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Pr-Reitoria de Extenso e Assuntos Estudantis

Coordenadoria de Eventos

FORMULRIO DE ATIVIDADES PROEXAE

EVENTOS

[Nome do evento]
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FORMULRIO DE ATIVIDADES PROEXAE / EVENTOS

ANO:
SEMESTRE: 1 ( ) 2 ( )

TTULO DO EVENTO:

CATEGORIA DO EVENTO:
( ) Encontro ( ) Congresso ( ) Mesa Redonda ( ) Conferncia
( ) Seminrio ( ) Conveno ( ) Painl ( ) Exposio
( ) Exposio ( ) Frum ( ) Simpsio ( ) Feira
( ) Workshop ( ) Jornada ( ) Semana
( ) Outro: __________________________________________________________________________

ORGANIZAO DO EVENTO:
COORDENAO:
Coordenador (a)
Matrcula: Centro:
Departamento: Titulao:
Endereo:
Telefone Fixo: Celular: Email:
EQUIPE
Membro Instituio Funo/atividade

REAS TEMTICAS DE AES DE EXTENSO:

( ) Comunicao ( )Educao ( ) Trabalho
( ) Meio Ambiente ( ) Sade ( ) Direitos Humanos e Justia
( ) Cultura ( ) Tecnologia e Inovao ( ) Outro __________________

INFORMAES GERAIS:
Local de realizao:
Cidade de Realizao:
Data de incio do evento:
Data de trmino do evento:

JUSTIFICATIVA DE EVENTO:

OBJETIVO GERAL DO EVENTO:

OBJETIVOS ESPECFICOS DO EVENTO:

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METODOLOGIA DO EVENTO:

PROGRAMAO DO EVENTO CARGA HORRIA

CARGA HORRIA TOTAL:

CRONOGRAMA DE EXECUO DE ATIVIDADES

PERODO
ATIVIDADES

PBLICO ALVO DO EVENTO

( ) Clientela interna e externa ( ) Somente interna ( ) Somente externa
( ) Categorias profissionais especficas: __________________________________________________
Quantidade mnima esperada: Quantidade mxima esperada:

INSCRIO:
Perodo _____/_____/_____ a _____/_____/_____
Local:_______________________________________
Telefone (__) ____________ Horrio: ______________________
Critrios de aplicabilidade para inscrio:
Documentos exigidos para a inscrio:
Taxa de Inscrio:
Aluno: R$ _____. Pblico externo: R$______ rgo externo: R$______ Outros: R$______

DIVULGAO:
Tipo de divulgao Sim (pela UEMA) Sim (meios prprios) No
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Cartaz
Folder
Mala Direta
Imprensa
Site prprio do evento No disponvel
Divulgao no site da UEMA
Div. em sites e mdias sociais
Propaganda Online No disponvel

CERTIFICAO
EMISSO DE CERTIFICADOS: Sim No
Para participantes do evento
Para palestrantes do evento
Para organizadores do evento
CRITRIOS PARA EMISSO DE CERTIFICADOS:
(Exemplo) Critrio 1
(Exemplo) Critrio 2, etc.
FREQUNCIA MNIMA: _____% da carga horria.

INSTITUIES ENVOLVIDAS / TIPOS DE PARTICIPAO:

ORAMENTO - PREVISES DE RECEITAS:

Previses de Receitas Quantidade Val Unit. (R$) Val Total (R$) Orig. dos Recursos
(1) Taxas
(2) Instituies patrocinadoras
(2) Contrapartida da UEMA
TOTAL

ORAMENTO - PREVISES DE DESPESAS: VALOR (R$)

Dirias
Passagens
Pessoa Fsica
Pessoa Jurdica
Material de Consumo
Material Permanente
Outras Despesas
Valor total:
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DISCRIMINAO DOS ITENS DE DESPESA:

DIRIAS EM HOTEL:
Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total

PASSAGENS AREAS:
Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total

PESSOA FSICA:
Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total

PESSOA JURDICA:
Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total

MATERIAL DE CONSUMO:
Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total

MATERIAL PERMANENTE / LEGADO:

Beneficirios Origem do recurso Valor unitrio Valor total
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Data _____/_____/______

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Assinatura do Coordenador do Evento

PARECER DO DEPARTAMENTO

Aprovado: ( ) Sim
( ) No
Carter de aprovao: ( ) Em reunio de Departamento _____/_____/_____.
( ) Ad referendum _____/_____/_____.

Assinatura do Chefe do Departamento: ___________________________________________________

PARECER DO CENTRO

Aprovado: ( ) Sim
( ) No
Carter de aprovao: ( ) Em reunio de Centro _____/_____/_____.
( ) Ad referendum _____/_____/_____.

Assinatura do Chefe do Centro: _________________________________________________________

PARECER DA COORDENAO DE EVENTOS - PROEXAE

Aprovado: ( ) Sim
( ) No
Data: _____/_____/_____.
Assinatura do Coordenador de Eventos: ___________________________________________________

PARECER DA PR REITORIA DE EXTENSO E ASSUNTOS ESTUDANTIS - PROEXAE

Aprovado: ( ) Sim
( ) No
Data: _____/_____/_____.
Assinatura do Pr Reitor de Extenso e Assuntos Estudantis: __________________________________

ANEXOS
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Curriculum Vitae Resumido do Palestrante

Nome: ______________________________________________________________________________
Identidade: ______________________________ rgo Emissor: _______________________________
CPF: __________________________________________. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nascimento: _____/_____/________ UF: ___. Nacionalidade: __________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________
Cidade: ____________________________________________________ CEP: _____________-______
Telefone: (__) _____________ Celular: (__) _____________ E-mail: ____________________________
Formao Acadmica: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
rea: _______________________________________________________________________________
Instituio: ___________________________________________________________________________
Atividade Atual: _______________________________________________________________________
Outras informaes:
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