Triagem Manchester Manual Formando - 2ed

TRIAGEm no servio
de urgncia
Manual
do formando
2. edio GRUPO PORTUGUS DE TRIAGEM

2010 protocolo de Triagem de Manchester
Grupo Portugus de Triagem
Triagem no Servio de Urgncia

Protocolo de Triagem de Manchester
MANUAL
DO FORMANDO
Grupo Portugus de Triagem 2010

Ficha Tcnica
ttulo Triagem no Servio de Urgncia

(2. edio) publicada sob licena da Blackwell Publishing Ltd, Oxford

EDIO Grupo Portugus de Triagem
IC 19, 2720-276 Amadora
gptriagem@gmail.com
TRADUO A traduo da autoria do Grupo Portugus de Triagem,

do original ingls: Emergency Triage, Second Edition by
Advanced Life Support Group, ISBN 9780727915429.
A responsabilidade da traduo exclusivamente do Grupo Portugus de Triagem,
e no da responsabilidade da Blackwell Publishing Ltd.

Paginao e
Impresso DPI Cromotipo
Rua Alexandre Braga, 21 B, 1150-002 LISBOA
Tel.: 217 711 600 Fax: 217 711 601
ISBN 978-989-96652-0-0
2. Edio Amadora, Dezembro de 2010
Todos os direitos reservados
GPT 2010


Editores
Antnio Marques
Paulo Freitas
Contriburam para esta edio

Amlia Gracias
ngela Valena
Antnio Pereira
Arsnio Gregrio
Cidlia Gomes
David Teixeira
Fernando Moura
Francisca Frade
Henrique Martins
Humberto Machado
Jos Carlos Teixeira Maio
Jos Coincas
Jos Manuel Almeida
Jorge Nunes
Lus Cuna
Manuel Fernando Silva
Maria das Dores Pombinho
Vilagelim Ribeiro
ndice
Captulo 1 Histria da implementao da triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Captulo 2 O processo de tomada de deciso e a triagem . . . . . . . . . . . . . 27
Captulo 3 Mtodo de triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Captulo 4 Avaliao da dor como parte do processo de triagem . . . . . . 43
Captulo 5 A triagem e a gesto de doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Captulo 6 Para alm da priorizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Captulo 7 Protocolo de Triagem de Manchester e gesto de risco

gesto do Servio de Urgncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Captulo 8 Auditoria ao Protocolo da Triagem de Manchester:

Auditoria interna e externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Captulo 9 Triagem telefnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ndice de fluxogramas de apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dicionrio de discriminadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Anexos Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Rgua de dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Rgua de dor (peditrica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Escala de Coma de Glasgow (GCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Temperaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Fluxo expiratrio mximo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Folha de catstrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Critrios para atribuio da prioridade branca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Prefcio da 1. Edio Portuguesa
A Triagem no Servio de Urgncia tem como objectivo nico priorizar os doentes consoante a gravidade clnica com
que se apresentam no Servio.
Ao traduzir este Livro, no posso deixar de agradecer ao Editor Kevin Mackway-Jones e British Medical Journal Publishing
Group a quem pertence o Copyright.
Quero tambm agradecer ao Conselho de Administrao e ao Centro de Formao do Hospital Fernando Fonseca a opor-
tunidade que deram ao Grupo de trabalho para implementar este mtodo de triagem.
Saliento que a implementao do mtodo em Portugal foi iniciada simultaneamente no HFF e Hospital Geral de Santo
Antnio, no dia 18 de Outubro de 2000, o que s foi possvel graas ao apoio do Conselho de Administrao e Centro de
Formao do Hospital Geral de Santo Antnio e colaborao do Dr. Antnio Marques, director do Servio de Urgncia.
Por ltimo, quero agradecer a todos os colaboradores do Grupo Portugus de Triagem sem os quais este projecto no
seria implementvel.
Dr. Paulo Freitas

Maro 2003

Prefcio da 2. Edio Portuguesa
Passaram 9 anos desde o incio da implementao do Protocolo de Manchester em Portugal.
gratificante constatar que um projecto que se iniciou por vontade de dois hospitais (Hospital Fernando Fonseca e
Hospital de Santo Antnio) se generalizou a todo o Pas, com representao expressiva nas diversas reas geogrficas do
continente e das regies autnomas. Presentemente, o sistema encontra-se implementado em sessenta servios de
urgncia nacionais, com mais unidades em fase de implementao, podendo ultrapassar, a breve trecho, os setenta ser-
vios aderentes.
O Protocolo de Manchester afirma-se hoje como ferramenta indispensvel para o planeamento e gesto dos servios de
urgncia em Portugal.
O incio do projecto em Espanha (2005) e no Brasil (2007) foi igualmente promovido com a participao activa do Grupo
Portugus de Triagem.
Desde a edio de 2003, muitas mudanas no conhecimento cientfico e na reestruturao funcional dos servios de
urgncia, nomeadamente, na rea das tecnologias de informao, tornaram possvel demonstrar a segurana e utilidade
do protocolo. As implicaes vo para alm do objectivo para o qual o sistema foi inicialmente desenvolvido, isto , a
estratificao de risco dos doentes que recorrem aos servios de urgncia. Para a actualizao, na mais recente edio,
considerou-se o avano do conhecimento e valorizou-se o consenso internacional e as contribuies de muitos
profissionais.
Muito foi feito, e o Grupo Portugus de Triagem tem de estar orgulhoso e grato a todos os profissionais de sade que,
com esprito de servio pblico e de forma abnegada, tornaram este trabalho possvel.
Espera-se que a nova edio cumpra as vossas expectativas e que o projecto continue a contribuir para a crescente
organizao dos cuidados prestados aos doentes.
Paulo Freitas, Antnio Marques
Lisboa, Maio 2009
11
Prefcio 1. Edio Inglesa
As Urgncias so confrontadas diariamente com um grande nmero de doentes que apresentam uma vasta gama de
problemas. A sobrecarga de trabalho dos servios varia de hora para hora e depende do nmero de doentes que a
acorrem e do estado que apresentam. absolutamente essencial que exista um sistema de triagem implementado para
assegurar que estes doentes sejam observados por ordem de necessidade clnica e no por ordem de chegada.
Foram recentemente dados passos importantes para o estabelecimento de um mtodo de Triagem Nacional. Este livro
destina-se a possibilitar ao pessoal da triagem o trabalho de elaborao de uma nova norma pela aplicao deste mtodo
aos doentes que recorrem aos seus servios. Os elementos do grupo multidisciplinar de consenso que conceberam esta
metodologia esperam que ela seja usada individualmente por profissionais de sade, com vista a melhorar o processo de
triagem e a assegurar que as suas decises relativas triagem so to vlidas quanto reproduzveis.
Este manual contm os conhecimentos bsicos necessrios para os profissionais da triagem comearem o desenvolvi-
mento da sua competncia na realizao de uma triagem. Esperamos que este manual constitua um recurso de referncia
til e um auxiliar de memria.
Kevin Mackway-Jones
Manchester, Abril 1996
13
Prefcio 2. Edio Inglesa
J passaram mais de dez anos desde que um grupo de mdicos e enfermeiros do servio de urgncia se reuniram, pela
primeira vez, para debater solues para combater a desorganizao que se vivia nos servios de urgncia, no Reino Unido.
Mal sabamos que a soluo para o nosso problema local seria suficientemente pertinente (e suficientemente oportuna)
para se tornar a soluo para todo o Reino Unido. Nunca, nos nossos sonhos mais arrojados, imaginmos que o Protocolo
de Triagem de Manchester (PTM) seria suficientemente genrico para ser adoptado em todo o mundo. No entanto, para
nossa grande surpresa, ambos os sonhos tornaram-se realidade, e o PTM utilizado em muitas lnguas para triar dezenas
de milhes de utentes dos Servios de Urgncia, todos os anos
Enquanto os princpios bsicos que esto subjacentes ao PTM (reconhecimento da queixa de apresentao e identificao
de um discriminador) so inalterveis, tornou-se necessrio fazer alguns ajustes. A segunda edio incorpora o resultado
de todos os comentrios que nos foram enviados por utilizadores durante vrios anos (pelos quais estamos muito gratos).
Tambm procura incluir alteraes que reflectem novas prticas, tais como a possibilidade de tcnicas de revascularizao
para os doentes que sofreram uma trombose ou enfarte agudo do miocrdio. As principais alteraes incluem novos flu-
xogramas de Alergia e Palpitaes, juntamente com fuso e ampliao de outros fluxogramas, para manter 50 fluxogramas.
Alguns novos discriminadores foram introduzidos, tais como Dfice neurolgico agudo e Histria respiratria significativa,
enquanto outros foram redefinidos.
Esta nova edio tambm procura colocar a triagem no contexto de alteraes que esto a acontecer, em muitos sistemas
de cuidados de urgncia, em todo o mundo. Nos ltimos 10 anos a prestao de cuidados de urgncia tornou-se o foco
de ateno poltica e, por isso, da gesto. Em particular o cuidado aos doentes com condies menos urgentes (que esto
em maior nmero na maior parte dos contextos) tornou-se uma fonte de preocupao, uma vez que sistemas com recursos
inferiores tratam em primeiro lugar os doentes com prioridade clnica mais elevada (correctamente). Deste modo inevi-
tavelmente, a teraputica atrasada para os doentes no outro extremo da escala de prioridade. Era mais fcil culpar o sis-
tema de priorizao clnica (triagem), por este atraso, do que aceitar que o sistema tinha poucos recursos, o que significou
que a triagem deixou de estar na moda nalgumas reas. A nossa opinio foi sempre de que a triagem vital, em todos os
sistemas ou circunstncias onde a procura de cuidados ultrapassa a capacidade de os tratar. Continuamos a acreditar que
estas circunstncias ocorrem ocasionalmente, mesmos nos sistemas mais bem geridos e com melhores recursos, e fre-
quentemente naqueles com pior capacidade de resposta. Assim, a priorizao clnica (quer chamada triagem, avaliao
inicial, ou qualquer outra coisa) continua a ser um ponto muito importante e central da gesto de risco clnico nos cuidados
de urgncia, pelo que abandon-lo por completo no uma opo. Como mostramos num dos nossos captulos, o resul-
tado do processo de triagem do PTM pode ser usado de forma construtiva, para alm da priorizao, e isto reala a sua
utilidade para os servios de urgncia.
Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle

Manchester, 2005
15
Membros do Protocolo de Triagem de Manchester

Kassim Ali - Consultor de Medicina de Urgncia
Simon Brown - Enfermeiro Snior de Urgncia
Helen Fiveash - Enfermeira Snior de Urgncia
Julie Flaherty - Enfermeira Peditrica Snior de Urgncia
Stephanie Gibson - Enfermeira Snior de Urgncia
Chris Lloyd - Enfermeiro Snior de Urgncia
Kevin Mackway-Jones - Consultor de Medicina de Urgncia
Janet Marsden - Enfermeira Snior de Urgncia de Oftalmologia
Sue McLaughlin - Enfermeira Snior de Urgncia de Pediatria
Rosemary Morton - Consultora de Medicina de Urgncia
Karen Orry - Enfermeira Snior de Urgncia
Barbara Phillips - Consultora de Medicina Peditrica de Urgncia
Phil Randall - Consultor de Medicina de Urgncia
Brendan Ryan - Consultor de Medicina de Urgncia
Ian Smith - Consultor de Medicina de Urgncia
Debbie Stevenson - Enfermeira Snior de Urgncia
Claire Summers - Consultora de Medicina de Urgncia
Steve Southworth - Consultor de Medicina de Urgncia
Jill Windle - Instrutora de Enfermagem de Urgncia
Joanne Royle - Enfermeira Snior de Urgncia
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Ncleo Fundador do Grupo Portugus de Triagem

Antnio Marques

David Teixeira
Frana Gouveia
Maria das Dores Pombinho
Manuel Fernando Silva
Paulo Freitas
Rui Vieira
19
Captulo 1
Histria da implementao da triagem
Introduo
O Protocolo de Triagem de Manchester foi implementado em Novembro de 1994 com o objectivo expresso de estabelecer
um consenso entre mdicos e enfermeiros do Servio de Urgncia com vista criao de normas de triagem. Ficou rapi-
damente claro que o objectivo do grupo podia ser definido em:
Desenvolvimento de uma nomenclatura comum

Desenvolvimento de definies comuns
Desenvolvimento de uma slida metodologia de triagem
Desenvolvimento de um programa de formao
Desenvolvimento de um guia de auditoria para a triagem
NOMENCLATURA E DEFINIES
Uma anlise da nomenclatura e das definies actualmente em uso revelou diferenas considerveis. De seguida apre-
senta-se uma amostra representativa destas diferenas:
Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo

Vermelho 0 A 0 Imediato 0 1 0
B < 10 Urgente 5 - 10
Amarelo < 15 2 < 10
C < 60 Semiurgente 30 - 60
Verde < 120 D < 120
Tempo
Azul < 240 E ~ ~ 3 ~
aceitvel

Ficou evidente que h um determinado nmero de tempos comuns a serem usados pelos diferentes sistemas de triagem,
que so os seguintes:
Prioridade Tempo-alvo Tempo-alvo Tempo-alvo Tempo-alvo

1 0 0 0 0
2 < 15 < 10 5 - 10 < 10
3 < 60 30 - 60
4 120 < 120
5 < 240 ~ ~ ~
Uma vez identificados os temas de triagem comuns foi possvel rapidamente chegar a acordo quanto a um novo sistema
de nomenclatura e de definio. A cada uma das novas categorias foi atribudo um nmero, uma cor e um nome, sendo
cada uma delas definida em termos de tempo-alvo aceitvel at ao primeiro contacto com o mdico de servio.
21
No Reino Unido realizaramse reunies ao nvel nacional entre os representantes da Enfermagem e Corpo Clnico dos
Servios de Urgncia para a discusso de uma escala nacional de triagem baseada em conceitos idnticos. Conseguiu-se
um consenso em torno da seguinte escala de triagem:
NMERO NOME COR TEMPO-ALVO

1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Dever ser atribuda a cor branca a todos os doentes que apresentam situaes no compatveis com o Servio de
Urgncia, de que so exemplos os doentes admitidos para transplante, para tcnicas programadas, etc. Nestes casos, deve
ser registada a cor branca e a razo da sua atribuio (este tema abordado no Captulo 3) .
METODOLOGIA DE TRIAGEM
Em termos gerais, um mtodo de triagem pode tentar fornecer ao profissional no um diagnstico, mas uma prioridade
clnica baseada apenas na identificao de problemas. O Grupo Portugus de Triagem decidiu rapidamente que o objec-
tivo da metodologia de triagem devia ser concebida por forma a atribuir uma prioridade clnica. Esta deciso baseou-se
em trs grandes princpios. O primeiro que o objectivo da triagem num Servio de Urgncia facilitar a gesto clnica
de doentes e, ao mesmo tempo, facilitar a gesto do Servio; a melhor forma de isto ser conseguido atravs da atribui-
o exacta de uma prioridade clnica. O segundo que se o tempo da observao de triagem visar a obteno de um
diagnstico exacto est condenado ao fracasso. E, finalmente, evidente que o diagnstico no est precisamente rela-
cionado prioridade clnica; a prioridade reflecte um nmero de aspectos de uma condio particular apresentada por
um doente; por exemplo, um doente com um diagnstico final de entorse do tornozelo pode apresentar-se com dor
aguda moderada ou sem dor, e a sua prioridade clnica deve reflectir esta realidade.
Em traos gerais, o mtodo de triagem proposto por este livro requer que os profissionais identifiquem a queixa de apre-
sentao, e procurem posteriormente um nmero limitado de sinais e sintomas em cada nvel de prioridade clnica. Os
sinais e os sintomas que fazem a discriminao entre as prioridades clnicas so chamados de discriminadores e esto
apresentados na forma de fluxogramas para cada condio apresentada os fluxogramas de apresentao. Os discrimi-
nadores que indicam nveis de prioridade mais altos so os primeiros a ser procurados, e, em grande medida, os doentes
que so classificados pelas prioridades clnicas mais baixas, so seleccionados por defeito.
O processo de tomada de deciso discutido no Captulo 2 e o mtodo de triagem propriamente dito explicado em
pormenor no Captulo 3.
Prioridade e Gesto
fcil, mas errado, fazer confuso entre prioridade clnica e gesto clnica de um doente. A primeira requer a recolha de
informaes que permitam a colocao do doente numa das cinco categorias definidas, j apresentadas; a ltima pode
exigir uma maior compreenso das necessidades do doente, e pode ser afectada por um vasto nmero de factores extrn-
secos, tais como a hora do dia, a disponibilidade de pessoal e o nmero de camas disponvel. A gesto de doentes ana-
lisada em pormenor no Captulo 5.
22 GPT T. 214 348 331 - 214 348 268 F. 214 361 969 gptriagem@gmail.com
Formao em triagem
O presente livro e o curso que o acompanha tentam fornecer a formao necessria para a introduo de um mtodo de
triagem normalizado. No se prev que a leitura do livro e a frequncia de um curso produzam uma percia instantnea
em triagem. Este processo, pelo contrrio, vai introduzir o mtodo e permitir aos profissionais o desenvolvimento da sua
competncia na utilizao do material disponvel. Este o primeiro passo para a aptido na utilizao do sistema, devendo
ser seguido de uma auditoria e avaliao do sistema em utilizao.
A auditoria de triagem
O Grupo Portugus de Triagem dedicou uma quantidade de tempo considervel a tentar estabelecer situaes sentinela
ou seja, problemas que possam ser identificados retrospectivamente e ser utilizados como marcadores de uma triagem
precisa. Pelas razes supracitadas tornou-se rapidamente evidente que mesmo a anlise retrospectiva no pode prever
com exactido a prioridade clnica real.
Prev-se que seja possvel identificar o perfil das prioridades clnicas que subsequentemente estejam associadas a
diagnsticos particulares, e o Grupo identificou um certo nmero de marcadores para este processo. Uma vez imple-
mentado o sistema, sero efectuados estudos que permitam determinar este perfil e a verificao da sua fiabilidade entre
os diversos servios.
A introduo com sucesso de um mtodo slido de auditoria essencial para o futuro de qualquer metodologia normali-
zada, uma vez que tem de ser demonstrada a existncia da reprodutibilidade entre profissionais e servios individuais.
Para alm da triagem no servio de urgncia
O conceito de triagem (que determina a necessidade clnica como um mtodo de gerir o risco clnico), e o processo real-
ado neste livro (identificao da queixa de apresentao seguido pela procura de um discriminador) aplicvel noutros
contextos. Nalguns destes (por exemplo mdico, cirrgico ou unidades de avaliao peditrica) o sistema pode ser
implementado exactamente da mesma forma como no Servio de Urgncia. Noutros contextos (por exemplo unidades
de cuidados primrios), muitos contactos podem ser feitos por telefone. Uma modificao do Protocolo de Triagem de
Manchester (PTM) pode ser usada para esse fim, como realado no captulo 9.
A informao obtida durante o processo de triagem pode tambm ser usada de outras formas para melhorar os cuidados
do doente. importante, por exemplo, que os pofissionais de sade reconheam qualquer agravamento no estado dos
doentes o mais cedo possvel. A valorizao de sinais e sintomas foram aplicados em muitos contextos para formalizar
esta funo.
Finalmente, alguns utilizadores do PTM devem ter percebido que o resultado da seleco da apresentao processo
de avaliao da prioridade no PTM colocar doentes individuais numa de 250 hipteses, numa matriz de apresentao
prioridade de 50 5 alternativas.
23
Resumo
A triagem uma parte fundamental da gesto do risco clnico, quando a carga assistencial ultrapassa a disponibilidade
dos servios. O PTM promove um sistema verificvel que se pode ensinar, de como atribuir a prioridade clnica em
contextos de urgncia. No concebido para julgar se os doentes esto, apropriadamente, no local de atendimento
adequado, mas para assegurar que os que precisam de cuidados urgentes e emergentes os recebem, de forma adequada
e rapidamente. Pode ser utilizado para monitorizar cuidados e para identificar prioridades clnicas isto ser determi-
nado por prestaes locais e disponibilidade real.
O futuro
A prioridade clnica dos doentes um dos marcadores dos variados casos que se encontram no servio; passvel de ser
utilizada como parmetro em contratos de qualidade e pode ser usada tambm como varivel na contratao
financeira.
A triagem precisa de ser reprodutvel e possvel de auditoria se se pretender a implementao destes desenvolvimentos.
importante que os pontos de vista clnicos, bem como os que foram usados para a produo da metodologia que aqui
se descreve, estejam no centro deste importante processo.
Projeco Nacional do Protocolo de Manchester
O Hospital Fernando Fonseca e o Hospital de Santo Antnio foram pioneiros no estabelecimento e na divulgao do PTM,
alargando a novos horizontes a gesto do servio de urgncia, com a sua implementao a 15 de Outubro de 2000. Aps
celebrao de um acordo com objectivos especficos, em Maro do mesmo ano, os seus profissionais efectuaram treino,
definindo um caminho comum, partilhando riscos, que decorrem de uma mudana radical, em relao ao funcionamento
da rede de urgncia hospitalar de ento, e aceitando que os servios necessitavam de ser organizados desde a entrada e
por prioridade clnica.
Aps a reviso sistemtica e permanente dos fluxogramas e a consolidao da metodologia, outras Instituies demons-
traram interesse na implementao da mesma filosofia de organizao. Uma vez que a implementao noutras instituies
ultrapassava as competncias restritas do acordo bilateral atrs referido, foi celebrado, com o Ministrio da Sade, em Maio
de 2001, um acordo que permitia s instituies hospitalares, que, voluntariamente, desejassem implementar o PTM, o
fizessem, integrando o Grupo Portugus de Triagem (GPT).
Para tal, teriam de assinar um protocolo e uma declarao de princpios, onde aceitavam, tacitamente, as regras para a sua
implementao, no existindo qualquer pagamento por adeso. Existia, sim, um cdigo rgido de conduta, de modo a
garantir a fiabilidade e a reprodutibilidade do sistema, permitindo ao GPT, nomeadamente, o acesso s bases de dados
das Instituies.
Todas as Instituies eram parceiras de pleno direito no GPT, criando-se, espontaneamente, um frum de discusso e de
melhoria contnua do sistema. As adeses continuaram a aumentar, atingindo, actualmente, cerca de 75 servios de
urgncia em funcionamento (tanto no domnio pblico como no privado), e com perspectivas de crescimento a toda a
rede de urgncia.
Portugal tem, neste momento, mais de 4500 profissionais de sade creditados para efectuarem a triagem de doentes e
cerca de 200 creditados como instrutores e auditores.
De seguida, demonstra-se a evoluo desta implementao em Portugal:
Evoluo dos Hospitais com Protocolo Manchester 2000-2008
60
50
40
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
N Hos pitais C/PM 2 2 2 17 22 34 49 57 60
Fonte: Grupo Portugus de Triagem, 2008
Projeco Internacional do Protocolo de Manchester
Com o lanamento, em Maro de 2003, da segunda edio portuguesa do Protocolo de Manchester, que incorporava ino-
vaes desenvolvidas pelo GPT, os autores ingleses, a fim de formalizarem um frum internacional de partilha de conhe-
cimentos, constituram o International Working Group. Este Grupo constitui consenso internacional e responsvel pela
actualizao contnua e adaptao, nomeadamente para compatibilizar o mtodo com os avanos da Medicina, de forma
uniforme nos diversos pases com hospitais aderentes.
Em Maro de 2005, o GPT, com o acordo dos autores ingleses, foi convidado por um grupo de profissionais espanhis a
iniciar o projecto em Espanha. Essa colaborao constituiu um verdadeiro desafio, que culminou com o primeiro Curso de
Instrutores, em Madrid, em Outubro de 2005, e a constituio formal do Grupo Espanhol de Triagem (GET), sendo ratificado
um acordo de parceria com o GPT. Foram cedidos todos os materiais para ensino e necessrios para a implementao do
protocolo de Manchester em Espanha.
Presentemente, Espanha conta com 30 servios de urgncia, que utilizam esta metodologia, esperando-se atingir os 60
at ao final de 2009.
Em Maio de 2007, o GPT foi contactado pelo Governo do Estado de Minas Gerais, no Brasil, que, no mbito do programa
de reestruturao da rede de urgncia e emergncia, solicitou a implementao do PTM no referido Estado. Contando
com o envolvimento de um nmero significativo de profissionais de sade, foi criado o Grupo Brasileiro de Classificao
de Risco (GBCR) como rgo tcnico local para a promoo do PTM. Assinado o acordo de cooperao, em Outubro do
mesmo ano entre os autores ingleses, GPT e GBCR, iniciou-se a formao, com o objectivo de assegurar 19 hospitais em
funcionamento at ao final de 2008.
Atravs da internacionalizao, foi possvel a implantao do protocolo na Austrlia, Nova Zelndia, Holanda, Alemanha,
Itlia, ustria, Sucia, Japo, Canad, Espanha e Brasil.
A internacionalizao permitiu testar o PTM e adapt-lo a culturas diversas, validando os parmetros de qualidade e o
modelo de gesto.
25
Captulo 2
O processo de tomada de deciso e A triagem
Introduo
A tomada de decises parte integrante e importante da prtica clnica e de enfermagem. Uma slida avaliao clnica
de um doente requer tanto raciocnio como intuio, e ambos devem basear-se nos conhecimentos e aptides profissio-
nais. Muitos profissionais argumentam que as decises crticas so tomadas apenas com senso comum e como soluo
de problemas, e, tm razo, at certo ponto. No entanto, decidir muito mais do que isso e requer um certo nvel de
competncia. Parte do seu processo de tomada de deciso dos clnicos consiste em:
Interpretar
Discriminar
Avaliar
Assim, necessrio interpretar, discriminar e avaliar a informao que recolhem acerca dos doentes, e fazer uma avaliao
crtica das suas aces posteriores a essa deciso. Sem um quadro de referncia em que basear as suas decises no tm
uma estrutura, ficando as opes ao acaso. Acapacidade de tomar decises slidas essencial para uma prestao de cui-
dados de boa qualidade aos doentes. Para esse fim, torna-se evidente que necessrio possuir um quadro referencial
objectivo.
No Reino Unido a triagem era tradicionalmente uma funo da equipa de enfermagem mas, durante uma dcada, as nicas
linhas de orientao adoptadas foram as do instrumento de avaliao SOAPE de Blythin que estrutura a entrevista mas no
fornecem orientaes quanto ao resultado. Desta forma, o resultado do processo de triagem no era baseado numa meto-
dologia slida as decises da triagem, relativas aos doentes, eram potencialmente nicas para cada triador fazendo parte
inerente do seu prprio processo de tomada de decises. Estas decises podem ser fundamentalmente invlidas sem um
quadro de referncia. Tal problema s pode ser superado com o fornecimento deste quadro de referncia (metodologia),
para o processo de triagem, e pela concepo de um mtodo que permita aos profissionais obter as competncias neces-
srias para a sua implementao.
O desenvolvimento da CAPACIDADE
Foi descrita uma relao entre a experincia e a aquisio de competncia, em que existem os cinco estdios de desen-
volvimento que se indicam abaixo:
Principiante
Principiante avanado
Competente
Extremamente competente
Perito
27
medida que os profissionais se vo desenvolvendo, continuamente, vo adquirindo competncias e aprendendo com

as suas experincias. Nesse sentido altera-se e melhora-se a sua capacidade de tomada de decises. Este processo pode
ser facilitado pelo fornecimento de um sistema baseado num quadro comum, metodologicamente slido, onde se avalie
a sua eficcia.
Estratgias de tomada de decises
Num processo de tomada de deciso recorre-se a um determinado nmero de estratgias, que se indicam a seguir:
Raciocnio
Reconhecimento de padres
Formulao repetitiva de hipteses
Representao mental
Intuio
Raciocnio
H essencialmente dois tipos de raciocnio envolvidos num pensamento crtico: o indutivo e o dedutivo. O raciocnio
indutivo a capacidade de ter em conta todas as possibilidades, e especialmente til aos menos experientes. Envolve
um processo moroso de anlise de todas as informaes recolhidas sobre um doente, para se chegar a uma deciso con-
creta quanto aos cuidados de que necessita. O raciocnio dedutivo a seleco da anlise de diferentes solues bvias
atravs da recolha de informaes sobre o doente. Essa estratgia, que permite ao profissional a rpida distino entre
informaes importantes e irrelevantes para chegar a uma deciso, frequentemente ignorada ou no reconhecida, mas
faz parte da prtica de um perito.
Reconhecimento de padres
Vulgarmente usados pelos profissionais de sade, reveste-se de particular importncia na tomada de decises rpidas
com base num nmero limitado de informaes necessrias triagem. Este mtodo permite juntar as peas da informao
disponvel com o objectivo de as analisar. Os clnicos interpretam os padres dos sinais e sintomas do doente por compa-
rao e relacionamento com outras condies observadas em casos anteriores, alcanando um diagnstico ou deciso
referente ao bemestar dos doentes. A capacidade de utilizao desta capacidade de tomar decises desenvolve-se com
a experincia, e, por vezes, pode parecer intuio. Os profissionais principiantes, extremamente competentes ou simples-
mente competentes, podem necessitar de recorrer soluo de problemas para chegar a uma soluo, enquanto que os
colegas mais experientes podem utilizar o reconhecimento de padres.
Formulao repetitiva de hipteses
A formulao repetitiva de hipteses usada pelos clnicos para testar o raciocnio do diagnstico. Uma deciso pode ser
tomada atravs da recolha de dados para a confirmao ou eliminao de hipteses. Este mtodo pode ser indutivo ou
dedutivo, dependendo do grau de percia.
Representao mental
A representao mental um mtodo que consiste em simplificar uma situao para obter um quadro geral, permitindo
ao profissional concentrar-se nas informaes importantes. Esta estratgia frequentemente usada em problemas muito
complexos ou prementes. O uso de analogias ajuda o clnico a visualizar a situao pela simplificao do problema, per-
mitindo-lhe uma perspectiva diferente. As decises de triagem tm de ser rpidas e o uso deste mtodo limitado nesta
fase dos cuidados prestados ao doente.
Intuio
A intuio, profundamente inserida na percia, vista frequentemente como a capacidade de os profissionais resolverem
problemas com relativamente poucos dados. A intuio raramente envolve uma anlise consciente e frequentemente
expressa como sentimento interior ou forte palpite. Os profissionais peritos veem as situaes de uma forma holstica
e recorrem experincia adquirida. Muito do seu conhecimento baseado na prtica e referido como tcito, quando as
decises eficazes so tomadas atravs da combinao dos conhecimentos com as teorias da tomada de decises e o pen-
samento intuitivo. Muitos peritos no esto conscientes dos processos mentais que usam na avaliao e na gesto de
doentes. Embora a intuio continue a ser imensurvel, o seu valor para a prtica clnica reconhecido e est bem
documentado.
Tomada de decises durante a triagem

Apesar de todas as teorias, a tomada de decises consiste simplesmente numa srie de passos para chegar a uma concluso
e composta por trs fases: identificao de um problema, determinao das alternativas e seleco da alternativa mais
adequada. Foi descrita uma abordagem para a tomada de decises crticas que utiliza os cinco passos seguintes:
Identificao do problema
Colheita e anlise de informaes relacionadas com a soluo
Avaliao de todas as alternativas e seleco de uma delas para implementao
Implementao da alternativa seleccionada
Monitorizao da implementao e avaliao dos resultados
Esta abordagem inclui um determinado nmero de teorias e mtodos. Quando aplicadas triagem, as decises so for-
madas do seguinte modo:
feita atravs da obteno de informaes do prprio doente, das pessoas que lhe prestam cuidados e/ou de qualquer
pessoal de sade pr-hospitalar. Esta fase permite a identificao do fluxograma de apresentao relevante.
Recolha e anlise de informaes relacionadas com a soluo
Uma vez identificado o fluxograma, esta fase torna-se mais simples, uma vez que se podem procurar os discriminadores
em cada nvel. Os fluxogramas facilitam a avaliao rpida atravs da sugesto de perguntas estruturadas. O reconheci-
mento de padres tambm desempenha um papel importante nesta fase.
29
Avaliao das alternativas e seleco de uma delas para implementao
Os profissionais de sade recolhem uma quantidade macia de dados sobre os doentes que observam, so reunidos na
sua prpria base de dados mental e armazenados em compartimentos para fcil memorizao; estes dados so mais efi-
cazes quando esto associados a um quadro de avaliao organizacional. Estes quadros servem de guias de avaliao e
so organizados por compartimentos com subttulos. O fluxograma de apresentao fornece o quadro organizacional para
a ordenao do processo do raciocnio durante a triagem. Foi provado que os fluxogramas integram o processo de tomada
de decises no quadro clnico auxiliam a tomada de decises, atravs do fornecimento de uma estrutura, e servem tambm
de apoio ao pessoal jnior, no seu processo de aquisio de competncia na tomada de decises.
A seleco possvel limita-se s cinco categorias de triagem existentes e, como foi dito no Captulo 1, todas elas tm um
nome e uma definio especfica. Os profissionais da triagem aplicam a categoria que melhor se adapta urgncia da
condio apresentada pelo doente. Uma vez atribuda a prioridade, tem incio o respectivo percurso.
Monitorizao da alternativa implementada e avaliao dos resultados
A triagem dinmica e deve responder tanto s necessidades dos doentes como s do servio. O mtodo de triagem
delineado neste livro garante que o processo que leva tomada de decises acertado. Consequentemente, o pessoal
que executa a triagem estar capacitado para identificar como e quando chegaram ao resultado (categoria). Isto facilita
a reavaliao e posterior confirmao ou alterao de categoria. Outro aspecto to importante quanto este que todo
o processo pode ser passvel de auditoria e introduzido no sistema.
Alterao da prtica corrente de tomada de decises
Para muitos profissionais de sade experientes a introduo de um novo quadro para a tomada de decises na triagem
apresenta alguns problemas. Vai ser difcil desaprender mtodos individuais de tomada de decises que foram desen-
volvidos ao longo de muitos anos de prtica. No entanto, esta mudana deve ser vista como um aperfeioamento do seu
sistema actual, proporcionando pela primeira vez um raciocnio claro para a deciso tomada e um sistema passvel de
auditoria. Esta abordagem sistemtica ser uma contribuio de grande importncia para o corpo de conhecimentos
quando utilizado na formao de pessoal jnior, que muito dependem de peritos para os informar e orientar na sua prtica
profissional. Oactual processo de tomada de decises na triagem, apresentado neste manual, eficaz, adaptvel a qual-
quer ambiente profissional e valioso para qualquer elemento, independentemente do seu grau de experincia.
Captulo 3
Mtodo de Triagem
Introduo
O mtodo delineado neste livro foi concebido para permitir ao profissional da triagem a atribuio rpida de uma prio-
ridade clnica a cada doente. O sistema selecciona os doentes com maior prioridade e funciona sem fazer quaisquer pre-
sunes sobre o diagnstico: este modo de funcionamento deliberado e reconhece que os servios de urgncia so,
em grande medida, orientados pelos sinais e sintomas apresentados pelos doentes. Como j foi dito no Captulo 2, as
decises tomadas na triagem seguem cinco passos.
Colheita e anlise das informaes relacionadas com a soluo
Avaliao de todas as alternativas e seleco de uma para implementao
Monitorizao da implementao e avaliao dos resultados
Identificao do Problema
A prtica clnica gira volta do conceito da queixa apresentada o principal sinal ou sintoma identificado pelo doente ou
pelo profissional de sade que motiva o doente a procurar o servio de urgncia. Apresentamos uma lista de condies
apresentadas pertinentes para a triagem.
Agresso Dor abdominal Leso torcico-abdominal

Alergia Dor abdominal na criana Mordeduras e picadas
Asma Dor cervical Pais preocupados
Auto-agresso Dor de garganta Palpitaes
Beb que chora Dor lombar Problemas estomatolgicos
Cefaleia Dor testicular Problemas faciais
Comportamento estranho Dor torcica Problemas nos membros
Convulses Embriaguez aparente Problemas oftalmolgicos
Corpo estranho Erupes cutneas Problemas nos ouvidos
Criana com dificuldade de locomoo Estado de inconscincia/sncope Problemas urinrios
Criana irritvel Exposio a qumicos Quedas
Criana que no se sente bem Feridas Queimaduras profundas e superficiais
Diabetes Grande traumatismo Sobredosagem ou envenenamento
Diarreia e/ou vmitos Gravidez T.C.E.
Dispneia Hemorragia GI
Dispneia na criana Hemorragia vaginal Catstrofe avaliao primria
Doena mental Indisposio no adulto Catstrofe avaliao secundria
Doenas sexualmente transmissveis Infeces locais e abcessos
31
Esta lista foi compilada aps consenso e abrange quase todas as situaes apresentadas nos servios de urgncia. Estas
situaes enquadram-se grosso modo nas categorias doena mdica, trauma/leso, crianas, comportamento anormal
e grandes incidentes.
A primeira parte do mtodo de triagem requer que o profissional seleccione uma condio apropriada da lista apresen-
tada. Ao seleccionar esta condio adequada o profissional levado para um fluxograma de apresentao que identifica
os discriminadores e que permite a determinao da prioridade clnica.
Houve o mximo cuidado para garantir que os fluxogramas tm uma abordagem consistente, com informao cruzada
entre fluxogramas, uma vez que um determinado nmero de condies principais apresentadas pode conduzir a mais de
um fluxograma de apresentao. Desta forma, por exemplo, um "doente indisposto" (que no se sente bem), e que apresente
o pescoo rgido e cefaleias/dores de cabea, ter a mesma prioridade, quer o profissional use os fluxogramas Indisposio
no Adulto, Dor Cervical ou Cefaleia.
Os fluxogramas propriamente ditos so apresentados mais adiante neste livro.
Recolha e anlise de informaes

A escolha do fluxograma de apresentao , em grande medida, ditada pela condio apresentada pelo doente. Depois
desta seleco, necessrio proceder recolha e anlise de informaes que permitam a determinao da prioridade real.
O fluxograma estrutura este processo mostrando discriminadores-chave (perguntas) em cada nvel de prioridade a avalia
o feita encontrando o grau mais elevado de resposta positiva (ou que no se consegue negar) para a pergunta discri-
minadora. Os discriminadores so deliberadamente colocados na forma de perguntas para facilitar o processo.
Discriminadores
Discriminadores, como o nome indica, so factores que discriminao dos doentes, permitem a sua incluso numa das
cinco prioridades clnicas e podem ser gerais ou especficos. Os primeiros aplicam-se a todos os doentes, independente-
mente da condio que apresentam e, consequentemente, surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas; em todos
os casos, os mesmos discriminadores gerais remetem o profissional da triagem para a mesma prioridade clnica. Os dis-
criminadores especficos aplicam-se aos casos individuais, ou a pequenos grupos de apresentaes, e tendem a relacio-
nar-se com caractersticas-chave de condies particulares. Desta forma, por exemplo, dor aguda um discriminador
geral, dor pr-cordial e dor pleurtica so discriminadores especficos. Os discriminadores gerais surgem em muito mais
fluxogramas que os especficos. Todos os discriminadores usados so definidos no dicionrio (glossrio) de discrimina-
dores no fim do livro; as definies dos discriminadores especficos usados em fluxogramas individuais so repetidos nas
notas que acompanham o fluxograma para permitir uma fcil referenciao.
Os discriminadores gerais so uma caracterstica recorrente dos fluxogramas, e essencial que sejam bem entendidos
para uma boa compreenso do mtodo de triagem. Sero discutidos aqui seis discriminadores gerais os que se encon-
tram na tabela.
Risco de vida
Dor
Hemorragia
Grau de estado de conscincia
Temperatura
Incio das queixas
Risco de vida
Para um enfermeiro ou mdico do servio de urgncia os discriminadores relacionados com o risco de vida de todos.
Emtermos gerais, este discriminador reconhece que qualquer paragem ou ameaa das funes vitais (ABC: via area,
ventilao, circulao) coloca o doente no primeiro grupo de prioridades.
Os doentes que no so capazes de manter premevel a

sua via area, por qualquer perodo de tempo, tm com-
Compromisso da
promisso da via area. Alm disso, os doentes com estri- via area?
Estridor?
dor apresentam grave compromisso respiratrio pode S
ser um rudo na inspirao, na expirao ou em ambas.
N
O estridor mais audvel quando se respira de boca
aberta. A apneia definida como ausncia de respirao S Respirao?
vermelho ineficaz?
ou esforo para respirar, avaliada por observao directa
e auscultao durante 10 segundos. Respirao ineficaz
um conceito mais difcil mas, em termos gerais, os
S N
doentes que no conseguem respirar por forma a manter Ausncia
uma oxigenao adequada apresentam respirao inefi- de pulso ou
choque?
caz. Pode verificar-se um aumento de esforo respira
trio, sinais de utilizao de msculos acessrios ou
exausto. A ausncia de pulso s diagnosticada com
palpao de um pulso central durante 5 segundos ou
com a ausncia evidente de sinais de circulao.
Ochoque pode ser difcil de detectar os sinais clssicos
incluem: sudao, palidez, taquicardia, hipotenso e
alterao do estado de conscincia. laranja Dor severa?
Dor
Na perspectiva dos doentes a dor um factor importante amarelo Dor moderada?

para a determinao da prioridade. O uso da dor como
discriminador geral ao longo dos fluxogramas de apresen-
tao reconhece este facto e torna implcito que todas as
avaliaes de triagem devem incluir uma avaliao da dor.
Dor ligeira
A avaliao da dor tratada em pormenor em captulo verde < 7 dias?
prprio e os leitores so remetidos para l para obterem

uma discusso detalhada; em termos gerais, o discrimina-
dor dor severa pretende representar uma dor intolervel
significativa e insuportvel , muitas vezes descrita como azul
Dor ligeira
7 dias?
a pior de sempre, enquanto que "dor moderada refere-se
a uma dor intensa, significativa mas suportvel. Qualquer
doente com um grau de dor inferior ao atrs descrito tem
uma dor ligeira que, se inferior a 7 dias e salvo se existirem
outros discriminadores que sugiram uma priorizao mais elevada, no mnimo implica a prioridade pouco urgente (verde).
Na prioridade no urgente (azul) sero colocados, por excluso, os doentes de dor ligeira h mais de 7 dias, inclusive.
O discriminador geral dor descreve apenas a intensidade ou gravidade da dor. Outras caractersticas da dor, tais como a
localizao, irradiao e a periodicidade, podem figurar como discriminadores especficos noutros fluxogramas de apre-
sentao particulares.
33
Hemorragia
Hemorragia
A Hemorragia apresenta-se de vrias formas espe vermelho exsanguinante?
cialmente, mas no exclusivamente, a que envolve trau
matismo. Os discriminadores de hemorragia so
exsanguinante, grande hemorragia incontrolvel ou
pequena hemorragia incontrolvel. laranja Grande hemorragia
incontrolvel?
A tentativa de controlar com sucesso a hemorragia por

compresso, determina a gravidade da mesma. De um
modo geral, uma hemorragia contnua tem uma maior
Pequena hemorragia
prioridade clnica. Embora, certamente, na prtica possa amarelo incontrolvel?
ser difcil decidir em que categoria se enquadra uma
hemorragia, as definies dos discriminadores esto con
cebidas para facilitar ao profissional a sua deciso.
Verifica-se uma hemorragia exsanguinante quando a
morte ocorrer rapidamente a menos que esta seja parada. Uma hemorragia que no controlada pela aplicao de uma
presso directa constante, e que continua a sangrar abundantemente ou ensopa rapidamente pensos grandes descrita
como grande hemorragia incontrolvel, enquanto que uma hemorragia que continua a sangrar ligeiramente ou intermi-
tentemente descrita como pequena hemorragia incontrolvel.
Qualquer hemorragia, por muito pequena que seja, e salvo se existirem outros discriminadores que conduzam a uma maior
prioridade clnica deve merecer, no mnimo, a prioridade urgente.
Grau de estado de conscincia
O grau de estado de conscincia tido em conta separadamente para adultos e crianas. Nos adultos, apenas os doentes
em estado de mal epilptico so sempre colocados na categoria de interveno emergente, enquanto que todas as
crianas que no respondem so colocadas neste grau de prioridade. Os doentes adultos com um grau de conscincia
alterado em relao ao estado prvio ou em que no se consiga negar alterao recente (segundo a Escala de Coma de
Glasgow por exemplo, que apenas respondam voz ou a dor, ou que no respondem) so includos na categoria de
muito urgente. So igualmente muito urgentes as crianas que apenas respondam voz ou dor. Todos os doentes com
histria de perda de conscincia devem ser colocados na categoria de urgente.
Convulso Convulso actual

actual?
vermelho vermelho
No responde?
Alterao do estado Apenas

de conscincia laranja responde voz laranja
de novo? ou dor?
Histria de perda Histria de

de conscincia? amarelo perda de amarelo
conscincia?
O facto de todos os doentes com alterao do estado de conscincia de novo serem colocados na prioridade muito
urgente pode ser conflituoso com a prtica actual: isto especialmente verdade para a prioridade clnica dada aos doen-
tes etilizados ou sob a influncia de drogas. Acerca disto, h duas coisas a esclarecer. Em primeiro lugar, a etiologia das
alteraes do estado de conscincia irrelevante para a determinao do risco do doente um estado de conscincia
alterado devido a drogas ou lcool tem a mesma importncia clnica que se for provocado por outras causas. Em segundo
lugar, a maior parte dos doentes embriagados no tem alteraes de estado de conscincia. Os pontos especficos para
a atribuio de uma prioridade clnica a estes doentes aparentemente embriagados so tratados no fluxograma de
apresentao que tem essa denominao.
Temperatura
A temperatura usada como um discriminador geral.

Pode ser difcil conseguir uma medio precisa durante Hipotermia?
laranja Criana muito quente?
o processo de triagem, embora os modernos termme- Adulto muito quente?
tros de leitura rpida no tmpano possam tornar isto
possvel; uma abordagem alternativa menos desejvel
a impresso clnica da temperatura da pele seguida de
uma avaliao exacta, logo que possvel. amarelo
Adulto quente?
Criana quente?
Se a pele est muito quente ao tacto diz-se que o doente

est muito quente isto corresponde a uma temperatura
41C temperatura timpnica. Da mesma forma, se a
pele estiver quente ao tacto, diz-se que o doente est verde
Subfebril?
Febrcula?
quente, o que corresponde a uma temperatura 38,5C
e <40,9C temperatura timpnica. Um doente com a
pele ligeiramente quente corresponde ao discriminador
Febrcula / Subfebril e corresponde a uma temperatura
37,5C e >38,4C temperatura timpnica. Para melhor
objectivar a situao, a triagem deve dispor de meios de
medio rpida da temperatura.
Tabela de temperatura (Crianas)

Temperatura Timpnica
Febrcula/Subfebril 37,5 38,4 C

Quente 38,5 39,8 C
Muito Quente = ou > a 39,9 C
Tabela de temperatura (Adultos)

Febrcula /Subfebril 37,5 38,4 C

Quente 38,5 40,9 C
Muito Quente = ou > 41,0 C
35
Os doentes com a pele fria podem denominar-se clinicamente como frios este discriminador corresponde a uma tem-
peratura < 35 C.
Um adulto e criana muito quente devero ser sempre postos na categoria de muito urgente, correspondendo respecti-
vamente a uma temperatura timpnica de maior ou igual a 41C ou maior ou igual a 39,9C. O adulto e a criana quente
devero ser colocados na categoria de urgente, correspondendo uma temperatura timpnica de maior ou igual a 38,5C.
Os doentes com temperatura timpnica <35 C (independentemente da idade) devem ser sempre colocados na prioridade
muito urgente.
Os servios de urgncia devem ter protocolos teraputicos escritos para permitir a administrao de antipirticos.
Deve ser registada sempre a hora de administrao de antipirticos quer tenha sido efectuada no domiclio ou no servio
de urgncia.
Inicio da queixa/agravamento
O uso do tempo decorrente desde o aparecimento da Sim

Problema recente?
leso/ferimento ou doena como discriminador pode ser Leso/Ferimento
verde
recente?
considerado controverso, especialmente se a razo de ser
no for bem entendida. determinado o tempo de ins
talao do problema (acuteness) como forma de
enquadrar temporalmente o aparecimento da situao. No
Um ferimento ou doena (problema) recente define-se
como tendo aparecido (ou se tenha agravado) nos 7 dias
anteriores. O tempo relativamente longo de existncia do
problema, sem agravamento e sinais de risco, indica que Azul
o doente pode ser includo na prioridade no urgente
sem risco clnico. O mtodo de triagem est concebido de
forma a que, se houver outros discriminadores gerais ou
especficos importantes para a condio apresentada, o
grau de prioridade suba. Inicio da queixa/agravamento
Deste modo divide-se em quatro grupos a relao tem- repentino minutos/segundos

poral de nicio da queixa/agravamento: Repentino, sbito,
agudo, recente, ou no recente. sbito 12 horas
O uso deste discriminador no se destina a punir os agudo 24 horas

doentes por acorrerem indevidamente ao servio, nem
se destina a assegurar que os doentes que sofrem de recente < a 7 dias
ferimentos/leses ou doenas h muito tempo tenham
longos tempos de espera. O tempo de espera para doen- no recente a 7 dias
tes com problemas estveis, que no tenham aparecido
recentemente, depender da gravidade, do nmero de
casos no servio e dos recursos disponveis.
Fluxograma geral
Muitos doentes podero ser colocados nas respectivas categorias atravs dos discriminadores gerais e de alguns especfi-
cos mais comuns, independentemente da condio apresentada. De seguida apresenta-se um fluxograma com o resumo
dos discriminadores gerais.
Compromisso da via area?

Respirao ineficaz?
vermelho Choque?
Criana que no responde?
Convulso actual?
Grande hemorragia incontrolvel?

Alterao do estado de conscincia
de novo?
Criana muito quente?
laranja
Adulto muito quente?
Dor severa?
Pequena hemorragia incontrolvel? Subfebril

Histria inapropriada? (Febrcula)?
No
Vmitos persistentes? Vmitos?
amarelo
Adulto quente? Dor ligeira
< 7 dias? Sim
Criana quente?
Problema
Dor moderada? recente?
verde
No
azul
37
Avaliao das alternativas e SUA seleco
A escolha de um fluxograma de apresentao leva seleco de um determinado nmero de discriminadores gerais e

especficos que podero ser ento aferidos face condio apresentada pelo doente. A capacidade de implementao do
mtodo de triagem aqui apresentado baseia-se na avaliao desta aferio. Os profissionais tm de decidir se os critrios
para a presena de certos discriminadores se verificam, assim como qual dos discriminadores presentes tem maior priori-
dade clnica.
Implementao da alternativa seleCcionada
Este passo basicamente um passo de procedimento. O resultado inevitvel da recolha, anlise e discusso de informaes
referidas acima a deciso de que um determinado discriminador (geral ou especfico) o positivo. Este passo leva atri-
buio de uma das prioridades mostradas na seguinte tabela:
NMERO NOME COR TEMPO-ALVO
1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Documentao
A implementao envolve o registo da prioridade atribuda. O mtodo de triagem delineado neste livro demonstra que a
documentao muito simples e precisa. necessrio registar o fluxograma de apresentao que est a ser aplicado, qual
o discriminador que define a categoria e qual a categoria que foi seleccionada. Desta forma, o registo de triagem de um
doente que se apresenta com dor torcica pode ter o seguinte aspecto:
Fluxograma Dor torcica

Discriminador Dor pleurtica
Prioridade URGENTE
Esta abordagem simples da documentao permite no s uma auditoria simples como tambm significa que as razes
que levaram deciso so bastante evidentes.
Monitorizao e avaliao
A prioridade clnica pode mudar e, por isso, a triagem tem de ser dinmica. O mtodo de triagem descrito neste livro pode
ser aplicado rapidamente e com confiana por pessoal treinado torna-se, portanto, til como instrumento para mltiplas
reavaliaes da prioridade clnica durante a espera do doente.
Toda a observao secundria de enfermagem pode servir como uma reavaliao de triagem, e quaisquer alteraes na
prioridade clnica podem ser rapidamente notificadas e rectificadas.
Avaliao do doente
A viso purista do evento de triagem um encontro rpido e focado, no qual recolhida informao e aplicada para atribuir
uma prioridade. Este tipo de avaliao uma capacidade em si prpria. A seguinte estrutura pode ser utilizada para ensinar
o processo aos triadores, assegurando que as decises so baseadas em dados relevantes e adequados ao doente.
importante que a avaliao de um doente seja sistemtica, e que todos os elementos dessa avaliao sejam reunidos para
dar uma imagem completa dos problemas do doente. Por esta razo, o profissional de triagem deve ter experincia suficiente
de cuidados de urgncia, e capacidades interpessoais para comunicar eficazmente com os doentes e as suas famlias.
A abordagem a esta avaliao deve ter o seguinte formato:
PASSOS
Actividade de triagem
dA avaliao
A avaliao comea com a viso dos doentes, olhe para eles quando se aproximam da rea
de triagem, e capte quaisquer sinais visuais que podem incluir:
Cumprimentar o
Nvel de mobilidade
paciente
Ferimento bvio
Idade do doente
Perguntar aos doentes o que os levou ao servio de urgncia.

Colheita sumria de
Esta informao curta, concisa e informa-o sobre o ferimento/doena/problema
dados
relacionado com a sade dos doentes.
Doentes que apresentam queixas podem ser relacionados com a histria subjectiva que
A apresentao da
fornecem.
queixa
Isto leva o triador a escolher o fluxograma de apresentao mais apropriado.
aqui que o conhecimento e capacidades do profissional de triagem so mais evidentes.

Aplicao de conhecimentos anatmicos, reconhecimento de padro de queixas
apresentadas, e a capacidade de reagir eficazmente a situaes de vida ou morte, so todas
As questes focalizadas do domnio do profissional de triagem.
(entrevista) Questes focalizadas podem ser usadas para obter mais detalhes se necessrio, ex. durao
do problema, mecanismo de leso, medicao actual, etc.
O formato destas questes ser dirigido pelos discriminadores no fluxograma de
apresentao escolhido.
Se apropriado, segundo o indicado pelo fluxograma escolhido.

Exame fsico e anlise Localizao das leses actuais.
dos parmetros fsicos Registo de observaes base, pulso, temperatura, ou informao mais detalhada, ex. obtida
pela oximetria do pulso ou avaliao sumria da acuidade visual.
Uma parte integral do PTM, tanto os valores da dor subjectiva (doente) como objectiva
Avaliao da dor (profissional de triagem) so dignos de registo, com documentos de base racional, para
diferenciar os valores.
Prioridade atribuda utilizando o discriminador aplicvel ao doente.

Prioridade/plano de
Descrio sucinta, de qualquer outro cuidado identificado como resultado da avaliao de
cuidados
triagem.
O registo desta informao deve ser feito num formato pr-acordado e mais uma vez claro,
conciso e relevante da queixa apresentada.
Quando um sistema de triagem computorizado utilizado o profissional de triagem deve
certificar-se que o foco da ateno sempre o doente e no o ecr do computador/teclado.
Se relevante, incluir um registo de qualquer:
Documentos Alergia
Medicao
Historia passada relevante
Medidas de primeiros socorros aplicadas na triagem
Observaes
Assinatura legvel/identificao objectiva
Nova avaliao Registar a necessidade de nova avaliao, em particular quando foi administrado frmaco na
(se aplicvel) triagem.
39
Ao seguir este processo sistemtico, facilitado pela metodologia de triagem, a anlise do doente pode ser executada
rapidamente e com confiana, para alcanar uma prioridade clnica apropriada, de forma a guiar a tomada de deciso.
A introduo, com sucesso, de um mtodo de verificao resoluto essencial para o futuro de qualquer metodologia
padro, uma vez que se deve mostrar que existe reprodutibilidade entre os profissionais individuais e os departamentos.
Isto ser discutido, mais detalhadamente, no Captulo 8.
Cor branca na triagem
A utilizao incorrecta dos servios de urgncia como porta de entrada administrativa, bem como o uso destes servios
para execuo de actividade programada ou no urgente, agrava a presso sobre os servios e estimula a incorrecta uti-
lizao dos servios pelos profissionais e utentes.
Identificado o problema, e dada a diferena de cultura e postura no Reino Unido em relao a estas situaes (que no
so autorizadas), o Grupo Portugus de Triagem props aos autores ingleses uma cor que identificasse esses casos a cor
branca.
Essa cor permitiria quantificar a dimenso do problema em cada servio, de modo a serem identificadas e sistematizadas
solues que promovam a correcta utilizao dos recursos disponveis.
Na ltima reunio de consenso do Grupo Portugus de Triagem, foi estabelecido como objectivo nacional que essa per-
centagem seja inferior a 5% da totalidade dos episdios de urgncia.
Cabe aos servios a correcta monitorizao e planeamento de medidas correctivas para cumprimento deste objectivo.
Como atribuio da cor branca na triagem tem sido identificada nas auditorias externas como uma dificuldade, pela
ausncia de critrios uniformizados a nvel nacional, esses critrios foram revistos.
So critrios para atribuio de cor branca:
1. Razes administrativas:
Doente de outro hospital que necessita de inscrio para execuo de exame complementar de diagnstico por
acordo entre instituies (no caso de no ser aberta a inscrio para esta finalidade, o doente no triado e no
atribuda cor de prioridade).
Cadver que necessita de registo administrativo para admisso na casa morturia.
Doente chamado para teraputica no programada (transplante).
Doente admitido para o internamento para actividade programada, e que utiliza o posto administrativo da urgncia
para admisso.
2. Razes clnicas:
Doente referenciado por mdico (independentemente do local de referenciao ou da especialidade) sem situao
aguda ou de urgncia, seja para a realizao de tcnica, exame complementar ou acto mdico no urgente (por
exemplo, doente enviado para reavaliao clnica, remoo ou renovao de imobilizaes, etc.).
Doente referenciado por mdico para incluso em protocolo cientfico, sem situao aguda ou de urgncia.
Utente que recorre ao servio de urgncia ao abrigo do programa de interrupo voluntria de gravidez.
3. Outras razes:
Doentes admitidos para reavaliao por referenciao mdica, tendo sido observados anteriormente na urgncia,
e que actualmente no apresentam situao aguda ou urgente.
Colheita de sangue para contra prova da deteco de lcool ou drogas por indicao de autoridade policial.
No so critrios para atribuio de cor branca na triagem:
1. D oente readmitido aps transferncia para outro hospital para efeitos de consultadoria (dever assumir o processo
anterior).
2. Doente referenciado por mdico (independentemente do local de referenciao ou da especialidade) urgncia com
situao aguda ou urgente. Neste caso, o doente deve ser triado e atribuda a prioridade corresponde sua
situao.
3. Doente que autonomamente procede inscrio no servio de urgncia para tcnica ou acto teraputico no com-
paginvel com o servio de urgncia (dever ser recusado e encaminhado para rea / servio mais indicado e anulada
a inscrio).
4. Doente erradamente inscrito na urgncia de adultos (doente obsttrico). Dever ser reencaminhado administrativa-
mente, antes de ser triado.
5. Doente transportado pelo INEM e / ou com apoio de VMER (dever ser triado normalmente, sem impedimento da
continuao do tratamento do doente grave e instvel que poder mandatar seguimento imediato para sala de
emergncia e avaliao e registo formal da triagem posteriori).
6. Funcionrio vtima de acidente de servio. Deve ser inscrito e triado normalmente. Dever ser assegurado o cumpri-
mento, em tempo til, do protocolo para a situao respectiva.
41
Captulo 4
Avaliao da dor como parte do processo de triagem

INTRODUO
No h muita informao disponvel sobre a dor sentida pelos doentes que acorrem ao servio de urgncia. No entanto,
a dor uma questo importante por vrias razes:
A maior parte dos doentes que vem s urgncias sente qualquer grau de dor
O grau de dor influencia a prioridade
A gesto adequada da dor um critrio-chave para a satisfao do doente
O doente com dor pode tornar-se agitado e agressivo
O doente com dor uma fonte de desestabilizao
para o pessoal e para os outros doentes
Por parte do doente h a expectativa de que a sua dor seja tratada
H um nmero de vantagens em fazer a avaliao da dor como parte do processo de triagem. A avaliao garante que a
dor tratada na primeira oportunidade. Se o doente ficar tolervel possvel atribuir-lhe uma prioridade inferior, o que
permite que o pessoal fique livre para tratar de doentes que requerem uma observao urgente por outras razes, reduz
a ansiedade do doente e melhora a comunicao.
O processo de avaliao da dor na triagem
A avaliao da dor faz parte integrante da metodologia aqui apresentada. Constitui o reconhecimento deliberado e explcito
da importncia da dor pelas razes referidas acima. Reconhece-se que a avaliao da dor vai resultar na colocao de alguns
doentes em categorias de maior prioridade que at ento; uma tentativa deliberada de mudar a m prtica corrente onde
nem sempre a dor devidamente valorizada como 5. sinal vital. Se for feita a avaliao formal da dor do doente na triagem,
e se o resultado dessa avaliao ajudar a determinar a urgncia com que esse doente tem de ser observado, isto significa
que todos os profissionais tm de ser competentes na avaliao da dor - e a avaliao da dor tem de ser vlida e reprodu-
zvel. No realista esperar que s seja tida em conta a avaliao subjectiva do doente durante o processo. Pela mesma
ordem de ideias, tambm no apropriado que s seja tida em conta a avaliao subjectiva do profissional da triagem.
Avaliao da dor na urgncia
Esta avaliao pode ser difcil uma vez que os doentes se sentem pressionados a dizer que tm dores para justificar o seu
recurso ao servio, e alguns doentes, especialmente as crianas, podem negar as dores para evitar tratamentos ou o inter-
namento no hospital. A avaliao e tratamento da dor por alguns profissionais pode ser influenciada por percursos clnicos
e atitudes tradicionais. Por exemplo, os doentes que tm fracturas recebem analgsicos imediatamente enquanto que
os que tm dores abdominais no os recebem at serem observados por um cirurgio; se se tratar de uma criana que
no chora frequentemente subentende-se que a criana est sem dores. Por outro lado, pode haver a preocupao de que
um doente se queixe mais para ser classificado numa prioridade mais elevada, se pensar que isso vai resultar num trata-
mento mais rpido.
43
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAO DA DOR
Alguns servios de urgncia esto j a utilizar um instrumento formal para a avaliao da dor. No entanto, a maior parte
destes foi desenvolvida para utilizar em doentes no ps-operatrio ou com doenas crnicas. De facto, no foi investido
muito trabalho na avaliao da adequabilidade da utilizao destes instrumentos no ambiente das urgncias.
Existem trs tipos principais de instrumentos de avaliao:
Escala descritiva verbal

Escalas visual analgica
Instrumentos comportamentais da dor
Escala descritiva verbal (EDV)
Este instrumento consiste num certo nmero de descritivos, normalmente trs a cinco, que esto classificados por ordem
numrica. Os descritivos mais comuns so
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
e o correspondente valor numrico aumenta com a gravidade da dor. A escala descritiva verbal simples e relativamente
fcil de usar pelos doentes, tendo j sido utilizada no ambiente de servio de urgncia.
VANTAGENS DESVANTAGENS
O uso de uma s palavra de uma lista limitada pode no
Fornece uma classificao fcil de analisar pelo profissional
reflectir a dor que o doente est a sentir
No adequada para doentes que no falem a mesma
Provavelmente produz dados fiveis
lngua do triador
Pode ser modificada para uso em crianas Representa a avaliao subjectiva do doente
Para o profissional de sade, considera-se uma dor severa aquela que significativa e insuportvel para o doente (de 8-10
na Rgua de Dor).
Considera-se dor moderada, a dor que significativa mas suportvel para o doente (de 5-7 na Rgua de Dor).
Considera-se ainda dor ligeira todas as que no so includas nas alneas anteriores.
Escala visual analgica (EVA)
Habitualmente, esta escala consiste numa linha recta que representa vrios nveis de dor com expresses verbais fixas em
cada extremidade.
SEM A MAIOR INTENSIDADE DE DOR

DOR QUE PODE EXISTIR
Os doentes podem assinalar um ponto qualquer na linha. Podem tambm ser acrescentados descritivos por baixo da linha
alm das expresses nas extremidades e a linha pode ser segmentada numericamente para facilitar a classificao para
fins de avaliao ou comparao.
Alguns doentes preferem marcar os pontos prximos das
Fcil e rpida de usar e de classificar
extremidades
Estas escalas podem ser mais sensveis do que as escalas No adequada para doentes que no falem a mesma
verbais lngua do triador
Alguns doentes acham as EVA demasiado abstractas,

especialmente os que sentem dor aguda, os que tm um
grau de habilitaes inferior ou os que so portadores de
Se forem usadas correctamente, so reproduzveis e fiveis
qualquer deficincia de coordenao motora. As pessoas
idosas tm alguma dificuldade em usar estas escalas.
Avaliao subjectiva do doente
Instrumentos comportamentais da dor (ICD)
Estes instrumentos foram desenvolvidos com base no princpio de que os doentes com dores exibem certos comporta-
mentos e alteraes psicolgicas. Estes instrumentos podem medir:
Resposta verbal
Linguagem gestual
Expresso facial
Mudanas comportamentais
Estado de conscincia
Alteraes psicolgicas
45
H alguns instrumentos baseados na combinao de um certo nmero dos factores acima referidos.
Podem ser usados em doentes com problemas de
Escalas complexas, comparao e classificao difcil
comunicao
No incluem a avaliao subjectiva do doente
Morosas demoram 5-15 minutos a usar
O INSTRUMENTO IDEAL PARA A AVALIAO DA DOR
Um instrumento ideal para utilizao num servio de urgncia deve ser rpido e simples de usar, deve ter sido aferido e
deve fornecer resultados fiveis e reprodutveis. Estes instrumentos devem ter em conta tanto os dados do doente como
os do observador.
A rgua de dor
No h um instrumento de avaliao da dor necessariamente melhor que outro, embora alguns paream estar mais adapta
dos a certas reas clnicas que outros. A rgua de dor um instrumento de avaliao de dor bem estabelecido, que parece
prestar-se mais ao uso no servio de urgncia que algumas das outras alternativas. As suas principais vantagens so:
Mede a intensidade da dor e os seus efeitos nas funes normais

Combina o uso dos descritivos verbais com uma escala visual analgica
rpida e fcil de usar
facilmente ponderada para permitir que a avaliao da dor

faa parte do processo de triagem
Ao facilitar a avaliao das funes normais, permite ao profissional

envolver-se no processo da avaliao da dor
Promove o dilogo, o que, por sua vez, convence o doente de que a sua dor
est a ser valorizada
Produz uma classificao que facilita a avaliao contnua
O resultado da avaliao rpido e fcil de documentar
Pode ser facilmente adaptada para o uso com crianas
A seguinte figura representa a Rgua de Dor
Dor ligeira Severa

(significativa e insuportvel)
7 Dias Dilacerante
Moderada
(significativa Muito m
< 7 Dias
mas suportvel) Grave
Bastante m 9
Ligeira 7
Picada 5
3
1 10
8 Sem
Sem 6 Incapacitante controlo
qualquer dor 4 Cessa
2 Causa dificuldades actividades
Cessa algumas
0 Poucos
normais
actividades
Actividades problemas
normais Faz a maior
parte das coisas
Ao usar a Rgua de Dor considera-se para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10, dor moderada entre 5-7 e dor ligeira
entre 1-4 (esta ltima independentemente da sua durao).
Dor ligeira
Severa
7 Dias
Dilacerante
< 7 Dias Moderada
Bastante m 9
Ligeira 7
Picada 5
3
1 10
8 Sem
2 actividades
Causa dificuldades
0 Poucos Cessa algumas
normais
Actividades problemas actividades

normais Faz a maior
parte das coisas
Para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10; dor moderada entre 5-7; dor ligeira entre 1-4 (esta ltima
independentemente da sua durao).
47
AVALIAO DA DOR NA TRIAGEM

Dor severa?
A avaliao da dor um processo que exige percia tcnica laranja (8-10)
em qualquer ambiente, e a avaliao feita durante a triagem

no excepo. H restries especiais neste ambiente que
reflectem a natureza da urgncia dos doentes e a falta de
Dor moderada?
tempo para a avaliao. No entanto, essencial uma incluso amarelo (5-7)
precisa da dor dos doentes numa das categorias mostradas
na figura se se pretender prestar cuidados atempados.
O profissional da triagem tem de ter em conta um nmero de
Dor ligeira
factores que influenciam os doentes na percepo da sua verde < 7 dias?
dor. (1-4)
Idade
Dor ligeira
azul 7 dias?
As crianas podem imaginar o pior dos resultados possveis (1-4)
da sua dor. Tm pensamentos catastrficos o que aumentam

a ansiedade e o medo que, pode, portanto, aumentar a sua
percepo da dor.
Muitos idosos sofrem de mltiplos problemas lgicos e podem considerar um nvel significativo de dor como aceitvel.
Muitos aceitam a dor e lidam bem com ela.
TCNICA DE AVALIAO
Identificar os doentes cuja idade afecta a avaliao da dor.
A percepo da dor aumentou ou diminuiu?
Como que esta situao pode ser ultrapassada?
Experincia prvia de dor
Os doentes so influenciados pelas suas experincias anteriores de dor. Podem comparar esta dor com episdios anterio-
res, quanto a ser mais ou menos grave. So tambm influenciados pela forma como a dor foi tratada anteriormente.
TCNICA DE AVALIAO
Identificar se o doente j teve anteriormente uma dor semelhante.
O que diferente desta vez?
Como que o doente tratou a dor anteriormente?
Cultura
O comportamento na doena e, consequentemente, o comportamento na dor, tem uma componente fortemente cultural,
e devido s diferentes influncias culturais e sociais que nem todos os indivduos exprimem a dor da mesma forma.
Oscomportamentos na dor vo sendo reforados ao longo da vida pelo grupo social em que o indivduo est inserido.
Os diversos grupos culturais no sentem menos dor que os outros. A nica diferena a forma como respondem dor,
ou como a exprimem. essencial que o profissional da triagem reconhea que os seus prprios antecedentes culturais e
sociais vo inevitavelmente influenciar a sua forma de interpretar o comportamento do doente com dor. Este facto iden-
tifica uma dificuldade particular em confiar nos instrumentos de avaliao que tm em conta apenas a avaliao subjectiva
dos doentes (ou dos profissionais).
TCNICA DE AVALIAO
Reconhecer os seus prprios antecedentes culturais
e tambm os dos doentes.
Como que o nvel cultural do doente influencia

a sua percepo da dor?
Como que o nvel cultural influencia a interpretao do observador

no comportamento para com o doente?
Ansiedade
Existe uma ligao entre o grau mais elevado de ansiedade e a classificao mais elevada do grau de dor. Os doentes
podem estar ansiosos por uma variedade de razes: podem estar preocupados com o efeito desta doena/acidente na
sua capacidade de executar as suas actividades quotidianas; podem estar ansiosos por terem recorrido ao hospital e sobre
qual ser o seu problema.
Existem benefcios considerveis em tratar da dor dos doentes na triagem dado que se mostra ao doente, na primeira
oportunidade, que a sua dor est a ser levada a srio. A tranquilizao e explicao pelo enfermeiro da triagem nessa
altura, pode desempenhar um papel na reduo da dor.
TCNICA DE AVALIAO
Reconhecer o grau de ansiedade do doente.
Quais so as razes que o levam a estar ansioso?
Como que isto afecta a percepo (que o doente tem) da dor?
Interrupo das actividades normais do doente
Qualquer indivduo funciona num nvel que considera ser normal. A dor pode destruir a capacidade de o doente agir nor-
malmente, afectando o seu bem-estar fsico e emocional, a sua situao financeira e a sua posio social. A percepo que
cada doente tem da sua dor pode, at certo ponto, ser influenciada pela forma como a dor os impede de funcionar nor-
malmente. Pode no ser possvel avaliar totalmente o nvel de ruptura dos doentes com as suas actividades habituais, mas
o triador pode ter a possibilidade de ajudar o doente a concentrar-se no efeito da dor atravs de perguntas pertinentes
tais como: A dor impede-o de comer / beber/ dormir / de respirar bem? A dor impede-o de andar, de se sentar etc.? A dor
impede-o de trabalhar / ir escola?
49
TCNICA DE AVALIAO
Reconhecer o grau de incapacidade para as actividades normais.
Como que pode ser avaliado o grau de incapacidade?
Como que o grau de incapacidade se relaciona com a percepo
do doente em relao dor?
Se um doente classificar a sua dor como 10 (pontuao mxima na escala) mas est em condies de executar as suas
actividades habituais, o triador dever, ento, ponderar outros factores que possam influenciar a avaliao da dor feita
pelo doente.
Outras consideraes
Alguns doentes podem no estar aptos a participar no processo da avaliao de dor. Podem estar confusos, ter dificuldades
de aprendizagem ou estar angustiados. Podem tambm no saber ler ou no entender a lngua. Deve-se pensar em cada
doente como um indivduo e proceder anlise de quais os instrumentos alternativos que pode usar.
TCNICA DE AVALIAO
Reconhecer que no existe um s instrumento de avaliao que se adapte
a todos os doentes que se apresentam com dores.
Este doente pode participar usando este mtodo de avaliao?
Que outros mtodos de avaliao da dor so mais apropriados?
Para a populao peditrica a Rgua de Dor foi ajustada para ajudar o triador na avaliao (ver tabelas).
Na altura da Urgncia o registo contempla obrigatoriamente a atribuio de um nmero da Rgua de Dor. Deve ser regis-
tado se o utente utilizou analgsicos antes de recorrer ao servio de urgncia. Isto permitir usar a Rgua de Dor na
monitorizao do efeito teraputico, ou no caso de agravamento durante o episdio de urgncia.
Dor pleurtica e dor precordial
A identificao de dor pleurtica ou precordial, independentemente da intensidade, obriga atribuio da prioridade

adequada (amarelo e laranja, respectivamente). O discriminador atribudo, portanto, pela caracterstica da dor e no pela
sua intensidade.
DORES NO QUANTIFICVEIS
Dor pleurtica
Dor precordial
Captulo 5
triagem e Gesto de doentes
INTRODUO
Existe uma diferena entre prioridade clnica absoluta, como definida pela utilizao do mtodo apresentado neste livro,
e prioridade relativa dentro das categorias de triagem . Numa perspectiva geral, o processo de triagem apresentado neste
livro bastante simples - os doentes so colocados numa categoria de triagem e so depois atendidos por ordem de
prioridade e tempo de espera. No entanto, h muitos outros factores para alm da prioridade clnica que podem, periodi-
camente, influenciar a forma como o doente tratado no servio de urgncia. Este captulo aborda esses factores e analisa
a sua importncia. A prioridade clnica e os factores que a determinam so, obviamente, muito importantes, mas o facto
de no se reconhecerem outros factores pode ser negativo tanto para o funcionamento do servio como para a qualidade
dos cuidados prestados aos doentes.
TIPOLOGIA DE DOENTES
Alm da prioridade clnica ,h vrias questes sobre a natureza de cada um dos doentes que afectam o seu tratamento.
Estas questes so de seguida resumidas.
Crianas
As crianas podem requerer um tratamento especial, especialmente nos servios de urgncia que no dispem de insta-
laes peditricas. As crianas so sempre acompanhadas por algum (normalmente um dos pais, mas podem estar pre-
sentes outros familiares, professores, ou assistentes sociais), e tambm irmos e amigos que, apesar de no terem
problemas de sade, precisam de ser atendidos. No se consegue manter por muito tempo a ateno das crianas, o que
leva a que fiquem saturadas, assustadas e cansadas com muita facilidade. Podem ficar muito deprimidas e agitadas devido
a dificuldades de comunicao e compreenso, o que torna a comunicao com elas ainda mais difcil.
As crianas que podem ser entretidas facilmente por uma pessoa que brinque com elas, ou que disponham de uma sala ldica
separada, dispensaro, provavelmente atenes especiais alm das frequentes reavaliaes. Poder ser til dispor de alimentos
e bebidas de que a criana goste, por exemplo, snacks e sumos etc. (a menos que o profissional de sade tenha conhecimento
de que a criana vai precisar de uma anestesia geral ou de um sedativo e, nesse caso no deva ingerir alimentos).
Nas crianas com idade < a 3 meses considerar, devido sua condio, a classificao de muito urgente.
Poder valer a pena existir uma poltica para as crianas que acorrem ao servio ao fim do dia ou noite. A criana que
estiver muito cansada poder revelar-se impossvel de examinar e de tratar, o que justifica uma observao o mais cedo
possvel.
Idosos
A imobilidade relativa pode provocar aumento de desconforto na sala de espera e tambm dificuldades em chegar s
instalaes sanitrias ou em procurar bebidas. Qualquer pessoa que funcione normalmente num ambiente familiar pode
51
ficar bastante confusa e desorientada no servio de urgncia, mesmo que tenha apenas leses ligeiras. Os idosos esto
frequentemente habituados a uma rotina e ficam normalmente ansiosos quando no podem cumprir os seus horrios
habituais. Poder haver prestadores de cuidados em casa dos doentes que devero ser informados do seu atendimento
no servio de urgncia.
Os idosos tm tendncia para desenvolver zonas de presso que em poucas horas se agravam se tiverem que esperar muito
tempo, numa maca de hospital. Se no puderem ser observados rapidamente para tratamento requerem a ateno dos enfer-
meiros para os mudar de posio. Podem apresentar problemas de incontinncia que, se no forem antecipados, podero
originar situaes embaraosas. Os problemas de memria podem levar a uma deficiente recolha de informaes. Os profis-
sionais devero prestar ateno a estas questes e ter em considerao as necessidades relativas deste grupo de doentes.
Doentes com incapacidade fsica ou dificuldades de aprendizagem
Alm dos problemas da idade avanada, h tambm os doentes que tm dificuldades particulares. Este grupo de doentes
inclui os que tm acuidade visual diminuda, m acuidade auditiva, etc. Uma pessoa que funcione bastante bem na comu-
nidade em circunstncias controladas pode ter grandes dificuldades no ambiente estranho como o do servio de urgncia.
Mais uma vez, a comunicao se reveste de particular importncia, e pode ser apropriada a observao destes doentes o
mais cedo possvel.
Doentes abusivos/agressivos
Poder ser difcil gerir uma sala de espera cheia, e ter um ou mais doentes (ou, mais frequentemente, familiares ou amigos
do doente) constantemente a exigir ateno. Embora o princpio orientador seja que estes doentes no tm prioridade
pelo simples facto de gritarem mais alto, deve ser tida em conta a angstia que provocam nos outros doentes. Deve ser
feita uma tentativa inicial de contacto e comunicao. Se for necessrio deve ser pedida a interveno da autoridade
policial seguida de vrias aces. O doente pode ser colocado num compartimento de espera individual para minimizar
a tenso na sala de espera. Em alternativa, estes doentes podero ser observados e terem alta rapidamente para benefcio
dos outros. Se estas medidas no resultarem ,deve pedir-se ao doente (que no apresente risco clnico) e aos seus acom-
panhantes que saiam, se necessrio escoltados por um segurana ou por uma autoridade policial.
Doentes sob a influncia do lcool
Estes doentes so difceis de avaliar devido ao efeito do lcool no seu nvel/estado de conscincia e na percepo da dor.
Necessitam de avaliaes frequentes para verificar se no esto a piorar ou a desenvolver qualquer problema que no seja
imediatamente visvel na triagem. Os doentes embriagados desordeiros ou perturbadores devem receber o tratamento
acima descrito.
O cliente habitual
A maior parte dos servios recebe um certo nmero de doentes que a acorrem frequentemente. Existe o risco de colocar
estes doentes na categoria dos no urgentes sem uma avaliao adequada. Ateno! Os clientes habituais tambm
desenvolvem patologias orgnicas, tambm so vtimas de traumatismos e podem ter complicaes graves da sua doena.
Estes doentes (mesmo os que tm predominantemente problemas sociais) so, de facto, mais susceptveis de desenvolver
doenas ou traumatismos do que a populao em geral. Cada visita ao servio de urgncia deve ser tratada como sendo
a primeira, e deve ser feita a avaliao adequada. Isto evita que se ignorem possveis causas graves para vir ao servio.
Doentes que voltam ao servio readmisses
H ocasies em que um doente volta ao servio, normalmente porque as queixas que apresentava no foram resolvidas,
ou porque surgiram complicaes. As expectativas dos doentes quanto evoluo natural de uma leso ou doena podem
no ser realistas. O doente pode tambm no ter querido esperar por um tratamento definitivo numa ocasio anterior.
Acategoria de triagem atribuda ao doente dever ser de acordo com os sintomas apresentados na altura da triagem, e
no segundo a categoria da triagem da visita anterior. Alguns servios podem ter polticas que recomendem que estes
doentes sejam reavaliados por um mdico snior, se disponvel. Pode tambm ser apropriado propor a estes doentes uma
consulta mdica de reviso para serem avaliados posteriormente por um mdico, no caso de, aparentemente, no ser
necessrio um tratamento imediato.
Doentes inscritos em consultas
A maior parte dos servios de urgncia (no Reino Unido) tm uma consulta externa para reviso de casos. Isso no colide
com o papel do profissional de sade na triagem. Se as consultas estiverem na rea do servio de urgncia normal que
estes doentes tenham uma prioridade e/ou encaminhamento diferente no servio. importante que na triagem seja
explicado aos novos doentes que h doentes j inscritos no hospital que podem ser chamados fora da ordem normal.
Doentes referenciados por outros servios
Existem servios permitem a utilizao das suas instalaes por outras equipas para avaliao de doentes. A observao
destes doentes , normalmente, combinada antecipadamente, ou ento so doentes referenciados pelo mdico assistente.
So normalmente doentes candidatos a possvel internamento e muitos deles tm uma prioridade clnica relativamente
alta. Estes doentes devem ser triados da mesma forma que os doentes do servio de urgncia. Se a triagem destes doentes
lhes der prioridade mxima cabe equipa do servio de urgncia iniciar a reanimao.
Alguns doentes so trazidos pela polcia (por exemplo, doentes sem abrigo, agitados ou desorientados), pelos servios
sociais ou por outros servios profissionais. Os profissionais da triagem devem estar alerta para a presso exercida no
pessoal pelas outras entidades, e ter isto em considerao na altura da atribuio da prioridade relativa destes doentes,
ena alta do servio.
FACTORES DE SERVIO
Qualquer servio de urgncia pode, por vezes, ficar sobrecarregado pelo afluxo de doentes. Algumas vezes basta um
doente grave, ou a falta de um elemento do pessoal para provocar um congestionamento. Cada servio precisa de desen-
volver meios para lidar com esta situao. Uma avaliao de triagem precisa um primeiro passo essencial para a boa
gesto do servio.
Tanto a sobrecarga de trabalho como a quantidade de pessoal no servio variam conforme o momento do dia. Muitas
vezes no perodo da noite esto menos mdicos no servio o que pode aumentar os tempos de espera e as dificuldades
na sala de espera, especialmente se houver doentes agressivos ou alcoolizados. Pode ser apropriado que o mdico veja
alguns casos rpidos antes de despender muito tempo com um doente eventualmente mais moroso. Alguns servios
podem preferir observar mais rapidamente as crianas noite.
53
Encaminhamento rpido (Fast Tracking) e ajustamento dos recursos s exigncias
Este mtodo destina-se a acelerar o fluxo de doentes no servio atravs da inverso da ordem pela qual os doentes so
normalmente observados, ou seja, primeiro os de prioridade mais baixa, em local de atendimento especifico, sem colocar
em causa a observao de doentes mais graves. O Servio funciona melhor quando h um mdico snior disponvel para
observar e tratar muito rapidamente dos doentes com pequenos problemas. essencial que a assistncia aos doentes de
maior prioridade no seja interrompida, e que um outro membro do corpo clnico continue a ocupar-se desses casos.
Para facilitar o encaminhamento rpido, o profissional da triagem tem de identificar os doentes que podem ser observados
rapidamente. Estes so geralmente, mas no exclusivamente, classificados com as categorias azuis e verde. O mdico snior
pode tratar desses doentes, de baixa prioridade, reduzindo, assim, o nmero de doentes na sala de espera, e o tempo de
espera. Este procedimento deve ser explicado aos doentes que se encontram na sala de espera, uma vez que estes ficam
aborrecidos quando vem outros ser atendidos fora da sua vez. O funcionamento deste sistema no pode prejudicar os
doentes mais graves.
Muitos servios de urgncia de grandes dimenses dispem de diversas reas de observao, e os doentes em piores
condies so separados fisicamente dos que no apresentam condies to urgentes; pode haver uma equipa de pessoal
diferente para cada um destes grupos de doentes. Nesses casos, o encaminhamento rpido um percurso contnuo de
gesto, e requer uma monitorizao constante do volume de trabalho em cada uma das reas, por parte dos membros
snior das equipas, para que sejam desviados recursos em caso de necessidade.
Alternativas para o Atendimento mdico
Qualquer doente que insista em falar com um mdico no servio de urgncia tem o direito de o fazer. No entanto, h
alturas em que o doente pode receber melhor tratamento noutro local, especialmente se o servio estiver muito ocupado
e o tempo de espera for excessivo. Esta deciso depende de uma avaliao muito apurada, e deve ter-se o cuidado de no
prejudicar um doente pelo facto deste se ir embora do servio. Uma boa prtica requer a discusso do tratamento provvel
a administrar no servio e das opes para tratamento alternativo noutro stio. Muitos doentes podem ser tranquilizados
e elucidados e vo-se embora de boa vontade. Nenhum deve ser forado a sair, nem criticado por ficar espera, uma vez
que se deve frequentemente, falta de conhecimento ou a factores alheios ao controlo do servio de urgncia.
Os dias calmos
Mesmo quando o servio est calmo importante manter o ritmo de trabalho para assegurar que os doentes so obser-
vados rapidamente dentro da sua categoria de triagem e para evitar atrasos desnecessrios.
O PAPEL DO ENFERMEIRO NA TRIAGEM
O principal papel do enfermeiro na triagem a atribuio da prioridade exacta aos doentes, e esse deve ser o seu principal
objectivo. O enfermeiro na triagem tem de se tornar excelente na avaliao rpida: isto envolve a rpida tomada de deci-
ses e a delegao de tarefas apropriadas. Devem ser evitadas as conversas longas com os doentes, bem como o registo
exaustivo de histrias. As observaes muito morosas, tais como a medio da temperatura/pulso, etc., tm de ser deferi-
das, se esses valores no forem necessrios para estabelecimento da prioridade.
Nos servios de pequenas dimenses, o enfermeiro na triagem observa todos os doentes que acorrem ao servio. Noutros,
pode haver enfermeiros para lidar com os doentes em ambulatrio e outros para os que esto em macas.
O mtodo de chegada de doentes nem sempre corresponde gravidade das doenas. (H doentes com queixas triviais
que chamam o 112 e doentes com enfarte de miocrdio que chegam por meio prprio). Por esta razo, deve haver uma
ligao estreita entre o pessoal da triagem com vista classificao correcta dos doentes. O mtodo de triagem apresen-
tado neste livro dever auxiliar este processo pela normalizao da prtica da triagem.
O afluxo repentino de doentes pode exigir que o enfermeiro da triagem pea ajuda de outro elemento do pessoal. O pro-
cesso de triagem est integrado na gesto clnica global da maior parte dos servios, e aceite o pedido de exames com-
plementares a partir da triagem (ECG, Rx,, etc.), bem como, o encaminhamento atravs de protocolo.
Primeiros socorros / Analgesia
O enfermeiro na triagem pode ter necessidade de prestar ou facilitar alguns primeiros socorros, e identificar a necessidade
da administrao de analgsicos, se necessrio conforme protocolo mdico existente no hospital. A aplicao de uma
ligadura ou de um penso melhora imediatamente o conforto do doente e ajuda a minimizar o traumatismo ou a
hemorragia.
Informao dos doentes
O processo da triagem o primeiro contacto com um profissional de sade, e a explicao da situao e do provvel per-
curso no servio alivia muitas angstias e ansiedades. Os doentes gostam de saber qual o tempo de espera, o tempo
que vai provavelmente passar no servio, podem ser pedidos alguns exames e qual o possvel tratamento. Para os casos
mais vulgares, estas informaes podem ser dadas rapidamente.
Promoo da sade
O enfermeiro na triagem (se o tempo o permitir) pode agir como til promotor da sade. Quando acontece qualquer
evento adverso, o doente est bastante receptivo a quaisquer conselhos de cuidados de sade. Se for possvel, pode ser
adequado dar alguns conselhos (por exemplo quanto ao uso de capacete em motociclistas e deixar de fumar). Ser til
ter folhetos informativos disponveis para os doentes.
Disposio de doentes no servio
Muitas vezes o enfermeiro na triagem tem de decidir para onde encaminhar os doentes no Servio. Isto depende das ins-
talaes e das polticas locais. Os doentes angustiados, com dores, com hemorragias ou muito idosos ficam melhor insta-
lados em gabinetes afastados da sala de espera comum. Os doentes que precisam de ser examinados deitados (por
exemplo, os que sofrem de leses dos joelhos, dores lombares e dores abdominais) devem ser colocados numa rea onde
se possam deitar. Os doentes normais que podem andar pelo servio devem ser colocados no local apropriado. Para con-
seguir esta separao, o enfermeiro na triagem precisa de saber permanentemente qual a ocupao do servio e a dis-
posio dos doentes no momento. fundamental que como instrumento de gesto, exista no servio uma politica
objectiva respeitante ao circuito de encaminhamento de doentes, para, de acordo com a determinao da direco do
servio, se proceda ao encaminhamento de forma sistemtica, segura e uniforme.
Gesto da sala de espera
At serem observados por um mdico, os doentes podem contactar com o enfermeiro na triagem. Estes doentes podem
precisar de mais aconselhamento e de exprimir algumas crticas. O enfermeiro na triagem deve estar informado do tempo
de espera aproximado. So necessrias uma observao e reavaliao constante para identificar os doentes cuja condio
55
se esteja a alterar. A triagem um processo dinmico e os doentes precisam frequentemente de ser reavaliados. Isto pode
acontecer aps uma interveno, por exemplo, a administrao de um analgsico, ou aps um prazo de tempo adequado.
Os doentes podem ser colocados numa prioridade inferior aps o alvio da dor, ou subir de prioridade em caso de agrava-
mento. Ningum capaz de antecipar todos os problemas e a mudana de prioridade de triagem conforme a evoluo
da condio do doente, ou devido aquisio de mais informaes, no um erro de avaliao. A sala de espera deve ser
considerada uma rea de observao
Responsabilidade Mdica na Triagem
Sendo a triagem efectuada por delegao de competncia mdica, os mdicos responsveis tm de assumir o controlo
do servio de modo a garantir o cumprimento dos tempos alvos propostos pela triagem de Manchester.
Todo o acto de triagem assumido como tendo controlo mdico no protocolo assinado entre as Direces dos Hospitais
e a do Grupo Portugus de Triagem.
Captulo 6
PARA ALM DA PRIORIZAO
O Protocolo de Triagem de Manchester foi criado como uma ferramenta de gesto de risco clnico robusta e passvel de
auditoria, que identificasse a prioridade clnica dos doentes. A triagem por si s til na identificao de doentes de maior
risco, mas a base de toda a organizao do servio de urgncia.
Para alm da atribuio de uma prioridade, foi identificada a necessidade de desenvolver ferramentas de gesto do per-
curso do doente no servio. Os autores ingleses, desenvolveram duas: O Monitor de Manchester cujo objectivo a rea-
valiao dos doentes em espera para observao e uma Matriz de mapeamento baseada na queixa de apresentao e
prioridade atribuda.
Em Portugal o GPT, reconhecendo que a cultura e atribuio de funes dos profissionais de sade muito diferente que
a existente no Reino Unido, desenvolveu o conceito de protocolo de encaminhamento. A existncia deste protocolo
obrigatria para todos os servios que aderem metodologia da triagem de Manchester, e alvo de Auditoria pelo GPT.
Apesar das metodologias serem diferentes, o objectivo final igual: proporcionar aos doentes que procuram os servios
de urgncia os cuidados no tempo certo pelo profissional mais habilitado, no local do servio adequado situao clnica,
criando condies de segurana para a sua avaliao e tratamento.
Sistema de monitorizao Monitor de Manchester
A triagem um processo dinmico e deve ser executado periodicamente, em todos os doentes enquanto esperam pela
observao ou tratamento. Desta forma, qualquer alterao na situao clnica pode ser identificada, e a prioridade alte-
rada, se necessrio. A necessidade de monitorizao no cessa aps a primeira triagem. muito importante que qualquer
deteriorao posterior seja identificada, o mais rapidamente possvel, para que uma nova avaliao possa ser executada,
e a teraputica iniciada. Este processo designado como retriagem.
A semelhana entre a retriagem e a monitorizao e avaliao clnica posterior grande.
Em alguns hospitais, em reas de internamento, utilizado um protocolo de valores de aviso prvio (early warning sco-
res), com bastante sucesso. No entanto, no servio de urgncia isto obriga a que os profissionais de sade aprendam e
implementem uma nova ferramenta de avaliao. Os discriminadores, dentro do PTM, particularmente aqueles que abor-
dam ameaa de vida ABC, adaptam-se muito bem avaliao em curso. da utilizao desses discriminadores que nasce
monitor de Manchester . O Monitor pode ser usado muito rapidamente, usando parmetros com os quais os profissio-
nais de sade do servio de urgncia esto familiarizados, para identificar deteriorao (ou melhoria) na condio do
doente, que pode precisar de interveno.
57
Vermelho Laranja Amarelo
Via area Compromisso da via aerea SaO2 muito baixa

SaO2 baixa
Respirao Respirao ineficaz Exausto (dispneia grave)
Pulso anormal
Choque
Grande Hemorragia Pequena hemorragia
Circulao Hemorragia
incontrolavel incontrolavel
exsanguinante
Criana no reactiva Alterao do estado de

Avaliao neurolgica
Hipoglicmia conscincia de novo
Como em todas as ferramentas de monitorizao, mais a mudana nos valores seriados do que o resultado absoluto que
importante. Assim, o novo aparecimento de um discriminador vermelho deve indicar uma nova avaliao clnica ime-
diata, enquanto o reconhecimento de um discriminador laranja ou amarelo deve precipitar a aco clnica dentro de 10
ou 60 minutos, respectivamente. Esta abordagem tem a vantagem de usar uma ferramenta com a qual os profissionais de
enfermagem esto familiarizados, e uma metodologia que lhes familiar.
A MATRIZ de mapeamento dos doentes no servio de Urgncia
O conceito de doente no urgente ou pouco urgente, e que no deveria recorrer aos servios de urgncia, foi substituido
pelo conceito de fornecimento de cuidados aos doentes de acordo com a necessidade clnica. um facto que o servio
de urgncia utilizado, erradamente, como porta de entrada real para os cuidados de sade. Os profissionais de sade
tm que estar equipados com uma metodologia que lhes possibilitem decidir, segura e eficazmente, onde os doentes
podem ser melhor tratados.
Torna-se claro, quanto se rev o PTM, que o resultado do processo de priorizao pode ser aproveitado para comunicar
decises sobre o encaminhamento mais apropriado do doente. Em particular a combinao do fluxograma de apresenta-
o usado e a prioridade atribuda (no seu conjunto, formando o complexo da prioridade - apresentao) poder ser har-
monizado com categorias particulares de prestao de cuidados. Assim, um doente que apresenta problemas nos
membros, e a quem atribuda a prioridade amarela dever ser assistido numa rea de leses menos graves, enquanto
um doente com dor torcica, a quem atribuda a prioridade muito urgente, mais bem assistido numa rea diferenciada.
O PTM consiste em 50 fluxogramas de queixas de apresentao e 5 prioridades fazendo um total de 250 combinaes
apresentao/prioridade.
Foi feito um mapa para considerarem o encaminhamento apropriado de todas as combinaes. Esta matriz de encami-
nhamento, que usa apresentao e prioridade, aqui apresentada de forma resumida. Os encaminhamentos disponveis
sero sujeitos a prestao de cuidados de urgncia segundo o protocolo local. Por exemplo, a falta de uma unidade de
urgncia de oftalmologia mudar o local onde os doentes com problemas de viso so assistidos. No entanto, pode a
matriz estimular o debate com o servio de oftalmologia, de forma a providenciar um servio mais apropriado para estes
doentes. Os encaminhamentos mostrados abaixo assumem um mbito completo de prestao de cuidados de sade, e
inclusivamente assumem que os cuidados primrios esto disponveis. A tabela seguinte constitui um exemplo do que foi
implementado num hospital do Reino Unido.
1 2 3 4 5
Infeces locais e abcessos R R ou Ap Ap CA
Indisposio no adulto R R ou Ap Ap CA CA
Alergias R R ou Ap Ap CA
Embriaguez aparente R R ou Ap Ap Lm
Asma R R ou Ap Ap CA
Legenda
R rea de Reanimao do Servio de Urgncia
Ap Avaliao por A&E (especialista)
Lm Leses Menores/Pequena Cirurgia
CA Consulta Aberta / Medicina geral e Familiar
AP Psiquiatria
CO Oftalmologia
CD Estomatologia
CSS Dermatologia / Venereologia
Os encaminhamentos referidos atrs pretendem ser um exemplo, no sendo por isso aplicveis realidade da prtica
mdica e de enfermagem no nosso Pas.
Protocolo de encaminhamento no servio de urgncia
Aps a implementao em 1999 do PTM em Portugal, foi identificada a necessidade pelos membros do GPT de estabelecer
regras na gesto do doente nos servios de urgncia aps a triagem. A identificao da prioridade, por si s no garantia
o acesso aos cuidados de sade e no tempo preconizado.
Deste modo, desde 2001 todos os Hospitais aderentes assumem no protocolo firmado com o GPT a obrigao de elaborar
um protocolo de encaminhamento no seu servio de urgncia.
A elaborao desse protocolo encerra vrios objectivos:
Encaminhar o doente para rea adequada sua Prioridade (vermelhos - sala de emergncia)
Encaminhar igualmente segundo a necessidade clnica (especialidade mdica)
Reduzir demora mdia do episdio
Reduzir os circuitos redundantes e inteis para a resoluo do problema clnico do doente, orientando o doente para
um percurso correcto no do servio
Adequar esse encaminhamento segundo os horrios e especialidades disponveis
A elaborao do protocolo de encaminhamento deve promover a discusso interna do servio e, de igual forma ,deve
envolver todas as especialidades que, no estando na linha da frente do servio de urgncia prestam apoio por consulta-
doria ou chamada. Devem ser envolvidos os hospitais que prestam apoio s valncias que o hospital no possui, e para
as quais ir referenciar os doentes, de forma a garantir a sua observao e uma boa comunicao entre instituies.
Oprotocolo deve ser reavaliado periodicamente e sempre que surjam novos dados (encerramento ou abertura de valn-
cias, alteraes de horrios etc.).
59
A eficcia de um protocolo correctamente elaborado traduz-se na demora mdia do episdio de urgncia, na reduo do
nmero de reencaminhamento secundrio para outras especialidades. Ao invs, o protocolo ser tecnicamente desade-
quado quanto maior forem os encaminhamentos secundrios para outras especialidades.
Uma vez que os servios de urgncia so muito diferentes quanto ao volume, valncias disponveis, e relacionamento
institucional com as outras unidades hospitalares, este documento no pode (nem deve) ser elaborado por entidade
externa instituio sendo da sua inteira responsabilidade.
O protocolo deve ainda prever as vias verdes intra e extra hospitalares e a execuo imediata de contactos com as espe-
cialidades a partir da triagem bem como o pedido de exames complementares de diagnstico por delegao de compe-
tncias em protocolo. So exemplos a solicitao de electrocardiograma imediato aps a Triagem nos doentes com dor
pr-cordial, ou radiografias de esqueleto no mono trauma.
Podem ainda ser aceites protocolos teraputicos, como por exemplo de analgesia ou para administrao de
antipirticos.
No deve ser esquecida ainda as modificaes a efectuar no protocolo de encaminhamento em situao de catstrofe.
Uma vez que essas situaes so raras devem ser alvo de protocolo de encaminhamento e treino especficos.
Os eventuais benefcios da triagem mais interventiva so que os doentes tm acesso gesto da dor no ponto de acesso,
sem um atraso no tratamento definitivo. Por exemplo possvel que haja uma reduo no tempo total dispendido no
servio, se os doentes que se apresentam ao mdico que os trata com as suas radiografias para interpretao. Os doentes
podem evitar atrasos desnecessrios se dirigidos para servios alternativos/especialidades a partir da triagem, sempre de
acordo com polticas de servio previamente estabelecidas e com controlo mdico.
O inconveniente desta abordagem que introduzir mais interveno na avaliao resultar numa abordagem mais
morosa, e pode criar um atraso significativo para os doentes que entram no sistema, introduzindo assim um elemento
de risco. Para compensar este problema vivel ter sempre mais do que um profissional no posto de triagem, para
assegurar que os doentes so triados sem atrasos significativos (assunto cuja pertinncia deve ser avaliada a nvel de
cada local/realidade). Como em Portugal, o tempo necessrio para priorizao precisa de cerca de 60 segundos, por
isso no justo culpar o evento de triagem por quaisquer atrasos que resultem do alargamento da rea de responsabili-
dade de avaliao inicial.
Usos futuros
O Protocolo de Triagem de Manchester poder ser usado para ajudar noutros processos na prtica hospitalar e pr-hospi-
talar. Contudo, quando so consideradas quaisquer utilizaes, alm da priorizao, deve ser sempre lembrado que o sis-
tema foi desenhado para priorizar os doentes do servio de urgncia. Quaisquer benefcios noutros processos, que no
este, devem ser provados e no assumidos.
Captulo 7
protocolo De TRIAGEM DE manchester

E GESTO DE risco Gesto do Servio de Urgncia
Introduo
Desde o inicio da implantao do Protocolo de Triagem de Manchester (PTM) em Portugal, ficou claro para os profissionais
de sade a melhoria na qualidade dos servios prestados aos utentes.
A prtica clnica, a casustica nacional e internacional e percepo dos profissionais de sade mostram que a metodologia
do protocolo de Manchester para a triagem de prioridades num Servio de Urgncia adequada. Contudo, entre os diver-
sos autores que j estudaram este tpico, concluem que a escolha de um modelo de cinco nveis claramente o mais
apropriado (TRAVERS, 2002).
Outra preocupao, tambm j estudada, centrou-se na questo de saber se concretamente o modelo de Manchester
tinha a capacidade de detectar os doentes verdadeiramente crticos; o resultado foi claro, e foi possvel demonstrar que
era realmente consistente a capacidade da Triagem de Manchester em detectar utentes criticamente doentes (COOKE,
1999).
Havendo outros mtodos de triagem com cinco nveis, foi tambm colocada a questo de qual mtodo poderia ser o mais
adequado; a evidncia existente mostra que, pelo menos num cenrio como o estudado (envolvimento de vrios servios
de urgncia na Holanda), o modelo de Manchester se mostrou o mais adequado (Versloot, 2007).
Com a ajuda da informatizao dos servios, a investigao cientifica nos servios de urgncia tornou-se exequvel.
Apresentam-se de seguida alguns dos trabalhos efectuados em Portugal no Hospital Fernando Fonseca e Centro Hospitalar
do Porto, hospitais pioneiros na implementao do Protocolo de Manchester em Portugal, que mereceram para alm de
prmios nacionais, o reconhecimento cientfico pela sua publicao internacional.
Na primeira parte deste captulo, divulgamos os estudos efectuados no Hospital Fernando Fonseca, utilizando uma base
de dados criada com os episdios de urgncia do Servio de Urgncia Geral de 2006, 2007 e at Junho 2008 correspon-
dendo a um total de 321.529 episdios.
Na segunda parte divulgamos dados do Centro Hospitalar do Porto baseada numa amostra de 16.824 episdios de urgn-
cia, a quem agradecemos a cedncia dos dados para esta publicao.
1. Servio de URGNCIA: A porta de entrada no Sistema de Sade
Ao contrrio do que acontece na maioria dos sistemas de sade da Europa, os servios de urgncia em Portugal assistem
grande volume de doentes (cinco vezes mais que Inglaterra). Este volume resulta da ineficincia do sistema de sade em
si, mas gera outras ineficincias na prpria estrutura hospitalar, obrigando ao desvio de recursos humanos e financeiros
para uma actividade que resolve os problemas dos doentes no curto prazo, no facilitando a acesso aos cuidados progra-
mados, nomeadamente no que respeita gesto da doena crnica.
61
Quando surge a ideia de implementar uma ferramenta de gesto de risco em 1999, j a maioria dos servios estava em
rotura no atendimento. O problema j tinha sido estudado por muitos, e o objectivo dos autores do PTM em Portugal era
simples: garantir o acesso em tempo til do doente grave ao medico, numa tentativa de evitar as mortes evitveis.
Apopulao teria de interiorizar que os recursos eram limitados, que os doentes mais graves teriam acesso mais rpido
ao mdico e que a metodologia ao longo do tempo era justa com todos, porque se a situao clnica do utente num epi-
sdio de urgncia futuro fosse de maior gravidade, esse utente seria observado mais rapidamente.
A misso do servio de urgncia o atendimento dos doentes emergentes e urgentes, pelo que a sua observao no
deve ser realizada em funo de critrios administrativos ou outros, mas sim em funo da necessidade clnica.
Tornou-se necessrio implementar uma metodologia de trabalho que fosse coerente, fivel, uniforme e objectiva ao longo
do tempo, bem como passvel de auditoria (inclusive externa), e que respeitasse a boa prtica mdica em situaes
urgentes.
2. Carga de Trabalho do servio de URGNCIA: Volume e case Mix
Com a implementao do protocolo em todo o Pas, se por um lado se constatou em que 40% dos doentes em mdia per-
tenciam s categorias pouco urgentes ou no urgentes, foi tambm claro que os servios divergiam entre si. Deste modo,
servios com o mesmo volume de doentes, mas com grande variao nas prioridades entre eles, apresentam necessidades
de recursos humanos muito diferentes. Apresentam ainda necessidades de infra-estruturas igualmente diversas, no que se
refere capacidade para receber doentes na rea de observao, ou dimensionamento das salas de emergncia.
O conhecimento do case mix obrigou ainda reflexo sobre o design e localizao dessas infra-estruturas, permitindo o
seu correcto dimensionamento em relao actividade. D-se o exemplo da sala de emergncia do Hospital Fernando
Fonseca (HFF), que inicialmente se localizava longe da sala de observaes (S.O.) obrigando sada de recursos humanos
para uma rea diversa e afastada fisicamente, adicionando disfuncionalidade actividade assistencial. Em 2007 eram obser-
vados 147.353 adultos no HFF (404 doentes /dia) com a distribuio de prioridades que se ilustra na figura que se segue.
Admisses por prioridade
50%
22%
1%
2%
25%
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul
Fonte: HFF, 2008
3. A referenciao ao servio de Urgncia
Como se pode observar na figura infra, a referenciao mdica para o servio de urgncia no ultrapassa os 8%, do total
de doentes inscritos traduzindo uma cultura de auto-referenciao da populao. Este facto leva m utilizao do sistema
de sade, criando uma presso de doentes de baixa gravidade e distorcendo qualquer comparabilidade com sistemas de
sade de outros pases, onde esta facilidade de acesso no permitida.
Acresce que a subpopulao de doentes referenciados por mdico, no apresenta entrada do servio de urgncia varia-
o significativa de prioridades em relao aos restantes doentes, excepto na prioridade laranja onde existe de facto um
aumento (embora estatisticamente no significativo). Este estudo foi efectuado pela anlise de 321539 episdios de
Urgncia (Janeiro 2005 a Junho 2007)
Admisses por Tipo de Referenciao Mdica 2007

9 ,0 0 %
8 ,0 0 %
7 ,0 0 %
6 ,0 0 %
5 ,0 0 %
4 ,0 0 %
3 ,0 0 %
2 ,0 0 %
1 ,0 0 %
0 ,0 0 %
C en tr o d e
SAP T r an sf H o sp S a d e 24 T o tal G e r al
S ade
2 00 5-0 7 5 , 2 7% 1 , 0 8% 1, 36 % 0 , 3 1% 8,0%
Fonte: HFF, 2008
4. A SAZONALIDADE: factor adicional de presso
A sazonalidade, nomeadamente os meses de Inverno provocam aumento de procura ao servio de urgncia.

Este factor coloca um desafio adicional ao planeamento dos recursos existentes (humanos e da capacidade instalada),
colocando o hospital e o servio de urgncia em situao de grande fragilidade no caso de picos de procura prolongados
(gripe sazonal). Essa fragilidade acentuada pelo agravamento do casemix da procura e aumento das necessidades de
internamento. Assim se em mdia so internados 7-8% do total dos episdios, de Dezembro a Fevereiro a taxa de inter-
namento ultrapassa os 10%, em linha com a alterao do case mix nesses meses.
Admisses de Urgncia Geral 2005-07

13500
13000
12500
12000
11500
11000
10500
10000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2005 2006 2007
Fonte: HFF, 2005/2006/2007
63
5. A DISTRBUIO SEMANAL das prioridades
Estes dados apresentam elementos novos e de relevncia para os Servios de Urgncia. J era conhecido, mas nunca tinha
sido comprovado de forma consistente, o incremento da categoria verde nos dois primeiros dias da semana. A documen-
tao do incremento das categorias laranja e vermelho, a partir de quarta-feira, no era de todo conhecida, bem como a
da reduo espectvel da categoria branca, a partir de sexta-feira. O quadro documenta 2007, mas os nmeros sobrepem-
se em 2005 e 2006. O conhecimento desta realidade importante para o planeamento das equipas, no que respeita sua
diferenciao.
Fluxo Semanal de Prioridades 2007

Peso Relativo*
Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Branco
Fonte: HFF, 2007
O conceito de reduo das equipas de urgncia ao fim-de-semana pela reduo do nmero total de casos que acontece
de forma consistente contrariada pelo aumento da complexidade dos casos que se apresentam nos servios de
urgncia.
6. O fluxo dos doentes: O Labirinto no servio de urgncia
Aps a triagem obrigatrio o encaminhamento segundo protocolos escritos, para as diferentes reas da urgncia.
possvel avaliar a eficcia desse encaminhamento, avaliando os fluxos dentro do prprio Servio de Urgncia. Esta ava-
liao existe e torna-se possvel, analisando os fluxos entre especialidades, a respectiva gravidade de forma mais evidente
e objectiva.
O sistema de informao do PTM, permite analisar o encaminhamento interno dos doentes, observando, deste modo,
correntes internas desconhecidas de referenciaes dentro do Servio ou mesmo de outras Urgncias do mesmo Hospital
(Pediatria). Os principais fluxos a ter em conta so as referenciaes entre as reas de Medicina e Cirurgia e as referenciaes
de Pediatria para Ortopedia e Cirurgia. assim possvel estabelecer a carga de trabalho das diferentes reas, resultante da
soma dos nmeros de doentes por encaminhamento dito primrio (directo da triagem) e secundrio (por referenciao
de outra especialidade no Servio de Urgncia). Pode-se ainda quantificar o nmero de contactos por doente para cada
especialidade e desta forma poder adequar as equipas aos fluxos de procura previsveis ao longo do dia.
Os grficos seguintes apresentam a referenciao primria (a partir da triagem) para as diferentes especialidades.
Repartio das 1.as Observaes

1 00000 70,0%
9 0000
60,0%
8 0000 Total
7 0000 50,0% %
6 0000
40,0%
5 0000
4 0000 30,0%
3 0000 20,0%
2 0000
10,0%
1 0000
0 0,0%
Medicina Cirurgia Ortopedia ORL OFT
Urgncia Geral 1.as Observaes/rea

Mdia Ano Classe Urg. U. Geral
minutos 2005 2006 2007
U. Geral
Cirurgia 12100 9,0% 12524 9,1% 11670 8,1%
P. Cirurgia 10658 7,9% 11171 8,1% 11104 7,7%
Total Cirurgia 22758 17,0% 23695 17,2% 22774 15,8%
M. Geral 79556 59,3% 80606 58,4% 87595 60,9%
OFT 5777 4,3% 6956 5,0% 7399 5,1%
ORL 4985 3,7% 5312 3,8% 5816 4,0%
Ortopedia 21047 15,7% 21503 15,6% 20322 14,1%
Total Geral 134123 100,0% 138072 100,0% 143906 100,0%
Fonte: HFF, 2008
65
J a referenciao interna, traduzida no grfico seguinte, demonstra alguma complexidade do fluxo de doentes no servio,
e a carga de trabalho escondida por ela gerada.
Fluxos Internos SURG
Fluxos Internos SURG
oftalmogia ORL
2a3%
2a3%
6,8 %
5,1 %
ortopedia
7,8 %
7,8 %
cirurgia
12,7 % p. cirurgia 16,7 %
medicina
Da anlise destes fluxos, constata-se que 16% do total de episdios necessitaram de consultadoria de outra especialidade
para a qual no tinham sido encaminhados primariamente. A constituio de bases de dados autnomas utilizando esta
metodologia permite avaliar no s se foram correctamente encaminhados, mas tambm identificar as patologias subja-
centes e estabelecer a sua correcta orientao no servio.
Para quantificar de forma correcta a carga de trabalho de uma determinada rea de especialidade fundamental o registo
de, por exemplo, a contribuio das outras valncias com doentes para essas reas. Ilustra-se de seguida o contributo
mensal do Servio de Urgncia Peditrica em 2005 e 2006 na rea cirrgica do Servio de Urgncia.
Doentes de Pediatria
Fonte: HFF, 2008
Em concluso, a carga de trabalho por rea, resulta da soma dos doentes referenciados directamente pela triagem, acres-
cida das referenciaes internas multiplicando a adio anterior pelo nmero de contactos mdio por doente da rea em
causa. Podem ser tomadas medidas para reduo desses contactos. O protocolo de encaminhamento por delegao de
competncias devidamente protocolada pode encaminhar o utente directamente para a realizao de meios complemen-
tares de diagnstico. Por exemplo os doentes com patologia fracturaria bvia na triagem, podem ser encaminhados
directamente para a Imagiologia, reduzindo o nmero de contactos com a Ortopedia. Ao poupar esse contacto, reduz-se
a demora mdia do episodio, e promove-se a correcta utilizao do tempo mdico. De igual modo todos os doentes que
so admitidos com o discriminador dor pr cordial, so encaminhados directamente para realizao de ECG de forma a
reduzir o tempo de identificao dos sndromes coronrios agudos com elevao do segmento ST.
A tabela seguinte traduz a carga de trabalho real total de cada rea:
Urgncia Geral Tempo de Total Observaes/rea

Mdia Ano Classe Urg. U. Geral
minutos 2005 2006 2007
U. Geral
Cirurgia 31737 9,4% 35761 9,6% 33978 8,5%
P. Cirurgia 19758 5,9% 21,501 5,8% 21469 5,3%
Total Cirurgia 51522 15,3% 57262 15,4% 55447 13,8%
M. Geral 230406 68,5% 255152 68,8% 285982 71,3%
OFT 7695 2,3% 9331 2,5% 10485 2,6%
ORL 7290 2,2% 7916 2,1% 8296 2,1%
Ortopedia 39599 11,8% 41324 11,1% 41129 10,2%
Total Geral 336512 100,0% 370985 100,0% 401339 100,0%
Fonte: HFF
7. Gesto de Risco Clnico e os Sistemas de Triagem
Os sistemas de triagem foram criados para dar prioridade aos doentes mais graves, dividindo-os por categorias de tempo
para o qual seguro esperar pela observao. Embora o conceito de triagem seja antigo, aparentemente remontando ao
sculo XVIII e de origem militar, enquadra-se no conceito de gesto de risco clnico: identificar o erro, avali-lo no contexto
do funcionamento da organizao e apresentar uma soluo.
Assim, quando confrontada com nmeros elevados de vtimas ou doentes, uma instituio de sade deve prever que no
possui recursos suficientes para acudir a todos simultaneamente; um sistema de triagem tem por objectivo identificar os
doentes que devem ser atendidos em primeiro lugar e quais os que podem esperar em segurana. No possvel identificar
um culpado, se um doente sofrer por no ter sido atendido a tempo, mas possvel prever que tal ir acontecer, se nada
for feito para diminuir esse potencial de risco.
Os sistemas de triagem so ferramentas de gesto de risco clnico, que permitem gerir a demora, ganhando tempo para
os doentes que dele necessitam. Numa situao em que os recursos humanos so limitados e o afluxo de doentes alea-
trio e imprevisvel momento a momento, a triagem a resposta para a gesto do risco, logo entrada do Servio de
Urgncias. Assim, possvel determinar a prioridade do doente e no o seu diagnstico ou necessidade de internamento;
no entanto, o PTM aparenta ter capacidades de previso do risco de mortalidade e de internamento.
67
7.1. O PTM como indicador de risco dentro do Servio de Urgncia
O objectivo do PTM a triagem, de forma sistemtica e reprodutvel, dos doentes admitidos no Servio de Urgncia. No
entanto, com o acumular de resultados, visvel que o PTM apresenta informao para alm da prpria triagem.
Muitas vezes confunde-se urgncia com internamento, o que no verdade: muitas situaes urgentes, como as que envolvem
dor clica renal ou traumatismos dos membros, por exemplo so atendidas, mas no obrigam a internamento.
No entanto, a gesto do doente na urgncia envolve sempre a ponderao de trs possibilidades: necessidade de atendi-
mento emergente (na sala de reanimao), de internamento hospitalar e de tratamento em SU com alta para domiclio.
Sendo que a gesto de cada doente, neste contexto, leva a encontrar os melhores tratamentos e processos, uma ferramenta
que indique probabilidade de acontecimentos funestos (mortalidade a curto prazo dentro do SU) ser um indicador de
qualidade e, assim, deve ser estudada a fundo.
7.2. Um sistema de triagem aumenta a qualidade clnica de uma instituio
Um sistema de triagem, por exemplo o PTM, permite aumentar a qualidade de um servio de urgncia por diversos meca-
nismos, desde as alteraes ao design do Servio de Urgncia at novas formas de pensar o doente crtico/urgente.
O estudo, que nos permite afirmar que o PTM aumentou a qualidade, mas explanaremos aqui os aspectos mais importantes.
Este estudo analisou dados de dois anos e meio, com o intuito de estudar o valor da utilizao do PTM e a sua relao com a
mortalidade a curto prazo (dentro do SURG) e a probabilidade de internamento. No pretendamos validar o sistema como
ferramenta de triagem (o que j est feito), mas estudar o poder discriminatrio do PTM em relao probabilidade de inter-
namento e ao risco de morte a curto prazo. Claramente, aquilo que muitos apontam como uma fraqueza do SURG do HFF
aelevada afluncia - transformou-se em vantagem, quando necessitamos de nmeros para trabalhar as quatro hipteses.
Assim, a anlise incluiu dados de 321539 doentes inscritos no SURG, dos quais 31344 foram admitidos para internamento.
Os resultados mais interessantes destes estudos levaram a concluir que h relao directa entre a gravidade de cada prio-
ridade e o nmero de bitos (Tabela 1) temdo falecido apenas um doente da prioridade verde. A indicao para o inter-
namento (Tabela 2), ilustra-se a distribuio dos doentes admitidos para internamento, por prioridade, para o universo de
todas as reas do Servio de Urgncia. Reala-se o peso da prioridade laranja, que representa metade dos doentes inter-
nados, embora corresponda a um quarto do total de inscries.
Tabela 1: bitos no SURG antes do internamento
Peso de cada
Mortalidade Peso de cada prioridade
prioridade
Prioridades Admisses (%) imediata em cada para o total
para o total
prioridade de mortalidade
de admisses
vermelho 2388 (1%) 245 0.16% 94.23%
laranja 79680 (25%) 32 5.43% 12.31%
amarelo 162870 (51%) 6 3.47% 2.31%
verde 65226 (20%) 1 0.37% 0.38%
azul 6458 (2%) 0 0.03% 0.00%
branco 4917 (2%) 0 0.19% 0.00%
Fonte: HFF, 2008
Considerou-se, para o total de admisses, a mortalidade em reanimao, uma vez que representa uma situao equivalente
a internamento (se o doente tivesse sobrevivido, teria indicao para internamento).
Tabela 2 : Internamentos/admisses por prioridade
Peso de cada
Admisses
% de internamento prioridade
Prioridades totais+bitos Internamentos
em cada prioridade para o total de
por prioridade
internamentos
vermelho 760 515 21.57% 1.66%
laranja 17505 17473 21.93% 56.25%
amarelo 11170 11164 6.85% 35.94%
verde 1202 1201 1.84% 3.87%
azul 92 92 1.42% 0.30%
branco 615 615 12.51% 1.98%

Fonte: HFF, 2008
O Protocolo de Manchester uma ferramenta eficaz para discriminar os doentes crticos e com baixo risco e tambm
aqueles que necessitaram de internamento hospitalar, correlacionando-se, assim, com mortalidade e propenso para o
internamento. Este poder discriminativo no igual para as especialidades mdicas e cirrgicas. No entanto sendo o flu-
xograma Problemas nos Membros o mais escolhido para as especialidades cirrgicas e o discriminador Dor o mais utilizado,
o risco de mortalidade logicamente diferente nestas reas de observao de doentes. Estes dados levantam ainda o
problema do Servio de Urgncia ser a porta de entrada administrativa fora de horas. Apesar do peso percentual dos
doentes com prioridade branca ser inferior ao referencial aconselhado pelo GPT, isto inferior a 5%, uma percentagem
significativa internada. Isto reflecte a utilizao do servio como porta de entrada para a actividade programada, nomea
damente pelos servios cirrgicos, o que uma prtica incorrecta.
Taxa de Internamento por Prioridade 2005/07
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Branco Sem prioridade
Fonte: HFF, 2008
69
7.3. Como quantificar a melhoria de qualidade pelo uso do PTM
Assim, o desafio ser quantificar essa melhoria de qualidade e tentar estimar, de forma objectiva, o benefcio clnico para
os doentes. Uma forma de o efectuar o estudo por comparao com a soluo alternativa; neste caso, seria no fazer
triagem. Este tipo de metodologia utilizado, frequentemente, em Economia. Para isso, necessitamos de escolher os
outcomes a comparar. Neste caso, considerou-se o seguinte:
a) O risco de mortalidade a curto prazo.

b) O risco ou probabilidade de internamento.
c) Nmero de exames complementares efectuados.
d) Nmero de especialidades envolvidas no caso.
O primeiro representa um outcome difcil de controlar e cuja reduo pode ser influenciada pela triagem e pelo encami-
nhamento para a sala de reanimao. Contudo, no possvel calcular o efeito da triagem na mortalidade em si, visto que
no se pode, eticamente, experimentar o cenrio do no envio para reanimao. Uma vez iniciada a triagem (neste caso,
s a comparao com outros hospitais poderia responder questo que faz parte da literatura sobre PTM). O segundo ,
no entanto, um outcome necessrio boa prestao de cuidados subsequentes triagem de um doente e situao de
chegada urgncia e pode servir como indicador agregado. Nesta anlise, o internamento corresponde a uma prestao
de cuidados de sade, com determinado custo, porque assume um risco clnico elevado e cujo controlo depende de o
doente deixar de fazer medicao e vida ambulatria e passar a residir, medicado, num hospital.
Com base nos dados e assumindo um cenrio alternativo de no triagem (excluindo os doentes classificados com a priori-
dade branca, podemos estimar que, num cenrio sem triagem de PTM, e assumindo que os tempos de atendimento se
mantinham como no PTM ideal, do total de doentes que recorreriam ao SU do HFF, durante 2,5 anos (total de 316622, em
912 dias, ou seja, 347 doentes/dia, isto , 15 doentes por hora), 9,7% acabariam por ficar internados num perodo mdio de
1 hora. No entanto, os 2388 indivduos, que chegariam porta do SU (necessitando de cuidados emergentes os que o
PTM os classificou como vermelhos), poderiam faz-lo numa hora ou at um mnimo de um em cada hora, misturados, de
forma aleatria, com os outros 14 doentes no vermelhos. Aplicando a mesma proporo mdia de internamento cerca
de 10% , obtemos que, num extremo, apenas 1 doente seria imediatamente internado (o primeiro a ser visto) e, no outro
extremo, poderia, dessa hora mdia de observao, o doente grave ser internado em ltimo lugar, tendo passado, em muito,
os primeiros minutos crticos para uma interveno clnica eficaz. Isto significa que, em cada hora (60min), h 15 intervalos
de tempo de 4 minutos, dos quais 14 so desadequados resposta de um doente grave, numa proporo de 1:14, sendo
que os doentes vermelhos estiveram numa proporo de 1:100 dos no vermelhos, isto , por cada 6 doentes graves, um
teria sido visto nos primeiros 4 minutos. No entanto, com o PTM todos os doentes graves vermelhos so vistos no primeiro
minuto de contacto com o SURG do HFF e, imediatamente, encaminhados para a reanimao, iniciando-se a estratgia
teraputica em menos de 4 minutos.
Em suma, sem o protocolo de Manchester, em 2388 doentes graves, estima-se que apenas um em cada seis teria tido uma
resposta em tempo til cerca de 398. Assim, cerca de 1990 teriam um risco acrescido de outcomes adversos, incluindo morte.
Dito de outra forma, a introduo do Protocolo tendo em conta apenas o seu impacto nos doentes muito graves, implicou
uma reduo de at 6 vezes o risco clnico destes doentes. Poder, assim, ter contribudo para salvar, pelo menos, 1786 vidas.
7.4. Tempo de Permanncia no Servio de Urgncia: A ponta do Iceberg
O principal motivo de reclamao dos Servios de Urgncia no mundo o tempo de espera. na decomposio do tempo
de permanncia no servio, isto da analise de todo o processo do episodio, que se conseguem identificar as reas de
engarrafamento ou constrangimento.
A anlise do tempo mdio um parmetro importante como medida de performance global, mas francamente insuficiente
para uma anlise mais fina. importante verificar o desvio padro, a moda e a decomposio dos tempos por rea de
trabalho.
A seguir apresentamos a importncia do tempo mdio de permanncia como monitorizao de resultados de um
programa de melhoria de qualidade.
Urgncia Geral Tempo de Premanncia Admisso/Alta

Ano Classe Urg. U. Geral
Mdia minutos
2005 2006 2007
Prioridade U. Geral
vermelho 124,9 135,1 8,2% 124,2 -8,1%
laranja 371,9 283,7 -23,7% 262,6 -7,4%
amarelo 338,9 233 -31,2% 212,7 -8,7%
verde 245,3 171,5 -30,1% 170,6 -0,5%
azul 343,5 260,8 -24,1% 256,1 -1,8%
Total Geral 323,2 232,7 -28,0% 214,2 -8,0%
Fonte: HFF, 2008
Da anlise dos quadros, torna-se perfeitamente clara a melhoria constante da performance do servio em anos sucessivos,
apesar do aumento da procura. Actualmente o referencial para os Servios de Urgncia em Inglaterra de 240 minutos
(tempo "see and street"). O tempo de permanncia no Hospital Fernando da Fonseca aproxima-se dos 200 minutos. No
entanto o desvio-padro no contabilizado pelo que o tempo de permanncia um indicador incompleto e insuficiente
para a correcta gesto do servio.
71
No quadro seguinte demonstra-se a importncia da decomposio do tempo de permanncia s assim possvel analisar,
por exemplo, o tempo de espera para a triagem e o tempo entre o fim da triagem e a primeira observao pelo mdico,
permitindo a implementao de medidas para melhoria da performance nas diferentes componentes do episdio de
urgncia.
Urgncia Geral Tempo de Admisso/Triagem

Mdia minutos
2005 2006 2007
Total Geral 31,6 29 -8,2% 25,1 -13,4%
Urgncia Geral Tempo de Triagem/1. Observao

Mdia minutos
2005 2006 2007
Prioridade U. Geral
vermelho 17,6 17,7 0,6% 11,8 -33,3%
laranja 50,3 42 -16,5% 28,4 -32,4%
amarelo 95,2 69,1 -27,4% 62,5 -9,6%
verde 116,3 80,9 -30,4% 80,6 -0,4%
azul 229,4 142,6 -37,8% 152,3 6,8%
Total Geral 91,4 64,1 -29,9% 57,8 -9,8%
Fonte: HFF, 2008
8. Prioridade Clnica e Discriminadores: A descoberta de conhecimento
O Protocolo de Triagem de Manchester tem em linha de conta alguns valores e variveis fisiolgicas, em alguns dos seus
fluxogramas/discriminadores. Contudo, a grande valorizao centra-se na queixa que traz o utente ao Servio de Urgncia.
Alguns autores questionaram-se sobre a pertinncia destes factos, ou seja, seria til adicionar algumas variveis fisiolgicas ao
modelo, no sentido de lhe conferir maior robustez clnica para aferir o verdadeiro risco e por consequncia a prioridade do
utente. Foi de facto em 2006 que surge a primeira evidncia sobre este tpico; o estudo destes autores revela que no existe
utilidade em adicionar outras variveis fisiolgicas ao modelo de Manchester, no sentido de substancialmente melhorar a sua
capacidade de detectar os doentes mais crticos (SUBBE, 2006) e que portanto precisam de ser prontamente observados.
No mbito dos servios de urgncia, e relativamente a um conjunto de informao estudada no Centro Hospitalar do
Porto, em Portugal (MACHADO, 2008), procurou-se encontrar indicadores que reflectissem o comportamento dos doentes
das cinco prioridades, perante esses mesmos indicadores.
Com recurso a uma anlise qualitativa, envolvendo peritos nestas matrias (directores de servios de urgncia, chefes de
equipa, enfermeiros chefes de servios de urgncia, entre outros), foi possvel encontrar um conjunto de indicadores
especialmente sensveis para o estudo e alocados aos doentes das vrias prioridades. Apresenta-se seguidamente o
encontrado e subsequentemente o que se concluiu do observado.
Resultados dos estudos efectuados

Os indicadores estudados de acordo com as vrias prioridades incluem: nmero de observaes pelo mdico, nmero
de exames complementares efectuados, durao do episdio de urgncia (superior a seis horas), readmisso s 72 horas
pela mesma queixa (fluxograma), internamento em cuidados intensivos e internamento em enfermaria ou cuidados
intermdios (SO ou OBS). A amostra estudada foi de 16824 doentes.
Doente emergente identificado pela cor VERMELHA

Trata-se de um tipo de doente que numa elevada percentagem observado por dois ou mais mdicos (intervalo de
confiana de 95%, 43,3%-60,4%); apenas cerca de 17% tem episdios de urgncia superiores a seis horas (IC 95%,
10,423,3%), no apresenta evidncia de poder vir a ser readmitido pela mesma queixa nas 72h seguintes (IC 95%, 0% e
risco relativo, Odds ratio = 0), apresenta uma moderada tendncia ao recurso a exames complementares, com uma
percentagem mdia de cerca de 15% dos doentes para o pedido de duas ou mais anlises ou exames de imagem (IC95%,
respectivamente 9,1-21,4% e 10,3-23,1%).
Por outro lado trata-se de um doente que tem um risco relativo de internamento em cuidados intensivos cerca de 500
vezes superior aos demais, apesar de ter uma percentagem mdia na amostra de 17,56% (IC 95%, 11,04-24,07%); por outro
lado apresenta um risco relativo de internamento em enfermaria de 5,74 com uma percentagem mdia de 35,8% (IC 95%,
27,6-44,09%).
Doente muito urgente identificado pela cor LARANJA

Trata-se de um tipo de doente que apresenta a maior percentagem de observao por dois ou mais mdicos (intervalo
de confiana de 95%, 53,1%-58,1%); em cerca de 29% tem episdios de urgncia superiores a seis horas (IC 95%,
27,331,9%), numa percentagem mdia de 1,18% pode vir a ser readmitido pela mesma queixa nas 72h seguintes (IC 95%,
0,61,7%), apresenta uma elevada tendncia ao recurso a exames complementares, com uma percentagem mdia de cerca
de 61,5% dos doentes para o pedido de duas ou mais anlises, com uma percentagem mdia de doentes a terem dois ou
mais exames de imagem de 16,9% (IC95%, respectivamente 59,1-63,9% e 15-18,7%).
Por outro lado trata-se de um doente que tem um risco relativo de internamento em cuidados intensivos cerca de baixo,
0,79; por outro lado apresenta um risco relativo de internamento em enfermaria de 7,16 com uma percentagem mdia de
32,3% (IC 95%, 29,9-34,6%).
73
Doente URGENTE identificado pela cor AMARELA

Este o grupo mais numeroso de doentes, e apresenta uma percentagem mdia de observao por dois ou mais mdicos
de 35,6% (IC 95%, 34,7%-36,5%); em cerca de 14,3% tem episdios de urgncia superiores a seis horas (IC 95%, 13,6-14,9%),
numa percentagem mdia de 1,87% pode vir a ser readmitido pela mesma queixa nas 72h seguintes (IC 95%, 1,6-2,1%),
apresenta uma moderada tendncia ao recurso a exames complementares, com uma percentagem mdia de cerca de
24,6% dos doentes para o pedido de duas ou mais anlises, com uma percentagem mdia de doentes a terem dois ou
mais exames de imagem de 14,7% (IC95%, respectivamente 23,8-25,4% e 14-15,3%).
Por outro lado trata-se de um doente que tem um risco relativo de internamento em cuidados intensivos ainda mais baixo
que os anteriores, 0,24; por outro lado apresenta um risco relativo de internamento em enfermaria de 2,45 com uma
percentagem mdia de 8,49% (IC 95%, 7,9-9%).
Doente POUCO URGENTE identificado pela cor VERDE

Este grupo apresenta uma percentagem mdia de observao por dois ou mais mdicos de 17,6% (IC 95%, 16,4%-18,8%);
em cerca de 4,94% tem episdios de urgncia superiores a seis horas (IC 95%, 4,2-5,6%), numa percentagem mdia de
0,78% pode vir a ser readmitido pela mesma queixa nas 72h seguintes (IC 95%, 0,5-1%), apresenta uma baixa tendncia
ao recurso a exames complementares, com uma percentagem mdia de cerca de 5,69% dos doentes para o pedido de
duas ou mais anlises, com uma percentagem mdia de doentes a terem dois ou mais exames de imagem de 4,52% (IC95%,
respectivamente 4,9-6,4% e 3,8-6,1%).
Trata-se de um doente que tem um risco relativo de internamento em cuidados intensivos nulo; por outro lado apresenta
um risco relativo de internamento em enfermaria de 0,19 com uma percentagem mdia de 1,7% (IC 95%, 1,3-2,1%).
Doente NO URGENTE identificado pela cor AZUL

Este grupo apresenta uma percentagem mdia de observao por dois ou mais mdicos de 10,3% (IC 95%, 4,2%-16,3%),
ou seja a menor percentagem de todas as prioridades; em cerca de 9,28% tem episdios de urgncia superiores a seis
horas (IC 95%, 3,5-15%). Apresenta uma percentagem 0% de vir a ser readmitido pela mesma queixa nas 72h seguintes
(IC 95%, 0-0%), apresenta a mais baixa tendncia ao recurso a exames complementares, com uma percentagem mdia de
cerca de 4,1% dos doentes para o pedido de duas ou mais anlises, com uma percentagem mdia de doentes a terem dois
ou mais exames de imagem de 2,06% (IC95%, respectivamente 0,16-8,08% e -0,76-4,8%).
Trata-se de um doente que tem um risco relativo de internamento em cuidados intensivos nulo; por outro lado apresenta
um risco relativo de internamento em enfermaria de 0,1 com uma percentagem mdia de 1,03% (IC 95%, -0,79-3,04%).
Concluses
O PTM constitui um meio objectivo de determinao da prioridade clnica para a primeira observao mdica dos utentes
que recorrem aos servios de urgncia. No entanto a sua utilidade como ferramenta de gesto ultrapassa largamente o
objectivo inicial para que foi desenvolvido. Assim o PTM:
1. Identifica na prioridade vermelha, o doente critico e com maior peso relativo ou absoluto para a mortalidade no
servio.
2. Identifica os doentes com baixo risco de morte, readmisso no servio ou internamento hospitalar nas categorias
verde e azul.
3. Identifica a categoria laranja como tendo risco significativo de morte, admisso para o internamento (sobretudo na
rea de atendimento da Medicina), maior nmero de observaes mdicas e demora mdia de episdio, e ainda com
maior nmero de exames complementares pedidos.
4. Identifica que o risco de internamento e morte aps o internamento hospitalar est relacionado, e proporcional,
gravidade da prioridade na admisso no servio de Urgncia.
5. Identifica o contributo em numero absoluto das categorias laranja e vermelha para a admisso na sala de
emergncia.
6. Identifica a necessidade de aumentar o poder discriminativo da categoria amarela, grupo mais numeroso de utentes
e com maior percentagem de readmisses no servio pela mesma causa nas 72 horas seguintes.
7. Alerta para que as ferramentas de gesto a desenvolver devem analisar todo o percurso do doente no servio sendo
que a demora mdia de episdio claramente insuficiente se for utilizada isoladamente.
8. Ajuda na necessidade de se criar um protocolo de encaminhamento de doentes, para uma melhor gesto dos utentes
ps Triagem.
Palavras finais
Ao fim de dez anos de trabalho, esta edio resulta do contributo de muitos profissionais de sade, que fizeram este
caminho connosco com a firme determinao que era possvel mudar o panorama assistencial nos servios de urgncia,
em Portugal. O PTM permitiu criar uma nova forma de olhar os servios, uma nova cultura, um novo conhecimento
cientfico.
Resta pois agradecer a todos os profissionais de sade que trabalham nos servios de urgncia, a dedicao e o apoio que
deram ao Grupo Portugus de Triagem, esperando que esta nova edio venha ao encontro das suas expectativas.
75
Captulo 8
AUDITORIA AO Protocolo DA TRIAGEM DE MANCHESTER:

auditoria interna e externa
1. INTRODUO
A consolidao de um mtodo slido de auditoria essencial para a continuidade de qualquer metodologia normalizada,
uma vez que tem de ser demonstrada a existncia de reprodutividade entre profissionais, servios e instituies de sade.
Auditoria define-se pela anlise sistemtica e independente com vista a determinar se as actividades e resultados relativos
ao Protocolo de Triagem de Manchester satisfazem os requisitos previamente estabelecidos e se estes esto efectivamente
implementados.
Desde o incio da implementao da Triagem de Manchester em Portugal que o Grupo Portugus de Triagem (GPT) pro-
move a sua auditoria. Esta prioridade encontra-se expressa no Manual Como Implementar a Triagem de Manchester no
seu Hospital e assumida no Protocolo tipo firmado entre o GPT e os Hospitais aderentes ao Sistema, nos termos do homo-
logado pelo Ministrio da Sade.
Os Conselhos de Administrao das Unidades Hospitalares ao aderirem a este Sistema devem garantir as condies para
a sua implementao e a utilizao dos resultados para a melhor gesto dos Servios de Urgncia. Este processo destina-se
a dar garantias de que os princpios determinados correspondem real situao dos doentes e que est documentada
nos registos da triagem. Esta necessita pois, ser reprodutvel e auditvel.
O Protocolo de Triagem de Manchester tal como preconizado, tem inerente sua aplicao dois processos de Auditoria,
Interna e Externa, que visam determinar se as actividades e resultados do sistema, cumprem os requisitos estabelecidos,
e se estes esto efectivamente implementados.
Os objectivos do Manual de Auditoria ao Protocolo de Triagem de Manchester so:

Sistematizar as orientaes para a auditoria interna e externa;
Uniformizar a metodologia das auditorias;
Orientar a execuo das auditorias;
Clarificar as funcionalidades exigidas no mbito da informatizao das auditorias.
O Manual divide-se em trs grandes captulos:

Normas de Auditoria Interna;
Normas de Auditoria Externa;
Instrumentos de Apoio s Auditorias.
Com este conjunto de princpios e conceitos pretende-se ajudar as Direces dos Servios de Urgncia na consolidao
do Protocolo de Triagem de Manchester e no cumprimento dos requisitos para a caracterizao objectiva do funciona-
mento da triagem de prioridades, incentivando a posterior introduo das medidas correctivas necessrias face aos
resultados das auditorias.
O GPT respeita todas as normas dos autores originais do Protocolo de Triagem de Manchester e, ao promover a presente
metodologia de trabalho, contribui para um novo patamar de exigncia entre os parceiros internacionais integrados no
International Working Group (constitudo pelos autores e representantes dos Pases aderentes ao Sistema).
77
2. AUDITORIA INTERNA
O Protocolo de Triagem de Manchester tem inerente sua aplicao um processo de Auditoria Interna que visa determinar
se os requisitos, as actividades e os resultados relativos ao sistema, esto implementados e so cumpridos. Nos termos do
Protocolo firmado com as Administraes Hospitalares, o GPT forma auditores internos em cada instituio, profissionais
de sade do prprio Hospital, que so credenciados como formadores e reconhecidos como auditores.
2.1. Definio de Auditoria Interna
Auditoria Interna do Protocolo de Triagem de Manchester define-se pela anlise sistemtica e independente por auditores
internos, na respectiva instituio, com vista a determinar se as actividades e resultados relativos ao Protocolo de
Manchester satisfazem os requisitos previamente estabelecidos e se estes esto efectivamente implementados.
2.2. Definio de Auditor Interno
Profissional de Sade qualificado, proposto pelo Hospital, formado e reconhecido pelo Grupo Portugus de Triagem e
nomeado pelo Conselho de Administrao do Hospital, para efectuar Auditorias Internas, no Hospital onde exerce funes.
O Auditor Interno depende do Conselho de Administrao.
O GPT manter um registo nacional de Auditores Internos e identificar os mesmos com crach especfico com nome,
grupo profissional, hospital de origem e n identificativo prprio.
2.3. Perfil do Auditor Interno
O Auditor Interno deve possuir o seguinte perfil:

Possuir conhecimentos sobre o Protocolo de Triagem de Manchester, tendo frequentado com aproveitamento o
Curso de Triagem no Servio de Urgncia;
Possuir formao especfica em auditoria, tendo frequentado com aproveitamento o Curso de Formao de
Formadores e Auditores do Protocolo de Triagem de Manchester;
Possuir capacidade de comunicao e de relacionamento;
Possuir capacidade de anlise, sntese e tomada de deciso;
Ser reconhecido como profissional competente e idneo.
2.4. Objectivos da Auditoria Interna
A Auditoria Interna tem como objectivos:

Verificar o cumprimento dos requisitos do Protocolo de Triagem de Manchester;
Contribuir para a garantia da qualidade dos cuidados prestados nos Servios de Urgncia;
Induzir a tomada de deciso com vista ao melhoramento do funcionamento da Triagem;
Dar credibilidade aos indicadores produzidos pelo Sistema;
Cumprir o Protocolo tipo firmado entre o GPT e os Hospitais aderentes ao Sistema.
2.5. Pressupostos da Auditoria Interna
O objectivo conseguir uma avaliao individual dos elementos envolvidos na triagem de prioridades bem como uma
auditoria global do Servio de Urgncia nesta rea. Para esse fim, a meta demonstrar uma aferio igual ou superior a
80%, para o Servio e por triador. desejvel, mas no obrigatrio, que o sistema seja informatizado.
Atingindo a meta de aferio de 80% considerado bom o desempenho da Triagem de Prioridades segundo a metodo-
logia do Protocolo da Triagem de Manchester. A aferio superior a 90 % e considerada pelo Grupo Portugus de Triagem
como muito boa e a superior a 95% excelente.
2.6. Procedimento da Auditoria Interna
Calendarizao das auditorias

As Auditorias Internas so realizadas mensalmente, referentes ao desempenho do Servio no ms imediatamente
anterior.
Realizao das auditorias

Em conformidade com o estabelecido no Protocolo firmado entre o GPT e as Administraes dos Hospitais
aderentes ao Sistema, as Auditorias Internas so consideradas trabalho efectivo do Servio, portanto, realizadas
em horrio de trabalho.
Para uma determinada anlise mensal a equipa de Auditoria Interna deve ser constituda por, no mnimo, um
mdico e um enfermeiro.
Etapas:
Anlise da queixa apresentada pelo doente
Verificao da adequada seleco do Fluxograma face queixa apresentada
Verificao de evidncias para a seleco do Discriminador e Prioridade
Nota: A queixa apresentada pelo doente e redigida pelo triador deve ser idntica ao transmitido na formao, ou seja:
Contextualizada no tempo e Caracterizao da queixa de forma clara, precisa e concisa.
Nmero de episdios de urgncia a auditar

Em cada ms escolhida uma semana. Em relao a essa semana, so avaliados 5 episdios e os respectivos
registos de triagem por cada triador. Trata-se da auditoria individual.
Seleco dos episdios de urgncia a auditar

Os episdios de urgncia a auditar devem ser seleccionados aleatoriamente, por elemento do Servio estranho
ao processo de auditoria ou atravs do programa informtico.
Registo das auditorias

Existem formulrios tipo para cada avaliao e para o relatrio especfico respeitante a cada elemento auditado
(descritos em captulo prprio desta publicao).
O registo da auditoria dever ser efectuado no Relatrio Individual Auditoria Interna.
Nos casos em que seja utilizado programa informtico, a impresso das auditorias no obrigatria, no entanto,
os dados devem ficar disponveis para consulta.
Elaborao do relatrio da auditoria interna

Mensalmente dever ser efectuado relatrio, utilizando para o efeito o Relatrio Mensal da Auditoria Interna.
Este dever conter, no mnimo, a seguinte informao:
N Doentes Admitidos
N Episdios Triados
N de Auditados /Triados
Ns e tipos de Prioridades Atribudas (incluindo a Prioridade Branco)
Tempo Mdio desde a Admisso at Triagem
Tempo Mdio de Triagem
79
Tempo Mdio desde a Triagem at ao incio da 1 Observao Mdica, por prioridade / cor (apenas exigido
nos hospitais com informatizao clnica)
N Triadores / Ms
% de Triagens Correctas e Incorrectas
Problemas Detectados
Sugesto de Medidas Correctivas
Concluses
Divulgao do Relatrio Mensal

O relatrio apresentado mensalmente Direco do Servio de Urgncia e ao GPT.
A Direco do Servio de Urgncia informa as Direces Tcnicas das medidas assumidas em caso de anomalias
importantes detectadas.
O GPT informado pela Direco do Servio de Urgncia das medidas correctivas introduzidas e seus resultados
face s auditorias efectuadas.
Anlise dos Resultados

Trimestralmente dever ser agendada reunio conjunta entre Auditores Internos e Direco do Servio de
Urgncia, para anlise de dados e identificao de possveis medidas de melhoramento.
Caso se verifique uma aferio inferior a 80% na auditoria, ou outro problema considerado grave, convocada
reunio entre os Auditores Internos e a Direco do Servio de Urgncia.
3. AUDITORIA EXTERNA
A implementao do Protocolo de Triagem de Manchester nos Servios de Urgncia, tem subjacente para alm do processo
de auditoria interna, um processo de Auditoria Externa, que acompanha a operacionalizao dos seus pressupostos e
controla o prprio sistema.
Nos termos do Protocolo firmado com as Administraes Hospitalares, o GPT pode proceder com avaliaes externas da
instituio, com profissionais externos mesma credenciados como formadores e reconhecidos como auditores, sempre
que tal for determinado pelo Ministrio da Sade ou julgado pertinente pela Direco Clnica, pelo Conselho de
Administrao ou sugerido pelo GPT.
3.1. Definio de Auditoria Externa
Auditoria Externa do Protocolo de Triagem de Manchester define-se pela anlise peridica e independente por auditores
externos, em instituio de onde estes no so oriundos, com vista a determinar se as actividades e resultados relativos
ao Protocolo de Manchester satisfazem os requisitos previamente estabelecidos e se estes esto efectivamente
implementados.
3.2. Definio de Auditor Externo
Profissional de Sade qualificado como auditor do Protocolo de Triagem de Manchester e nomeado pelo Grupo Portugus
de Triagem para efectuar Auditoria Externa nos hospitais onde no exerce funes.
Pode ainda haver colaborao de auditores externos oriundos de outros Pases onde a Triagem de Manchester se encontra
implementada.
O GPT manter um registo de Auditores Externos e identificar os mesmos com crach especfico com nome, grupo pro-
fissional, hospital de origem e n identificativo prprio.
3.3. Perfil do Auditor Externo
O Auditor Externo deve possuir o seguinte perfil:

Possuir conhecimentos sobre o Protocolo de Triagem de Manchester, tendo frequentado com aproveitamento o
Curso de Triagem no Servio de Urgncia;
Possuir formao especfica em auditoria, tendo frequentado com aproveitamento o Curso de Formao de
Formadores e Auditores do Protocolo de Triagem de Manchester;
Ser Auditor Interno do Protocolo de Triagem de Manchester;
Possuir capacidade de comunicao e de relacionamento;
Possuir capacidade de anlise, sntese e tomada de deciso;
Demonstrar capacidade para dinamizar a aplicao do Sistema.
3.4. Objectivos da Auditoria Externa
A Auditoria Externa tem como objectivos:

Garantir a fiabilidade do Protocolo de Triagem de Manchester;
Garantir a reprodutividade e comparabilidade dos resultados do Sistema;
Dar credibilidade aos indicadores produzidos pelo Sistema;
Cumprir o Protocolo tipo firmado entre o GPT e os Hospitais aderentes Triagem de Manchester.
3.5. Pressupostos da Auditoria Externa
Periodicamente, no mnimo, uma vez por trinio, os Servios de Urgncia dos Hospitais aderentes ao Protocolo de
Triagem de Manchester sero auditados externamente por uma equipa de Auditores Externos;
A equipa de Auditores Externos realizar auditorias em Hospitais onde no exercem funes;
A Auditoria Externa ser efectuada por auditores pertencentes a Hospitais utilizadores do Protocolo de Triagem de
Manchester, onde exercem a actividade de Auditor Interno;
Os episdios de triagem a auditar externamente sero seleccionados de entre os auditados internamente, de forma
aleatria, garantindo uma amostra alargada e representativa, com dados representativos de todos os meses do
ltimo ano de funcionamento da Triagem. Devero ser seleccionados um/dois episdios de triagem auditados
internamente, por triador.
Para alm do descrito, o Auditor Externo reserva o direito de poder solicitar e auditar qualquer episdio de urgncia
em particular.
3.6. Procedimento da Auditoria Externa
Preparao da Auditoria
Constituio da equipa;
Organizao logstica da auditoria;
Preparao da documentao;
Verificao da agenda da auditoria;
Contactos com a instituio a auditar.
81
Reunio com a Direco do Servio de Urgncia

Agenda organizada em funo de procedimento tipificado (descrito noutro captulo);
Chegada da equipa de auditores (15 minutos antes da hora marcada);
Reunio organizada em funo de procedimento tipificado (impresso tipo descrito noutro captulo);
Apresentao Direco do Servio de Urgncia do Hospital;
Validao da agenda da Auditoria Externa;
Explicao da metodologia da Auditoria Externa;
Solicitar informao sobre a orgnica do Servio;
Solicitar documentao;
Visita ao servio de Urgncia para verificao do circuito do doente.
Observao de Triagens
Trabalho organizado em funo de procedimento tipificado (impresso tipo descrito noutro captulo);
Verificao dos recursos humanos e materiais existentes no posto de triagem;
Verificao da metodologia utilizada no servio durante as triagens;
Observao de 10 triagens.
Auditoria aos episdios de triagem auditados internamente

Solicitar dossiers das Auditorias Internas;
Proceder seleco dos episdios a auditar;
Efectuar as auditorias.
Elaborao de Relatrio Preliminar

Apreciao global: acolhimento, disponibilidade e nvel de concretizao da agenda;
Breve descrio das etapas da auditoria e resultados globais.
Reunio Final (esta reunio tem como objectivo transmitir os resultados preliminares da auditoria ao Conselho de
Administrao e Direco do Servio de Urgncia)
Transmitir os resultados obtidos;
Entregar o Relatrio Preliminar;
Solicitar a sua rubrica e fotocpia;
Informar do posterior envio do Relatrio Final;
Agradecer a disponibilidade.
Prazos importantes
A preparao da Auditoria efectua-se com um mnimo de 3 meses de antecedncia;
A realizao da Auditoria Externa processa-se em 1/2 a 1 dia til de trabalho, conforme o acordado previamente
em funo da carga de trabalho esperada;
O Relatrio Preliminar entregue ao Conselho de Administrao do Hospital pela equipa auditora no final da
Auditoria Externa;
O Relatrio Final remetido ao GPT pela equipa auditora no prazo de 1 ms aps a Auditoria Externa;
O GPT remete o Relatrio Final e seu parecer ao Hospital no prazo de 2 meses aps a Auditoria Externa.
3.7. Competncias do GPT
Em conformidade com o acordado em Protocolo firmado entre o GPT e os Hospitais aderentes ao Sistema, o GPT
reserva o direito de proceder com Auditorias Externas;
Anualmente o GPT proceder ao planeamento e calendarizao das Auditorias Externas a efectuar durante o ano,
informando os respectivos Hospitais (Conselho de Administrao e Direco do Servio de Urgncia);
Os Auditores Externos so designados pelo Grupo Portugus de Triagem, que proceder s diligncias necessrias
junto dos diferentes Conselhos de Administrao relevantes para a sua dispensa de servio (colaborao prevista
em Protocolo firmado com os Hospitais aderentes ao Sistema);
O GPT distribui as equipas de auditoria pelos Hospitais;
A equipa de Auditores Externos composta por 4 elementos, no mnimo, sendo 2/3 enfermeiros e 1/2 mdicos (um
dos quais ser designado o Coordenador), dependendo da dimenso do Servio de Urgncia a auditar;
O GPT nomeia o Auditor Coordenador da equipa de Auditoria Externa;
O GPT responsvel pela divulgao da calendarizao e respectiva equipa de auditora aos Hospitais a auditar;
O GPT fornece a logstica documental (documentao e impressos tipo GPT).
O GPT analisar e aprovar o Relatrio Final da auditoria, efectuado pelo Coordenador da equipa auditora externa
e, caso no existam dvidas ou omisses, remet-lo- ao Conselho de Administrao do Hospital e Direco do
Servio de Urgncia;
Os Auditores Externos formam uma equipa que se rene, pelo menos uma vez por ano, com a Direco do GPT,
assegurando um processo contnuo e permanente;
Anualmente, o GPT elaborar Relatrio das Auditorias Externas efectuadas, para anlise em reunio anual e dar
conhecimento do mesmo ao Ministrio da Sade.
3.8. Competncias do Coordenador da equipa de auditoria
Aps designao pelo GPT, compete ao Coordenador:

Confirmar a recepo do GPT do dossier com a logstica documental para a Auditoria Externa.
Antes da data da realizao da Auditoria externa, confirmar com os restantes elementos da equipa de auditoria o
plano de trabalho a realizar;
Contactar o Hospital/Servio Urgncia, atravs da profissional de referncia indicado pelo GPT, para confirmar:
Organizao da logstica para os auditores (deslocao e instalao).
Organizao local da logstica para a auditoria (instalaes e meios necessrios).
Preparao da documentao do Hospital.
Cumprir a agenda da Auditoria Externa e coloca-a a parecer do Hospital;
Coordenar os trabalhos da equipa auditora;
Elaborar, com a participao da restante equipa de auditoria, o Relatrio Preliminar da Auditoria Externa e apre-
senta-o ao Conselho de Administrao do Hospital, a respectiva Direco do Servio de Urgncia e o GPT;
Elaborar, com a participao da restante equipa de auditoria, o Relatrio Final da Auditoria Externa e remete-lo
parecer do GPT, no prazo mximo de 1 ms aps a auditoria.
3.9. Competncias do Hospital auditado
Aps conhecimento da data proposta pelo GPT para a realizao da auditoria:

Nomear o interlocutor do Hospital para a organizao e logstica da Auditoria Externa;
Providenciar instalaes adequadas para os Auditores Externos realizarem a auditoria;
Disponibilizar os registos de episdios de urgncia necessrios para a realizao da Auditoria Externa;
Disponibilizar os registos de Auditorias Internas necessrios para a realizao da Auditoria Externa;
83
Disponibilizara documentao relativa organizao e funcionamento do Servio de Urgncia necessria para a

realizao da Auditoria Externa;
Em conformidade com o Protocolo firmado entre o GPT e os Hospitais aderentes ao Sistema, suportar as despesas
inerentes, nomeadamente, as relativas deslocao, instalao e alimentao dos Auditores Externos.
3.10. Avaliao
Parmetros da Avaliao Final da Auditoria Externa
Os parmetros valorizados na Avaliao Final so os constantes da Grelha de Avaliao Global (descrita em anexo), ou seja,
a verificao da existncia do seguinte:
1. Formao dos triadores no momento da Auditoria Externa.
2. Posto de Triagem de Manchester Enquadramento no Servio.
3. Posto de Triagem de Manchester Equipamento base.
4. Posto de Triagem de Manchester Permanncia recursos humanos.
5. Possibilidade de retriagem.
6. Definio do circuito de gesto de doentes (aprovado pelo CA e/ou Direco Servio).
7. Auditorias Internas mensais.
8. Evidncia de introduo de medidas correctivas face aos resultados das Auditorias Internas.
9. Tempo mdio entre a inscrio e a triagem.
10. Tempo mdio de durao da triagem.
11. Tempo mdio entre o fim da triagem e o incio da 1 observao mdica.
12. Prioridade Branca.
13. Taxa de conformidade entre Auditoria Interna e Externa.
14. Informao aos Utentes/Doentes sobre a Triagem de Manchester e os respectivos tempos alvo.
15. Inqurito actualizado de satisfao aos utentes do Servio de Urgncia.
16. Dossier no Servio contendo documentos fundamentais para o funcionamento da Triagem.
17. Plano para a resposta a situaes com mltiplas vtimas (Catstrofe Externa).
No contexto dos parmetros supracitados e da avaliao geral, so aspectos especficos considerados de Avaliao
Obrigatria no Relatrio Final:
Dados organizativos
Grupo profissional, nmero e formao dos triadores.
Espao fsico da triagem adequado (dimenso, localizao, numero de postos de trabalho).
Descrio da metodologia de triagem: informatizada ou no, com descrio do plano de contingncia para a
manuteno da triagem no caso de inoperacionalidade informtica.
Possibilidade de efectuar retriagem.
Protocolo escrito (e divulgado) aprovado pela Direco do Servio e pela Direco Clnica que descreve o encami-
nhamento dos doentes aps a triagem (circuito de encaminhamento).
Protocolo de Catstrofe (Plano de Emergncia Externa).
Inqurito de satisfao aos utentes.
Dados estatsticos
Nmero de inscries (doentes admitidos) no Servio de Urgncia.
Nmero e percentagem de episdios triados no Servio de Urgncia.
Nmero e percentagem de doentes internados a partir do Servio de Urgncia.
Resultados da auditoria interna do perodo em auditoria:
Percentagem correcta por triador.
Percentagem correcta no Servio de Urgncia.
Nmero e percentagem de fluxogramas escolhidos, por ordem de frequncia.
Distribuio em nmero e percentagem por prioridades (cores Vermelho, Laranja, Amarelo, Verde e Azul) por dia,
por dia da semana, por ms e por ano.
Numero e percentagem de doentes classificados como Brancos por dia, por dia da semana, por ms, por ano, por
especialidade e por mdico em relao ao n total de episdios do perodo respectivo.
Contabilidade e % considerando as cinco prioridades (Vermelho, Laranja, Amarelo, Verde e Azul) no contexto do
n de episdios triados com (apenas) estas prioridades no Servio de Urgncia em relao ao total de episdios do
perodo pretendido.
Contabilidade e % considerando as cinco prioridades (Vermelho, Laranja, Amarelo, Verde e Azul) no contexto do
n total de episdios no Servio de Urgncia, identificando igualmente os Brancos e os no triados no perodo de
tempo pretendido.
Tempo mdio entre a inscrio administrativa e a triagem (tempo de espera do doente desde o fim da inscrio
administrativa at ao incio da triagem).
Tempo mdio de durao da triagem (desde a abertura da ficha do doente na triagem at ao fim da triagem).
Avaliao Facultativa (apenas possvel nos Servios com informatizao administrativa e clnica):
Tempo mdio entre o fim da triagem e o incio da primeira observao mdica, total, por prioridade (cor *) e por
rea funcional do Servio de Urgncia (mdica, cirrgica, etc... se assim organizado).
Numero e percentagem de observaes por rea funcional do Servio de Urgncia (se assim organizado).
Distribuio em nmero e percentagem das prioridades (cores *), por dia, por dia da semana, por ano, total e por
rea funcional do Servio de Urgncia (se Servio assim organizado).
Demora mdia do episdio total de urgncia (desde a inscrio administrativa at deciso final de encaminha-
mento (alta, internamento, etc...), total, por prioridade (cor *) e por rea funcional do Servio de Urgncia (mdica,
cirrgica, etc... se Servio assim organizado).
Demora mdia do episdio clnico de urgncia (desde o incio da primeira observao mdica at deciso final de
encaminhamento (alta, internamento, etc...), total, por prioridade (cor *) e por rea funcional do Servio de Urgncia
(mdica, cirrgica, etc... se Servio assim organizado).
* As prioridades (cores) consideradas so Vermelho, Laranja, Amarelo, Verde e Azul, bem como a cor Branca.
A avaliao final ser em funo do resultado da verificao dos citados parmetros.
AVALIAO CONFORME
A avaliao conforme exige verificao do cumprimento dos seguintes critrios:
A obteno de pelo menos 60% dos critrios n.s 1 a 17.

N. 11 aplicvel apenas na circunstncia de existir sistema informatizado.
N.s 14 e 17, considerados apenas se forem verificados concomitantemente os dois itens.
N 16, considerado apenas se for verificada a existncia de documentos estruturantes. Neste item tm obrigato-
riamente de estar includos: Circuito de Gesto (encaminhamento) de Doentes, Protocolo de actuao em caso
de inoperacionalidade informtica (se triagem informatizada) e Protocolo de actuao em situaes com mltiplas
vtimas (Plano de Catstrofe Externa).
85
A Avaliao Global Conforme indica uma adequada implementao do Sistema e calendarizao de nova Auditoria Externa
no trinio seguinte.
AVALIAO CONFORME PROVISRIA

A ausncia dos critrios abaixo indicados, implica uma avaliao conforme provisria:
N. 6. Definio do circuito de gesto de doentes (Documento aprovado pelo CA e/ou Direco Servio).
N. 8. Evidncia de introduo de medidas correctivas face aos resultados das Auditorias internas.
N. 13. Taxa de conformidade entre auditoria interna e externa.
N. 17. O Servio tem plano para a resposta a situaes com mltiplas vtimas (Catstrofe Externa).
Este resultado, implica a tomada de medidas por parte do Hospital, no sentido do cumprimento da norma e envio ao GPT
de evidncias que confirmem a correco da situao, no prazo de seis meses, aps o qual, se tal no se verificar ficar
no conforme.
AVALIAO NO CONFORME
Entende-se por avaliao No Conforme a obteno de uma percentagem inferior a 60% dos critrios enunciados.
Adicionalmente, por si s, a no conformidade no critrio n 7 Existncia de auditorias Internas mensais implica uma
Avaliao Global No Conforme.
Este resultado, implica a repetio da auditoria externa, aps o prazo de seis meses, para verificao da introduo de
medidas correctivas.
3.11. Relatrio Final
Este documento elaborado pela equipa de Auditoria Externa, revisto e aprovado pelo GPT e remetido ao Conselho de
Administrao e Direco do Servio de Urgncia do Hospital nos prazos estipulados anteriormente.
Em conformidade com impresso tipificado fornecido pelo GPT, o Relatrio Final constitudo por:
Introduo:
Identificao do hospital a que se refere a auditoria;
Identificao nominal dos auditores externos presentes, incluindo o grupo profissional;
Identificao de presenas / participantes na reunio inicial no hospital auditado;
Data da presente auditoria;
Data da ltima auditoria;
Data do incio da implementao da triagem.
Constataes:
Resultados da auditoria aos episdios de triagem auditados internamente;
Apreciao global do Servio de Urgncia; Instalaes, Orgnica, Observao das triagens e Documentao
apresentada.
Questes:
Identificao de aspectos positivos e negativos.
Sugestes:
Apresentao de sugestes de melhoria.
Concluses:
Emisso de parecer final sobre a conformidade;
Comunicao de recomendaes formais.
Anexos (documentos tipo fornecidos pelo GPT):

Agenda da Auditoria;
Grelha da Reunio Inicial;
Grelha de Observao da Triagem;
Grelha de Auditoria aos Episdios de Triagem;
Grelha de Avaliao Global da Auditoria Externa;
Relatrio Preliminar.
4. INSTRUMENTOS DE APOIO S AUDITORIAS
4.1. Auditoria Interna
Para a clarificao, sistematizao e facilitao do processo, existem instrumentos de suporte Auditoria Interna a serem
utilizados pelos Auditores no contexto do seu trabalho. Estaro disponveis no livro "Como Implementar".
Estes ficam arquivados no respectivo Hospital, disponveis para eventual Auditoria Externa.
RELATRIO INDIVIDUAL AUDITORIA INTERNA OU EQUIVALENTE INFORMTICO

RELATRIO MENSAL AUDITORIA INTERNA
4.2. Auditoria Externa
Para a clarificao, sistematizao e facilitao do processo, existem instrumentos de suporte Auditoria Externa a serem
utilizados pelos Auditores no contexto do seu trabalho.
Uma vez assumidos os resultados pela equipa de auditoria, estes so remetidos pelo GPT ao Hospital auditado.
PREPARAO DA AUDITORIA EXTERNA

AGENDA DA AUDITORIA EXTERNA
ENTREVISTA INICIAL DA AUDITORIA EXTERNA
GRELHA DE OBSERVAO DA TRIAGEM NA AUDITORIA EXTERNA
GRELHA DE AUDITORIA DE TRIAGENS NA AUDITORIA EXTERNA
GRELHA DE AVALIAO GLOBAL DA AUDITORIA EXTERNA
RELATRIO PRELIMINAR DA AUDITORIA EXTERNA
RELATRIO FINAL DA AUDITORIA EXTERNA
87
5. CONCLUSES
Desde o incio da sua actividade que o GPT valorizou a auditoria. Como garante da qualidade futura do processo de imple-
mentao e funcionamento da Triagem de Manchester, o GPT incluiu a Auditoria Interna e a Auditoria Externa no Protocolo
tipo a celebrar com os Hospitais aderentes ao Protocolo de Triagem de Manchester, tendo este sido aceite e aprovado pelo
Ministrio da Sade.
A Triagem de Manchester encontra-se largamente divulgada e implementada na realidade Portuguesa. A maioria dos
Servios de Urgncia, incluindo os de maior movimento, j implementou o Protocolo de Manchester.
Aps o esforo de implementao do Protocolo de Triagem de Manchester, mandatrio investir no seu acompanhamento
atravs do incentivo realizao sistemtica de auditorias internas e por meio da operacionalizao de auditorias
externas.
Existindo j alguma experincia na realizao de ambos os tipos de auditorias, serve o presente manual para sistematizar
e apresentar os conceitos, sempre coerentes com o defendido e divulgado ao longo dos anos de implementao do
Sistema, e instrumentos de trabalho para a concretizao da auditoria numa escala alargada e nacional.
O GPT agradece a todos os instrutores e auditores que participaram em aces de formao, auditorias e contriburam
para a concretizao do presente manual. O GPT solicita a todos os auditores a maior ateno e empenho na prossecuo
dos objectivos delineados.
Captulo 9
TRIAGEM TELEFNICA
Introduo
O reconhecimento da necessidade de uma triagem telefnica formal e o seu desenvolvimento ocorreu primeiro nos
Estados Unidos. A triagem telefnica foi primeiro descrita como uma ferramenta til no contexto de urgncia, no Reino
Unido, em 1991. Foram enunciados vrios benefcios atribuidos a esta estratgia, incluindo reduo da procura do servio
de urgncia, devido s explicaes e aconselhamento de cuidados no domicilio e redireccionamento dos doentes para
locais mais apropriados como consulta externa. A identificao de problemas antes de o doente se deslocar ao Servio de
Urgncia, melhora a eficcia da procura, e reduz custos resultantes da m utilizao do sistema de sade.
Nas realidades citadas, aconselhar por telefone sempre foi considerada uma parte integral do papel de enfermagem, apesar
de nenhum sistema ter sido reconhecido como tendo uma identidade particularmente distinta. Estudos anteriores suge-
riam que a avaliao dos doentes pelo telefone era subjectiva, estruturada de forma deficiente, e executada por pessoal
sem formao. As decises eram tomadas precipitadamente, sem averiguar todos os factos. As recomendaes originadas
por estes estudos demonstraram que se um profissional de sade fosse o primeiro ponto de contacto no aconselhamento
telefnico, apoiado por protocolos de aconselhamento para problemas comuns (com validao e responsabilidade mdica
assumida), e com registos adequados tornavam o sistema eficaz. Onde estas estratgias foram implementadas na prtica,
a triagem telefnica foi considerada como um mtodo seguro e eficaz de priorizao. O Aconselhamento formal dado pelo
telefone tem o potencial de ser uma ferramenta valiosa em muitos contextos um facto que foi reconhecido no desen-
volvimento do NHS-Direct, o aconselhamento telefnico e a linha de ajuda no Reino Unido. Em Portugal, o programa
Sade 24, iniciado em 2007, baseia-se nessa metodologia (NHS-Direct).
A linha de demarcao entre o aconselhamento telefnico e a triagem telefnica discutvel. Sugere-se que a triagem
ocorre quando existe um processo formalizado de tomada de deciso, que permite a identificao de prioridades clnicas,
e atribuio de categorias previamente determinadas de urgncia, traduzidas na necessidade de avaliao mdica e de
cuidados da sade.
Metodologia de triagem telefnica
Quando efectuada com eficcia, a triagem no servio de urgncia envolve uma deciso sobre prioridade clnica, que se
baseia na queixa de apresentao em vez de no diagnstico. A triagem telefnica deve ser efectuada exactamente da
mesma forma. A metodologia aqui descrita constri-se sobre o mesmo sistema de triagem presencial explicada pelo
Grupo de Triagem de Manchester. Os resultados possveis so, no entanto, simplificados a partir do sistema de cinco cate-
gorias, uma vez que existem menos opes disponveis para o profissional que procede triagem telefnica.
As decises que tm que ser tomadas so as seguintes:

O doente precisa de cuidados imediatos e urgentes? (tratamento imediato)
Precisam de cuidados nas prximas horas? (tratamento em breve)
Os cuidados ou tratamento podem ser atrasados? (tratamento deferido)
89
Os doentes que esto na categoria de tratamento imediato so melhor atendidos pelos servios de urgncia, qualquer
que seja a sua localizao. Os que esto nas outras duas categorias podem receber tratamento em vrios locais, consoante
a organizao do sistema de sade local. Assim, o tempo para tratamento na categoria tratamento em breve variar,
dependendo da disponibilidade de servios. Isto pode significar que o doente deve dirigir-se ao servio de urgncia o
mais rapidamente possvel ou, o doente pode ser visto no prprio dia, no centro de sade disponvel mais prximo.
essencial que o profissional que efectua a triagem telefnica esteja ciente de (ou tenha acesso a informao) sobre a
organizao dos servios de sade locais, tais como, por exemplo, a localizao de servios de estomatologia de urgncia,
nmeros de telefone dos centros de sade, e a localizao de todas as farmcias de servio.
Tomada de deciso
Ao receber a chamada telefnica ,o profissional deve recolher algumas informaes bsicas, de quem telefona e, elaborar
a queixa de apresentao de forma a identificar o problema de sade do utente. Isto ditar qual o fluxograma de apre-
sentao a seleccionar.
Depois da deciso ser tomada, so usadas tcnicas de questionrio para obter informaes, de forma a decidir qual a
prioridade a ser atribuda.
A metodologia redutiva utilizando sistematicamente os discriminadores mais graves para menos graves. O profissional
de sade est preparado para cobrir todas as possibilidades, atravs da informao contida nos fluxogramas.
O profissional deve decidir se os critrios de cada discriminador esto preenchidos, e identificar qual dos discriminadores
presentes indica a prioridade clnica mais elevada.
Dores nas Costas
Compromisso da via area

Respirao ineficaz
Dor abdominal tratamento imediato
Deficit neurolgico agudo
Dor severa
Novos sintomas ou sinais neurolgicos

Traumatismo directo na regio lombar
tratamento em breve
Incapacidade de andar
Quente
tratamento deferido
Problema recente
Aconselhamento telefonico
As definies dos discriminadores permanecem as mesmas quando se faz a triagem por telefone ou no servio de urgncia.
As questes normalmente colocadas pelo profissional de triagem devem ser modificadas para ter em conta o afastamento
do doente, os nveis de ansiedade e a possibilidade de quem liga no ser o doente.
Alguns exemplos de questes relacionadas com discriminadores especificos (juntamente com as suas definies) so aqui
apresentados.
Discriminador Questes Definio
Isto comeou depois de ter cado/ ser Incio dos sintomas imediatamente ou
Incio agudo ps trau-
atingido, etc? pouco depois de um acontecimento
mtico
Quando que isto comeou? fisicamente traumtico ?
Quando o dente caiu?

Avulso dentria recente Foi o resultado de um ferimento? Extraco dentria < 7 dias
Est completo com a raiz?
Dificuldade respiratria que se desenvolve

Ficou com falta de ar de repente?
Dispneia aguda subitamente, ou uma repentina
Tem mais falta de ar do que o normal?
exacerbao de dispneia crnica
Abrem os olhos, ou mexem-se quando fala Alterao referente ao Score de Glasgow

Alterao do estado de
com eles ou quando abanam ligeiramente pr existente. Em caso de dvida atribuir
conscincia de novo?
os ombros? este discriminador
Classicamente, uma dor constritiva ou

Onde a dor? pesada no centro do peito, que pode
J teve dores como esta? irradiar para o brao esquerdo, ou para o
Dor precordial
Como descrever a dor? pescoo. Pode estar associada a suores ,
Atinge o brao ou o pescoo? nusea, sensao de lipotimia e/ou dor
epigstrica
O traumatismo pode ser por aplicao de

Trauma directo na regio Foi atingido no pescoo?
fora vertical, antero-posterior por toro
cervical Exactamente o que aconteceu?
ou extenso (enforcamento)
O que vai/vo fazer? Doente que potencialmente tenta se auto

Alto risco de auto-
Quer-se matar? agredir. Em caso de dvida, presumir alto
agresso
Que aconteceu no passado? risco
As crianas cujo choro ou angustia no

Consegue acalm-los?
Inconsolvel pelos pais respondem s tentativas dos pais para as
Eles acalmam quando os abraa?
confortar preenchem estes critrios
Os sinais incluem lngua seca, olhos

afundados, turgor da cutaneo aumentado,
Tem /Tm a lngua seca?
e em bebs pequenos, uma fontanela
Sinais de desidratao Parece (m) secos?
anterior afundada. Habitualmente
Urina (m) normalmente?
associada a uma diminuio do dbito
urinrio
Tem/Tm o pescoo rgido? Classicamente, pescoo rgido juntamente

Sinais de meningismo
A luz magoa o (s) seu( s) olhos? com cefaleia e fotofobia
91
Aconselhamento temporrio
Porque o doente est distante do local de socorro, pode ser necessrio aconselhamento temporrio, para promover a
recuperao ou evitar a deteriorao da condio do doente, antes de receber ajuda mdica. Por exemplo, se o profissional
de triagem obtiver informao que o doente no est a respirar normalmente, ou tem uma via area comprometida, ento
o aconselhamento de suporte bsico de vida tem que ser dado pelo telefone, para que a reanimao possa ser executada
at chegar ajuda. Da mesma forma, se uma criana no est bem, e for colocada pela triagem na categoria tratamento
deferido ser apropriado dar aconselhamento a quem est a tomar conta, sobre medidas simples para aliviar os sintomas
como febre e diarreia. Aconselhamento temporrio deve estar disponvel para cada discriminador.
O seguimento por chamada telefnica subsequente pode ser aconselhvel.
Alguns exemplos so mostrados de seguida:
Discriminador Aconselhamento temporrio
Tentativa de colocar o paciente na posio lateral de segurana (descrever se

Convulso actual
necessrio). Alargar as roupas. No tente colocar nada na boca.
Criana quente Retirar roupas quentes. Administrar paracetamol se disponvel, doseado de

acordo com as recomendaes adequadas ao peso e idade.
Histria de overdose, ou enven- No tente induzir o vmito. Se os lbios estiverem a queimar depois da ingesto
enamento de substncia corrosiva, tente pequenos goles frequentes de gua fria.
Fractura exposta No mova o membro. Coloque almofadas sua volta para o manter imvel.
Cubra a ferida com um penso limpo ou toalha limpa.
Depois de obter os detalhes dos doentes que apresentam sintomas, de atribuir uma categoria de prioridade, e de dar
aconselhamento temporrio, poder ser necessrio aconselhamento sobre meios de transporte. Devem existir protocolos
para estas situaes, dependendo das instituies locais.
Dor
A avaliao da dor, parte integrante do processo de tomada de deciso, com particularidades inerentes triagem tele-
fnica. A observao directa do doente no possvel, e o tempo disponvel para recolha dessa informao limitado.
A informao prestada pelo doente ou seu familiar, pode ser de utilidade relativa se no for compreendido o objectivo do
inqurito, podendo gerar dificuldades acrescidas. A dor severa usada como discriminador para observao imediata, uma
vez que necessita de investigao urgente e avaliao clnica. Para alm da dor severa, a dor no utilizada para identificao
das outras prioridades, sendo os doentes prioritizados por outros discriminadores que no este, necessitando o profissional
de sade de informao adicional.
O profissional de sade na triagem teleFnica
A triagem telefnica, como a triagem efectuada no servio de urgncia necessita de ser efectuada por profissionais expe-
rientes. A disponibilizao de protocolos, no dispensa a experiencia profissional. Pelo contrrio a triagem telefnica,
necessita de maior experiencia e treino, de forma a compensar a ausncia do doente e a obter telefonicamente a informa-
o mais pertinente no mais curto espao de tempo.
Como na triagem no servio de urgncia, o sucesso depende do respeito integral da metodologia. O sistema tem de ser
auditado, e os profissionais receberem o treino adequado. A superviso no dia-a-dia assegura que os protocolos so utili-
zados da melhor forma, com os resultados esperados.
A triagem telefnica providencia um mtodo, eficaz, seguro e auditavel para a prioritizao dos doentes via telefone.
NDICE DE FLUXOGRAMAS
DESCRIO N. DE N. DE DESCRIO N. DE N. DE
DE SINTOMAS QUADRO PGINA DE SINTOMAS QUADRO PGINA
Agresso 1 94 Estado de
28 148
inconscincia / sncope
Alergias 2 96
Exposio a qumicos 29 150
Asma 3 98
Feridas 30 152
Auto-agresso 4 100
Grande traumatismo 31 154
Beb que chora (P) 5 102
Gravidez 32 156
Cefaleia 6 104
Hemorragia gastrointestinal 33 158
Comportamento estranho 7 106
Hemorragia vaginal 34 160
Convulses 8 108
Indisposio no adulto 35 162
Corpo estranho 9 110
Infeces locais e abcessos 36 164
Criana com dificuldade
10 112
de locomoo (P) Leso toraco-abdominal 37 166
Criana que no se sente Mordeduras e picadas 38 168

11 114
bem (P)
Pais preocupados (P) 39 170
Criana irritvel (P) 12 116
Palpitaes 40 172
Diabetes 13 118
Problemas estomatolgicos 41 174
Diarreia e/ou vmitos 14 120
Problemas faciais 42 176
Dispneia 15 122
Problemas nos membros 43 178
Dispneia na criana (P) 16 124
Problemas oftalmolgicos 44 180
Doena mental 17 126
Problemas de ouvidos 45 182
Doenas sexualmente
18 128 Problemas urinrios 46 184
transmissveis
Queda 47 186
Dor abdominal 19 130
Dor abdominal na criana (P) 20 132 Queimaduras profundas

48 188
e superficiais
Dor cervical 21 134
Sobredosagem e
49 190
Dor de garganta 22 136 envenenamento
Dor lombar 23 138 T.C.E.

50 192
Trauma crnioenceflico
Dor testicular 24 140
Catstrofes
Dor torcica 25 142 51 194
Avaliao primria
Embriaguez aparente 26 144
Catstrofes
52 196
Erupes cutneas 27 146 Avaliao secundria
93
QUADRO 1
agresso

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Hemorragia exsanguinante?
Choque?
No
Mecanismo de leso?
Dispneia aguda?
Sim
laranja Alterao do estado de conscincia
de novo?
Dfice neurolgico agudo?
Dor severa?
No
Pequena hemorragia incontrolvel? Edema?

Sim Histria de perda de conscincia? Deformao?
No
amarelo Novos sintomas Dor ligeira
e/ou sinais neurolgicos? < 7 dias?
Alterao da coagulao Problema Sim
Histria inapropriada? recente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: AGRESSO
ver tambm NOTAS DO QUADRO
A agresso uma situao de apresentao comum e estes doentes podem ser

T.C.E. triados usando este quadro. A triagem dos doentes que apresentam leses pode ser
melhorada usando os quadros que dizem respeito s vrias leses. valorizado um
Dor lombar determinado nmero de discriminadores gerais, incluindo risco de vida, hemorragia e
dor. Os discriminadores especficos so includos para identificar doentes que tm uma
Feridas histria significativa de agresso que possa indicar a necessidade de um tratamento
mais urgente.
Discriminadores especficos Explicao
Alterao do estado de Alterao nas ltimas 12 horas em relao ao grau pr-existente na Escala de Coma de
conscincia de novo Glasgow. Em caso de dvida presumir existncia de alterao de estado de conscincia.
Qualquer perda de funo neurolgica acontecida 24 horas, incluindo alteraes

Dfice neurolgico agudo sensitivas, reduo da fora (temporria ou permanente) dos membros ou alteraes
funcionais vesicais ou do intestino.
Deformao Situao sempre subjectiva. Esto implcitas angulaes ou rotaes anormais.
Dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente ou uma repentina exacerbao

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Pode haver uma testemunha fivel que possa dizer se o doente esteve inconsciente
Histria de perda de conscincia (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o doente no se recorda do incidente
devese presumir que esteve inconsciente.
So significativas as leses penetrantes (facadas ou tiros) e as leses com elevada

transferncia de energia, tais como quedas de altura, acidentes de trfego a alta
velocidade (velocidade superior a 60 km/h), ejeco de um veculo, morte de
Mecanismo de leso
ocupantes e deformao significativa de um veculo. Pode ser especialmente
significativa histria de saltar de um edifcio em chamas ou de exposio a uma
exploso.
Podem incluir alterao ou perda de sensibilidade, enfraquecimento dos membros

Novos sinais e/ou sintomas (transitrio ou permanente) ou alteraes do funcionamento da bexiga ou do intestino
neurolgicos (incontinncia) h > 24 horas.
QUADRO 1
95
QUADRO 2
alergias

Sim Respirao ineficaz?
vermelho Estridor?
Choque?
Criana no reactiva?
No
Edema facial?
Edema na lngua?
Histria significativa de alergia?
Sim Incapacidade de articular frases

completas?
laranja
Pulso anormal?
Alterao do estado conscincia
de novo?
SaO2 muito baixa?
Dor severa?
Prurido severo?
No Inflamao
local?
Sim SaO2 baixa? Dor ligeira

No < 7 dias?
Exantema eritematoso ou bolhoso?
amarelo Prurido ligeiro?
Dor moderada? Sim
Problema
Prurido moderado? recente?
No verde
azul
NOTAS: ALERGIAS
Asma Este quadro permite a priorizao de situaes relacionadas com alergia.

Os doentes com reaces alrgicas, apresentam-se com situaes que podem ir desde
Estado de inconscincia/sncope o choque anafiltico at ao prurido.
So usados discriminadores gerais, como alterao do estado de conscincia, e
Indisposio do adulto especficos de modo a identificar situaes mais urgentes.
Mordeduras e picadas
Edema da face Inchao difuso na face, envolvendo habitualmente os lbios.
Edema da lngua Inchao ou aumento de volume da lngua, em qualquer grau.
Exantema eritematoso Qualquer erupo de vesculas que cobrem uma rea superior a 10% da superfcie
ou bolhoso corporal.
significativa uma sensibilidade conhecida com reaco grave (ex. nozes ou picadas de
Histria significativa de alergia
abelha).
Incapacidade de articular frases Doentes com dificuldade respiratria to grande que no conseguem articular frases
completas curtas numa s expirao.
A inflamao local envolve dor, edema e eritema confinados a um determinado local

Inflamao local
ou rea.
Bradicardia (< 60 min.), taquicardia (> 120 min.) ou arritmia de novo, ou que no se
Pulso anormal
consiga negar como pr-existente.
SaO2 baixa Uma saturao de < 95% com ar atmosfrico.
SaO2 muito baixa Uma saturao < 95% com teraputica O2 suplementar ou < 90% com ar atmosfrico.
QUADRO 2
97
QUADRO 3
asma
Sim Compromisso da via area?

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
Criana no reactiva?
No
Incapacidade de articular frases

completas?
Sim Histria significativa de doena

respiratria?
laranja Pulso anormal?
SaO2 muito baixa?
de novo?
PEFR muito baixa?
No
Broncospasmo
Sim SaO2 baixa?
No Provvel
Asma sem melhoria com infeco
amarelo
o seu tratamento habitual? respiratria
PEFR baixo? Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: ASMA
Este fluxograma destina-se a doentes que apresentam exacerbaes de asma

Alergias
conhecida. A gravidade dos casos de asma que se apresentam varia desde risco de
vida a repetio da prescrio de inaladores. usado um determinado nmero de
Dispneia
discriminadores gerais, incluindo risco de vida, grau de conscincia (em adultos e
crianas), e saturao de oxignio. Os discriminadores especficos so includos para
Dispneia na criana
identificar sinais e sintomas que indiquem asma grave e que provoquem risco de vida.
Esta histria deve ser fornecida pelo doente. A ausncia de melhoria com uma
Asma sem melhoras com o seu
teraputica de broncodilatadores prescrita pelo mdico assistente igualmente
tratamento habitual
significativa.
Pode ter sibilncia audvel. Deve ter-se em mente que a dificuldade respiratria grave
Broncospasmo
pode ser silenciosa (o ar no se movimenta).
Histria significativa de doena Histria de doena respiratria instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.
respiratria Incluir os doentes com oxignioterapia ou ventilao no invasiva domiciliria.
Fluxo Expiratrio Mximo (PEFR) um PEFR de 50% ou inferior melhor PEFR prevista (ver escalas em anexo).
baixo
Fluxo Expiratrio Mximo (PEFR) um PEFR de 33% ou inferior melhor PEFR, ou PEFR prevista (ver escalas em anexo).
muito baixo
Provvel infeco respiratria Quadro caracterizado por tosse, expectorao e/ou dispneia.
Pulso anormal
SaO2 baixa uma saturao < 95% de O2 respirando ar atmosfrico.
uma saturao < 95% com teraputica de O2 suplementar ou < 90% com ar
SaO2 muito baixa
atmosfrico.
QUADRO 3
99
QUADRO 4
AUTO-AGRESSO

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No
Dispneia aguda?
Sim
laranja de novo?
Mecanismo de leso?
Alto risco de nova auto-agresso?
Dor severa?
No
Pequena hemorragia incontrolvel?

Risco moderado de auto-agresso?
Sim
Histria psiquitrica signficativa? No
amarelo Alterao da coagulao? verde
Histria inapropriada?
Angstia marcada?
Dor moderada?
NOTAS: AUTO-AGRESSO
Ver tambm Notas do Quadro
Este fluxograma foi concebido para permitir que os doentes que se tenham auto-
infligido danos fsicos a si prprios tenham a prioridade necessria. Foi produzido um
Doena mental fluxograma separado para abranger as situaes de sobredosagem e envenenamento.
usado um nmero de discriminadores gerais que incluem risco de vida, hemorragia,
Sobredosagem e envenenamento grau de conscincia, e dor. Os discriminadores especficos permitem a atribuio
correcta de prioridade aos doentes com um mecanismo de leso significativo e aos que
apresentam vrios graus de risco de nova auto-agresso.
Alterao do estado de conscincia Alterao nas ltimas 12 horas em relao ao grau pr-existente na Escala de Coma de
de novo Glasgow. Em caso de dvida presumir existncia de alterao de estado de conscincia.
Confirmao do alto risco de auto-agresso, deve ter em conta nomeadamente, uma

Alto risco de auto-agresso histria significativa prvia de auto-agresso, doentes que activamente tentam auto
mutilao ou que tentam sair do servio de urgncia com esse intuito.
Os doentes que apresentam perturbaes fsicas ou emocionais acentuadas

Angstia marcada
preenchem este critrio.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente, ento a histria

Histria inapropriada
inapropriada.
Histria psiquitrica significativa Histria de doena ou evento psiquitrico importante.

Mecanismo de leso
significativa a histria de saltar de um edifcio em chamas ou de exposio a uma
exploso.
Uma viso inicial do risco de auto-agresso poder ser formada tendo em conta o
comportamento do doente. Os doentes que no apresentem uma histria significativa
Risco moderado de auto-agresso de auto-agresso, que no tentam activamente auto-agredir-se, que no tentam sair do
servio de urgncia com a inteno de se auto-agredir, so doentes de risco moderado
de auto-agresso. Em caso de dvida, presumir alto risco.
QUADRO 4
101
QUADRO 5
beb que chora

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
Criana no reactiva?
No
Sinais de dor severa?

S responde voz e dor?
Sim
Prostrado?
laranja Prpura?
Erupo cutnea desconhecida?
No
Sinais de dor
Sinais de dor moderada? ligeira < a 7 dias?
Sim Histria de perda de conscincia? Subfebril
Histria inapropriada? (Febrcula)?
amarelo Comportamento Sim
Inconsolvel pelos pais?
estranho?
Choro prolongado ou ininterrupto?
Problema
Incapaz de se alimentar? recente? verde
Criana quente?
No
azul
NOTAS: BEB QUE CHORA
VER TAMBM notas do quadro
Este quadro foi concebido para permitir que seja dada a prioridade correcta s crianas
Criana que no se sente bem trazidas pelos pais, sendo o choro a principal queixa. Foram utilizados discriminadores
gerais que incluem risco de vida, grau de conscincia e a dor. Os discriminadores
Pais preocupados especficos permitem o reconhecimento de patologias mais especficas, tais como a
sepsis, ou indicadores da possvel existncia de patologias mais graves.
DISCRIMINADORES ESPECFICOS Explicao
Qualquer criana que chore continuamente, durante duas horas ou mais, preenche este
Choro prolongado ou ininterrupto
critrio.
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os

Comportamento estranho tutores prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas
so muitas vezes referidas como "rabugentas" ou indispostas.
Erupo cutnea desconhecida Qualquer erupo cutnea cuja causa no se possa identificar.

inapropriada.
Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado) por via oral.
Incapaz de se alimentar Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida os vomitam podero tambm
preencher este critrio.
As crianas cujo choro ou angstia no respondem s tentativas de conforto dos pais

Inconsolvel pelos pais
Os pais podero descrever os seus filhos como apticos, pouco reactivos ou

Prostrado molenges. O tnus em geral reduzido o sinal mais notvel o movimento da
cabea.
Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias

Prpura subcutneas. Um exantema purpreo no fica esbranquiado (no se torna branco) sob
presso.
So todas as crianas em que se suspeita existncia de dor e que no se enquadram

Sinais de dor ligeira
nos critrios de dor moderada.
Jovens crianas e bebs com dor moderada no se sabem queixar. Habitualmente,

Sinais de dor moderada
choram contnua ou intermitentemente e so ocasionalmente consolveis.
Jovens crianas e bebs com dores severas no se sabem queixar. Habitualmente,

Sinais de dor severa choram contnua e inconsolavelmente podendo apresentar taquicardia. Podero exibir
sinais como palidez e suores.
QUADRO 5
103
QUADRO 6
cefaleia

Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Convulso actual?
No
Incio repentino?
de novo?
Perda sbita de viso com incio nas
Sim 24 horas anteriores?
Sinais de meningismo?
laranja
Prpura?
Dor severa?
No
Histria de T.C.E.?
Histria de perda
de conscincia?
Subfebril
Alterao da coagulao?
(Febrcula)?
Sim Histria inapropriada? No
Vmitos?
Recente reduo da acuidade visual?
amarelo Dor ligeira Sim
Vmitos persistentes? < 7 dias?
Novos sintomas e/ou sinais Problema
neurolgicos? recente?
verde
Dor palpao da regio temporal?
Adulto quente? No
Criana quente?
azul
Dor moderada?
NOTAS: CEFALEIA
Um largo nmero de doenas podem apresentar cefaleias e, nalguns casos, estas

requerem interveno urgente. So utilizados discriminadores gerais que incluem
T.C.E. perigo de vida, grau de conscincia, dor e temperatura. Discriminadores especficos
so usados para identificar causas severas como a hemorragia subaracnideia e a
Dor cervical meningococcemia. Sinais neurolgicos focais (ou sem dvida quaisquer sintomas/
sinais neurolgicos) em conjunto com a reduo de acuidade visual e couro cabeludo
doloroso so usados para indicar a necessidade de categorizao urgente.
Discriminadores especficos EXPLICAO
Doentes que se encontram em fase tnica ou clnica de uma convulso epilptica, e

Convulso actual
doentes actualmente sofrendo de convulses preenchem este critrio.
Qualquer perda de funo neurolgica 24 horas, incluindo alteraes sensitivas,

Dfice neurolgico agudo reduo da fora (temporria ou permanente) dos membros ou alteraes funcionais
vesicais ou do intestino.
Dor palpao da regio temporal Dor palpao da regio temporal (especialmente sobre a artria).
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente, a histria

inapropriada.
Pode haver uma testemunha de confiana que possa afirmar se o doente esteve
Histria de perda de conscincia inconsciente (e por quanto tempo). Caso contrrio, se o doente no for capaz de se
recordar do incidente deve-se assumir que esteve inconsciente.
Incio repentino Incio em minutos ou segundos, pode obrigar a pessoa a acordar duante o sono.

Novos sinais e/ou sintomas
(transitrio ou permanente) ou alteraes do funcionamento da bexiga ou intestino
neurolgicos
(incontinncia) h > 24 horas.
Perda sbita de viso com incio Perda de viso num ou nos dois olhos durante mais de 24 horas.
nas 24 horas anteriores

Prpura subcutneas. Um exantema purpreo no fica esbranquiado (no se torna branco)
sob presso.
Recente reduo da acuidade Qualquer reduo da acuidade visual (corrigida) nos ltimos 7 dias.
visual
Sinais de meningismo Classicamente, pescoo rgido concomitante com cefaleia e fotofobia.
QUADRO 6
105
QUADRO 7
comportamento estranho

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho Choque?
Hipoglicemia?
No
Alterao do estado de
conscincia de novo?
Sim Dfice neurolgico agudo?
laranja Histria de sobredosagem
ou envenenamento?
Alto risco de agresso a terceiros?
Alto risco de auto-agresso?
No
Histria de T.C.E.?
Histria de perda de conscincia?
Sim No
Novos sintomas e/ou sinais
neurolgicos?
amarelo verde
Histria psiquitrica significativa?
Risco moderado de agresso
a terceiros?
NOTAS: COMPORTAMENTO ESTRANHO
A causa de os doentes apresentarem um comportamento estranho pode ser de ordem

Doena mental psiquitrica ou fsica. Este quadro est concebido para permitir que seja dada a estes
grupos de doentes a adequada prioridade. Os discriminadores gerais incluem risco
Embriaguez aparente de vida e grau de conscincia. So usados discriminadores especficos, em especial os
conceitos de risco de agresso a terceiros e risco de auto-agresso.
A possibilidade de um doente tentar agredir outros. Esta situao pode ser avaliada
tendo em conta o estado mental, a postura corporal e o comportamento. Quando em
Alto risco de agresso a terceiros
dvida, presumir alto risco. O alto risco deve ser assumido se o doente tiver acesso a
armas ou potenciais vtimas ou se constatar perda do auto-controlo.
Uma viso inicial do risco de auto-agresso pode ser formada tendo em conta o
comportamento do doente. Os doentes que apresentem histrias significativas de
Alto risco de auto-agresso
auto-agresso, esto a tentar auto agredir-se ou que esto a tentar sair com a inteno
de se auto-agredir so doentes de alto risco.

Hipoglicemia Glicemia inferior a 55 mg/dl.
Pode haver uma testemunha fivel que possa afirmar se o doente esteve inconsciente
Histria de perda de conscincia (e por quanto tempo). Caso contrrio, se o doente no for capaz de se recordar do
incidente, deve-se assumir que esteve inconsciente.
Histria de doena ou evento psiquitrico importante.

Histria psiquitrica significativa
Histria de sobredosagem ou Esta informao poder ser prestada por terceiros ou poder ser deduzida na presena
envenenamento de caixas de substncias perigosas vazias.

neurolgicos
A presena de um risco potencial de agresso a terceiros poder ser medida

Risco moderado de agresso a observando a postura (tensa e rgida), padres de conversao (voz alta e palavras
terceiros ameaadoras) e comportamento motor (nervosismo e andar sem parar). Em caso de
dvida presumir alto risco.
Risco moderado de autoagresso de auto-agresso, que no tentam activamente auto-agredir-se, que no tentam sair do
T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio.
QUADRO 7
107
QUADRO 8
CONVULSES

Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Convulso actual?
Hipoglicemia?
No

de novo?
Sim Sinais de meningismo?
laranja Histria de sobredosagem

ou envenenamento?
Prpura?
No
Histria de T.C.E.?
Subfebril
Sim Histria inapropriada?
(Febrcula)?
No
Cefaleias?
amarelo neurolgicos?
Dor ligeira
Adulto quente?
< 7 dias?
Criana quente? Sim
Problema
Histria de convulso? recente?
verde
No
azul
NOTAS: CONVULSES
Esta situao no invulgar nas urgncias e o Fluxograma est concebido para permitir
uma categorizao rpida de doentes que esto actualmente, ou que estiveram, em
Cefaleias crise/convulso. So utilizados discriminadores gerais que incluem perigo de vida,
grau de conscincia e temperatura. Os discriminadores especficos incluem sinais de
Sobredosagem e envenenamento meningismo e perda focal ou perda progressiva de funo.
T.C.E.
Como acontece com todos os doentes inconscientes, deve fazer-se uma medio
rpida dos nveis de glicose no sangue para se excluir a hiptese de hipoglicemia.
Qualquer dor em redor da cabea no relacionada com uma determinada estrutura

Cefaleia
anatmica. A dor facial no est includa.
Doentes que se encontram actualmente sofrendo de convulses (na fase tnica, clnica
Convulso actual
ou com outra manifestao relevante) preenchem este critrio.


inapropriada.
Histria de T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio.

(transitria ou permanente) ou alteraes no funcionamento da bexiga ou do intestino
neurolgicos

presso.
QUADRO 8
109
QUADRO 9
CORPO ESTRANHO

Sim
Estridor?
vermelho Respirao ineficaz?

Choque?
No

Sim
Mecanismo de leso?

de novo?
Traumatismo ocular penetrante?
Dor severa?
No
Sim
No
Histria inapropriada? Inflamao
amarelo local?
Dor moderada? Infeco local?
Olho vermelho?
Dor ligeira < 7 Sim
dias?
Problema
recente? verde
No
azul
NOTAS: CORPO ESTRANHO
Este fluxograma est concebido para permitir a atribuio da prioridade correcta aos
doentes que se apresentem com um corpo estranho em qualquer parte do seu corpo.
Dor lombar
A gravidade destes casos vai desde o incmodo ao risco de vida e o quadro permite a
diferenciao entre os graus de gravidade. So utilizados discriminadores gerais que
Feridas
incluem perigo de vida, hemorragia e dor. O nico discriminador especfico relacionado
com o local anatmico o da penetrao do globo ocular.
Som que poder ser inspiratrio ou expiratrio, ou ambos. O estridor ouvido mais
Estridor
claramente quando se respira de boca aberta.

inapropriada.
Traumatismo ocular penetrante Um evento traumtico fsico recente que envolva a penetrao do globo ocular.
A infeco local manifesta-se habitualmente como inflamao (dor, edema e eritema)

Infeco local
confinada a um determinado local ou rea, com ou sem o aparecimento de pus.

Inflamao local
ou rea.

Mecanismo da leso
significativa a histria de saltar de um edifcio em chamas ou de exposio a uma
exploso.
Olhos que se apresentam vermelhos. Um olho vermelho pode ser doloroso, ou no, e
Olho vermelho
poder ser total ou parcialmente afectado.
QUADRO 9
111
QUADRO 10
criana com dificuldade de locomoo

Choque?
No

Sim Compromisso vascular distal?
laranja Erupo cutnea desconhecida?
Prpura?
No
Sinais de dor moderada?

Sim Dor mobilizao das articulaes?
Sinais de dor
amarelo ligeira < 7 dias?
Alterao da coagulao? No
Subfebril
Articulao quente? (Febrcula)?
Criana quente? Deformao?
Edema?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: criana com dificuldade de locomoo
A criana que se apresenta com dificuldade de locomoo pode ter sofrido um

traumatismo das partes moles do p ou do calcanhar, ou estar a desenvolver
uma artrite sptica da coxa. Este fluxograma est desenhado para permitir
o estabelecimento da prioridade mais alta a este ltimo caso. So utilizados
discriminadores gerais que incluem perigo de vida, dor e temperatura.
Leses nos membros
Discriminadores especficos foram includos para permitir que as crianas com
patologias mais urgentes que ameaam a funo do membro, sejam identificadas
e aqueles cuja dificuldade de locomoo seja um sinal indirecto de uma doena
sistmica, sejam detectadas rapidamente.
Alterao da coagulao Alterao da coagulao associada a doena hematolgica ou teraputica.
Qualquer aumento de temperatura em redor de uma articulao preenche este critrio.

Articulao quente
Frequentemente acompanhado por eritema.
Trata-se de uma combinao de palidez, frio, alterao da sensibilidade e dor, com ou

Compromisso vascular distal
sem ausncia de pulsao distal leso.
Poder tratar-se de uma dor por movimento activo (do doente) ou por movimento
Dor mobilizao nas articulaes
passivo (pelo examinador).
Edema Inchao ou aumento de volume.

inapropriada.

sob presso.
QUADRO 10
113
QUADRO 11
criana que no se sente bem

Choque?
vermelho
Hipoglicemia?
Convulso actual?
Criana no reactiva?
No

Sem reaco aos estimulos
Sim dos pais?
laranja Sinais de meningismo?

Prpura?
Hipotermia?
No

Sinais de dor
Sim Histria inapropriada? ligeira < 7 dias?
Sinais de desidratao? Subfebril
amarelo
(Febrcula)?
Reteno urinria/oligoanria?
Comportamento
No se alimenta?
estranho?
Criana quente?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: criana que no se sente bem
Este fluxograma pretende priorizar crianas que no tm uma doena especfica, mas
que no se sentem bem.
O nmero de discriminadores gerais usados incluindo perigo de vida, grau de

Beb que chora conscincia, dor e temperatura.
Criana irritvel O nmero de discriminadores especficos foram includos para permitir a identificao
de patologia grave, como meningococcmia.
Pais preocupados
Isto pode levar mais tempo que a observao inicial.
O BM test nas crianas no diabticas s obrigatrio se existir alterao do estado de

conscincia.
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os

Comportamento estranho tutores prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas
so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas.

inapropriada.
Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado) por via oral.
No se alimenta Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida a vomitam podero tambm
preencher este critrio.

sob presso.
Reteno de urinria/oligoanria Incapacidade de urinar com distenso da bexiga e ou oligoanria.
Sem reaco aos estmulos A falta de qualquer tipo de reaco cara ou a voz dos pais. Reaces anormais e uma
dos pais aparente falta de reconhecimento dos pais so sinais preocupantes.
Incluindo secura da lngua, olhos afundados, turgir cutneo aumentado e, em bebs,

Sinais de desidratao uma fontanela anterior afundada. Habitualmente, associada a uma diminuio do
dbito urinrio.
QUADRO 11
115
QUADRO 12
criana IRRITVEL

Choque?
vermelho
Hipoglicemia?
Criana no reactiva?
No

Sim Histria de sobredosagem
ou envenenamento?
laranja
Prpura?
No

Sim Incapacidade de distraco? Sinais de dor
ligeira < 7 dias?
amarelo No se alimenta?
Subfebril
(Febrcula)?
Choro prolongado ou ininterrupto?
Comportamento
Criana quente? estranho?
Problema
recente? Sim
No verde
azul
NOTAS: criana IRRITVEL
Este fluxograma foi criado para ser usado em crianas at idade de 1 ano. So
utilizados discriminadores gerais que incluem perigo de vida, grau de conscincia e
Beb que chora dor. Os discriminadores especficos permitem o reconhecimento de patologias mais
especficas tais como a septicemia, ou indicadores da possvel existncia de patologias
Criana que no se sente bem mais graves.
Pais preocupados
O BM test nas crianas no diabticas s obrigatrio se existir alterao do estado de
conscincia.
Qualquer criana que chore continuamente, durante duas horas ou mais, preenche este
critrio.
Criana no reactiva As crianas que no reagem a estmulos verbais ou dolorosos dizem-se sem reaco.
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os tutores

Comportamento estranho prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas
vezes referidas como "rabugentas" ou indispostas.

inapropriada.
Crianas angustiadas pela dor, ou por outros factores, e que so incapazes de se distrair
Incapacidade de distraco
com conversa ou brincadeira preenchem este critrio.

presso.
Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado). Crianas

No se alimenta que ingerem alimentos, mas que em seguida os vomitam podero tambm preencher
este critrio.
Jovens crianas e bebs com dor moderada no se sabem queixar. Habitualmente,

choram continua ou intermitentemente e so ocasionalmente consolveis.
Jovens crianas e bebs com dores severas no se sabem queixar. Habitualmente,

Sinais de dor severa choram contnua e inconsolavelmente podendo apresentar taquicardia. Podero exibir
QUADRO 12
117
QUADRO 13
DIABETES

Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Hipoglicemia?
No

de novo?
Sim Hiperglicemia com cetose?
laranja
Hipotermia?
Dor severa?
No
Hiperglicemia?
Subfebril
Sim Adulto quente? No (Febrcula)?
amarelo Criana quente? Vmitos?

Vmitos persistentes? Dor ligeira
< 7 dias?
Dor moderada?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: DIABETES
VER TAMBM Notas do Quadro
Este fluxograma est concebido para permitir a categorizao de doentes que se

apresentem com casos conhecidos de diabetes. So utilizados discriminadores gerais
que incluem risco de vida, grau de conscincia (tanto para adulto como para criana),
nvel de glicemia e temperatura.
Discriminadores especficos EXPLICAO
Hiperglicemia Glicemia superior a 300 mg/dl.
Glicemia superior a 200 mg/dl com cetonmia (ou cetonria) ou sinais de acidose
Hiperglicemia com cetose
(respirao profunda, etc.).
Se a pele se encontrar fria, considera-se que o doente est clinicamente frio.

Hipotermia Atemperatura deve ser medida logo que possvel uma temperatura central de < 35C
considerada hipotermia.
Vmitos persistentes Vmitos constantes e/ou frequentes, podendo ser acompanhados de nusea.
QUADRO 13
119
QUADRO 14
DIARREIA E/OU VMITOS

Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
No

de novo?
Sim Sem reaco aos estmulos

dos pais?
laranja
Hematoqusias ou rectorragias?
Hematemeses?
Letrgico?
Dor severa?
No
Fezes pretas ou raiadas de sangue?

No Subfebril?
Sim Histria de hematemeses? Vmitos?
Sinais de desidratao? Dor ligeira
amarelo
Vmitos persistentes? < 7 dias?
Adulto quente? Problema Sim
recente?
Criana quente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: diarreia e/ou vmitos
Dor abdominal Os casos de diarreia so comuns nas urgncias e algumas patologias graves podem
apresentar-se desta forma. Os discriminadores gerais incluem risco de vida e dor. Os
Dor abdominal nas crianas discriminadores asseguram que os doentes que esto com hemorragia digestiva e os
que apresentam diarreias mais graves so includos nas categorias apropriadas.
Hemorragia gastrointestinal
As fezes aparecem com cor vermelho-escura. Aausncia peridica ou temporria deste

Fezes pretas ou raiadas de sangue tipo de manifestao, no exclui o diagnstico.
Qualquer sinal de apresentao de fezes pretas, constitui um alerta.
O sangue expelido no vmito poder ser fresco (vermelho-vivo) ou escuro, ou com

Hematemeses
aparncia de borras de caf.
Numa hemorragia gastrointestinal macia e activa, o sangue vermelho-escuro

Hematoquesias, melenas ou
expelido pelo recto. medida que aumenta o tempo de trnsito gastrointestinal o
rectorragias
sangue torna-se mais escuro vindo a tornar-se em melenas.
Hematemese recente e clinicamente evidente, vmitos de sangue alterado (borras de

Histria de hematemese
caf) ou de sangue misturado com vmito.
Histria significativa de diarreia Diarreia que, pela frequncia e/ou volume, implica risco iminente de desidratao.
Letargia Diminuio do tnus muscular e alterao da postura corporal.
Sem reaco aos estmulos dos A falta de qualquer tipo de reaco cara ou a voz dos pais. Reaces anormais e uma
pais aparente falta de reconhecimento dos pais so sinais preocupantes.
Sinais que incluem secura da lngua, olhos afundados, turgor cutneo aumentado e, em
Sinais de desidratao bebs, uma fontanela anterior afundada. Habitualmente associada a uma diminuio
do dbito urinrio.
Vmitos persistentes Vmitos constantes e/ou frequentes, podendo ser acompanhados de nuseas.
QUADRO 14
121
QUADRO 15
dispneia

Respirao ineficaz?
Sim
Estridor?
vermelho
Baba-se?
Choque?
No

Dor precordial?
SaO2 muito baixa?
Incapacidade de articular
frases completas?
Hemoptise?
Sim Histria significativa de doena
respiratria?
laranja
Incio agudo ps-traumtico?
Pulso anormal?
de novo?
Exausto?
Dor epigstrica?
PEFR muito baixo?
Broncospasmo?
No Provvel
infeco
Sim SaO2 baixa? No respiratria?
Histria de hemoptise? Traumatismo
amarelo
torcico?
Dor pleurtica?
Subfebril
Adulto quente?
(Febrcula)?
PEFR baixo?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: dispneia
Dispneia pode ser sintoma de problemas cardiovasculares e respiratrios.

Asma
So utilizados discriminadores gerais que incluem risco de vida e a saturao arterial de
Dispneia na criana oxignio.
Indisposio no adulto Discriminadores especficos incluem a presena de asma severa e cardiopatia

isqumica.
Broncospasmo
Baba-se Saliva que escorre da boca devido incapacidade de engolir.
Entende-se por dor epigstrica a dor ou desconforto no epigastro acompanhado de

Dor epigstrica
nusea, hipersudorese e/ou sensao de lipotimia.
Dor pleurtica Dor aguda no trax, que piora quando se respira, tosse ou espirra.
Classicamente, uma dor constritiva ou pesada no centro do peito, podendo irradiar

Dor precordial para o brao esquerdo ou para o pescoo. Poder estar associada a suores, nuseas,
sensao de lipotimia e/ou dor epigstrica.
Estridor
Um doente exausto aparenta reduo do esforo respiratrio apresentando

Exausto
insuficincia respiratria. Esta uma situao pr-terminal.
Hemoptise Sangue arejado emitido com o esforo da tosse.
Histria significativa de doena Histria de doena respiratria instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.
respiratria Incluir doentes com oxignioterapia ou ventilao no invasiva domiciliria.
Histria de traumatismo torcico Histria de um evento fisicamente traumtico recente na regio torcica.
O incio agudo de sintomas imediatamente, ou pouco depois, de um incidente

Incio agudo ps-traumtico
fisicamente traumtico.
PEFR baixo PEFR de 50% ou menos do melhor PEFR do ou previsto.
PEFR muito baixo Um PEFR de 33% ou menos melhor do PEFR ou do previsto
Pulso anormal
SaO2 baixa Uma saturao de < 95% com ar atmosfrico
QUADRO 15
123
QUADRO 16
dispneia na criana

Estridor?
vermelho
Baba-se?
Choque?
Criana no reactiva?
No

SaO2 muito baixa?
Trabalho respiratrio aumentado?
Sim Incapacidade de articular
frases completas?
laranja
Hemoptise?
Histria significativa de doena
respiratria?
Incio agudo ps-traumtico?
S responde voz ou dor?
Exausto?
PEFR muito baixo?
No
Sim SaO2 baixa?

No Broncospasmo?
Histria de hemoptise? Provvel
amarelo
Histria inapropriada? infeco
respiratria?
Dor pleurtica?
Traumatismo
PEFR baixo? torcico?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: dispneia na criana
Este fluxograma s se aplica a crianas com idade inferior a 14 anos.
O nmero de discriminadores gerais usados incluem risco de vida e a saturao arterial

de oxignio.
Asma
Discriminadores especficos foram includos para permitir a identificao rpida de
Criana que no se sente bem crianas com asma grave ou com patologia igualmente grave. reconhecido que
difcil obter uma leitura do fluxo expiratrio mximo em crianas mais novas. Nesse
caso, este discriminador deve ser ignorado. No esquecer de adaptar as leituras ao
fluxo expiratrio mximo esperado, relacionado com a idade e o sexo (ver escalas em
anexo).
Broncospasmo
Dor pleurtica Dor aguda no peito, que piora quando se respira, tosse ou espirra.
Som que poder ser inspiratrio, expiratrio, ou ambos. O estridor ouvido mais
Estridor
Um doente exausto aparenta reduo do esforo respiratrio, apresentando

Exausto
insuficincia respiratria. Isto pr-terminal.

inapropriada.
Histria significativa de doena Histria de doena respiratria instvel ou de episdios anteriores com perigo de
respiratria vida. Incluir doentes com oxignioterapia ou ventilao no invasiva domiciliria.
O incio agudo de sintomas imediatamente, ou pouco depois, de um incidente

Incio agudo ps-traumtico
PEFR baixo PEFR de 50% ou menos do melhor PEFR ou do previsto.
PEFR muito baixo Um PEFR de 33% ou menos do melhor PEFR ou do previsto
O aumento do esforo respiratrio demonstrado por sinais como a frequncia

Trabalho respiratrio aumentado
respiratria aumentada, o uso de msculos acessrios e/ou estridor ou gemido.
Traumatismo torcico Qualquer trauma na regio torcica.
QUADRO 16
125
QUADRO 17
DOENA MENTAL

Choque?
vermelho
Hipoglicemia?
No

Sim Alterao do estado de conscincia
de novo?
laranja
Alto risco de agresso a terceiros?
Alto risco de auto-agresso?
No

Sim Risco moderado de agresso a
terceiros?
amarelo
Angstia marcada?
Comportamento disruptivo?
No
verde
NOTAS: DOENA MENTAL
Este fluxograma foi desenhado para permitir a priorizao dos doentes que se
apresentam com doena mental recente ou j conhecida. Este mapa deveria incluir
doentes cuja queixa principal indica uma doena mental.
Comportamento estranho
So utilizados discriminadores gerais incluindo risco de vida e grau de conscincia.
Embriaguez aparente
Os discriminadores especficos includos permitem uma priorizao dos pacientes com
histria de doena psiquitrica significativa j conhecida e dos que tm vrios graus de
risco de causar leses a si prprios ou a terceiros. Os doentes disruptivos que sofrem de
grande perturbao/agitao, devem ser colocados na categoria urgente.
A possibilidade de um doente tentar agredir outros. Esta situao pode ser avaliada
tendo em conta o estado mental, a postura corporal e o comportamento. Quando em
Alto risco de agresso a terceiros
dvida, presumir alto risco. O alto risco deve ser assumido se o doente tiver acesso a
armas ou potenciais vtimas ou se constar perda de autocontrolo.
comportamento do doente. Os doentes que apresentem histrias significativas de
auto-agresso, que esto a tentar auto-agredir-se ou que esto a tentar sair com a
inteno de se auto-agredir so doentes de alto risco.
Os doentes que apresentem perturbaes fisicas ou emocionais acentuadas

Angstia marcada
O comportamento disruptivo um comportamento que afecta a boa ordem de servio

Comportamento disruptivo
de urgncias. Poder ou no ser ameaador.
A presena de um risco potencial de agresso a terceiros poder ser medida

Risco moderado de agresso observando a postura (tensa e rgida), padres de conversao (voz alta e palavras
a terceiros ameaadoras) e comportamento motor (nervosismo e andar sem parar). Em caso de
dvida, presumir alto risco.
Risco moderado de auto-agresso de auto-agresso, que no tentam activamente auto-agredir-se, que no tentam sair do
QUADRO 17
127
QUADRO 18
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
Sim
Choque?
No

Sim de novo?
laranja
Prpura?
Dor severa?
No
Dor testicular?
Exantema eritematoso ou bolhoso?
Sim
No
Imunossupresso conhecida?
Subfebril
amarelo
Dor mobilizao das articulaes? (Febrcula)?
Articulao quente? Corrimento?
< 7 dias?
Dor moderada?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
Este fluxograma foi includo de forma a categorizar os doentes que so observados

com doenas sexualmente transmissveis bvias ou j conhecidas. Os discriminadores
gerais incluem risco de vida, dor e temperatura.
Discriminadores especficos foram adicionados para identificao de situaes mais

urgentes, como a infeco por gonococos.
importante que alguns preconceitos relacionados com estas doenas no impeam

uma triagem adequada.
Corrimento Corrimento anormal pelo pnis ou pela vagina.
Dor mobillizao Poder tratar-se de uma dor por movimento activo (do doente) ou por movimento
das articulaes passivo (pelo examinador).
Dor testicular Dor nos testculos.
Qualquer erupo de vesculas que cubram uma rea superior a 10% da superfcie
Exantema eritematoso ou bolhoso
corporal.
Qualquer doente sujeito administrao de medicamentos imunossupressores

Imunossupresso conhecida
(incluindo corticosterides a longo prazo) ou com doena que cause imunossupresso.

presso.
QUADRO 18
129
QUADRO 19
dor abdominal
Sim
Choque?
No

Dor irradiando para a regio dorsal?
Hematemeses?
Sim Hematoquesias ou rectorragias?
laranja Hemorragia vaginal em

gestao > 20 semanas?
Dor epigstrica?
Dor severa?
No
Possvel gravidez?
Dor que irradia para o ombro?
Sim No Vmitos?
Dor ligeira
amarelo
Histria de hematemeses? < 7 dias?
Vmitos persistentes? Problema Sim
recente?
Adulto quente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: dor abdominal
A dor abdominal uma situao comum de apresentao no servio de urgncia. So

Diarreia/vmitos usados discriminadores gerais que incluem risco de vida e dor. Os discriminadores
especficos esto includos nas prioridades laranja e amarelo de forma a garantir que
Hemorragia gastrointestinal as patologias mais graves sejam adequadamente valorizadas. Os discriminadores so
includos, em especial, para assegurar que os doentes com hemorragia gastrointestinal
Gravidez grave ou moderada, ou os que apresentam sinais de irritao retroperitoneal ou
diafragmtica, sejam classificados numa categoria adequadamente elevada.
Entende-se por dor epigstrica a dor ou desconforto no epigastro acompanhada de

Dor epigstrica
nuseas, hipersudorese e/ou sensao de lipotimia.
Dor sentida na extremidade do ombro pode ser indicativa de uma irritao

Dor que irradia para o ombro
diafragmtica. Pode co-existir com dor epigstrica.
Dor com irradiao para a regio Dor que tambm sentida no dorso, de forma intermitente ou constante.
dorsal
Dor mobilizao das articulaes
As fezes aparecem com cor vermelho-escura. A ausncia peridica e temporria deste

Fezes pretas ou raiadas de sangue tipo de manifestao, no regra para se excluir um diagnstico.
Qualquer sinal de apresentao de fezes pretas constitui um alerta.
Hemorragia vaginal em gestao Qualquer perda sangunea pela vagina em grvida com > 20 semanas de gestao.
>20 semanas
O sangue expelido no vmito pode ser fresco (vermelho-vivo) ou escuro ou com

Hematemeses
aspecto de borras de caf.
Em caso de hemorragia gastrointestinal macia activa, o sangue vermelho passa pelo

Hematoquesias ou rectorragias recto. medida que o tempo de trnsito gastrointestinal aumenta, o sangue torna-se
mais escuro.
Qualquer mulher com amenorreia poder considerar a possibilidade de gravidez. Alm

Possvel gravidez disso, qualquer mulher em idade de procriao que pratique sexo no protegido deve
considerar a possibilidade de gravidez.
Vmitos Qualquer vmito preenche este critrio.
QUADRO 19
131
QUADRO 20
dor abdominal na criana
Sim
Choque?
No

Sinais dor severa?
Sim Hematemeses?
Hematoquesias ou rectorragias?
laranja
Prpura?
No

Inconsolvel pelos pais?
Sinais de dor
Sim Massa abdominal visvel? No
ligeira < 7 dias?
amarelo Vmitos?
Histria de hematemeses? Sim
Problema
Vmitos persistentes? recente?
Criana quente? No verde
azul
NOTAS: dor abdominal na criana
As crianas que apresentam dores abdominais podem ter diversas patologias, e

este quadro foi concebido para permitir uma atribuio de prioridades nestes casos.
So utilizados discriminadores gerais, incluindo risco de vida e dor. So includos
Diarreia/vmitos
discriminadores especficos para assegurar que as crianas que apresentam hemorragia
activa, ou as que apresentam patologias ou sintomas mais graves, tais como abdmen
agudo, so observadas com urgncia.
As fezes aparecem com cor vermelha-escura. A ausncia peridica ou temporria deste

Fezes pretas ou raiadas de sangue tipo de manifestao no regra para se excluir um diagnstico.
O sangue expelido no vmito pode ser fresco (vermelho vivo) ou escuro, ou com
Hematemeses
aspecto de borras de caf.
Numa hemorragia gastrointestinal macia e activa o sangue vermelho expelido pelo

Hematoquesias ou rectorragia recto. medida que aumenta o tempo de trnsito gastrointestinal, o sangue torna-se
mais escuro.

inapropriada.

Inconsolveis pelos pais
Massa abdominal visvel Uma massa visvel na observao do abdmen.

sob presso.
Crianas jovens e bbs com dor moderada no se sabem queixar. Habitualmente

choram contnua ou intermitentemente e so ocasionalmente consolveis.
Crianas jovens e bbs com dores severas no se sabem queixar. Habitualmente

Sinais de dor severa choram contnua e inconsolavelmente podendo sofrer de taquicardia. Podero exibir
QUADRO 20
133
QUADRO 21
dor cervical
Sim
Choque?
No

Sim
laranja Prpura?
Dor severa?
No
Traumatismo directo da regio

Sim cervical?
Novos sintomas e/ou sinais No
amarelo neurolgicos? Dor ligeira
< 7 dias?
Adulto quente?
Problema Sim
Criana quente? recente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: dor cervical
Dor na regio cervical pode ocorrer na presena de patologia local ou por irritao
menngea. Este quadro foi criado para rapidamente serem identificados os doentes
com sinais ou sintomas que indicam patologias mais urgentes.
Cefaleia So utilizados discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor e temperatura.
Dor lombar Os discriminadores especficos que indicam meningite esto includos na categoria
laranja.
Casos de dor na regio cervical aps um trauma directo ou no associada a sinais

neurolgicos, ou outros, so categorizados como amarelos.


neurolgicos

presso.
Traumatismo directo da regio Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a cabea, por flexo se
cervical dobra (para a frente, para trs, para os lados), por toro ou distenso (enforcamento).
QUADRO 21
135
QUADRO 22
dor de garganta

vermelho Estridor?
Baba-se?
Choque?
No

Sim de novo?
laranja Adulto muito quente?

Dor severa?
No
Histria de viagens ao estrangeiro?

Sim Instalao sbita?
amarelo Adulto quente? No Subfebril

Criana quente? (Febrcula)?
Dor moderada? Dor ligeira

< 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: dor de garganta
Criana que no se sente bem So utilizados discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor e temperatura.
Dispneia O fluxograma foi criado para reconhecer prioridades nos doentes com dor de garganta.
A dor de garganta afecta a via respiratria e pode-se estar perante uma prioridade
Dispneia na criana elevada.
Indisposio no adulto Discriminadores especficos esto includos para indicar a alta probabilidade de uma
patologia mais grave.
Estridor
Histria de viagens ao estrangeiro Viagens ao estrangeiro nas ltimas 2 semanas.
Instalao sbita Incio 12 horas.
QUADRO 22
137
QUADRO 23
dor lombar

Choque?
No

Sim Mecanismo de leso?

laranja
Dor abdominal?
Dor severa?
No

neurolgicos?
Traumatismo directo da regio
Sim lombar?
Incapacidade de andar?
No Dor ligeira
amarelo < 7 dias?
Adulto quente?
Problema Sim
Clica?
Histria inapropriada? No verde
Dor moderada?
azul
NOTAS: dor lombar
A dor lombar pode representar um episdio agudo ou a exacerbao aguda de um

problema crnico. So utilizados discriminadores gerais, incluindo risco de vida, dor
Dor abdominal
e temperatura. Os discriminadores especficos so includos para permitir que seja
atribuda a categoria correcta aos problemas mais urgentes. Os discriminadores so
Dor cervical
especialmente includos para permitir a classificao de um aneurisma abdominal e de
doentes com sintomas e sinais neurolgicos no seguimento de um prolapso discal.
Dores intermitentes. A clica renal tem tendncia a aparecer e a desaparecer durante

Clicas
um perodo de mais ou menos 20 minutos.

Dor abdominal associada a dor lombar dever ser valorizada pois pode corresponder
Dor abdominal a ruptura de aneurisma da aorta ou se relacionada com hemorragia vaginal pode estar
associada a gravidez ectpica ou aborto espontneo.
importante tentar distinguir entre doentes com dor e dificuldade em andar e aqueles
Incapacidade de andar que no conseguem andar. Apenas estes ltimos podem ser considerados como
incapazes de se locomover.

inapropriada.

Mecanismo de leso
significativa uma histria de saltar de um edifcio em chamas ou de exposio a uma
exploso.

(transitrio ou permanente) ou alteraes do funcionamento da bexiga ou do intestino
neurolgicos
Traumatismo directo da regio Poder ser vertical (carga), por exemplo, quando algum cai de p ou se dobra (para a
lombar frente, para trs ou para os lados), ou por toro.
QUADRO 23
139
QUADRO 24
dor testicular

Choque?
No

Idade 25 anos?
Gangrena escrotal?
Sim
laranja
Dor severa?
No
Celulite escrotal?
Traumatismo
Sim Clica? No escrotal?
amarelo
<7dias?
Criana quente?
Problema Sim
Dor moderada?
recente?
No verde
azul
NOTAS: dor testicular
Este um fluxograma das situaes apresentadas. Dor testicular pode ser indicativa de
diversas patologias, a mais urgente a toro do testculo.
Dor abdominal So usados discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor e temperatura.
Discriminadores especficos esto includos na prioridade laranja e designados para

indicar que estes doentes tm alta probabilidade de toro dos testculos.
Celulite escrotal Vermelhido e edema volta do escroto.

Clica
Pele morta, escurecida em redor do escroto e virilha. A gangrena precoce poder

Gangrena escrotal no escurecer mas aparecer como uma queimadura de espessura total, com ou sem
descamao.
Traumatismo escrotal Qualquer traumatismo recente que envolveu o escroto.
QUADRO 24
141
QUADRO 25
dor torcica

Choque?
No

Dor precordial?
Sim
Dispneia aguda?
Dor severa?
No
Sim Dor pleurtica?

No
amarelo
Histria cardaca significativa? Dor ligeira
Adulto quente? < 7 dias?
Dor moderada? Subfebril

(Febrcula)?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: dor torcica
A dor torcica uma situao comum no servio de urgncia e constitui cerca

de 2-5% do total de doentes que a se apresentam. As causas da dor torcica vo
desde o enfarte agudo do miocrdio at irritao muscular e a sua categorizao
absolutamente primordial. So utilizados discriminadores gerais que incluem risco
de vida e dor. Os discriminadores especficos incluem a natureza e gravidade da dor
(cardaca ou pleural) e as anomalias de pulso.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Dor pleurtica Dor aguda no peito que piora quando se respira, tosse ou espirra.

Dor precordial para o brao esquerdo ou para o pescoo. Poder estar associada a suores, nuseas
Antecedentes de doena cardaca com risco significativo de vida (doena coronria ou

Histria cardaca significativa
disritmia).
Pulso anormal
QUADRO 25
143
QUADRO 26
embriaguez aparente

Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Convulso actual?
Hipoglicemia?
No

Sim no completamente atribuvel ao
lcool?
laranja Dfice neurolgico agudo?
Histria inadequada?
Hipotermia?
No
Alterao do estado conscincia

totalmente atribuvel ao lcool? No
Sim Novos sintomas e/ou sinais
neurolgicos? Dor ligeira
amarelo < 7 dias?
Traumatismo Sim
recente?
Histria T.C.E.?
No verde
azul
NOTAS: embriaguez aparente
Um grande nmero de doentes acorrem ao servio de urgncia em aparente estado de

embriaguez. Este fluxograma reconhece implicitamente que nem todos esses doentes
esto embriagados. O fluxograma est concebido para uma identificao cuidadosa, a
fim de assegurar que os doentes com patologias que os faam parecer embriagados ou
que estejam gravemente embriagados sejam reconhecidos. A etiologia das alteraes
Comportamento estranho do estado de conscincia em grande parte irrelevante para a determinao do risco
do doente um estado de conscincia alterado provocado por drogas ou lcool tem
Estado de inconscincia/sncope a mesma importncia clnica das alteraes de conscincia provocadas por outras
causas. So utilizados discriminadores incluindo risco de vida e grau de conscincia, em
T.C.E. crianas e nvel de glicemia.
Os doentes que tm uma histria de ingesto de lcool desadequada devem ser

observados e tratados rapidamente. Uma condio fsica ou mental no deve ser
atribuda ao lcool a menos que exista uma histria credvel e todas as outras causas
possam ser excludas.
Alterao do estado de Doente que no se encontra totalmente consciente, com histria clara de ingesto de
conscincia totalmente atribuvel lcool, tendo sido excludas todas as causas que possam causar alterao do estado de
ao lcool conscincia.
Alterao de estado de Doente que no se encontra totalmente consciente, com uma histria de ingesto de
conscincia no totalmente lcool e sobre quem existem dvidas da presena de outras causas de perda do nvel
atribuvel ao lcool de conscincia, preenchem este critrio.

Se no houver uma histria clara e inequvoca de ingesto aguda de lcool, e quando

Histria inadequada no se pode excluir uma leso da cabea, ingesto de drogas, situao mdica
subjacente, etc., ento a histria inadequada.
Se o mecanismo alegado no explicar a leso ou doena aparente, a histria no

apropriada.

neurolgicos
T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio.
QUADRO 26
145
QUADRO 27
erupes cutneas

vermelho Estridor?
Choque?
Criana no reactiva?
No

Edema da face?
Edema da lngua?
Dispneia aguda?
de novo?
Sim
laranja Erupo cutnea desconhecida?
Prpura?
Dor severa?
Prurido severo?
No
Exantema eritematoso
Subfebril
ou bolhoso? (Febrcula)?
Sim No
Histria inapropriada? Dor ligeira
amarelo Adulto quente? < 7 dias ?
Criana quente? Prurido ligeiro?

Sim
Dor moderada? Problema
recente?
Prurido moderado?
No verde
azul
NOTAS: erupes cutneas
Alergias Uma erupo cutnea pode traduzir uma doena grave como meningococcemia ou
traduzir apenas um problema crnico como psorase. Dois discriminadores gerais:
Criana que no se sente bem riscos de vida e temperatura neste fluxograma so usados. Um maior nmero de
discriminadores especficos so includos nas categorias Laranja e Amarelo de modo a
Indisposio do adulto assegurar que doenas mais graves sejam triadas adequadamente. Particularmente a
prpura e a reaco anafiltica aparece na categoria laranja.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Edema da face Inchao difuso na face envolvendo habitualmente os lbios.
Edema da lngua Inchao da lngua em qualquer grau.
Estridor
Qualquer erupo de vesculas que cobra uma rea superior a 10% da superfcie
corporal.

inapropriada.
significativa a presena de sensibilidade conhecida com reaces graves (ex. a nozes

ou picada da abelha).

presso.
QUADRO 27
147
QUADRO 28
estado de inconscincia/sncope

vermelho Choque?
Hipoglicemia?
Convulso actual?
No

Dor precordial?
Dispneia aguda?
Pulso anormal?
Sim
laranja de novo?
Prpura?
Hipotermia?
Dor severa?
No
Histria de T.C.E.?
Subfebril
Histria de perda
Sim (Febrcula)?
de conscincia?
Dor ligeira
amarelo Histria inapropriada?
< 7 dias?
Novos sintomas e/ou sinais Sim
Problema
neurolgicos?
recente?
Adulto quente?
Dor moderada? No verde
azul
NOTAS: estado de inconscincia/sncope
A situao de inconscincia/sncope no invulgar no servio de urgncia e este

Convulses
quadro est concebido para permitir a triagem rpida dos doentes que se apresentem
neste estado. Os discriminadores gerais incluem risco de vida, grau de conscincia, dor
Embriaguez aparente
e temperatura. Foram adicionados ao quadro discriminadores especficos para valorizar
patologias mais graves. Como em qualquer quadro, patologias que potencialmente
Indisposio no adulto
beneficiarem de uma interveno precoce (como, por exemplo, o enfarte do miocrdio)
tm deliberadamente uma categorizao mais elevada.
Qualquer perda de funo neurolgica acontecida nas ltimas 24 horas, incluindo

Dfice neurolgico agudo alteraes sensitivas, reduo da fora (temporria ou permanente) dos membros ou
alteraes funcionais vesicais ou do intestino.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.

Se o mecanismo alegado no explicar a leso ou doena aparente, a histria no

apropriada.
significativa a presena de sensibilidade conhecida com reaces graves (ex. a nozes

ou picada da abelha).
Bradicardia (< 60 min.), taquicardia (>120 min.) ou arritmia de novo, ou que no se

Pulso anormal

sob presso.
QUADRO 28
149
QUADRO 29
exposio a qumicos

Sim Estridor?

Choque?
Convulso actual?
Leso ocular qumica?
No

Alta mortalidade?
Edema da face?
Sim Edema da lngua?

de novo?
Risco de contaminao?
SaO2 muito baixa?
Dor severa?
No
Mortalidade moderada?
Sim No
Exantema eritematoso
amarelo ou bolhoso? Dor ligeira
Histria inapropriada? < 7 dias?
SaO2 baixa? Problema Sim
recente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: exposio a qumicos
Embora esta situao no seja comum, no deixa de ser importante pela eventual
Dispneia
gravidade clnica. Os sinais e sintomas nem sempre se enquadram de modo fcil em
qualquer outro grupo de apresentaes. Os discriminadores gerais usados incluem
Dispneia na criana
risco de vida, grau de conscincia, dor e saturao de oxignio. Foram adicionados
discriminadores especficos, que incluem os que respeitam a rgos alvo especficos.
Sobredosagem ou
Aleso qumica ocular aparece na categoria VERMELHO e a leso qumica respiratria
envenenamento
na LARANJA.
Probabilidade da substncia ingerida causar doena ou morte. Poder ser necessrio

Alta mortalidade pedir aconselhamento ao centro de venenos para estabelecer a situao. Em caso de
Edema da lngua Inchao ou aumento de volume de qualquer grau da lngua.
Estridor
corporal.

inapropriada.
Qualquer substncia que salpique ou seja colocada nos olhos que venha a causar
Leso ocular qumica sensao de picadas, queimadura ou reduza a viso deve presumir-se capaz de causar
leso qumica.
Probabilidade de substncia ingerida causar doena grave ou morte. Poder ser

Mortalidade moderada necessrio recorrer ao aconselhamento do centro de informaes anti-veneno para
estabelecer o nvel de risco do doente. Em caso de dvida, presumir alto risco.
Quando a exposio implica risco de perpetuao da contaminao do prprio ou de

Risco de contaminao
terceiros, incluindo profissionais de sade.
SaO2 baixa Uma saturao de <95% com ar atmosfrico.
SaO2 muito baixa Uma saturao <95% com teraputica O2 suplementar ou <90% com ar atmosfrico.
QUADRO 29
151
QUADRO 30
FERIDAS

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Sim
Compromisso vascular distal?
laranja
de novo?
Dor severa?
No

No
Pequena hemorragia incontrolvel? Infeco local?
amarelo Inflamao
neurolgicos? local?

< 7 dias?
Traumatismo Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: FERIDAS
Muitos doentes so atendidos no servio de urgncia apresentando diferentes tipos

de feridas. Estas podem variar de feridas que pem em perigo a vida, at pequenas
abrases. Este fluxograma foi desenhado para permitir uma adequada priorizao dos
doentes com feridas.
Agresso
So usados discriminadores gerais relacionados com o risco de vida, hemorragia e dor.
Discriminadores especficos foram usados para permitir a identificao de doentes com

sinais ou sintomas, sugerindo ameaa da funcionalidade dos membros.
Combinao de palidez, frio, alterao sensitiva e/ou dor, com ou sem ausncia de
pulsao distal leso.

inapropriada.

Infeco local

Inflamao local
ou rea.

neurolgicos
(incontinncia), h > 24 horas.
QUADRO 30
153
QUADRO 31
GRANDE TRAUMATISMO

vermelho Hemorragia exsanguinante?

Choque?
Criana no reactiva?
No

Dispneia aguda?
Sim
laranja de novo?
Mecanismo de leso?
Dor severa?
No

Sim No
amarelo Histria clnica significativa? Reavaliar
Dor moderada?
NOTAS: GRANDE TRAUMATISMO
Os profissionais de sade devem reconhecer as eventuais implicaes aps um

traumatismo major. Deste modo, a actuao dos profissionais no pode ser baseada
apenas nas leses que o doente apresenta. Por isso, poder no ser seguro categorizar
os doentes a no ser como urgentes. Em alternativa pode-se usar o fluxograma
referente ao tipo de traumatismo que o doente sofreu, por exemplo, T.C.E.
Os discriminadores gerais usados incluem risco de vida, hemorragia, grau de

conscincia (adultos e crianas) e dor.
Foram usasdos discriminadores especficos para assegurar que seja atribuida a devida
prioridade e reconhecidos em tempo correcto os doentes que tm doena mdica pr-
existente e/ou desenvolvimento de novos sinais neurolgicos.
Qualquer perda de funo neurolgica acontecida nas 24 horas, incluindo alteraes


Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Qualquer situao clnica pr-existente que requeira medicao contnua ou outros

Histria clnica significativa
cuidados.

Mecanismo de leso
exploso.
Se no houver a certeza quanto existncia de grande traumatismo necessrio

Reavaliar
reavaliar e pesquisar uma vez mais antes de reclassificar.
QUADRO 31
155
QUADRO 32
gravidez

Respirao ineficaz?
Sim Hemorragia exsanguinante?
vermelho Choque?
Apresentao de segmentos fetais?
Prolapso do cordo umbilical?
Convulso actual?
No

Em trabalho de parto?
de novo?
Sim
Histria de convulso?
laranja
Hemorragia vaginal intensa?
Hemorragia vaginal em gestao
> 20 semanas?
Dor severa?
No
Dor abdominal?
Presso arterial elevada?
Sim
Histria de traumatismo?
No
Subfebril
Dor que irradia para o ombro?
(Febrcula)?
Hemorragia vaginal?
Dor ligeira ?
Adulto quente?
Dor moderada?
verde
NOTAS: GRAvidez
A mulher grvida pode ser atendida no servio de urgncia, independentemente do

ms de gravidez e com uma variedade de queixas. Algumas mulheres desconhecem
estarem grvidas.
Hemorragia vaginal
So usados discriminadores gerais que incluem dor e grau de conscincia.
So usados discriminadores especficos para o reconhecimento precoce de

complicaes na grvida ao longo da gestao.
Apresentao segmentos fetais Fase de nascimento ou o aparecimento de outras partes fetais na vagina.
Dor sentida na extremidade do ombro pode ser indicativa de uma irritao

Dor que irradia para o ombro
diafragmtica. Pode co-existir com dor epigstrica.
>20 semanas
A perda vaginal extremamente dificil de avaliar. A presena de grandes cogulos ou

Hemorragia vaginal intensa de um fluxo contnuo preenche este critrio. O uso de grandes quantidades de pensos
higinicos sugestivo de grandes perdas.
Uma histria de eventos convulsivos durante as seis horas antecedentes. Esta situao
Histria de convulses
especialmente significativa no fim da gravidez quando poder significar eclampsia.

inapropriada.
Histria de traumatismo Histria de um evento fisicamente traumtico recente.
Qualquer aumento da presso arterial em relao ao incio da gravidez, ou hipertenso

Presso arterial elevada
arterial conhecida.
Prolapso do cordo umbilical Prolapso de qualquer parte do cordo umbilical atravs do colo.
Qualquer mulher grvida com contraces regulares com intervalo inferior a 15

Trabalho de parto
minutos e/ou ruptura de bolsa de guas preenche este critrio.
QUADRO 32
157
QUADRO 33
hemorragia gastrointestinal

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Hematemeses?
Sim Hematoquesias ou rectorragias?

Histria significativa de hemorragia
laranja gastrointestinal?
de novo?
Dor severa?
No

Sim
Histria de hematemeses?
amarelo Alterao da coagulao?
No Vmitos?
Vmitos persistentes?
Dor ligeira
Dor moderada? < 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: hemorragia gastrointestinal
Os doentes podem apresentar-se com hemorragia gastrointestinal e com vmitos de

Diarreia/vmito
sangue alterado ou inalterado. So usados discriminadores gerais que incluem e risco
de vida e dor. So usados discriminadores especficos para indicar a gravidade real da
Dor abdominal
hemorragia gastrointestinal. Desta forma, os doentes com vmito agudo de sangue so
classificados numa categoria mais alta que os que tm uma histria de vmito ou fezes
Dor abdominal na criana
com sangue.
Qualquer sinal de apresentao de fezes pretas ou raiadas de sangue constitui um

Fezes pretas ou raiadas de sangue
alerta.
O sangue expelido no vmito poder ser fresco (vermelho-vivo) ou escuro ou com

Hematemeses
aparncia de borras de caf.
Numa hemorragia gastrointestinal macia e activa o sangue vermelho expelido pelo

Hematoquesias, rectorragias recto. medida que aumenta o tempo de trnsito gastro intestinal o sangue torna-se
mais escuro, vindo a transformar em melenas.
Hematemese recente e clinicamente evidente, vmito de sangue alterado (borras de

Histria de hematemeses
caf) ou de sangue misturado com vmito.
Histria significativa de Histria de hemorragia gastrointestinal associada a doena ulcerosa ou varizes

hemorragia gastrointestinal esofgicas.
QUADRO 33
159
QUADRO 34
hemorragia vaginal

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Sim de novo?
Hemorragia vaginal > 20 semanas
laranja de gestao?
Hemorragia vaginal intensa?
Dor severa?
No
Dor abdominal?
Sim Dor que irradia para o ombro?

Traumatismo vaginal?
amarelo
Alterao da coagulao? No
Dor ligeira
Histria inapropriada? < 7 dias?
Possibilidade de gravidez? Problema
recente? Sim
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: hemorragia vaginal
Dor abdominal Hemorragia vaginal pode ocorrer em mulheres grvidas e no grvidas, com um
nmero indefinido de causas. So usados discriminadores gerais que incluem risco de
Gravidez vida, hemorragia e dor.
Dor que irradia para o ombro Dor sentida na extremidade do ombro poder indicar uma irritao diafragmtica.
Pode coexistir com dor epigstrica.
>20 semanas
A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de grandes cogulos ou

Hemorragia vaginal intensa de um fluxo contnuo preenche este critrio. O uso de grandes quantidades de pensos
higinicos sugestivo de grandes perdas.

inapropriada.
Qualquer mulher com amenorreia poder considerar a possibilidade de gravidez. Alm

Possvel gravidez disso, qualquer mulher em idade de procriao que pratique sexo no protegido deve
considerar a possibilidade de gravidez.
Qualquer histria ou outras provas de traumatismo directo da vagina preenche este

Traumatismo vaginal
critrio.
QUADRO 34
161
QUADRO 35
INDISPOSIO NO ADULTO

vermelho Choque?
Hipoglicemia?
Convulso actual?
No

de novo?
Hemoptise?
Pulso anormal?
Sim
Histria de risco especial de
infeco?
Prpura?
Hipotermia?
Dor severa?
No
Instalao sbita?
Histria de hemoptise?
Histria de viagem ao estrangeiro?
Sim Subfebril
neurolgicos? (Febrcula)?
amarelo
Alteraes de imunidade conhecida? Dor ligeira
< 7 dias?
Alteraes da coagulao?
Problema Sim
Exantema eritematoso recente?
ou bolhoso?
Adulto quente?
No verde
Dor moderada?
azul
NOTAS: indisposio no adulto
Este fluxograma s deve ser utilizado para os doentes que no se sintam bem, ou no
esto bem, sem queixa especfica. Dever ser usado por excluso.
So usados discriminadores gerais que incluem risco de vida, grau de conscincia, dor
Estado de inconscincia/sncope
e temperatura.
Discriminadores especficos esto includos para assegurar que os doentes com

patologia grave, por exemplo, meningite, so colocados na categoria apropriada.
Alteraes da coagulao Alterao da coagulao associada a doena hematolgica ou teraputica.
Alteraes de imunidade Qualquer doente sob teraputica imunossupressora ou com doena que cause
conhecidas imunossupresso.

corporal.
Se a pele se encontrar fria, considera-se que o doente est clinicamente frio. A

Hipotermia temperatura deve ser medida logo que possvel uma temperatura central de <35C
considerada hipotermia.
Histria de risco especial Exposio a alto risco conhecido, quer num laboratrio ou numa rea de infeco
de infeco conhecida.
Histria de viagem ao estrangeiro Viagens ao estrangeiro nas 2 ltimas semanas.

neurolgicos

sob presso.
QUADRO 35
163
QUADRO 36
INFECES LOCAIS E ABCESSOS

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Sim
Enfisema subcutneo?
laranja Criana muito quente?
Dor severa?
No
Dor mobilizao das articulaes?

Sim
Articulao quente? Subfebril
amarelo Adulto quente?
No (Febrcula)?
Criana quente? Dor ligeira

< 7 dias?
Dor moderada?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: INFECES LOCAIS E ABCESSOS
Este fluxograma foi criado para permitir o estabelecimento de prioridades dos doentes
que apresentam uma variedade de infeces locais ou abcessos bvios. As doenas
variam entre uma celulite orbitria ocular, que pode ameaar a vida, at vulgar acne.
So usados discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor e temperatura.
So usados discriminadores especficos para permitir a identificao de situaes mais

urgentes, como a gangrena gasosa ou a artrite sptica.
Qualquer aquecimento em redor de uma articulao preenche este critrio.

Articulao quente
Frequentemente acompanhado por eritema.
Combinao de palidez, frio, alterao da sensibilidade e/ou dor, com ou sem ausncia
de pulsao distal leso.
Dor mobilizao das articulaes
O enfisema subcutneo pode ser detectado quando se sente uma espcie de

Enfisema subcutneo
crepitao palpao. Podero existir bolhas de gs e uma linha de demarcao.
QUADRO 36
165
QUADRO 37
LESO TORACO-ABDOMINAL

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Dispneia aguda?
Sim
laranja Mecanismo de leso?
Eviscerao de rgos?
Dor severa?
No
Sim Dor pleurtica?

Pequena hemorragia incontrolvel? Inflamao
amarelo No
Alterao da coagulao? local?
Histria inapropriada? Infeco local?

< 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: LESO TORACO-ABDOMINAL
Este fluxograma foi criado para permitir o estabelecimento adequado da prioridade

dos doentes que sofreram leses torcicas ou abdominais.
Agresso Os discriminadores gerais incluem risco de vida, hemorragia e dor.

Grande traumatismo
Foram usados discriminadores especficos para permitir a adequada identificao de
Feridas doentes com leses externamente menos bvias, mas com leses internas graves.
Por isso, so includos nas categorias de maior gravidade, os doentes com dispneia e
com histria de trauma significativo.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Dor pleurtica Dor aguda no peito, piora quando se respira, tosse ou espirra.
Eviscerao de rgos Extruso de rgos internos.

inapropriada.

Infeco local

Inflamao local
ou rea.

Mecanismo de leso
exploso.
QUADRO 37
167
QUADRO 38
MORDEDURAS E PICADAS

vermelho Estridor?
Choque?
No

Edema da face?
Edema da lngua?
Incapacidade para articular frases
completas?
Sim
Alta mortalidade por
laranja envenenamento?
de novo?
SaO2 muito baixa?
Dor severa?
Prurido severo?
No
Inflamao
SaO2 baixa? local?
Pequena hemorragia incontrolvel? Infeco local?
No
Sim Exantema eritematoso ou bolhoso? Dor ligeira
Risco moderado de morte por < 7 dias?
amarelo
envenenamento? Prurido ligeiro?
Adulto quente? Sim
Problema
Dor moderada?
No verde
Prurido moderado?
azul
NOTAS: MORDEDURAS E PICADAS
Este fluxograma foi criado para permitir o estabelecimento da prioridade dos doentes
que se apresentem aps mordeduras e picadas. As mordeduras podem ser de insectos
Alergias ou mordeduras de grandes animais e, por isso, estas situaes esto abrangidas por
uma gama diversa de prioridades. So utilizados discriminadores gerais que incluem
Infeces locais e abcessos risco de vida, hemorragia e dor. So usados discriminadores especficos para permitir
uma identificao clara dos doentes que requerem um tratamento mais urgente devido
a leses mais graves, ou ao desenvolvimento de reaces alrgicas.
Alta mortalidade por Alta probabilidade de a mordedura ou picada causar morte. Em caso de dvida
envenenamento presumir risco. Poder ser necessrio solicitar aconselhamento.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Edema da face Inchao difuso da face, envolvendo habitualmente os lbios.
Edema da lngua Inchao ou aumento de volume da lngua de qualquer grau.
Som que poder ser inspiratrio, ou expiratrio, ou ambos. O estridor ouvido mais
Estridor
corporal.
significativa uma sensibilidade conhecida com reaco grave (ex. nozes ou picadas de
abelha).

Infeco local

Inflamao local
ou rea.
Risco moderado de morte por Risco moderado de mordedura ou picada pode causar a morte. Em caso de dvida,
envenenamento pedir aconselhamento e presumir alto risco.
QUADRO 38
169
QUADRO 39
pais preocupados

Sim
Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
Criana no reactiva?
No

S responde voz ou dor?
Sim Sem reaco aos estmulos dos pais?

Histria de sobredosagem ou
laranja envenenamento?
Prpura?
Prostrado?
No

Sinais de dor
Choro prolongado ou ininterrupto? ligeira < 7 dias?
Sim Inconsolvel pelos pais? Subfebril
(Febrcula)?
Comportamento
Sinais de desidratao? estranho?
No urina? Problema Sim
No se alimenta? recente?
Criana quente?
No verde
azul
NOTAS: pais preocupados
Este fluxograma foi elaborado para permitir uma adequada priorizao das crianas
Bb que chora que so trazidas ao servio de urgncia por preocupao dos pais. Os pais conhecem
os seus filhos melhor que ningum, e apesar dessas crianas poderem no ter patologia
Criana irritvel grave, necessrio que as suspeitas dos pais sejam tomadas em considerao.
Criana que no se sente bem Os discriminadores gerais usados incluem risco de vida, grau de conscincia, dor e
temperatura.
Qualquer criana que chore continuamente durante duas horas ou mais preenche este
critrio.
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Ostutores

Comportamento estranho
prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so
na criana
muitas vezes referidas como "rabugentas" ou "indispostas".

inapropriada.

Inconsolvel pelos pais
Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado). Crianas

No se alimenta que ingerem alimentos mas que em seguida a vomitam podero tambm preencher
este critrio.
Falncia da produo de urina e mico. Isto pode ser difcil de valorizar nas crianas
No urina
(enos idosos), podendo ser feita referncia ao nmero de fraldas utilizadas.
Os pais podero descrever os seus filhos como apticos, pouco reactivos ou

Prostrado molenges. O tnus em geral reduzido o sinal mais notvel o movimento da
cabea.
Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias subcutneas.

Prpura
Um exantema purpreo no fica esbranquiado (no se torna branco) sob presso.
Sem reaco aos estmulos A falta de qualquer tipo de reaco cara ou voz dos pais. Reaces anormais e uma
dos pais aparente falta de reconhecimento dos pais so sinais preocupantes.
Incluindo secura da lngua, olhos afundados, turgor cutneo aumentado e, em bebs,

Sinais de desidratao uma fontanela anterior afundada. Habitualmente, associada a uma diminuio do
dbito urinrio.
QUADRO 39
171
QUADRO 40
palpitaes
Sim
Choque?
No

Dor precordial?
Dispneia aguda?
Histria de sobredosagem ou
Sim envenenamento?

de novo?
No
Com palpitaes?
Sim
amarelo
Histria cardaca significativa?
Adulto quente? Problema
recente?
Criana quente?
Sim
No verde
azul
NOTAS: palpitaes
Este fluxograma foi criado para priorizar doentes cuja queixa principal so as
Dor torcica
palpitaes.
As palpitaes so de mltiplas etiologias desde a doena coronria aguda at
ansiedade. Independemente da causa, o efeito hemodinmico ou a probalidade de
desenvolvimento de arritmias malignas determina a prioridade do doente.
Indisposio no adulto
A identificao de patologia cardaca e a histria recente, detectam potenciais problemas.
Com palpitaes Doente que refere na triagem sentir palpitaes.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
H a possibilidade de haver uma testemunha fivel que possa dizer se o doente esteve
Histria de perda de conscincia inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o doente no se recorda do
incidente, deve presumir-se que esteve inconsciente.
Antecedentes de doena cardaca com risco significativo de vida (doena coronria ou

Histria cardaca significativa
disritmia).

Pulso anormal
QUADRO 40
173
QUADRO 41
problemas estomatolgicos

Choque?
No

Sim Grande hemorragia incontrolvel?
laranja
Dor severa?
No

Subfebril
Sim Avulso dentria recente?
No (Febrcula)?
amarelo Edema da face?
Dor ligeira
Adulto quente? < 7 dias?
Criana quente? Problema Sim
recente?
Dor moderada?
No verde
azul
NOTAS: problemas estomatolgicos
Este fluxograma foi criado para permitir o estabelecimento da prioridade nos

doentes que se apresentem com problemas dentais ou gengivais. Foram usados
discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor, hemorragia e temperatura. Foi
includa a extraco de um dente na categoria de urgente (amarelo) uma vez que a
Problemas faciais rapidez de reimplantao afecta o resultado.
importante assegurar que preconceitos no afectam a triagem de doentes nestas

condies.
Avulso dentria recente Extraco dentria h < 7 dias.

inapropriada.
QUADRO 41
175
QUADRO 42
problemas faciais

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

de novo?
Sim
laranja
Dor severa?
No
Deformao grosseira?
Recente reduo da acuidade visual?

Sim Subfebril?
Pequena hemorragia incontrolvel? No
amarelo Histria de perda de conscincia? Diplopia?
Avulso dentria recente? Hematoma

do pavilho
Histria inapropriada? auricular?
Adulto quente? Alterao de
Criana quente? sensibilidade na
face?
Dor moderada?
Edema facial?
Olho vermelho?
Dor ligeira
< 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: problemas faciais
T.C.E.
Problemas estomatolgicos Este fluxograma foi criado para definir prioridades nos doentes que sofrem de
problemas faciais. usado um certo nmero de discriminadores gerais que incluem
Problemas de ouvidos risco de vida, hemorragia e dor.
Problemas oftalmolgicos
Alterao da coagulao Alterao da coagulao associada a doena hematolgica ou a teraputica.
Qualquer alterao da sensibilidade podendo ser referida como sensao de

Alterao da sensibilidade da face
formigueiro ou "encortiamento".
Avulso dentria recente Extraco dentria < 7 dias.
Esta situao ser sempre subjectiva. Est implcita uma angulao ou rotao grosseira
Deformao grosseira
e anormal.
Diplopia Imagem dupla que desaparece com a ocluso de um dos globos oculares.
Edema da facial Inchao difuso na face, envolvendo habitualmente os lbios.
Hematoma do pavilho auricular Um hematoma tenso (usualmente ps-traumtico) no ouvido externo.

inapropriada.
Olhos que se apresentam vermelhos. Um olho vermelho pode ser doloroso, ou no, e
Olho vermelho
poder ser total ou parcialmente.
Recente reduo da acuidade

Qualquer reduo da acuidade visual (corrigida) nos ltimos 7 dias.
visual
QUADRO 42
177
QUADRO 43
problemas nos membros
Sim Compromisso via area?

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Dispneia aguda?
Sim Pele crtica?
laranja
Dor severa?
No
Dor pleurtica?
Deformao grosseira?
Deformao?
Fractura exposta?
Sim Edema?
Pequena hemorragia incontrolvel? No
Dor ligeira
amarelo < 7 dias?
neurolgicos? Sim
Problema
Alteraes de coagulao? recente?
No verde
Dor moderada?
azul
NOTAS: problemas nos membros
Leses nos membros so ocorrncias comuns e, embora raramente, um caso de perigo

de vida. Podem ser a causa de grande morbilidade.
Criana com dificuldade usado um certo nmero de discriminadores gerais que incluem risco de vida,
de locomoo hemorragia e dor.
Discriminadores especficos asseguram que o tratamento das leses que ameaam a

funcionalidade dos membros sejam reconhecidas e tratadas com urgncia.
Alterao da coagulao Alterao da coagulao associada a doena hematolgica ou a teraputica.
Trata-se de uma combinao de palidez, frio, alterao da sensibilidade e dor, com ou

sem ausncia de pulsao distal leso.
Deformao grosseira
e anormal.
Dispneia aguda Dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente ou uma repentina exacerbao
de dispneia crnica.
Dor pleurtica Dor aguda no peito, piora quando se respira, tosse ou espirra.
Todos os ferimentos na proximidade de uma fractura devem ser considerados

Fractura exposta suspeitos. A fractura dever ser considerada como exposta se existir alguma
possibilidade de comunicao entre o ferimento e a fractura.

inapropriada.

(transitrio ou permanente) ou alteraes do funcionamento da bexiga ou do intestino
neurolgicos
(incontinncia).
Uma fractura ou deslocao poder deixar fragmentos ou pedaos de ossos a

Pele crtica pressionar fortemente contra a pele, ficando a viabilidade da mesma ameaada. A pele
encontrar-se- branca e sobre tenso.
QUADRO 43
179
QUADRO 44
problemas oftalmolgicos

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
Leso ocular qumica?
No

Traumatismo ocular penetrante?
Sim Perda sbita de viso com incio nas

24 horas anteriores?
laranja Adulto muito quente?
Dor severa?
No
Recente reduo de acuidade visual?

Sim
amarelo No Olho vermelho?
Adulto quente?
Sensao de
Criana quente? corpo estranho?
Dor moderada? Diplopia?
Dor ligeira
< 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: problemas oftalmolgicos
Este fluxograma est concebido para permitir a atribuio correcta de prioridades

aos doentes que se apresentem com condies que afectem os olhos. A dor usada
como discriminador geral. Os discriminadores especficos incluem uma histria de
Problemas faciais
leso qumica que indique a necessidade de interveno imediata, uma histria de
penetrao ocular ou perda completa de viso subitamente, e uma avaliao da
acuidade visual.

inapropriada.
Qualquer substncia que salpique ou seja colocada nos olhos que venha a causar
Leso ocular qumica sensao de picadas, queimadura ou reduza a viso deve presumir-se capaz de causar
leso qumica.
Olhos que se apresentam vermelhos. Um olho vermelho pode ser doloroso ou no e

Olho vermelho
poder ser total ou parcialmente afectado.
Perda sbita de viso com incio

A perda de viso num ou em ambos os olhos nas 24 horas anteriores.
nas 24 horas anteriores
Recente reduo da acuidade

Qualquer reduo da acuidade visual (corrigida) nos ltimos 7 dias.
visual
Sensao de corpo estranho Aumento da sensibilidade acompanhada de lacrimejo e eritema do globo ocular.
Traumatismo ocular penetrante Um evento recente fisicamente traumtico com a penetrao do globo ocular.
QUADRO 44
181
QUADRO 45
problemas de ouvidos
Sim
Choque?
No

de novo?
Sim
laranja
Dor severa?
No

Sim Histria de T.C.E.? Subfebril
No
(Febrcula)?
amarelo
Perda recente
de audio?
Adulto quente?
Hematoma
Criana quente? no pavilho
Dor moderada? auricular?
Vertigens?
Dor ligeira
< 7 dias?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: problemas de ouvidos
Problemas faciais Este fluxograma est criado para permitir a atribuio correcta de prioridades em
doentes que se apresentem com situaes que afectam o ouvido. So utilizados
T.C.E. discriminadores gerais que incluem risco de vida, dor, hemorragia e temperatura.

inapropriada.
Histria de T.C.E. Traumatismo Sensao aguda de andar roda ou de tontura, possivelmente acompanhada de
crnio-enceflico nuseas e vmitos.
Hematoma do pavilho auricular Um hematoma tenso (usualmente ps-traumtico) no ouvido externo.
Perda recente de audio A perda de audio em um ou ambos os ouvidos < 7 dias.
Sensao aguda de andar roda ou de tontura, possivelmente acompanhada de

Vertigem
nuseas e vmitos.
QUADRO 45
183
QUADRO 46
problemas urinrios

Respirao ineficaz?
vermelho
Choque?
No

Sim Priapismo?
laranja
Dor severa?
No
Clica?
Sim Hematria clinicamente evidente?

No Vmitos?
Reteno urinria/oligoanria?
amarelo Disria?
Dor ligeira
Adulto quente?
< 7 dias?
Criana quente?
Problema Sim
Dor moderada? recente?
No verde
azul
NOTAS: problemas urinrios
Muitos doentes apresentam problemas urinrios que para alm de dor, podem estar
Doenas sexualmente relacionados com patologia grave. So usados discriminadores gerais como risco de
transmissveis vida, dor e temperatura.
Dor testicular So usados discriminadores especifcos para assegurar que os doentes com reteno
urinria e com infeces so colocados na categoria adequada.

Clica
Disria Dor ou dificuldade em urinar.
Hematria clinicamente evidente Sangue na urina, visvel a olho nu.
Priapismo Ereco sustentada do pnis.
Reteno urinria/oliguanria Incapacidade de urinar com disteno da bexiga e/ou oliguanria.
QUADRO 46
185
QUADRO 47
queda

Respirao ineficaz?
Sim
Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Convulso actual?
Hipoglicemia?
No

Mecanismo de leso?
Pulso anormal?
Alterao de estado de conscincia
de novo?
Hipotermia?
Dor severa?
No

No Deformao?
Sim Edema?
amarelo Dor ligeira
Novos sintomas e/ou sinais < 7 dias?
neurolgicos?
Problema Sim
Deformao grosseira? recente?
Fractura exposta?
Dor moderada? No verde
azul
NOTAS: queda
Muitos doentes que sofrem com quedas apresentam traumatismos. Alguns podero
ter patologia subjacente grave que lhes ter provocado a queda ou podero ter
desenvolvido complicaes depois desta. Este quadro foi criado para permitir a
atribuio correcta de prioridade conforme a leso ou a causa subjacente for mais ou
menos relevante. So usados discriminadores gerais que incluem risco de vida, grau
de conscincia e dor. Foram includos discriminadores especficos para assegurar que
os doentes que sofrem de patologias subjacentes graves ou apresentem leses que
ponham em risco os membros sejam colocados na categoria adequada.

Deformao grosseira
e anormal.
Todos os ferimentos na proximidade de uma fractura devem ser considerados

Fractura exposta suspeitos. Se existir alguma possibilidade de comunicao entre o ferimento e a
fractura, ento a fractura dever ser considerada como exposta.

inapropriada.

Mecanismo de leso
exploso.

neurolgicos
Pulso anormal
conseguia negar como preexistente.
Sinais neurolgicos focais Perda de funo limitada a uma parte especfica do corpo (membro, lado, olho, etc.).
QUADRO 47
187
QUADRO 48
queimaduras profundas e superficiais
Respirao ineficaz?
vermelho Estridor?
Choque?
Criana no reactiva?
No

Edema da face?
Leso por inalao?
Sim Dispneia aguda?
laranja Mecanismo de leso?
de novo?
SaO2 muito baixa?
Dor severa?
No
SaO2 baixa?

Sim Inalao de fumos? No Inflamao
local?
amarelo
Infeco local?
Leso elctrica?
Dor ligeira
Queimadura qumica?
< 7 dias?
Dor moderada?
Problema Sim
recente?
No verde
azul
NOTAS: queimaduras profundas e superficiais
Existem diversos graus de gravidade nestas situaes e o fluxograma foi criado para
permitir a identificao adequada dos doentes dentro de cada uma das categorias. So
usados discriminadores gerais que incluem risco de vida, grau de conscincia e dor. Os
discriminadores especficos permitem a identificao dos doentes que sofreram leses
respiratrias e aqueles em que o mecanismo sugere a necessidade de mais exames
complementares de diagnstico e tratamento mais especfico.

Dispneia aguda
de dispneia crnica.
Se o mecanismo alegado no explicar a leso ou doena aparente, a histria

inapropriada.
Deve presumir-se ter havido inalao de fumo quando o doente estiver confinado a
Inalao de fumo um espao cheio de fumo. Os sinais fsicos de fuligem oral ou nasal so menos seguros,
mas significativos se presentes.

Infeco local

Inflamao local
ou rea.
Qualquer leso causada, ou possivelmente causada, por corrente elctrica. Inclui

Leso elctrica
corrente alternada e corrente directa, bem como as fontes naturais e artificiais.
Histria de ter estado confinado a um espao cheio de fumo o indicador mais seguro
de inalao de fumo. Podem observar-se depsitos em redor da boca e nariz e/ou
Leso por inalao
rouquido. A histria a forma mais sugestiva para se diagnosticar a possvel inalao
de substncias qumicas, mesmo sem a observao de sinais evidentes.

Mecanismo de leso
exploso.
Qualquer substncia que seja colocada no corpo, ou o salpique, e que cause picadas,
Queimadura qumica
queimadura ou dor deve presumir-se ter causado queimadura qumica.
QUADRO 48
189
QUADRO 49
sobredosagem e envenenamento

Respirao ineficaz?
Sim
Choque?
vermelho
Criana no reactiva?
Hipoglicemia?
Convulso actual?
No

Pulso anormal?
Alta mortalidade?
Sim
laranja de novo?
Alto risco de nova auto-agresso?
SaO2 muito baixa?
No
Mortalidade moderada?
Sim
amarelo
Angstia marcada?
SaO2 baixa?
No
verde
NOTAS: sobredosagem e envenenamento
O quadro foi criado para permitir que os aspectos fsicos e psiquitricos da

sobredosagem possam ser considerados, assegurando por isso a prioridade a dar aos
doentes segundo as duas perspectivas.
Os discriminadores gerais usados incluem risco de vida, grau de conscincia (crianas e

Auto-agresso
adultos).
Discriminadores especficos incluem a avaliao da letalidade da overdose, que pode

ser efectuada com a ajuda do Centro de Informao Anti-venenos, e uma avaliao do
risco futuro de causar danos prprios.
Probabilidade alta da substncia ingerida ou a que a vtima foi exposta causar doena
grave ou morte. Poder ser necessrio pedir aconselhamento ao centro de informao
Alta mortalidade
antivenenos para esclarecer o nvel de risco do doente. Em caso de dvida, presumir
alto risco.
comportamento do doente. Os doentes que apresentam histrias significativas de
auto-agresso, esto a tentar auto-agredir-se ou que esto a tentar sair com a inteno
de se auto-agredir, so doentes de alto risco.
Os doentes que apresentam perturbaes fsicas ou emocionais acentuadas

Angstia marcada

inapropriada.
Probabilidade moderada de substncia ingerida ou que a vtima foi exposta causar

doena grave ou morte. Poder ser necessrio recorrer ao aconselhamento do centro
Mortalidade moderada
de informaes antivenenos para esclarecer o nvel de risco do doente. Em caso de
Pulso anormal
Risco moderado de autoagresso de auto-agresso, que no tentam activamente auto-agredir-se, que no tentam
activamente sair com a inteno de se auto-agredir mas que confessam o desejo de se
auto-agredir, so doentes de risco moderado. Em caso de dvida, presumir alto risco.
QUADRO 49
191
QUADRO 50
T.C.E.

Respirao ineficaz?
Sim
vermelho
Choque?
Criana no reactiva?
Convulso actual?
Hipoglicemia?
No

Mecanismo de leso?

de novo?
Dor severa?
No

Hematoma no
amarelo Pequena hemorragia incontrolvel? No
couro cabeludo?
Vmitos?
Dor ligeira
neurolgicos?
< 7 dias?
Dor moderada? Sim
Problema
recente?
No verde
azul
NOTAS: T.C.E.
O T.C.E. (traumatismo crnio-enceflico) uma apresentao comum e o seu efeito

varia: desde uma leso que amea a vida (hematoma subdural) at pequenas feridas no
Cefaleia couro cabeludo.
Convulses
So utilizados discriminadores gerais que incluem risco de vida, grau de conscincia
Dor cervical (em adultos e crianas), hemorragia e dor. Discriminadores especficos esto
includos para seleccionar doentes com significante mecanismo, progresso de sinais
neurolgicos e sintomas, com prioridade elevada.
Doentes que se encontrem actualmente sofrendo de convulses (na fase tnica,

Convulso actual
clnica ou com outras manifestaes relevantes) preenchem este critrio.

Hematoma no couro cabeludo Uma rea elevada e ferida no couro cabeludo acima da linha da implantao do cabelo.
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente a histria

inapropriada.

Mecanismo de leso
exploso.

(transitria ou permanente) ou alteraes no funcionamento da bexiga ou do intestino
neurolgicos
QUADRO 50
193
QUADRO 51
CATSTROFES AVALIAO PRIMRIA
Sim
verde Anda?
No

No Sim F
requncia
R
espira aps respiratria >29/min
morte abertura
da via area? F
requncia Sim
respiratria <10/min
No vermelho
P
reenchimento
Sim
capilar >2 seg.
Pulso >120/min?
No
amarelo
NOTAS: catstrofes avaliao primria
A triagem primria durante uma catstrofe tem uma metodologia completamente

diferente da usada no dia-a-dia dos servios de urgncia. Para atingir o objectivo de,
perante uma situao com mltiplas vtimas, que inviabiliza o normal funcionamento
do servio, salvar tantas vidas quanto possvel e assegurar a melhor prestao de
cuidados segundo os recursos existentes, tem de ser utilizado um mtodo diferente.
Em vez de se seleccionar em primeiro lugar os doentes mais graves, seleccionam-se os
menos graves.
Em vez de usar discriminadores gerais e especficos, so usados discriminadores muito

simples para realizar uma diviso grosseira dos doentes em trs categorias.
Avaliao primria
Este fluxograma descreve o primeiro mtodo de triagem a ser usado em situao de
catstrofe (ocorrncia com multivtimas).
Est desenhado para permitir no s a imposio da ordem, mas tambm para

assegurar a triagem rpida de um grande nmero de feridos que cheguem na mesma
altura. No se escolhem os doentes mais graves em primeiro lugar, mas seleccionase o
maior nmero de doentes que andam (verdes), subcategorizando os doentes de maior
gravidade em vermelhos ou amarelos. Consideram-se verdes os doentes que andam
na medida em que isso significa que o seu ABC (via area, ventilao e circulao) se
encontra minimamente intacto. No devem ser gastos mais de 15 segundos por cada
doente/triagem.
Algumas vezes a respirao irregular. Quando a frequncia respiratria demasiado

Avaliao da respirao elevada >29/min ou muito baixa < 10/min o doente classificado com a prioridade
vermelho.
Num incidente grave em que foi accionado o plano de catstrofe, qualquer doente que
Doente que anda
possa andar, independentemente do eventual ferimento preenche este critrio
Se o tempo de preenchimento capilar no for medido, e se o pulso for superior a

Pulso
120/min, o doente classificado com a prioridade vermelha.
Em situaes de catstrofe, deve ser pesquisada a presena da respirao aps as

manobras de abertura da via area. A ausncia de respirao durante 10 segundos
Respirao aps abertura da via
aps abertura da via area, implica a declarao do bito (uma competncia mdica),
area
a no ser que exista a capacidade para proceder reanimao sem prejuzo no
atendimento de doentes com prioridade vermelho.
O tempo de preenchimento capilar o tempo que levam os capilares do leito ungueal

a voltarem a encher-se aps ter sido aplicada uma presso de cinco segundos. Otempo
Tempo de preenchimento capilar normal de preenchimento de at dois segundos. Este sinal no to til se o doente
estiver frio. Se for prolongado para alm de 2 segundos, o doente classificado com a
prioridade vermelho.
QUADRO 51
195
QUADRO 52
CATSTROFES AVALIAO secundria
Sim
vermelho TRTS < 10?
No

Sim No Sim
amarelo TRTS 11? TRTS 12? verde
NOTAS: catstrofes avaliao secundria
O fluxograma para a triagem secundria na catstrofes usado para rapidamente

proceder reavaliao de um grande nmero de doentes, j inicialmente observados
na triagem primria.
O TRTS (Triage Revised Trauma Score) uma maneira adequada para triar um grande
nmero de feridos. baseado na codificao de trs variveis: o estado de conscincia,
Avaliao secundria a frequncia respiratria e a presso arterial sistlica.
Segundo o TRTS, as prioridades so atribudas da seguinte forma:

Pontuao 1-10 = Prioridade 1
11 = Prioridade 2
12 = Prioridade 3
0 = Prioridade 4
10-29 4
> 29 3
Frequncia respiratria 6-9 2
1-5 1
0 0
90 4
76-89 3
Presso arterial sistlica 50-75 2
1-49 1
0 0
13-15 4
9-12 3
Escala de Coma de Glasgow 6-8 2
4-5 1
3 0
A pontuao do TRTS calcula-se utilizando a codificao da frequncia respiratria

(0-4), a presso arterial sistlica (0-4) e da Escala de Coma de Glasgow (0-4) para se
TRTS
obter uma pontuao total de 0-12. Este sistema de pontuao aparece em muitas das
etiquetas de triagem disponveis no mercado.
QUADRO 52
197
dicionrio de dIscriminadores
Alta mortalidade Probabilidade alta da substncia ingerida ou a que a vtima foi exposta causar
doena grave ou morte. Poder ser necessrio pedir aconselhamento ao centro
de informao antivenenos para esclarecer o nvel de risco do doente. Em caso de
Alta mortalidade por Alta probabilidade de mordedura ou picada causar morte. Em caso de dvida
envenenamento presumir risco. Poder ser necessrio solicitar aconselhamento.
Alterao do estado de Alterao nas ltimas 12 horas em relao ao grau pr-existente na Escala de
conscincia de novo Coma de Glasgow. Em caso de dvida presumir a existncia de alterao do
estado de conscincia.
Alterao de estado de Doente que no se encontra totalmente consciente, com uma histria de
conscincia no totalmente ingesto de lcool e sobre quem existem dvidas da presena de outras causas
atribuvel ao lcool de perda do nvel de conscincia, preenchem este critrio.
Alterao de estado de Doente que no se encontra totalmente consciente, com histria clara de
conscincia totalmente ingesto de lcool, tendo sido excludas todas as causas que possam causar
atribuvel ao lcool alterao do estado de conscincia.
Alterao da imunidade Qualquer doente sob teraputica imunossupressora ou com doena que cause
conhecida imunossupresso.
Alterao da sensibilidade da Qualquer alterao da sensibilidade podendo ser referida como sensao de
face formigueiro ou "encortiamento".
Alto risco de agresso a A possibilidade de um doente tentar agredir outros. Esta situao pode ser
terceiros avaliada tendo em conta o estado mental, a postura corporal e o comportamento.
Quando em dvida, presumir alto risco. O alto risco deve ser assumido se o
doente tiver acesso a armas ou potenciais vtimas ou se constar perda de
autocontrolo.
Alto risco de auto-agresso Uma viso inicial do risco de auto-agresso pode ser formada tendo em conta o
comportamento do doente. Os doentes que apresentam histrias significativas
de auto-agresso, esto a tentar auto agredir-se ou que esto a tentar sair com a
inteno de se auto-agredir, so doentes de alto risco.
Angstia devido dor Doente angustiado e inconsolvel devido dor.
Angstia marcada Os doente que apresentam perturbaes fsicas ou emocionais acentuadas

Apneia Falta de respirao ou esforo respiratrio durante 10 segundos, conforme

avaliao pelo olhar, a audio e o tacto.
Apresentao de segmentos Fase de nascimento ou o aparecimento de outras partes fetais na vagina.

fetais
199
Articulao quente Qualquer aumento de temperatura em redor de uma articulao preenche este
critrio. Frequentemente acompanhado por eritema.
Asma sem melhoria com o seu Esta histria deve ser fornecida pelo doente. A ausncia de melhoria com uma
tratamento habitual teraputica de broncodilatadores prescrita pelo mdico assistente igualmente
significativa.
Ausncia de pulso Nenhum pulso central sentido por um perodo de 5 segundos, ou ausncia
evidente de sinais de circulao.
Avaliao da respirao Algumas vezes a respirao irregular. Quando a frequncia respiratria

demasiado elevada >29/min ou muito baixa < 10/min o doente classificado
com a prioridade vermelho.
Avulso dentria recente Extraco dentria h < 7 dias.
Broncospasmo Pode ter sibilncia audvel. Deve ter-se em mente que a dificuldade respiratria
grave pode ser silenciosa (o ar no se movimenta).
Cefaleia Qualquer dor em redor da cabea no relacionada com uma determinada

estrutura anatmica. A dor facial no est includa.
Celulite escrotal Eritema e edema volta do escroto.
Choque O choque deve-se distribuio inadequada da perfuso sangunea e do

oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia,
hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Choro prolongado ou Qualquer criana que chore continuamente, durante duas horas ou mais,
ininterrupto preenche este critrio.
Clicas Dores intermitentes. A clica tem tendncia a aparecer e a desaparecer durante

um perodo de cerca de 20 minutos.
Com palpitaes Doente que refere na triagem sentir palpitaes.
Comportamento estranho Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao.
na criana Ostutores prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas
crianas so muitas vezes referidas como "rabugentas" ou "indispostas".
Comportamento disruptivo O comportamento disruptivo um comportamento que afecta a boa ordem do

servio de urgncia. Poder ou no ser ameaador.
Compromisso vascular distal Combinao de palidez, frio, alterao sensitiva e/ou dor, com ou sem ausncia
de pulsao distal leso.
Compromisso da via area A via area poder estar comprometida, quer por no se conseguir manter aberta
ou quer porque os reflexos protectores da via respiratria (que evitam a
aspirao) se perderam. A incapacidade de manter a via area aberta poder
resultar de uma obstruo total ou parcial, intermitente ou no. Isto manifestar
se- por sons como o ressonar ou o gorgolejar durante a respirao.
Contaminao de ferimentos Um ferimento que contm matria extrnseca de qualquer tipo diz-se estar
contaminado.
Convulso actual Doentes que se encontram actualmente sofrendo de convulses (na fase tnica,
clnica ou com outra manifestao relevante) preenchem este critrio.
Corrimento Corrimento anormal pelo pnis ou vagina.
Criana no reactiva As crianas que no reagem a estmulos verbais ou dolorosos dizem-se no

reactivas.
Dfice neurolgico agudo Qualquer perda de funo neurolgica acontecida 24 horas, incluindo
alteraes sensitivas, reduo da fora (temporria ou permanente) dos membros
ou alteraes funcionais vesicais ou do intestino.
Deformao grosseira Esta situao ser sempre subjectiva. Est implcita uma angulao ou rotao
grosseira e anormal.
Dispneia aguda Dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente ou uma repentina

exacerbao de dispneia crnica.
Disria Dor ou dificuldade em urinar.
Doente que anda Num incidente grave em que foi accionado o plano de catstrofe, qualquer
doente que possa andar, independentemente do eventual ferimento preenche
este critrio
Dor Qualquer expresso de dor preenche este critrio. Ver o Captulo 4 sobre
avaliao da dor.
Dor abdominal associada a dor lombar dever ser valorizada pois pode
Dor abdominal corresponder a ruptura de aneurisma da aorta ou se relacionada com hemorragia
vaginal pode estar associada a gravidez ectpica ou aborto espontneo.
Dor mobilizao Poder tratar-se de uma dor por movimento activo (do doente) ou por
das articulaes movimento passivo (pelo examinador).
Dor palpao da regio Dor palpao da regio temporal (especialmente sobre a artria).
temporal
Dor epigstrica Entende-se por dor epigstrica a dor ou desconforto no epigastro acompanhada
de nuseas, hipersudorese e/ou sensao de lipotimia.
Dor que irradia para o ombro Dor sentida na extremidade do ombro pode ser indicativa de uma irritao
diafragmtica. Pode existir com dor epigstrica.
Dor que irradia para a regio Dor que tambm sentida no dorso, de forma intermitente ou constante.
dorsal
Dor moderada Dor significativa mas suportvel. Ver o Captulo sobre avaliao da dor.
Dor pleurtica Dor aguda no trax, que piora quando se respira, tosse ou espirra.
Dor precordial Classicamente, uma dor constritiva ou pesada no centro do peito, podendo
irradiar para o brao esquerdo ou para o pescoo. Poder estar associada a
suores, nuseas, sensao de lipotimia e/ou dor epigstrica.
201
Dor severa Dor significativa e insuportvel, frequentemente referida como a pior de sempre.
Ver o Captulo sobre avaliao da dor.
Dor testicular Dor nos testculos.
Enfisema subcutneo O enfisema subcutneo pode ser detectado quando se sente uma espcie de
crepitao palpao. Podero existir bolhas de gs e uma linha de demarcao.
Estridor Som que poder ser inspiratrio, expiratrio ou ambos. O estridor ouvido mais
Exantema eritematoso Qualquer erupo de vesculas que cubram uma rea superior a 10% da
ou bolhoso superfcie corporal.
Exantema generalizado O exantema poder aparentar qualquer forma mas ser habitualmente
eritematoso ou urticariforme.
Exausto Um doente exausto aparenta reduo do esforo respiratrio apresentando

insuficincia respiratria. Esta uma situao pr-terminal.
Eviscerao de rgos Extruso de rgos internos.
Extraco dentria recente Dente que foi extrado h 24 horas.
Febrcula Temperatura > 37,5C.
Fezes pretas ou raiadas de As fezes aparecem com cor vermelha-escura. A ausncia peridica ou temporria
sangue deste tipo de manifestao no regra para se excluir um diagnstico.
Forte sensao de angstia Doentes angustiados que se apresentem com perturbaes fsicas ou emocionais
acentuadas, preenchem este critrio.
Fractura exposta Todos os ferimentos na proximidade de uma fractura devem ser considerados
suspeitos. A fractura dever ser considerada como exposta se existir alguma
possibilidade de comunicao entre o ferimento e a fractura.
Frequncia de pulso Nmero de batimentos cardacos por minuto.
Frequncia respiratria Nmero de ciclo respiratrios por minuto.
Gangrena escrotal Pele morta, escurecida em redor do escroto e virilha. A gangrena precoce poder
no escurecer mas aparecer como uma queimadura de espessura total, com ou
sem descamao.
Grande hemorragia Quando impossvel controlar rapidamente uma hemorragia atravs da aplicao
incontrolvel da presso directa sustentada, continuando a sangrar fortemente ou a molhar
rapidamente uma grande quantidade de pensos.
Gravidez com mais de 24 ltimo perodo menstrual h 24 semanas ou mais.

semanas
Hematemeses O sangue expelido no vmito poder ser fresco (vermelho-vivo) ou escuro, ou

com aparncia de borras de caf.
Hematoqusias, melenas ou Numa hemorragia gastrointestinal macia e activa, o sangue vermelho-escuro

rectorragias expelido pelo recto. medida que aumenta o tempo de trnsito gastrointestinal
o sangue torna-se mais escuro vindo a tornar-se em melenas.
Hematoma do pavilho Um hematoma tenso (usualmente ps-traumtico) no ouvido externo.

auricular
Hematoma do couro cabeludo Uma rea elevada e ferida no couro cabeludo, acima da linha da implantao do
cabelo.
Hematria clinicamente Sangue na urina visvel a olho nu.

evidente
Hemorragia exsanguinante Hemorragia de tal forma siignificativa que resultar em morte a menos que seja
rapidamente controlada.
Hemorragia vaginal em Qualquer perda sangunea pela vagina em grvida com > 20 semanas de
gestao >20 semanas gestao.
Hemorragia vaginal intensa A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de grandes
cogulos ou de um fluxo contnuo preenche este critrio. O uso de grandes
quantidades de pensos higinicos sugestivo de grande perda.
Hiperglicemia Glicemia superior a 300mg/dl.
Hiperglicemia com cetose Glicemia superior a 200 mg/dl com cetonmia (ou cetonria) ou sinais de acidose
(respirao profunda, etc.).
Hipotermia Se a pele se encontrar fria, considera-se que o doente est clinicamente frio.
Atemperatura deve ser medida logo que possvel uma temperatura central de
<35C considerada hipotermia.
Histria cardaca significativa Antecedentes de doena cardaca com risco significativo de vida (doena
coronria ou disritmia).
Histria clnica significativa Qualquer situao clnica pr-existente que requeira medicao contnua ou
outros cuidados.
Histria de convulso Uma histria de eventos convulsivos durante as seis horas antecedentes. Esta
situao especialmente significativa no fim da gravidez quando poder
significar eclampsia.
Histria de hematemeses Hematemese recente e clinicamente evidente, vmitos de sangue alterado

(borras de caf) ou de sangue misturado com vmito.
Histria hematolgica Doente com distrbios sanguneos que podem desenvolver rapidamente
significativa complicaes.
203
Histria inadequada Se no existir uma histria clara e inequvoca de ingesto aguda de lcool, e
(na embriaguez aparente) quando no se pode excluir uma leso da cabea, ingesto de drogas, situao
mdica subjacente, etc., ento a histria inadequada.
Histria inapropriada Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente, ento a

histria inapropriada.
Histria de perda de conscincia Pode haver uma testemunha fivel que possa dizer se o doente esteve
inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o doente no se
recorda do incidente deve-se presumir que esteve inconsciente.
Histria de risco especial de Exposio a alto risco conhecido, quer num laboratrio ou numa rea de infeco
infeco conhecida.
Histria significativa de alergia significativa uma sensibilidade conhecida com reaco grave (ex. nozes ou picadas
de abelha).
Histria significativa de diarreia Diarreia que, pela frequncia e/ou volume, implica risco iminente de
desidratao.
Histria significativa de doena Histria de doena respiratria instvel ou de episdios anteriores com perigo de
respiratria vida. Incluir os doentes com oxignioterapia ou ventilao no invasiva
domiciliria.
Histria significativa de Histria de hemorragia gastrointestinal associada a doena ulcerosa ou varizes

hemorragia gatrointestinal esofgicas.
Histria de sobredosagem ou Esta informao poder ser prestada por terceiros ou poder ser deduzida na
envenenamento presena de caixas de substncias perigosas vazias.
Histria de T.C.E. Traumatismo Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio.
craneoenceflico
Histria de traumatismo Histria de um evento fisicamente traumtico recente.
Histria de viagens ao Viagens ao estrangeiro nas ltimas 2 semanas.

estrangeiro
Imunossupresso conhecida Qualquer doente sujeito administrao de medicamentos imunossupressores

(incluindo corticosterides a longo prazo) ou com doena que cause
imunossupresso.
Inalao de fumo Deve presumir-se ter havido inalao de fumo quando o doente estiver confinado
a um espao cheio de fumo. Os sinais fsicos de fuligem oral ou nasal so menos
seguros, mas significativos se presentes.
Incapacidade de se alimentar Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado por
via oral). Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida os vomitam
podero tambm preencher este critrio.
Incapaz de se alimentar Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado) por
via oral. Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida os vomitam
podero tambm preencher este critrio.
Incapacidade de andar importante tentar distinguir entre doentes com dor e dificuldade em andar e
aqueles que no conseguem andar. Apenas estes ltimos podem ser
considerados como incapazes de se locomover.
Incapacidade de articular frases Doentes com dificuldade respiratria to grande que no conseguem articular
completas frases curtas numa s expirao.
Incapacidade de distraco Crianas angustiadas pela dor, ou por outros factores que so incapazes de se
distrair pela conversa ou pelas brincadeiras preenchem este critrio.
Inconsolvel pelos pais As crianas cujo choro ou angstia no respondem s tentativas de conforto dos
pais preenchem este critrio.
Indisposio do adulto Doente que no se sente bem, sem queixas especficas. Este fluxograma dever
ser utilizado por excluso.
Infeco local A infeco local manifesta-se habitualmente como inflamao (dor, edema e
eritema) confinada a um determinado local ou rea, com ou sem o aparecimento
de pus.
Inflamao local A inflamao local envolve dor, edema e eritema confinados a um determinado
local ou rea.
Incio agudo ps-traumtico O incio agudo de sintomas imediatamente, ou pouco depois, de um incidente
Incio repentino Incio em segundos ou minutos. Pode obrigar a pessoa a acordar durante o sono.
Leso Evento recente fisicamente traumtico.
Leso elctrica Qualquer leso causada, ou possivelmente causada por corrente elctrica. Inclui
corrente alternada e corrente directa, bem como as fontes naturais e artificiais.
Leso por inalao Histria de ter estado confinado a um espao cheio de fumo o indicador mais
seguro de inalao de fumo. Podem observar-se depsitos em redor da boca e
nariz e/ou rouquido. A histria a forma mais sugestiva para se diagnosticar a
possvel inalao de substncias qumicas, mesmo sem a observao de sinais
evidentes.
Leso por inalao de Histria de inalao de uma substncia qumica potencialmente perigosa. Certos
substncia qumica qumicos deixam sinais especficos enquanto outros podem no o fazer.
Anatureza do perigo pode no ser imediatamente aparente.
Leso neurolgica focal Perda de funo limitada a uma determinada parte do corpo (membro, lado, olho,
etc.).
Leso ocular Traumatismo ocular recente.
Leso ocular qumica Qualquer substncia que salpique ou seja colocada nos olhos que venha a causar
sensao de picadas, queimadura ou que reduza a viso deve presumir-se capaz
de causar leso qumica.
205
Leso recente Leso ocorrida na ltima semana considerada como uma leso recente.
Leso torcica Qualquer leso na rea inferior s clavculas e acima do nvel das costelas
inferiores. Uma leso na parte inferior do trax poder causar leses subjacentes
aos rgos abdominais.
Letargia Diminuio do tnus muscular e alterao da postura corporal.
Massa abdominal visvel Uma massa visvel na observao do abdmen.
Mecanismo de leso So significativas as leses penetrantes (facadas ou tiros) e as leses com elevada
significativa uma histria de saltar de um edifcio em chamas ou de exposio a
uma exploso.
Menstruao normal A perda de sangue menstrual e a dor que ocorrem na data prevista pelo perodo
de tempo esperado.
Mortalidade Probabilidade de substncia ingerida causar doena ou morte. Poder ser

(sobredosagem ou necessrio pedir aconselhamento ao centro de informaes antiveneno para
envenenamento) estabelecer a situao. Em caso de dvida, presumir alto risco.
Mortalidade moderada Probabilidade moderada de substncia ingerida ou que a vtima foi exposta
causar doena grave ou morte. Poder ser necessrio recorrer ao aconselhamento
do centro de informaes antivenenos para esclarecer o nvel de risco do doente.
Em caso de dvida, presumir alto risco.
Muito quente Se a pele se encontrar muito quente diz-se que o doente se encontra
clinicamente muito quente. Uma temperatura > 41C muito quente no adulto.
Na criana > 39C. Ver pgina 17.
No se alimenta Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como o esperado).

Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida a vomitam podero
tambm preencher este critrio.
No urina Falncia de produo de urina ou mico. Isto pode ser difcil de valorizar nas
crianas (e nos idosos) podendo ser feita referncia ao nmero de fraldas
utilizadas.
Novos sinais e/ou sintomas Podem incluir alterao ou perda de sensibilidade, enfraquecimento dos
neurolgicos membros (transitrio ou permanente) ou alteraes do funcionamento da bexiga
ou intestino (incontinncia) h > 24 horas.
Olho vermelho Olhos que se apresentam vermelhos. Um olho vermelho pode ser doloroso, ou
no, e poder ser total ou parcialmente afectado.
PEFR baixo (Fluxo expiratrio um PEFR de 50% ou inferior melhor PEFR prevista (ver escalas em anexo).
mximo)
PEFR muito baixo um PEFR de 33% ou inferior melhor PEFR, ou PEFR prevista (ver escalas em
anexo).
PEFR previsto < 33% O fluxo expiratrio mximo previsto considerando a idade e o sexo do doente.
Alguns doentes podem ter a noo do seu melhor PEFR, podendo este ser
utilizado. Se a relao da medio prevista for menor que 33% ento este critrio
preenchido.
PEFR previsto < 50% O fluxo expiratrio mximo previsto aps considerao da idade e do sexo do
doente. Alguns doentes podero ter a noo do seu melhor PEFR, podendo este
ser utilizado. Se a relao da medio prevista for menor que <50% ento este
critrio preenchido.
Pele crtica Uma fractura ou deslocao poder deixar fragmentos ou pedaos de ossos a
pressionar to fortemente contra a pele que a viabilidade da mesma se encontra
ameaada. A pele encontrar-se- branca e sob tenso.
Pequena hemorragia Quando impossvel controlar uma hemorragia rapidamente atravs da aplicao
incontrolvel de presso directa sustentada continuando a sangrar levemente ou a escorrer
sangue.
Perda recente de audio A perda de audio num ou em ambos os ouvidos < 7 dias.
Perda sbita de viso Perda de viso num ou nos dois olhos durante as 24 horas anteriores.
Possvel gravidez Qualquer mulher com amenorreia poder considerar a possibilidade de gravidez.
Alm disso, qualquer mulher em idade de procriao que pratique sexo no
protegido deve considerar a possibilidade de gravidez.
Presso arterial elevada Qualquer aumento da presso arterial em relao ao incio da gravidez, ou
(na grvida) hipertenso arterial conhecida.
Priapismo Ereco sustentada do pnis.
Prolapso do cordo umbilical Prolapso de qualquer parte do cordo umbilical atravs do colo.
Problema recente Um problema que aparece no decorrer da ltima semana considerado como
um problema recente.
Prostrado Os pais podero descrever os seus filhos como apticos, pouco reactivos ou
molenges. O tnus em geral reduzido o sinal mais notvel o movimento
da cabea.
Prurido grave Um prurido insuportvel.
Pulso Se o tempo de preenchimento capilar no for medido e o pulso for superior a 120
(catstrofe secundria) por min., o doente ser classificado com a prioridade vermelha.
Pulso anormal Bradicardia (< 60 min.), taquicardia (> 120 min.) ou arritmia de novo, ou que no
se consiga negar como pr-existente.
Prpura Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias

subcutneas. Um exantema purpreo no fica esbranquiado (no se torna
branco) sob presso.
207
Queimadura qumica Qualquer substncia que seja colocada no corpo, ou o salpique, e que cause
picadas, queimadura ou dor deve presumir-se ter causado queimadura qumica.
Quente Se a pele estiver quente, diz-se que o doente se encontra clinicamente quente.
Diz-se que o doente est quente quando tem uma temperatura > 38,5C.
Reaco dor Reaco ao estmulo da dor. Os estmulos perifricos normais devem ser
utilizados usado um lpis ou uma caneta para aplicar presso no leito da
unha. Estes estmulos no devem ser aplicados nos dedos dos ps visto que o
reflexo espinhal poder causar flexo mesmo na morte cerebral. No devem ser
utilizados os nervos supra-orbitrios devido possibilidade de ocorrerem reflexos
faciais com esgar.
Reaco voz Reaco ao estmulo vocal. No necessrio gritar o nome do doente. As crianas
podero no reagir devido ao medo.
Reavaliar Se no houver a certeza quanto existncia de grande traumatismo necessrio

(grande traumatismo) reavaliar e pesquisar uma vez mais antes de reclassificar.
Recente reduo da acuidade Qualquer reduo da acuidade visutal (corrigida) nos ltimos 7 dias.
vistual
Respirao aps abertura da via Em situaes de catstrofe, deve ser pesquisada a presena da respirao aps as
area (catstrofe primria) manobras de abertura da via area. A ausncia de respirao durante 10
segundos aps abertura da via area, implica a declarao do bito (uma
competncia mdica), a no ser que exista a capacidade para proceder
reanimao sem prejuzo no atendimento de doentes com prioridade vermelha.
Respirao ineficaz Doentes que no conseguem respirar suficientemente bem para manter uma
oxigenao adequada, com falncia respiratria, sofrem de respirao ineficaz.
Poder resultar num esforo acrescentado para respirar ou em exausto,
incluindo respirao tipo "gasping".
Reteno urinria/oligoanria Incapacidade de urinar com distenso da bexiga e/ou oligoanria.
Risco de contaminao Quando a exposio implica risco de perpetuao da contaminao do prprio

ou de terceiros, incluindo profissionais de sade.
Risco moderado de agresso a A presena de um risco potencial de agresso a terceiros poder ser medida
terceiros observando a postura (tensa e rgida), padres de conversao (voz alta e
palavras ameaadoras) e comportamento motor (nervosismo e andar sem parar).
Em caso de dvida, presumir alto risco.
Risco moderado de Uma viso inicial do risco de auto-agresso poder ser formada tendo em conta o
autoagresso comportamento do doente. Os doentes que no apresentem uma histria
significativa de auto-agresso, que no tentam activamente auto-agredir-se, que
no tentam sair do servio de urgncia com a inteno de se auto-agredir, so
doentes de risco moderado de auto-agresso. Em caso de dvida, presumir alto
risco.
Risco moderado de morte por Risco moderado de mordedura ou picada pode causar a morte. Em caso de
envenenamento dvida, pedir aconselhamento e presumir alto risco.
Risco de novas auto-agresses Doente que potencialmente tenta agredir-se mais. Em caso de dvida, presumir
alto risco.
Sangue alterado Sangue mais escuro que o sangue vermelho-vivo e frequentemente com um odor
parecido melena.
Sangue fresco Sangue no alterado prontamente identificado pelos doentes e profissionais de

sade.
SaO2 muito baixa Uma saturao < 95% com teraputica O2 suplementar ou < 90% com ar
atmosfrico.
Sem reaco Doentes que no reagem a estmulos verbais ou dolorosos so doentes sem
reaco.
Sem reaco aos estmulos dos A falta de qualquer tipo de reaco cara ou voz dos pais. Reaces anormais e
pais uma aparente falta de reconhecimento dos pais so sinais preocupantes.
Sensao de corpo estranho Aumento da sensibilidade acompanhada de lacrimeijo e eritema do globo ocular.
(problemas oftalmolgicos)
Sinais de desidratao Sinais que incluem secura da lngua, olhos afundados, turgor cutneo aumentado
e, em bebs, uma fontanela anterior afundada. Habitualmente associada a uma
diminuio do dbito urinrio.
Sinais de dor moderada Crianas jovens e bebs com dor moderada no se sabem queixar.
Habitualmente, choram contnua ou intermitentemente e so ocasionalmente
consolveis.
Sinais de dor severa Crianas jovens e bebs com dores severas no se sabem queixar. Habitualmente,
choram contnua e inconsolavelmente podendo apresentar taquicardia. Podero
exibir sinais como palidez e suores.
Sinais neurolgicos focais Perda de funo limitada a uma parte especfica do corpo (membro, lado, olho,
etc.) ou perda de uma funo que piora com o decorrer do tempo.
Sincope Alterao sbita da conscincia com colapso cardiocirculatrio associado.
Subfebril (Febrcula) Diz-se que um adulto ou uma criana est subfebril quando a temperatura
> a 37,5C.
Sbito Acontecido nas ltimas 12 horas.
Traumatismo torcico Qualquer traumatismo ou transferncia de energia na regio torcica.
T.C.E. Traumatismo Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.

craneo-enceflico
Taquicardia acentuada Frequncia cardaca acima de 120 min. num adulto. Em crianas esta situao
dever ser relacionada com a idade da criana.
209
Tempo de preenchimento O tempo de preenchimento capilar o tempo que levam os capilares do leito
capilar ungueal a voltarem a encher-se aps ter sido aplicada uma presso de cinco
segundos. Otempo normal de preenchimento de at dois segundos. Este sinal
no to til se o doente estiver frio. Se for prolongado para alm de 2 segundos,
o doente classificado com a prioridade vermelho.
Totalmente atribuvel ao lcool Uma histria clara de ingesto de lcool e a excluso completa de todas as outras
causas de sintomas e sinais.
Trabalho de parto Qualquer mulher grvida com contraces regulares com intervalo inferior
a 15 minutos e/ou ruptura de bolsa de guas preenche este critrio.
Trabalho respiratrio O aumento do esforo respiratrio demonstrado por sinais como a frequncia
aumentado respiratria aumentada, uso de msculos acessrios e/ou estridor ou gemido.
Trauma directo da regio Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a cabea, por
cervical flexo se se dobra (para a frente, para trs, para os lados), por toro ou distenso
(enforcamento)
Trauma escrotal Qualquer evento recente, fisicamente traumtico, envolvendo o escroto.
Traumatismo directo da regio Poder ser vertical (carga), por exemplo, quando algum cai de p, se se dobra
lombar (para a frente, para trs ou para os lados), ou por toro.
Traumatismo ocular penetrante Um evento recente, fisicamente traumtico com a penetrao do globo ocular.
Traumatismo penetrante Um evento recente, fisicamente traumtico, que envolve uma penetrao directa
de qualquer area corporal por meio de faca, bala ou outro objecto.
Traumatismo torcico Qualquer trauma regio torcica.
Traumatismo vaginal Qualquer histria ou outras provas de traumatismo directo da vagina preenchem
este critrio.
TRTS A pontuao do TRTS calcula-se utilizando a codificao da frequncia

respiratria (0-4), a presso arterial sistlica (0-4) e da Escala de Coma de Glasgow
(0-4) para se obter uma pontuao total de 0-12. Este sistema de pontuao
aparece em muitas das etiquetas de triagem disponveis no mercado.
Vertigem Sensao aguda de andar roda ou de tontura, possivelmente acompanhada de

nuseas e vmitos.
Via area fechada Os doentes ficam incapacitados de respirar com a via area fechada. Se o doente
se encontrar em apneia. Deve-se executar uma manobra de abertura de via e
observar o resultado.
Via area insegura Doentes que no conseguem manter continuamente a sua prpria via area
patente demonstram ter uma via area insegura.
Vmitos persistentes Vmitos constantes e/ou frequentes, podendo ser acompanhados de nusea.
ANEXOS
Tabelas
Rgua de Dor
Rgua de Dor (peditrica)
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Tabelas de Temperaturas
Tabela de Fluxo Expiratrio Mximo
Folha de Catstrofe
Critrio para Atribuio da Prioridade Branca
211
triagem de prioridades
Dor ligeira rgua dE dor
7 Dias
Severa
< 7 Dias
Dilacerante
Moderada
Bastante m 9
Ligeira 7
Picada 5
3
1 10
8 Sem
2 Causa dificuldades actividades
Cessa algumas normais
0 Poucos actividades
Actividades problemas
normais Faz a maior
parte das coisas
Para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10

Dor moderada entre 5-7
Dor ligeira entre 1-4 (esta ltima independentemente da sua durao)

Dor ligeira rgua dE dor PEDITRICA

Severa
7 Dias
Dilacerante
< 7 Dias Moderada
Bastante m 9
Ligeira 7
Picada 5
3
1 10
8 Sem
2 actividades
Causa dificuldades
0 normais
Poucos Cessa algumas
Actividades problemas actividades
normais Faz a maior
parte das coisas
Para efeitos de registo: Dor severa entre 8-10

Dor moderada entre 5-7
Dor ligeira entre 1-4 (esta ltima independentemente da sua durao)

escala de coma de glasgow (ecg)
O = OLHOS (0 a 4) V = RESPOSTA VERBAL (0 a 5) M = RESPOSTA MOTORA (0 a 6)
4 Olhos abertos espontaneamente 5 Discurso coerente e orientado 6 Cumpre ordens
3 Apenas abre os olhos quando ouve falar 4 Discurso confuso 5 No cumpre ordens mas
(ordem verbal) localiza a dor
3 Discurso inapropriado
2 Apenas abre os olhos quando sente dor 4 Flexo anormal do(s) membro(s) dor
(estmulo doloroso) 2 Discurso incompreensvel (movimento de fuga)
1 No abre os olhos 1 No fala 3 Flexo do(s) membro(s) (descorticao)
2 Extenso d(s) membro(s)

(descerebrao)
1 No mexe os membros
N O R M A L = 15

Tabela de temperatura (crianas)
Febrcula/Subfebril 37,5 - 38,4 C
Quente 38,5 - 39,8 C
Tabela de temperatura (adultos)
Febrcula/Subfebril 37,5 - 38,4 C
Quente 38,5 - 40,9 C

tabela de fluxo expiratrio mximo
660 700
650
640 650
630
620
600
610
600 Altura
590 550
Homens cm
580
190
570 95%
183 500
560
175
550
540 167 450
530 160
520 400
510
500
350
490
480 Mdia
470 300
460
450 Altura 250
440
cm
Fluxo Expiratrio Mximo (litros/min)

490
Fluxo Expiratrio Mximo (litros/min)
Mulher es 175 200

420
167 95%
410
400 160
150
390 152
380 145
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 100
cm 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190
Idade em anos
Altura

FOLHA DE CATSTROFE
Caso n.
Data / / Hora :
1. Avaliao Primria 2. Avaliao Secundria
Sim Hora
verde
Anda Av TRTS Av TRTS Av TRTS Av TRTS Av TRTS Av TRTS
No No Freq. Resp.
Preto
Respira aps abertura
da via area P.A. Sist.
Sim Glasgow
Sim
Freq. Resp. > 29 vermelho
Freq. Resp.< 10 T T T T T T
No Sim
Preenchimento Capilar > 2 vermelho
Pulso > 120 Cor
Prioridade
No
Amarelo
N. mec
N. Mec.
Escala TRTS Observaes:

Esponnea 4 10 a 29 4
Abertura Voz 3 > 29 3
de olhos Freq.
Dor 2 0=9 2
Resp.
S/ Resposta 1 1a5 1
Orientada 5 0 0
Prioridades TRTS
Confusa 4 90 4 TRTS cr
Resposta
Inapropriada 3 76 a 89 3 1 a 10 Vermelho
verbal Presso
Imperceptivel 2 Arterial 50 a 75 2
Sistlica
11 Amarelo
S/ Resposta 1 1 a 49 1
12 Verde
Ordem 6 0 0
Localiza 5 10 a 15 4
0 Preto
Escala
Resposta Fuga 4 9 a 12 3
De
motora Flexo 3 Comas 6a8 2
De
Escala de comas de Glasgow

Extenso 2 4a5 1
Glasgow
S/ Resposta 1 0 0

FOLHA DE CATSTROFE
N. N. Registos de N. Registos de
Hora Observao Mdica Sumria Hora Tratamentos Hora
mec mec Enfermagem mec Enfermagem

Critrios para atribuio da cor branca na triagem
A utilizao incorrecta dos servios de urgncia como porta de entrada administrativa, bem como o uso destes servios
para execuo de actividade programada ou no urgente, agrava a presso sobre os servios e estimula a incorrecta
utilizao dos servios pelos profissionais e utentes.
Identificado o problema e dada a diferena de cultura e postura no Reino Unido em relao a estas situaes (que no so
autorizadas), o Grupo Portugus de Triagem props aos autores Ingleses uma cor que identificasse esses casos cor branca.
Essa cor permitiria identificar a dimenso do problema em cada servio de modo a serem identificadas e sistematizadas
solues que promovam a correcta utilizao dos recursos disponveis.
Na ltima reunio de consenso do Grupo Portugus de triagem foi estabelecido como objectivo nacional que essa
percentagem seja inferior a 5% da totalidade dos episdios de Urgncia.
Cabe aos servios a correcta monitorizao e planeamento de medidas correctivas para cumprimento deste objectivo.
Como atribuio da cor branca na triagem tem sido identificada nas auditorias externas como uma dificuldade, pela
ausncia de critrios uniformizados a nvel nacional, esses critrios foram revistos.
So critrios para atribuio de cor branca
Doente de outro Hospital que necessita de inscrio para execuo de exame complementar
de diagnstico por acordo entre instituies. (No caso de no ser aberta inscrio para esta
finalidade, o doente no triado e no atribuda cor de prioridade.)
1.Razes administrativas Cadver que necessita de registo administrativo para admisso na casa morturia.
Doente chamado para teraputica no programada (Transplante).
Doente admitido para o internamento para actividade programada, e que utiliza o posto
administrativo da urgncia para admisso.
Doente referenciado por mdico (independentemente do local de referenciao ou da

especialidade) sem situao aguda ou de urgncia, seja para a realizao de tcnica, exame
complementar ou acto mdico no urgente (por exemplo, doente enviado para reavaliao
clnica, remoo ou renovao de imobilizaes, etc. ).
2.Razes clnicas
Doente referenciado por mdico para incluso em protocolo cientfico sem situao aguda
ou de urgncia.
Utente que recorre ao Servio ao abrigo do programa de interrupo voluntria de gravidez.
Doentes admitidos para reavaliao por referenciao mdica, tendo sido observados
anteriormente na Urgncia, e que actualmente no apresentam situao aguda ou urgente.
3.Outras razes
Colheita de sangue para contra prova Polcia.
No so critrios para atribuio de cor branca na triagem
1.Doente readmitido aps transferncia para outro hospital para efeitos de consultadoria (dever assumir o processo anterior).
2.Doente referenciado por mdico (independentemente do local de referenciao ou da especialidade) urgncia com
situao aguda ou urgente. Neste caso, o doente deve ser triado e atribuda a prioridade corresponde sua situao.
3.Doente que autonomamente procede a inscrio no servio de urgncia para tcnica ou acto teraputico no compaginvel
com o servio de urgncia (dever ser recusado e encaminhado para rea/ servio mais indicado e anulada a inscrio).
4.Doente erradamente inscrito na urgncia de adultos (doente obsttrico). Dever ser reencaminhado administrativamente,
antes de ser triado.
5.Doente transportado pelo INEM e/ou com apoio de VMER (dever ser triado normalmente).
6.Funcionrio vtima de acidente de servio deve ser inscrito e triado normalmente. Deve ser assegurado o cumprimento em
tempo til do protocolo para a situao respectiva.
227
TRIAGEm no servio
de urgncia
Manual
do formando
2. edio GRUPO PORTUGUS DE TRIAGEM

2010 protocolo de Triagem de Manchester

Triagem Manchester Manual Formando - 2ed

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TRIAGEm no servio

2. edio GRUPO PORTUGUS DE TRIAGEM

Triagem no Servio de Urgncia

Grupo Portugus de Triagem 2010

ttulo Triagem no Servio de Urgncia

TRADUO A traduo da autoria do Grupo Portugus de Triagem,

2. Edio Amadora, Dezembro de 2010

Todos os direitos reservados

Triagem no Servio de Urgncia

Triagem no Servio de Urgncia

Contriburam para esta edio

Captulo 1 Histria da implementao da triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Captulo 2 O processo de tomada de deciso e a triagem . . . . . . . . . . . . . 27

Captulo 3 Mtodo de triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Captulo 4 Avaliao da dor como parte do processo de triagem . . . . . . 43

Captulo 5 A triagem e a gesto de doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Captulo 6 Para alm da priorizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Captulo 7 Protocolo de Triagem de Manchester e gesto de risco

Captulo 8 Auditoria ao Protocolo da Triagem de Manchester:

Captulo 9 Triagem telefnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

ndice de fluxogramas de apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Dicionrio de discriminadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Anexos Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Prefcio da 1. Edio Portuguesa

Dr. Paulo Freitas

Prefcio da 2. Edio Portuguesa

Passaram 9 anos desde o incio da implementao do Protocolo de Manchester em Portugal.

Paulo Freitas, Antnio Marques

Lisboa, Maio 2009

Prefcio 1. Edio Inglesa

Prefcio 2. Edio Inglesa

Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle

Membros do Protocolo de Triagem de Manchester

Kassim Ali - Consultor de Medicina de Urgncia

Simon Brown - Enfermeiro Snior de Urgncia

Helen Fiveash - Enfermeira Snior de Urgncia

Julie Flaherty - Enfermeira Peditrica Snior de Urgncia

Stephanie Gibson - Enfermeira Snior de Urgncia

Chris Lloyd - Enfermeiro Snior de Urgncia

Kevin Mackway-Jones - Consultor de Medicina de Urgncia

Janet Marsden - Enfermeira Snior de Urgncia de Oftalmologia

Sue McLaughlin - Enfermeira Snior de Urgncia de Pediatria

Rosemary Morton - Consultora de Medicina de Urgncia

Karen Orry - Enfermeira Snior de Urgncia

Barbara Phillips - Consultora de Medicina Peditrica de Urgncia

Phil Randall - Consultor de Medicina de Urgncia

Brendan Ryan - Consultor de Medicina de Urgncia

Ian Smith - Consultor de Medicina de Urgncia

Debbie Stevenson - Enfermeira Snior de Urgncia

Claire Summers - Consultora de Medicina de Urgncia

Steve Southworth - Consultor de Medicina de Urgncia

Jill Windle - Instrutora de Enfermagem de Urgncia

Joanne Royle - Enfermeira Snior de Urgncia

Ncleo Fundador do Grupo Portugus de Triagem

Maria das Dores Pombinho

Manuel Fernando Silva

Histria da implementao da triagem

Desenvolvimento de uma nomenclatura comum

Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo Prioridade Tempo-alvo

Prioridade Tempo-alvo Tempo-alvo Tempo-alvo Tempo-alvo

NMERO NOME COR TEMPO-ALVO

Para alm da triagem no servio de urgncia

Projeco Nacional do Protocolo de Manchester

Captulo 7 Protocolo de Triagem de Manchester e gesto de risco

Captulo 8 Auditoria ao Protocolo da Triagem de Manchester:

Compromisso da via area?

Grande hemorragia incontrolvel?

Pequena hemorragia incontrolvel? Subfebril

SEM A MAIOR INTENSIDADE DE DOR