureaz. Dup aproximativ apte
osoase, pentru ca procesul de neoapoziie zile se activeaz dispozitivul ntrun ritm de 1
osoas s se desfoare progresiv. Aceast mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare,
tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i dup 810 sptmni, se ndeprteaz i se
apoi la oasele cranio-faciale, n special la aplic implanturile.
procesele alveolare. Tehnica osteodistraciei alveolare se indic
Procedeul const n aplicarea unui n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile
dispozitiv distractor care, dup osteotomia unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s
rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou nu compromit continuitatea osoas. La maxilar
segmente. Exist dispozitive de tip intraosos se indic n atrofii verticale, dar procedeul este
pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru limitat de prezena foselor nazale i a sinusului
defectele marPI,32. maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia
Pentru aplicarea acestuia se incizeaz de adiie dup sinus-li{ting.
gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz, La mandibul, se aplic n special n zona
pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se interforaminal. Zonele posterioare au
aeaz osteodistractorul pentru a marca locul contraindicaie relativ prin prezena canalului
Tabelul 2.1.
Locul unde Raportul
Dintele este perforat perforaiei Muchiul Localizarea
implicat corticala cu inseriile implicat abcesului
osoas musculare
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
Mandibula
vestibular superior mental vestibul
Incisivii
vestibular inferior mental spaiul mentonier
vestibul
vestibular superior buccinator
spaiul bucal
vestibular inferior buccinator
Molarul2 spaiul sublingual
lingual superior milohioidian
spaiul
lingual inferior milohioidian
submandibular
spaiul
Molarul3 lingual inferior milohioidian
submandibular
244 INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale, palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero)
unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenial
Un drenaj eficient al coleciei supurate nu
n ecesit antibioterap ie, cu excepia unor abcesul de spaiu submandibular, n
pacieni cu a~eciuni geneTa\e asociate. caTe tume~ac\ia este situat n t~eimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioar a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilar;
adenita supurat submandibular, n
care debutul este nodular;
Spaiul corpului mandibular tumori suprain{ectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, n care examenul radiologie
extern, "semilunar") este caracteristic;
Delimitare Tratament
Spaiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical i
spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou Iimi de deget sub
Etiologie marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Aceast supuraie recunoate drept Incizia intereseaz tegumentul i esutul
etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
suprainfectate i parodontopatiile marginale i fascia cervieal superficial permind astfel
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. accesul la colecia supurat. Palparea
(Fig. 7.6) instrumental deceleaz zonele rugoase,
QepeTiostate a~e c.oTpu~ui mandibu~a~. Se vm
Aspecte clinice plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facia\ relev o Tea\i2a irigaii cu so\uii antiseptice. Iratamentu\
tumefacie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee,
bazilar i nu permite palparea acesteia spre analgezice i AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse i acute i remisia trismusului se va ndeprta
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. factorul etiologie (extracia dintelui cauzat).
(Fig.7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului
cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur)
250 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE
,
Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul media!. Compar-
timentullateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.
b
Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
spaiului bucal pot fi infeciile dento-
parodontale ale molarilor maxilari i mandi-
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
c Spaiul bucal
Figura 7.8. a - dinii cauzali;
b, c - localizarea abcesului de spaiu genian,
n raport cu m. buccinator.
252 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,
Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i
drenajul coleciei supurate precum i suprimarea
factorului cauzal dentar, Drenajul optim se
realizeaz pe cale cutanat submandibular,
Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu
dou Iimi de deget i paralel cu acesta, pentru a
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de evita lezarea ramului marginal mandibular al
spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur) nervului facial, Drenajul oral al coleciei supurate
are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd
incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior,
Disecia boant va dezinsera m, buccinator de pe
maxilar i mandibul permind accesul n spaiul
bucal, Incizia plasat n vestibulul superior nu
trebuie s lezeze canalul Stenon,
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaiului bucal, dar n cazul unor exigene
fizionomice din partea pacientului rmne ca
opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
i a necesitii unui abord cutanat ulterior,
Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutur i meninute 24 - 72 ore, Tratamentul
implic de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice i AINS,
Spaiul paramandibular La palpare n grosimea obrazului se
deceleaz un cordon ce leag tumefacia din
obraz de capuonul de mucoas ce acoper
Abcesulspaiului paramandibular se mai molarul de minte, iar la presiune pe colecia
numete i abces buccinato-maxilar sau abces supurat se evacueaz o secreie purulent pe
migrator al obrazului i este o supuraie a sub capuonul dintelui ca uzaL Examenul oral
poriunii inferioare a spaiului bucaL este dificil datorit trismusului.
Etiologie Tratament
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului Abordul se alege n funcie de evoluia
paramandibular este reprezentat de pericoro- oral sau cutanat a procesului supurativ.
naritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat
Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de submandibular decliv de colecia supurat,
faa extern a corpului mandibular i m. buccinator interesnd strict tegumentul i esutul celular
pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente
evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul se fixeaz dou tuburi de dren la tegument.
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul
dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea
Aspecte clinice secreiei purulente se plaseaz o lam de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
Dup un episod de pericoronarit supurat medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
a molari/or de minte inferiori apare o colecie Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
supurat bine delimitat, care poate fi localizat urmat de extracia molarului de minte cauzaL
n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din
dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior.
n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces
paramandibular este molarul de minte inferior. paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
254 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
I
Complicaii
Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin
c plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauza!. Disecia boant se va
Figura 7.12. a - dinii cauza li; b, c-
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
localizarea abcesului de spaiu canin, n raport unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
cu inseria m. ridictor al unghiului gurii. grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru Spaiul infratemporal
meninerea drenajului se fixeaz un tub de
politen la mucoas. Antibioterapia este necesar Delimitare
din cauza riscului de diseminare orbital sau superior: baza craniului;
cerebral a infeciei. lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
Incizia cutanat se practic n mod cu temporal;
totul excepional, numai n cazul n care procesul medial: muchii pterigoidieni;
supurativ a strbtut inseriile musculare, inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
exteriorizndu-se subcutan cu iminen de lateral;
fistulizare. anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
n acest caz incizia se plaseaz pe locul de Posibilitile de extensie a procesului
maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar supurativ cantonatn spaiul infratemporal sunt
cu pensa Pean boant se ptrunde n prezentate n Figura 7.13.
profunzime sub inseriile musculare pn la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i
Etiologie
meninut 24-72 de ore. Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
Dup remisia fenomenelor acute se drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
conservator). respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dento
parodontale ale molarilor superiori i difuzarea
infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).
r-------------,
'0 {} Q ~-------------.
0 0 '---------'
'1-------. spa.iu\ maseterin
'- 1
_ _ol_Ob_it__--J. . faringe spaiul pterigomandibular
Figura 7.13. Posibiliti de extensie a procesului supurativ din spaiul infratemporal.
b
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de
spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Incizia plasat cranial va fi localizat Infeciile spaiilor fasciale
temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se
ptrunde cu pensa Pean n direcie antero- primare mandibulare
inferioar, ghidat de fascia temporal, pn la
nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu
Spaiul bucal
poate asigura singur un drenaj eficient i de
aceea se asociaz cu incizii orale plasate n A fost expus n cadrul infeciilor spaiilor
vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate fasciale primare maxilare.
submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul
se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc
fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale Spaiul submandibular
i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din Delimitare
vestibulul superior, realiznd un "sifonaj".
Incizia plasat caudal va fi localizat sub- medial: m. milohioidian, m. hioglos,
mandibular la dou Iimi de deget sub marginea m. stiloglos;
baziiar pentru a menaja ramul marginal al man- lateral: tegumen t i m. platisma;
dibulei din nervul facial. Dup secionarea tegu- superior: mandibula, m. milohioidian,
mentului, esutul celular subcutanat i platisma se m. maseter;
exploreaz pe rnd spaiul submandibular i inferior: osul hioid;
spaiullaterofaringian, apoi se deschide spaiul anterior: pntece le anterior al m. digastric,
infratemporal dnd pensei Pean o direcie supero- spaiul submental;
medial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen posterior: pntecele posterior al m. digastric,
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu m. stilohioidian;
deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp Poriunea posterioar a spaiului
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, submandibular, cunoscut i sub denumirea de
antiinflamatorii i analgezice. "recesus" este plasat distal de m. milohioidian
Trismusul va necesita mecanoterapie i desprit de cavitatea oral doar prin
activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup mucoasa planeu lui bucal.
dispariia fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea radical fa de dinii cauzali.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu
submandibular l constituie infeciile dento-
parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind
situat n general deasupra inseriei m.
milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare,
Spaiulsubmentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial,
platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de
recunoate drept cauze infeciile dento- spaiu submentonier.
parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaiile nvecinate
(Fig. 7.19).
Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
abcesul spaiului sublingual, la care
simptomatologia oral este marcat;
stafilococii cutanate labio-mentoniere;
a
Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat
submentonier decliv de colecia supurat
urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprim
factorul cauzal dentar.
b
Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea
abcesului de spaiu submentonier - procesul
patologic periapical erodeaz corticala sub
inseriile musculare de la nivelul corticalei
externe i interne.
Infeciile spaiilor fasciale Spaiul maseterin
secundare
Spaiul masticator Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular;
Spaiul masticator este format din spaiul lateral: m. maseter;
maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul superior: spaiul infratemporal;
temporal. Aceste spaii conin muchii masti ca- inferior: chinga pterigomaseterin;
tori, ramul mandibular i elementele neuro-vas-
culare asociate.
Etiologie
Partea anterioar a fasciei cervicale
profunde se divide la nivelul mandibulei,
nvelind componentele spaiului masticator. Supuraiile spaiului maseterin au ca
Lama superficial a prii anterioare are un punct de plecare patologia infecioas a
traiect ascendent de la nivelul bazilarei molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint
mandibulei, este n contact intim cu m. maseter osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
i se inser superior pe arcada temporo- ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
zigomatic. Superior de arcad ea se continu
cu fascia temporal ce se inser pe creasta Aspecte clinice
osoas cu acelai nume.
Fascia ce acoper m. maseter particip la Procesele supurative pot rmne
formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se
ce acoper m. temporal mai este cunoscut i pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter,
sub denumirea de lam superficial a fasciei localizndu-se superficial imediat sub tegument.
temporale profunde. Tumefacia este plasat de la nivelul
Lama profund a prii anterioare a fasciei unghiului mandibular pn la nivelul arcadei
cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o
inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul
Spaiile maseterin, pterigomandibular i superficializrii procesului supurativ.
temporal superficial comunic ntre ele profund Tegumentele acoperitoare sunt
de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. congestionate, destinse i lucioase, iar edemul
temporal, ce se inser pe procesul coronoid. de vecintate se extinde temporal, genian, sub-
Spaiul maseterin i pterigomandibular i retromandibular.
comunic de-a lungul marginii anterioare i
posterioare a ram ului mandibular.
b
262 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE
Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect
oral cu evidenierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian
(compartimentul anterior), n care exist
o ngustare marcat a ismului faringian,
pacientul acuznd un torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde
evoluia bolii este ndelungat, semnul
b Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul
radiologic confirm diagnosticul;
Figura 7.23. a - dinii cauzali; formaiuni tumorale de spaiu pterigo-
b - localizarea abcesului de spaiu mandibular, unde simptomatologia
pterigomandibular, plasat ntre faa intern a inflamatorie este absent;
ramului mandibular i m. pterigoidian intern.
264 INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaiile
Spaiul parafaringian
Spaiullaterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i
mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
superior: baza craniului;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Buchetul RiolanHaller segmenteaz b
spaiul laterofaringian ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
faringian a glandei parotide i un compartiment de spaiu laterofaringian este molarul de
posteriorn care se afl artera carotid intern, minte inferior;
vena jugular intern, ganglionul cervical b - localizarea abcesului de spaiu
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. laterofaringian, cuprinznd cele dou
compartimente ale acestuia (anterior i
Etiologie posterior).
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat
subangulomandibular semnific extinderea Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian.
procesului infecios spre regiunea inferioar a (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare Implicarea compartimentului posterior
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea este semnalat prin prezena tumefaciei
apare prin pensarea cilor aeriene superioare peretelui postero-lateral al faringelui i a
existnd cazuri clinice cnd se poate constata i pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect
febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt n compartimentul posterior), dar apare torticolis
consecutive ngustrii istmului faringian. dureros prin implicarea nervului accesor.
266 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 7.27. Abces al limbii: a - form limitat; b -form care intereseaz ntreaga hemilimb.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Incizia cutanat este folosit n cazul caracteristice;
abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel trombo{lebita sinusului cavernos, unde
cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton tabloul clinic este dominat de semnele
i hioid_ Cu pensa Pean se traverseaz muchii neurologice i oftalmologice;
planeului cavitii orale pn se deschide abcesul palpebral, unde supuraia este
colecia supurat_ Manevra se execut sub localizat ntr-un anumit sector al pleoapei,
control palpator, degetele minii stngi fiind iar interesarea globului ocular i a esutului
plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face grsos periorbitar este absent_
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i
meninute 48-72 ore. Tratament
Tratamentului chirurgical i se asociaz o
terapie medicamentoas (antibiotice, analge- Tratamentul chirurgical va consta n
zice, AINS). incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel
supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct
Abcesul orbitei de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile
Etiologie orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i
spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
Supuraiile orbitei recunosc drept cauze marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
procese infecioase ale regiunilor vecine i Tratamentul chirurgical va fi nsoit de
anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice
bucal, la care se asociaz sinuzitele acute i AINS).
supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de
reinut faptul c esutul adipos periocular
prezint o capacitate redus de aprare.
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat
apariia procesului supurativ.
Edemul se accentueaz progresivnchiznd
n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du-
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen-
tele pleoapelor sunt congestionate i luci oase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i
exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular
este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate
diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor
i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu
febr, frison, tahicardie.
Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care
poate fi nsoit de celulit orbitar, dar
tergerea reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismusul intens precum i
tumefacia perituberozitar sunt
270 INFECTII
, ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 7.29. Flegmon al planeului bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL
(cazuistica Praf Dr, A Bucur)
Aspecte clinice 37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai completnd tabloul clinic. Probele biologice
frecvent sub forma unei supuraii a spaiului evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea
sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie formulei Arneth spre stnga. 11 Formula Arneth
plasat sublingual ce se extinde rapid de partea reprezint proporia (procentua/) a
opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai
submentonier. Tumefacia este masiv i se muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i
ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd devierea formulei Arneth la stnga
toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare (predominena neutrofile/or tinere, cu nuclei
tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon puini) indic un fenomen infecios.
"lemnos"), fr zone de fluctuen, dar Flegmonul de planeu bucal poate deter-
prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. mina tromboflebite sau tromboze septice ale
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate sinusurilor craniene, meningite septice sau se
putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie poate extinde spre mediastin ducnd la apariia
apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde mediastinitelor acute sau a gangrenei
genian, supraclavicular i presternal (edem "n pulmonare 11
pelerin").
La inspecie planeulanterior bombeaz Diagnostic difereniat
depind marginea incizal a frontalilor inferiori
sub forma unei "creste de coco". Mucoasa supuraiile spaiilor {asciale ale planeului
sublingual este congestionat, n tensiune, bucal;
acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false adenopatii metastatice de nivel I
membrane). Limba este mpins spre posterior, suprain{ectate.
pe marginile ei observndu-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tratament
Tulburrile funcionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
dispnee. Dispneea este iniial de cauz neputnd fi nlocuit de cel medicamentos.
obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor Incizia cutanat are form de "potcoav" i se
toxico-septice de cauz central (intoxicaia ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea
centrilor respiratori bulbo-pontini). este plasat decliv de tumefacie cu dou Iimi
n stadiul de debut procesul septic de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, tegumentul, esutul celular subcutanat,
pacientul prezentnd o stare septic cu febr platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea
(39-40 C), ceea ce indic reactivitatea i drenarea tuturor spaiilor implicate este
organismului. Agravarea strii toxico-septice necesar secionarea muchiilor milohioidieni
este marcat de discordana ntre puls i bilateral i a ambelor pntece anterioare ale
temperatur. Pacientul devine subfebril (37- muchilor digastrici (Fig. 7.30).
31 5 2005"""
Figura 7.29. Flegmon al planeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic
postoperator, cu incizie ampl i drenajul cu tuburi de politen al spaiilor interesate.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
272 INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tratament Fasciite necrozante
Tratamentul chirurgical urmrete
drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii Etiopatogen ie
cutanate i orale, fr a respecta considerentele Termenul de fasciite necrozante a fost
fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor introdus de Wilson n 1952 i se refer la o
fi plasate submandibular, suprazigomatic, supuraie grav a prilor moi determinat de o
temporal i periorbital, deschiznd spaiile flor aerob i facultativ anaerob care
submandibular, maseterin, infratemporal, acioneaz sinergie.
temporal, periorbital. Un rol deosebit pare a avea streptococul
Inciziile orale sunt plasate n vestibulul betahemolitic, la care se adaug stafilococul
superior prelungite perituberozitar i n auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii
vestibulul inferior prelungite de-a lungul gra mnegative.
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin Factorii generali favorizani sunt
debridare instrumental sau manual se reprezentai de afeciuni ce determin tulburri
realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate vasculare periferice cu modificri ale pereilor
i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
zile cu cte dou tuburi de dren fixate la ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism
tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu cronie.
implicat n procesul supurativ, pe care se Tromboza septic a vaselor terminale
realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori duce la necroza sistemului musculo-
pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este aponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se fasciei cervicale profunde. Lipsa de
asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz
att procesul infecios ct i sindromul toxico- extensia rapid a procesului supurativ de-a
septic ca i n cazul flegmon ului difuz al lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat
planeu lui bucal. subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelat
ntotdeauna cu uurin, ea poate fi
reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de
continuitate sau de afeciuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta
ns i o complicaie post-operatorie dup
incizia i drenajul unei supuraii de spaiu
fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacia se extinde progresiv
prezentnd un edem periferic, iar starea
general este marcat de fenomene toxico-
sepflce.
\n e\.a\)e\e u\\.e~\l.)a~e ~\m\)\l.)ma\.I.)\I.)%\
dureroas se amelioreaz, instalndu-se o
hipoestezie local ca urmare a afectrii
terminaiilor nervoase senzitive i chiar a
nervilor plexului cervical superficial de ctre
procesul necrotie.
Tegumentele ce acoper fascia necrozat
i modific aspectul din congestiv n brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
274 INFECTII
, ORO-MAXI LO-FACIALE
septice. Pe acest fond pot apare manifestri necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu
buloase pe msur ce se instaleaz procesul de soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub
necroz i lichefacie a tegumentelor lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate
acoperitoare. n final procesul gangrenos duce cu substane antiseptice 13 (Fig. 7.32).
la apariia sfacelelor tegumentare expunnd ndeprtarea esuturilor necrozate va
astfel fascia i esutul celular subcutanat continua i dup intervenia chirurgical,
necrozat 13 mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33).
ndeprtarea factorului ca uzal dentar este
Diagnostic difereniat obligatorie. Concomitent se ncepe o
supuraii difuze; antibioterapie parenteral viznd flora ce
tumori maligne suprainfectate; cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
adenopatii cervicale suprainfectate. bacterii gram negative i anaerobi.
Antibioterapia n lipsa tratamentului
Tratament chirurgical radical nu reprezint o soluie
tera peutic 1 4 .
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un Dup remiterea complet a fenomenelor
tratament medicamentos.lntervenia chirurgical supurative, este necesar o plastie a defectului
vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu
afectate, precum i ndeprtarea esuturilor de la nivel cervical.
Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante i plastia cervical ntr-o etap
c hi rurgical ulterior . (cazuistica Dr. L. Preda)
Urmatoarea statie
Grup ganglionar Teritoriu drenat
ganglionara
ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori
ganglion ii mastoidieni tegumentul regiunii parietale, ganglionii parotidieni i
faa extern a pavilionului ganglionii cervicali
auricular
ganglionii parotidieni regiunea temporal, parietal, ganglionii cervicali profunzi
superficiali frontal (sprncean, pleoap,
pavilion, conduct auditiv extern)
ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, vI, luet, fose ganglionii cervicali profunzi
nazale
ganglionii submandibulari fa, buz, nas, limb, dini ganglionii cervicali profunzi
ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, buz, ganglionii cervicali profunzi
planeu, vrf limb
ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi
urechea medie
ganglionii faciali profunzi muchii masticatori, spaiul ganglionii cervicali profunzi
temporal, fosa
pterigopalatin, orbite, fose
nazale, vI palatin, faringe
ganglion ii cervicali anteriori laringe, tiroid, trahee ganglion ii cervicali profunzi
profunzi
ganglionii cervicali anteriori tegumentul regiunii cervicale ganglionii cervicali profunzi
superficiali anterioare inferiori
ganglionii cervicali profunzi aferene de la toate regiunile canalul toracic stng i vena
superiori capului i gtului direct sau Iimfatic dreapt
prin intermediul altor staii
ganglionare
ganglion ii cervicali profunzi aferene de la toate regiunile canalul toracic stng i marea
inferiori capului i gtului direct sau ven Iimfatic dreapt
prin intermediul altor staii
ganglionare
ganglionii spinali triunghiul posterior al gtului ganglion ii cervicali profunzi
Figura 7.36. Adenit acut congestiv Figura 7.37. Adenit acut supurat
submandibular. submandibular.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur) (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Figura 7.38. Adenit acut supurat Figura 7.39. Adenit acut supurat genian.
parotidian. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
osteita, osteomielita i supuraiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul const n identificarea i
suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n
administrarea unei medicaii nespecifice pentru
creterea capacitii de aprare a organismului.
282 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
Etiologie
Figura 7.41. Actinomicoz cervico-facial cu
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur)
Actinomicetele fac parte din flora saprofit
a cavitii orale, devenind patogene n momentul
ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus,
i A. odontoliticus.
Invazia se realizeaz prin soluia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Aciunea patogen
trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi,
care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu
respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada
de incubaie este de aproximativ patru sptmni.
Figura 7.42. Actinomicoz cervico-facial cu
Aspecte clinice debut cronic. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 7.44. Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului dur: a - sifilide (stadiu secundar);
b - gom luetic (stadiu teriar). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
288 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei
infecii bacilare, La nivelul prilor moi din sfera
oro-maxilo-faciaI putem ntlni trei entiti
clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul
tuberculos,
Ulceratia tuberculoas este localizat
la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a
limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este
neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat),
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la
palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie
satelit, Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evideniaz Figura 7.45. Ulceraie tuberculoas
foliculul tuberculos (Fig,7,45), secundar pe faa dorsal a limbii.
Goma este localizat cel mai frecvent (cazuistica Praf. Dr, A. Bucur)
Referine bibliografice
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxilo Facia l, Ed. a /I- 12 Chow AW: LiFe-threatening infection s of the head and
a, Edit Medicala, Bucreti 2003 neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992
2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing
n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Maxillofac Surg 55:403-408, 1997
Basel,1989 14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis.
3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhhle unter JOral Surg 35:730,1977
normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the
W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH:
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,
1989 Philadelphia, 1992
4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of orallesions,
und therapeutische Probleme bei der chirurgischen The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985
Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer
17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II,
G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und
The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985
Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New
York,1984 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:
Klner Therapiekonzept zur Behandlung ~er
5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslsung der
menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In:
Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue
Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der
mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und
Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,
Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989
Stuttgart, New York, 1984
6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection
19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac
in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B.
Clin NorthAm 3:311-329, 1991
Sauders Co, Philadelphia, 1987
20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal
7 Peterson LJ: Odontogenic infections. n : Cummings
Mediastinitis After a Dentallnfection. JOral Surg 1977;
CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head
35 : 726-9.
and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986
21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending
8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head
Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic
and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,
Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000;
3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982
58: 240-2.
9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal
22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible
abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg
Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental
110:177,1939
Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral
10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of Patho11978; 46: 7-9_
neck abscesses: A retrospective analysis, Arch
23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus
Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988
Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial
11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4.
neck with particular reference to the spread and
24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds):
treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have
Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas
progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg
Medical Branch, 1996.
204:705-715,1986
25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease
Module. Baylor College of Medicine, 2007
Afeciuni de origine
dentar ale sinusului
maxilar
Octavian Dinc
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
1nIIf"+,....M----""iIiIfl~ Cornetul nazal superior
Sinusul frontal
I sinusului maxilar
Sinusul maxilar
Orbita
sinusului
maxilar -+-J'-----:~
Dini
Cavitatea nazal
M3 M2 MI PM2 PMI
~-------------------------
I____________.
,_________1
!,.w_www____
factori favorlzani !,
___
ww _ _ _ _ w __ 1
Figura 8.8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura radical sinuzal Caldwell-Luc.
Cura radical a sinusului maxilar de secreie purulent (Fig. 8.9). Asigurarea dre-
Are ca scop ndeprtarea n totalitate a najului sinuzal se va realiza prin crearea unei
mucoasei sinusului maxilar, care prezint feno- contradeschideri n fosa nazal, la nivelul mea-
mene de inflamaie cronic ireversibil, asigu- tu lui inferior (antrostomie intranazaI).
rnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den- Postoperator, pe termen mediu sau lung,
tar, procedeul chirurgical cel mai indicat este poate fi prezent o simptomatologie sinuzal
Caldwell-Luc (Fig. 8.8). discret, cu jen dureroas meteo-dependent
i senzaie de presiune la nivelul sinusului ma-
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la xilar operat. Aceast simptomatologie se remite
nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea treptat, n aceast perioad putnd fi fcute COR-
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana- fuzii de diagnostic, imaginea radiologic posto-
rea peretelui antero-extern al sinusului i deli- peratorie nefiind concludent. n plus, se pot
mitarea unui volet osos deasupra apexurilor instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord creat, se dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraor-
ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului bita le de partea operat.
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din mucoas polipoas i o cantitate variabil
Comunicarea oro-sinuzal Semne clinice i diagnostic
Comunicarea oro-sinuzal imediat (des-
o entitate aparte este reprezentat de co- chiderea accidental a sinusului maxilar) n
municarea oro-sinuzal (oro-antraI), care re- timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal tre-
prezint o soluie de continuitate ntre cavitatea buie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor
oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta alveolar ("fistule -sngerare mai abundent din alveol, uneori
joase"), mai rar n vestibul ("fistule nalte") sau cu aspect aerat;
n bolta palatin. -proba Valsalva pozitiv - aceast metod
trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi
Etiopatogen ie soluia de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste comunicri se produc prin des- -explorarea blnd a alveolei cu un stilet
fiinarea peretelui osos care separ anatomic ca- butonat evideniaz o senzaie de "cdere n
vitatea oral de cavitatea sinuzal. gol" - explorarea trebuie s fie ct mai puin
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel traumatizant pentru a nu mri comunicarea i
mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu ra- a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentnd un factor -examinarea dintelui extras relev prezena unui
etiologic importantn apariia sinuzitei maxilare fragment osos ataat la apex, sau, cel mai
cronice de cauz dentar. frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
Frecvena crescut a etiologiei postex- peretele sinusului.
tracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale Comunicarea oro-sinuzal veche, pro-
se datoreaz n primul rnd unor factori anato- priu-zis, reprezint o permanentizare a deschi-
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu- derii sinusului maxilar n cavitatea oral i
lui maxilar are variaii anatomice dimensionale const n prezena unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putnd fi ntre 0,2 i 16 mm. n de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se ptrunderea germenilor din cavitatea oral, in-
poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, ducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La
sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile examenul clinic, se constat prezena unui orifi-
interradiculare ale molarilor i premolarilor su- ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. Existena unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de esut de granulaie.
n aceast situaie crete riscul desch iderii si- Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fis-
nusului maxilar n timpul extraciei dentare. tulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea
Deschiderea accidental a sinusului ma- acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz
xilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei tulburri funcionale legate de refluarea lichide-
sau interpretrii eronate a examenului radiologic lor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai
preextracional sau manevrelor chirurgicale in- multe ori este prezent simptomatologia aso-
tempestive n extracia dentar (manevre de ciat sinuzitei maxilare cronice.
for cu instrumentarul de extracie, lipsa
opiunii pentru alveolotomie etc.). Nerecu-
noatea sau ignorarea criteriilor de diagnosti-
Tratament
care imediat a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzala
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te-
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co- imediata (deschiderea
municri oro-sinuzale. accidentala a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feei (Fig. 8.10), interveniile chirurgicale la ni-
velul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, Comunicarea oro-sinuzal rezultat
chistectomii), precum i unele procese patologice prin extracia complet a dintelui
infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, ne- Este un accident al extraciei dentare, care, dac
croz osoas etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la a aprut, este necesar diagnosticarea imediat
acest nivel constituie ali factori etiologici n i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de
apariia comunicrii oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii 4
304 AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR
Figura 8.12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
&.
Figura 8.13. Plastia comunicrii oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedi-
eul posterior.
&.
Figura 8.14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei
corelete de mucoas oral ; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8.15. Comunicare oro-sinusal postextracional - aspect clinic.
Figura 8.16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.
Figura 8.17. Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale
de protecie. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
308 AFECTIUNI
. DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR
\\ II
"
..... .-...*',I,
a b
Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n "U" (n "saltea").
asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii respectarea acestora i folosirea de fire
trebuie repoziionate corect, afrontate exact i resorbabile pentru planurile profunde. Este ns
suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru extrem de important s se limiteze pe ct posibil
plgile post-traumatice, cel mai frecvent se cantitatea de material de sutur n planurile
utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
opta i pentru sutura cu fire "n U" (n "saltea") sau dehiscen.
(Fig. 9.1). Sutura plgilor tegumentelor faciale va
Pentru plgi/e tiate, necontaminate, respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie,
recente, cu margini nete, viabile i fr lips de pentru refacerea exact a continuitii la acest
substan, se poate opta i pentru o sutur nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se
intradermic, n vederea obinerii unui efect vor aplica n punctelecheie: limita tegument
fizionomic maxim. vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul
Pentru plgile tegumentare, se recomand narinar, conturul pavilionului auricular, anurile
sutura cu fir monofilament neresorbabil cutanate etc (Fig. 9.2).
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i Se descriu tehnici moderne alternative de
a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau
plgile mucoasei orale, este optim folosirea de capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
baz de acid poliglicolic), sau resorbabile plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS). asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz
La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
pentru plgile tegumentare, pentru a evita un plgile tiate, recente, mai ales la copii.
timp suplimentar de suprimare a firelor; totui Un mijloc suplimentar de protecie i
exist riscul unor cicatrici inestetice prin limitare a tensiunii n marginile plgii este
meninerea firelor o perioad mai lung de timp, folosirea de benzi adezive (de exemplu
pn la resorbia lor biologic. SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se
Pentru plgile profunde sau penetrante, poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.
se recomand sutura n mai multe planuri, cu
.
. . . . . . . . . . . . . ".
: 21-29% : 14-17%
suprahioidiane, n fapt un complex musculo-
Iigamentar cu rol n micrile de deschidere a
gurii (musculatura cobortoare a mandibulei). Figura 9.3. Distribuia frecvenei fracturilor de
Astfel, mandibula este supus aciunii mandibul n funcie de localizare.
316 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i Un factor distinct care determin zone de
condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i rezisten sczut a osului mandibular l
apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3). constituie anumite entiti patologice locale sau
Principala cauz a fracturilor de generale, expunnd mandibula la aa-numitele
mandibul o constituie agresiunile umane. Pe "fracturi n os patologic":
locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate factori locali:
n ordinea frecvenei de accidentele de munc, - chisturi voluminoase, tumori benigne
cderile accidentale (mai ales la copii i sau maligne ale mandibulei;
vrstnici), accidentele sportive, agresiunile - osteomielita mandibulei;
animale i alte cauze 3 - osteoradionecroza mandibulei;
Un alt factor etiologic care nu trebuie factori generali:
neglijat totui n apariia fracturilor de -osteopatii de diverse etiologii care
mandibul este de natur iatrogen, i anume: afecteaz mandibula (n special
fractura unghiului mandibular n timpul osteoporoza, displazia fibroas,
manoperelor de odontectomie a molarilor de cherubismul etc.).
minte inferiori inclui De asemenea, anumite situaii particulare
fractura mandibulei n timpul sau dup pot determina scderea rezistenei osoase a
ndeprtarea unor chisturi mandibulare mandibulei:
voluminoase statusul dento-parodontal corespunztor
fractura mandibulei n timpul sau dup anumitor categorii de vrst:
rezeciile marginale extinse pentru extirparea -la copii - datorit prezenei mugurilor
unor tumori benigne sau maligne de la acest dinilor permaneni, att n dentiia
nivel. temporar, ct i n cea mixt, prezint
zone de rezisten minim la acest nivel,
dar care sunt compensate de prezena
Biomecan ic unui periost gros, care favorizeaz apariia
fracturilor incomplete, "n lemn verde";
Zone de minima rezistena -la vrstnicii edentai parial sau total-
zonele edentate prezint resorbie osoas
Din punct de vedere biomecanic, accentuat, fapt care duce la scderea
mandibula prezint zone de minim rezisten rezistenei mandibulei la impact.
datorate particularitilor anatomice ale implanturile dentare inserate la nivelul
acesteia: mandibulei pot favoriza apariia fracturilor,
zona parasimfizar, n dreptul caninului datorit scderii rezistenei osoase prin nsi
inferior-lungimea rdcinii caninului i poziia prezena lor la nivelul osului.
sa anatomic n zona de curbur a arcului
mandibular submineaz rezistena osoas la
acest nivel; Mecanisme de producere
gaura mentonier, situat la nivelul corpului a fracturilor de mandibula
mandibularntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o zon de minim rezisten; Agentul traumatic poate produce fractura
unghiul mandibulei - curbura anatomic de la mandibulei fie la locul de aplicare (fractur
acest nivel, grosimea osoas mai redus, direct), fie la distan (fractur indirect). Se
precum i prezena molarilor de minte inferiori descriu multiple mecanisme de producere a
inclui sau semiinclui reduc considerabil fracturilor de mandibul: flexie, presiune,
rezistena la impactul direct sau indirect; tasa re, forfecare sau smulgere.
colul condilului mandibular - prin forma i
nclinaia sa anatomic; Mecanismul de flexie
procesul alveolar - prezena dinilor i
corticalele subiri de la acest nivel constituie zone Este cel mai frecvent ntln it, agentul
de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile traumatic producnd onchidere sau o deschidere
de proces alveolar la mandibul au o inciden a arcului mandibular, osul putndu-se fractura
mai redus dect la maxilar, prin protecia att la locul de aplicare a forei (fractur direct),
asigurat de marginea bazilar a mandibulei. ct i la distan (fractur indirect). Flexia const
de fapt n aciunea concomitent i antagonist a frecvent simultan, se poate produce o fractur
unor fore de compresie i respectiv de tensiune. indirect, la distan de punctul de aplicare al
Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn forei (de exemplu corpul sau unghiul
la rupere a unui b presupune apariia unor fore mandibular de partea opus), unde, datorit
de compresie pe interior i a unor fore de tensiune formei de arc a mandibulei, zona de compresie
pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
format prin ndoire. De aceea, secvena fracturii indirecte va
a fractur direct produs de un produce n prim moment cedarea corticalei
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular vestibulare, i apoi a celei linguale.
va genera n punctul de aplicare a forei o zon De exemplu, un impact puternic
de compresie la nivelul corticalei vestibulare i parasimfizar va determina o fractur direct la
concomitent o zon de tensiune la nivelul acest nivel, precum i o fractur in direct la
corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod, nivelul unghiului sau condilului mandibular de
corticala Iingual se va fractura prima, iar linia de partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism
fractur se va extinde rapid spre corticala aplicat direct pe menton va induce o fractur
vestibular. Dei linia de fractur traverseaz direct mediosagital (prin mecanism de flexie a
ntreaga grosime a osului, corticalele s-au potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi
fracturat independent i asincron, cele dou linii indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de fractur de la nivelul corticalelor de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest n concluzie, n cazul fracturilor duble de
motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului mandibul, la locul de impact se produce o
mandibular, pe ortopantomogram apar dou fractur direct, n timp ce la distan se produce
linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt una indirect.
expresia radio logic a unui singur focar de
fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru
Mecanismul de presiune
un clinician mai puin experimentat.
Prin acelai mecanism i destul de Determin la locul de aplicare a forei
fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism
a de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent
For
vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
primete foran axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este
Micarea de rota~e permisa
fractura intracapsular a capului condilului
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
n fracturile de mandibul. n fracturile de mandibul.
318 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Mecanismul de smulgere
Deplasri secundare
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibul i se refer la situaiile Deplasrilesecundare ale fragmentelor
n care o contracie puternic a m. temporal osoase fracturate sunt influenate att de un
smulge apofiza coronoid. factor activ, constituit din aciunea grupelor
J~ Dup
clasificarea este
numrul
urmtoarea:
liniilor de fractur,
Figura 9.11. Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Clasificare dup gradul - fracturi cominutive;
de interesare osoas - fracturi cu pierdere de substan
osoas.
Dup gradul de interesare osoas, se Dac criteriile descrise mai sus au
descriu: relevan clinic i mai puin n alegerea
fracturi incomplete (fisuri) - linia de conduitei terapeutice, exist trei criterii clinico-
fractur
are un traiect incomplet care nu ajunge terapeutice eseniale care definesc indicaiile de
ssepare dou fragmente osoase, continuitatea tratament:
mandibulei fiind pstrat ;
fracturi complete (fracturi propriu-zise) Clasificare dup localizarea
- linia de fractur separ dou fragmente
anatomic a liniei de fractur
independente, de cele mai multe ori fr
meninerea continuitii mandibulare; fracturi ale corpului mandibular:
a situaie ?articu\ar o constituie - fracturi mediane - \inia de hactur
fracturile pariale (marginale), care, chiar trece printre cei doi incisivi centrali
dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea inferiori;
mandibu{ei, ci delimiteaz i detaeaz un - fracturi paramediane - linia de
fr agment osos marginal (fracturi\e procesului fractur trece fie ntre incis\JU\ central i
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu cel lateral, fie ntre incisivul lateral i
d e t aarea unui fragment osos la nivelul canin;
un ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11. - fracturi laterale - \'inia de fractur
La copii, se descrie fractura "n lemn este localizat ntre faa distal a
verde", care indiferent de gradul de interesare canin ului i faa mezial a molarului de
osoas (fractur incomplet sau complet), este minte;
f r deplasare, datorit manonului periostal fracturi ale unghiului mandibular:
gros care menine continuitatea mandibular. - fracturi situate naintea inseriilor
musculare (m. maseter i m. pterigoidian
Clasificare dup relaia cu mediul extern media\);
- fracturi situate n plin mas
Dup Rowe i Ki/leyA, se descriu muscular;
u rmtoarele forme: fracturi ale ram ului mandibular:
fracturi nchise sau simple - focarul de - fracturi verticale ale ram ului - linia
fractur nu comunic cu mediul extern (cavitatea de fractur are traiect de la incizura
oral sau tegument); cel mai frecvent este vorba sigmoid la marginea bazilar n regiunea
despre fracturile ramului, condilului sau unghiului mandibular;
coronoidei mandibulei; - fracturi oblice ale ram ului - linia de
fracturi deschise sau compuse - focarul de fractur are traiect oblic descendent de la
fractur comunic cu mediul extern (cel mai incizura sigmoid la marginea posterioar
frecvent cu cavitatea oral; uneori cu a ramului, n 1/3 sa inferioar;
tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi - fracturi orizontale ale ram ului -
penetrante ale prilor moi); majoritatea linia de fractur unete marginea
fracturilor corpului mandibular la pacienii anterioar cu cea posterioar a ramului
d e n tai sunt deschise n cavitatea oral. mandibular;
fracturi ale condilului mandibular:
Clasificare dup energia traumatis- - fracturi subcondiliene joase
mului i deplasarea fragmentelor (fracturile apofizei condiliene) -
situate la baza apofizei condiliene; linia
n funcie de energia traumatismului, de fractur are un traiect oblic, de la
Navarro i colab. 2 clasific fracturile astfel: incizura sigmoid n jos i napoi ctre
traum atisme cu energie sczut: marginea posterioar a ramului
- fracturi "n lemn verde"; mandibular;
- fracturi fr deplasare; - fracturi subcondiliene nalte
traum atisme cu energie crescut: (fracturile colului condilului) - situate
- fracturi cu deplasare; strict la nivelul colului condilului; linia de
322 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Manevrele Lebourg
Aceste manevre B au un caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului i constau n
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractur prin presiune exercitat
indirect pe mandibul, la distan de focar:
la presiunea sagital pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
la presiune bilateral transversal ctre medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune bi\ateral vertical pe unghiuri\e
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevan clinic mai
sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale
pe menton)_
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de fractur se situeaz paramedian,
fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre
incisivul lateral i canin, avnd un traiect
descendent parasimfizar ctre marginea
bazilar. n funcie de fora traumatismului i
direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile fr deplasare au o
simptomatologie clinic redus, cu prezena
unei plgi a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei
mobilitati anormale la nivelul focarului de
fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale
i n treimea anterioar a planeu lui bucal.
n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi primar, n urma traumatismului, sau
secundar, sub aciunea grupelor musculare
asimetric inserate pe cele dou fragmente
Figura 9.14. Fractur median de mandibul, fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att
cu deplasarea fragmentelor odat cu n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic
micrile mandibulei - "ocluzie n armonic". fiind tracionat n sus (de m. maseter i m.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf) temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura
suprahioidian). La examenul oral, se constat
cel mai frecvent o ocluzie normal la nivelul
'Tagm entului mic i inocluzie sagital i vertical de fractur i prezena sau absena dinilor pe
pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar; fragmente pot permite sau \imita aceste
alteori, n cazul deplasri/ar mai importante, deplasri secundare (Fig. 9.16).
favorizate de un traiect de fractur oblic Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi
fr actur n bandulier"), fragmentul mic sau hematoame la nivelul regiunii geniene
prezint contacte dentare premature, iar inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul
fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
i sagital mai accentuat (Fig. 9.15). fractur ., hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe
sac vestibular i planeu lui bucal. Din cauza
Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre
faa distal a caninului i cea mezial a molarului
de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un
traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot Figura 9.16. Fractur lateral a corpului
produce att prin mecanism direct, ct i indirect, mandibular: a - aspect clinic~ b - aspect
fracturile indirecte prezentnd deplasri primare radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
minime. Deplasrile secundare sunt mai
importante dect n celelalte localizri descrise decalajului mare dintre fragmente, poate aprea
mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor elongaia sau chiar secionarea traumatic a
musculare care se inser independent pe cele pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
dou fragmente osoase asimetrice. apariia consecutiv a unei hemoragii relativ
Astfel, apar deplasri caracteristice ale importante la nivelul plgii orale i a unei
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar
n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn inferior (semnul Vincent d'Alger). Tulburrile
sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate,
sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i
rezultantei forelor muchilor ridictori, care contact prematur ocluzalla nivelul fragmentului
predomin net fa de musculatura cobortoare mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat
rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul sau arcada antagonist este edentat terminal,
mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea acesta este mult ascensionat, accentund
fracturat, sub aciunea musculaturii decalajul ntre fragmente, cu proeminena
suprahioidiene, care se inser predominant pe bontului osos proximalla nivelul cavitii orale.
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular i devierea liniei
mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
326 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 9.30. Etapele vindecrii osoase secundare: a - hematom i esut de granulaie; b - iniierea
calusului cartilaginos; c - calcificare progresiv; d - nlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos.
a
Figura 9.32. Meninerea permeabilitii ciloraeriene superioare: a - extensia capului;
b - propulsia mandibulei.
Traheopuncia (puncia traheal) incizie orizontal a membranei cri-
- este denumit impropriu "puncie traheaI", cotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat
const n fapt n puncia membranei i introducerea canulei endotraheale, aceasta
cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n fiind fixat la tegumente.
vedere faptul c traheotomia necesit un timp
de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33); Traheotomia
- poate fi meninut maximum 45 de minute i - const n permeabilizarea cilor aeriene prin
permite repermeabilizarea ulterioar a cilor introducerea unei canule endotraheale (Fig.
aeriene superioare prin alte mijloace. 9.35);
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena
laringian (cartilajul tiroid);
conectarea ta surs de ox.igen sub
presiune (15 L/min).
Cricotirotomia
const n permeabilizarea cilor aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
incizie orizontal de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid i disecia
planurilor fasciale;
c
d EL..
Figura 9.35. Reprezentarea schematic a
traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
Figura 9.34. Reprezentarea schematic a b - disecia fasciei pretraheale; c - traheotomie
cricotirotomiei. vertical; d - traheotomie n "volet".
338 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
a
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metod de imoblilizare provizorie, de urgen, a fracturile de
mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
Figura 9.39. Capelin cu frond mentonier - metod de imobilizare provizorie, de urgen,
a fracturilor de mandibul : a - reprezentare schematic; b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
Contenia fragmentelor osoase, care au fost facil, care permit aplicarea n regim de
fo st reduse n poziie corect se realizeaz urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
printr-o imobilizare provizorie (de urgen) dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv
folosind dispozitive simple, care pot fi (imobilizare intermaxilar prin atele fixate cu
confecionate i aplicate rapid: ligaturi de srm circumdentare). n aceste
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38); situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de
capelin cu frond mentonier - exist cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
dispozitive ortopedice preconfecionate, coincide cu tratamentul definitiv.
ajustabile (Fig. 9.39); Examenul radiologic indicat situaiei
ligaturi interdentare monomaxilare din srm clinice va ajuta la stabilirea corect a
(ligatura hipocratic, "n 8"). diagnosticului i a modalitilor de tratament
ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy, definitiv, precum i la apecierea evoluiei
Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot
metod de imobilizare de urgen, atunci cnd aprea ulterior.
exist uniti masticatorii care s permit
aplicarea lor (Fig. 9.40);
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi Tratamentul definitiv
monocorticale - metod modern ll de
imobilizare intermaxilar, care const n Obiective i alegerea metodei
inserarea unor uruburi monocorticale de tratament
transmucoase deasupra apexurilor dentare i
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
uruburi; astfel se evit contactul direct cu a) refacerea fizionomic i funcional a etajului
parodoniul i deci i efectele negative inferior al feei, prin reducerea corect a
consecutive (Fig. 9.41). fragmentelor fracturate i contenia acestora, n
Cel mai frecvent, fracturile de mandibul medie 46 sptmni;
sunt deschise n cavitatea oral, fapt ce impune b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor tardive;
septice, precum i medicaie antiinflamatorie c) reducerea perioadei de spitalizare;
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic d) obinerea unor rezultate care s coincid cu
i antialgic pentru combaterea durerii. ateptrile pacientului.
Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile n principiu, fiecare form anatomoclinic
mandibulare incomplete (fisuri), fracturi de fractur mandibular beneficiaz de un
mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu tratament individualizat. Alegerea metodei de
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea
a. b. c.
c
352 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
a b
Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii
la nivelul focarului de fractur, dup 6-
8 sptmni de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n
ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de
reaplicarea mijloacelor de imobiliza re a fracturii.
n general, se recomand osteosinteza cu
Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur plcue i uruburi.
(abces de spaiu maseterin) - complicaie a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect Pseudartroza
clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl) Const n apariia unei "false articulaii"
(pseudoarticulaie) dat de persistena
mobilitii la nivelul focarului de fractur dup
Tratamentul acestor complicaii septice 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
este precizat n protocolul capitolului de sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
supuraii i impune incizia i drenajul coleciei mobilitate mai mult sau mai puin accentuat,
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De fiind descrise trei forme anatomoclinice: (1)
multe ori nu este necesar ndeprtarea strns; (2) lax; i (3) balant.
imobilizrii sau a materialului de osteosintez Radiologic se constat o rotunjire a capetelor
dac nu exist osteit/osteomielit n focar. osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
O complicaie secundar infecioas mai Tratamentul este chirurgical i const n
rar este cea pulmonar datorat aspiraii lor descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea
secreiilor septice de la nivelul focarului de esutului fibro-conjunctiv de la nivelul
fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau diastazisului, avivarea capetelor osoase i
la politraumatizai obligai s stea imobilizai n osteosinteza cu plcue i uruburi. Ori de cte
ori se constat o lips de substan osoas, cu fragmentelor vicios consolidate, reducerea lor n
scurtarea fragmentului osos, este necesar poziie anatomic, urmat de osteosintez cu
refacerea defectului cu o gref osoas de plcue i uruburi.
interpoziie, meninut prin intermediul unei
plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul Constricia mandibulei
unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu
gref osoas de interpoziie. Este o limitare a micrilor de deschidere
a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor
Consolidarea vicioas moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
Reprezint o consolidare a unei fracturi dezvoltarea unor focare de miozit osificant
ntr-o pozWle oeca\at, neanatom,c, a cape\e\m \rauma\\t'.
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos Tratamentul n astfel de situaii este de
care permanentizeaz aceast poziie. obicei profilactic i const n fizio- i
Cauzele sunt multiple, fiind n principal mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa traumatice const n extirpa rea chirurgical a
tratamentului, aplicarea unui tratament Iezi unii, la care se asociaz mecanoterapia.
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienii politraumatizai a cror stare general Anchiloza temporo-mandibular
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regul prin lipsa de Apare de obicei dup fracturi
colaborare interdisciplinar). intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
Tratamentul consolidrii vicioase este copii (mai rar la adult) i const n apariia unui
chirurgical i const n refracturarea bloc osos la nivelul articulaiei temporo-
Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibu\ar dup fractur de condil mandibu\ar: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea
afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat
artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron ; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
360 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur
bicondiliann copilrie). Se practic osteotomie n "L inversat" (Datillo) cu avansare i gref de
interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
fracturile etajului mijlociu n plan vertical, zonele de maxim
rezisten sunt reprezentate de trei "stlpi":
al feei stlpul anterior (canin) - constituit din
(fracturile masivului facial) eminena canin, continundu-se n sus i
nuntru, lateral de apertura piriform, pn la
Sub termenul de fracturi ale etajului nivelul treimii interne a rebordului orbital
mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile superior;
traumatice care intereseaz osul maxilar stlpullateral (maxilo-malar) - constituit din
propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului, creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor
cu care acesta este n strns conexiune: superiori unu i doi), continundu-se n sus i n
oasele zigomatice; afar cu osul malar i de-a lungul rebordului
oasele proprii nazale; lateral al orbitei;
oasele lacrimale; stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
oasele palatine; baza tuberozitii maxilare, continundu-se n
apofizele pterigoide; sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu
vomerul; aripa mare a sfenoidului.
etmoidul, sfenoidul; n plan orizontal, zonele de maxim
cornetele nazale inferioare. rezisten sunt reprezentate de trei "traverse":
La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste traversa inferioar (palatin) - constituit din
oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele, palatul dur;
sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale), traversa mijlocie (infraorbitaI) - constituit
care, alturi de particularitile structurale ale din rebordul orbital inferior, continundu-se
osului (compact, spongios i lamelar, de diferite posterior cu arcada temporo-zigomatic;
grosimi), determin anumite caracteristici traversa superioar (supraorbitaI) -
privind rezistena la traumatismele directe. constituit din rebordul orbital superior.
Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i Zonele de intersecie ntre stlpii i
minim rezisten, dispuse att n plan vertical, traversele de rezisten formeaz "noduri" de
ct i orizontal. distribuie prin descompunerea vectorilor de
for att n componente verticale, ct i
orizontale, atenund astfel efectele directe ale
traumatism ului (Fig. 9.58).
Zonele de minim rezisten sunt
reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i
traversele de maxim rezisten, a cror
structur osoas nu este compact, ci
spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur
nu urmresc suturile anatomice i nu
intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minim rezisten. n
1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de
maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale
liniilor de fractur, n zonele de minim
rezisten, aa cum este artat n continuare.
n vederea unei sistematizri clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei,
vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi:
fracturile de maxilar;
fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
fracturile piramidei nazale.
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
intereseaz structurile osoase n toat grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n funcie de
orientarea liniilor de fractur (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
Aspecte clinice
Fractura Le Fort III
Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu
Se mai numete disjuncie cranio-maxilar cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind
nalt. Linia de fractur are traiect oblic n jos i mult mai impresionant prin accentuarea
napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele
frontale, os lacrimal, apofiza ascendent a caracteristici:
maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului, mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfeno- al feei n raport cu baza craniului, att n sens
maxi\ar), perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi
fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3 perceput de pacient n timpul micrilor de
superioar, arcada temporo-zigomatic, lama nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat
perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se datoreaz oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori
ducnd la desprinderea complet a ntregului exoftalmie i diplopie - prin prezena unor
366 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
k.
a c
b
380 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral
"n monoclu"; b - deschiderea gurii n limite normale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
b. c_
d.
Tratamentulleziunilor esuturilor
parodontale Tratamentul luxa ,tiei CU extruzie
Dini permaneni
Tratamentul contuziei dentare
Dintele va fi repoziionat manual n
Este suficient
o atitudine de expectativ, alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai
cu urmrirea periodic a vitalitii dentare n repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
serviciile de stomatologie, deoarece necroza srm subire de 0,25 mm, pentru a permite
pulpar se poate produce n cteva sptmni sau deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul
chiar luni de la traumatism. de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare
Tratamentul subluxaiei dentare n servicii de stomatologie.
n cazul n care dintele prezint o
mobilitate minim (grad 1) se instituie un regim Dini temporari
alimentar (diet moale) i se practic lefuiri
selective n servicii de stomatologie, pentru a Acetia vor fi extrai pentru a evita lezarea
scoate dintele din ocluzie. dinilor permaneni.
Dac dintele prezint o mobilitate de
gradul II sau este indicat fixarea rigid de dinii
vecini. Se urmrete periodic vitalitatea pulpar, Tratamentulluxaiei laterale
deoarece dinii cu subluxaie au o inciden De obicei, dintele i procesul alveolar pot
mare n dezvoltarea complicaiilor pulpa re. fi redui manual n poziie corect. Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 sptmni, la dinii vecini.
PIgile gingivale care nsoesc de obicei acest tip
Tratamentul luxa ,tiei CU intruzie de luxaii, vor fi suturate. Se va examina periodic
Se pot adopta urmtoarele atitudini vitalitatea dentar n servicii de stomatologie.
terapeutice:
favorizarea erupiei dentare, dac dintele este
imatur; Tratamentul avulsiei dentare
repoziionarea imediat, chirurgical, a Scopul replantrii dintelui este
dintelui n poziie corect, cu fixarea lui la meninerea vitalitii
celulelor pulpare i
dinii vecini; ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
aplicarea de fore ortodontice mici, pentru motiv, succesul replantrii este proporional cu
repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie perioada de timp n care dintele a fost
imatur), pe o perioad de 3-4 sptmni; la 2- avulsionat.
3 sptmni de la repoziionarea dintelui se Replantarea la locul accidentului are cel
realizeaz tratamentul endodontic n servicii mai favorabil prognostic i const n asigurarea
de stomatologie, pentru a evita resorbia urmtoarelor msuri de urgen:
radicular extern. inspecia dintelui pentru ndeprtarea
n cazul dinilor temporari intruzai, se detritusurilor;
poate alege una dintre urmtoarele variante de irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguri de
tratament, n funcie de situaia clinic: sare n 50 mI ap);
dac dintele temporar mpiedic erupia introducerea imediat a dintelui n alveol;
dintelui permanent, el va fi extras imediat, meninerea unei presiuni reduse asupra
392 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 10.1. Chist dermoid cu evoluie Figura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.
orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur) (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
404 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE P RTlLOR MO I O RALE SI CERV ICO- FACIALE
Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
incomplet, din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
Figura 10.4. Chist teratoid al planeu l ui bucal. este prezent i un strat muscular.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
406 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE PRTIlOR MOI ORALE SI CERV ICO-FACIALE
Fistula canalulu i ti reoglos se diferentiaza de: tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
chisturi radiculare ale dinilor frontali iar piesa de rezecie va include aceasta poriune
inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier; tegumentara, traiectul fistulos i fragmentul
osteomielita arcului mentonier, (U fistulizare osos hiodian de ca re acesta adera.
eervealCi; Sunt descrise cazuri rare de transformare
chistul epidermoid/sebaceu suprainfec- maligna a epiteliu lui chistic.
tat i {istulizat;
adenopatii metastatice submentoniere (U
ruptura capsulara i invazie tegumentara. Gua lingual
Anatomie patologica Gua linguala consta de fapt n
persistenta esutului glandular tiroidian aberant
n baza limbii. Trebuie menionat faptul ca nu
Ch istu rile canalul ui tireoglos prezinta o este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar
membrane! subtire, format.l! din epiteliu avnd n vedere mecanismul patogenic similar,
pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi de chistul canalului tireoglos.
o transformare malign3. in adenoearcinom
papilar tiroidian. Patogenie i aspecte clinice
Tratament Gua linguala se prezinta ca o masa aparent
tumorala prezenta n baza limbii, evidentiabila
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea clinic pe faa dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie caecum.
orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului. Este mai frecventa la sexul feminin i crete
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
dificila i exisf riscul perforarii chistului n timpul ntmplator, sau alteori pe seama unor semne
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
punqionarea intraoperatorie a chistului i obstrucia partiala a cailor aeriene superioare, sau
indepartarea pariala a continutului, pentru al n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza gua
chistului, apoi se detaeaza poriunea superioara a linguala. sub forma unei mase carnoase, de
acestuia, care se insinueaza printre fibrele consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
muchilor milohioidieni i hiogloi catre baza acoperitoare subtire. roie-albastruie, de cele mai
limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza
linguala. este necesara i extirpa rea unei poriuni limbii i care formeaza gua linguala reprezinta
din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii funcionat glanda tiroida a pacientului. n aceste
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa detaarea situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
chistului de esuturile adiacente, acesta va ramne contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele normala. n cazul n care se suspicioneaza existena
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu
mpreuna cu rezecia osoasa a poriunii de hioid de exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea tumorapo.
completa a chistului, mpreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. n cazul n care Diagnostic diferenial
extirpa rea membranei nu a fost completa, n 2-
3 saptamni de la intervenia chirurgicala sau Avnd n vedere raritatea extrema acestei
mai trziu apare o fistula cervicala mediana. entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme catre alte diagnostice:
de 6 luni, pentru a permite organizarea i hemangioame i /imfa ngioame - aspect
definirea traiectului fistulos, care sa permita o clinic caracteristic, care reflecta continutul
excizie completa. Extirparea fistulei se va face sanguin sau limfatic;
printr-o incizie eliptica, delimitnd o poriune chistul canalului tireoglos cu fistul la
n~ul mucoasei linguale, napoia "V"-ului lingual;
rabdomiosarcom - avnd nvedere frecventa
crescuta la copii i localiza rea acestora;
alte tumori maligne ale limbii cu loca liza re
napoia ..V"-ului lingual - rare la copii, evolutie
rapida , tulburari funcionale majore.
Tratament
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind totui circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. esuturile perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie i continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
nsa nu are o componenta tumorala n
adevaratul sens al cuvntului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare miCI
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant i evolueaza spre
Figura 10.10. Sialoehist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutica este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicala, mpreuna cu glandele
intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpa re chirurgicala printrun abord similar
n evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3, parotidectomiei.
identificata ntmpl3tor, n urma unui examen Mucocelul i sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare maxilar nu necesita n general un tratament
r3sare" . chirurgical. Daca are dimensiuni mari i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenial ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Diagnosticul difereniat al mueocelului
i sialochistuLui se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie i aspecte clinice
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care definete o
DiagnosticuL difereniat al mucocelului entitate nrudita cu sialochistul planeu lui
i sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
face (U: (broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
polipul sinuzal; epiteliu lui unuia dintre canalele de excreie ale
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublinguale, care se deschid n planeul
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo bucal sau n portiunea terminala a canalului
structura). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile.
localizata paramediann planeul bucal, deasupra
Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Tumorile benigne ale p3rilor moi orale i Tumori ale esutului adipos
cerveo-faciale sunt extrem de diverse din punct lipomul
de vedere al esutului de origine. dar mai ales din Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul
punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista Modelung)
o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile
histopatologiee discutate n acest subcapitol Tumori ale structurilor nervoase
sunt cele a caror frecventa de apariie n teritoriul Scwhannomul
oro-maxilo-facial justifica includerea lor n Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, i care necesita de cele Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de Neurofibromatoza
specialitate. O multitudine de alte entitati clinice Paragangliomul
i histopatologice au fost excluse din aceasta
clasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt mai Tumori ale tesutului muscular
degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. Leiomiomul
Diagnostic diferenial
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie Principala problema de diagnostic
la o purtatoare de proteza mobila mandibulara diferential este cea a epulis fissuratum, prin
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) aspectul extrem de asemanator cu o form de
debut ulcerativ a unei tumori maligne a
Se localizeaza cu predilecie pe versantul gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n
vestibular arcadei superioare sau n fundul de contextul n care leziunea prezinta o zona
.an vestibular. putnd fi prezent i vestibular ulcerativa, diagnosticul de certitudine putnd fi
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul stabilit numai pe baza examenului
palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea histopatologic.
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar a ntul format ntre acestea Anatomie patologica
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata Se evidentiaza o hiperplazie a esutului
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
alteori poate prezenta o ulceraie n antul dintre hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect inflamatorie. esuturile din imediata vecinatate
fibros i consistena ferma, fiind nedureroasa prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
dimensiuni variate, de la leziuni mici de prezinta fenomene de sialadenita.
aproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuTi de mucoasa, Tratament
interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
palatului dur, n aceste situaii hiperplazia suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip unei tumori maligne. I se va recomanda
fibroepitelial. n aceasta situaie are aspectul pacientului sa renune la purtarea proteze; timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PRTlLOR MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALE
Anatomie patologica
Fibromul osifianl periferic
Se evideniaza o proliferare marcata a Patogenie i aspecte clinice
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformaie care se organizeaza sub fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a
forma unor agrega te cu aspect lobular. Suprafaa esutu l ui conjunctiv fibros parodontal, nefiind
[ezi unii este ulcerativa, cu prezena unei un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul ca
membrane fibrino-purulente. Este prezent un i are originea n structurile parodontale, este
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile posibila prezena unor osificari intralezionale
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care care deriva din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind ntotdeauna n legatura cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp. prezena unui dinte cauza\. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai
frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventa fiind n regiunea
gingival (epulis granulomatos) consta n frontala.
extirparea chirurgicala cu margini de sigurana Se prezinta clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
periostulUi subiacent, pna la nivelul osului papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,
alveolar. Daca se constata ca osul este moale, care i are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practica chiuretajul osos pna parodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2
in esut saniUos. cm, culoare roz sau roie. putnd fi uneori
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
extirpa rea completa a formaiunii tu morale
impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lnga
extirpa rea leziunii la distana de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara i
extracia dintelui cauzal.
Exista i situaii clinice cnd dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
spaiului parodontal sa efectuat corect i dintele
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic nu ia pierdut stabilitatea.
(epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) Rata de recidiva este semnificativa, de 15
20%, fiind in primul rnd legata de indepartarea
ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma incompleta a structurilor parodontale din care
(Fig. lO.l7). Evoluia este relativ lenta, de cele deriva epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenia distrucia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie i aspecte clinice
Diagnostic diferenial Granulomul periferie cu ceLule gigante
(epulisuL cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferential al fibromului hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontaL Are
granulomatos) - consis tena mai redusa, de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
culoare roie. sngereaza la mici traumatisme; histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
diagnosticul de certitudine se stabilete numai clinica la nivelul p:!rilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
granulomul periferic cu celule intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se nu este asociata cu hiperparatiroidismuL
stabile te numai histopatologic; Apare la orice vrsta, ceva mai frecvent la
tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
creste; alveolare n perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura
Anatomie patologica cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivoparodontal (o carie subgingival3 sau o
leziunea contine un tesut reactiv cu o lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate creasta alveolara edentata..la pacienii edentati,
crescuta, precum i zone de tesut fibrovascular leziunea localizata pe creasta alveolara are
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezint:! ca o leziune nodulara cu
trabecule osoase de catre osteoblati activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. n situatii rare pn:!la 5-7 cm. Are culoare roie
leziunea nu estencapsulata. violacee, consistena ferm -elastic:! i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent i uneori
suprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. n
422 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE PRTI LOR MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistena mai redusa,
culoare roz - roie, sngereaz3 la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare n faza de debut.
Anatomie patologica
Se constata o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
Figura 10.18. Granulom periferic (U determina prezena unor depOZite de
celule gigante (epulis cu celule gigante): hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
a - aspect clinic; b - aspect radiologic. specialitate au aratat ca celulele gigante
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) multinucleate sunt ntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica i liza osoas3 subiacenta.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extlrparea n totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2 mm).
mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelul
osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin
chiuretaj a esutului parodontal din care deriva
Iezi unea. precum i a osului alveolar modificat.
ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare adintelui/dinilor implicai se
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante, va face n funcie de gradul de implantareosoasa a
forma de mari dimensiuni. acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al
(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) spatiului parodontal din care deriva formaiunea.
precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pna n tesut sanatos este obligatoriu i n
cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3 localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.
subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
cu aspect de ..os ciupit". Se pot crea confuzii cu fiind protejata cu mea iodoformatil sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT parodontal, sau respectiv ina lingual3 sau placa
n formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b). crestei alveolare edentate).
n rare situaii poate fi expresia clinica a Rata de recidiva este de aproximativ 10%.
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului fiind n principal legata de nendepartarea
central cu celule gigante (Fig. 10.19). structurilor dure subiacente afectate.
Observatie n caz ul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot ap~rea t u lbu r~ r i respiratorii sa u chiar
Gran ulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriie , fapt ca re impune
granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s extirpa rea chirurgical~ precoce.
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisu l cu celule gigante) formeaz~ o triad~ de
epulide cu caractere clin ice relativ similare, Diagnostic diferenial
existn d t ot ui cteva elemente clinice
orientative care le difereniaz~ (Tab. 10.1). Avnd n vedere prezena la natere a
Tre buie avut n vedere i faptu l c~ uneori leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziu ni prezint~ elemente histopatologice diferen i al se poate face cu ehistul gingival al
intri ca te, mp rumutnd caractere de la una la nou-nascutului (leziuni multiple de mici
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chis tic).
acelea i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologica
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Eputisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital p r ezena unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofil~, granular~. n cazul n care
Patogenie i aspecte clinice formaiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esu t fi bros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rar~ care
apare la nounascut, avnd o histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproa pe 90%dintre cazuri). Dei esutul nu are
re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n a pariia sa nu poate fi neglijat. Se
Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta a lveola r~
maxilar3, paramedian.
Se manifesta clinic ca o formaiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
nate r e pe creasta alveolara, sau n mod
excepion al i poate avea originea la nive lul
mucoasei linguale. Se prezint~ ca o mas~
polipoida de culoare roz - roie , ovoida l ~ sau
multilobulata, cu suprafata ne t ed~, avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la c i va Figura 10.20. Epulis congenital.
milimetri p n ~ la aproximativ 2 cm, dar putnd (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
fi i mai mare (Fig. 10.20).
T.bellO.l.
EpuLis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare (reast~ alveolara dentata (reast~ alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata dentat~ eden tata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Culoare Rou intens Rou - roz Rou - violaceu
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme
it:onsistent Moale Ferma Ferm -elastic~
Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel
restabili, chiar daca nu n totalitate, micarile
mandibulei. in cazul n care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de interpoziie, sau chiar proteza rea f igura 10.22. Papilom lingual.
articulaiei temporomandibulare. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
426 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE PRTIlOR MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE
Anatomie patologica
lipomul se prezinta ca o masa
circumscrisa de adipocite mature. prezentnd
trabecule fibrovasculare. o vascularizaie
abundenta i care este uneori ncapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, n aceste situaii stabilinduse
diagnosticul de {ibrolipom.
Se descriu i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
Figura 10.28. Lipom al feei ventrale a adesea corespunzator sindromului Madelung).
limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
Tratament
Sindromul Madelung (Upomatoza eeNico-
facial) este ovarietate non-tumorala rara. care se Tratamentullipoamelor soUtare consta
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
la nivelul siturilor cu grasime fetala. lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
Consta n dezvoltarea unor mase apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza plaga, iar delimitarea de esuturile adiacente
la nivelul toraeelui, feselor, dar i n regiunea este relativ dificila. n contextul n care lipomul
eervico-faciaI3. este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se
n aceasta din urma situaie. masa practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,
submandibulara. laterocervicala, i occipitala, Tratamentul chirurgical allipomatozei
avnd caracter de bHateralitate (Fig. 10.29). cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
Diagnostic diferenial intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza
Lipoamele solitare eervico-faciale extirparea. ndepartarea partiala duce la
trebuie difereniate. n functie de localizare i recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
dimensiuni, de toate entitile chistice sau esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
tumorale benigne ale regiunii i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - i postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
dimensiuni de pn~ la 2 (m, asimptomatic. clinic normal. Rata de recidiva este relativ
Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa crescutil. Sunt descrise cazuri de involuie
se vada prin transparen culoarea roz sau mai completa spontana.
rar glbuie a leziunii.
Sacii endoteliali care dezvolta canalele Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
limfatice deriva din vene i din plexurile capilare luni, dupa care creterea este stopata i ncep
primare. Acest fenomen are caracter eentrifug sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
fata de structurile venoase, dezvoltnd progresiv leziunea devenind purpurie i de consistena
sistemul limfatic. mai scazuta. De cele mai multe ori, la vrsta de
Alter3rile n dezvoltarea embriologieC! duc 5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ
la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi jumatate dintre hemangioame involueaza
arteriale, venoase, eapilare, lim fatice sau mixte, complet pn3 la vrsta de 5 ani. i aproape toate
n funcie de momentul n care se produc pe dupa vrsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
parcursul procesului de diferentiere i maturare n jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista
dau natere unor malformatii capilare sau modificari tegumentare persistente. de tip
aTleTio-venoase, n timp ce alterCiriie tardive atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic.
produc malformatii venoase sau limfatice. Complicatiile apar n aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia.
care poate aparea sau nu pe fondul
Hemangiomul suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
Aspecte clinice cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaii i n raport cu localizarea lor.
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei localizarile ocutare i perioculare duc la
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% ambliopie. strabism sau astigmatism.
dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
n special n teritoriul oro-maxilo-facial. de existena a unor hemangioame concomitente
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot viscerale. Hemangioamele cervicale sau
exista i tumori cu localizari multiple. laringiene pot duce la obstruetia cailor
Hemangioamele complet dezvoltate sunt respiratorii superioare. O complicatie severa
rareori prezente la natere, dar se poate uneori este sindromul Kasabach-Merritl,
identifica o macula de culoare deschisa cu o caracterizat prin purpura trombocitopenica,
reea teleangiectatic3. in primele sapt3mni de coagulopatie de consum, hemoliza
viaa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele microangiopatica i fibrinoliz3 marcata
superficiale tegumentare sunt reliefate i intralezional3. Apare n cazul hemangioamelor
boselate. avnd o culoare roie aprinsa. Au de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste mortalitate de 30-40%. Totui studii recente
de snge la presiune. Tumorile mai profunde arata ca acest sindrom nu este asociat unui
sunt doar discret reliefate i au o tenta hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
albastruie (Fig. 10.32). vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.
Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celu lar". n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate .
Sunt prezente la natere. dar pot fi remareate cu pereti ngroati. precum i numeroase
abia n copilarie sau chiar n viaa adult. Din capilare. Avnd n vedere asemanarile
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
poate percepe un "freamat vaseular" sau erorile de diagnostic.
pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori CU ulceratii Tratament
tegumentare, durere i sngera re.
Tratamentul malformatiilor vasculare este
Anatomie patologica dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
Malformaiile vaseulare nu prezinta uneori chiar cu risc vital.
proliferare endotelial activa, structurile Scleroterapia se poate practica n terapia
vaseulare aberante avnd aspect microscopic malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza
simi lar vaselor normale. MalformaiHe arterio- (Ag. 10.36).
venoase prezinta o retea densa de artere i vene n cazurile n care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a cauza persistenta plexului vascular n jurul
leziunii prin angiografie superselectiva poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex
preoperatorie, ocazie cu care se va practica vascular apare n sapta mna a 6-a i regreseaza
embolizarea temporara sub control angiografie, n saptamna a 9-a de viaa intrauterina.
la 24-48 de ore preoperator. Interventia Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
chiru rgicala consta n extirparea completa a cu o malformaie vasculara capilara a feei, aa
leziunii i reconstrucia defectului postexczional. numita pat de vin de Parta sau nevus
Se recomanta efectuarea interveniei chirurgicale {lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
n primele 24-48 de ore de la embolizarea fiind distribuita dea lungul uneia sau mai multor
tempora ra, pentru a beneficia de hemostaza zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
intraoperatorie pe care aceasta o ofera. fi bilaterala la nivelul feei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu
leziunin pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sindromul Sturge-Weber Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
(angiomatoza encefalo- pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
trigeminalll) de emergena a ramului oftalmie (Fig_ 10.37).
Leziu nile faciale se asociaza cu
malformatii vascu lare leptomeningeale
Patogenie i aspecte clinice ipsilaterale. care induc uneori manifestri
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta craniene evidentiaza calcificari cerebrale
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare giriforme de partea afectata. Manifestrile
ale encefalului i fetei. Se considera ca are drept acu/are sunt uneori prezente: glaucom.
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episderei. coroidei sau retinei. Manifestrile
orale n sindromul SturgeWeber sunt relativ
frecvente i constau in modificari hiperva scu lare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
n formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa att pe seama proliferarii vasculare, dar i
medicaiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Uza osoasa subiacenta este
Figura 10.36. Fibroza pariala prin exceptionala.
scleroterapie a unei malformaii vasculare
cervicofaciale.
Coriostoame osoase i
cartilaginoase: osteomul i
condromul piirilor moi
Primordiumu l
dintelui p"malnen'\
Papil~
_ _o
\- ~'e'i(:ulu l stelat
Papila dentara
Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale Agura 5.5. Dintele complet formot i
laminei dentare i formarea tecii Hertwig. erupt pe ar(ad~.
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
1. Chisturi de dezvoltare
Chlsturi odontogene
keratochistul odo ntogen
chistul folieular (dentiger)
chistul de erup i e (hematomul de erupie)
chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
"chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomo-
patologice de sine sta.tatoare)
.. chistul median mandibular" -
III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt gene deriva n principal din trei tipuri de
articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie structuri reziduale ale forma.rii dintelui:
produce citokine i factori de cretere, care (1) resturile Serres, care persista dupa
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente dezintegrarea laminei dentare i care dau
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez), natere keratochistu lui odontogen, precum i
acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate sau chistul gingival;
aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor (2) epiteliul adamantin redus, derivat din
respiratorii superioare. organul smalului i care acopera. coroana unui
Membrana epiteliala a chisturilor odonto- dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriva chistul folicular (dentiger), chistul de pentru care atrage transsudat. care la rndul sau
eruptie i o entitate mai rara numita chistul creeaza presiune hidrostatica, i deci resorbie
paradentar; osoasa prin presiune. Astfel, chistul crete n
(3) resturile Malassez, formate dupa dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
din acestea deriva chisturile radiculare. presiunea hidrostatica, liza osoas3, creterea
Aa-numitul chist osos traumatic. care volumetrica a chistulu i i deci din nou hipoxia
este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
n adevaratul sens, deoarece nu prezinta o - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
membrana epiteliala. Totui denumirea a fost punct de vedere macroscopic, se traduce prin
_ntin uta, dei nu este un chist, i de altfel nici creterea progresiva a chistului.
nu apare n leg3tur3 cu un traumatism. De Continutul chistic este adeseori bogat n
~eea, termen ul corect i actual este de cavitate granule de colesterol, rezultate prin liza
osoasa idiopatic3. membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
Chistul anevrismal este de asemenea un creterea chistului, acesta comprima esutul
pseudochist. considerndu-se in prezent ca este conjunctiv adiacent, care va forma un strat
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. conjunctiv care va nconjura la exterior
(aYitatile acestei formaiuni sunt tap etate de membrana epiteliala a thistului. Membrana
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu. epiteliala se matureaza n timp i dezvolta
Dimpotriva, tumora odontogen3 membrana bazata. Cre terea chistulu i continua
unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor pna cnd cercul vicios este intrerupt prin:
prtJII'nit din membrana radiculara Hertwig, fapt (1) indepartare (chistectomie);
pentru care ncadrarea corecta ar fi chist (2) deschiderea intro cavitate naturala (ca de
~omatoi d odontogen, i nu de tumora sau exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau
lumartom. prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
Dezvoltarea unui chist osoase adiacente
(3) indepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin inlturarea factorului
Evoluia obinuita a chisturilor este de ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, extracia dentara n cazul chistului radicular).
lRlata de proliferarea unei mase de celule Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
epiteliale, fara invazia esuturilor adiacente. Pe au caractere clinice similare, i anume creterea
.asura creterii volumetrice a masei epiteliale, lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce n
O!Iulele situate central se repoziioneaza spre cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
periferie, ct mai aproape de sursa de aspectul radio logic caracteristic constituind n
a5(.ulariz aie. Totui, unele celule r3mn n general un indicator pentru stabilirea
tipaxie, se lizeaza i astfel se formeaza diagnosticului.
lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe
structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt rezultatul examenului histopatologie.
-rJ-
Figura 5.6. Dezvoltarea unui chist.
~52 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELO R MAXILARE
a b
Anatomie patologica
Diagnosticul de certitudine al
kera toch istului odontogen se stabil e te numai
in urma examenului histopatologic.
Figura 5.8. Keratoch ist odontogen Keratochistul odontogen prezinta o
dentiger care intereseaza intreg ramul membrana formata din epiteliu pavimentos
~ibu lar drept. Se remarca prezenta stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva
molarului trei semiinclus. neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
(azuisli" Prof. Or. A. Bucu~ epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n
..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
454 (HISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILAR'
baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau optim, fiind adeseori necesar un abord cervical
cubice, cu nuclei n palisada. Peretele fibros al mandibulei pentru cazurile care intereseaza
poate prezenta focare de keratinizare sau cu unghiul i ramul mandibular. Dac corticala
coninut chis tic, care constituie chisturi satelite. mandibular este efractionat, este de reinut
Nu este prezenta o reacie inflamatorie faptul c keratochistul nu invadea z prile moi,
perilezional3, dect n cazul suprainfectarii. fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
Coninutul ehistic este format dintr-un lichid zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente.
clar, care conine keratin3 n eantiU!i variabile. n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
O varianta histopatologie3 este se recomand extirpa rea unei poriuni de mucoas
keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care alveolar hiperkeratin i zat , pentru a ndeprta
are o evoluie mai puin agresiva i o rata astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
scazuta de recidiv3. transformare n keratoehist.
Dinii adiaceni pot fi mentinuti dac osul
Tratament restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
Tratamentul este chirurgica l i consta de lezionale. Pachetul vasculonervos alveolar
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat.
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea Marsupializarea se poate practica n cazul
sau rezecia osoasa marginala sau chiar keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
segmentara. acestei intervenii crendu -se totodata i
Chistectomia se va practica ca prima posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
intenie curativa, pentru un keratochist de procesului ehistic.
dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea Rezecia osoasa marginala sau
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce segmentar este indicat atunci cnd au existat
pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un recidive multiple dup chistectomie sau daca
abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie leziunea este de mari dimensiuni i a erodat
cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar osoase. Trebuie reinut faptul ca n general o
ntrerupe continui tatea 050a53. formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care
Keratoehisturile prezinta un risc crescut are dimensiuni mari i ajunge sa deformeze
de recidiva (peste 50%), n special dupa partile moi, este in fapt un keratochist odontogen
ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc dentiger sau un ameloblastom.
sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc, Chistul folicular se poate suprainfecta prin
keratochistul odontogen primordial, kerato- comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
ehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu- semiinclus, sau de la un proces infecios
Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase. periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Pe lngCi riscul de ree idiva, exista un risc Radiologic, apedultlpic pentru o form~ de
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu mici dimensiuni este de radiotransparenta
aceeai localizare n keratochisturi independente. uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz3 la
coletul dintelui. n evolutie. ataarea la coletul
Chistul folieular (dentiger) dintelui este relativa pe imaginea radiologic~.
Patogenie i aspecte clinice Radiotransparenta este bine delimita ta.
Chistul folicular (denumit i chist cu contur net, adeseori discret radioopac; n
dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a cazul in care a fost suprainfectat, limitplp
sacului folicutar care nconjoara coroana unui chistului par mai putin nele. Trebuie avut n
dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu
aproximativ 20% din totalul chisturilor de extensie lateral3 este prezenta n cazul unui
dezvoltare8 Ch istul folicu larnconjoara coroana molar de minte inferior semiinclus, n care
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la radiotransparena intereseaza doar poriunea
jonciunea smal - cement a acestui dinte. distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul Varianta cu extensie vestibular3 apare n
adamantin redus care tapeteaza la interior contextul unui molar de min te inferior semi-
chistul folicular. O alta teorie sus i ne faptu l ca inclus, dintele impingnd chistul spre ves-
lichidul chistic se acumuleaza ntre stratul tibular, astfel nct imaginea radio logica este de
extern i cel in tern al epiteliului adamantin radiot ransparena uniloculara suprapusa peste
redus, acesta din urma ramnnd ataat pe bifurcaia radacinilor acestui dinte. Aceasta
suprafaa smaltu lui dentar. varianta a fost denumita i chist paradentarsau
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot apa chistvestibularde bifurcaie, considerat de unii
rea uneori n urma unor fenomene in"amatorii autori ca entitate clinica separata, cu localizare
locale: procese inflamatorii periapicale cronice la nivelul primului molar sau molarului de minte
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene inferior.
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semi indus (in specia l molarul trei mandibular). Varianta .circumfl!renJaI3 se prezinta ca
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului o radiotransparena care se extinde spre apical,
mandibulei, n legatura cu un molarde minte inclus nerespectnd jonciunea amelo-dentinara a
sau sem iindus, se poate localiza i nivelul coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricarui radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea multilocular, dar acesta se datoreaza unor
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin. trabecule osoase restante, suprapuse peste
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni radiotransparena chistului.
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei Chistul folicular poate deplasa semnifi -
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in
multe ori nt mplator n urma unui examen special pentru formele circumferentiale de mari
radiologic. n evolutie, crete n dimensiuni, dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
putnd ajunge sa dep3easca civa centimetri n adiacenti cu care vine n contact, sau poate
diametru, i n situatii rare sa erodeze cortica lele induce reso r b i a radiculara a acestora.
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus. n pozitie
Figura 5.1 2. Chistul folicular. orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterala, spre ramul mandibulei. extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului foii
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 -
pentru localiza riie anterioare;
Anatomie patologica
Membrana chistica are caracteristic faptul
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial" ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) chistul odontogen dentiger. la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferena ntre un sac folicular marit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILAR'
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
Chistul parodontallateral
Patogenie i aspecte clinice
Chistul parodontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)lo.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat in
special la mandibul3, dar poate aparea i la
Agura 5.20. Chist de eruptie la o maxilar. Se gasete cel mai adesea in spaiul
persoana adulta. format la nivelul unui canin interdentar de la nivel premolar sau canin.
superior semiinclus. Chistul parodontallateral este in general
(cazu istica Prof. Or. A. Bucur) asimptomatic, fiind identificatintmplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate radiotransparenla inlerdentara n forma de
prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care "picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
tapeleaza ehistul de erupie este de tip Dintii adiacenti sunt vitali i nu sunt mobili, dar
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul radiologic se poate evidenia divergena
ehistic este adesea hematie. rad3cinilor acestora, fara resorbie radiculara.
O varianta anatomo-clin ica polichistica
Tratament este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparena multilo-
Avnd n vedere evoluia spre marsu - culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
pializare spontana in cavitatea orala. urmata de (aspect botrioid). Este expresia unor multiple
erupia normala a dintelui, in general nu nece foca re chistice paTodontale laterale de mici
sita nici un tratament. Se va recomanda meni dimensiuni.
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea. Diagnostic difereniat
in rare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia i Diagnosticul diferenial al chistului paro-
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni dontallateral se poate face cu:
de mucoasa ..n felie de portocala". Aceasta va chistul radicular lateral;
permite erupia dintelui fara alte complicaii. keratochistuJ odontogen primordial;
Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.
Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
suprafaa parakeratozic3. Cavitatea chistic3
conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma Chistul odontogen glandular
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara (chistulsialo-odontogen)
caractere clinice specifice.
Patogenie i aspecte clinice
Diagnostic diferenial Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo -patologica rara i recent
n functie de localizare i aspectul inclusa n cadrul entitatilor chistice ale oaselor
rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit: maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon
Forma endoosoasa uniloculara fara togene. dar prezinta i elemente histopatologice
calci ficari trebuie diferentiata de: cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
keratochistul odontogen primordial; mai probabil prin caracterul pluripotenial de
chistul parodontallateral; transformare a epiteli ului odon togen.
chisturi neodontogene; Clinic, apare la aduli. i extrem de rar la
chlstul radieular lateral; adolesceni. n majoritatea cazuri lor afecteaza
chlstulltumora odontogeM adenomatoidt; mandibula. n zona anterioara. Dimensiunea
Forma endoosoasa. cu prezena calcific(j chistului este variabila. de la 1 (In pna la
rilor trebuie diferentiata de: leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza
unele forme de chistltumora odontogent osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar
adenomatoid3, cu aspect similar; n evolutie induc jena dureroasa, parestezii i
odontom; pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
fibromulosifiant; rapida, leziunea chistica avnd un caracter
tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3; agresiv local. Aspectul radiologic este de
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de: radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent,
hlperplaziile .epulis-like; multiloculara, cu margini bine delimitate i cu
fibroame gingivale; contur rad ioopac care denota scleroza periferica.
tumora odontogent epitelialt calcificatt
extraosoas3. Diagnostic diferenial
Anatomie patologica Diagnosticul diferen i al al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
n marea majoritate a cazurilor, examenul keratochistulodontogen multi/ocular;
histopatologic releva forma chistica a acestei ameloblastomul;
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu tumori sau malformaii vasculare osoase;
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi tumori maligne endoosoase.
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator Anatomie patologica
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
unui numar variabil de "celule fantoma" n pavimentos stratificat, de grosime variabila i un
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelio-
modificate, care i menin forma, dar i pierd conjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul
nucleii. fibros nu prezint~ n general componenta inflama
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
Tratament depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
l eziunea nu prezinta n general o evolutie asemanator unui carcinom mucoepidermoid
agresiva. Tratamentul consta n simpla slab difereniat, cu caracter chistic.
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul Tratament
de recidiva este redus. Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant. este
uneori necesara rezecia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
to6II CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu extracia dinilor eauzali irecuperabili, prin abord vestibular.
(cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
poate deschide in sinusul maxilar. partarea chistului i tratamentul factorului
Radiologic se prezinta sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparente peria pica le n jurul dintelui n cazul granuloamelor periapicale, ca
ca uza 1, care continua, deformeaza i terge prima intenie se poate ncerca tratamentul
conturul {amine; dura n poriunea apicala a endodontic al dintelui cauza!. n cazul eecului
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
prezentnd uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica. dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu rezecie
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata apicala i sigilarea suprafeei de seciune a
in contextul n care este de dimensiuni mari i radacinii).
intereseaza mai muli dini. Apexu rile dinilo r Pentru chisturile de dimensiuni mici i
implicai sunt incluse n cavitatea chistica, medii. exista doua posibilitati terapeutice, in
prezentnd uneori resorbie radiculara. funcie de starea dintelui/dinilor cauza li. Daca
dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic diferenial buna, i daca mai puin de o treime din radacina
este inclusa in formaiunea chistica, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezecia apicala a dintelui (inde-
este practic imposibil de diferentiat radiologic partarea apexului inclus in formaiunea chistica)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer- i tratamentul endodontic intraoperator. cu
eniat se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafeei de seciune a radacinii.
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Daca dintele ca uzal prezinta o distrucie
uneori este dificil de difereniat radiologic de coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic. sau daca mai mult de o treime
recessus alveolar procident. "Chistul median din apex este inclusa n formaiunea chistica, se
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori va practica extracia dentara i chistectomia prin
expresia clinica i radiologica a unui chist alveola postextractionala. Daca accesul este
radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori. insuficient pentru indepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologica
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezinta o membrana formata din va practica n mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de i respectiv extracia sau tratamentul conser-
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezecia apicala cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii) al
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul dinilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un acesti dini (radicala sau conservatoare) se
lichid care conine resturi celulare. n peretele bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
sau/i n coninutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofica, granule de se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii menine o separaie osoasa minima ntre pere-
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic tele chistic i mucoasa sinuzala, nu este nece-
poate prezenta corpi hialini formati din material sara cura radicala a sinusului maxilar. n schimb,
eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen. atunci cnd chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica Si cura radicala a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula i care prezinta un
Atitudinea terapeutica faa de chistul risc crescut de fractura n os patologic. sau pentru
radicular este influentata de o serie de factori. cele localizate la maxilar cu extensie importanta
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului. n asociere
cauzat sau respectiv necesitatea extraciei cu tratamentul conservator sau radical al din-
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde telui/dinilor cauza li.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAXI LARE
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmarete aceleai prin -
cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apicala i sigilarea suprafeei de sec-
iune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta n chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.
Figura 5.33. Chisteetomia unui chist
rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d
Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa - se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se
extracie
dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza i se conserva pachetul vasculo'
incomplete; c - dup3 obturaie de canal cu nervos alveolar inferior.
depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A. Bucu~ (eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII A LE OASELOR MAXILARE
f '200<
a-pului sa indicat de catre unii autori Aa cum am aratat. rata de recidiva a
~Klterapia. Avnd n vedere nsa riscul major ameloblastomului este extrem de ridicata. de
M malignizare dupa radioterapie. acest pna la 5090% dupa chiuretaj Si de aproximativ
Riment este contra indicat. 20% dupa rezecie osoasa marginala " .
Re z ec ia segmentara i hemirezecia de Recidivele pot ap~rea la intervale mari de tim p.
-.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie Si dupa 10 ani postoperator. Dei este o tu mara
.-etode de tratament curativ al ameloblastoa benigna. sunt descrise cazuri de metastazare
~r. Avn d n vedere problemele de recon (fara transformare malignM n ganglionii 10(0
~uctle a defectului. aceasta intervenie este regionali sau la distana, in alte structu ri
_cald pentru formele de mari dimensiuni sau osoaseI
,""Iru formele recidivate dupd una sau mai
_Ite interventii de chiuretaj.
Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara
cu cea pentru ameloblastom.
Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o turnare! odontogen3 re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu -
zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze n mod normal spre forma rea sa
completa i erupia pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui Agura 5.41. Odontom complex al
din care deriva. Alteori, poate fi independent de unghiulUi mandibular, cu ramnerea n incluzie
formarea dentiiei normale (probabil derivnd a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va ramne inclus intraosos. clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
n stadii precoce de evoluie, odontomul Apar cel mai adesea la adolesceni sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ i tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu -
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smal i dentina, precum localizate n zona anterioara, n timp ce
i din cantitai variabile de pulpa i cement. odontoamele complexe apar mai frecvent n
Odontomul prezinta doua forme ana tomo zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri de obicei identificate n contextul n care se
asemanatoare unui dinte i forma complexa, indica o radiografie pentru a decela cauza
constituita sub forma unui conglomerat de smalt anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
i dentina, fara a avea configuraia unui dinte. te, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar deformnd corticalele osoase.
sunt descrise i forme care mbina elementele Radiologic, odontomul compus se pre-
zintca o radioopacitate format din structuri cu Fibro-odontomul ameloblastic
aspect asemntor unui dinte. nconjurat de o
zon radiotransparent. Odontomul complex se
Patogenie i aspecte clinice
prezint ca o mas calcificat aparent amorf, Fibroodontomul ameloblastic este o
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa tumorC! care combina caracteristicile fibromului
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2) considerat mult timp c(I aceasta entitate este n
poate fi n vecintatea unor dini erupi, fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului. Evoluia
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau sa este lenta, dar agresiv:!, ducnd la deformari
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care cu distrucie osoas marcata.
rmne indus intraosos. Fibroodontomul ameloblastic apare mai
Diagnostic d iferenial ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
de rar la aduli. Se IDealizeaza mai frecvent n
Diagnosticul diferenial radiologic al zona posterioara a oaselor maxilare. Iniial,
odontomului se face ntre forma compus i cea leziunea este aSimptomatica, putnd fi desco-
complex, dar i cu alte entiti clinice: perita ntmplator n urma unui examen radio-
osteomul; logic, de multe ori n contextul investigaTii cauzei
asteoblastamul. asteamul astea/d. cementa- lipsei unui dinte de pe arcad3. n evolutie, apare
blastomul; o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
per/ele de smal; Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans
corpi str3in/ lntraosa/; parena uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara,
dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate)
poziie. de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
Anatomie patologica de calcificare. n majoritatea situatiilor, la periferia
Iezi unii se identifica un dinte inclus, a crui coroana
Odontomul compus este format din este cuprins n coninutul radiotransparent
multiple structuri cu aspect similar unor dini tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
monoradiculari nanici, care prez i nt sma l , radiologice de alte Iezi uni radiotransparente
dentin i pulp dentar. uniloculare este imposibil .
Odontomul complex este format n princi Rareori, imaginea radiologic a fibroodo
pal din depozite de dentin, care delimiteaz ntomului ameloblastic este de mas calcificat
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii , de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
odontomul complex poate prezenta o capsul contur radiotranspa rent.
din care s derive un chist dentiger.
Diagnostic diferenial
Tratament
Diagnosticul diferenial radiologic al fibro
Tratamentul este chirurgical i const n odontomului ameloblastic se poate face cu orice
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
probleme legate de recidive. Dac este prezent la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical carui coroan este inclus n leziune - n special
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad. keratochistul odontogen dent/ger i cu amelo-
Dac respectivul dinte este malformat, este blastomu4 odontomul, fibromul ameloblasti~ dar
necesar odontectomia. i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului amelob lastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
486 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Tratament
Evo lui a i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.
Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un
eementoblastom de mici dimensiuni trebuie
II. Tumori neodontogene
difereniat de hipercementoz3 i scleroza osoasJ Tumorile benigne neodontogene
foca l3 - aa numita osteiUi condensant3, din reprezinta o categorie distincta n care sunt
patologia dentara periapieal3. ncadrate acele leziun; cu caractere tu morale
benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la
Anatomie patologica nivelul oaselor maxilare i care nu au legatura
cu structurile implicate n dezvoltarea dinilor.
Cementoblastomu! prezinta cordoane de Unele dintre aceste entitati fac parte din
material similar eementului. care continua contextul mai larg al unor sindroame sau boli.
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza aa cum va fi ar3 tat mai departe.
resorbia radiculara i nlocuirea cu cement, Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni,
precum i ocuparea partiala a canalului radicular cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r
(u eement. Sunt prezente numeroase cemen- care pot prezenta i alte localizari anatomice), sau
toc1aste i de asemenea se pot evidentia zone cu afecta rea generala a scheletului, extrem de
neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este diverse att din punct de vedere al patogen iei, ct
bine vaseularizat3. La periferie prezinta o cap- i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
suia fibroas3 subire, care de obicei con ti nua simplitate, sunt prezentate n continuare Iezi unile
spatiul parodontal al dintelui. cu relevana n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilofaciale, clasificate pe baza caracterului
Tratament osteogen sau non -osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
Extracia dintelui monobloc cu osteomul i sind romul Gardner
eementoblastomul constituie tratamentul de osteoblastomul i osteomul osteoid
electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic displazia osoas3 (cemento-osoasa)
ar fi posibila i rezecia apieala monobloc (u fibromul osifiant
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea condromul
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite osteocondromul
meninerea sa ulterioara pe areada. torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora centrala cu celule gigante
cherubismul
tumora bruna din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminatCl, histocitoza acuta diseminata)
boala Paget
osteopetroza
displazia deido -cra niana (disostoza clei do-
craniana)
displazia fibroasa
malformaii vasculare
Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezinta ha-
marloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
"9" CHlsrURl, rUMORI BENIGNE I OSTEOPArli ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucu~
WllStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta dimen siuni importante, deformnd zona, partile
1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
n marea majoritate a cazu rilor are caracter nemodificate. l a palpare, are consistena dura,
. . . . cu exceptia contextului unui sindrom osoasa, fiind nedureros.
..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat intmplator
:waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin
~ pe versantullingual in zona premolara evoluie poate ajunge la dimensiuni
~..tara) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care 53 deformeze osul.
localizare predilecta este sinusul frontal. Osteoamele de condit mandibular
ul se poate localiza la suprafata osului asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
. . 7 _ periostal), sau i n medulara osoa s3 (um ar fi devierea de partea opusa a liniei
endostal). mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari
Osteomul periostal se prezinta ca o de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu durerea, deformarea laterofacial3 i limitarea
I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului deschiderii gurii.
aandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusuritor paranazale pot
496 CHISTURI. TUMORI BENIGNE Si OSTEOPATII A LE OASELO R M AXILA RE
induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n
chiar manifestari oftalmice. situaia n care osteomul devine de dimensiuni
Radlologic. osteomu! se prezinta sub importante i induce tulburari funcionale.
forma unei radioopaeitai circumscrise, rotunde Osteoamele periostale care nduc
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase tulburari funcionale necesita un tratament
scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot chirurgical, care consta n rezecie osoasa
prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
central i halou sclerotic periferic. Pentru osteoamele condilului mandibular,
Se descrie i osteomul partilor moi, un care de obicei induc tulburari oduzale i de di -
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, namica mandibular3 majore, este de asemenea
care a fost discutat in capitolul .. Chisturi i necesara rezecia formatiunii cu remodela rea
tumori benigne ale partilor moi orale i cervico- anatomicd a condilului mandibular.
faciale",
Diagnostic diferenial Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor Patogenie i aspecte clinice
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter Sindromul Gardner este o afeciune rara
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i cu caracter ereditar. autozomal dominant.
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung
bilaterale sau multiple. De asemenea, al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
osteoamele centrale trebuie difereniate de 800016000 de nou n3scuti vii.
osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom, Sindromul Gardner face parte din sindroa-
care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea mele cu caracter familial asociate cu poli poza
este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni intestinala. Include o serie de manifest3ri
mult mai mari. De asemenea. un aspect digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
radiologic similar osteomului l poate avea etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
odontomul complex. prezente la toi pacienii, n timp ce alte
Osteomul condllului mandibular trebuie manifestari clinice au o incidenta variabila.
difereniat de hiperptazia de condil mandibular. Manifestarile digestive constau n
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i prezena de multipli polipi intestinali, care de
de constricia de mandibul3 i anchiloza obicei se dezvolta n decada a doua de viaa.
tem poromandibular3. Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta
Osteoamele sinusurilor paranazale un risc crescut de transformare n adeno
trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori carcinom.
benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri. Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
Anatomie patologica osteoame multiple i cu localizari variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
Osteoamele periostale sunt alcatuite din mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
os dens cu aspect normal i medulara osoas3 craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
minim reprezentata. Osteoamele endostale maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
prezinta trabecule osoase i medulara fibro- osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
adipoasa. Uneori se evideniaza o activitate mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
osteoblastica marcata. semnificative i pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada
Tratament pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari
digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica
Prezena unui osteom de mici dimensiuni aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la
de tip periostal. dar care nu induce modificari nivelul ntregului schelet.
funcionale i nu interfera cu un tratament pro- Manifestarlle dentare sunt uneori
tetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific. prezente, constnd n existena unor
Este totui necesar3 dispensarizarea pacien - odontoame, dini supranumerari sau dini
IncluSi. n cazuri severe. se asociaza i cu Tratament
cfisostoza cleido-craniana (afeciune cu caracter Trebuie avuI n vedere n primul rnd
Meditar caracterizata prin absenta partiala sau riscul crescut de transfo rmare maligna a
totala a elavieulelor, nchide rea tardiva a polipozei intestinale - studiile arata ca
fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un
imrziat a a di nil or permanenti, bose fronta le adenoearcinom de colon p na la vrsta de 30 de
proeminente). ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la
Manifestarile cutanate constau n dezvol toli pacientii dupa vrsta de 50 de ani.
tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide La pacientii cu sindrom Gardner se
s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti. recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul
pre-CI,;m i fibroame multiple sau chi ar fibro chirurgical al osteoamelo r i ehisturilor are
mato;:a n 1 S- 30% dintre cazuri. cara cter funcional i estetic.
Manifestarile oculare sunt prezente n
pf-ste- 90% dintre cazuri, i consta u n leziuni
pigmentare retiniene. evideniabile la examenu l Osteoblastomul i osteomul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un osteoid
criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al
bolii.
Patogenie i aspecte clinice
in contextul manifestarilor extra-diges- Osteoblastomul este o turn ora benigna
1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc osoasa derivata din osteoblaste. n categoria
exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori osteoblastoamelor este inclus i osteomul
~aligne tiroidiene la pacienii cu sindrom osteoid, care reprezinta o varianta clinica i
b.ardner. histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa
cum am aratat anterior. unii autori consider i
Diagnostic diferenial cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar avnd in vedere carac-
Diferitele manifestari ale sindromului terele clinice distincte, consi deram ca acesta
hebule difere-niate n primul rnd de respec- trebuie sa ramn~ o entitate separata.
INele afeetlri ca entitll separate. De exemplu, Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor reprezentnd mai puin de 1% din totalul
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de (3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea (3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
G.'lldner. apare mai frecvent la mandibu[a, n special in
A.te sindroame care implica poli poza zona poste rioara. Afecteaza n special
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon, persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste -
oame. manifestari cutanate i manifestari
lKulare.
Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de difereniat histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Figura S.50. Osteom osteoid al corpului
G.ardner. mandibular (im agine radio logi ca n .. tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OAS ElOR M AXILAR E
Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei i functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
Tratament Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului Patogenie i aspecte clinice
osifiant sunt bine delimitate i implica o
d i strucie osoasa mai redusa, fapt pentru care Condromul este o tumora benigna alcatu-
tratamentul consta n ndepartarea completa ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
prin chiuretaj. mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
Pentru tumori le de mari dimensiuni, este oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
necesara rezecia osoasa. Indicaia terapeutica acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial
de chiuretaj sau rezecie osoasa este uneori sunt extrem de rare.
dificil de stabilit. in general, rezecia osoasa se La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
recomanda n urmatoarele situatii: frecvente sunt n zonele care pot prezenta ves-
tumora este la mai puin de 1 cm tigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
distanta de bazilara mandibulei, sau o septul nazal, condilul mandibular i corpul man -
infiltreaza; dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
tumora se extinde n sinusul maxilar Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii
sau n cavitatea nazala; fiind de obicei adulti tineri.
tumora are aspect radiologic slab La nivelul oaselor maxllare, evoluia
delimitat. acestor tumori este lenta i nedureroasa. Uneori
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
(u toate acestea, intraoperator se poate iden - resorbie radiculara. Radiologic, aspectul este
tifica o limita neta ntre tumora i osul sanatos, de radiotransparenta uniloculara cu zona
existnd o min ima infiltrare a structurilor osoase centrala de radioopacitate; n cazuri excepio
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza nale poate avea aspect de radiotransparenta
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
tumorala a osului adiacent este de aproximativ n marea majoritate a cazurilor, condroa-
12 mm, fapt pentru care asigurarea unor mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
5011 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILAR'
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
508 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILARE
Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os
patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i
re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~
caractere clinice, histopatologice i evo lutive ca Diagnostic d iferenial
i tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
anevrismaln fapt nici nu este chist, nici nu este eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:! leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! spaii pacienii la vrsta copilariei, diagnosticul
vasculare de dimensiuni mai mari 4 diferentiat se poate face n special cu keratochis
O alte'! confuzie este legati:! de aa - numita tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de hans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteo- entiti lor cu aspect similar amelobJastomul.
claste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu n contextul celor menionate mai sus, ar
celule gigante. trebui inclus pe lista de diagnostic difereniat i
Un alt aspect care poate crea confuzii este chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi n
legat de caracterele similare cu tumora brunJ, fapt o forma hipervaseularizata i de mai mici
manifestare osoas a bolii Recklinghausen. dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac s-a practicat n antecedente o biop-
Aspecte clinice sie inczional sau leziunea a fost ehiuretati:! i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
Tumora centrali:! cu celule gigante la de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice avut n vedere un diagnostic diferenial cu
vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de tumora bruna din hiperparatiroidism.
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n Anatomie patologica
zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!),
ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se Macroscopic, tumora are aspect brun sau
poate localiza i la nivelul maxilarului. brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
I niial este total asimptomatice'!, putnd fi sub diverse forme, dar care au in comun
evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen prezena unui numr variabil de celule gigante
radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de
i simptome constau in deformarea nedureroase'! ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia considera ca aceste celule gigante multinucleate
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect
.,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le. rema rc eritrocite etravazate i depOZite impor-
Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua tante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare
.. va recidiva in partile moi. microscopice de osteoid . Formele histopatolo-
Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o gce cu celule gigante multiple, uniform distri-
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le bu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.
periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara
i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere Tratament
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o n majoritatea cazurilor, tratamentul de
ma de recidive'! mai crescuti:!. prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 -
Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare, 1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur 10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai 50% n cazul formelor agresive.
lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice, Pentru formele clinice de dimensiuni
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica - mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:!
1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei. in os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OAS ELO R MAXILAR E
FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor minii:
- ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)
512 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
~~
Histiocitoza cu celule langerhan s are o
rar , aspectul radiologic este mixt, de radio- Pacienlii prezinta niveluri crescute de
transparena alternnd (u radioopacitate. (u ca- fosfataza alcalina, dar ealeemia i fosfatemia
racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din seriea sunt de obicei n limite normale. Se
displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un identifica o marcata eliminare urinara de
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolina.
eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli - Boala Paget asociaza un risc crescut de
mentar pentru a infirma o posibila boala Paget. transformare n osteosarcom (de 113%), care
de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste Osteopetroza (boala Albers-
transformri maligne apar mai frecvent la nivelul Schonberg, boala oaselor de
pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i ext rem de rar la nivelul oaselor
marmur)
maxilare. Patogenie i aspecte clinice
Qsteopetroza reunete o serie de afeciuni
Diagnostic diferenial ereditare caracterizate prin creterea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funciei
Deformarea dureroas a oaselor maxilare osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
la adult trebuie n primul rnd difereniat de numar sporit. functia lor de resorbie osoasil nu
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de este asigurata. Lipsa resorbiei osoase, n
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt asociere (u apoziia osoas continu i
entitate cu care trebuie fcut diagnostic osifiearea encondral3 duce la ngroarea
diferential, dar aceasta este n marea majoritate corticalelor i scleroza medularelor osoase.
a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul Indiferent de factorul genetic implicat n
radiologic poate fi similar cu displazia cemento- etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
osoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism. fonna infantil3 i forma adult3.
Osteopetroza infantila este evidenta nca
Anatomie patologic de la natere sau n primele luni de viaa,
reprezentnd o forma severa. Sunt frecvente
Examenul histopatologic al pieselor osoa - fracturile osoase i se pot produce compresii ale
se re lev o alternan anarhic ntre fenomene nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere normocitar i hepatosplenomegalia ca feno-
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n mene de hematopoez compensatorie extrame-
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene dular_ Deformarea facial este evident.
poate predomina. n formele vechi , esutul fibros pacienii prezentnd un facies lit, hiperte-
bogat vascular nlocuiete structurile osoase lorism, nas turtit i proeminena boselor
resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
la nivel osos. asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
Tratament facial . Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l, ntre corticala i medulara osoas, evidenindu
boala Paget nu neces i t un trata ment specific. se uneori o radioopacitate complet i uniform
La pacienii purtto r i de proteze denta re. este a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
necesar refacerea acestora pe m sura defor- Iare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar
mTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
practicarea interveniilor de chirurgie dento- contrastului fa de osul nconjurtor . Sunt
alveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii descrise i forme incomplete. cu manifestri
sau extraciei unor dini cu fenomene de hiper- clin ice mai reduse i chiar forme cu remisie
cemen toz, i de asemenea trebuie avut n ve- spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
dere faptul c osul este hipervascular i deci Osteopetroza adultului se manifesta
exist un risc de hemoragie semnificativ. tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
Tratamentul general al bo lii Pa get este pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm -
specific i const n administra rea de anta - pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se dup apariia unor fenomene severe de
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul osteomiel i t dup o extracie dentar simpl. La
simptomatic al durerii consta n admin istrarea pacienii simptomatici. poate fi prezent o
de analgezice uzuale. durere difuz , incidenta fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
518 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII A LE OASElOR MAXILARE
l
I
Caracteristici Displazia fibroas:i Fibromulosifiant
_-co-,V~,"rs~ta"-~
pa",c",ie"n'i",
lo~
r <20 ani ) 30 ani
Delimitare radiologica Slab delimitata Bine delimitata
Forma leziunii AfectaTe difuza/leziune fuziform3 Rotunda sau ovalar3
Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _ -;CE~ro,date Deformate, dar prezente (partial)
Medulara osoas3 Omogena Neomogena
prezena unor [eziun; cu aspect similar la nivelul Formele severe includ pe lnga displazie
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior osoasa poliostotica. leziuni cutanate i tulburari
al orbitei i osu lui frontal. endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaii caracteristice, cafe-au-Iait,
Oisplazia fibroasa poliostotica este o asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
forma clinica n care Iezi unile intereseaza doua Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei
sau mai multe oase situate la distana. i pentru orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare de neregulate, spre deosebire de cele din
este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei neurofibromatozd, care au un contur mai puin
dominat de Simptomatologia indusd de leziunile neregulat. Tulburarile endocrine au ca
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in
marcate i fracturi n os patologic. n cazul special la sexul feminin). Menarha se poate
afectarii femurale, apare o deformare importanU! institui chiar n primele luni de viata, iar
a acestuia i o discrepanta evidenta ntre caracterele sexuale secundare i teriare apar n
lungi mile membrelor inferioare (deformare n primii ani de viaa. Alte tulburari endocrine includ
"cros3 de hockey"). hiperparatiroidismul sau / i adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoa sa Malformaii vasculare cu
poliostotica i leziunile pigmentare cutanate interesare osoas
definete si ndromul JaffeLichtenstein .
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica, Aspecte clinice
Iezi unile pigmentare cutanate i tulburarile Malformaiile vaseulare au fost prezentate
endocrine definete sindromul McCune-A1bright. pe larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne
ale partilor moi orale i cervicofaciale", fapt
Diagnostic difereni al pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de
embriologie. patogenie i histopatologie. Un
o problema specifica este diagnosticul aspect particular il contituie malformaiile
di ferenial dintre displazia fibroasCi i fibromul vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
radiografii Simple sau CT. Caracteristicile .. hemangioame" osoase, fiind n fapt malfor-
comparative ale celor doua entitati sunt maii venoase sau arterio-venoase. la nivelul
prezentate n tabelul urmator. Este cunoscut i oaselor maxilare, sunt sesizate n general n
conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia frecvente la sexul feminin i apar de doua ori mai
fibroasa este o boala a osului". frecvent la mandibula dect la maxilar. De multe
Alte e nti ta i cu care se face diagnosticul ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
diferen ial sunt osteom/elita eron/el sclerozantl, cazuri se asociaza cu durere, deforma ie osoasa,
boala Paget i osteosarcomul. mobilitate dentara i sngerare aparent pa ro,
dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un
Anatom ie patologica .. freamat vascular", sau pulsatie. n unele
situaii malformatia vasculara intereseaza att
la examenul microscopic se remarca partile moi, ct i pe cele osoase.
trabeeule de os imatur, curbe, separate i kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai
disp use haotic (aspect de "simboluri chine adesea prezentnduse ca o leziune radiotrans
zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta de "fagure de miere") sau mari (aspect de
fa a de osul adiacent aparent sanatos. "baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
Tratament aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen
siuni deformeaza corticalele osoase i au uneori
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot aspect radiologic de " erupie solara". Angiogra
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta fia este utila n precizarea naturii vasculare a
I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa leziunii.
~re limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitnd rezecii Diagnostic diferenial
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate Diagnosticul diferenial este de maxima
fier cu placa de reconst r ucie primara asociata importana n leziunile vascula re osoase, pentru
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare). diferential se va face cu:
Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar ameloblastomul;
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin mixomulodontagen;
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi. fibromul ameloblastic;
La pa ci e nii care refuza o intervenie chi dlsplazia fibroas3;
-.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea fibromulosifiant;
.J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a tumora cu celule gigante;
EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia. osteomielita cron/cd sclerozant3;
Transformarea maligna este rara i apare osteosarcomul.
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se i cazuri de transformare
~ spontana n osteosarcom.
522 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Rata de
Leziunea Oerlvl dl.
reddivl
Radiotransparena multilocular
Keratochistul primordial - multilocular Epiteliu adamantin redus +++
Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,
rnultilocular (mai rar)
Resturi Serres I resturi Malassez -
Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru
Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar H
pluripotential
(histu! osos anevrismal - mullilocular - ++
Ameloblastomu l intraosos solid sau Resturi Serres, organul adaman!in, resturi
H+
mult;ehistic Malassez, stratul bazal al mucoase; orale
Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta Resturi Serres ++
f ibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu!
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Fibromul odontogen central - forme de mari Resturi Serres + papHa dentara I resturi
dimensiuni Malassez + parodoniu marginal
Mixomulodontogen Papila mugurelui dentar ++
Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +
Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (com ponenta endocrina) +
Alterarea maturarii osoase
Displazia fi broasa
(componenta genetica)
M al form a i i vasculare Structuri vasculare -
Radiotransparena multifocala sau generalizata
Displazia cementoosoasa florida Os alveolaT -
Cherubismul Osteoclaste (componenta genetica) +
Tu mora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +
Histiocitozele cu celule l angerha ns
leziuni extinse
Histiocite -
Radioopacitate bine delimitata
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo
Odon tomu l compus
dentinara, papila dentara
-
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul complex
dentinara, papila dentara
-
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemenlo-osoasa Os alveolar -
Torusuri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitata
Displazia cemento-osoasa Os alveolaT -
OSleocondromu l Restu ri cartilaginoase epifizare -
Apoziie i resorbie osoasa anarhica;
80ala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea matura rii osoase
Disp lazia fibroasa
(componenta genetica)
leziunea Derivl din Rata de
recidivl
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Os cortica! sau medular matur (componenta -
Sindromul Gardner
genetica)
Apozitie i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea functiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componenta genetica) -----
leziuni cu aspect radio logic mixt - radiotransparena i radioopacitate
itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv,
cu ca lci fic3ri
Restu ri Serres I resturi Ma!assez -
Restu ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila
Fibroodontomul ameloblastic
dentara
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoamelobtastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei ++
orale. papila dentara
Osteoblastomul i osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoas3 Os alveolar -
Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveola r
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -
Aspect radiologic mixt - radiotransparenla i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa fiorida Os alveolar -
Apozitie i resor bie osoasa anarhica
Boala Paget
(etiologie necu noscu ta) -----
Alterarea matu rarii osoase
Displazia fibroasa
(com ponenta genetica)
Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se
~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
general tumorite benigne se pot extinde n
5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat
- ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea
Referine bibliografice
1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology. 20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment
Quintessence, Chicago. 2003 modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review.
2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica i Pedagogica, Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 90, 2006
Bucureti, 1993 21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl:
3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a
editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55 7, 1994 previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville 40(5):61630,1975
SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial 22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial
pathology, 2nd Edition, Elsever Saunders, Philadelphia, 2002 squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol
5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst: 68(2):17581.1989
a benign cystic lumor? JOral Maxllofac Surg 42(1):10,9, 1984 23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS.
6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI, ww .emedicine.com/ent/topic681.htm
Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted 24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert
third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral F, Bertrand JC: Florid cementoosseous dysplasia: a
~ Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000 poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01 Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
~ jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997 25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the
&. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update. jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):24550, 1992 Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199208, 1993
9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst. 26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des
A~ew of ninetytwo eases with reevaluation 01 their nature os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med.
~ cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and Paris. 1860
wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 5664. 27. Popescu V (ed): Chirurgie bucomaxilofacial.l. Editura
1991 didactica i pedagogica. Bucureti, 1967
10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR, 28. Burlibaa C (ed): Chirurgie bU(QmaxilofaciaI3. Curs
SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo litografiat, Bucureti, 1988
odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01 29. Abt AF. Oenenholz EJ: lettererSiwe's Oisease:
45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455 splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01
62.1998 nonlipoidstoring macrophages; discussion 01 the socalled
Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg 30. Christian HA: Oelects in membranous bones,
45(4):2937,2007 exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O. of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or 1920;3:849'871
~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006 31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N. and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and Science 1921;162;509515
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003 32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic
14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez Granuloma of Bone. "lettererSiwe Oisea~", and Sehiiller
~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible: Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007 J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing
..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942. minimal intervention. Report olthree cases and a review 01
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O, the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170 5, 2004
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment 34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001 and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 8,1215, 1977
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma 35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their
~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):1322, 1975
46(11):25149.1980 36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck,
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac. 22(1):1726,2000
lO6(3):17780, 2005 37. Partsch K, lahnCYSlen U. n: Scheff J: Handbueh der
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma: lahnheilkunde. Holder, Wienleipzig, 1910.
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573
"2003
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
_,_,,_,_,_oc_,_"_ __~11
'---_ _ _'"_V
1 limfatie3 (rar
hematogen3)
_'_la_'_,_,,_'_'_'_d_"_'_,_"'_,_ --'
Plachete
Membfana bazala
MatrICe extracelulara
Tumora metastatic
~7
Adeziunea de mb bazata si invazia ei
{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente
{J,
(atonizarea n structurile adiacente
,(;,
,
I Intravazare I
INVAZIE ,(;,
LOCALA I METASTAZARE
-- ------
~
-=-
Cione !Umorale
Figura 12.3. Tipuri de embolizare.
a.
Membrana bazala
respirator
Tabel 12.1. Corelaii ultrastructurale, tisulare i clinice n evoluia tumorilor maligne orale.
..,alotii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai tigara i diferiti metaboliti. Pna in prezent nu s-a
.-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel stabilit o corelatie certa ntre fumatul pasiv i
iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la incidenta tumorilor maligne orale.
ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse n cazul
'lerninin, fara sa se poata preciza nsa care
~ mecanismul protector. Astfel, femeile
Alcoolul
~:= prezinta un risc de circa 6 ori mai mare Consumul cronic de alcool, n cantitati
l' _-diNeu nefumc'Hoarele. mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai mL alcool distilat/zi) este considerat un
l-x dect fu matul trabucului sau al pipei. important factor de risc pentru aparitia tumorilor
1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta maligne orale.
546 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Alcoolul i exercita efectele earcinogene la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete
att la nivel local, ct i indirect, pe cale de la 200 nm la 400 nm.
sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei Radiaiile UVA reprezinta 90% din radiaia
tractului aerodigestiv superior se datoreaza ultravioleta care ajunge pe suprafaa planetei i
faptului ca alcoolul contine impuritati este asociata cu modificari ale esutului
earcinogene i de asemenea crete 50lubilitatea conjunctiv i mbatrnirea accelerata a pielii.
i respectiv absorbia altor substane Iniial se considera ca UVA sunt inofensive, dar
earcinogene (de exemplu din tutun , n cazul sa dovedit ca genereaza modificari ale ADN i
asocierii fumatului cu consumul cronic de este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, n
alcool); n plus, alcoolul favorizeaza conversia transformarea maligna (Tab. 12.2).
unor produi ioaetivi n agenti carcinogeni activi Radiaiile UVB sunt responsabile pentru
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale arsurile solare i sunt factor de risc major pentru
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o tumorile maligne ale buzelor i tegumentelor.
parte de depresia imun3 cronica pe care o Expunerea maxima la radiaii solare UVB este
induce. iar pe de alta parte de carenele nutritive ntre orele 11 i 14. Norii filtreaza doar ntr-o
cu care se asociaza. mica masura radiatiile UVB; n plus, chiar i
stnd la umbra, protectia nu este completa,
datorita prezenei radiaiilor UVB reflectate.
Observaie Radiatiile uve au cel mai mare risc de
Fumatul i consumul cronic de alcool i transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
poteneaza reciproc efectele, nefiind vorba doar practic n totalitate de stratul de ozon.
de un risc cumulativ. Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVicofaciale, de tip carcinom
Factori dentari bazocelular, precum i a tumorilor maligne ale
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara, buzei, n special de tip carcinom spinocelular.
dar mai ales microiritaiile cronice asupra Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
mucoasei orale produse de obturaii, margini vnt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
dentare an fractuoase sau lucrari protetice asociati cu o anumita ocupaie (agricultori.
incorect adaptate, par sa constituie factori de pescari, constructori etc).
risc n apariia tumorilor maligne orale. Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent i excesiv la
Radiaiile solare soare, n special n copilarie. Arsurile severe din
Radiatiile solare au lungimi de unda de la copilarie datorate radiaiilor solare constituie un
200 la 1800 nm. Spectrul infrarou este de la factor de risc major, n schimb. surprinza.tor,
760 nm la 1800 nm i este responsabil de expunerea cronica i constanta la soare nu
caldura radiaiei solare. Spectrul vizibil este de crete incidenta melanom ului.
Spe<InI La.............
-+ ~0-760 ,
Tabel 12.2. Efectele radiaiilor solare.
Efoct.
_
Infrarou 7601800 nm Caldura I
Fara efect oncogen
Vizibil n-m- - i - LUmi~ ~Fara efect oncogen
f- ---uv A- - i
I
3 20-400 nm- - IAccelerarea proceselor
metabolice I
Maximum de expunere: j
dimineata I
I
I
-- -- ---1 - - --
Probabil rol n
~nsformarea maligr~!J - - - - - -
r UV B I 290-320 nm
I
Arsuri solare ~aximum de expunere:
Factor de risc n ,, 1
transformarea malign~
orele 11 -14
I
r- ---uv e- -
l _ _ __ _~ ~
T ~O 290
______
nm- - I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
~ ~n ~
Agenti infecioi leziuni cu poteni al
Candida albicans de malignizare
Candidoza orala se asociaza adeseori pe
fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomo- Leziunile cu potenial de malignizare
cli nica premalign3. Se considera c3 micro- prezinta un risc semnificativ crescut de
organismele din specia Candida au potentialul transformare maligna. Aceste entitati sunt
de a cataliza producerea agenilor earcinogeni detaliate n capitolul "Aspecte clinice i diag
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la nosticul tumori lor maligne oromaxilofaciale".
inducerea unor modificari displazice la nivelul
mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine Factori generali
endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele
produse de speciile de candida constituie un Vrsta
factor de risc major in transformarea malign3 a
mucoasei orale.
Avnd n vedere prevalena neoplaziei la
Virusu l papiloma uman persoanele peste 4550 de ani, se poate
considera ca vrsta constituie un factor de risc
n prezent se cunosc mai mult de 60 de pentru tu morile maligne orale. Riscul de apariie
tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe a acestor tumori este mai crescut la acest grup
dintre acestea au un rol cert in apariia diferitelor de vrsta, avnd n vedere pe de o parte
papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau naintarea in vrsta, care se asociaza cu procesul
cel puin sunt ntlnite n asociere cu aceste fiziologic de "uzura a esuturilor" i cu scaderea
afec i u ni. progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
Este binecunoscut riscul indus de infecia expunerea de mai lunga durata la factori ceilali
HPVn apariia cancerelor de col uterin i se pare factori de risc. Din pacate se constata n prezent
Ci1 exista o corelaie similara in cazul mucoasei scaderea alarmanta a limitei inferioare a vrstei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea de apariie a tumori lor maligne n general.
iofectiei HPV cu ali factori de risc.
~. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea schema t ic a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l
c3vitaij orale.
550 TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE
Leziunea -
Fibroza suo- mueoa sd ora la
Ca ndidoza cronica h [pe r p\az i ~_ ****
Leuc op lazla ompge nd .
Dis fag ia side rope ni ca
Lich enu l plan eroziv
Glos it a siflliticd ' (?)
Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema
f'n<I~e n e cu caracter carc inogen. induce modi - pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Se o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne
-.an if ~s ta clin ic pr in p r eze n a de pete albicioase ale limbii n 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita
are nu se pot n departa prin raclaj superficia l. luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a
Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau papile lor fi liforme linguale, asociata cu senzaie
letKop lazia patata, fiind t ot u i dificil de precizat de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau
d.a(d ,~ faat nu es te vo rba despre o lez iu ne durere la nivel ul limbii. Se pare ca aceasta forma
~oD l az ic d su prain fectata cu candida. atrofica are potenial de malign iza re. Totui,
Disfagia sideropenicd (Sd. Plummer- aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este
Yins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic considerata astazi extrem de discutabila, avnd
este de ordin general, i an ume anem ia n vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinico-
s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la statis tice mai vec hi, i av nd n vede re faptu l ca
Jlupa de vrsta ntre 30 i SO de ani. Pacienii este posibil ca riscul de apariie a unei tumori
ptezl~,t.1 o muc oasa li ngual a atrofica, maligne linguale sa nu fie o co n secin a
de-pap il at a, neteda, de culoare roie. n fapt. infeciei, ci mai degraba a terapiilor
ntreaga muc oasa orala prezi nta un grad de medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
~e oe aces t tip. care induce i fenome ne de grele sau arse ni e) aplicate nainte de utilizarea
stomatopirol a, pr ecu m i od inofagie sau / i pe scara larg(i a antibioterapiei.
disfagie. Se asocia za i cu cheilita angu\ard
~I de " z ~b a l u l"'. perlech e).
Uch enul plan. Este o a fec iu ne a mucoasei Leziuni prema/igne
eIiIle (1.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd ns(i
OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care Leziunile premaligne sunt acele leziuni
'SalII descrise n cazu l anumitor terap ii care evolueazd n mod cert spre malignitate,
medilr.1e ntoase (arse nic, bismut. captopri!. avnd caracter ireversibil.
dotO{hln e. ci me ti din. saruri de aur, li tiu,
.et"cur, oropranoloL streptomicina etc). Leucoplazia
Lid1~n ul o an idiopa tic se prezinta sub doua
llarme: re!ic ulata i eroz iva, dintre care ultima Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd
se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re. alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
lc~nul plan eroz iv se man ifesta clinic prin indepartata pr in terge r e i care nu poate fi
prezenta unor leziun i eritema toase, atrofice ncadrata n nici o alta entitate patologica.
edin<;.~ ale mucoa sei orale (in special jugale). cu Leucoplazia rep rezinta n peste 90% dintre
pt1!zera Jnei zone ce ntra le ulcerative i a unei cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de
~ pe'iferic e albicioa se, cu aspect striat diferite grade), putndu -se identifica uneo ri i
lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi ;a descuamativd. focare de carcinom in situ. Factorii care
Glosita si fiHtic3. A exis tat de-a lungul favo rizeaza apariia leucoplaziei se suprapun
lilapu I'.. I o con trove rsa n ceea ce prive t e exact peste factorii de rise pentru transformarea
pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale maligna.
552 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Leucoplazia omogenl este de cele mai Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)
multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul Este expresia clinica a displaziei de diferite
I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se
deci fiind practic considerata leziune cu grefeaza multiple focare de neoplazie intra
potenial de malignizare i nu premalignCi. Se epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata. forma de placarde leucoplazice alternnd cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta roii de eritroplazie. practic petele albe repre-
niciun fel de rugoziUii. Aproximativ o treime zentnd zonele displazice. iar cele roii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).
indepartarea factorilor de risc (in special
renuntarea totala la fumat).
Leucoplazia nodulara (granulara.
verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazc de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putnd fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei
de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple. Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa. marginii i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
rugoasa i cu tendinta de extindere progresiva. Prof. Or. A. Bucu~
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice. situatie n care
evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig.
Eritroplazia (Boala Bowen,
12.6). eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind o pata roie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata
prin tergere i care nu poate fi incadrata n nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent n asociere cu
leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a
displaziei severe i carcinomului in situ i este
considerata o forma de debut a tumori lor
maligne ale mucoasei cavitaii orale (Fig. 12.8).
Identificarea leziunii
Forme anatomo-c1inice n
Buzele perioada de stare
Buza se definete din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior Forma ulcero-distructiva mbraca aspectul
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza caracterele tipice.
opusa, reprezentnd n fapt roul de buz Forma u\cero-vegetanta se prez i nt sub
(vermilion, zona de tranziie cutaneo - mucoas). forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a o zon ulcerativa, cu esuturile adiacente
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu infiltrate tumoral.
punct de plecare de la nivelul tegumentului O form avansata de tumor malign a
adiacent (considerate tumori ale tegumentului), buzei, care a evoluat lent, n specia l la persoanele
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale n vrsta, i care s-a extins semnificativ,
(considerate tumori ale mucoasei orale). interesnd buza i structurile adiacente, este
denumita form terebrant. Considerm ca
aceasta nu este o form anatomo-clinica aparte, ci
Leziuni CU potenial de expresia clinic a unei tumori maligne de buza n
ma/ignizare stadiu avansat.
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului") Tegumentele cervico-faciale
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma Leziuni tegumentare CU potenial
expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare. de ma/ignizare
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecvent la brbai (M,f=10,1). Se Exist o serie de leziuni cu un potenial de
localizeaz n special la buza inferioar i apare malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei, s atraga atenia medicului n cadrul examenului
existnd o delimitare incert ntre tegument i clinic.
roul de buz. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roietice sau albicioase, sau Keratoza actinica
alternante ntre acestea. CheHita actinic are un
potenial semnificativ de malignizare, apariia Este o leziune premaligna cutanata
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic rezultat n urma expunerii prelungite i agresive
constituind de altfel semnul de evoluie spre la soare. n special la persoanele cu ten de
tumor malign de tip carcinom spinocelular. culoa re deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
Iocalizndu-se cel mai adesea pe tegumentele i uneori n timp poate dezvolta hipertricoza
celVico~faciale, dar putnd fi prezente i pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe potenial de malignizare semnificativ (510%).
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al esuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul roului buzei este cheilita actinica, malign3 tegumentara i poate fi ntlnit sub
avnd un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara i morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este O leziune la limita ntre benign i
malign, denumita i "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
de Hpv), dar exista i o predispoziie genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati i pare a se asocia keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr -o cretere rapida, ajungnd infiltrative, formndu -se apoi o ulceraie
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva saptamni. centrala. Ulceraia se acopera de cruste i
Forma iunea are iniial consistenta elastica. este sngereaza uor. n general orice ulceraie a
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau tegumentului care sngereaza uor trebuie sa
macula. n timp, centrul formaiunii se nfunda i constituie o suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. ndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul Este o tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. nca de la debut. Se poate prezenta sub form~
Evolutia sa poate fi nsa spre remisie spontana, nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
dnd natere unei cicatrici, sau se poate mallgna.
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular. Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
Nevul melanocitic micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobndit este O pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca Adenopatia loco-regional
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa, limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare i
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avnd metru mai mare dect capilarele sanguine
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. in (2060 ,I), un calibru neuniform i prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un numeroase anastomoze ntre ele. astfel ca reali -
potential de transformare n melanom al zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ficia[3 sau ntre organe i muchi (vase profunde). risc de diseminare metastatic.ll mai mic dect
GanglionH limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioara.
dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau cu riscul metastatic, dar n interdependenta cu
situati n lanturi sau grupe ganglionare. toti ceilalti factori legati de tumora primara.
n ganglion patrunde un numar de vase Totui, trebuie menionat ca nu ntotdeauna
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas stadiul T are relevana din punct de vedere al
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la incidentei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intra n ganglion pediculul tumori de baza de limba, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
urmatoarele elemente structurale: eapsula extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
conjunctiva, i ariile cortieala, paraeortieata i metastatice loco-regionale nca din Tl'
medular3. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfatiee[e aferente n diseminare metastatica extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare corelat cu stadiul T i gradul de diferentiere
i n final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste cai sunt septate, asigurnd funcia de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
de filtrare ganglionara. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
ModificAri ale ganglionilor profunzime de pna la 2 mm mai puin limfofile, iar
limfatici n context oncologie tumorilecu o invazien profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
o agresiune asupra ganglion ului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natura inflamatorie sau tumorala maligna capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie Forma histopatologica a tumorii primare
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezena a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histioeite n sinusurile paracorticale. diseminarea metastatic3 pentru tumorite
n context oncologie, prezena maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu Gradul de diferentiere histologic3 este un
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostic3 privind apariia
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
done tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenta mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista loco-regionale i la distanta pentru tumorite slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
stabiti!ea pN+ sau pNO' Invazia perinervoas3 este o caracteristica
In cazul nlocuirii unor structuri binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilofaciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se considera metastatic (pN+). chistic i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicie n ceea ce privete
Factori care influenteazA recidiva locala i potenialul metastatic loco-
diseminarea metastaticA regional. Un element important i insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este att prin contiguitate, ct i prin
Diseminarea metastatica a tumorilor embolizare discontnu3. Daca acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
serie de factori legati de tumora primara. independent cu potenialul metastatic al
localizarea tumorii primare se coreleaza respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
cavitaii orale. Astfel, se consider.ll ca n general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
cavitaii orale (in special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),
n context oncologie mpreun~ Cu cei situai dea lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) i cei situai de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gtului (n ivelurile IVb, Va)
topogra fic~ a limfonodulilor cervicali potenial reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali
invad ati metastatic, n niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat i de UICC i modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
n ceea ce privete delimitarea mediala a Prezenasau absena
nivelului cervical la, aceasta este considerata de adenopatiei clinice cervicale
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la n general, ganglionii limfatici trebuie sa
cervical pna la nivelul pntecelui anterior al m. atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
digastric controlate rai, avnd n vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 Un ganglion cervica l palpabil, n context
a kJjei submentoniere i topografia ganglionilor oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, n imediata vecin3tate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
Se remarc3 faptul c3 ganglionii situai de pna la 109 celule tumorale.
n context oncologie. absena ganglionilor suplimentare pentru decela rea tumorii primare.
cervicali palpabili denota: n evolutie, dezvoltarea colon iei meta -
(1) lipsa afectarii metastatice. statice ganglionare va duce la invazia i ruptura
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i
(3) microadenopatie metastatic3. invazia structurilor de vecinatate (vase,
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un
manifestare clinica a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
Prezena adenopatiei eervicale n contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaii
Diagnosticul diferenial al adenopatiei metastatice celVicale
Diagnosticul difereniat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilofaciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
tumori de glomus carolic i neurogeniee
tumori ale glandelor salivare
tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumor neurale: neurofibrom. schwannom etc.
lipoame
fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare
tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
tumori maligne de glande salivare
cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecii ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli infecioase:
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii i/sau imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
chistul dermoid
teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
562 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Biopsia incizionala
Este indicata n cazul: ', , , , -'
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea ,, ,,
chirurgicala realizndu se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de r " &.
tratament radio-chimioterapeutic; Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita
1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril
tumori lor la care se urmarete nti reconversia
tu morala i apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optnd pentru radiochimioterapie; Figura 12.13. Biopsia excizionala.
z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate Biopsia prin aspiraie cu ac pune la di s poziia
trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii n medicului un diagnostic citologic ce permite
,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14). clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii:
al infecioase;
b) tumorale benigne;
IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.
Tomografia computerizata
Tomografia computerizat este indicata
n determinarea invaziei osoase, n special n
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva. a esuturilor submucoase i
profunde, cervicofaciale.
Este, de asemena, utila n evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT:
masa prost definita sa u cu margini ne
regulate. ca re conine ganglion limfatic;
Figura 12.15. Dupa injectarea grupuri de trei sau mai muli ganglioni
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul cu diametrul ntre 0.6-1,5 (m, cu mar
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza gini sla b definite sau juxtapuse (supra
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun puse).
Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT: Alte investigaii parac/inice
mas3 discreta, precis delimitata, (U dia-
metrul sub 1,5 (m; Alte investigaii paraclinice relevante n
planu ri fasciale in tegre n jurul tecii ca contextul patologiei tu morale maligne oro-
rotidei. maxilo-facia le sunt:
Se poate face o determinare i mai precisa flow-citometria;
prin folosirea substantelor de contrast i se pot evaluarea markeri lor tumoraU din esuturile
obi ne informatii de detaliu att despre esuturile recoltate sau snge periferic, cu relevan~ in
moi ct i despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki-67, PCNA, p13_
imprecise, cu o densitate de esuturi mai neomo-
gena n funcie de zonele de neeTOza existente sau Clasificarea TNM i
de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt uor
de evidentiat distruciile osoase, invaziile mus- stadializarea tumorilor
rulare. vasculare i cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale
Rezo nana magnetica
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
Rezolutia imaginii este mai buna dect in maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este stadial~, recomandate de UICQs i AICCI6.11, care
diferentierea superioara partilor moi. Se g permit~ includerea cazului ntr-un grup omogen,
co n s ider~ c~ are rate de sensibilitate i statistic echivalent, care prezint~ aceeai severitate
speci fi citate de peste 95% pentru investigarea a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
afectarii metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire i cel mai bun rezultat
Metode imagistice ultrasonice postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz~
dupa ce s-ademonstrat dinic i histologic ca tumara
Ecografia poate fi folosit~ n unele situaii este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora primar~ (1),
metastatice. dar din p~cate structurile cervicale adenopatia loca-regionala (N) i prezena sau
(in special m. sternocleidomastoidian) nu permit absena metastazelor la distana (M).
obtinerea unor informatii privind Pentru a putea nelege criteriile de
micropoliadenopatia. Ecografia este utila n stadializare ale tumori lor maligne oromaxilo-
ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
Endoscopia tripla TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
Endoscopia tripl~ const~ in prezentnd toate caracterele de invazie local i
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu i le-a exercitatnc;
i esofagoscopie. metoda fiind utila pentru: Tumora primara = tumora maligna cu toate
evidenierea prezentei i m~rimii leziunii la caracterele specifice de invazie i metastazare;
nivelul c~ilor aeriene superioare. n special de TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara n
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n cmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
general; invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
decela rea unei tumori secunde n cmp de de transformare malign independent;
eanecerizare; Tumora I adenopatie I metastaza la distana
decela rea tu morii primare n cazul unei concomitenta :: prezenta in acelai timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primara;
prim semn clinic de manifestare. Tumora I adenopatie I metastaza la distant~
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
566 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIA LE
eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (pre- Pentru simplitate, vom face n continuare
te rapeutica) se bazeaza pe datele obinute referire la criteriile generale de clasifica re TNM
naintea stabilirii sau iniie r ii unui tratament ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilo-
(examen clinic, investigatii paraclinice); facial. Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor
pTNM reprezinta clasificarea bazata pe salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala; prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare vor fi discutate n seciunile respective.
(clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa
un interval asimptomatic.
I Stadiu T N M I
O Tis No MQ ,
I
I TI NQ
I MO
II
III
T2
T,
NQ
No
MQ
MQ
--l
T,. T). T, N, MQ
IVA
T4a No, N, MO
~ TI' T2' T3. T4a N2 MQ
, Iva T'b +-
Orice N .1. Ma ,
Orice T
Ive Orice T Orice N
T, T2 T, T4a T4h
NO I II III IVA IVa
NI III III III IVA IVa
N2 IVA IVA IVA IVA IVa
N3 Iva IVB IVB IVB IVa
MI lVe lVe lVe lVe lVe
Tratamentul chirurgical Pri ncipii generale privind
extirpa rea tu morii primare
Princi pi ile generale ale tratamentului Extirparea cura tiv~
tllW\l'K.a ': ... i11entie curativ3 au fosl sintetizate
. . Qut U--;gaon: s astfel: Scopul principa l al extirparii tumorii
primare este n departarea n totalitate.
11 I~:erventia chirurgicala cuprin de trei monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere.
a.t $1 cin~rne: Definim marginile libere ca fiind tesutul de
~re(j :~morii primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la
P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului postoperator; marginea piesei excizate!) n care este posibil sa
(.Guita :e'apeutic3 cervicala. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este cons idera ta radicala, curativa.
~. Meloda de reconstrucie se alege atunci cnd marginile libere sunt negative. prin
--.ce de extirparea tumorii. deoarece confirmarea histopatologica a absenei oricaror
.a.otea:. ("parul extirparii. focare de transformare maligna (fi g. 12.16).
Asigura rea marginilor libere negative la
31 Se orefera reconstructia ime diatd. nivelul partilor moi se face n primul rnd pe
Jl!MfU Ci l iti a ct mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumora:
...... er.lpia postoperatorie i pentru a putea Dimensiunea tumorii:
...... i de la nc eput o calitate a vietii Pentru tu morile n TI : margini li bere la
~rator i ' ct mai buna. cel pu i n 1 cm ;
Pentru tumorile n T2: margini li be re la
NL se fac compromisuri exezionale n cel p uin 2 cm;
..... ea p,iistei reconstruetive. Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la
cel putin 3 cm;
Localizarea tumorii:
Pentru T1 situate anterior n cavitatea
orala: margini libere la cel p u i n 1 cm;
Tum ori si tuate posterior n cavit atea
ora la: margini libere mai exti nse;
Tiparul macroscopic al tumorii:
Pentru tumori ulcerovegetante: margini
libere la cel puin 1 cm; cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita
Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltra- eventuale fistule, suprainfectciri i dehiscente.
tive: margini libere la cel putin 2 em. Aceasta vindecare primara buna, fara
Confirmarea marginilor libere negative se complicatii, permite institui rea c t mai precoce
poate face pe baza examenului histopatologic a tratamentului radiant.
extemporaneu.
Vi ndecare ,;4-
' ---i Defect
I
per secundilm ,
-------- ----- --- - ~
I inchidere primara
II Lambouri
II Grefe de piele
I
I Locale
II Regionale
II La distanta
I
I Pediculate
II Liber vascularizate
I
Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Glan da tiroi d
"--M . SCM
M . trapez
Teg ume nt
Corpul vertebral
-
~rizare activa
aezavantaje: n anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile
N2(
efidare cervicala terapeutica:
...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai puin afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)
ioNJ'
tWiare cervcala terapeutica:
'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII -
de partea mai pulin afectata
-
plus evidare cervieall radicalI
plus radio-chimioteraple postoperatorie
Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. roului de buza i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
nsa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a buzei inferioare.
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
subire, intacta macroscopic.
1n perioada de stare. tumorile maligne de tumori maligne de buz n stadiu avansat (Fig.
buz poate mbrca dou forme clin ice: forma 12.29).
uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta
(exofitica) (Fig. 12.27, Figura 12.28). Diagnosticul diferenial se poate face cu :
ulceraii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
leziunl datorate unor arsuri;
ulceraH herpetice, care nsa sunt precedate de
erupii veziculoase cu margini suple, ulceraii
ce se remit n cel mult 14 zile;
ulceraH tubercuJoase - acestea sunt nsa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gsesc granulaii galbui (Trelat);
ancrul primar - ulceraie cu baza indurata,
cartonat, fundul ulceraiei fiind de cu loare
roie intensa;
Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a cheilitele microbiene sau chimice se pot
tumorilor maligne a buzei inferioare. confunda cu formele infiltrative, dar examenul
(eazuistica Prof. Of. A. Bucur) histopatologic precizeaza diagnosticul.
tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi -
cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfan-
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Figura 12_32. Reconstrucia defectelor de pn.ll la 1/3 din buzd folosind plastia n "V".
Defecte ntre 1/ 3 i 1/ 2 din buzJ hemib uzCi. necesita o reconstructie prin te hnica
bilaterala .,n treapta". Aceasta metoda poate fi
Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se asociata cu vermi lionectomia.
realizeaza utiliznd lesuturi de vecinatate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune poate recurge la o tehnica .,n treapta"
att fizionomie ct i functional. Vom descrie n asimetrica. n cazul defectelor situate aproape
continuare cteva din cele mai utilizate metode de comisura, se poate aplica o teh nica .,in
de plastie reconstruetiv3 a buzei. treapta" unilaterala, median de defectul
postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune n
Tehnica n treapta Oohanson) cazul n care defectul nu depaete jumatate de
buza. n cazul unor defecte mai mari, apare
n 1974, Johanson i colab. 11 descriu inevitabil microstomia.
tehnica "n treapta" de reconstrucie a buzei Defectul postexciziona l, de form a
inferioare. n cadrul acestei tehnici. refacerea rectangu lara, este reconstruit prin translarea
funciona l a musculara se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime totala din buza
fibrelor musculare (Fig. 12.34). inferioara. Translarea este facilitata datorita
Defectele mari situate spre linia mediana, exciziei "in treapta a tegumentului i e sutulu i
sau defectele importante, care cuprind ntreaga subcutanat (Fig. 12.35).
Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus i n actele functionale
(deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa n 1974:1, i este o Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor
modificare a tehnicii descrise de von Bruns n lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicata att pentru buza 12.36.12.37).
superioara, ct i pentru cea inferioara.
Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
592 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implica buza n totalitate necesita lambouri
tehnici n refacerea imediata a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12.41).
constau n (Fig. 12.40): Dei aspectul buzei este foarte bun, rara
cicatrici postoperatorii plasate in pliuri microstomie i cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomic i functional satisfacator, exista o hipoestezie marcata.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe lnga lipsa
deformarea fantei orale este minima, ceea ce sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
permite ca micarile funcionale mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
sa se mentina in limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicata n mod
refacerea roului de buza i a comisurilor uzual.
labiale se realizeaza n conditii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogata, vena i artera
faciala fiind pastrate in lambou; ,1
efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie captuita cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.
Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.
Figura 12.43. Reconstrucia secundara, n doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou mioeutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior.
(cazuistica Praf. ar. A. Bucu~
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("n vizier3" Dupa integrarea esuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2 3 s3ptilmni), se seqioneaz3 i se
A fost descris de McGregofH ca lambou repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).
unilateral. Este un lambou ..n doi timpi", care
permite reconstrucia buzei superioare (u
esuturi din regiunea fronta l3. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea eomisurii.
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la acelai pacient. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
S98 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
H t migloto-
""," ,,elOmi ..
cu <ne"!;"
m arg ;.... U
m :o nd ibuLlrl
+
Figura 12.66. Reprezentarea schematic
E,-idorc
c" ,,';c:o U
a intervenie i de tip hemiglosopelveetomie cu
rezec i e osoas3 marginal3, monobloc cu
evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).
Figura 12.67. Intervenie de tip .. pullthrough " modificat i reconstrucia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evid entierea pediculitor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
I le m" .......
pc ...cctomic
c u "t2""'lic
. efl:me n~" ...l
m"ndibu L..li
, ,
a
grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de este obligatorie, innd cont de necesitatea
creasta iliaeCl. Se poate realiza reconstrucia asigur3rii inseriilor anterioare ale limbii.
partilor moi i a celor osoase separat. prin n cazu l tumarilar peMlinguale in T4,
combinarea acestor metode, sau se poate opta extinse n hemimandibula de partea respectiva,
pentru un lambou liber vascularizat compozit o problema major3 este invazia n. alveolar
ostea-mia-cuta nat. in ferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor
in cazul rezecie; segmentare a poriunii libere se poate obine doar practlcnd
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen - hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu
tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei evidarea cervicala (jntelVenia de tip "comando").
Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare i evidare
cervicala radicala modificata tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
miocutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecie; e
- reeDitarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucia defeetului operator i microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic
la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
6'0 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne Forme histopatologice
ale mucoasei jugale Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
Epidemiologie i factori jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. n majoritatea
de risc cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
Tumarile maligne ale mucoasei jugale forme nediferentiate. Trebuie ns3 menionat
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu pe fond leucoplazic.
.,mesteeatul de betel", obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia Particularitlii clinice,
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta diagnostic diferenial, evoluie
nivelul planului de oeluzie. Toi ceilalti factori de
risc locali i generali pot fi implicai n apariia Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 n
tumorilor maligne jugale. general pe "linia alba" ocluza l3, ntre comisura
labial3i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(con fundnduse adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei salivare accesorii.
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic. In perioada de stare, tumori le maligne ale
(eazuistiea Prof. Or, A. Bucur) mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent uke raia avnd un
ca racter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei Figura 12.75. Tumora maligna ulcero
jugale (u aspect pseudopapilomatos. distructiva a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur) (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
612 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
614 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
a b
Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa
transgenian al tumori lor maligne jugale extinse. celVeal pentru abordul tumori lor maligne jugale
extinse.
a b
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O. Dinc}
6.6 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie 050a53, precum i cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. Reconstrucia
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat ntr-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucu~
Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginala mandibulara i evidare cervicala radicala modificata tip 111 n aceeai
etapa. Plastia defectului sa realizat cu un lambou miocutanat de platysma avansat n defect.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcerovegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundara a defectului sa realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ
Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilar3 este reprezentata
de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara
cuprinsi!. ntre spaiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei i fata distal3 a molarului trei inferior.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau
din glandele salivare accesorii situate n
sub mucoasa spaiului retromolar. n majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea
onglnea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.
Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne diferentiat i extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate n submucoasa.
Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
6ZZ TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
interdentar3, tumora avnd o baza mica de de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.
implanta re. Treptat, ea se m3rete i devine Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce
infi\trativ3, fixata de substratul osos. n acest poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul
caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul, ramne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
gingivita hiperplaze3 sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform , dar d i strucia
sesile. Se asociaza n evoluie (u mobilizarea osoasa subiacenta este prezenta.
dinilor adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putnd fi Att n perioada debut, ct i n cea de
uor confundata cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
afeciune parodontal3. dentara accentuata fara cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/i disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea proteze lor mobile, dificultati de
debuta sub forma unei ulceraii superficiale m ast ica i e i fonaie .
nedureroase sau discret dureroase. Diagnosticul dlferential se poate face cu,
asem3n3toare leziunilor de decubit datorate ulceraii mecanice. herpetice sau a(toase;
proteze lor dentare. nsa formele maligne sunt ulceraii specifice;
adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie tumori de granulaie nespecifice: epufide;
leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate afveolare;
deformeaza creasta alveolara i induce tumori benigne sau maligne cu debut
instabititatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluia tumorilor mali gne ale
1n perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implica invazia os ului crestei
sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3 alveola re subiacente (maxi lare sau
(Fig. 12.93) i forma ulcero-vegetant3 (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12.94). n forma ulcero-distructiva, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapida, att in suprafata limfofite dect cele de la nivel ul maxilarului.
ct i n profunzime, invadnd osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Agura 12.95. Forma de debut nodular al Figura 12.96. Tumora maligna uicero-
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului vegetanta a fibromucoasei palatu lui dur.
dur. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~ (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
Conduita terapeuticli Tumorile maligne ale
chirurgicalli vlului palatin
Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a
unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond unei tumori maligne a valului palatin.
eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur} (cazuistica Praf. Of. A. BucUl1
Epidemiologie i
~. -,
factori de risc ~
., . j"
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit3.. Variantele histologiee suntn principal
".'. ~1
,
>.fI:
~
"1'). .
. '
-
,
j
.
,
Tabel 12.7. Diferente clinice i terapeutice de difereniere intre osteosarcom i sarcomul Ewing
Figura 12.103. Scintigrafie care evideniaz o metastaza osoas la nivelul unghiului milndibulei,
la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri
632 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
d
<
e
s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza Clasificarea defectelor mandibulare
porliunea anterioara. simfizara a mandibulei, cu lipsa de continuitate
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); n aceste situatii se pierd jewer i colab. 39 au descris o metoda de
insertiile anterioare ale limbii, reconstrucia clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a); clasificare imparte mandibula intrun segment
central (e), care include i caninii inferiori, un
rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular, segment lateral (l), care nu include condlul i
care intereseaza un segment al corpului un segment lateral (H) care include i condilul.
mandibular, de amploare variabila, n funcie de Acest sistem HCl de clasificare a defectelor
necesitatea asigurarii marginilor libere osoase mandibulare. dei util. nu ofera suficiente
(Fig. 12.107b); informaii in stabilirea reconstructiei
postoperatorii .
hemlrezecia de mandibul3 firi dezarticuJare, Soutar O a modificat clasificarea initiala a
care intereseaza un segment de mandibul3 lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
dinaintea g3urii mentoniere i pn3 posterior de C= segmentul central cuprins intre cele doua
spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n. gauri mentoniere - cup rinde C\ pentru stnga
alveolaT inferior sa ramna n piesa de rezecie i Cr pentru dreapta;
(Fig. 12.107d); l = segmentul lateral cuprins ntre gaura
mentoniera i spina Spix. cu conservarea
hemlrezecia de mandibul3 cu dezarticulare. condilului i a marginii posterioare a ramului
atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral ascendent;
i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e). A = ramul ascendent mandibular.
n cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula. extensia tumorala se
produce in general dea lungul coninutului
canalului mandibular (in special prin invazia
peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest
motiv, in aceste cazuri. hemirezectia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerndu se ca hemirezecia fara
dezarticulare, cu osteotom ie verticala posterior
de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
~.
i tt
~
.,
a I " )
peretilor osoi unde sunt prezente dislrucii tumoral. Invazia esuturilor de vecinatate duce
osoase (u contur neregulat, zimat, fara limite la apariia unor semne oculare (edem palpebrat,
precise. Tomografia computerizata ofera cele chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de
mai bune date n legatura cu extensia procesului fenomene de obstrucie nazala, epistaxis i
tumoral n zonele de vecinatate (Fig. 12.114). deformari ale piramidei nazale.
Diagnosticul difereniat se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogen3. osteita sau osteomielita tu moral, devin ade rente de planul osos i au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe. culoare roie -violacee. Tumora se exteriorizeaza
sarcoame etc. n cavitatea orala sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru earcinoamele de vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
mezostructur3 prognostic sever.
Avnd n vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puin
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura concludent, relevnd opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distrucia pereilor osoi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza: Tumori/e maligne de
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; suprastructurtI
TO: Nu exista dovezi despre prezena unei
tumori primare;
Tumorile maligne de suprastructura
Tis: Tumora in situ; de tip carcinom
Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructura
maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase; debuteaza cel mai frecvent n unghiul supero-
T2: Tumora care erodeaza sau distruge intern al sinusului maxilar sau n celulele
pereii osoi (incluSiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorita caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sin uzal;
r
T Tumora care invadeaza peretele
posterior sin uzal, esutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporata,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau / i lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul trontal.
Clasificarile N i M sunt aceleai ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip listonNelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.
646 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
i de osteotomie
zigomatico-frontara
e
Figu ra 12.121. Hemirezecie de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - mea
iodoformata n defect; d - placa palatinah1 de protecie; e - aspectul protezei cu obtura tor;
f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
Conduita terapeutic eervical atitudine expectativa (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare n stadii avansate,
se poate practica evidarea cervical profilactic
Trebuie avut n vedere faptul ca la 34 s3ptamni de la interventia pentru tumora
metastazarea locoregionala este relativ tardiva. primara. Pentru N+ este indicata evidarea
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o eervieala terapeutica.
650 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Rgura 12.126. Tumor malign genian Figura 12.127. Tumora malign genian
de tip carcinom bazocelular, forma superficial. de tip carcinom bazocelular, forma nodular ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~ extins i ulcerat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Dei carcinoamele bazocelulare au o Iradierea
incidenta crescuta i tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o leziunile de la nivel cervico-facial,
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza. datorita bunei vascularizaii regionale, se
Se cerceteaza n prezent raportul dintre celulele preteaza la iradiere. Radioterapia nsa este o
tumorale cu caracter invaziv i stroma incon- metoda rezervata pacienilor cu stare generala
juratoare, precum i caracteristicile membranei alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele cu locali zari n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
forme de carcinom bazoeelular au tendinta de nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
invazie locala la nivelul esutului cartilaginos, carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
structurilor osoase, nervoase sau vasculare. ineficienta.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totui Trebuie evaluate cu mare atenie
aceasta eventualitate trebuie avuta n vedere, dimensiunea i profunZimea Iezi unii. n funcie
mai ales n cazul recidivelor repetate sau daca de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele iradiere folosit. Se recomanda doze de radiaii
tumoritar maligne ale tegumentelor cervico - de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li sapUimnL Trebuie avut n vedere faptul ca daca
ganglionii regionali, pl.limnii i oasele_ fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
Conduita terapeutica n formele se folosete rar, deoarece aceasta nu ofera
de debut practic nici un avantaj faa de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii i
Exist.li o multitudine de opiuni terapeutice pentru a nu adauga la efectele radiaiilor
pentru carcinoamele bazocelulare, ns.li este ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
extrem de important.li stabilirea unei cond uite nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
terapeutice corecte, n funcie de tipulleziuniL n ani, n cazul n care exista alte alternative
tratamentul formelor de debut se poate practica: terapeutice.
chiuretajul i electrocauterizarea. extirpa rea
chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs, Excizia microchirurgicali! Mohs
criochirurgia, iradierea i chimioterapia topic.li.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
Extirparea chirurgicali! descrisa i excizia microchirurgical.li Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
localizarea, dimensiunile i elaslicitatea recolteaza esut de pe toate marginile plagii,
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
realiza nchiderea primar.li a defectului, se fragment de esut, acestea fiind apoi supuse
recomand.li mascarea inciziein cutele naturale ale unui examen histologic extemporaneu.
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila
bune. Trebuie avut n vedere c.li de multe ori a interveniei i costul ridicat ce nu se justifica
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de n cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
limitele evidenia bile clinic. Majoritatea spe- Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi
ciatititorconsider.li c.li pentru leziuni mai mici de 2 restrnse, fiind rareori aplicata n cazul unor
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm. carcinoamele bazocelulare localizate n zone
Obinnd astfel o rata de control local de 95%. critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent
Trebuie urmarit n primul rnd controlul recidive, sau n cazurile n care se dorete
local i doar ca deziderat secundar rezultatul sacrificiul minim de esut. datorit~ reconstructiei
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
obinerea unui rezultat fizionomie bun se va Tehnica este indicata i pentru tumori n stadii
temporiza pn3 n momentul n care avem de debut, dar cu caractere histologice care
sigurana ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a indica o agresivitate crescuta, iar indicaia de
nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate electie o reprezinta forma morphea de carcinom
recurge la examenul histopatologic extemporaneu bazocelu lar, indiferent de localizare.
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
656 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)
660 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
,
Agura 12.132. Sistemul dual clinic i histopatologic de stadializare a melanom ului malign.
Clasificare TNM i stadializare ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
Stadializarea melanomului malign se importana n formele de debut. Studiile clinico-
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice i statistice indica rate de recidiva locala de 10%
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
refera la gradul de invazie a structurilor neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
histologice ale tegumentu lui sau mucoasei este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
(sistemul Clark). iar criteriu l clinic se refera la de 78% pentru formele neulcerate.
profunzimea n mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem Localizarea
dual, existnd o corespondena ntre cele doua Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
metode de stadializare s2 sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
Stadializarea melanoamelor recomandata i frecvent ulcerative.
de UICC i AjCC 14 este urmatoarea:
Tx Nu exista dovezi despre prezena unei Stadiul III
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitara atipica Cel mai important factor de prognostic
(Gradul I Clark) este afectarea metastatic3 ganglionara. nsa
T1 Invazia dermului papilar (Gradul II ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
Clark) sau profunzime de pn31a 0.75 mm sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
T2 Invazia limitei dermului papilar . factor major, n schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de de metastazele la d i stana, co nsti tuie tab loul
0,751,5 mm unui prognostic extrem de rezervat.
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm
T4 Invazia esutu l ui subcutanat (Gradul V Conduita terapeuticli
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Stadiile I i II
Factori de prognostic pentru Tratamentul tumorii primare consta n
melanoame excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult
Stadiile I i II timp de catre specialiti. n trecut s-au sugerat
Studiile clinico-statistice arata ca margini libere de la 2 pna la 5 cm. n prezent
profunzimea. eventualitatea ulcerarii i stabilirea marginilor libere se face pe baza
localizarea leziunii sunt factori de prognostic profunzimii tu morii, astfel:
importani n aceste stadii. profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza la 1 cm;
Profunzimea profunzime de 14 mm - marginile libere se
Este cel mai important factor de situeaza la 2 cm;
prognostic n formele de debut: Melanoamele cu localiza re eervicala sau
Melanoamele n T1 metastazeaza rar (2- 3%), la nivelul scalpului se excizeaza cu margini
iar rata de supravieuire este de peste 95%. libere mai mari (3-5 cm).
Melanoamele n T2 au o rata de metastazare Conduita terapeutica c@rvcaI2.1ncidenta
loco-regionala de 25% i la dista n a de 8%. iar metastazelor ganglionare este direct l egat~ de
rata de supravieuire este de peste 9094%. profunzimea tumorii primare. n cazul
Melanoamele in T3 au o rata de metastazare ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o
locoregionala de 57% i la distanta de 15%, evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
iar rata de supravieuire este de peste 6784%. tip radical sau radical modificat. n eNO nsa,
Melanoamele n T4 au o rata de metastazare atitudinea terapeutica este n funcie de
locoregionala de 67% i la distanta de 72%, profunzim~a tu morii. Trebu ie me n i o n at d. rata
iar prognosticul este extrem de rezervat. de supravietuire se modifica de la 45%in cazul
unei atitudini de expectativa la 72% n cazul
practic3rii unei evid3ri (ervicale.
662 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Incizie elipti c
"in felie de po rtoca l ..
Raportul lungime: lime =4: 1
Margini libere, ... __
, .., ,,
", , ,,,
, Mobititate fa l de
, . .,
~ ~
planurile subiacente
inchidere primar
IIIIlIII
Defectul
i i
F c
~_~ c 'H-t+t++-t-+ C
A A
A. B. c.
Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'
lamboul pediculat lascio-cutanlal
te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe disecia faseei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, erend un
lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care
poate fi transferata n jurul pediculului vascular. ,,
Pediculul se poate tuneliza prin esutul
subcutanat n defect. sau se poate seciona i
repoziiona n situl donor dupa integrare (Fig.
12.138.6.139).
,,
,
Figura 12.138. Reprezentarea schematica a
lambourilor bazate pe vasele temporale.
lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro -maxilo-faciat. i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru
defecte postexeizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
eerveale pastero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate in defect. Extinderea lamboului
va fi in concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor i amploarea
acestuia (fig. 12.141).
Figura 12. 140. Limitele de extindere a
lambourile eervicale prezinta o lambourilor cervicale.
vascularizatie .. Ia ntmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
independena de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a coniei, cu
pastrarea unei viabilitai crescute.
Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare i rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1
668 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Factori preoperatori:
Acestea apar n special n rezecii l e de 1. Anem ia
limba sau planeu anterior. n general apare o 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
mbunatatire progresiva a fonatiei n primele 3 i hipovitaminoza
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este staionar. 4. Chimioterapia preoperatorie
n cazul n care se practica intervenii 5. Oiabetul, vasculitele i statusul cardio
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia i aspiraia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
Oeglutiia este o activitate mixta, reconstructiva
voluntara i involuntara, in care contraciile i 4. Sutura n tensiune la nivel cutanat sau
relaxarile muculare sincronizate permit mucozal
propulsia bolului alimentar din cavitatea orala 5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
spre faringe . 6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorita edemului, secionate
7. Extirparea incomplet a tumorii Complicaii
ale
8. Drenajul incorect al plgii
radio-ch imioterapiei
Factori postoperatori:
1. Neeroza parial sau total a lambourilor Dei au fost descrise frecvent complicaii
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului ale tratamentului asociat i efecte nedorite
3.lnfectarea plg i i asupra structurilor tisulare normale (os,
4. Iniierea prematur a alimentaiei orale tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rata precisa a incidenei acestora.
Ruptura arterei carotide Majoritatea discuiilor privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
Reprez i nt cea mai grav complicaie reaciile acute observate de obicei la cteva
intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate siIptiImni de la iniierea tratamentului sau de
inalta, cu valori cuprinse ntre 28-50%. efectele tardive care intereseaza esuturile cu o
Ruptura arte rei earotide apare la Crca 3% ratiI de proliferare mai lent.
din pacienii la care s-a realizat iradierea A fost descris de asemenea i aa numitul
cervical preoperatorie i apoi s-a practicat efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea
evidarea eervical. S-a demonstrat c unei neoplazii secundare.
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa Complicaiile aparute n urma
vasorum , modificri aterosclerotice premature tratamentului asociat implica examinarea critica
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresiv a a programului de fractionare ales, marimea dozei
peretelui vascular, subierea mediei vasculare i radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fibroza adventicei. fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
Zona cu cel mai mare risc de rupere este efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja
artera carotida comuna n por i unea medie compromise de interven i a ch irurgicala. Efectele
cervicala i a glomusului carotic. Dei secundare ale tratamentului asociat se pot
tratamentul este controversat, ligatura mpari n funcie de rata de proliferare celulara n
profilactica nu mbunataete semnificativ reacii acute i reac i i tardive.
supravietuirea i nici nu reduce consecinele
neurologice.
Odata produsa ruptura arterei carotide, se Reaciile acute ale tratamentului
realizeaza mai nti controlul hemoragiei i asociat
resuscitarea, urmatiI de ligatura i rezecia
proxima la i distala a capetelo r arteriale. Se
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
musculatura cervicala sau extracervicala. de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
n aceste cazuri, rata de deces este mare, celulelor epiteliale din mucoasa orala i
survenitiI ca urmare a ocului ireversibil i faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
complicaiilor neurologice majore. Sechelele sau radioterapiei. Ciclul de viaa al celu lelor
neurologice ntln ite cel mai frecvent sunt baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd
hemipareza i afazia ce aparn proporie de 12- circa 3-4straturi celulare_Modificarile apar dupa
15% n cazul rupturii arterei carotide. 7-12 zile de la iniierea tratamentului.
Odata cu progresul noilor tehnici de Debutul este sub forma unui eritem al
evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l mucoasei, urmat la cteva zile de formarea unui
adecvat, partizanii ligaturii profllactiee i ai placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se
embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au ulcereaza rapid i conflueaza , pentru a forma arii
raportat o ratiI de supravieui re mai buniI, cu o largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
morbiditate mai mica. Pot aprea zone cu uleeraii profunde cu
halou eritematos i centru necrotic, n special la
nivelul buzelor, feei ventrale a limbii, planeu lui
bucal i mucoasei orale. Masticaia i deg l ut i ia
sunt dificile, pe fo ndul unor dureri severe,
determinnd scaderea aportului nutritiv i
deshidratarea (Fig_ 12_143)_
670 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tratament
Referine bibliografice
1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601
MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression 5,1991
promotes increased motility in head and neck squa- 20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck
mous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes dissection classificalion updale: revisions proposed
14(2),99-109,2007 by the American Head and Neek Society and Ihe Amer-
2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wol- ican Academy of OtolaryngologyHead and Neek Sur
lenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 8,
crometaslases in bone marrow of patients with head 2002
and neek squamous eell cancer. Anticancer 22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck.
Res23(2B):1467-71,2003 With special reference to the plan of disseclion based
3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body. on one hundred and thirtytwooperations. l Am Med
Butterworth & Co, London, 1952 Assoc 47: 1780-1786, 1906
4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T. 23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek
Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975
expression of vaseular endothelial growth factor, basic 24. Molinari R: Indications,limilations and results of
fibroblast growth factor, and platelet-derived endothe- traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori
Ual growth factor in oral squamous cell cardnomas. 60(6),573-84,1974
Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):55965. 2005 25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP.
5. Paget S: The distribution of secondary growths in Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT,
cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889 Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber
6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN:
and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900, Elective and therapeutie selective neck dissection.
2001 Oral OncoI42(1):14-25, 2006
7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe 26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala
Mouth . Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Pub- dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs Euro-
lishing, london, 1995 pean Assoeiation for CranioMaxillofaeial Surgery.
8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology, lasi. 2006
recognition, and management. Clin North Am 27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients
36(4),919-44,1 992 wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NO-
9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral neck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004
and maxillofacial pathology, Second edition. WB 28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357 Plasl Surg 21(3):226-39, 1968
10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto 29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad -
logic biopsy in head and neck masses. Am 1Surg vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997
142:484,1981 30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H:
11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers Hl. Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions
Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van with special reference to the step lechnique. A follow-
den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound up on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_
guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph 8(3),232-40,1974
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results 31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
Cancer Res 157:20617, 2000 local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974
13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo 32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of de-
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J formity due to double hare lip. Medical Records of
Obstet Gynecol. 86:70312, 1963 New York, 53:477. 1898
14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef 33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restaura-
fectiveness of acridinebinding melhod in screening lion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux.
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer Querison 5:162 -64, 1852
29(6),1579-83,1972 34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
15,16,17 . : American /oinl Commitlee on Cancer: Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower
Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth ver- lip. International Congress of MaxHlofaclal Prosthet-
sus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org ies, Hawaii. 2000.
18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe 35. Owens N: Compound neek pedide designed for
Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub- the repair of massive facial defecls: formation, devel-
lishing, london, 1995 opment and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369-
19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing 389.1955
neck dissection terminology: Official reporl of Ihe 36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh
Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000 45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for
37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical temporomandibular jOint reconstruction. IOrai Max-
i asociat. Editura Naional, Bucureti, 1998 iIlofac Surg 58:63-9, 2000
38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM, 46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
free nap: a review of 60 cases and a new method of 47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of
dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 403, temporomandibular join! prostheses: review of the lit
1989 erature from 1946 to 1994 and implications for future
39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984
in Head and Neck Cancer. Churchilllivingstone. lon 96,1995
don, 1994 48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
versity Press, London, 1920 nes et pharynx 32:430' 50, 1906
41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler 49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod
noclavicular whole joint graft as a substitute for the ified dassification for the maxillectomy defect. Head
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48: Neck, 22(1):17-26, 2000
447-52,1971 50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the
42. Bardenheuer E. Citat n: lexer E: Joint transplanta melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol
tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782, Apr;142(4):528-9,2006
1925 51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW,
43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in
larized whole joint transplant for reconstruction of the melanoma: support for including level in pathology re
temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1 ports and in American loint Committee on Cancer
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986 Staging.
44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical 52. Cancer 1;88(3):58995, 2000
treatment of bony ankylosis in a child using a compos 53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. Ba L: Geometric limit of
ile carlilagebone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903 multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re
5,1980 constrSurg 104(6):16758, 1999
Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo
Protruzie
Maseter I Pterigoidian extern
Pterigoidian intern
Retrudare
Musculatura
Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii
sup rah ioidiana
masticatorii.
Intra-a rticulara - reprezentata de procese a sindromului algodisfuncional al ATM.
patologice care apar n structurile proprii ale in privinta etiologiei nu exista nca un
ATM: consens i de aceea in literatura de specialitate
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a au fost propuse mai multe teoriP.
condilului
2. afeciuni traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara Teoria deplaslirii mecanice
4. tumori benigne i maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative Prentis5, Monson i ulterior, Costen au
7. constrictia mandibulei subliniat faptul ca deplasarea distala a
8. anchiloza temporomandibulara condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
9. tulburari de deplasare a discului articular a pierderii molarilor i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd
nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o
Patologia extraarticular - presiune directa asupra urechii i a trompei lui
sindromul algodisfuncional Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
(SAD) acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia
Sindromul algodisfunctional este o simptomelor ATM continua sa persiste n
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n medicina dentara.
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor Unii specialiti au sustinut ideea
funcionale ale ATM i mai putin pe modificarile deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
structurale articulare. inel ude modificarile de pOZiie ale condililor n
plan sagital i frontal. Ei accepta o relatie
normala conditfosa n oeluzia centrica.
Terminologie Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziia lor normala, centrica
Costen (1934) a denumit sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri
simptomatologia corelata disfunctiei ATM oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor,
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind contacte premature cu devieri i/sau rotatii ale
inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar,
ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea interferene n propulsie. Aceti autori considera
numelor date n literatura de specialitate ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM". poziia condililor i oeluzia dentara. Astfel, daca
Ali autori scot n evidenta simptome i pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
propun termene ca "sindromul disfunciei incorecta sau cnd, dupa apariia edentaiilor
dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala" ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt
sau o combinatie a celor mai importante doua "amortizate" de oeluzie, forele generate vor
simptome, durerea i dis funcia: "sindromul actiona direct asupra articulaiei i vor produce
algodisfuncional al ATM". un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidente,
Etiopatogenie analiza oeluziei i a modelelor de studiu montate
n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice
ale condilului n SAD!:
in cazul sindromului algodisfunctional al 1. pOZitia craniala n fosa, care are ca
ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor rezultat o comprimare a discului (11 %
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia dintre pacieni);
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe 2. pozitia caudala, datorata pierderii
termen scurt i lung ale diferitelor metode de molari lor i premolarilor (12%);
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa 3. poziia ventrala, care apare n special la
680 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Crepitaii i cracmente
Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt
simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiite sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strngerea n mna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie i se insoesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intraarticulare
de scurta durata. care aparin timpul micarilor de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
x Zona TrIgger Poate fi unic sau dublu i semnaleaza alterarea
..... Ali de iradiere a durerii relaiei normale disccondi!.
ntre zgomotele articulare i incidena
Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD. durerii exista o corelatie strnsa, acestea
682 PATOLOGIA ARTICULATIEI
. TEMPORO-MANDIBULARE
figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 - Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura
ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T. Nia) inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
aparnd cel mai des pe partea pe care se se obin informaii de mare finee despre bolile
realizeaza masticaia. Cracmentul poate fi i degenerative, osteoartroze i anchiloze.
consecina unor modificari structurale articulare. Rezonanta magnetica nucleara este metoda
unor subluxaii sau unor tulbur:lri musculare. S neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie privind elementele periarticulare i articulare static
modificata ntre disc i eondil in timpul micarii, in dinamica seriata.
datorata contraciei necoordonate ntre capetele Imagistica prin rezonanta magnetica
superior i inferior ale muchiu!ui pterigoidian folosete seciuni axiale i coronale de grosime
lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea variabila, n funcie de timpii 11 i T2, dar i de
eondilului pe o parte a discului). densitatea protonica. Seciunile sagitale obinute
n secvena 11 pe esuturi cu densitai (protonice)
Diagnostic diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, esutului
Diagnosticul se realizeaza pe baza retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru
simptomelor subiective i a semnelor obiective vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
descrise anterior, corelate cu explor3rile discului. n secventa T2 se pot detecta prin
paraclinice, n special cele imagistice. imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceasta secvena se pot
Examenul radiologic surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Explorarile imagistice nu obiectiveaza Majoritatea autorilor recomanda totui artroscopia
modificari patologice articulare n SAD), dar n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile elemente clinice i paraclinice nu deceteaza
condiliene recente sau vicios consolidate, modificari stucturale la nivelul articulaiei temporo-
tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc. mandibulare (Fig. 13.5).
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua articulaii temporo
Diagnosticul la copii
mandibulare, putnduse aprecia prezena Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind interferene oduzale, cu prezena SAD n 65%
considerata astfel o explorare imagistica de din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att
orientare (Rg. 13.3). de evidente ca la adulti i au un caracter
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma, dentara. Este dificila determinarea factorilor
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig. ncruciata, interferenele ocluzale, bolile
13.4). psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i
Tomografia este investigaia imagistica de parafunciile (succiunea indelungata a poli celui).
elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari Majoritatea simptomelor observate au probabil
structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un o natura tranzitorie datorita creterii i
studiu n dinamica al articulaiei temporo- remodelarii funcionale a articulaiei temporo-
mandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
a b
( d
13. 5. a. Sinovita. posterior partea stllga.
b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. Perforaia discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor
articulare, poziia i morfologia discului, prezena bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra
articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.
dentare habituale. Tratamentul specific acestei rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei
perioade este realizat de medicul specialist lichid ului sinovial etc.
ortodont i trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie
stabila. farC! contacte premature in poziia de
relatie centric3 i fara interferene, pentru a Tratamentul medicamentos
preveni apariia SAD.
Consta n administrarea de analgezice,
substante AINS (lbuprofen. Ketoprofen.
Principii de tratament n SAD Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala
(Baclofen, MethocarbamoO, anxiolitice
Etiologia complexa a SAD impune un (benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
tratament etapizat. in prezent folosi nduse o O lunga perioada de timp se foloseau i
combinatie de metode terapeutice pentru infiltraii\e intraarticulare la nivelul
obinerea unor rezultate stabile i de lunga durata. compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
Este obligatoriu ca medicul sa informeze rapida i de durata ca ~ metazona acetat i 1).
pacienii ca uneori eliminarea completa a metazona disodiufosfat (Celestone. Diprophos)~. in
simptomelor este imposibil de realizat. prezent se contraindica infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptata fiind atunci cnd
articulatia este att de dureroasa nct nu permite
Modificarea dietei nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltraiilor este asociata cu
Tratamentul ncepe intotdeauna cu hipoplazia condiliana prin inhibarea activitaii
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid osteoblastice. posibile necroze ale capului
pe toata durata tratamentului previne condHian i. nu in ultimul rnd, cu apariia unor
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata obin ameliorari semnificative, att ale durerilor ct
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora i ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
cctuala aceasta este contra indicata, studiile de toxina botulinica 4 Administrarea se face n
aratnd ca se pot produce modificari degenerative fibrele musculare temporale sau maseterine
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara hipertrofiate i daca durerile reapar se poate repeta
684 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
urma sunt indicate preferential la copii mai mici lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale; i mobilitatea articulara sunt normale.
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3 Principii de tratament: se urmarete
precoce); restabilirea simetriei faciale prin:
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie reconstrucia cu implante aloplastice (meni
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe natoare de spaiu articular). Acestea sunt nlo-
osoase de augmentare). cuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
reconstrucia cu grefe autogene este indicata
Hipoplazia eondiliana dupa ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria conturului mandibular),
D e finii e: dezvoltarea insuficient.!!. chirurgie ortognata - momentul operator este
rudimentara a condilului. stabilit de medicul chiru rg maxilofacial, n
Frecve n a: foarte rara. colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt afecta suplimentar potentialul de crete r e al
multipli i actioneaza asupra centrilor de ca rtilajului conditian.
cretere: elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
congenitali (in sindroame care se insotesc de celelalte metode chirurgicale. dar are
regula cu aplazia eondilului); dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
traume prepubertale i obstetri cale, in fecii osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila. Hiperplazia eondiliana
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai Definitie: creterea dimensionala a
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la
(ocluzie deschis3, laterognaie de partea pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3: reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
pe partea afectat3 apar deformari condiliene o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
cu ram mandibular scurtat i lat, iar Etiopatogenie:
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta; idiopatice (u nilateral);
pe partea neafectata nu apar modificari ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
dimensionale ale osului mandibular, ns3 angiokeratoma corporis diffu5um;
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit. endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
n afecta rea bilaterala apar modificari de Simptomatologie:
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe, Pe partea afectata se observa:
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului marire simetrica a condi lului i alu ngirea
la nivelul gonionului i micorarea etajului procesului conditian (fara modificari de forma
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i pe imaginea radiologic3);
hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale alungirea ramului i corpului mandibular;
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se stabile t e pe baza
monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, en sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3 Principii de tratament:
posttraumatic3. (cazuistica Of. T. Nit) Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
implicaii majore asupra eficientei tratamentului Pentru a preveni suprainfectarea plagii se
curativ. administreaza antibiotice cu spectru larg.
Iniial se determina daca creterea este Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea a preveni aparitia constriciei sau anchilozei
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate, temporo-mandibulare post-traumatice.
radiografiilor cefalometrice seriate i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n Contuziile articulaiei temporo-
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se mandibulare
stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta Frecvena : des ntlnite.
cu conservarea celorlate elemente articulare Etiopatogenie: traumatisme indirecte
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
cretere a condilului nu mai este activ se indica unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza integritatii componentelor osoase ale
rezecia modelanta a marginii bazilare a articulaiei.
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le. Simptomatologie: semnele clinice sunt
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar reprezentate de:
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva durere articulaTa spontana i/sau provocata de
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
mandibulei). intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sanatoasa,
Afeciuni traumatice articulaie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice i examenul radiologic care
Pot fi provocate de traumatisme prin elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni luxatie temporo-mandibulara.
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular, Diagnosticul diferenial se mai face cu
luxa ii temporomandibulare sau fracturi anumite afectiuni inflamatorii ale articulaiei
condiliene, separat sau in asociere. n funcie de (capsulita, retrodiscita).
gravitatea i tipul traumatism ului, acestea pot fi Principii de tratament: repaus articular
urmate de sechele persistente sau ireversibile pentru 4-5 zile, mica riie mandibulare fiind
i, n cazul copiilor, de tulburari de cretere a reluate treptat i progresiv. Se recomanda
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo ro- mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
mandibulara. preveni instalarea unei constricii temporo
mandibulare.
PIgite articulare
Fractura procesului conditian
Frecvena : rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme n care pe Au fost descrise in capitolul "Trauma-
lnga deschiderea accidentala a articulaiei pot tologie oro-maxilo-faciala".
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data Luxaia temporo-mandibular
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urm3rete luxa i a temporo-mandibulara se
cur3irea mecanica a plagii, cu inlaturarea definete ca fiind o afeciune in care condilul
eventualilor corpi straini sau eschile osoase. este deplasat in afara spaiulUi articular dar
Plaga se sutureaza n doua sau mai multe ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
planuri. Micarile mandibulare se reiau dupa 6- forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
7 zile, chiar daca persista redoarea articulara, posterioara i laterala.
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
688 PATOLOGIA ARTICULATIEI
. TEMPORO-MANDIBULARE
Luxaia anterioar
/
r.
Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.
b.
Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.
R L
'<j ~'
/ ~ / ~
['tf)~
~ ~ ~
\~-'1 ) \ )
~
'fi--1 . ~
-tl ~
.;.(f
IL
Figura 13_21. Deplasarea anterioa r a discului Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului
cu reducere - reprezentare schematica. fara reducere - reprezentare schematic .
704 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Te hnica
Intervenia chirurgicala favorizeaza
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce repoziio
neaza pasiv conditul, rezultnd o relaie
favorabita ntre condil, disc i fosa; nu se
utilizeaza fire sau uruburi de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 saptamni.
Dei aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinica semnificativa n
multe afeciuni ATM.
9. Artroplastia n anchitoz3
O indicaie absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. n aceste cazuri, intervenia
chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili funcionalitatea articu lara (Fig. 13.26).
Rezeetiile modelante ale blocului osos i
realizarea unei neoartic ulaii duc la recidive daca
intre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau a[op[astice. n Clinica de
Chirurgie OroMaxilofaciaI3 Bucureti se
folosete tehnica descrisa n premiera de
V,Popescu (1956) "
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de cre t ere ale
ramului mandibularn anchilozele bilaterale. ci i
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafee l e osoase snger nde (care ar duce la
formarea de calus osos.) O alternativa pentru
umplerea spaiului obi n utntre condil i fosa este
grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
(Gog/niceanu - lasi, Bucur BucurestI).
Postoperator, micarile articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pna la
normalizarea micarilor mandibula re (Fig. 13.27).
Indicaii :
aplazia condiliana,
tumori maligne,
artri te, cu exceptia celei reumatoide,
resorblie condiliana progresiva,
anchiloza temporomandibuta ra,
traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.
Glandele salivare sunt glande exocrine care deriv din structuri ectodermice i sunt
formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
eliminat n cavitatea oral prin canale de excreie. cu structur epitelia/.
716 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Sistemul salivar este format din trei aproximativ 1.5-2.5 g i secreta o saliva mixta.
perechi de glande sa livare mari: parotide, predominant mucoasa, care este eliminata n
submandibulare i sublinguale i din glande cavitatea orala prin intermediul canalului
salivare accesorii (mici). Bartholin sau printro multitudine de canale
Glanda parotida imbraca lateral i Rivinius. Acestea se pot deschide direct n
posterior ram ul mandibulei. fiind situata n loja cavitatea orala, n imediata vecinatate a
parotidiana. Cntarete aproximativ 15-30 g i orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
secreta saliva seroasa, care este eliminata n conflua n cana lul Wharton.
cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui Glandele salivare accesorii au
orificiu de deschidere este situat la nivelul dimensiuni reduse i sunt distribuite n
mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea submucoasa ntregii cav itaii orale, fiind
mataT superior. Este delimitata superficial de o prezente i n orofaringe i chiar i n treimea
capsul3 fibroasa care reprezinta o parte superioara a esofagului. n general lipsesc de la
integranta a sistemului musculo -aponevrotic nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a
superficial (SMAS), iar profund este situata pe palatului dur i de la nivelul gingivomucoasei
muchiul maseter. Nervul fa cial i ramurile sale crestei alveolare. Sunt n numar de aproximativ
trec prin parenchimul glandular, delimitnd 600-800. Secreta o saliva mucoasa, ca re este
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob eliminata local printr-un mic canal de excreie,
superficial, supra facial, i un lob pro fund. i care astfel formeaza o pelicula protectoare a
subfacial, care ocupa spaiul prestilian. mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
Glanda submandibular3 este situata la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
inferior i medial de corpu l mandibulei, n loja elimina o secre ie seroasa, care conine lipaza
omonima. Cntarete aproximativ 10-15 g i linguala i care contribuie la formarea sa livei.
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care Saliva secretata ntr-un interval de 24 de
este eliminata n cavitatea orala prin canalul ore este va riabila. ntre 700 i 1500 cm 1 ,
Wharton , care se deschide n planeul bucal prezentnd o va riatie circadiana. cu un minim
anterior. Este delimitata superficial de fascia nocturn, i cu un maxim fiziologi c n timpul
cervicala superficiala, i este separata de alimentaiei, fiind nsa influenata ca litativ i
planeul bucal prin m. milohioidian. cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
Glanda sublinguala se localizeaza n olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale).
planeul bucal, deasupra muchiului Inervaia reflexa are caracter vegetativ (prin
milohioidian. Are dimensiuni mici. cntarind intermediul ganglion ului otic i al celui
...~
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie .
ntreruperea continuitatii canalului
Sienon necesita fie sutura acestuia dup3
descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea
trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente i mai importante ale pl3gilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial i fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post -
Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante i a indepartarii
neurinomului de bont. care s:! permita o
Figura 14.2. Pl3gile faciale cu ntreruperea continuitate a fibrelor nervoase_
continuiUl.ii canalului Slenon: a - sutura Fistula salivara reprezint:! o sechela
canalului; b - repaziionarea trans-jugal3 a relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideo-
canalului Slenon. maseterine i consta in aparitia unei cai
720 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
tratament specific. fiind necesara n principal o apare prin aplazia glandelor salivare.
buna hidratare i igiena orala pentru Anumite afectiuni neurologice pot
combaterea posibilelor complicaii. determina n mod direct hiposialii: leziuni
Hiposialia persistenta, de lunga durata, bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice,
subiectiva, reprezentata de senzaia de induc fenomene de xerostomie, care au o
usc3cune a gurii, i o componenta obiectiva. componenta accentuat subiectiva, pe lnga
concretizata prin modificari cronice evidente la efectele secundare ale medicaiei speCifice.
examenul clinic al eavitatii orale. CUnic, n contextul xerostomiei, pacientii
Cauzele hiposialiilor persistente sunt prezinta o reducere a secretiei salivare, precum
multiple. putnd implica factori locali (fumatul, i O cretere semnificativa a vscozitatii
respiraia orala), dar mai ales factori generali acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat i
care in de administrarea cronica a unor clase de este de culoare roie, fiind acoperita frecvent de
medicamente, afectiuni neuro-psihice i unele depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
boli sistemiee. limbii este fisurata i prezinta o evidenta atrofie
Xerostomia este o manifestare clinica a papilelor filiforme (.limba depapilala).
frecvent ntlnita la mai mult de 25% dintre dndu-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
persoanele de vrsta a treia. n trecut se Se constaUI prezena ragadelor
considera ca. face parte din cortegiul comisurale i a unei carioactivitati crescute,
modificarilor fiziologice de la aceasta vrsta, dar caracterizate n special prin carii de colet. La
in prezent exista un consens legat de faptul ca presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
modificarile de producie a secreiei salivare o cantitate redusa de secreie salivara vscoasa.
sunt minime odata cu inaintarea n vrsta. Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
Xerostomia la vrsta a treia este in fapt picaturi mici de saliva provenite din glandele
secundara medicaiei cronice care se salivare accesorii, aa cum se ntmpla n mod
administreaza la aceti pacieni. normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
Numeroase medicamente au ca efect secundar indicatorilor specifici indica o scadere a
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre acestuia. Testul cubului de zahar depaete cu
cele mai frecvente 200 de substane mult 3 minute.
medicamentoase prescrise in lume. Severitatea Nu se poate stabili o corelatie certa ntre
xerostomiei este legata att de speCificul aspectul clinic i Simptomatologia subiectiva a
medicaiei, ct i de dozele administrate. paCientului. Astfel, unii pacieni se plng de o
Principalele clase de substante medicamentoase senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
implicate n aparitia xerostomiei sunt6 : prezenta o reducere semnificativa a secretiei
antihistaminice (difenilhidramina, clorfenira- salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriva, ali
mina); pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
decongestive (pseudoefedrine); fara a asocia acuze subiective.
antidepresive (amitriptilina);
antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope
rid 01);
antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
anticolinergice (atropina, scopolamin3).
a serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentnd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA. reaciile imune de rejet de organ, dia betul
zaharat i diabetul insipid.
a situatie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro
maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea Rgura 14.3. limba .depapilata cu
glandelor salivare, care duce la o xerostomie depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
severa i persistenta. Extrem de rar hiposialia (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Tratament Tulburri de cauz
Tratamentul xerostomiei este dificil i obstructiv ale glandelor
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul salivare
simptomatic const3 n folosirea de saliv3
artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De Fenomenele obstructive ale glandelor
asemenea, medicul poate recomanda salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale
pacientului folosirea unor produse care acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
stimuleazC! secrei a salivarC!: citrice, bomboane sialadenita cronica i atrofia progresiva a
fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide glandelor salivare mari, n timp la nivelul
etc. glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
La pacienii cu xerostomie legata strict de transformarea chistica a acestora.
medicaia specifica. se poate ncerca o abordare Cauza obstructiva cea mai frecventa este
multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
medicaia de fond, n sensul unei eventuale la nivelul canalului sau arborelui salivar al
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii glandei.
unor alte medicamente echivalente. dar cu Un alt mecanism este reprezentat de
efecte secundare mai reduse. fibrozarea poriunii termi nale a canalului sau/i
n formele persistente, rezultate bune s- a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe
au obinut prin administrarea sistemica de fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi alta cauza mai rara este ngroarea peretelui
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori canalului de excreie cu ngustarea lumenului
pe zi. acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de
Aceasta duce la creterea semnificativa a infecii retrograde din cavitatea orala.
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei Sialolitiaza
cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
constatate_ aproximativ jumatate din patologia glandelor
Ca alternativa, pot fi administrai i salivare i este caracterizata prin formarea i
derivai de acetilcolina _ Att pilocarpina. ct dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
derivaii de acetilcolina au contraindicaie salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
absoluta la pacienii cu glaucom cu unghi nchis. Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
Avnd n vedere carioactivitatea glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
secundara, se recomanda o buna dispensarizare mai rarn canalul Stenon sau glanda parotida
stomatologica i folosirea pe termen scurt, dar (5 -10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
repetata, a substanelor ce conin clorhexidina nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
i fluoruri. salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
Rezultate bune sunt obinute prin caracter unilateral. fiind nsa descrise i cazuri
folosirea produselor de igiena orala (paste de de afectare bilaterald7.
dinti. ape de gura) care conin lactoperoxidaza. litiaza salivara poate aparea la orice
lizozim sau lactoferina. vrsta, cel mai frecvent afecteaza pacienii ntre
Combaterea candidozei orale consecutive 30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
xerostomiei se poate face prin administrarea dar poate fi ntlnita i la copii. De cele mai
locala de colutorii ce conin substane multe ori, afeciunea evolueaza latent, practic
antifungice, sau, n forme severe, prin asimptomatic, o mare parte dintre calculii
prescrierea unei medicaii antifungice generale. salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperita ntmplator,
n urma unui examen radiologic
(ortopantomograma, craniu de faa, radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza prezena unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5,14.6).
724 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara
succes, neinvaziva i care supune pacientul unui inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari
stress minim. Dezavantajul major al acestei i menine calibru l duetului. Pentru calculi de
metode I constituie costu rile ridicate, nu numai dimensiuni mai mari, este necesara n prealabil
de natur3 financiar3. dar i din punctul de litotriia intracorporal3 sau extracorporal3. Rata
vedere al timpului i al personalului implicat. de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Sialoendoscopla intervenionali1 reprezinta o Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
metoda de cateterizare endoscopica a canalului prin metode de sialolitotriie reprezinta
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv alternative la interventia chi rurgicala, dar n
special de extragere a acestuia {wire baske~, sub prezent este practicata ntr-un numar limitat de
direct control vizual endoscopic. Este indicata centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau de recidive.
732 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru ablaia unor calculi salivari: a - palparea
calculi lor situati superficial n glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea i
indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Submaxilectomia (ablatia glandei Principii de tratament n litiaza
submandibulare i a prelungirii sale anterioare) submandibulara
este necesara atunci cnd calculul este situat
intraglandular. atunci cnd exista calculi n funcie de dimensiunea i localizarea
multipli, cnd reeidivele sunt frecvente i cnd ca!culilor, sunt utile urmatoarele indicaijl o:
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumor3 salivara"). (1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,
Intervenia se realizeaza sub anestezie situai pe canalul Wharton sau chiar in bazinet,
generala, prin abord eutanat submandibular, trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau
viznd indepartarea tesutului glandular i dochotomie);
implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista (2) calculii care nu se pot palpa in planeul
riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n. bucal, cu dimensiuni de pna la 8 mm, si luati in
facial, precum i a o.lingual, care este n relatie bazinet sau intraglandular, au indicatie de
anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig. litotriie extracorporala;
14.16,7.17).
(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,
Parotidectomia superficiala este indicata situai in bazinet sau intraglandular, prezena
cu totul excepional, atunci cnd calculul se de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul
localizeaza intraglandular, n lobul superficial. litotriiei indica submaxilectomia.
Intervenia chirurgicala la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc Principii de tratament n litiaza
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund parotidiana
parotidian. nu se practica parotidectomia totala. n funcie de dimensiunea i localizarea
ci se ncearca ligatura canalului Stenon. avnd calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei. indicaii 1o ;
Totui, aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara (1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18). canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
Metodele de ablatie chirurgicala sau de facuta principial prin tratament conservator
litotritie vor fi aplicate ntotdeauna dupa (masajul glandei, stimularea secreiei salivare);
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se (2) se recomanda prudena in abordarea
vor administra pe cale generala antibiotice chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon
(Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau prin papilotomie sau dochotomie. datorita
lincomicine) i antiinflamatorii. riscului de stenoza cicatriceala;
la pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivara (colica salivara) se pot (3) tratamentul de elecie in cazul calculilor
administra inhibitori parasimpatici cu efect situai la nivelul canalului Stenon este cel
spasmolitic. endoscopic, n timp ce pentru calculii situati n
De asemenea. practicarea interveniilor parenchimul glandular, tratamentul de elecie
chirurgicale sau de litotritie presupune este litotriia extracorporala, care poate fi
anti bi op rari laxie. repetata pna la fragmentarea i indepartarea
completa a calculului;
i HLADR3 Gn forma primara), HLADRw52 (att limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic
n forma primara, ct i n cea secundara). De care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm 2
asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr i de tesut glandular);
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia
acestei boli. (5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin
Sindromul Sjgren afecteaza n special una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
sexul feminin (80-90% dintre cazuri). i apare la a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
persoane de peste 40 de ani, dar o forma 1,5 mlin 15 minute);
subclinica poate fi prezenta nca de la vrsta b. Sialografia parotidiana evidentiaza
adolescenei (care insa poate fi confirmata prin prezenta sialectaziei difuze (imagine
determinaTi antigeniee). radiologicti de "pom nRorit"), rara semne de
Tumefacia parotidian3 este bilaterala, n obstrucie mecanica a canalului Stenon; n
general asimetr;e(l i nedureroasa, putnd formele avansate, atrofia marcata a arborelui
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. salivar Omagine de .. arbore mort");
14.21). c. Scintigrafia salivara indica o concentrare
Secreia salivarCi de la nivelul canalului anormala a trasorului radioactiv n glanda
Stenon este extrem de redusa cantitativ, i o eliminare lent3 a acestuia;
mucoasa, sau chiar poate lipsi n totalitate. n
evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie (6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei antiSS-A
progresiva severa, ajungnd sa nu mai poata fi (Ro) sau/i antiSSB (La)
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon Pe baza acestor aspecte clinice i
devine imperceptibita i prin ea nu se mai scurge para clinice, se stabilete diagnosticul de
saliva. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se sindrom SjOgren primar ntruna dintre
instaleaza xerostomia, cu toate complicaiile urmatoarele situatii:
acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzaia de ndeplinirea a cel putin patru dintre cele ase
corp strain i predispune la keratoconjunctivite, criterii, cu condiia indeplinirii a cel putin unuia
uneori cu complicaii supurative. dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6
Diagnosticul sindromului Sjtigren se stabilete (serologic);
prin colaborare interdisciplinara i se bazeaza ndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare),
baza unui chestionar i al unor semne clinice i criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare
investigaii paraclinice tintite 16: marO, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar
(1) Simptome oculare: senzaie de uscaciune a se stabi l ete pe baza indeplinirii unuia dintre
ochilor sau de "nisip n ochi", zilnica, pe o criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome
perioada de mai mult de 3luni; orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea
perioad~ lunga de timp i poate ajunge la tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
dimensiuni importante, deformnd n totalitate (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
regiunea parotidianCl. n aceasta etapa, tumora mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
acuza o discreta senzaie de tensiune n care nu modifica mucoasa acoperitoare. n
regiunea parotidiana. Suprafaa tu morala are aceasta faza, poate fi descoperit ntm plator n
uneori un contur bose[at, polilobat. tumara contextul unui consult stomatologic. Are o
ramnnd mobil:! pe planurile superficiale i cretere lenta, dar poate ajunge sa deformeze
profunde. structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
Adenomul pleomorf al glandei submandi- microtraumatismelor cronice locale din timpul
bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul actelor funcionale, astfel putndu-se confunda
circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza cu o tumor malign (Fig. 14.26).
tardiv regiunea submandibulara. odata cu crete n ceea ce privete adenomul pleomorf,
rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai
diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman - important aspect este legat de capsula tumoral.
dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara n Macroscopic, tumora pare bine delimitata i
faza pseudotumorala (Fig. 14.25). prezinta o capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
Adenomul pleomorf al glandelor salivare completa la tumorile parotidiene i incomplet
accesorii se localizeaza cel mai frecvent la atunci cnd deriva din glandele salivare
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre accesorii). Trebuie avut n vedere faptul ca
Formele secundare afecteal~ cel mai auriculare, care, pe cale limfatic, dau
adesesa glanda parotida. Tumora primar metastaze ganglionare parotidiene. De
(carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular, asemenea, trebuie avut n vedere faptul cCi
melanom) este localizat tegumentar, n majoritatea loealizrilor tumori lor maligne ora-
regiunea parotideo - maseterin, invazia glandei maxilo-faeiale dau metastaze n ganglionii
realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig. submandibulari, afeetnd implicit i glanda
14.36). submandibulara.
Metastazele de la distana n glandele
Formele metastatiee loco-regionale au ca salivare intereseaza n special parotida i provin
punct de plecare tumori maligne primare de obicei de la tumori maligne primare ale
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul colonului, calului uterin, snului, rinichiului (Fig.
tegumentelor scalpului sau ale regiunii 14.37).
Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie n ramul mandibulei, dupa o tumor malign
de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}
Diagnosticul tumorilor Afectarea tumorala a glandei subman-
dibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
glandelor salivare Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
Tumorile glandelor salivare prezint un solide, in i i al de mici dimensiuni, mobile,
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai nedureroase. Formele benigne au evoluie lenta
s i mplist descriere a prezenei unei tumori i neinfi\trativa, ajungnd sa deformeze prin
parotidiene o ofer Hamilton Bai/eyJ6: distensie regiunea submandibulari:!. Formele
.. deforrnaie cu localizare retroanguloman - maligne au o evoluie mai rapida. cu caracter
dibular, sub lobulul urechii, pe care l ridic". infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp , se
Din pacate, aceast descriere .. clasic" fixeaza la tegument i apoi se ulcereaza. De
este insuficienta, deoarece o deformaie asemenea, este frecventa invazia bazilarei
localizata oriunde la nivelul regiunii parotideo- mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
maseterine intereseaz de cele mai multe ori osos.
glanda parotid. Tumorile glandelor salivare accesorii
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu fibromucoasel palatului dur.
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii. a masa tumorala solida, paramedian ,
fapt pentru care chirurgii din alte specialitai situat n treimea posterioa ra a palatului dur, va
sunt tentai s practice o intervenie chi rurgicala reprezenta o suspiciune de tumora de gland
inadecvat, limitata, sau, n ce l mai fericit caz, salivar accesorie.
o biopsie incizionala. Mai frecvent, tumori le localizate la acest
Neajunsul acestor intervenii este major, nivel sunt maligne, cu evoluie rapid , ulcerarea
att din cauza dificultaii reintervenie i pe mucoasei i interesarea substratului osos.
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datori t Ca rcinomul adenoid ch istic i
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale adenocarcinomul polimorf bine diferenia t se
tumori maligne. caracterizeaz prin trun tropism peri nervos
a turnor parotidiana ca re debuteaza la accentuat. Mai puin frecven te sunt interesarile
nivelullobului profund nu are niciun rsune t tumorale ale glandelor salivare accesorii
clinic o lunga perioad de timp, ridicnd localizate la nivelu l limbii, mucoasei jugale,
dificulti de diagnostic precoce. mucoasei labiale (n specia l superioare) etc.
Aa cum am aratat, majoritatea tumo ri lor Pe baza a nu meroase studii statistice
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecven t multicentrice,16.17.27.28 se poate co ncl uziona c
fo r m este adenomul pleomorf. adenomul pleomorf este forma h i stopatologic
De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai cea mai frecvent pen tru toate localizarile
frecvent form histopatologica de tumora tumori lor glandelor salivare.
benigna pentru toate tipurile de glande salivare Dintre tumo rile maligne, pentru
(parotida, glanda submandibu lara , glande localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
salivare accesorii). carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
Evolutia speC ifica a tumorii i semnele submandibular carcinomul adenoid chistic, iar
asociate de malignitate descrise anterior (vezi pentru glandele salivare accesorii din pa lat, cele
semne le de malignizare ale adenomului mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
pleomorO orienteaz diagnosticul prezumtiv al chistic, ca rcinomul mucoepidermoid i
caracterului benign sau malign al tumorilor de carcinomu l cu ce lule acinoase.
parotid.
756 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare_
Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge inutl n mnl"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~
Ultrasonografia Scintintigrafia cu techneiu-99
Ecografia are o valoare relativl n Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
contextul patologiei tu morale a glandelor reprezinta o investigatie moderna cu o reala
salivare. Examenul ecografic permite n situaiile valoare n anumite situatii. Aceasta permite
incerte diferenierea ntre localizlrile identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin
intraglandulare i cele extraglandulare ale unui i a oncocilomului, care capteaza trasorul
proces tumoral, i de asemenea poate evidenia radioactiv, aplrnd sub form~ de "noduli calzi".
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaz~ biopsia CT, RMN
prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14.40).
Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tu morilor maligne ale glandelor sa livare.
Stadiul I T,. T, No Mo
Stadiul II T, No Mo
Stadiul III T,. T, . T, N, Mo
T" No, NI Mo
Stadiul IVA
TI. T2. T). T4a N, Mo
T'b Orice N Mo
StadiullVB
Orice T N, Mo
Stadiul lVC Orice T Orice N M,
760 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumo rilor maligne ale glandelor salivare
n funcie de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-)
carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
~arci n omu l cu celule acinoase;
adenocarcinomul polimorf bine diferentiat (.. low grade ~
lt
); _ _ _ _ _
Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie
pa rtiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)
Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cia l, pentru o tumora mixta a lobului
superficia l, extinsa n lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A. 8ucu~
Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
764 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
a
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu apariia de recidive foca le.
Tratamentul tumorilor Stabilirea tipului de parotideetomie
Grupa 1:
maligne ale glandelor salivare o tumor3 localizat3 strict n lobul superficial
parotidian, situat3 lateral de planul facialului,
Tumorile maligne ale glandelor necesit3 parotidectomie superficial3 cu
parotide conservarea n. facial;
o tu mara localizat3 strict n lobul profund
Aa cum am aratat. alegerea conduitei parotidian, situat3 medial de planul facialului,
terapeutice pentru tumori le maligne ale necesit3 parotidectomia lobului profund cu
glandelor salivare, precum i prognosticul conservarea n. facial;
acestora, sunt direct corelate (u .. binomul" o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele
stadializare - grad de malignitate. nca din mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament superficial n cel profund), necesit3
al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);
valabil i n prezent. u Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe. alcatuite pe baza Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) i de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere
stadializarii (clasificarea TNM): mai extinse implica de cele mai multe ori
Grupa 1: Tumori cu grad de malignitate scazut, parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n.
mai mici de 4 cm (TI-T2); facial (in funcie de criteriile de sacrificaTe);
Grupa II: Tumori (u grad de ma lignitate Grupa III: in toate situaliile se va practica
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1- parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea
T2); n. facial (n funcie de criteriile de sacrifica re);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
y
malignitate mai mari de 4 cm (T f3r3 infiltrarea Grupa IV: se va practica parotidectomie total3
structurilor adiacente, precum i recidivele extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate:
tu morale care nu se ncadreaz3 n grupa IV; tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tu morale mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele
care au invadat structurile adiacente (n. facial, mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in
tegument, muchi, os). funcie de criteriile de sacrifica re);
768 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumenta ra i adenopatie celVica la nivel
Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
710 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun
Referine bibliografice
1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board features: reporl of a case with cytological and
review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000. immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92,
2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn: 1004
Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege 23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of
of Georgia. WNW.lib.mcg.edu estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh growth factor receptor'1 and of MIB1 in patients with
salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006 recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer
4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating 94{8):2211-6,2002
Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A(ase 24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid
repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl, hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma
41(5):93-96,2005 (Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411 -6,
5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral & 2001
maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels, 25. leimolaVirtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Philadelphia, 2002, pag. 388-89. Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis: mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom 26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's
XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions, histological classifieation of salivary gland tumors. A
2006 eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
7. Popescu V (ed): (hirurgie bucomaxilofaclala. Editura 1992
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967, pag. 535-36 27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland
8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical
und diagnostsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
47:963-69,1999 Philadelphia, 1991
9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia, Bucureti, 28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands.
1936. Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology:
10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state 1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle
ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002 17
11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid 29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and
sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001 maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral Philadelphia, 2002
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a 30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie
denture. Sr Oent J162(11): 425,7, 1987 carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic
13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978
microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope 31. Terashima K, Shioyama VeI al: longterm local control of
101:1702,1991 re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with
14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981 Med.24(4):28791,2006
15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for 32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria earcinoma of the head and neck treated by surgery with or
proposed by Ihe AmericanEuropean Consensus Group. Ann without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures
Rheum Dis 61(6):554-8, 2002 of recurrence. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152 9, 2006
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of
(orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336 Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
cases. JOral PalhoI14(6):500-9, 1985 Arnold, Philadelphia, 1997
17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the 34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign
salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991 tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian
18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007
Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta 35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging
OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006 Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1: www.cancerstaging.org
lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an 36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases.
association with EpsteinBarr virus possible in nonendemic Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005
areas? Int JOral Maxillofac Surg 36(6):5569, 2007 37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic
20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD, adenoma ofthe parolid gtand. JCraniomaxillofac Surg J2 Supl
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control 1: 67, 2005
study. HNO 41(2):83-90, 1993 38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings
21. RodrfguezCuevas S, Ocampo lB: A case report of CW, ed: OtolaryngologyHead & Neek Surgery. 3rd ed. St.
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg 39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
OncoI21(6):692, 1995 the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol
22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine 101(1):39-41,1975
Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
Alexandru Bucur, lulio Acero, Drago$ Stanciu,
Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian Dinc, Horia Ionescu
Acest raport apare prin micorarea unghiului arcadele dento-alveolare i baza scheletalC!
SNA i/sau marirea unghiului SNB. maxilar i/sau mandibularC!.
Aceasta completare a clasificarii Angle Acestea din urmC! sunt anomaliile dento-
este foarte utila n stabilirea diagnostic ului com maxilare scheletale n care, pe lng patologia
plex al anomaliilor dentomaxilare scheletale. ortodonticC! dento - alveolar, apar modificri
orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra morfologice de mrime, form i/sau poziie a
tament, ortodontic sau asociat, ortodontic i ehi maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor ano-
rurgicalortodontic. malii craniofaciale complexe (sindromul erou -
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate zon, Apert etc).
de modificari care intereseaza: Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nu
strict arcadele dentare (anodontii, dinti supra numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar i
nume rari etc); la nivelul faciesului n ansamblu: profil, pro-
arcadele dentoalveolare; poria etaje lor figurii, simetria faciala .
776 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
I Plan de evaluare
I Chestionar al motivaiei pacientului'
l
va rugam sa completai acest chestionar pentru ca noi sa inelegem problemele cu care va
confruntati i ce anume dorii sa modificai. Folosii cuvintele mai mult, mai putin, nainte, na-
poi, mai mare, mai mic etc,
A. Dinii
Cum ai dori sa se modifice pozitia dinilor?
n sens vertical (d intii anteriori): sus{jos
n sens vertical (dintii posteriori): sus/jas
Dintii superiori sa fie mai lungi/mai scuri
Dintii superiori sa fie: mai n faa/mai n spate
Dintii inferiori sa fie: mai n fata/mai n spate
Nivelarea planului aduzal al dinilor superiori
Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori:la dreapta/Ia stnga
Altele ..... .
S.Faa
Cum ai dori sa se modifice trasaturile fetei?
Remodelarea barbiei nainte/napoi
ndepartarea barbiei duble
Deplasarea barbi ei la dreapta/Ia stnga/centrat
Buza inferioara modificata: nainte/napoi
Buza superioara modificata: nainte/napoi
Zona din jurul nasului :nainte/napoi
Profilul nasului: largit/scurtat
Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi
Pometii: mai pronunati/mai putin pronuntai
Expunerea mai mult/mai puin a dinilor/gingiilor cnd zmbesc
Fanta labiala sa fie nchisa/deschisa atunci cnd mestec
Buzele sa nu se atinga i sa ramna complet separate atunci cnd mestec
Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci cnd apropii buzele
Fata mai lata/ngusta
Reducerea laimii/largimii mandibulei
Altele ....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stnga
Anterior de urechi: dreapta/ stnga
Inferior de urechi: dreapta/stnga
Superior de urechi: dreapta/stnga
Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga
Sni: dreapta/stnga
Dini: dreapta/stnga
Sinusurile nazale: dreapta/stnga
Ochi:dreapta/stnga
Altele
~ rezuma n general la aspectul oduziei, simptomatologie dureroasa i armonie faciala
- - ---'
780 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor ana Din normo!! laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:
liza: profilul facial n ansamblu;
Proporia etajelor figurii (superior, mijlociu, in - profilul n etajul inferior al figurii;
ferior); treapta labiala, antullabio-mentonier, contu -
Simetria fadala (in special n etaje le mijlociu rul mentonului;
i inferior ale figurii); cmpul de profil facial;
Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzei proportia etajelor figurii (realizata i din norma
superioare i inferioare); frontatl);
Raportul bizigomatic/bigoniac; unghiul mandibular;
Conturul genian etc. conturul osului malar;
unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier i sub-
De asemenea, se vor evalua n dinamica: mento-cervical etc.
spaiul interlabial; Un element esenial este realizarea foto-
suprafata incisivului superior expusa n repaus grafiei astfel nct orizontala de la Frankfurt sa
i n surs; fie paralela cu planul orizontal real.
-linia sursului. Toate aceste elemente contribuie la defi-
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
Figura 15.7 ...Ocluzograma: stabili rea ..obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgi-
cal", (cazuistica Praf Or. j. Acero, Of. A. Carreflo)
784 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
b
Figura 15.9. Masuratori cefalometricen plan
sagital, SNA, SNB, ANB.
n plan vertical se masoara (Fig. 15.10) Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial;
raportul ntre nalimea facia la anterioara i b - masurarea unghiurilor naso-labial. labio-
nalimea faciala posterioara. mentonier.
n 1999, Amett stabilete cinci categorii majora prilor moi i coreleaz examenul clinic
de valori numerice pentru o analiz eefalome- cu cefalometria (Rg. 15.14).
tric:valori dento-scheletale. valori verticale. va- Obiectivul vizual al tratamentului utilizeaz
lori pentru prile moi, proiecia sagitala a cefalometria pentru deplasrile teoretice, att ale
diveselor puncte fat de o linie vertical ce trece dinilor, ct i ale maxilarului, n vederea ame-
prin punctul subnazal i n final, valori ale ar- liorrii aspectului facial i restabilirii ocluziei fizio-
moniei faciale. Aceast analiz d o importan logice (predicie cefalometrica) (Rg. 15.15).
Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de clasa a
III -a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Figura 15.18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n articula tor,
trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea gutierelor chirurgi-
cale intermediare. (cazuistica Prof Or. A. Bucur)
790 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os- Figura 15.21_ Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramutui mandibular teotomiein .. l inversat" a ramutui mandibutar
(C. ldwell-lellerm.nn)_ (O.lillo)_
792 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
------- -
Tabel 15.3. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxitare de clasa a III-a. 1
r 1
1 Prognatism mandibular Retrognatism maxilar
,E~xa~m~e~n~c~e7~~i~co~-f~a~ci7a~I:~n~o~rm~a~f~ro~n~t~aI~a____~~~____________~~~__~~~ 1
Etajul inferior al feei _ _ Marit _ _ MCiri!.ll.Parent marit
Di stan~bizigomati(3 - __N
_orma_la_ Normala I scazuta
1
Aspectul regiunii para nazale ___ Normal Drpt I concav ~1
l3imea alar3_ _ __ Normala scazuta
Vizibilitatea incisivi lor in repaus - Normala
- -- ~rmalU2(3zuta I
I Vizibilitatea roului de buza _ _ Normala Normala I sc(lzut3 _
1 Examen ce~ico-facial: norma laterala
Proiecia rebordului infraorbital Normala NormalaLPost __ 1
Aspectul regiunii geniene Normal Normal i aplatizat
I
A~~(tu~iunji paranazale_
Dimensiunea regiunii nazale _ _
~an~acolumelar _ _
- -
~rma_I___
Normala
Normal
__ ~eptl!P.!!.cav_ _
Crescuta -
Absent
---- ----
-1~
SNB marit semnifica un prognatism mandibular; raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (ra -
SNA micorat i SNB marit semnifica o ano- porturi ocluzale normale);
malie asociata, cu prognatism mandibular i re- overbite (supraacoperire frontala) i overjet (ra-
trognatism maxilar. portul incisiv n plan sagital) normale;
ra porturi ocluzale normale n plan transversal.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre Intervenia chirurgical prapriu-
chirurgical suntn principal legate de "decom
zis
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara i corecta Aa cum am aratat, principial,
rea bascularilor dentare. interveniile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
Tratamentul chirurgical sau/i avansarea maxilarulu. Asocierile cu alte
n cazul anomaliilor dentomaxitare de anomalii n plan sagital, vertical sau transversal,
clasa a IIIa, tratamentul vizeaza: vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
retrudarea mandibulei prognate; prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem -
avansarea maxilarului n cazurile cu retroga plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter-
tism maxilar; venia de tip le Fort 1), fie timpi operatori
asocierea ntre acestea. suplimentari (de exemplu genioplastia).
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiec- Intervenii de osteotomie bimaxilare
tivul principal al interveniei chirurgicale este
obtinerea unor relaii optime ntre oasele maxi Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi -
Iare, cu beneficii fizionomice evidente, precum Iare, se va practica o intervenie chirurgicala com -
i a unei ocluzii favorabile: plexa care va viza att maxilarul, ct i
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o indeparteaza i se practica osteotomia mandi
osteotomie de tip Lefort 1cu avansarea maxila- bulei i retrudarea acesteia cu obtinerea rapor-
rului i osteotomie sagitala a ramului mandibu- turilor oc!uzale normale n plan sagitat (oc!uzie
Iar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie de clasa I)(Rg. 1\.27).
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Let- Aa cum am aratat, din cauza contactelor
terman), cu retrudarea mandibulei. Daca este ne- interdentare prematu re care pot fi incil prezente
cesar, n aceeai etapa chirurgicalil se realizeaza i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
i o interventie de genioplastie (Rg. 1\.26). uneori necesaril gutiera finala, care sa permita
Se va practica mai nti osteotomia maxi- un contact interarcadic stabil, pna la consoli
larului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi - darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ Oal
lita n planificarea preoperatorie, i transferata ternativa mai rar aplicata este practicarea
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, osteotomiilor att la maxilar. ct i la mandibula
care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pe i imobilizarea intermaxitara prin intermediul
baza raporturilor de oc!uzie cu caracter tempo- gutierei finale in raporturi de oc!uzie corecte_ Ul-
rar pe care acesta le are cu mandibula nca pro- terior blocul rigid rezultat, format de maxitar -
gnata. Dupa fixarea prin osteosinteza a gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteo-
maxilarului, gutiera intermediara se sintez3 (cu srm3 sau placute).
a
798 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.29. Comparaie ntre aspectul initial i rezultatul postoperator la o pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului (u avansare i osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, (u retrudare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibu[ar i retrognatism maxilar, [a care s-a practicat os -
teotomia tip Le Fort 1a maxilarului cu avansare i osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- i postoperator. (cazuistica Prof. or. A.
Bucur)
802 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.31. Comparaie intre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacienta (u anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagitala a ramu lui mandibular de tip Obwegeser-Oal
Pont. cu retrudare. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio -maxilo-palatina ope-
rata n copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort 1 cu avansarea maxilarului i osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica prof Or_ A Bucur)
804 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Intervenia chirurgical
proprIU-ZIsa
Principial, interventiile chirurgicale orto
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, n aceste cazuri urmarindu-se nsa
avansarea mandibulei sau/i retrudarea maxi
larului. Trebuie menionat ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorlcala de
creasta iliaca. Oexceptie exista: n unele situatii,
n interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu meninerea unei su
prafete osoase de contact.
de osteotomie cu avansa-
Intervenii
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob
wegeserOal Pont) (Fig. 15.36);
Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwellletlerman), cu avansare i grefa de
interpoziie;
Figura 15.35. Schema eefalometric3 preopera- Osteotomia ..in l inversat" a ramulul mandi
torie i cea de predicie pentru o anomalie de bular (Oatillo) (Fig. 15.37).
clasa a IIa, la care se va practica o osteotomie Pe lnga aceste tehnici chirurgicale,
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare. uneori este necesara o intervenie asociata de
genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dentomaxilar3 clasa a IIa,la care sa practicat osteotomie
sagita lCi a ramului mandibular tip ObwegeserDal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Praf. or. A. Bucur)
808 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
figura 15.37. Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie n.,L inversat" a ramutui mandibular (OaUtla), (U avansare de 22 mm i
grefa de interpozitie din creasta iliaea:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei i grefa de interpozitie;
(, d - aspect comparativ pre i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre i postoperator, de profil facial i al oeluziei dentare.
(eazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Interveniide osteotomie cu retruda premaxila este proeminenta. Se va practica o in -
rea maxilarului telVentie (hirurgical~ similara cu cea de tip Le Fort
1, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni -
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu compo- velul primilor premolar; cu Oosteotomie vertical~
nent~ maxilar~, se poate practica osteotomia tip cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De ase-
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia menea, este necesar~ osteotomia cu ostectomia
tip Le Fort I segmentar cu retrudare este ova - unui segment "n V" din palatul dur. Astfel va fi po-
riant~ de intelVenie indicat~ n cazul unor proal- sibila retrudarea segmentului anterior maxilar n
veolodentii maxilare sau a altor situaii n care doar poziia vizata (Ag. 15.38, 15.39).
Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodenie maxilar3,Ia care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
810 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile n
plan vertical
Anomalii n plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:
etajul inferior al feei micorat (masurat n adu-
zie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este
proeminent. la aceti pacieni, n repaus, linia
incisivilor superiori este situata (u civa mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in -
mentionat c3 n repaus, buza superioara are as- terveniei de tip le Fort I cu "dezimpactare" i
pect normal, unghiul naso-Iabial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpoziie.
mentonul pare de asemenea normal, datorita
rotaiei inferioare i posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru aceti pacieni este marirea Anomalii n plan vertical prin
semnificativa a spaiului de inocluzie fiziologica exces maxilar
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
meaza aceeai etapizare i principii generale
descrise mai sus. Intervenia chirurgicala consta Deficitul maxilar in plan vertical se aso-
n pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta ciaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila Il-a. Tratamentul urmeaza aceeai etapizare i
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, interventia
Planificarea preoperatorie a interveniei de tip Le Fort t viznd n aceste cazuri poziiona
de repoziionare inferioara a maxilarului implica rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau far.a retrudarea acestuia, n functie de
de predicie pe baza unei cefalometrii efectuate situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
n pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani - de mai mare amploare, este necesara ostecto-
ficarea interveniei chirurgicale pe modele de mia ..n V" cu vrful posterior,la nivelul liniei de
studiu fixate n articulator semiajustabil, n osteotomie orizontala (Fig. 15.41).
poziie de repaus a mandibulei, poziie nregis-
trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobiliza re, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i
de predicie. precum i reperele de pe model se
marcheaza ca i pentru intervenia de avansare
a maxilarului, doar ca n acest caz se bazeaza pe
paziia de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteoto-
mie tip le Fort 1a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pna in poziia optim.a (..dezimpactare")
i dac.a este necesar va fi avansat. Dupa poziio
narea fragmentului in plan vertical i efectuarea
masur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza n spatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica n defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca figura 15.41. Reprezentarea schematica a in -
(Ag. 15.40). terveniei de tip le Fort r cu "impactare".
Anomalii n plan vertical
prin tulburri de crestere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie deschis
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoseheletale care, n generat,
dezvolta anomalii n toale ce le trei planuri.
Anteroposterior. mandibula prez inta un
exces de cretere. cu un exces de cretere pos-
terioara, care determina ocluzia deschisa ante-
rioara, printr-o rotatie n jos i napoi a
mandibulei i care mascheaza magnitudinea
reata a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxi-
lar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o
oduzie ncruciata posterioara.
Tratamentul complex consta n decompen -
sarea ortodonticCi preehirurgicata i interven tii de
chirurgie ortognata bimaxila r3. Figura 15.42. Reprezentarea schematic~ a in-
Se indica n aceste cazuri osteatomia sagi- terveniei chirurgicale bimaxilare pentru ano-
taia a ramu tui mandibular(Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-llI-a cu ocluzie deschisa.
care perm ite pe lng~ retrudare i rota i a n sus a
mandibulei.
la aceasta se asoc i az~ intervenia maxilar~
de osteotomie tip Le Fort 1 cu interesarea intre-
gului maxilar, i eventual asocierea cu osteotomia
segmentar~. care s~ perm i t~ impactarea inde-
pendent~ a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesar~ i genioplastia cu re-
lropozitionar. (Rg.15.42,15.43).
812 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a i ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip Obwegeser-
DaI Pont. cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator. (eazuistiea Prof Or. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical- Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
ortodontic pentru anomaliile serarea unei dalti, pna se obine o deschidere
n plan transversal de 24 mm anterior. Oseparare suplimentara nu
este posibila datorita prezenei aparatului orto
Compresia de maxilar dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pna
Compresia de maxilar este o tulburare se obtine o distanta de 35 mm, dupa care se su
frecventa. asociata cel mai adesea cu alte ano- tureaza partile moi. O disjuncie mai mare de 5
malii n plan sagital i vertical. mm este contraindicata deoarece se poate dila-
n cele mai multe cazuri, tratamentul este cera papila interincisiva.
ortodontic i se realizeaza n etapa ortodontica Trebuie avut3 n vedere apariia unei dias-
pre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila - teme importante. care va fi rezolvata prin trata-
TU lui cu dispozitive disjunctoare. mentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44).
Pentru formele scheletale severe, este Oalta posibilitate de tratament chirurgical
necesara dilatarea maxilara prin asocierea dis- este realizarea unei osteotomii le Fort I segmen-
pozitivului ortodontic cu interventia chirurgi- tare, cu separarea maxilarului n trei fragmente:
cala. premaxila i doua fragmente posterioare.
Se va practica o intervenie de tip Le Fort Cele trei fragmente se pot repoziiona ast-
r, la care se va asocia o osteotomie sagitalC! de fel conform planificarii chirurgicale, obtinndu -
maxilar. se astfel un maxilar cu o conforma ie anatomca
normala.
Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilomandibular3 stng3.Se practic3 con
dilectomie nalt3 i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre i posto
perator; c - reprezentarea schematic3 a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof Or. j. Acero)
816 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al ANOMALIilOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.47. Aspect clinic pre si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin atro
fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
E10ngarea dirijat n anoma- 6-8 s3ptamni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmeaza deplasarea progresiva
liile dento-maxilare a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijata i propune sa nlature
Metodele de elongare dirijata (.. osteodis- unele dintre riscurile interveniilor de chirurgie
tractian") au fost folosite initial pentru oasele ortognata (fractura necontrolata, necesitatea
lungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiind unor grefe de interpoziie, lipsa consolidarii
dezvoltate i pentru scheletul viseerocraniuluj2' , dupa osteotomie) i, de asemenea, sa permita
Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man adaptarea progresiva a partilor moi la modi-
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feei. ficarile substrat ului osos (Fig. 15.48).
Tehnica consta n practicarea unei ostea- Din pacate nsa, elongarea dirijata la ni-
tamii strict (orticale perpendiculare pe directia velul viscerocraniului ridica probleme majore de
de traciune i aplicarea unui dispozitiv de alun - infecie a partilor moi, dar i de osteita i osteo-
gire osoasa gradual3, fixat cu uruburi de titan, mielita a segmentului osos pe care sunt aplicate.
care prezinta o componenta de activare care va Din aceste motive. utilizarea lor este extrem de
fi situata n vestibulul bucal sau la nivelul tegu limitata n prezent, pulnd constitui eventual o
mentului. alternativa pentru interveniile chirurgicale ar
Dispozitivul se activeazd gradual, timp de tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile le
20-30 de zile i se menine n pozitia finala nca fort II sau III.
Figura 15.48. Traciunea grad ata poate constitui o alternativa pentru osteotomiile le Fort II sau III.
818 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF
ataat la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu-
rile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziia iniiala; albastru -
poziia finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilo-
mandibular rezultat n urma osteotomiei. (contributie Praf. Dr. R. Marmulla)
820 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.S3. lmagine intraoperatorie n care se observa DRF fixat de gutiera chirurgicala, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i .. pointerul de navigaie".
(contributie Prof. Or. R. Marmulla)
Sunt necesare cel puin trei Studiile clinice indica o precizie sporita a
transmiatoareIR fixate la neurocraniu, acestea metodei: astfel, daca n cazul interveniei chi -
avnd rolul de a compensa modificarile de rurgicale ortognate clasice, precizia re -
poziie ale capului pacientului. Se ataeazCl de poziionarii fragmentelor osoase este de
asemenea o serie de transmiatoare IR pe struc- aproximativ 1,5- 3 mm, n cazul sistemului SSN,
turile osoase ce urmeaza a fi supuse Qsteotomiei precizia este de 0,5 -1 mm 29
i repoziionClrii chirurgicale, precum i pe gu- Prin aceasta metoda. poate fi de aseme-
tierelechirurgicale (Fig. 15.51). nea monitorizata poziia condililor mandibulari
Poziia tridimensional a fiecarui n raport cu fosa glenoid . pentru a evita o re -
transmitator este monitorizata n timp real de conformare vicioasa a articulaiei temporo-man -
ctre camera IR, Folosind principiul navigaiei dibulare dupa interveniile de chirurgie
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgical Seg- ortagnata (Fig. 15.53).
ment Navigator) creaza imaginea virtuala a frag-
mentelor osoase i compara poziia acestora cu
poziia determinata preoperator. n acest mod,
fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie
foarte buna (Fig. 15.52).
Referine bibliografice
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofaeial Deformi- 16. Kosleeka F: Die ehirurgisehe Therapie der Proge'
lies. Integrated Orlhodontie and Surgical Correelion, nie. KorrespondenzblZahnrzte 55:223, 1931
Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996 17. Wassmund M: lehrbuch der praktisehen Chirurgie
2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth: des Mundes und der Kiefer, Bd L Meusser, Leipzig,
Angle's system_ S.S. White Dental Manufaeturing Co, 1935
Philadelphia, 1907 18. Piehler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La Z StomatoI16:190, 1918
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930 19. Dingman RO: Osteotomy for correetion of
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale. 3. ed., eno mandibular malrelation of developmental origin. IOraI
tierement refondue. Masson, Paris, 1964 Surg U39-47, 1944
5. Amett GW, McLaughtin RP: Vision general: objetivos 20. Converse JM, Shapiro HH: Trealment of develop
terapeuticos reformulados. n: Elsevier Espana Ed. menatal malformations of the jaw. Plast Reeonstr Surg
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y dru 10:473-85.1952
janos ora Ies. 2005:1 -11 21_ Toman J: Surgical treatment of prognathism by the
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac
deformidades dentofaciales. n: Navarro Vila C(ed.): 67(10),551 -63,1966
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, 22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
Madrid,2004 retrodisplaced maxillae. JPlast Reconslr Surg 43:3 51.
7. Ameti GW, MacDonald CW: The treatment motiva 1969
tion sUlvey: Oefining patient motivation for treatment 23. van Vuuren C: A reviewof the literature on the
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999 prevalence ofClass III maloeclusion and the mandibu
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgieal eorrection of Iar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
mandibular prognathism and retrognathia with con 12(1),23-8,1991
sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral 24_ Aronson J- Experimental and clinical experience
PathollO(7):67789,1957 with distraction osteogenesis_ ([eft Palate (raniofacial
9. dai Pont G: Retromolar osteotomy for the correclion J 31:473 82, 1994
of prognathism. JOral Surg Anesth Hosp Dent 25_ Marmulla R, ltith T, Mtihling J, Hassfeld S: Marker-
ServI9:42-7,1961 less Laser Registration in lmage-Guided Oral and Max-
10. Epker BN: Modifications in the sagitlal osteotomy ilIofaeial Surgery. JOral Maxillofac Surg 62:845-851,
ofthe mandible. JOral Surg 3S:1 S7159, 1977 2004
11. Caldwelt JB, letterman GS: Vertical osteotomy in 26_ Marmulla R. Niederdellmann H: Computer-as-
the mandibular rami for correetion of prognathism. J sisted Bone Segment Navigation, JCraniomaxillofae
Oral Surg (Chie) 12(3):185-202. 1954 Surg 26: 347-359. 1998
12. Dattilo OJ, Braun TW, Sotereanos G(: The inverted 27. Hassfeld S, Mtihling J, ZaUer J: lntraoperative navi-
l osteotomy for treatment of skeletal openbite defor gation in oral and maxillofacial surgery_lnt J Oral Max-
mities. JOral Maxillofac Surg 43(6):440-3,1985 illofac Surg 24:111 -119, 1995
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the 28. Marmulla R. Wagener H. Hilbert M. Niederdell-
face. Dental Era 6:16985,1907 mann H: Predsion of computeraided systems in fa -
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. n: dai-profite reconstruction procedures. Mund Kiefer
fonseca RI Oral and maxillofaeial surgery, WB Saun Gesichtschir, S1:65'67, 1997
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330 29_ Marmulla R, MOhling J: Computer-Assisted
15. Dufourmenlel L: Chirurgie de l'articulation tem Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral
poromaxillaire. Masson, Paris, 1929 Maxillofac Surg 65:1963 -1 968, 2007
Despicturi
labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila
: .....
.. ..-.,
...
o o o .
o o o
-- '
......... :: ::
.'
":
"
...
' .....
"" '
.... :. ..... D -
.'
o
.' -. .
6:
~ :J;~':"
-
.. .
.' .
o
,
....' 00:.
,
..'0:.....'....,:
o .......
'
'
,
.: :0".": ':
.... !: ... '.
.. " o
..:.:.. :::::;.L
~~"
~-
"
'
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt importani, dar
nu determinani.
La pacienii cu despic(jturi labiale sau
palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre acetia avea n antecedentele heredo -
colaterale un caz cu malformaie fadala. Prin
studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica -
tura n antecedente i al carui prim nascut are
aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte aceeai malformaie este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
ntre 17-20%. clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n
cadrul unor malformaii eranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, retrognaie, glosoptoza i despictur
palatina;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio - palatin, malformaii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu -
eaza cu malformaii cardiace, renale, oculare.
osoase i cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect
sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
pictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul.,cri du chat";
sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin -
droame coexist cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile:Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri Figura 16.5. Fetopatie rubeo\ic -
hormoni steroizi aspect clinic.
deficiene nutriionale n special aminoacizi (cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaza prin
despictur labio - palatin, anoftalmie i mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.
Diagnosticul prenatal celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie
de particularitatile cazului i de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
Diagnosticul despicaturilor de buza i/sau parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea
palat se poate stabili prenatal printr-un examen alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
ecografic ce se practica la 20 de saptamni de placii ma)(ilare i masurile riguroase de igiena
viaa fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor orala.
malformatii, din acel moment se stabilete
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde Relaionarea familiilor afectate
pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
n planul general de tratament. se
sugereaza parintilor comunicarea i contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii i - a demonstrat utilitatea
att in discutiile dintre printii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au
copilul n etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce privete armonia maxilo-
faciala i fonatia.
Sfatul genetic
n discutiile dintre medic i parinti se
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a ivete de multe ori intrebarea .,Cum i de ce
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica apare aceasta anomalie de dezvoltare?" i
Prof. Of. C. Navarro Vila) atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformatie, ca apare in sptamna 6-7 de
sarci na, perioada cnd se formeaza structurile
Importana informarii parinilor ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
Este necesar ca spec ialitii implicati in pe parinti se refera la riscul aparitiei
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa malformatiei i la alti viitori copii. Studiile
e)(plice parintilor aspectele clinice ale genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala labio-palatine nu au confirmat aparitia
patologie asociata precum i etapeletratamentului. constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa La nivel cromozomial, nu s-au constatat
p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfo- anomalii.
functionala i faciala (a copiilor afectati) att prin n majoritatea cazurilor intlnite, nu au
conversatii repetate ct i prin prezentarea altor existat malformatii in antecedentele familiale.
cazuri aflate n diferite etape de tratament. Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala i/sau
Servicii specializate palatin, ceilalti copii au prezentat aceeai
malformaie. Probabilitatea ca i ceilalti copii sa
Tratamentul pacientilor cu despicaturi fie afectati crete considerabil in familiile cu
trebuie realizat i centralizat in servicii chirurgicale antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave regula. parintii vor fi avizati ca nu este
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele obligatoriu ca i ceilali copii sa prezinte aceeai
profila te pe tratarea despicaturilor. Ech ipa de patologie.
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a parinilordespre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxilara) i continund cu
828 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
-- H
s
""-
Figura 16.7. Reprezentarea schematic
a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al Tratamentul despicturilor
doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite ncadrarea
de buz
despicturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul Despictura unilateral
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106 i
cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7). simpl
Codificarea LAHSAl este formata din
iniialele n limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicturi. Structurile Intereseaza parile moi ale buzei pe o
interesate pot fi ilustrate "n Y" i sunt treime din ntinderea acesteia sau pnala anul
reprezentate de: nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna
" l " right lip (hemibuza dreapta); integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
dreapta); este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe
H= t!ard palate (palatul dur); spina nazal anterioar, columela i marginile
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin); despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
stnga); Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
"l " left lip (hemibuza stnga). plnset) accentueaza malformaia. astfel nct
columela ct i aripa nazal deviaz de partea
Se va avea n vedere faptul c notarea se afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
face de la dreapta la stnga pacientului. Se poriunea aflata extern de despictur (Fig.
indic prezena unei despicaturi complete cu 16.8).
majuscul (de exemplu "H"), a unei despicturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") i
lipsa afectrii cu punct. De exemplu:
'20'
01,' , I
...~...,
~ ~
/ ~
J"/ I
'
. ';
"
' .
,r
DOBLEZ MALEK
o
Figura 16.12. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek "n dublu Z",
Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru
tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea planeu lui nazal; d -
refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
i obtinem lungimile X i X'. Trasam laturile celor Odata finalizata decolarea, apropiem
doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara lambourile i verificam mbinarea acestora, ce
.X' i alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5 trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2' boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
alt arc de marimea X'. cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
Pe acestea doua, cu compasul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
suprapunem masura H'. locul de intersecie Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985,
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel se practica n aproape toate cazurile, cnd
superior la acelai nivel cu punctul 5', iar cel regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
inferior uor departat de marginea labiala. decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S. Procedam apoi la reconstrucia planeu lui
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir
bun acces vizual, mai ales n partea externa de sutura ntre punctele S i S'. Se continua
despicaturii (punctul 5 i S') dar i n partea sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna, la completa reconstructie a podelei nazale. n
incizia se prelungete n partea inferioara a continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De dinspre vestibular spre roul buzeL
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie De multe ori, se practica o incizie de
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior. descarcare de partea externa despicaturii.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal.
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar
facuta meticulos i complet, astfel nct sa se se realizeaza n acelai mod cu cel descris de
elibereze spina nazala anterioara, pentru a despicatura unilaterala simpla.
permite repozitionarea columelei catre linia Dac labioplastia se realizeaz dup
mediana. tehnica McComb, atunci sutura urmarete mai
Pe zona opusa, cea cu despicatura, nti refacerea plan$eului nazal i ulterior
decolarea se va extinde att pe fata anterioara a repozitionarea domului nazal i refacerea
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
i superior, spre apofiza montanta a maxilarului, att n zona dorsala nazala ct i n zona alara.
pna la osul nazal.
Despictura labial
bilateral
~0~
Se clasifica n:
-despicatura bilateral3 simpla; ' 1
- despicatura bilateral3 asimetrici!; ? ., .
7'
. despicatura bilaterala totala.
Oespictura bilateral
simpl
l'
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i perceptiei
sunetului.
Despictura palatin
submucoas
Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita 5.lncizii laterale (externe) avnd aceeai directie
posterioara (lama orizontala a osului patatin) cu a celor descrise anterior n tehnica
pna la cea anterioara. data de incizie. veloplastiei, de la apofiza pterigoidian~ ocolesc
7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal i tuberozitatea maxilar~ i apoi se prelungesc
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material spre anterior pn~ la limita cu premaxila. Aici
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 i 4/0 incizia se curbeaz~ c~tre linia mediana, pentru a
la nivelulluetei. esuturile alveolo-palatine se se uni cu inciziile interne.
vor cicatriza per secundam, fara sutura. 6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatin~ i
Uranostafiloschizis orificiul de emergenl~ al acesteia. Artera se
Semnifica despicatura valului patatin izoleaza i conserv~ (secionarea acesteia
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din nseamn~ necmza lamboului).
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele Urm~torii pai coincid cu cei descrii la
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i tehnica stafilorafiei. Se decoleaz~ mucoasa
procesul alveolaT sunt integre. nazal~ dinspre posterior spre anterior i pe o
Tratamentul chirurgical este reprezentat intindere suficient~, ct sa permit~ inchiderea
de uranostafilorafie i consta n: planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
1. Anestezie general~ prin lOT. Capul va fi n utilizat~ i mucoasa vomeriana). Apoi se
hiperextensie. realizeaza sutura planurilor nazal i oral. Primele
2. Se aplic~ dep~rt~torul de gura Dingman. doua fire se aplica la capetele anterior i
3.lnfiltralii locale n fibromucoasa palatin~ i val posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
(cu articaina 0,5%) i vasoconstrictoL ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre laterale se vor cicatriza "per secundam".
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
i lueta).
Supradimensionareaj \
discontinuitatea roului
de buza
Figura 16.32. Fistula a planeu lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
850 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o di recie
dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la cobo rrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru eorecia prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare
grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l,
pavilion ul auricular i eartilajul (ort ical. - --
Figura 16.33. Reprezentare schematica
a interveniei de alungi re a ca lume lei.
Figura 16.35. Reprezen tare schemat Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.
interveniei de corectare a aripii nazale etalate. (eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
852 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Sechele multiple
ale parilor moi
Aparute frecvent n cazuri grave de
malformaii, acestea sunt:
discontinuitati la jonciunea cutaneo-mucoasCl
roul buzei supradimensionat
Ceatrici hipertrofice
aripa nazala aplatizat
eolumela scurt.
Se recomand corecia chirurgicala intr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus -
menionate (Fig. 16.38).
Restaurarea protetic a diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxi/are Q fost la n-
ceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea i medicina dentar. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur pa/a tin. n
1728, Fauchard realiza perforaii ale palatului pentru a retentiona proteze maxi/are. Kings-
fey (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului si
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte
ale maxi/arului si mandibulei. Contribuiile aduse de Kazanjian (1932) n timpul i dup
primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro -maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali i chirugii plastici pentru obinerea unui rezultat estetic
si funcional optiml. ~.3 .
Dei progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si
dispozitive, proteza maxilo-facial continu s joace un rol important n chirurgia recon5-
tructiv a feei i oaselor maxiJare.
860 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa Figura 17.3. Placa palatinala cu a de protecie
fractura tuberozitara i comunicare buco- - aplicata imediat postextractional dupa plastie
sinuzalCi
Figura 17.2. Placa palatinala (u a (terminalCl) Figura 17.4. Placa palatinala cu a (terminala)
de protecie - faa rnueozalCi de protecie - faa orala
Figura 17.5. Placa palatinal3 pentru nchiderea Figura 17.6. Placa palatinal3 pentru nchiderea
autoplastic3 a comunicarii bueQ-sinuzale drepte autoplasticCl a comunicarii buco-sinuzale drepte
- vedere mueozala - vedere orala
Figura 17.7. Comunicare buco-sinuzal3 dreapta Figura 17.8. Placa palatinalC! pentru nchiderea
autoplastieC! a comunicarii buco-sinuzale
drepte aplicata pe cmpul protetic
Figura 17.9. Caz clinic - parodontit3 marginala Figura 17.10. OrtopantomogramC! - parodontitc!
cronica profunda generalizata marginala cronica profunda generalizata
Figura 17.11 . Cmpul protetic post - extracional Figura 17.12. Cmpul protetic post - extraeional
maxilar mandibular
Tehnica: Proteza imediat obinut preo-
perator n laborator
Se construiete o plac3 palatinala simpla
care se aplica pe cmp la sfritul interveniei. Etape c1inico-tehnice:
Se ia o amprenta n alginatinainte de intervenie amprenta preliminara bimaxilara
dupa protejarea orificiului de comunicare cu o (etap clinic)
mea vaselinat3. Modelul se toarna din gips dur. turnarea modelelor preliminare
Pe acest model se traseaza cu creionul limitele (etap tehnic)
viitorului lambou i localizarea pe care o va avea obinerea portamprentei individuale maxilare
dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera i/sau mandibulare (etap tehnic)
(u o folie de staniol. amprenta rea funcionala finala
Suprafata este apoi acopritc'i de o folie de (etap clinic)
ceara de grosime 1,5mm, care nconjoar3 perife- realizarea ablonului de oduzie
ria, la 2mm distanta, pentru a evita eompresiunea. (etap tehnic optional n functie de
Placa palatinala este construita pe modelul astfel caracterul stopurilor ocuzale)
modificat. Ea este prevazuta cu croete pentru a determinarea relaiei intermaxilare de oduzie
asigura meninerea. Daca bolnavul este edentat (cu un material de nregistrare ocluzal3 sau
total. marginile placii sunt perforate pentru a per- ablon de oCluzie) (etap clinic)
mite fixarea transosoasa cu fire din oel inoxidabiL montarea modelelor n articulator
Se aplica de obicei un fir anteriorn jurul spinei na- (etap tehnic)
zale i doua posterioaren regiunea tuberozitara_ reducerea/radierea modelului maxilar
la edentatul total, placa este realizata din (etap clinic)
raina acrilic3 incalora pentru a putea observa realizarea machetei protezei pariale/totale
evolulia zonelor de risc in apariia compresiunii (etap tehnic)
asupra lambouluL Trebuie sa se tina cont de obinerea protezei totale/paT1iale
asemenea de edemul postoperator. Placa se va (etap tehnic)
retua i adapta, daca este necesar, cu freza de adaptarea i aplicarea orala a placii palati -
acrilat, n momentul aplicarii saleI. nale imediat postoperator
Aceasta placa este mentinuta 6 luni, in (etap clinic)
timp ce pacientul se alimenteaza cu o dieta se-
milichida sau pastoasa. Tehnica:
Dupa stabilirea indicatiei de extracie, se
Extraciimultiple alveoloplastice amprenteaza cu alginat, n portamprente stan -
cu proteza re imediata dard, cele doua arcade, maxilara i mandibu -
Iara. Pe baza acestora n laborator sunt turnate
n majoritatea cazu riloT de extractii multi- doua modele din gips dur tip moldano. Pentru
ple a ultimilor dinti restani pe arcada (Fig. 17.9- arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul
17.10), procedur3 care necesit3 de multe ori i va realiza i o portamptenta individuala din ma-
alveoloplastie preprotetica, este indicata apli - terial pOlimeric (raina acrilici:i simpla sau raina
carea imediat postextracional a unei proteze compozita).
dentare realizata preoperator. Proteza rea ime- n cabinet este apoi amprentaU! functional
diata postextracional este utila l .) din cel puin arcada cu un material siticonic de consitent<1
patru considerente: fiuid~ (n cazul unor dinli cu indicaie de ex
1. Mentine funciile aparatului dento-maxilar tracie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
pierdute odata cu instalarea starii de edentaie; in portamprenta individuale'!. Oatenie deosebita
2. Favorizeaza vindecarea ghidata a crestei alvo- trebuie acordat<1 model~rii marginale a ampren-
Iare; tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep-
3. Faciliteaza adaptarea i acceptarea de catre tul dinilor care vor fi extrai, pentru a asigura
pacient a protezei mobiliza bile: mentinerea viitoarei proteze,
4. Permite meninerea poziiei functionale inter- Daca exist~ minim trei stopuri ocluzale re-
maxilare partizate bilateral nu este necesar inregistra-
rea relatiei intermaxilare cu ablon de ocluzie,
fiind suficienta inregistrarea cu un material de
866 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 17.13. Proteze totale acrHice obinute Figura 17_14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator imediat postextracional
Tehnica:
Figura 17.17. Proteza totala maxilar3 prelungita
Indiferent de tipul de plastie a partilor marginal cu material termoplastic tip 5tentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere laterala
prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17.17, 17.18) care sa permit3 meninerea
esuturilor moi n noua poZiie pnala vindecare.
Firele de sutura vor fi suprimate dupa caz la 7-10
zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator sa
se realizeze o nou3 protez3 dupa noul suport
mucoosos, urmnd riguros toate etapele cli -
nica-tehnice.
Tehnica:
n acest subcapitol sunt descrise materia-
lele necesare i tehnicile de obinere a unor apa - Dintr-un de fir de srm3 moale. lung de
rate special utilizate ca mijloace de (antenie n aproximativ 15 cm. se realizeaza un ochi la
traumatologia oro-maxilo-faciaI3. mijlocul acestuia prin rasuci re. Cele 2 capete ale
Contenia se realizeaza n cele mai multe firului sunt apoi introduse in spaiul interdentar
cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul li- dinspre vestibular spre oral, ntre gingie i punc
gaturilor, areurilor i/sau gutierelor'. Nu vom tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju
face n cele ce urmeaza o trecere n revista (om- rul coletului celor 2 dini vecini i readuse
pleta a tuturor mijoaeelor de ancora re, acestea vestibular prin spatiul interdentar. Cap3tul
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici i - au distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
pierdut importana n urma utilizitrii materialelor srm3 ntre cele 2 fire. apoi cele doua capete
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin- sunt r3sucite meziaP.
tezCl. astfel nct vor fi descrise metodele sim- Strngerea definitiv3 se realizeaza prin
ple. practice, care asigura confort. sigurana, rasuci rea firelor la nivelul ochiului realizat in iial,
stabilitate i eficacitate maxime. ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n
spatiul interdentar i impiedic3 alunecarea liga
turii.
Firul de traciune sau de solidarizare va fi
Ligaturile metalice trecut prin inel i apoi reunit, daca e nevoie, la o
Iigatur3 identica realizata pe arcada antago -
Sunt mijloacele de contenie cele mai sim nista.
ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi Diametrul firului de srma utilizat are n
dini de pe aceeai arcad3. Ele trebuie s3 conin3 general O.3mm. Totui, la nivelul premolarilor i
un dispozitiv de ancoraj, bucl3 sau inel, pentru molari lor poate fi de preferat utilizarea unui fir
a permite solidarizarea cu arcada antagonist3. moale de srm3 cu dia metrul de O.4mm pentru
Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu - ligatura [vy i un fir de O.3mm pentru solidariza-
rilor procesului alveolar sau a celor far3 depla - rea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac3 dintrun
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace motiv anume (traciune prea puternica, bolnav
provizorii de reducere sau contenie.
agitat) se produce ruptura a blocajului, acesta
Exist3 o mare varietate de astfel de liga- va fi refacut ntotdeauna la nivelul firului de so
turi. n continuare am ales sa prezentam 6 din lidarizare, ligaturile [vy r3mnnd intacte l .
ele care sunt mai des utilizate i care raspund la
majoritatea situatiilor clinice.
Ligaturi pe dini izolai
Daca edentatia este importanta, este frec-
vent necesar s3 realizam sprijin pe un dinte iza
lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu
caninul), n acest caz este comod sa utilizam o
ligatura dubl3 circular3 ce conine un "ochi" de
srma. Acesta va fi realizat nu prin r3sucirea fi
relor de srma care se pot de sface n timpul
strngeri; firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface l ,
.lJ{.,c1
/p~
"
, C'
Figura 17.19. ligatura "lvy" modifieat:i: Figura 17.20. ligatura realizati:! pe un dinte
a)preg3tirea ochiului; b) cele 2 capete sunt izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod
introduse interdentar ntre cei 2 dinti alei plat deoarece simpla r3sudre a unei bucle ar
pentru ligatura; e) unul dintre capete este determina desfacerea acesteia n timpul
introdus prin spatele portiunii r3sucite; d) strngerii I
Fir 4/ 10 Rasina
Figura 17.22. Liga -
tura "De Wilde".
Raina este aplicata
pe fata lingual~ a
dintilor. 5trngerea
definitiva a buclelor
se face dupa priza
Fir 4/1O Fi .. 4/ 10 rainii 1
d
c
870 . PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
APARATE SI
d~d}'I'
B ~
Agura 17.23.ligatura .. Staut" - un tub mic din Figura 17_24. Ligatura "n hamac" pe un incisiv
vinil permite egalizarea buclelor i faciliteaza central superior i pe un canin superior 1
aezarea firului I
Acest procedeu nu poate fi utilizat dect Cele 2 capete inferioare inconjoara margi -
daca spaiile interdentare sunt suficient de largi nea incizala i sunt aduse pe fata vestibulara a
pentru a permite trecerea firelor i daca este pre- dintelui.
zent un numar suficient de dini pe areada. Cele 2 capete superioare urca pe fata lin -
avnd avantajul ca se realizeaza mult mai rapid guala i vor trece peste arcul vestibu lar la nive-
dect o atel3 extemporanee l . lul spaiilor in terdentare de Oparte i de alta a
dinilor. Apoi se ntlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcu l vestibular i se rasucesc
Ligatura "n hamac" mpreuna cu acestea.
O asemenea ligatura este foarte stabila,
Este destinata meninerii n alveol3 a unui nu interfera de obicei cu ocluzia i permite
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a obine o controlul reintroducerii di ntelui n alveola. Poate
eficacitate suficienta. este necesar ca aceasta li - fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea
gatur3 sa exercite o presiune axialCi ce tinde sa unui dinte dupa replantare 1
mpacteze dintele n osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un
punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de
srm3 moale de 0.8 solidarizat de dinii vecini
prin ligaturi circulare' .
Tehnica:
Ligatura n sine consta din 2 fire de srma
reeurbate de 0.3 mm diametru i 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucla simpla realizata prin rasuci rea a 2 spire.
Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (in ge-
neral un incisiv sau un canin), ct mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fara sa inter-
fere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti.
872 . PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
APARATE SI
. = ====="=
()I
,
d nno ono on"
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) ateta ondu- Figura 17.26. Atela maleabila tip Jacquet'
lata; b) atela tantata; c) atela cu croete;
d) atela Duclo, '
~" ~ /iJ}
~
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe Figura 17.30. Gutiera bivalv~ acrilic~. Cele 2
dinii puin retentivi cum sunt caninii: permite o valve sunt strnse cu ajutorul uruburilor I
mai buna susinere 1
Ruina
Figura 17.31. Ancoele permit pastrarea relaiei Figura 17.32. Gutierele Bataille: poriunea
ocluzale ! vestibular~ poate fi realizat~ extemporaneu
dintr-un rulou de r~in~ autopolimerizabil~ 1
Se poate folosi, de asemenea, un sistem trasate pe model. Zonele eden tate sunt umplute
de blocaj n form de zavor!, De fiecare parte, n pn la nivelul planului de ocluzie. Cnd raina
regiunea primului matar, dou tuburi ptrate incepe sa capete o consisten pstoasa, se
sunt plasate n prealabil, unul pe gutiera super- aplica cu spatula i modelele se pozitioneaz n
ioara i celalalt pe gutiera inferioara. O tija re- relaie de ocluzie pentru a imprima relieful oclu-
eurbat n U este introdusa prin cele 2 tuburi zai la nivelul gutierei i mai ales la nivelul zone-
asigurnd poziionarea i blocajul gutierelor. lor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar
Dup retuuri i finisare, gutierele sunt s plasam n spaiile lasate libere mici anse din
gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat srm ce sunt ngropate n raina i care unesc
dupa intervenia chirurgical. Se plaseaz mai feele lingual i vestibulara ale gutiereF.
nti valva linguat, apoi cea oral i se solidari- Dupa ntrirea complet a rinii, gutiera
zeaz prin intermediul uruburilor. este scoas de pe model; de obicei ntmpinam
Dac forma dinilor sau poziia lor nu ofer o anumit rezisten la scoaterea de pe model
o retenie suficient, poate fi util s acoperim su- i nu exceptional dinii de pe model se pot frac-
prafaa dentar a fiecrei valve, din loc n loc, cu tura n momentul desprinderii gutierei. Apoi gu -
puina rina autopolimerizabila. Aceasta, fuznd tiera este finisata. Pe fata vestibular se
n zonele retentive, sigur o retenie excelent. realizeaz, cu ajutorul unei freze sferice de di
mensiune convenabila, gauri la nivele cores-
punztoare pentru a primi croetele de srma
Gutiere extemporanee din rin care vor fi fixate cu rina.
autopolimerizabi/ Astfel obtinuta, aceast gutiera se pre-
zinta ca un element realizat dintr-o singur
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid piesa. Nu este retentiv; cimentarea ce se va rea-
chiar daca ele necesit totui luarea unei am- liza tot cu raina autopolimerizabil ii va conferi
prente. Modelul turnat n aceasta amprenta, caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuat
care reprezinta o replic a arcadei fracturate, cu mare grij, pentru a evita acumularea de
este secionat la nivelul lin iei de fractur. Relatia rin la nivelul unor zone unde risca s deter-
de ocluzie corecta este stabilita prin repoziio mine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va-
gips n pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest selin generos i prin aplicarea rainii cu ajuto-
model va menine, dup aplicare, fragmentele in rul spatulei.
poziia redusa. Tehnica direct, simplificat, permite reali-
zarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot
Tehnica: fi utilizate ca elemente de ancorare n efectuarea
blocajului bimaxilarsau ca mijloc de contenie mo-
Modelele sunt montate in articulator; cu nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju-
creionul se traseaz pe fiecare model limitele gu - torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
tierei. Trebuie sa fie degajate feele ocluzale i extrabucale sau a firelor transjugale.
sa se respecte pe ct posibil marginea gingival. Gutiera nu este demontabil<l; pentru a fi
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay ndeprtat, trebuie fracturat. Se fac cteva linii
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure tt i
spaiile interdentare, i fetele vestibulare ale se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele
dinilor situate sub ecuator. Zonele edentate vestibulare i orale, cu ajutorul unui elevator.
sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de
asemenea deretentivizai.
Modelele sunt date cu lac izolator i se in- Gutiere mixte
cepe aplicarea rainii. Se utilizeaza raina auto-
polimerizabila utilizata pentru protezele dentare Acest procedeu de (ontenie descris de Ba
pentru reparare sau pentru confecionarea apa - taillel este alcatuit dintr-un arc metalic lingual i o
ratelor provizorii. Aceasta este preparat n can - banda de raina vestibular. Aceste 2 elemente
titati considerabile de consisten cremoas, sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
pentru a evita curgerea n timpu l aplicrii. Se
aplic cu o spatula pe feele vestibulare i lin -
guale ale arcade lor dentare respectnd limitele
Tehnica Etape clinico-tehnice:
Se modeleaza un arc din srma moale de amprentarea preliminara bimaxilara
0.8 mm diametru la coletul dinilor pe fata orala. (etapa clinica)
Pentru confecionarea benzii vestibulare turnarea modelelor preliminare
se preparf1 o cantitate corespunzatoare de (etapa tehnica)
raina; cnd ncepe sa aiba consistenta obtinerea portamprentei individuale maxilare
pastoasa, se face o bagheta de lungimea arca- i/sau mandibulare (etapa tehnica)
dei i se aplica pe fata vestibulara. Aceasta ba- amprenta rea functionala finala (etapa clinica)
gheta se modeleaza cu degetele i se menine n reducerea modelului mandibular
poziie pna la ntarirea completa. Valva astfel (in cazul fracturitor de mandibula)
obtinuta se indeparteaza, se retueaz3 i se fi (etapa clinica-tehnica)
niseaza. (u o freza sferie3 se perforeaza la nive- realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie
lul fiecarui spaiu interdentar. (etapa tehnica)
Aplicarea se face de urmatoarea maniera: determinarea relatiei intermaxilare de oduzie
fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcul lingual, (etapa clinica)
traversnd spaiile interdentare, i sunt intro- montarea modelelor n articula tor
duse prin orificiile create n valva din raina. (etapa tehnica)
Apoi sunt rasucite i secionate. obinerea placi; palalinale/inei linguale i
Aceasta gutiera prezinta numeroase avan - realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica)
taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de Oam adaptarea i aplicarea orala a placii palati-
prenta, nu necesita cimenta re, se poate indeparta nale/Sine; linguale cu val de oeluzie (etapa
uor i nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Sta- clinica)
bilitatea i rezistena sunt foarte bune, cu condiia aplicarea blocajului intermaxilar
ca firul lingual sa fie perfect adaptat. (etapa clinica)
Rgur. 17.33. placa palatinala i ina linguala la Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra
un pacient edentat total: cheile de oeluzie au anterioara permite alimentaia pe perioada
rolul de a bloca deplasarea n plan transversal 1 blocajului intermaxilar 1
878 APARATE SI
, PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
n cazut in care, din diferite motive, am- electronecroza unei leziuni limitate ale
prentarea s-a efectuat in poziie neredus3 a frag- bolii palatine (tumoare mixti!.)
mentelor osoase este necesar secionarea extracia unui dinte inclus n pozitie pa-
modelului respectiv i reducerea fracturii pe latinizati!..
model. Aceste perforaii sunt localizate cel mai
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni -
macheta unei placi palatinale {ine linguale cu velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse-
va l de ocluzie, care in cazul edentatului total bi- cinte ale infeciiilor de origine dentara,
maxilar trebuie prev3zute i cu chei de ocluzie extraciilor sau a interventiilor realizate asupra
(Fig, 17.33), sinusului maxilar.
Deoarece vor fi meninute clinic un timp Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
destul de ndelungat. fara posibilitatea de a fi cele de la nivelul tuberozitatii (extracia unui
ndep3rtate pentru igienizare, acest tip de placa dinte inclus sagital ce antreneaza o fractura a tu-
palatinal3 i in3 Iingual3 trebuie obinut din berozitatii apoi o necroz~ osoasi!.) i cele de la
acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea in nivelul premolarilor (datorita raportului pe care
conformat.or a machetei. Dupa dezambalare. l au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusu-
placa palatinal3/ina Iingual3 (u val de ocluzie lui maxilar).
se prelucreaz~ i se lustruiete. Cteva cauze sunt excepionale cum sunt
Gunning a propus, n cazul edentatului cele consecutive ap!ici!.rii defectuoase a unui
total, solidarizarea monobloc a celor doua apa pansament arsenical.
rate (placa palatinal~ i respectiv ina lingual~ Semnele funcionale generate de aceste
cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasnd un orificiu comunic~ri variaza n functie de localizare. Ele
anterior pentru alimentatie 2 sunt mult mai marcante n perforatiile palatine:
vocea este nazonata. bolnavul nu-i poate sufla
Aparate i proteze utilizate nasul i nu poate fluiera.
Alaturi de acestea exista un reflux al lichi-
n defecte osoase delor pe nas care face dificila alimentarea.
Atunci cnd comunicarea este redusa dimensio-
Dintre defectele osoase ale maxilarului nal aceasta tulburare functionala poate fi pusi!.
trebuie stabilita o distincie neta intre: in evident~ prin indicaia de a nghiti ap~ cu
pierderile mici de substana care sunt de fapt capul aplecat uor n faa.
comunic~ri bucosinuzale. buco-nazale sau Comunic~rile alveolare provoaci!. mai
cavit~i restante n urma marsupializarii unor putine tulburari funcionale, cele localizate la ni-
chisturi, i velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa-
pierderile extinse de substanta, care inter rece mucoasa vestibulara a obrazului poate
eseaza un segment important din bolta pala astupa defectul i se opune reftuxului de aer i li-
tina i creasta alveolara unde consecintele chide.
fiZiologice i terapeutice vor fi mult diferite1 leziunile enumerate mai sus beneficiaza
ntotdeauna de un tratament chirurgical. O
exceptie o reprezinta perforatiile de origine sifi-
Defecte mici ale maxilarului !itici!. care sunt acum destul de rare l . n conse -
Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine cina. plastia chirurgicala trebuie urmarit~
formnd n acest caz o comunicare bucosinu- cteva luni deoarece se dorete a supraveghea
zala. Cauzele lor pot fi 1.3.4: evolutia unei leziun; susceptibile de a reci diva
Traumatica: (cilindrom, tumora mixta).
prOiectile ale armelor de foc Protezele sunt utilizate:
caderi accidentale cu obiecte in gura Ca element de obturare provizorie n atepta
(creion. stilou) rea perioadei cele mai favorabile interventiei;
necroza provocata de un dispozitiv de Ca element de protecie i contentie a lam -
succiune a unei proteze totale boului care acoperi!. comunicarea - vezi sub-
Infectioas~: capitolul "Proteze chirurgicale aplicate n
. osteit~ nespecifica sau specifici!. accidente ale extractiei dentare"
. infectarea unui chist radicular
Chirurgicala:
Protezele obturatoare ale defecte- obinerea placii palatinale sau a protezei
lor maxilare mici (etap tehnic)
amprenta rea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etap clinic)
Daca dentiia este n buna stare i ofera turnarea modelului final (etap tehnic)
suficiente elemente de retenie, realizarea unei realizarea obturatorului - camera cu vid
astfel de proteze nu ntmpina dificultati. (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etap clinic)
Proteza obturatoare a defectelor
maxi/are mici la pacinetul dentat Tehnicii:
n majoritatea cazurilor, se realizeaza o
Etape clinico-tehnice: placa palatinala de protecie ce acopera defec
tul i care patrunde ct mai puin posibil n
amprenta preliminara postoperatorie cu algi- acesta.
nat n portamprent3 standard i amprenta ar- Amprenta se ia cu alginat dupa ce se n
(adei dentare antagoniste (arcadei chide orificiul de comunicare cu o mea vaseli
mandibulare) (etap clinic) nata. Aceasta mea nu trebuie ndesata pentru a
turnarea modelelor preliminare (etap teh - putea fi deformata de materialul de amprenta i
nic) nu trebuie sa depaeasca marginile orificiului de
realizarea portamprentei individuale maxilare comunicare ] (Fig. 17.35).
(etap tehnic) n amprenta se toarna de preferat un gips
amprentarea functionala a maxilaru[ui (etap dur. Pe model se traseaza cu creionul, de prefe
clinic) rina la paralelograf,linia care limiteaza zona de
turnarea modelului funcional maxilar (etap retentivitate a cavitaii care trebuie obturata.
tehnic) Pna la nivelul acestei linii defectul de pe
duplicarea modelului functional (etap tehnic model se obtureaza cu gips. Placa palatinala
optional) este construita pe acest model. Ea poate fi
realizarea maehetei i turnarea seheletului construita din raina i sa acopere ntrega bolta
protezei maxilare (etap tehnic oPional) pa[atina, dar, n cazul n care placa va fi purtata
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh - mai mult timp, se prefera sa se construiasca o
nic optional) placa scheletata care sa respecte zonele prote
determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau tice negative.
ab l oa ne de ocluzie) (etap clinic) Proiectul scheletului i al elementelor de
montarea modelelor n articulator(etap teh- meninere este clasic; nsa, in raport cu pierde
nic) rea de substana, placa palatinala prezinta o
montarea dinilor artificiali (etap tehnic plasa de retenie.
aptianal) Pentru a facilita ancorarea rainii i
Figura 17.35. Comunicare orosinuzala - Figura 17.36. Realizarea proteze; pe model foliat
pregatirea defectului pentru amprenta la nivelul comunicarii favorizeaz rebazrile
preliminara cu alginat ] ulterioare I
880 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 17.39. Proteza seheletata maxilara cu Figura 17.40. Cmpul protetic i auto-
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat plastia defectului la 10 luni postoperator
treptat n timp de 9luni - vedere orala
prenta este mult mai uor de a realiza nume- Aceste doua elemente sunt independente, ntre
roase teste necesare pentru aceasta amprenUi cele doua se produce un vid datorita spatiului
funciona la. virtual lasat liber de folia de staniol. spatiu care
OdaUI. ce aceasta este terminata se rea- nu este suficient de mare pentru a permite celor
plic3 exact pe poziie n amprenta obturatorul de doua piese ale protezei sa se mobilizeze una n
ceara dupa care se indeparteaza zona retentiv3 raport cu cealalta t
din ceara galbena. Deasupra se aplica o pasta Utilizarea unei proteze cu obturator din
de oxid de zinc-eugenol i intreg ansamblul este doua paTli este dificila pentru pacient. (u toate
aplicat n cavitatea orala. aceste acestea, este mult mai uor de suportat
Dupa priza eugenatului amprenta este re- dect o proteza instabita sau mentinuta prin pe
trasa de pe cmp i turnata dintr-un gips dur. lote vestibulare, soluie ce nu este recomanda
Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa o pro- bila.
teza totala, ca n tehnica clasica, n care obtura- Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat
tOTul este n continuarea placii palatine. ca aceste obturatoare din silicon sa exercite o
inregistrarea oeluziei, montarea dinilor i ter- presiune asupra marginilor comunicarii. Sub
mopolimerizarea nu prezinta nici o dificultate acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
deosebita. rapid, proteza devenind instabita i greu de to-
Prin aceasta metoda se obtine, n general, lerat.
o buna stabilitate a protezei indiferent daca ori-
ficiul de comunicare se localizeaza la nivel al
veolar, pe tuberozitate sau n vestibul. Defecte mari ale maxilarului
Daca pierderea de substana intereseaza Proteza cu obturator
bolta palatina. adeziunea este redusa deoarece
fibromucoasa este subtire n aceasta zona i
etaneitatea n jurul orificiului de comunicare Ele difer3 complet prin:
este aproape imposibil de obtinul. n acest caz, etiologie;
putem sa amelioram considerabil meninerea consecintele funqionale;
protezei prin realizarea unui .. obturator inde metoda de tratament.
pendent"; pentru aceasta vom proceda n modul Ne referim ta pierderi importante de subs-
urmator: tana atunci cnd ele ocupa mai mult de un sfert
Amprentarea preliminara i turnarea mo din suprafaa palatului i a proceselor alveolare.
delelor se realizeaza ca n tehnica descrisa mai Aceste defecte se pot localiza n totalitate la ni -
sus. Pe modelele din ghips, se construiete din velul bolii palatine, dar pot interesa i sinusul
elastomer siliconic chitos un obturator. El este maxilar, fosele nazale, planeul orbitei sau chiar
prevazut cu o colereta plata aplicata pe bolta pa- orbita. Ele se nsoesc de obicei de perforaTe,
latina. la periferia zonei de comunicare. Pentru care poate fi mai redus3 sau mai extinsa. Aceste
construirea acestui obtura tor, se prepara, pe defecte nu pot fi corectate, n principiu, dect
model, o macheta din ceara adaptata perfect la prin doua tipuri de proteze l :
pierderea de substana. limitele coleretei sunt o simpla proteza obturatoare;
trasate cu creionul la 6mm distanta de marginile o proteza mai complexa, etajata, capabila de
orificiului de comunicare, Aceasta macheta este a corecta eventual pierderea de substana cuta-
ambalata i turnata din silicon 2 nata.
Dupa finaliza re, obturatorul este aplicat pe
model i se acopera cu o folie de staniol care sa
depaeasca marginile coleretei cu un milimetru.
Etiologie
Proteza totata este realizata pe model, indepen
dent de obturator, i definitivata n mod clasic din Pe primul loc se situeaza defectele chirur-
raina acrilica. Termopolimerizarea este realizata gicale. Aceste pierderi importante de substana
cu obturatorul aplicat pe model i acoperit de folia se datoreaza exerezei tumori lor maligne dezvol-
de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente, tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra
deoarece siliconii suporta destul de bine tempe structura) sau la nivelul sinusului (tumori de
ratura de polimerizare a rainii. mezostructura) i n consecinta tratamentul
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita
nti sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina. i /sau regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa hemirezecie de Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator -
maxilar vedere frontala
Tioara. Sub forma de "L" sau ..T" el trebuie sa terial de consistena pastoasa (de tipul celui de
aiba un brat suficient de lung i suplu pentru a nregistrare a oduziei sau de poziionare a ele-
nu traumatiza incisivul pe care se aplica '. (Fig. mentelor unei proteze fixe pluridentare n teh -
17,45), nica dasic Optosit). Aceast masa, amestecat
Macheta din ceara este indepartata de pe cu o cantitate adecvat de catalizator, este apli-
model i ambalata pentru a fi transformata din cat cu minim de presiune la nivelul pierderii de
rainCi acrilica inca Iora. substan pn cnd ea reflueaz la nivelul
Pe placa astfel terminata i finisat3 seva bolii palatine.
fixa un dispozitiv destinat retentionarii obtura- Placa din rain este aplicat apoi oral,
torului care va fi conformat n defectul operator. elementele de retenie ptrund n past iar exce
Placa este apoi reaplieata pe model; datorita sul ajunge pn la nivelul bordurii. Dupa ce a
transparentei sale traieetele de rezecie vor fi vi- avut loc priza siticonului, ansamblul placa-obtu -
zibile i vor putea fi translatate cu un creion chi- rator este retras, spalat cu ser fiziologic i retuat
mic pe suprafata exterioara a plaeii. Elementele cu bisturiul. partile inutile sunt suprimate i zo-
de retenie sunt aplicate n interiorul acestui pe- nele prea anfractuoase sunt regularizate.
rimetru. Ele sunt alc3tuite din trei fire de Obturatorul este apoi badijonat cu o
1 S! lOmm cudate ta extremiti i lungi de 8 crem de antibiotice i aplicat nainte de sutura
10mm. Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul plan urilor superficiale.
rinii auto poli merizabile !(Fig. 17.46). El este meninut pentru o sptamna cnd
Se completeaz acest dispozitiv cu obor este indepartat pentru examenul plagii operatorii.
dur circular ce nconjoar firele de srm i Aceasta intrziere, care poate prea
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili lung, se datoreaz perfectei tolerante a silico-
conice sub plac. Aceast bordur este nilor de catre esuturi. Pe lng aceasta, carac-
construit de asemenea tot din raina acrilic terul hidrofug al acestor materiale se opune
autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate aderenei obturatorului la pereii plgii. n
fi utilizat, dupa ce va fi sterilizat cu mijloace aceste condiii epitelizarea plagii se realizeaz
chimice. mai rapid, durerile provocate de aplicarea i re
Aplicarea sa se va efectua la sfritul in - tragerea obturatorului sunt diminuate' . Ali -
terveniei chirurgicale, n modul urmtor: mentaia i fonatia nu sunt modificate i
Zonele cele mai anfractuoase ale rezeciei confortul bolnavului este mult ameliorat.
sunt pansate cu mee vaselinate, lasnd n final Acest procedeu este uneori preferat celui
cavitatea libera. de aplicare a unei mee tasate n defect. Schim-
O masa de elastomer siliconic, n preala barea zilnica a meei determin durere i he -
bil sterilizat la autodav, este preparat n moragie meninnd i fetiditatea datorat
funcie devolumul cavitii. Trebuie ales un ma- fermentatiilor din mediul salivar.
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de oduzie Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa
pregtit pentru a fi aplicata imediat palatinal pentru a menine obluraloru! primar
postoperator (dup hemirezecie de maxilar) ! din silicon '
Proteza obturatorie imediatif Ampren ta este imediat turnata (intr-o
(primarif) la pacienii edentai anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de po-
total tasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute
este uscat cu aer comprimat i pierderea de
Metoda precedenta nu poate fi utilizata substanta este umpluta cu ceara pna la o
daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa treime din adncime. Apoi modelul este pensu
asigure mentinerea placii. Putem remedia acest lat cu un lac izolator.
lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau Materialul siliconic de consistenta chi -
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi- toasa este pregatit imediat i se regleaza can ti-
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu tatea de catalizator astfel nct sa se obtina priza
este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplica- n 3-4 minute. Sili conul este plastifiat n grosime
bit i relativ dificil de realizat. de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza
Oalta tehnica consta n realizarea n tim- rapid cu degetele pe peretii defectului astfel
pul interventiei (cu conditia ca la sfritul aces- nct sa patrunda n zonele retentive, ncercnd
teia sa avem o amprenta exacta a defectului) a sa se mentina o presiune constanta asupra aces
unui obturator suplu. redus i uor care sa se tuia. in acelai mod se adapteaza i n celelalte
mentina pe baza propriei sale elasticiUiti. zone ale modelului. nainte de initierea prizei,
Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa uti- intreg ansamblul este meninut comprimat cu
lizam un elastomer siliconic destul de plastic ajutorul unui tampon mare de vaUi umeda cu
pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient ambele mini (Fig. 17.47). Dupa priza. placa
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie este indepartata i marginile sunt decupate cu
rapida (cteva secunde). foarfeca pentru a se adapta antu l u i vestibular i
Proteza obturatorie imediata (primara) la marginii posterioare a palatului dur. Obturato-
pacienii eden tati total se realizeaza extempo - ru l trebuie sa aiba o grosime medie de 3-4mm.
raneu postoperator de catre clinician 1 n rea litate aceasta grosime depinde de consis
tenta materialului utilizat, astfel nct elastici
Tehnic: tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta
pentru automen inere astfel inct sa nu exercite
Atunci cnd interventia este terminata, se dect o presiune uoara asupra marginilor pier-
ia o amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re derii de substana!.
versibil. Substantele componente ale alginatu Perioada necesara pentru confecionarea
lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru sa nu trebuie sa depaeasca n mod obinuit 15
conservare, o cantitate variabila de formal. Deci minute, astfel nct proteza poate fi aplicata
poa te fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta na inte de revenirea bolnavului de sub aneste-
trebuie sa fie precisa i sa reproduca, cu maxi - zie.
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier- Aceasta tehnica are, faa de cea a placii ri
derii de substana. gide, avantajul simplitatii i rapidiUitii de
Agura 17.49. Montarea n ocluzie inversa a Agura 17.50. Defect de maxilar median cu
dinilor lateraii favorizeaza mentinerea protezei comunicare buco-naza13
totale cu obturator.
Figura 17.57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator i a protezei totale antagoniste cu obturator i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal3 mandibulare - vede re laterala
Rgura 17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr i n c his~ funcional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892 APARATE SI
, PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material Figura 17.62. Proteza maxilara cu obtuTator
termoplastic tip Kerr i inchisa fu ncional median - vedere mucozala i model de lucru
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
Pentru realizarea acestui ablurator, tre ratorul fiind ataat secundar; de obicei prin
buie efectuat un examen minutios al (avit~tii bu aceasta tehnica se obin obturatoarele rigide.
cale: nti se realizeaza obturatorul. dupa care placa
Pierderea de substan3trebuie sa fie complet ta- se realizeaza pornind de la o supraamprenta
petata cu mucoasa de buna calita tel. Trebuie sa in care este inclus i obturatorul realizat n
verificam daca nu exista burjani inftamatori sau prealabil din raina rezilienta. Aceasta tehnica
sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se este indicata cu predilectie paCienilor
repereaza zonele unde exista esut fibros sub edentai, i presupune realizarea obturatoru-
mucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de lui din material rezilient.
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal) Consideram ca prima tehnica poate fi apli
trebuie puse n evidena. Aceste repere vor fi in- cata cu succes i in cazul pacienilor edentai
dicate pe modele prin haura re cu diferite culori. total (Fig. 17.65 - 17.81) cu condiia realizarii
partile care vor trebui ocolite de catre abluTator unei nchideri marginale duble corespunzatoare
(orificiile trompelar Eustaehio, reeesusui et att a protezei ct i a obturatorului la marginile
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci - defectului, nct utilizarea unui material rezilient
zate. (cu dezavantajele cunoscute) pentru obinerea
Statusuf dentar al celor 2 arcade trebuie verificat obturatorului nu este justificata.
clinic i radiologic. Este de preferat s~ se reali Proteza definitiva cu obturator are, in prin -
zeze extracia dinilor cu o oarecare mobilitate cipiu, aceleai etape clinico-tehnice de obinere ca
pentru a nu fi pui in sit uaia de a o realiza dup~ i cea secundara; caracterul .. definitiv", definind
ce proteza este deja confecionata u . Dinii cu de fapt o utilizare pentru un timp mai ndelungat,
distrucii sau infectii pot fi conservai daca au o de ani de zile, determina anumite particularitai
implantare solida i dac~ pot fi tratai cu efica- ale protezei susinatoare i nu ale obturatorului
citate. n acest caz, vor fi reconstituii i protejai care ar putea necesita o refacere a etaneitaii
prin proteze unidentare pentru a constitui dupa o perioada mult mai scurta. n acest sens, n
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza. funcie de localizarea i intinderea defectului, de
Trebuie examinat~ de asemenea ocluzia, clasa edentaiei i de condiiile tehnicomateriale
de care vom ine cont in realizarea desenului vii se poate realiza uneori o proteza scheletata cu ob
toarei placi i in poziionarea croetelor. turator (Fig. 17.3717.40). la cele mai multe ca-
Vom nota de asemenea starea mucoasei zuri nsa, datorita dimensiunii defect ului i a
i fluxul salivar. imposibilitaii realizarii unui poligon de sprijin co-
Proteza cu obturator are 2 compo - respunzator, realizarea unei proteze scheletate cu
nentel.28: obturator este contraindicatal.8.
1. Placa palatlnala din acrilat sau meta -
lica, dup~ caz; Etape clinica-tehnice
2. Obturatorul propriu-zis confecionat din
acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe amprentarea cu alginatn portamprenta stan -
dinauntru pentru aj reduce ct mai mult posibil dard a maxilarului cu tot cu defect i ampren -
greutatea. tarea antagonitilor (arcadei mandibulare)
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate (etap clinic)
la dentai, n cazul unei pierderi de substanta li turnarea modelelor preliminare (etap teh-
mitat~, sau ca element de susinere a unei pro- nic)
teze a etajului in cazul mutilarilor complexe. obtinerea portamprentei individuale maxilare
Obtura Ioa rele din material rezilient sunt (etap tehnic)
apanajul eden tailor totale sau n cazul unei amprenta rea de precizie a maxilarului (am-
lipse de substana larga care intereseaza mai prentarea functionala) (etap clinic)
mult de jumatate din bolta palatin~. turnarea modelelor funcionale maxilare (se
Aceste indicaii nu sunt absolute, ele se toarna doua modele sau se duplica modelul
adapteaza de la caz la caz. maxilar) (etap tehnic)
Au fost descrise numeroase tehnici de realizarea ablon ului de oeluzie (etap teh
realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne nic optional)
putem rezuma la 2 procedee (lasnd la o parte determinarea oeluziei (cu material de nregis'
variaiile detaliilor tehnice): trare oeluzala sau ablon de oeluzie) (etap
Placa retentiva realizata in prima etapa, obtu clinic)
Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient Agura 17.66. Proteza secundara cu obturator -
edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7 vedere laterala
luni postoperator
Agura 17.67. Proteza secundara cu obturator - Agura 17.68. Proteza secundara cu obturator -
vedere posterioara vedere aeluzala
Agura 17.69. Proteza secundara cu obturator - Agura 17.70. Macheta directa a obturatorulul
vedere mucozala dupa secionarea obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere
secundar mucozala
896 APARATE SI
, PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru Figura 17.72. Macheta directa a obturatorului
obtinerea obturatorului fi nal - vedere mueozal3 final din material termoplastic tip Kerr - vedere
la terala
Figura 17.73. Am prenta de spala re pe ntru Figura 17.74. Macheta directa a obturatorului
obinerea obturatorului final - vedere laterala final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioara
Figura 17.75. Amprenta de spala re pentru Figura 17.76. Proteza finala cu abluTato r -
obinerea obturatorului final - vedere vedere mucozala
posterioara
FIgura 17.77. Proteza finala cu obturator - Figura 17.78. Proteza fi nala cu obturator -
vedere posterioarCi vedere laterala
Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe Figura 17.80. Proteza finalCi cu obturator pe
cmpul protetic - nchidere interna cmpul protetic - inchidere externa
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz Cazul pacientului edentat
pentru a putea realiza deasupra ablonu l de n zona de defect
oeluzie. Ansamblul obtu rator provizo riu - ablon
de oeluzie permite nregistrarea rela1ii1or inter- i n aceasta situai e se realizeaz3, dup3
maxilare de oeluzie fara sa apara o basculare ne- aceeai tehnica descrisa i la maxilar, o in3lin
eontrolabil3 a ablonului pe cmpul protetic. guala cu obturator prelungit in defect.
Dupa montarea modelelor n artieulator, tehni-
cianul realizeaza modelajul i monteaza dintii
arti ficiali. Dupa controlul clinic al maehetei, pro- Cazul pacientului dentat n zona
teza maxilara este definitivata. fiind apoi utili de defect
zata ca portamprenta pentru amprenta rea
defectului de maxilar. Pentru realiza rea unei Acesta situaie poate fi intlnit3 dupa
bune etane i tai a obturatorului la marginea de- marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
feetului, este indicata modelarea din material te- aparin special la tineri. Obturatorul de marsu-
moplastic de tip Kerr a unei maehete rigide pializare va fi descris n urm3torul subcapitol.
directe a obtura torului care sa poata susine un
material elastic de consistenta medie cu care sa
se nchida marginal amprenta. n aceasta etapa Defectele mandibulare mari
se u rm arete corespondenta ntre cantitatea de cu ntreruperea continuitatii cor-
material termoplastic i simetrizarea conturu lui pului mandibular
fadal 8 Dupa dezinserie amprenta este anali -
zata i sunt ndepartate prin forfecare eventua -
lele surplusuri refluate n zonele de retentivitate i ndepartarea unui segment osos mandi -
im posibil de depait. Aceasta amprenta este bularva avea consecine asupra oeluziei dentare,
apoi ambalata vertical pentru a obine un obtu- lipsa de continuitate osoasa determinnd de-
rator gol, de prefererat din acrilat transparent. plasa ri anormale ale fragmentelor restante. Im-
Dupa prelucrare i lustruire proteza cu ob portana acestor deplasari va fi n funcie de o
turator este aplicata pe cmpul protetic i sunt serie de factori, printre care cei maiinsemnati vor
perfectate contactele oei uza le. fi persistenta dinilor i n anumite zone indemne
Obturatorul final este controlat periodic la i localizarea pierderii de tesut osos. Atund cnd
3-61uni. n timp, datorita pierderii etaneitaii, aceasta pierdere se localizeaza in zona laterala
poate fi necesa ra rebazarea sau uneori reface- a corpului mandibular, daca fragmentul mic pos-
rea acestuia. terior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse;
n figurile de la 65 la 81 sunt prezentate in caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat.
etapele elinice de obinere a protezei cu obtura- el va fi ridicat de ac i u n ea muc h i l or ridic3tori ai
tor la un pacient edentat total. mandibu leP" (Fig, 17,82, 17,83),
n cazul n care, din punct de vedere chi-
rurgical este indicat3 realiza rea unei rezecii
Defecte osoase ale mandibulei pariale. va aparea o laterodeviaie permanen ta
in acest caz trebuie stabilita o diferena de partea afeelala (Rg, 17,84, 17,85 i 17,86),
n tre: oeluzia putnd fi restabilit3 doar in momentul in
defectele mandibulare mid fara intreruperea care pacientul aproprie cele doua arcade l 1 8
continuitatii corpului mandibular Amploarea laterodeviaiei este n acest
defectele mandibulare mari, cu ntrerupe rea caz proportionala cu amploarea rezeciei, ajun-
continuitaii arcului mandibular. gnd n cazul unei hemirezecii sa nu mai poat~
fi corectat3 in momentul oeluziei. de multe ori
dintii fronlali mandibu lari reSlanti oeluznd pe
Defectele mandibulare mici fara mucoasa palatinal3 din dreptul canin ului de par-
ntreruperea continuitatii corpului tea opus3 2
mandibular Toate aceste modificari ale funciei odu-
zale pot fi corectate pa rial sau total de apa rate
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a sau proteze speciale.
unor rezecii marginale sau dup3 marsupializa Unele aparate sunt asem:in:iloare mijloa -
rea unor ch isturi de mandibula. celor de contenlie utilizate n tratamentul frac o
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar - Rgura 17.83. Defect segmentar mandiblar -
prezena dinilor pe fragmentul mic se opune deplasarea fragmentului mic edentat 2
deplasarii 1
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau descrise i atelele bivalva, demonta bile ,care au
atele, nsa indicatiile acestora sunt destul de avantajul meninerii dimensiunii verticale de
restrnse, n acest caz fiind utilizate doarin de- ocluzie ns3 conectorul retrodentar elastic al
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de acestora se poate fractura dup ndeprtri suc
fapt gutiere metalice segmentare ce sevor aplica cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
pe segmentele mandibulare dentate restante i medic, face aproape imposibila asigurarea unei
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul autocura:tiri $i curiri artificiale eficiente, nct,
vestibular i altul lingual ntre care pot fi apli - n timp relativ scurt, apar gingivite i parodan
cate ei cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87). tite marginale ale dinti lor restani (Fig. 17.88 i
Macheta gutierei metalice se modeleaza 17.89).
pe un duplicat al modelului redus, urmnd eta Rezeciile intinse necesita: o proteza re ime.
pele obinuite de reatizare a unei proteze diat3 care are ca scop inlocuirea segmentului
pariale scheletate. osos nlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
in literatura de specialitatel2./! mai sunt provizorii sau definilive i au fost introduse n
900 . PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
APARATE SI
Figura 17.87. Rezecie segmentar3 protezata cu Figura 17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara
guliere pariale solidarizate prin bare vestibulara lingual3 n rezecie segmentar3 intercalata 2
i linguala 2
Figura 17.89. Atel3 bivalva - rezecie figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia
segmentara terminata intinsa a corpului mandibular (dupa Claude
Martinry
Figura 17.91. Proteza Ern st dupa hemirezecie Figura 17.92. Aparat Haussmansche dup
de mandibul3 meninerea pe hemimandibula rezectia segmentara de mandibula 2
integra se realizeaza prin ligaturi metalice 2
praetic.l! nca din 1889 de (laude Martin 2 Dispo- Acest aparat provizoriu era inlocuit la 8-
zitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bon- 10 luni cu o protez definitiv cu dini artificiali.
turile mandibulare prin placi cu uruburi de Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man
platin3, era confecionat din vulcani! i era dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
prevazut (u un sistem de canale (are sa uureze (Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92) i
sp3latul suprafetelor sngernde 2 Stoppany(Fig.17.93)' .
/
Agura 17.93. Aparat Stoppany dupl rezeeia Figura 17.94. Proteza Ernest dup~ hemirezecie
segmentar3 de mandibul3' de mandibul~ 2
Agura 17.9 5. Principiul de aciune a planului Figura 17.96. Principiul de aciune a planului
nclinat ntr-o zona dentata I nclinat ntr-o zona edentat~ 1
Figura 17.103. Proteza cu plan nclinat acrilic - Figura 17.104. Proteza cu plan nclinat acrilic pe
vedere ocluzal3 cmpul protetic
Rgura 17.107. Imaginea radiologica a unui chist Rgura 17.10S.lmaginea clinica a chistului dupa
median mandibular marsupializare
Figura 17_114_ Gutiera ocluzala mandibulara - Figura 17_115. Gutiera ocluzal3 mandibulara -
vedere dentara vedere frontal3
Nervuloftalmie
Nervul oftalmic conduce informatia senzi-
tiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele su-
perioare. i regiunii laterale a nasului, i se
formeaza prin convergenta nervilor frontal, na -
sociliar i lacrimal.
, Nervul maxilar
Vi r.oftame Nervul maxilar transmite informatiile de
VJ rlll IllXil ar la nivelul pleoapelor inferioare. regiunii zigoma-
V3 r .. lMI\di lWu /
/ tice a obrazului i buze; superioare. Este format
CI pl ex cerrical din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Ner-
vul infraorbital primete ramuri alveolare superi-
oare ce au un rol important n transmiterea
durerii provenite de la dintii superiori.
Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului
trigemen i plexului cervical
Ca llrula
Interna
Nucleul , 'entrnl
IIOlJterolllleral III
tII In m U!U lui
Mezencera l
Lenmlscul medla l
cunea hls
Nucleul tractuJw ' PIIn, , __
al trlgeruenulul
fk.:'lJf i
Trllclul splnolalamlc
l\la dm~
Tnlctul sl,lnornlaruk
Gabapentin mg/zi
900 2400-3600 mg/zi Funcia ren ala Sedare
Valproat de sodiu 500 mg/zi 1500-200 mg/zi Hematologi e, Cretere n greutate,
funcie hep atictl alopecie, greata
Clonazepam 1,5mg/zi 6-8mg/zi - Sed are
f-o---c-
Baclofen 15 mg/ZI 80 mg/ZI sedare
c) Ganglioliza prin radiofrecvena produce oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o determina dureri, care, din punct de vedere cli -
rat a recurenei de 9-28%. Comp l icaiile majore nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia gloso-
sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare refle- faringian~.
xul carn ean i la jum t ate dintre pacieni apare Tratamentul nevralgiei glosofaringiene
deficit muscular al maseterilor care se amelioa - idiopatice const n administrarea de carbama-
reaz~ n 3-6 luni. De asemenea, pot aprea pa zepin, gabapentin sau baclofen.
restezii la 10% dintre pacienti, dar anestezia n cazurile rebele la tratament procede-
du reroas~ este rar~. ele chirurgicale de ntrerupere a nervului gloso-
Rizotomia selectiva termala prin radio- faringian sau decompresia vascular~ a unei
frecvena a rdcinilor trigemenului se poate bucle situate sub acesta, pot da rezultate favo-
efectua percutanat cu anestezie local mpreun~ rabile.
cu injectarea unui barbituric cu durat scurt~ de
ac i une. D i strucia selectiv~ a fibre lor durerii cu Nevralgia occipil.lii (Arnold)
p~s t rarea fi brelor responsabile de sensibilitatea
tac t il reduce posibilitatea de apariie a aneste- Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in -
ziei corneene cu abraziune consecutiv i a flamatia sau traumatismul nervului suboecipital
anesteziei dureroase l2 Arnold.
Din punct de vedere clinic se manifest
d) Procedeul lanetta (decompresia micro- prin dureri lancinante, paroxistice, localizate pe
chirurgicala) efectuat prin craniotomie occip- teritoriul de distribuie a nervilor occipitali. Cel
tal ndeprteaz~ vasele sangvine aberante mai frecvent durerea se localizeaz la nivelul ver-
situate n proximitatea rd~cinii trigeminale i texului, darn episoadele severe poate iradia re-
le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea troorbitar sa u temporal. Episod ul du reros poate
acestora cu fibrele nervoase. fi declanat i de presiunea pe anumite zone
Beneficiile pe termen lung au fost rapor- trigger, acestea fiind situate la nivelul inseriei
tate la 80% dintre pacieni, cu rate de recuren muchi ului splenius capitis.
de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1% i n functie de tipul durerii nevralgia occipi-
morbiditatea serioas~ de 7%D. tal se clasific n mai multe forme:
Da t orit ratelor crescute de morbiditate nevralgie esentiald, caracterizat prin crize pa-
treb uie nceput cu proceduri mai putin invazive roxistice i dispariia complet a durerii ntre
precum infilt raii l e n zonele trigger cu solutii crize
anestezice i rizotomia prin rad i ofrecvent~, iar nevralgie secundara, cnd pe un fond dureros
decompresiunea microvascular~ trebuie privit~ continuu apar crize dureroase paroxistice
ca o procedu r de rezerv n cazul pacienilor re- nevralgie simpatalgicd. atunci cnd durerile di-
fractari la tratament. fuze se nsoesc de fenomene vegetative (eri -
tem, hipersudoratie).
e) Alte procedee de distrucie a fibrelor Tratamentul const n i nfiltratii tronculare
durerii din nervul trigemen se refer la criochi- periferice lente cu soluii anestezice fr vaso-
rurgie i umftarea unui balon n cavul Meckel. constrictor, la care se poate asocia un antiinfla -
mator de tip steroidian.
Nevralgia glosofaringean
Nevralgia nervului laringeu superior
Este un sindrom mai puin frecvent dect (nevralgia H.lphen)
nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte
multe aspecte. Durerea este intens i paroxis- Etiologia bolii nu este pe deplin clarificat,
tic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, infeciile vi rale, traumatismele, factorii morfolo-
i este provocat cel mai frecvent de deglutiie, gici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe
dar i de vorbit, rs sau cscat. rnd incriminate.
Durerea poate fi localizat n ureche sau Durerea este puternica, lancinanta, cu ca -
poate iradia din gt spre ureche, implicnd ra- racter paroxistic, fiind situata n regiunea larin -
mura auricu l ar~ a vagului. Este singura nevral- gian lateral, iradiind spre partea superioar a
gie ce poate fi acompaniat de bradicardie i cartilajului tiroid, unghiul mandibular i spre re-
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii giunea auriculara. Declanarea durerii poate fi
920 DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALG IA DE TRIGEM EN
3. Afeciuni dureroase
de cauz psihogen
Glosodinia