You are on page 1of 16

Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO OFICIO N 001 - PSC - RSSCS - 2014


N DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N 001- PSC - RSSCS - 2014
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 02 de enero del 2015
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117)
EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI
DESTINO HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 12/2/2014
AL (fecha de retorno) 12/3/2014
N AFILIACION (incluya el lote) 110-2-25064007
Fecha de Nacimiento
APaterno(Paciente) BLANCO
AMaterno(Paciente) CABALLERO
Nombre Completo del Paciente CAYETANO
Edad
Hora de Salida
fecha de llegada al Hospital
Hora de llegada al Hospital
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO)
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)
Proveedor del Combustible (Grifo)
Numero de RUC
Cantidad de Galones
Tipo de Combustible
Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929)
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil EUD-044
Diagnostico de la Referencia1
CIE 10 ....1
Diagnostico de la Referencia2
CIE 10 ....2
Diagnostico de la Referencia3
CIE 10 ....3
N DE HISTORIA CLINICA
PERSONAL QUE REFIERE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RECORRIDO CCAPI - CUSCO - CCAPI

Datos del Personal de Salud Acompaante


NOMBRES Y APELLIDOS MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Profesion MEDICO
DNI 42461911
NRO DE COLEGIATURA 69185
Monto Viatico 0.00

Datos del Chofer


Nombre JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI 41416252
Cargo TECNICO EN TRANSPORTES
Monto Viatico 0.00
RUC
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIO
OFICIO N 001 - PSC - RSSCS - 2014

Cusco 02 de enero del 2015


Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos de la Unidad Ejecutora y EESS


NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA DE REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 0 PUESTO DE SALUD CCAPI HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO 0
SALUD CUSCO SUR

Datos del Benefiaciario


NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110-2-25064007 BLANCO CABALLERO CAYETANO SUBSIDIADO 12/30/1899

Datos del Traslado

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

0 0

0 0 12/2/2014 0.00 0.00 0.00

0 0

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)

PROFESION/GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
DE PARENTESCO

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ MEDICO 42461911 69185


TECNICO EN
JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252
TRANSPORTES

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora


EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

BLANCO CABALLERO
Ap Paterno Ap. Materno

CAYETANO
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 12/2/2014 HORA: 0 N DE CAMA: 1

EMERGENCIA 0 110-2-25064007 0
SERVICIO H CLINICA N DE AFIL/INS PLAN

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10


0 0
0 0
0 0

RESUMEN

ANAMNESIS: Paciente es traido al establecimiento de salud por familiares y refieren que hace 04 horas presento dolor
tipo contraccion, para posteriormente eliminar producto por via vaginal. ademaas refieen sangrado escaso.

EXAMEN FISICO: AREG, AREH, T: 36.4C, FR: 22', FC: 70' P.A.: 100/70; mucosa oral humeda, conjuntivas levemente
palidas, piel elastica tibia y turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, no soplos. Pulmones:
Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Mamas: Blandas, pezones formados, escasa secresion
calostral. Abdomen: B/D, RHA presentes, utero contraido AU=15cm. Genitales: loquios hematicos escasos, no se
evidencia desgarros de canal vaginal ni perine. Resto de organos sinn particularidades.

PROCEDIMIENTOS
oxitocina 01 amp. IM/STAT

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO


FECHA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD CODIGO DE AFILIACION
NACIMIENTO

CAYETANO BLANCO CABALLERO 12/30/1899 0 110-2-25064007

DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

HOSPITAL ANTONIO LORENA


12/2/2014 0 PUESTO DE SALUD CCAPI
DEL CUSCO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

CCAPI - CUSCO - CCAPI 0 AMBULANCIA EUD-044

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.

0 GALONES 0 0 0.00

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

0 0

Firma y Sello Firma y Sello


Jefe Oficina / Jefe del
Unidad de Seguros Establecimiento de Salud

Fecha: Cusco 02 de enero del 2015


MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ


CARGO: MEDICO NIVEL
LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO
DE SALUD CCAPI
DURACION : 1 da(s), Del 12/2/2014 al 12/3/2014
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO
NROAFIL: 110-2-25064007

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
M N DIA MES AO
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
CARGO: MEDICO RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO
NROAFIL: 110-2-25064007

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/2/2014 al 12/3/2014


Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO -
Lugar PUESTO DE SALUD CCAPI
Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA
Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO


MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI N 42461911
MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO

NROAFIL: 110-2-25064007
5.- Fecha de salida 12/2/2014
6.- Fecha retorno 12/3/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

12/2/2014 BOLETA DE VENTA 133301 GRIMALDOS CHICKEN 14.00


12/3/2014 BOLETA DE VENTA 604 Restaurant "YARETH" 45.00
12/3/2014 BOLETA DE VENTA 10944 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 99.00


DECLARACION JURADA 29.00
TOTAL 128.00

DECLARACION JURADA

El usuario. MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ con DNI N 42461911


declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/, 29.00 VEINTINUEVE CON 00/100 NUEVOS SOLES

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ


REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO


FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ


CARGO QUE DESEMPEA : MEDICO
CONDICION :

Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - CUSCO - CCAPI 12/3/2014


COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.


12/3/2014 29.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ


DNI N: 42461911

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META


( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N 001- PSC - RSSCS - 2014
RCS-:
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
BLANCO CABALLERO CAYETANO

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE


PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110-2-25064007 0 PUESTO DE SALUD CCAPI HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO 12/2/2014

Datos del Traslado


DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
0 0

0 0

0 0

RESUMEN

Se inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las
medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 06:20horas , con
el monitereo respectivo del paciente cada 1 hora, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la
ambulacia para sumistrar el tratamiento respectivo, el cual se realiz sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min
y luego se continuo el viaje rumbo hacia el hospital destino de referencia. Llegando al Hospital Antonio Lorena a horas
14:30pm. siendo el paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de medicina.

Firma y sello del Acompaante


Firma y sello del Responsable del
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 42461911
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO


CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO -
PUESTO DE SALUD CCAPI

DURACION : 1 da(s), Del 12/2/2014 al 12/3/2014


MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO
NROAFIL: 110-2-25064007

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

N DIA MES AO

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO


CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO
NROAFIL: 110-2-25064007

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/2/2014 al 12/3/2014


Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE
Lugar SALUD CCAPI

Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA


Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de


las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO


JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI N 41416252
MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANO

NROAFIL: 110-2-25064007
5.- Fecha de salida 12/2/2014
6,- Fecha retorno 12/3/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

12/3/2014 BOLETA DE VENTA 603 Restaurand "YARETH" 45.00


12/3/2014 BOLETA DE VENTA 10945 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 85.00


DECLARACION JURADA -85.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI N 41416252


declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, -85.00 OCHENTA YY CINCO CON 00/100 SOLES

JOSE CUSIMAYTA TTITO


REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPON ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO


FUNCION PROC. F.F.
PROG Y ENTE TA CG. GGG. MA.

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITO


CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN TRANSPORTES
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes
CCAPI - CUSCO - CCAPI 12/3/2014
COMISION(Lugar y fecha) : SIS

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.


12/3/2014 -85.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de____________del 2014

JOSE CUSIMAYTA TTITO


DNI N: 41416252

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META


( DIRECTOR EJECUTIVO )
ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122
INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITO


CARGO : TECNICO EN TRANSPORTES
EESS : PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE


NOMBRE COMPLETO : BLANCO CABALLERO CAYETANO
PLAN : 0
EDAD : 0

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI


ESTABLECIMIENTO DESTINO : HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO
FECHA Y HORA DE SALIDA : 12/2/2014 0
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 12/30/1899 0:00
FECHA DE RETORNO : 12/3/2014
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
: MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
ACOMPAA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 380
CANTIDAD DE GALONES : 23
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER


VB DEL JEFE JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI: 41416252