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REV ESP ARTROSC CIR ARTICUL 2014;21(1):14-27

ISSN: 2386-3129

Revista Espaola de
Artroscopia
y Ciruga Articular
Revista Espaola de Revista Ocial de la Asociacin Espaola de Artroscopia (AEA)

Sumario / Vol. 21. Fasc. 1. N 50. Septiembre 2014

MONOGRFICO. Artroscopia de mueca

Artroscopia y Ciruga Articular

15 Generalidades, portales y anatoma artroscpica
Francisco Lucas

23 Lesiones del FCTC y tipos de reparacin

Mireia Esplugas

27 Sindrome de impactacin cubitocarpiano y sindrome HALT

Vicente Carratal

35 Tratamiento artroscpico de las fracturas de radio distal

Pedro Delgado

41 Diagnstico artroscpico y posibilidades terapeticas de la inestabilidad

escafolunar
Jacobo Oscar Edo

49 Plastia escafolunar asistida por artroscopia, tcnica y resultados

Fernando Corella

52 Artrodesis parciales artroscpicas. indicaciones, tcnica y resultados

Cristobal Martnez

57 Tratamiento rehabilitador tras ciruga artroscpica de la inestabilidad

de mueca

www.elsevier.es/artroscopia
Eva Guisasola Lerma y Felicidad Calduch

www.elsevier.es/artroscopia

Original
Lesiones del complejo del fibrocartlago triangular. Tipos de
reparacin
Mireia Esplugas*,a y Vctor Aixal Llovetb
aServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de la clnica Activamutua, Tarragona, Espaa
bCiruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espaa

informacin del artculo R E S U M E N

Tras un breve repaso de anatoma y biomecnica, se definen y clasifican las diferentes

Historia del artculo: lesiones del complejo del fibrocartlago triangular de la mueca, tanto desde el punto de
Recibido el 4 de marzo de 2014 vista anatmico-topogrfico como desde el punto de vista funcional. Tras recordar los
Aceptado el 6 de mayo de 2014 principios generales del tratamiento artroscpico de la mueca se revisan las tcnicas
quirrgicas especficas recomendadas para cada tipo de lesin y los postoperatorios
aconsejados. Para ello se han revisado las clasificaciones y los tratamientos propuestos
Palabras clave:
por la EWAS (European Wrist Arthroscopy Society) y se han aadido algunas pinceladas
Complejo fibrocartlago triangular
propias de la autora basadas en su experiencia.
CFCT Nivel de evidencia: 5.
FCT Relevancia clnica: las lesiones del complejo del fibrocartlago triangular constituyen
Desinsercin perifrica una de las etiologas ms frecuentes (aunque no las nicas) del dolor cubitocarpiano de la
Fvea mueca. Un gran porcentaje de las artroscopias de mueca que se realizan e indican son
para su tratamiento. Conocer a fondo su anatoma y biomecnica, as como los tipos de
tratamiento indicados en cada caso redundar de forma positiva en los pacientes.
Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Publicado por ELSEVIER
ESPAA, S.L.U. ste es un artculo en open access bajo el CC BY-NC-NDlicense (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Triangular fibrocartilage complex injuries. Types of repair

A B S T R A C T

Keywords: After a short anatomy and biomechanics review, the various triangular fibrocartilage
complex injuries are defined, both from an anatomical-topographical and functional point
Triangular fibrocartilage complex
of view. After presenting the general principles of the arthroscopic treatment of the wrist, a
TFCC
review is made of the specific surgical techniques recommended for each type of injury, as
TFC well as the appropriate post-operative measures. To do this, a review has been made of the
Peripheral disinsertion classifications and treatments proposed by EWAS (European Wrist Arthroscopy Society),
Pitting and some final touches have been added by the author based on personal experience.
Evidence level: 5.
Clinical relevance: triangular fibrocartilage complex injuries represent one of the most
frequent sources (but not the only ones) of ulnocarpal wrist pain. A large percentage of
wrist arthroscopies are performed that are indicated for their treatment. An in-depth
knowledge of their anatomy and biomechanics, as well as the types of treatment indicated
in each case, will have a positive benefit for the patients.
Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Published by Elsevier Espaa,
S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons
CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mireiaesplugas@gmail.com (M. Esplugas).

2386-3129 Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Publicado por ELSEVIER ESPAA, S.L.U. ste es un artculo en open access
bajo el CC BY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
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REV ESP ARTROSC CIR ARTICUL 2014;21(1):14-27
Introduccin
El dolor en el compartimento cubitocarpiano de la mueca es
una causa muy frecuente de consulta, tanto en un contexto
postraumtico como el transcurso de enfermedades infla-
matorias y/o degenerativas. El origen de este dolor puede
ser diverso, pues la anatoma del espacio cubitocarpiano es
compleja y la funcin biomecnica de las diferentes estruc-
turas anatmicas es especfica y atae tanto a la articulacin
radiocarpiana como a la radiocubital distal. La exploracin
fsica del compartimento cubitocarpiano de la mueca es
primordial para la orientacin diagnstica, y debe ser sis-
temtica y basada tanto en la anatoma como en la biome-
cnica, pues las exploraciones complementarias son poco
especficas y poco sensibles para muchas de las estructuras
anatmicas cubitocarpianas. Es por ello que a menudo la
artroscopia acaba siendo la herramienta diagnstica y tera-
putica principal. Sin embargo, el tratamiento artroscpico
depende de la anatoma y de la biomecnica de ambas arti-
culaciones.
En el presente artculo se repasan la anatoma, la biome-
cnica y la exploracin fsica del complejo del fibrocartlago
triangular (CFCT) del carpo antes de precisar las diferentes
opciones teraputicas por va artroscpica de sus diferentes
lesiones.
Anatoma y biomecnica
El CFCT est formado por siete estructuras anatmicas (fig. 1):
1. Fibrocartlago triangular (FCT), tambin llamado disco
articular. Se articula con los polos proximales de los huesos
semilunar y piramidal, y est compuesto por fibrocartlago
con fibras de colgeno tipo 1 y 2.
Figura 1 Preparaciones anatmicas de la articulacin radiocarpiana de una mueca derecha del tipo triquetrum
cubierto. 1: Menisco homlogo o meniscoide; 2: receso preestiloideo; 3: ligamento radiocubital distal dorsal; 4: ligamento
ulnotriquetral; 5: ligamento ulnolunar.
15
2. Menisco homlogo (tambin llamado meniscoide).
Corresponde a la pared interna de la cpsula articular. Est
compuesto por tejido sinovial muy vascularizado e inervado
y por abundantes fibras elsticas. Se extiende en el espacio
triangular localizado entre la superficie distal del FCT y la cor-
tical dorsal convexa del hueso piramidal. Nishikawa1 seal
que en el 10% de los cadveres que estudi, el meniscoide
se insertaba sobre el ligamento lunopiramidal, de modo que
quedaba definido el triquetrum cubierto1.
Entre el menisco homlogo y el disco articular se localiza
el receso preestiloideo.
3. Ligamentos radiocubitales distales palmar y dorsal. Cada
ligamento puede subdividirse en haces de fibras proximales
y distales2. Las proximales se extienden desde la zona cor-
tical palmar o dorsal de la fosa sigmoidea del radio hasta la
fve de la epfisis distal del cbito y se entrecruzan mediante
fibras de tipo Sharpey verticales antes de insertarse. Las dis-
tales se extienden desde la zona cortical palmar o dorsal
de la fosa sigmoidea del radio hasta la base de la estiloides
cubital, donde se insertan mediante fibras de tipo Sharpey
horizontales. El rea situada entre las inserciones de ambos
ligamentos se denomina ligamentum subcruentum; no tiene fun-
ciones reales de ligamento y est ricamente vascularizado. La
fvea corresponde al eje longitudinal mecnico del cbito, se
encuentra en el cuadrante dorsocubital de su superficie distal
(fig. 2) y corresponde al punto isomtrico de los ligamentos
radiocubitales distales palmar y dorsal durante la pronosu-
pinacin del antebrazo.
4 y 5. Ligamento ulnolunar, que se extiende entre la fvea
del cbito y el hueso semilunar y ligamento ulnotriquetral,
que se halla entre la fvea y el hueso piramidal (fig. 1).
6. Suelo de la vaina propia del tendn extensor carpi ulnaris
(ECU o cubital posterior). Joshi2 confirma que la vaina del ECU
es un engrosamiento de la cpsula de la articulacin cubito-
carpiana con expansiones fibrocartilaginosas hacia la fvea
del cbito3.
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7. Cpsula articular cubitocarpiana reforzada por los liga-
mentos cubitocarpianos.
El potencial de reparacin del CFCT depende de su aporte vas-
cular a travs de ramas de la arteria cubital y de ramas palmares
y dorsales de la arteria intersea anterior2. Solo el 15-20% de la
superficie del FCT tiene aporte vascular. La vertiente radial y la
zona central del FCT son prcticamente avasculares.
El CFCT est inervado por el nervio interseo posterior y
por ramas articulares dependientes del nervio cubital y de su
rama sensitiva dorsal. El receso preestiloideo es una estruc-
tura densamente inervada. Cavalcante et al. 3 demostraron
la presencia de corpsculos de Ruffini distribuidos de forma
homognea por todo el CFCT mientras que los corpsculos
de tipo Pacini y Golgi se hallaban en la periferia4 . De ello
se deduce la importancia del CFCT en la induccin de reflejos
propioceptivos y nociceptivos de la mueca .
El CFCT se divide en tres componentes funcionalmente
diferenciados:
3. El tercer componente funcional del CFCT lo integran el
suelo de la vaina propia del ECU y la cpsula cubitocarpiana.
Su funcin es la estabilizacin secundaria del radio al cbito
durante la pronosupinacin.
Tras analizar su anatoma podemos deducir que el CFCT
es una estructura tridimensional especializada interpuesta
entre el radio, el cbito y la primera hilera del carpo, cuyas
funciones son:
a) Estabilizar la articulacin RCD.
b) Estabilizar la articulacin cubitocarpiana.
c) Distribuir las fuerzas entre el cbito y el carpo, permi-
tiendo un movimiento rotacional suave tanto del carpo
como del antebrazo.
Por lo tanto, la valoracin de un paciente con sospecha de
lesin del CFCT debe incluir siempre una exploracin tanto
de la articulacin RCD como de la cubitocarpiana.

1. El primero est compuesto por el disco articular, el

menisco homlogo, el ligamento ulnolunar y el ligamento
ulnotriquetral. Su funcin es soportar y contener el margen
cubital del carpo, como si de una hamaca se tratara5.
2. El segundo est compuesto por los ligamentos radio-cubi-
tales distales (palmar y dorsal). Su funcin es la estabilizacin
primaria del radio al cbito durante la pronosupinacin del
antebrazo5. Como ya hemos visto anteriormente, los ligamen-
tos constan de una porcin distal (d-CFCT) y de una proximal
(p-CFCT). Ambas tienen funciones diferenciadas. La porcin
p-CFCT, con su insercin en la fvea, es responsable de la
estabilidad de la articulacin radiocubital distal (RCD). La por-
cin d-CFCT, con su insercin en la estiloides cubital, facilita
la traslacin dorsovolar del FCT con los movimientos de pro-
nosupinacin. Tambin se insertan en la fvea los ligamentos
ulnocarpales6. Por lo tanto, una desinsercin de la fvea puede
ocasionar una inestabilidad RCD y una inestabilidad ulnocarpal.
Presentacin clnica de la patologa del CFCT
y exploracin fsica
El paciente con patologa del CFCT acude por:
a) Dolor en el compartimento cubital del carpo.
b) Clic audible en la zona cubitocarpiana.
c) Posible sensacin de inestabilidad con la pronosupina-
cin del antebrazo.
d) Prominencia de la epfisis distal del cbito (fig. 3A).
El proceso se inicia habitualmente tras una cada sobre
la mueca en hiperextensin mientras que el antebrazo
se encuentra en pronacin; tambin puede originarse tras
un mecanismo brusco de pronosupinacin del antebrazo.

Figura 2 Preparaciones anatmicas de la articulacin radiocarpiana de una mueca derecha. Se ha desinsertado el disco
del FCT y ambos ligamentos radiocubitales distales de su insercin en el radio y se ha revertido el CFCT a cubital. Los
asteriscos marcan la localizacin de la fvea, donde se insertan los ligamentos radiocubitales distales. La fvea se halla en
el cuadrante dorsoulnar de la superficie de la extremidad distal del cbito.
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A B C

Figura 3 A) Presentacin clnica de una paciente con inestabilidad de la articulacin radiocubital distal. El radio y el carpo
se desplazan en sentido volar por su propio peso, por lo que la epfisis distal del cbito parece desplazarse en sentido
dorsal. B) El paciente afectado de patologa del CFCT refiere dolor en el punto correspondiente a la fvea del cbito:
margen dorsal del tendn ECU cuando el antebrazo se mantiene en supinacin mxima. C) El test de Grind es positivo
cuando desencadena dolor o un clic audible a nivel del compartimento cubital del carpo.

Sin embargo, la mayor a de las lesiones del CFCT son
secundarias a una fractura de la extremidad distal del
radio.
Deben descartarse procesos sistmicos como la artritis
reumatoide o la condrocalcinosis capaces de provocar pato-
loga del compartimento cubitocarpiano7.
La exploracin fsica debe basarse en la palpacin y en la
realizacin de maniobras de provocacin8.
c) El test del meniscoide (o test de Waiter) se realiza mante-
niendo una compresin axial sobre el margen cubitocarpiano
y asociando a la vez un movimiento de extensin o desvia-
cin cubital y flexin de la mueca. El test debe ser realizado
en distintas posiciones de pronosupinacin del antebrazo.
Si el meniscoide se halla retrado a causa de su lesin, la
prueba desencadenar dolor, sobre todo cuando se realiza en
posicin de supinacin.

Estas tres maniobras no son especficas de patologa del

Dolor al realizar la palpacin y ruidos articulares
El dolor asociado a una lesin del CFCT se localiza sobre la
cpsula articular cubitocarpiana, palmar al tendn ECU (rea
de la fvea ulnar) cuando el antebrazo se mantiene en supina-
cin mxima (fig. 3B). El dolor se exacerba con la pronosupi-
nacin pasiva forzada del antebrazo y con la activa resistida.
La pronosupinacin del antebrazo puede asociarse a un clic
audible en el rea de la fvea ulnar.
Maniobras de provocacin
a) El test de Grind es una prueba que se realiza manteniendo
una compresin axial sobre el margen cubitocarpiano aso-
ciando un movimiento de pronosupinacin del antebrazo. El
test ser positivo si reproduce el dolor y/o un clic audible
en el rea de la fvea (fig. 3C).
b) El test de compresin es positivo cuando el paciente
reproduce su dolor al incorporarse de una silla apoyndose
con la mueca extendida en el reposabrazos.
CFCT al 100%, pues pueden ser positivas tambin en diversas
afecciones del compartimento cubitocarpiano.
d) Mediante el test del peloteo del cbito (o distal ulna ballo-
tement test) se valora la estabilidad de la articulacin RCD. Para
realizarlo, la extremidad distal del radio es trasladada en el
plano dorsovolar en diferentes grados de pronosupinacin
del antebrazo y en diferentes ngulos de inclinacin radial y
cubital de la mueca. El resultado debe ser comparado con la
exploracin contralateral.
Una traslacin anteroposterior del radio de menos de 5 mm
es fisiolgica en pronosupinacin neutra.
La articulacin RCD es considerada laxa (no patolgica)
cuando la traslacin anteroposterior anormal (ms de 5 mm)
en pronacin o supinacin presenta un tope duro.
La articulacin RCD es considerada inestable por lesin del
CFCT cuando existe una traslacin anteroposterior anormal
en pronacin o supinacin, con tope blando. En este caso, si
al inclinar radialmente el carpo, la traslacin anteroposterior
desaparece, debe sospecharse la integridad de los ligamentos
ulnocarpales y de la vaina del ECU.
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18 REV ESP ARTROSC CIR ARTICUL 2014;21(1):14-27

e) La fuerza de suspensin de un peso durante la pronosu- A

pinacin del antebrazo se ver disminuida, en comparacin
con la contralateral, en caso de inestabilidad radiocubital
distal.

Exploraciones complementarias

Todos los pacientes susceptibles de presentar patologa del

CFCT deben ser sometidos a un estudio radiolgico simple B
comparativo de ambas muecas que debe incluir:
1. Una proyeccin postero anterior (PA) y perfil (P) de las
muecas. En ellas podemos valorar:
- Signos indirectos de una inestabilidad de la articulacin
RCD (estiloides cubital de colocacin asimtrica; distasis
de la articulacin RCD) (fig. 4).
- Densidades clcicas del FCT sugestivas de condrocalci-
nosis.
- Lesiones lticas en receso preestiloideo sugestivas de C D
artritis reumatoide.
2. Podemos objetivar la inestabilidad de la articulacin RCD
realizando una proyeccin radiolgica comparativa bilateral
de perfil suspendiendo un peso: en caso de inestabilidad de
la articulacin RCD podr apreciarse una traslacin volar del
radio (fig. 4).
3. Una proyeccin postero con puo cerrado con fuerza
para valorar el ndice del cbito respecto al radio (varianza
ulnar positiva, negativa o neutra).
E

La sensibilidad y especificidad de la resonancia magntica

(RM) para el estudio de las lesiones del CFCT es altamente
dependiente del radilogo y del equipo.
La artrotomografa computarizada (artro-TC) o la artro-RM
aumentan la sensibilidad y la especificidad del diagnstico
topogrfico de las lesiones perifricas y centrales (fig. 4).

Figura 4 Estudio radiolgico de una inestabilidad radio-

Cuatro clasificaciones de las lesiones del CFCT
En 1989 Palmer describi una clasificacin de las lesiones del
CFCT 9. Diferenci las lesiones en traumticas o degenerati-
vas y las clasific del siguiente modo segn su localizacin
anatmica y topogrfica (fig. 5):
- Clase I: traumtica (aguda):
IA: perforacin central (en la zona avascular del disco).
IB: desinsercin perifrica ulnar:
a) Asociada a fractura de la estiloides cubital.
b) Sin fractura de la estiloides cubital asociada.
IC: desinsercin distal (del carpo) de los ligamentos ulno-
lunar y ulnotriquetral.
ID: desinsercin radial:
a) Asociada a fractura de la cavidad sigmoidea del radio.
b) Sin fractura de la cavidad sigmoidea asociada.
- Clase II: degenerativa (sndrome de impactacin cubitocar-
piano):
IIA: adelgazamiento central del FCT.
IIB: adelgazamiento del FCT asociado o no condromalacia
epfisis distal cubital.
cubital distal de la mueca izquierda. A) En la proyeccin
posteroanterior comparativa de ambos antebrazos en
pronacin se observa que la estiloides cubital de la mueca
izquierda no se halla lateral como debiera (lateral). B) en
el perfil estricto de ambas muecas se aprecia traslacin
anterior del radio izquierdo respecto al cbito (protrusin
dorsal del cbito). C) Al solicitar al paciente la suspensin
de un peso de 2 kg con ambas manos se aprecia que la
articulacin radiocubital distal izquierda es inestable al
producirse una traslacin volar del radio, el carpo y la
mano. La inyeccin de contraste intraarticular aumenta
la sensibilidad y la especificidad de la resonancia
magntica simple o la tomografa computarizada: permite
el diagnstico lesional y el estudio de extensin de las
lesiones de los ligamentos intrnsecos del carpo y del CFCT.
IIC: perforacin FCT asociada o no condromalacia epfisis
distal cubital.
IID: perforacin FCT asociada o no epfisis distal cubital
y perforacin del ligamento lunopiramidal.
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IIIE: perforacin FCT asociada o no epfisis distal cubital

y perforacin del ligamento lunopiramidal y artropata
cubitocarpiana.
Las lesiones tipo IA y IB son las ms frecuentes; las de tipo
C son muy poco habituales.

Dado el nmero de estructuras anatmicas que compo-

nen el CFCT, la clasificacin de Palmer para las lesiones IB ha
resultado demasiado esquemtica, ya que solo es descriptiva
y topogrfica, no valora la repercusin clnica y funcional de
la lesin, y por lo tanto no permite orientar el tratamiento. Por
ello, han aparecido diferentes clasificaciones que profundizan
en el estudio de las lesiones perifricas del CFCT: la de Atzei/
Luchetti (EWAS) y la de Del Pial se encuentran entre las ms
utilizadas10,11.
La clasificacin de Atzei/Luchetti (EWAS)7 est basada en los
hallazgos clnicos, radiogrficos y artroscpicos de los diferen-
tes tipos de lesiones perifricas del CFCT (o lesiones de tipo IB
de Palmer)10. Define seis clases de lesiones (fig. 6) y adjunta una
gua de tratamientos recomendados para cada una de ellas.
La clasificacin de Del Pial aade el concepto de sndrome
de compactacin cubitocarpiano dentro de las repercusio-
nes clnicas de las lesiones perifricas del CFCT 11. Su autor
define lo que ha llamado la constelacin de las lesiones IB
de Palmer (fig. 7). Destaca que en la mayora de los casos no
Figura 5 Representacin esquemtica de los diferentes
se halla solo una estructura daada sino varias. Defiende con
tipos de lesin clase I de Palmer. IA: perforacin central;
ello que las lesiones traumticas de desinsercin perifrica
IB: desinsercin perifrica; IC: desinsercin distal de los
que Palmer clasific como lesiones IB no son siempre desin-
ligamentos ulnocarpales; ID: desinsercin radial.
serciones ulnares aisladas del FCT; pueden ser volares, dorsa-

Figura 6 Clasificacin de Atzei de las desinserciones perifricas del CFCT basada en los hallazgos clnicos y artroscpicos.
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A B C

D E F

Figura 7 Imagen que dibuja la constelacin de lesiones IB de Palmer descritas por F. Del Pial en The 1B constellation: an
attempt to classify Palmer 1B class. (En: Del Pial F, et al., editors. Arthroscopic management of ulnar pain. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg; 2012. p. 87-97).
La lesin distal (A) corresponde a la lesin clase 1 de la clasificacin de Atzei; la combinada (B) corresponde a la clase 2; la
proximal (C) a la clase 3.
Las figuras D, E y F corresponden a lesiones asociadas de la estiloides cubital que pueden acarrear una impactacin
cubitocarpiana; es decir, la compactacin cubitocarpiana puede asociarse a la inestabilidad de la articulacin radiocubital
distal en las lesiones del CFCT.

A B C D

Figura 7bis Imagen que esquematiza que tanto las desinserciones perifricas tipo IB de Palmer (A y B) como las IC (C y D)
pueden afectar tanto a la zona dorsal como a la zona volar de la articulacin.
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les o combinadas (volar, ulnar y dorsal) (fig. 7bis). Las dorsales
son las ms frecuentes y pueden extenderse hasta el origen
en el radio del ligamento RCD dorsal. Dentro de las lesiones
perifricas describe tambin una lesin que llama coronal12 y
que correspondera a la lesin de las fibras entrecruzadas de
la insercin en la fvea de ambos ligamentos radiocubitales.
Defiende del mismo modo que las lesiones clasificadas como
IC de Palmer tambin pueden subdividirse en11:
a) Desinsercin de la cpsula distal dorsal (desinsercin
del meniscoide distal de su insercin dorsal en el hueso pira-
midal, lesin de Nishikawa13).
b) Desinsercin de la cpsula distal volar (desinsercin de
la cpsula de su insercin volar en el hueso piramidal, que
coincide con las lesiones IC de Palmer).
Otra clasificacin importante10 a nivel pronstico es la que
determina la antigedad de las lesiones y las divide en:
a) Aguda (menos de 3 meses de evolucin).
b) Subaguda (entre 3 y 6 meses de evolucin).
c) Crnica (ms de 6 meses de evolucin).
Las posibilidades de xito de la reparacin dependen de la
vascularizacin de la zona que rodea la lesin. El transcurso
del tiempo empeora el pronstico del resultado de la repara-
cin tisular.
Conceptos generales del tratamiento artroscpico
de las lesiones del CFCT
Vas de abordaje
El CFCT puede explorarse:
a) Desde la articulacin radiocarpiana: permite evaluar la
superficie distal del FCT, el menisco homlogo, los ligamentos
ulnocarpales, la superficie distal de los ligamentos radiocu-
bitales distales y la cpsula articular cubitocarpiana distal.
b) Desde la articulacin RCD: permite explorar la superfi-
cie proximal del FCT y la superficie proximal e insercin a la
fvea de los ligamentos radiocubitales distales y ulnocarpales.
Tests intraarticulares especficos de valoracin del FCT
a) Test del trampoln: se realiza percutiendo con el gancho de
exploracin la superficie distal del FCT. El test es positivo si el
FCT no rebota al ser percutido y es laxo: denota una desinser-
cin perifrica del FCT o una perforacin central.
b) Test del gancho (o hook test): se realiza provocando trac-
cin del margen cubital del FCT a nivel del receso preestiloi-
deo con el gancho. Es positivo si el FCT puede desplazarse
hacia el radio; indica una desinsercin del FCT de la fvea.
Si el hook test es positivo y el test del trampoln es negativo,
debe realizarse forzosamente una valoracin artroscpica de
la fvea desde la articulacin RCD, pues la insercin en la
misma no ser accesible desde la articulacin radiocarpiana.
21
c) Es importante valorar la estabilidad de la articulacin
RCD antes de empezar la artroscopia, tras la anestesia, evi-
tando as distorsiones por la aprehensin o el dolor.
Indicaciones
La correcta cicatrizacin de las lesiones reparadas del CFCT
depende del aporte vascular a la zona. Cualquier tipo de repa-
racin que vayamos a realizar debe ir siempre precedido de
un desbridamiento a motor que provoque sangrado, avive los
tejidos y reseque las reas cicatriciales.
Las lesiones antiguas del FCT (clase 4 de Atzei con retraccin)
(fig. 6) tienen una vascularizacin pobre que disminuye las posi-
bilidades de una reparacin de buena calidad. Debe valorarse de
entrada la posibilidad de realizar una ligamentoplastia.
La integridad cartilaginosa es una condicin indispensable
para poder plantearse una reparacin del FCT.
Aspectos tcnicos
La reparacin del CFCT puede realizarse en concepto de ciruga
mayor ambulatoria; el procedimiento requiere habitualmente
anestesia axilar ecoguiada y torniquete, aunque ltimamente
hay quien defiende la intervencin bajo anestesia local para
poder valorar la estabilidad articular conseguida14.
Se aconseja utilizar una traccin dirigida al cnit de 4-5 kg
(10-20 libras) y una contratraccin de 2-3 kg suspendiendo la
extremidad por los dedos medio y anular. Se deber aadir
la suspensin a travs del meique si se requiere aumentar
la distraccin del espacio cubitocarpiano.
Procedemos habitualmente a la realizacin de una artros-
copia seca15 sin distensin articular lquida de entrada,
limitando la perfusin articular al momento del empleo del
vaporizador o a la realizacin de la artroscopia de la articula-
cin RCD, ya que sabemos por experiencia que la artroscopia
seca de la articulacin RCD complica su visualizacin.
Se aconseja el uso de un artroscopio de 2,7 mm de dimetro
e inclinacin a 30. Sin embargo, para visualizar la articula-
cin RCD sera ideal poder utilizar un artroscopio de 1,9 mm
de dimetro.
Durante el abordaje radiocarpiano aconsejamos introducir
el artroscopio por el portal 3-4 y el instrumental de trabajo por
los portales 6R, 6R accesorio, 4-5 o 6U. Durante el abordaje RCD
se aconseja introducir el artroscopio por el portal RCD dorsal
proximal y el instrumental por el portal de acceso a la fvea
(6U accesorio). Tambin puede introducirse el instrumental por
el portal RCD volar, sobre todo si la afectacin en la fvea es
predominantemente de la insercin del ligamento RCD dorsal.
Debe asociarse siempre una inspeccin de la articulacin
mediocarpiana a travs de los portales MCU (mediocarpiana
ulnar) y MCR (mediocarpiana radial) para valorar lesiones
asociadas intracarpianas.
Material
El material bsico que ha de emplearse para tratar las lesiones
perifricas del CFCT son dos agujas de tipo intramuscular y/o
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raqudeas e hilo PDS de 3 o 4/0, dependiendo del tamao de la
mueca que se va a intervenir. Existen diversos dispositivos
especficos de diferentes casas comerciales que pueden ser
de utilidad en ciertos casos pero cuya descripcin excede los
objetivos de este trabajo.
Para tratar las desinserciones en la fvea del CFCT es nece-
sario el empleo de un anclaje seo diseado para su uso por
artroscopia de mueca o una broca de 2 mm de dimetro para
tunelizar la extremidad distal del cbito para la tcnica de
reinsercin transsea.
No es habitual suturar las heridas cutneas de los portales.
Unos simples puntos de papel de tipo steri-strip son eficaces.
Las molestias ocasionadas por los nudos de las reinsercio-
nes perifricas es una de la principales complicaciones de la
artroscopia de mueca16. Para evitarlas, aunque se utilicen
materiales reabsorbibles, puede realizarse la tcnica de sutura
todo dentro (all-inside) descrita por Del Pial17. Puede usarse
en las desinserciones perifricas dorsales, volares y en las
reinserciones en la fvea combinndolas con anclajes seos,
con un hilo de sutura o con ms.
Posibilidades teraputicas en las lesiones del CFCT
Para obtener un buen resultado clnico es fundamental la
correcta distincin entre lesin distal y/o lesin proximal
asociadas o no a inestabilidad de la articulacin RCD.
Desbridamiento-sin reparacin
Desbridamiento del FCT
Est indicado en las lesiones de la zona avascular del disco.
Pueden ser agudas, crnicas o una combinacin de ambas.
Los mrgenes de una lesin degenerativa mostrarn un disco
adelgazado. En cambio, los mrgenes de una lesin aguda
traumtica mostrarn un grosor normal. Las perforaciones
centrales (agudas o crnicas) son generalmente estables. A
veces existen lesiones en forma de lengeta que son inesta-
bles cuando se palpan con el gancho.
Si se decide practicar su reseccin deben preservarse siem-
pre los ligamentos RCD dorsales y volares, as como la fvea
(es decir, toda la periferia dorsal, ulnar y volar en una anchura
de 3 mm del disco). Inicialmente, aconsejamos introducir el
artroscopio por el portal 3-4 y el instrumental por el portal 6R
o 4-5. Generalmente se emplean pinzas de tipo Basket angu-
ladas a 30, terminales de motor de tipo full-radius de 2,0 o
2,9 mm de dimetro o terminales de vaporizador de termofre-
cuencia (fig. 8). Tambin puede utilizarse el bistur denomi-
nado de tipo banana. A menudo deben intercambiarse los
portales para acceder con el instrumental a travs del portal
3-4 a la parte ms ulnar y dorsal del disco.
En las lesiones IIA y IIB de Palmer, donde la exploracin
inicial muestra solo un adelgazamiento central del FCT dentro
de un contexto de sndrome de impactacin cubitocarpiano,
debe crearse una perforacin en la zona central a travs de
la cual seremos capaces de tratar las lesiones condrales de la
extremidad distal del cbito (osteotoma tipo Wafer, resec-
cin de cuerpos articulares libres, etc.). Es importante tener
en cuenta que las lesiones centrales degenerativas del FCT son
frecuentemente originadas por un sndrome de compactacin
cubitocarpiano y que la resolucin sintomtica completa no
se conseguir si no se asocia una tcnica de acortamiento de
cbito a la regularizacin de la lesin del FCT y se revisa y trata,
si es preciso, una lesin asociada del ligamento lunotriquetral.
Deben ser reparadas las posibles lesiones perifricas en
la zona vascular asociadas a la degeneracin central regu-
larizada.
Si existe lesin de la fvea asociada a la degeneracin cen-
tral del FCT, debe repararse tras desbridar la zona central.

A B

Figura 8 Existen perforaciones centrales que comportan una lengeta inestable. Sin embargo, la mayora de las
perforaciones centrales son lesiones estables que debern ser desbridadas con vaporizador (A) o con pincera (B) .
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Desbridamiento del meniscoide o cpsula distal Reinsercin perifrica

Est indicado en las lesiones por desinsercin de la cpsula dis-
tal dorsal o en las que conllevan una desinsercin del menis-
coide distal de su porcin dorsal en el hueso piramidal (lesin
de Nishikawa o sndrome de destechamiento carpiano, ulno
carpal detachment syndrom)13. La presencia de sinovitis dorso es
frecuente y puede ser la causa del dolor cubitocarpiano o un
hallazgo concomitante a otra etiologa. Por lo tanto, el diag-
nstico del sndrome de destechamiento ulnocarpal solo puede
darse tras haber revisado con detenimiento todo el comparti-
mento cubitocarpiano para descartar patologa asociada. El des-
bridamiento de la cpsula y del meniscoide se realiza mediante
el empleo de motor con terminal de tipo full-radius, shaver aggres-
sive o con dispositivos de radiofrecuencia desde el portal 6R.
Postoperatorio
El desbridamiento de las diferentes lesiones, realizado como
un gesto teraputico aislado, no requiere inmovilizacin
postoperatoria ms all de la aconsejable para disminuir el
dolor y el edema posteriores a la intervencin (5-6 das).
Su realizacin est indicada cuando en la exploracin artros-
cpica del CFCT hallamos un signo del tambor positivo con un
hook test negativo, es decir, en aquellas lesiones de la d-FCT
que puedan ser reparadas (lesin clase 1 de la clasificacin de
Atzei o lesin tipo IB de la clasificacin de Palmer) y que no
presentan inestabilidad de la articulacin RCD (p-FCT nte-
gra).
El procedimiento consiste en refrescar mediante motor con
terminal de tipo full-radius la periferia del d-CFCT para provo-
car sangrado y resecar tejidos cicatriciales, y proceder a sutu-
rarlo a la cpsula articular. En las lesiones crnicas, la zona
de desinsercin perifrica presenta frecuentemente hiper-
trofia del tejido sinovial. Para poder valorar adecuadamente
el defecto de insercin, dicha sinovitis debe ser previamente
extirpada. Se recomienda el uso de la tcnica todo dentro
(all-inside) descrita por Del Pial17 para evitar tener que retirar
en un segundo tiempo, por intolerancia, los nudos subcut-
neos, una vez cicatrizada la reinsercin capsular (fig. 9).

A B C

D E F

Figura 9 Esquema original de la tcnica de reinsercin all-inside a la cpsula de las desinserciones perifricas del FCT
(reproducida con permiso, Del Pial). A) El hilo de sutura de PDS de 2 o 3/0 se introduce por el portal 6U a travs de la cpsula
y desde la superficie proximal del FCT hasta su superficie distal, con una aguja de raquianestesia (que es poco traumtica). B)
Se extrae el hilo por el portal 6R. La misma aguja se desliza sobre la cpsula, por debajo del plano cutneo (C), para perforar la
cpsula y el CFCT por una zona distal a la anterior (D). Tras anudar ambos cabos en el exterior de 6R (E), se procede a bajar el
nudo a travs del portal y a cortar la sutura que queda en el espacio entre el CFCT y la primera hilera del carpo (F).
Extrado de la obra A technique for arthroscopic all-inside suturing in the wrist. 17
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En apartados previos hemos mostrado que la desinsercin
puede ser volar, ulnar o dorsal y pequea o extensa. Por este
motivo, la reinsercin a la cpsula ser volar, ulnar o dorsal,
y segn el tamao de la desinsercin deberemos colocar uno
o dos puntos sueltos o puntos dobles. Existen, aunque no son
frecuentes, lesiones perifricas dorsales extensas que pueden
requerir una reparacin en doble hilera. Son las que se inician
en el receso preestiloideo y se extienden hasta la insercin
radial del ligamento radiocubital dorsal.
Si los mrgenes de FCT aparecen escasamente vasculariza-
dos tras el desbridamiento inicial, el potencial de reparacin
se considerar pobre y la lesin se clasificar como de clase
4 de Atzei. No se podr ofrecer al paciente una reparacin
directa perifrica con posibilidades de xito y se deber plan-
tear una ligamentoplastia de la articulacin RCD.
Durante el postoperatorio debe inmovilizarse la pronosu-
pinacin del antebrazo durante un perodo total de 6 semanas
con un yeso o una ortesis tipo Mnster; sin embargo, a partir de
la cuarta semana pueden incorporarse movimientos de flexo-
extensin de la mueca durante las sesiones de rehabilitacin
funcional. Entre la sexta y la octava semana postoperatoria
debe aconsejarse el uso de muequera simple de proteccin
para la realizacin de actividades de pronosupinacin forzada
del antebrazo. No debera permitirse la pronosupinacin con-
trarresistencia hasta el tercer mes postoperatorio.
Reinsercin de la fvea-reparacin directa
La lesin de la fvea puede asociarse o no a una desinser-
cin perifrica dorso o a una perforacin central. Si se aso-
cian, la visualizacin y la instrumentacin de la zona de
la fvea se facilita a travs de las lesiones concomitantes,
y la introduccin del instrumental puede realizarse desde el
portal 6R accesorio de la articulacin radiocarpiana. Si no
se asocian, la fvea solo es accesible desde la articulacin
RCD o a travs del portal denominado portal de la fvea (6U
accesorio).
Si decidimos abordar la fvea a travs de la articulacin
RCD debemos tener en cuenta que:
1. Conviene haber estudiado previamente la longitud del
cbito. Teniendo en cuenta que el portal distal de la articu-
lacin RCD se halla 5 mm proximal al portal 6R, lateral al
tendn del extensor digiti minimi (EDM) e inmediatamente distal
a la epfisis distal del cbito, se puede as establecer el portal
radiocubital distal sin riesgo de lesionar la epfisis distal del
cbito en caso de cbito plus.
2. Se recomienda insuflar la articulacin RCD con suero
para poder distenderla.
3. Se recomienda tambin, si se dispone de l, usar un
artroscopio de 1,9 mm de dimetro a 30 (aunque ello no es
imprescindible).
4. La artroscopia de la articulacin RCD es ms fcil si los
ligamentos radiocubitales distales se hallan desinsertados de
la fvea que si se hallan intactos.
Los ligamentos radiocubitales distales desinsertados de la
fvea no se retraen ni degeneran. Por ello, pueden ser reinser-
tados con xito durante los primeros 3 meses desde su arran-
camiento. Pasados 3 meses debe valorarse la posibilidad de
realizacin de una plastia de reconstruccin ligamentosa. En
aquellos casos crnicos con una evolucin de la lesin supe-
rior a 1 ao debera indicarse de entrada la realizacin de una
ligamentoplastia primaria de la articulacin RCD.
En los casos de cbito plus tampoco es aconsejable la rea-
lizacin de una reinsercin a la fvea a menos que se asocie a
alguna tcnica de descompresin del espacio cubitocarpiano
que evite la solicitacin de la sutura.
Debera procederse siempre a una reinsercin proximal a
la fvea en todos aquellos casos en que alberguemos dudas
sobre el grado de estabilidad de la articulacin RCD o el
alcance real y el tipo de lesin.
Antes de iniciar la reinsercin de la fvea es muy impor-
tante avivar el tejido hasta exponer hueso sangrante con un
terminal de fresa, ya sea a travs del portal RCD o del portal
6U accesorio. Del mismo modo, los mrgenes de los ligamen-
tos RCD deben ser avivados mediante el empleo de terminal
de tipo Shaver, permitiendo retirar los restos de tejidos cica-
triciales.
La reparacin de la fvea puede realizarse mediante un
anclaje seo (tcnica preferida por la autora) o mediante tne-
les transseos practicados bajo control artroscpico.
Con cualquiera de las dos tcnicas, antes de anudar los
hilos, la traccin debe aflojarse y la articulacin RCD debe
ser reducida y mantenida en supinacin media (siempre y
cuando esta sea la posicin de mxima estabilidad articular).
Tcnica con anclaje seo
Para realizar la limpieza de la fvea realizaremos un portal
inmediatamente ulnar al portal RCD preestablecido si esta-
mos practicando la visualizacin desde la articulacin RCD
para el terminal de tipo Shaver. La autora prefiere realizar el
acceso a la fvea a travs del portal 6U accesorio. Para ello,
colocaremos el antebrazo en supinacin completa (de esta
forma la estiloides cubital se coloca en la zona dorsal, lejos del
rea del portal). A fin de establecer de forma segura el portal
6U accesorio, realizaremos una incisin de unos 2,5 cm de lon-
gitud, proximal al portal 6U, teniendo especial precaucin con
las ramas terminales de la rama sensitiva dorsal del nervio
cubital18. Tras perforar el retinculo extensor localizaremos la
fvea, que se halla en la zona dorsoulnar de la epfisis distal
del cbito (figs. 4 y 5).
Tras el desbridamiento de la fvea procederemos a inser-
tar un anclaje seo siguiendo la tcnica recomendada por
cada fabricante. El anclaje puede ser introducido desde el
portal 6R accesorio (a travs de una desinsercin perifrica
concomitante) o desde el 6U accesorio (es ms difcil conse-
guir una orientacin siguiendo el eje diafisario). Tras insertar
el anclaje seo, el antebrazo es colocado en pronosupinacin
neutra para que el fibrocartlago se extienda sobre el anclaje
seo previamente colocado. Seguidamente, manipularemos
los hilos para que emerjan al exterior por el portal 6U acce-
sorio, proximales al FCT. Recolocaremos el artroscopio por
el portal 3-4 para visualizar la superficie radiocarpiana del
d-FCT (fig. 10). Uno de los hilos es introducido en la punta
de una aguja intramuscular o aguja de raquianestesia (al
no tener bisel interior es ms difcil que lesione el hilo). La
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A B C

D E F G

H I J
Figura 10 Tcnica de reinsercin del CFCT en la fvea mediante anclaje seo roscado y tcnica all-inside. Esquema:
el anclaje seo se coloca en la fvea a travs de los portales 6U (H, I, A) o 6R accesorios. Con la ayuda de una aguja de
raquianestesia se introduce el primer hilo de proximal a distal a travs del FCT (B) y se extrae por el portal 6R o 4-5 (C). Se
procede igual con el otro hilo de sutura (D, J, E). Tras bajar el nudo (F) se consigue aproximar el FCT a la zona de la fvea (G)
que debe haberse reavivado al principio. Espcimen cadavrico: el legrado de la fvea previo se realiza desde el portal 6U
accesorio (H); la colocacin del implante se realiza desde 6U y/o desde 6R accesorio, y el anudado se realiza desde el 4-5 o
el 6R, dependiendo de por dnde hemos perforado el FCT con la aguja y el hilo de sutura. El artroscopio se mantiene en el
portal 3-4 (J).

misma es introducida por el portal 6U accesorio, inclinada
en direccin distal con el fin de perforar el d-FCT a nivel del
ligamento RCD dorsal. Se repite la operacin introduciendo
del mismo modo la aguja con el otro hilo del anclaje seo
en posicin volar al primero. Tras recuperar ambos hilos
por los portales 6R o 4-5, realizamos un nudo corredizo en
el exterior que bajamos hasta contactar con la superficie
radiocarpiana del d-FCT y tensamos finalmente despus de
disminuir el nmero de kg de la traccin al cnit que man-
tiene la extremidad.
Tcnica mediante tneles transseos en el extremo distal del cbito
Esta tcnica est basada en el concepto de que tneles seos
practicados entre 1 y 1,5 cm de distancia proximal a la punta
de la estiloides cubital pasarn por el centro de la fvea y con-
seguirn un anclaje transseo isomtrico de los ligamentos.
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3. Casos con inestabilidad de la articulacin RCD y CFCT

friable, cicatricial y que no consigue ser suturado por el riesgo
de dehiscencia.
La tcnica de ligamentoplastia puede realizarse bien a cielo
B abierto o bien asistida por artroscopia. En cualquier caso, se
A trata de un procedimiento complejo que requiere completar
una curva de aprendizaje especfica. Tras alcanzar el dominio,
la ligamentoplastia asistida por artroscopia aporta ventajas
sobre la reconstruccin a cielo abierto; entre ellas, es menos
invasiva y ms precisa en el momento de completar el tnel
en la fvea19 (fig. 12).
Est contraindicada su realizacin como tcnica quirrgica
aislada en los pacientes que presentan una lesin crnica de
C D
tipo Essex-Lopresti, y por ello estn afectados de una inestabi-
lidad de tipo axial del antebrazo por insuficiencia ligamentosa
de la membrana intersea. Tambin est contraindicada en los
pacientes con una artropata (degenerativa o postraumtica) de
la articulacin RCD o de la articulacin cubitocarpiana.
Figura 11 Tcnica de reinsercin a la fvea mediante
tneles transseos: el legrado de la fvea se lleva a
cabo desde el portal radiocubital distal dorsal, mientras
el artroscopio se mantiene en el portal radiocubital
distal volar (A). Se realizan dos tneles seos de 2 mm
de dimetro desde 15 mm proximales a la punta de la
estiloides, convergiendo hacia la zona de la fvea (B).
Procederemos entonces a introducir una hebra de PDS 3/0
a travs de unos de los tneles que perforar el ligamento
radiocubital distal dorsal y se recuperar a travs del
ligamento radiocubital distal volar hacia el exterior (C).
Ambos hilos se anudarn sobre el periostio, prestando
especial atencin a no daar o estrangular las ramas
terminales de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital
(D). Es recomendable estabilizar la articulacin radiocubital A B
distal con dos agujas de Kirschner en posicin de reduccin
articular durante 5 semanas.

Para su realizacin se recomienda el uso de una gua espec-

fica y broca de 2 mm de dimetro (fig. 11).

Postoperatorio
Es idntico al de la reinsercin perifrica del FCT.
Ligamentoplastia-reconstruccin
Nos planteamos realizar una reconstruccin de los ligamentos
RCD (volar y dorsal) con injerto libre de tendn palmaris longus,
flexor digitorum superficialis del anular o del flexor carpi radialis
en los siguientes casos:
1. Presencia de inestabilidad de la articulacin RCD y rotura
masiva del CFCT.
2. Presencia de inestabilidad de la articulacin RCD con
mrgenes de la lesin degenerados y cuyo desbridamiento
comportara una importante prdida de tejido haciendo impo-
sible la reinsercin directa de la fvea.
C D
Figura 12 La plastia de los ligamentos radiocubitales
distales con injertos tendinosos libres con hemitendn
radial del FCR puede ser realizada con o sin control
artroscpico. Es una tcnica compleja que requiere una
curva de aprendizaje. Su control artroscpico permite
la correcta localizacin de la fvea del cbito, punto
isomtrico de los ligamentos reconstruidos. A) Manera de
obtener el injerto del FCR mediante incisiones discontinuas
muy estticas en una mueca derecha. B) Orientacin
de la plastia en una visin dorsal. C) Visin volar de la
ligamentoplastia, donde destaca el pasaje del injerto entre
los ligamentos ulnocarpales. D) La plastia se estabiliza al
cbito mediante un tornillo de tenodesis.
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El postoperatorio es el mismo que en la reinsercin a la
fvea del CFCT, aunque en este caso debe recomendarse espe-
rar al sexto mes para iniciar los ejercicios de fuerza.
Conclusin
La patologa del CFCT es frecuente tanto en el contexto pos-
traumtico como en el degenerativo o inflamatorio. Las explo-
raciones complementarias son a menudo poco especficas y
poco sensibles; es por ello que la exploracin fsica del com-
partimento cubitocarpiano es fundamental. Es ella, y solo ella,
la que ayudar al diagnstico etiolgico del dolor y permitir
planificar el gesto quirrgico artroscpico indicado en cada
caso.
A priori, la artroscopia para las lesiones del CFCT no parece
compleja. Sin embargo, requiere un dominio anatmico y
biomecnico del carpo, una curva de aprendizaje tcnica, un
diagnstico preoperatorio correcto, y evitar errores tcnicos y
complicaciones iatrognicas que pueden resultar graves16,18.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F A
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