EXAMEN MEDICO DE INGRESO

SERVICIO MEDICO FECHA

PUESTO PROYECTO:

SSPA125101ANEXO5.7
SECCION1
FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE:

EDAD: SEXO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO TELEFONO:
GRADO DE ESCOLARIDAD
ESTADO CIVIL : CASADO SOLTERO UNION.LIBRE No. DE HIJOS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES SI NO

(MARQUE CON UNA X) TABAQUISMO GRUPO SANGUINEO
SI NO ABUELOS PAPAS ALCOHOLISMO NO LO CONOCE
DIABETES DROGADICCION

ENF. DEL CORAZON RGUPO Y RH : A BABO

CANCER RH POSITIVO RH NEGATIVO
TUBERCULOSIS VACUNAS (MARQUE CON UNA X SI CUENTA CON LA VAC)
CONVULSIONES
ENF. RESPIRATORIAS HEPATITISB TETANOS
ENF. DE LA PIEL
OTRA ENFERMEDAD Cual:

OBSERVACIONES:

HA PADECIDO O PADECE USTED ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
SI NO SI NO SI NO
DOLOR DE CABEZA
ASMA BRONQUIAL PERDIDA DE PESO SIN RAZN
FRECUENTES

LESIONES O DOLORES DE
PRESIN ARTERIAL ALTA OPERACIONES QUIRRGICAS
ESPALDA
CUAL:________________

ALTERACIONES DEL
SANGRADOS HERNIAS
CORAZN

ALTERACIONES DE LA FRACTURAS O
DIABETES
VISTA LUXACIONES

ALERGIAS A MEDICINAS O
ALTERACIONES DEL ODO VIH O HEPATITIS
ALIMENTOS

OBSTRUCCIONES DE LA DIARREAS O
NARIZ ESTREIMIENTOS HA SUFRIDO ALGUN INCIDENTE
FECHA : ________________
O ENFERMEDAD CON MOTIVO DE
SU TRABAJO?
PROBLEMAS DE LA PIEL DIFICULTAD PARA DORMIR
CUAL?:_________________

ANTECEDENTES SALUD OCUPACIONAL EPP

SI NO
A que edad tuvo su primer trabajo ? Edad SI NO OBSERVACIONES:

HA TRABAJADO EN AMBIENTES POLVOSOS ?

HA ESTADO EXPUESTO A ALGN PRODUCTO QUMICO ?

HA TRABAJADO CON MATERIAL RADIACTIVO ?

HA TRABAJADO EN REAS RUIDOSAS ?

HA SUFRIDO ALGN INCIDENTE O ENFERMEDAD CON MOTIVO DE SU

TRABAJO ?
HA TRABAJADO, COMO SOLDADOR, CON VIBRACIONES O
SANNBLASTEO? (S. - V. - SA.)
 EXAMEN MEDICO DE INGRESO SSPA125101ANEXO5.6
SECCION2
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

FUR._________________________________ ESTA UD. EMBARAZADA SI NO

EXPLORACIN FSICA

OJOS OIDOS
NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
ESTRABISMO CONDUCTO AUDITIVO O.D
CATARATAS CONDUCTO AUDITIVO O.I
PTERIGIONES

INFECCIONES OBSERVACION:
HEMORRAGIAS

OJO.DER. OJO.IZQ. DALTONISMO: SI NO

NARIZ TORAX ABDOMEN

NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
MUCOSAS CAMPOS PULMONARES PERISTALSIS
FOSAS RUIDOS CARDIACOS REA HEPTICA
TABIQUE ESTERTORES O SIBILANCIAS HERNIAS
CORNETES SOPLOS

BOCA ESPALDA EXTREMIDADES

NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL

DEFORMACIONES NORMAL ANORMAL
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
PRESION ARTERIAL: PESO : MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO
TALLA: IMC: MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

Antidoping SI NO RESULTADOS ( especificar cada prueba realizada y el resultado:

CONCLUSIONES

FISCAMENTE APTO FISICAMENTE APTO CON RESERVA NO APTO FISICAMENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO N DE CEDULA PROFESIONAL

DOY FE DE QUE TODAS LAS RESPUESTAS DE ARRIBA SON VERIDICAS Y AUTORIZO A ICA FLUOR DANIEL S RL DE CV, LA

INVESTIGACION DE TODO LO CONCERNIENTE AL INTERROGATORIO Y EXAMEN MEDICO QUE SE ME HA PRACTICADO Y ACEPTO QUE

LA EMPRESA ME SOMETA A EXAMEN FISICO Y DE LABORATORIO, QUE CONSIDERE NECESARIOS AS COMO LAS PRUEBAS DE

DETECCION DE CONSUMO DE DROGAS QUE ESTIME CONVENIENTE, EN EL MOMENTO QUE TENGA A BIEN EFECTUARSE.

NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA