BAB I

PENDAHULUAN

Penglihatan yang optimal dicapai seseorang apabila bayangan benda

yang dilihat oleh kedua mata dapat diterima setajam-tajamnya oleh kedua fovea,
kemudian secara simultan (serentak) dikirim ke susunan saraf pusat untuk di olah
menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Faal penglihatan optimal seperti
tersebut diatas, yang terjadi pada semua arah penglihatan disebut sebagai
penglihatan binokular yang normal.
Agar terjadi penglihatan binokular yang normal, diperlukan persyaratan
utama, berupa :
Bayangan yang jatuh pada kedua fovea sebanding dalam ketajaman maupun
ukurannya, ini berarti bahwa tajam penglihatan pada kedua mata tidak terlalu
berbeda aniseikonia (ukuran benda yang dilihat masing-masing mata tidak sama
besar)
Kedudukan kedua mata dalam setiap arah penglihatan adalah sejajar hingga
bayangan benda yang menjadi perhatiannnya akan selalu jatuh tepat pada kedua
fovea. Kedudukan kedua mata ini adalah suatu kerjasama seluruh otot-otot
ekstrinsik pergerakan bola mata.
Susunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang dari kedua retina
dan menyatukan menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal.
Apabila salah satu dari ketiga persyaratan tersebut diatas tidak terpenuhi,
maka akan timbul keadaan penglihatan binokular yang tidak normal.
Juling atau strabismus berarti suatu kelainan kedudukan bola mata dan
bisa terjadi pada arah atau jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan
kedudukan untuk penglihatan jarak jauh saja atau ke arah atas saja, atau terjadi
pada semua arah dan jarak penglihatan.
Kata juling pada saat ini sering digunakan dalam pengertian suatu cabang
ilmu penyakit mata yang mempelajari kelainan penglihatan binokular yang
disebabkan oleh tidak adanya satu atau lebih persyaratan tersebut di atas. Nama
lain yang lebih tepat untuk juling adalah visual sensoris motor anomalies.
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : tn Djumari

Umur : 52 tahun

No RM : 28.83.52

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

Pekerjaan : Sopir

Agama : Islam

Alamat : Lamongan

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : pandangan kabur

RPS: pandangan terasa kabur setelah jatuh dari truk dan terjadi benturan pada
kepala, penglihatan menjadi double. Selain itu mata kanan pasien tidak bisa
menutup secara sempurna. Keluhan ini dirasakan sudah 1 bulan setelah jatuh.
Nyeri (+), Epifora (-), entropia +, lagoptalmus +

RPD: Hipertensi (-), DM (-), Miopi (-), Hipermiop (-), strabismus (-)

RPK: Strabismus (-)RPS: (-)

2.3 Pemeriksaan Status Oftalmologi

Pemeriksaan oftalmologi OD OS
Visus 6/15,6 ph ttp 6/6
Tonometri 14,6 11,2
Segmen Anterior Lagoptalmus Dbn
Funduskopi - -
Hirschberg test (+) 15o ET 0o ET
Duksi dan versi test Paralitik N.VI Dbn
2.4 Kata Kunci

- laki2 52 th

- Diplopia (+)

- Abduksi OD

- Esotropia OD

- Lagobtalmus OD

-Test Duksi Versi (+) paresis N.VI

-Hirschberg test : (+) 15oET

2.5 Daftar Masalah

Memperbaiki posisi bola mata

2.6 Assesment

Esotropia Paretik

2.7 Rencana Terapi

Rujuk ke Sp.M

Untuk dilakukan Operasi

 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Strabismus atau mata juling adalah suatu kondisi dimana kedua mata
tampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang berbeda. Dalam keadaan
normal, kedua mata kita bekerja sama dalam memandang suatu obyek. Otak akan
memadukan kedua gambar yang dilihat oleh kedua mata tersebut menjadi satu
gambaran tiga dimensi yang memberikan persepsi jarak, ukuran dan kedalaman
(depth perception).

Ada beberapa jenis strabismus yang bisa kita amati langsung dengan
meminta pasien memandang lurus ke depan.
- Ketika satu mata memandang lurus ke
depan maka mata sebelahnya dapat saja
memandang ke dalam (esotropia),
- Ketika satu mata memandang lurus ke
depan maka mata sebelahnya dapat saja
memandang ke luar (exotropia),
- Ketika satu mata memandang lurus ke
depan maka mata sebelahnya dapat saja
memandang ke bawah (hipotropia), atau
- Ketika satu mata memandang lurus ke
depan maka mata sebelahnya dapat saja
memandang ke atas (hipertropia).
Ini terjadi sekitar 2% pada anak-anak
baik laki-laki maupun perempuan.
Ketika kedua mata memandang tidak searah maka akan ada duagambar
yang dikirim ke otak. Pada orang dewasa hal ini menyebabkan timbulnya
penglihatan ganda. Pada anak kecil, otak belajar untuk tidak menghiraukan
gambaran dari mata yang tidak searah dan hanya melihat dengan menggunakan
mata yang normal. Anak kemudian kehilangan persepsi jarak, ukuran dan
kedalaman.
Bayi dengan strabismus yang berusia enam bulan atau lebih harus dibawa
ke dokter spesialis mata anak-anak/pediatrik untuk menghindari resiko terjadinya
ambliopia (menurunnya fungsi penglihatan pada satu atau kedua mata).
Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul.
Mata yang tampak juling dapat terlihat lurus dan yang tadinya tampak lurus dapat
terlihat juling. Juling dapat mengenai pria dan wanita
3.2 Jenis-jenis Strabimus
1 Esotropia
Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata
dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu
penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial.
Bentuk-bentuk esotropia:
- Esotropia konkomitan, yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada
semua arah pandangan.
- Esotropia nonkomitan, yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda
pada arah pandangan yang berbeda-beda pula.
Penyebab eotropia:
Faktor refleks dekat
Hipertoni rektus medius kongenital
Hipotoni rektus lateral akuisita
Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak.
2. Exotropia (Eksotropia)
Eksotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata
dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu
penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral.
Bentuk-bentuk eksotropia:
- Eksotropia konkomitan: yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada
semua arah pandangan
- Eksotropia nonkomitan: yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda
pada arah pandangan yang berbeda-beda.
Penyebab-penyebab eksotropia:
Herediter, unsur herediter sangat besar, yaitu trait autosomal dominant
Optis, tak ada hubungan dengan kelainan terhadap kehilangn penglihatan
binokuler
 Inervasi, tetapi tidak terdapat abnormalitas yang berarti dalam bidang
sensorimotor
Anatomi, kelainan untuk rongga orbita misalnya pada penyakit Crouzon.
3.Hipotropia
Hipotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana
salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan
yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah inferior (bawah).
4.Hipertropia
Hipertropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana
salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan
yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah superior (atas).
3.3 Etiologi
Strabismus dapat disebabkan oleh ketidak-seimbangan tarikan ototyang
mengendalikan pergerakan mata, kelumpuhan otot, gangguan persyarafan atau
kelainan refraksi yang tidak dikoreksi. Anak-anak yang dilahirkan dari keluarga
yang mempunyai riwayatstrabismus dalam keluarganya beresiko tinggi menderita
strabismus juga.
3.4 Diagnosis strabismus
Sebuah tanda nyata adanya strabismus adalah sebelah mata tidak lurusatau
tidak terlihat memandang ke arah yang sama seperti mata sebelahnya. Kadang-
kadang anak-anak akan memicingkan/menutupsebelah matanya saat terkena sinar
matahari yang terang atau memiringkankepala mereka agar dapat menggunakan
kedua matanya sekaligus.Anak-anak yang menderita strabismus sejak lahir atau
segera sesudahnya,tidak banyak mengeluhkan adanya pandangan ganda. Tetapi
anak-anakyang mengeluhkan adanya pandangan ganda harus diperiksadokter
spesialis mata anak dengan seksama. Semua anak seharusnya diperiksa oleh
dokter spesialis mata anak sejak dini terutama bila dalamkeluarganya ada yang
menderita strabismus atau ambliopia.
Bayi dan anak kecil seringkali terlihat juling. Hal ini dapat disebabkan
oleh bentuk hidung yang lebar dan rata dengan lipatan kulit kelopak mata yang
lebar sehingga membuat mata seakan terlihat tidak searah.Gejala strabismus semu
ini akan hilang pada saat anak semakin besar.
Seorang dokter spesialis mata anak dapat menjelaskan
perbedaanstrabismus semu dan strabismus yang sebenarnya.
Kelainan kedudukan mata dapat dibagi dalam :
a. strabismus - paralitik (noncomitant) = incomitant
b. nonparalitik = (comitant = concomitant)
c. manifes = strabismus = heterotropia
d. laten = heteroforia
e. akomodatif
f. nonakomodatif
Seringkali heteroforia bertambah secara progresif, sehingga kelainan
deviasi ini tidak dapat lagi diatasi, sehingga menjadi = strabismus.
A. STRABISMUS PARALITIKA (NONCOMITANT, INCOMITANT)
Tanda-tanda :
1. Gerak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini
menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini
dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek
yang digerakkan ke 6 arah kardinal, tanpa menggerakkan kepalanya (excurtion
test). Keterbatasan gerak kadang-kadang hanya ringan saja, sehingga diagnosa
berdasarkan pada adanya diplopia saja.
2. Deviasi
Kalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja,
mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang
sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata
digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata
digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya
tak tampak.
Contoh : kelumpuhan m.rektus lateralis, menyebabkan esotropia, mata
berdeviasi kenasal. Deviasi ini tampak jelas bila kedua mata digerakkan kearah
temporal dan menjadi tidak nyata bila digerakkan kearah nasal. Deviasi dari mata
yang strabismus disebut deviasi primer, selalu kearah berlawanan dengan arah
bekerjanya otot yang lumpuh. Kalau mata yang sakit melihat sesuatu obyek dan
mata yang sehat ditutup maka mata yang sehat ini akan berdeviasi pada arah yang
sesuai dengan mata yang sakit, tetapi dengan kekuatan yang lebih besar. Deviasi
dari mata yang sehat disebut deviasi sekunder. Deviasi sekunder ini lebih besar,
karena rangsangan yang kuat dibutuhkan mata yang sakit untuk melihat kearah
tempat otot yang sakit bekerja. Kekuatan rangsangan yang sama didapatkan pula
oleh otot yang normal sebagai pasangannya, karena itu timbul deviasi sekunder
yang kuat, pada mata yang sehat (hukum Hering). Ini merupakan cara untuk
membedakan strabismus paralitik dari yang nonparalitika, dimana diviasi primer
sama dengan diviasi sekunder.Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan
nyata. Mata melihat kekiri tak tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia
nyata sekali.Parese m.rektus lateral mata kanan,Mata kiri fiksasi (mata sehat)mata
kanan ditutup (mata sakit)deviasi mata kanan=deviasi mata primer. Mata kiri yang
sehat ditutup, mata kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri = deviasi sekunder,
yang lebih besar dari pada deviasi primer.
3. Diplopia : terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih
nyata bila mata digerakkan kearah yang lumpuh.
4. Ocular torticollis (head tilting), Penderita biasanya memutar kearah kerja dari
otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa
strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa
berkurang.
5. Proyeksi yang salah, mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi
yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan
suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan
menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah
lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang
nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan
pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.
6. Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang
salah.Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.
Diagnosa berdasarkan : Keterbatasan gerak, Deviasi, dan Diplopia.Ketiga
tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang
sakit. Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata
adanya diplopi merupakan tanda yang penting. Cara pemeriksaannya dengan tes
diplopi. Dengan cara ini dapat diketahui : Pada arah mana didapat diplopia,
Apakah diplopianya bertambah kesatu arah, Mata mana yang menderita.Dengan
demikian dapat diketahui mata mana dan otot mana pada mata itu yang salah.
Caranya : Penderita disuruh mengikuti gerak korek api, dengan matanya,
tanpa menggerakkan kepalanya, yang digerakkan keatas, kebawah, kekanan dan
kekiri, secara maksimal. Diperhatikan apakah timbul diplopia pada salah satu
arah.Umpamanya pada waktu melihat kekanan tampak diplopia. Dalam hal ini ada
2 kemungkinan :
a. Mata kiri yang tertinggal karena eksotropi mata kiri = kelumpuhan
m.rektus internus
b. Mata kanan tertinggal, karena esotropia mata kanan = kelumpuhan
m.rektus eksternus.
1. Pada eksotropia mata kiri (OS) = paralise m.rektus internus pada mata kiri.
Rangsangan pada mata kanan difovea sentralis.Pada OS, retina yang terangsang
disebelah kiri fovea sentralis, jadi bayangan OS ada disebelah kanan dari
bayangan ODyang melalui fovea sentralis, dilapangan penglihatan. OD OSDisini
terdapat crossed diplopia, karena bayangan palsunya terletak berlawanan dengan
mata yang berdeviasi.
2. Pada esotropia OD = paralise m.rektus eksternus mata kanan. Rangsangan pada
OS tepat difovea sentralis. Pada OD, fovea sentralis ketinggalan dalam gerakan
dan terangsang retinanya pada daerah sebelah kiri dari fovea sentralis. Jadi
bayangannya dilapangan penglihatan terletak disebelah kanan bayangan OS yang
melalui fovea sentralis.
Disini diplopianya OS OD, disebut juga homonymous diplopia, karena
bayangan palsunya terletak pada sisi yang sama dengan mata yang berdeviasi.
Dengan menutup salah satu mata, setelah terlihat diplopia, dapatlah diketahui
kedudukan bayangan dari diplopia itu, karena bayangan yang hilang menunjukkan
kedudukan bayangan mata itu. Umpamanya bayangan yang sebelah kiri yang
hilang, bila mata kanan yang ditutup, maka bayangan yang sebelah kiri adalah
bayangan dari mata kanan.Pengukuran derajat deviasinya dengan tes Hirschberg,
tes Krimski, tes Maddox cross.
Penderita strabismus paralitika sebaiknya dirujuk dahulu dengan seorang
ahli saraf, sebelum diberikan pengobatan pada matanya, untuk menentukan dan
mengobati penyebabnya, yang seringkali merupakan keadaan yang gawat seperti
tumor diotak.Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot, biasanya m.rektus
lateralis, m.obliqus superior atau salah satu otot yang diurus oleh N.III. Dapat juga
mengenai beberapa otot yang diperankan oleh N.III.
Kelumpuhan N.III (okulomotorius)
Pada kelumpuhan total dari saraf ini didapatkan :
-ptosis.
- bola mata hampir tak dapat bergerak. Keterbatasan bergerak kearah atas, kenasal
dan sedikit kearah bawah.
- mata berdeviasi ketemporal, sedikit kebawah. Kepala berputar kearah bahu pada
sisi otot yang lumpuh.
- sedikit eksoftalmus, akibat paralise dari 3 mm rekti yang dalam keadaan normal
mendorong mata kebelakang.
- pupil midriasis, reaksi cahaya negatif, akomodasi lumpuh.
- ada crossed diplopia.
Hal tersebut terjadi oleh karena N.III mengurusi :M.rektus superior, m.rektus
medialis, m.rektus lateralis, m.obliqus inferior, m. sfingter pupil, m.siliaris. bila
ini semua lumpuh tinggal m.rektus lateralis, m.obliqus superior yang bekerja,
karena itu mata berdeviasi kearah temporal sedikit kearah bawah dan intorsi
(berputar kearah nasal). Pupil lebar tak ada akomodasi. Kelumpuhan N.III sering
tak sempurna hanya mengenai 2-3 otot saja. Dapat disertai dengan kelumpuhan
dari otot-otot lain. Bila terdapat kelumpuhan dari semua otot-otot, termasuk otot
iris dan badan siliar, disebut oftalmoplegia totalis. Kalau hanya terdapat
kelumpuhan dari otot-otot mata luar, disebut oftalmoplegia eksterna, yang ini
lebih sering terjadi. Kelumpuhan yang terbatas pada m.sfingter pupil dan badan
siliar, disebut oftalmoplegia interna. Hal ini sering dijumpai misalnya pada :
- pemakaian midriatika, sikloplegia, waktu mengadakan pemeriksaan fundus atau
refraksi
- kontusio bulbi
-akibat lues, difteri, diabetes, penyakit serebral.
Dalam hal ini kita dapatkan pupil lebar, tak ada akomodasi. Pada
oftalmoplegia interna, diobati menurut penyebabnya dan lokal diberikan
pilokarpin atau eserin.Kalau akomodasinya tetap hilang, beri pula kacamata sferis
(+) 3 D untuk pekerjaan dekat.
Penyebabnya :Kelainannya dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks
serebri keotot. Macam kelainan dapat eksudat, perdarahan, periostitis, tumor,
trauma, perubahan pembuluh darah yang menyebabkan penekanan atau
peradangan pada saraf. Jarang-jarang disebabkan peradangan atau degenerasi
primer. Pada umumnya disebabkan oleh lues yang dapat menyebabkan tabes,
ensefalitis. Infeksi akut (difteri, influenza), keracunan (alkohol), diabetes mellitus,
penyakit-penyakit sinus, trauma, sebagai penyebab yang lainnya. Terjadinya bisa
sekonyong-konyong ataupun perlahan-lahan, tetapi perjalanan penyakitnya selalu
menahun. Kekambuhan sering terjadi. Kalau telah terjadi lama, prognosis tidak
menguntungkan lagi, karena kemungkinan terjadinya atrofi dari otot-otot yang
lumpuh dan kontraksi dari otot lawannya.
Pengobatan :Untuk menghindari diplopia, mata yang sakit ditutup. Ada
pula yang menutup mata yang sehat.Kalau setelah pengobatan kira-kira 6 bulan
tetap lumpuh, dilakukan operasi reseksi dari otot yang lumpuh disertai resesi dari
otot lawannya. Supaya tidak terjadi atrofi dari otot yang lumpuh. Hasil dari
operasi ini sering mengecewakan, tetapi perbaikan kosmetis mungkin dapat
memuaskan.
Kelumpuhan m.rektus medialis :Menyebabkan strabismus divergens,
gangguan gerak kearah nasal, cross diplopi. Kelainan ini bertambah bila mata
digerakkan kearah nasal (aduksi). Kepala dimiringkan kearah otot yang sakit.
Kelumpuhan m.rektus superior :Terdapat keterbatasan gerak keatas,
hipotropia, diplopia campuran (diplopi vertikal dan crossed diplopia). Bayangan
dari mata yang sakit terdapat diatas bayangan mata yang sehat. Kelainan
bertambah pada gerakan mata keatas.
Kelumpuhan m.rektus inferior :Terdapat keterbatasan gerak mata
kebawah, hipertropia, diplopi campuran, crossed, yang bertambah hebat bila mata
digerakkan kebawah. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah.
Kelumpuhan m.obliqus superior :Terdapat keterbatasan gerak kearah bawah
terutama nasal inferior, strabismus yang vertikal, diplopia campuran, terutama
vertikal dan homonim yang bertambah hebat bila mata digerakkan kearah nasal
inferior. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah.
Kelumpuhan m.obliqus inferior :Terdapat keterbatasan gerak keatas,
terutama atas nasal, strabismus vertikal, diplopia campuran, homonim. Kelainan
ini bertambah bila mata digerakkan kearah temporal atas. Bayangan dari mata
yang sakit terletak lebih tinggi.
Kelumpuhan N.VI (abdusen) Sering terdapat pada orang dewasa yang
mendapat trauma dikepala, tumor atau peradangan dari susunan saraf serebral.
Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu
lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya.
Tanda-tandanya :
-gangguan pergerakan mata kearah luar
-diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar
-kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh
-deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan
otot yang lumpuh
-pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi,
sehingga tidak timbul diplopia
-pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi sekonyong-konyong, penderita
mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari
obyek yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak
bersesuaian (corresponderend).
Pengobatan
Penderita diobati dahulu secara nonoperatif selama 6 bulan, menurut
kausanya, kalau dapat dengan kerjasama beserta seorang ahli saraf. Bila terdapat
diplopia, mata yang sakit ditutup untuk menghilangkan diplopia dan segala
akibatnya. Adapula yang menutup mata yang sehat untuk menghilangkan
diplopianya. Baik pada anak ataupun dewasa, bila setelah 6 bulan pengobatan
belum ada perbaikan, baru dilakukan operasi, yaitu reseksi dari m.rektus lateralis
atau reseksi dari m.rektus medialis, sebab bila dibiarkan terlalu lama dapat terjadi
atrofi dari otot.
B. STRABISMUS NONPARALITIK
Disini kekuatan duksi dari semua otot normal dan mata yang berdeviasi
mengikuti gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi
dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama
dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat). Mata yang ditujukan
pada obyek disebut fixing eye, sedang mata yang berdeviasi disebut squinting eye.
Dibedakan strabismus nonparalitika-nonakomodatif/akomodatif berhubungan
dengan kelainan refraksi.
Strabismus nonparalitika nonakomodatif :Deviasinya telah timbul pada
waktu lahir atau pada tahun-tahun pertama. Deviasinya sama kesemua arah dan
tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Karena itu penyebabnya tak ada hubungannya
dengan kelainan refraksi atau kelumpuhan otot-otot. Mungkin disebabkan oleh:
Insersi yang salah dari otot-otot yang bekerja horizontal. Gangguan keseimbangan
gerak bola mata, dapat terjadi karena gangguan yang bersifat sentral, berupa
kelainan kwantitas rangsangan pada otot. Hal ini disebabkan kesalahan persarafan
terutama dari perjalanan supranuklear, yang mengelola konvergensi dan
divergensi. Kelainan ini dapat menimbulkan proporsi yang tidak baik antara
kekuatan konvergensi dan divergensi. Untuk melakukan konvergensi dari kedua
mata, harus ada kontraksi yang sama dan serentak dari kedua m.rektus internus,
sehingga terjadi gerakan yang sama dan simultan dari mata ke nasal. Divergensi
dan konvergensi adalah bertentangan, overaction dari yang satu menyebabkan
kelemahan dari yang lain dan sebaliknya. Rangsangan sentral yang berlebihan
untuk konvergensi, menyebabkan kedudukan bola mata yang normal untuk
penglihatan jauh (divergensi) sedang menjadi strabismus konvergens untuk
penglihatan dekat (konvergensi). Dibedakan :
1. Kelebihan konvergensi : (convergence excess)pada penglihatan jauh normal,
pada penglihatan dekat timbul strabismus konvergens.
2. Kelebihan divergensi (divergence exess) : pada penglihatan dekat normal. pada
penglihatan jauh timbul strabismus divergens.
3. Kelemahan konvergensi : (convergence insufficiency) : pada penglihatan jauh
normal, pada penglihatan dekat timbul strabismus divergens.
4. Kelemahan divergensi (divergence insufficiency) : pada penglihatan dekat
normal, pada penglihatan jauh timbul strabismus konvergens.
Kekurangan daya fusi : Kelainan daya fusi kongenital sering didapatkan.
Daya fusi ini berkembang sejak kecil dan selesai pada umur 6 tahun. Ini penting
untukk penglihatan binokuler tunggal yang menyebabkan mata melihat lurus.
Tetapi bila daya fusi ini terganggu secara kongenital atau terjadi gangguan
koordinasi motorisnya, maka akan menyebabkan strabismus.Pada kasus yang
idiopatis, Kesalahan mungkin terletak pada dasar genetik. Eksotropik dan
esotropia sering merupakan keturunan autosomal dominan. Kadang-kadang pada
anak dengan esotropia, didapatkan orang tuanya dengan esoforia yang hebat.
Tidak jarang strabismus nonakomodatif tertutup oleh faktor akomodatif, sehingga
bila kelainan refraksinya dikoreksi, strabismusnya hanya diperbaiki sebagian saja.
Tanda-tanda :
1. Kelainan kosmetik, sehingga pada anak-anak yang lebih besar merupakan
beban mental.
2. Tak terdapat tanda-tanda astenopia.
3. Tak ada hubungan dengan kelainan refraksi.
4. Tak ada diplopia, karena terdapat supresi dari bayangan pada mata yang
berdeviasi.
Pada strabismus yang monokuler, karena supresi dapat terjadi ambliopia
ex anopsia. Bila deviasinya mulai pada umur muda dan sudut deviasinya besar,
maka bayangan dimakula yang terdapat pada mata yang fiksasi (fixing eye)
terdapat didaerah diluar makula pada mata yang berdeviasi (squiting eye). Jadi
terdapat abnormal retinal correspondence (binocular fals projection). Pengukuran
derajat deviasinya dilakukan dengan : tes Hisrchberg, tes Krimsky, tes Maddox
cross. Pemeriksaan kekuatan duksi untuk mengukur kekuatan otot.

3.5 Patofisiologi
Gangguan tersebut dapat dibedakan dalam gangguan yang bersifat organik
dan bersifat fungsional.
Gangguan organik adalah timbulnya kelainan susunan jaringan yang
mengakibatkan gangguan penglihatan, sedangkan gangguan fungsional
penglihatan adalah gangguan dalam penglihatan yang tidak disebabkan karena
kelainaan organik.
Gangguan fungsional yang timbul dalam masa perkembangan disebut
sebagai Developmental Arrest dapat timbul karena hal-hal di bawah ini :
A. Anisometropia
Apabila seseorang berbeda derajat hipermetropinya sebanyak dua dioptri
atau lebih, maka secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat
hipermetropia yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena
jumlah enersi untuk akomodasi yang diperlukan untuk melihat jelas adalah lebih
ringan. Dengan jumlah akomodasi ini mata dengan hipermetropi yang lebih berat
tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk penglihatan dekat maupun jauh.
Bila keadaan ini terjadi secara dini dalam masa perkembangan penglihatan dan di
biarkan sampai anak berumur lebih dari lima tahun maka kemajuan melihat dari
mata dengan hipermetropia yang lebih tidaklah sebaik di banding mata lainnya.
Kelemahan penglihatan yang tidak di dasarkan pada adanya kelainan organik
disebut ambilopia.
Perbedaan kekuatan miopia antara mata satu dan lainnya pada umumnya
tidak mengakibatkan timbulnya ambliopia yang mencolok, disebabkan oleh
kerena mata dengan miopia yang lebih berat sifatnya masih dapat melihat
berbeda-beda secara jelas untuk dekat tanpa akomodasi, lagi pula kelainan miopia
umumnya bersifat progresif dan umumnya belum terdapat secara menyolok pada
usia sangat muda.
B. Aniseikonia
Apabila kita melihat ke suatu benda yang berjarak antara satu dan dua
meter dihadapan kita, kemudian menutup satu mata berganti, maka kita akan
mengetahui bahwa terdapat perbedaan bentuk, tempat maupun besarnya benda
yang kita perhatikan. Perbedaan penglihatan antara mata kanan dan kiri tersebut
dikenal dengan nama penglihataan diantara dua mata kita. Disparitas yang ringan
memang diperlukan untuk kemampuan penglihatan stereoskopik.
Disparitas penglihatan yang terlalu besar, seperti contohnya seorang
dengan afaki monokular yang dikoreksi dengan kaca mata, mengakibatkan
kesulitan bagi sistem saraf pusat untuk menyatukan (memfusikan) menjadi satu
bayangan tunggal dan benda-benda yang dilihat akan tampak ganda. Disparitas
penglihatan yang menimbulkan gangguan berupa penglihatan ganda atau diplopia
disebut aniseikonia. Seseorang yang menderita diplopi sudah barang tentu akan
menjadi binggung seperti seorang yang baru belajar menggunakan mikroskop
monokular, secara sadar ataupun tidak akan menutup salah satu matanya agar
penglihatan menjadi tunggal kembali. Lama kelamaan orang tersebut akan belajar
mengelimi nasi bayangan salah satu matanya dan disebut sebagai supresi. Supresi
dapat dilakukan secara sadar pada ke dua mata berganti ganti menjadi dan
disebut Alternating Suppression, tapi dapat pula terjadi secara terus menerus pada
mata yang sama dan memilih menggunakan mata lainnya untuk penglihatan.
Dalam hal ini maka mata yang dipakai untuk penglihataan sehari-hari disebut
sebagai mata yang dominan sedang mata yang mengalami supresi sebagai mata
malas (lazy eye). Mata malas dalam keadaan sehari-hari tidak dipakai melihat,
maka pada umumnya mata ini mengalami kemunduran-kemunduran fungsional
dan menjadi ambliopia bahkan kadang-kadang mengalami deviasi sumbu
penglihatan dan menjadi juling.
Penglihatan ganda atau diplopia dapat pula disebabkan karena kelainan
orbita atau menderita kelumpuhan otot pergerakan mata.Dalam hal ini penglihatan
ganda terjadi karena arah penglihatan mata yang satu berbeda dari mata yang
lainnya.
C. Gangguan Faal Otot Penggerak Bola Mata
Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot mata luar sedemikian rupa
sehingga bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua
fovea sentralis. Otot penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan
selalu bergerak secara teratur; gerakan otot yang satu akan mendapatkan
keseimbangan gerak dari otot-otot lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh otot
penggerak bola mata ini menyebabkan kita dapat selalu melihat secara binokular.
 Apabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat
mengimbangi gerak otot-otot lainnya,maka terjadilah gangguan keseimbangan
gerak antara kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat
diluar letak benda yang menjadi perhatiannya dan disebut juling (crossed Eyes).
Gangguan keseimbangan gerak bola mata (muscle imbalance) bisa disebabkan
oleh hal-hal berikut :
Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi
berlebihan; dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari
kedudukan normal. Apabila otot yang hiperaktif adalah otot yang berfungsi untuk
kovergensi terjadilah juling yang konvergen (esotropia).
Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot
penggerak bola mata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. Bila
hal ini terjadi pada otot yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling
divergen (ekstropia).
Dapatlah dimengerti bahwa ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya
sudut deviasi adalah berubah-ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan.
Keadaan juling seperti itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang
inkomitat. Sebagai contoh adalah suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata
kanan, maka besar sudut deviasi adalah kecil bila penderita melihat kearah kiri
dan membesar bila arah pandang ke kanan.
Gangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu
kelainan yang bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot.
Stimulus sentral untuk konvergensi bisa berlebihan sehingga akan
didapatkan seorang penderita kedudukan bola matanya normal pada penglihatan
jauh (divergensi) tetapi menjadi juling konvergen pada waktu melihat dekat
(konvergensi); demikian kita kenali :
Convergence excess bila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh
dan juling ke dalam esotopia pada waktu melihat dekat.
Divergence excess (aksi lebih konvergensi) bila kontraksi otot penggerak bola
mata penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar (divergent
squint) bila melihat jauh.
Convergence insuffiency bila kedudukan bola mata normal pada pennglihatan
jauh tapi juling keluar pada waktu melihat dekat.
 Divergence insuffiency bila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang
normal untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.
D. Gerak Bola Mata
Gangguan yang mendadak pada salah satu otot luar bola mata biasanya
akan menimbulkan keluhan diplopia. Diplopia ini bisa pada semua posisi bola
mata akan tetapi dapat juga hanya pada posisi tertentu sehingga penderita selalu
berusaha melihat sedemikian rupa dimana tidak terdapat diplopia. Sebaliknya
tidak terdapatnya diplopia bukan berarti tidak adanya gangguan pergerakan bola
mata. Sehingga pemeriksaan pergerakan bola mata haruslah dilakukan pada
semua penderita baik dengan diplopia atau tanpa keluhan diplopia.
Kedudukan bola mata
Kedudukan bola mata yang normal adalah sejajar (ortoforia) dan dapat diperiksa
dengan berbagai cara seperti cover test, uji Hirschberg dan lain-lain. Pada keadaan
dimana kedudukan bola mata tidak sejajar (heteroforia seperti pada eksoforia,
esoforia atau hiperforia), maka haruslah diselidiki apakah ini disebabkan suatu
parese, dorongan atau hambatan mekanik atau strabismus non paretik.
Pergerakan dua mata (versi)
Pergerakan dua mata diperiksa dengan cara meminta penderita mengikuti gerakan
suatu obyek yang dipegang oleh pemeriksa yang digerakkan ke arah yanng
diinginkan biasanya pemeriksaan dilakukan pada 6 arah utama.
Pada keadaan strabismus (heteroforia) maka pemeriksaan dilakukan pada masing-
masing mata.
Pergerakan satu mata (Duksi)
Pada pemeriksaan ini satu mata penderita ditutup dan mata lainnya diminta untuk
mengikuti gerakan obyek yag dipegang pemeriksaan seperti pada pemeriksaan
versi.

E. Foria dan Tropia

Kelainan kedudukan bola mata dibagi dalam kedudukan yang bersifat
laten dan yang manifes. Kelainan kedudukan laten disebut sebagai Foria sedang
manifes disebut sebagai Tropia, sedang keadaan normal disebut sebagai
ortoforia.
Tergantung arah deviasinya kelainan kedudukan bola mata disebut
esoforia/tropia apabila deviasi axis penglihatan berdeviasi ke arah superior maka
disebut sebagai hipertrofia/tropia dan bila ke arah inferior maka disebut sebagai
hipovoria/tropia. Bila salah satu mata terletak lebih tinggi dari lainnya disebut
sebagai hipertropia dan dinyatakan mata mana yang terletak lebih tinggi.
3.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terhadap penderita dengan juling bertujuan untuk
mengembalikan penglihatan binokular yang normal, hingga penatalaksanaan
terhadap juling ditujukan pada pemenuhan persyaratan untuk mencapai
penglihatan binokular tersebut diatas; dengan kata lain secara bertahap
memperbaiki visus kedua matanya, kemudian memperbaiki posisi kedua mata
hingga mencapai kedudukan ortoforia dan berakhir melatih penderita
menyatukan kedua bayangan dari kedua matanya.
Usaha memperbaiki visus dimulai pada umur yang sedini mungkin,
semenjak saat terlihat bahwa anak mempunyai keinginan memilih untuk
menggunakan hanya satu matanya, dengan cara menutup mata yang baik atau
memberikan tetes mata atropin.
Apabila pada keadaan tersebut diatas mata yang baik ditutup atau diberi
obat tetes atropi, maka anak akan terpaksa memakai mata yang malas dan pada
anak yang berumur di bawah enam tahun, akan diperbaiki kemampuan
penglihatannya. Penutupan mata atau penetesan atropi dihentikan bila tercapai
penglihatan binokular tunggal.
Perbaikan kedudukan bola mata dilakuan pada umur dimana pemeriksaan
mengenai otot-otot mtanya sudah dapat dilakukan dengan lebih teliti, karena
pemeriksaan tersebut memerlikan kerjasama yang baik antara pasien dengan
dokternya.
Perbaikan kedudukan bola mata dilakukan dengan melemahkan otot yang
bekerja terlalu kuat dan memperkuat otot yang lebih lemah. Perbaikan kedudukan
bola mata ini dilakukan sebaiknya pada umur sekitar 4-5 tahun agar juling yang
masih belum terkoreksi oleh pembedahan masih bisa diperbaiki dengan pemberian
latihan-latihan menggunakan kedua matanya secara bersamaan.
Kaca Mata
Jika strabismus disebabkan oleh kelainan refraksi, menggunakan kaca
mata untuk menormalkan penglihatan dapat memperbaiki posisi mata.
Penutup Mata
 Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan
merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata
yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). Penggunaan plester mata
harus dilakukan sedini mungkin dan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia 8
tahun biasanya dianggap terlambat karena penglihatan yang terbaik berkembang
sebelum usia 8 tahun. Anak akan memerlukan kunjungan ke dokter spesialis mata
secara berkala untuk mengetahui apakah penglihatan binokuler-nya sudah
terbentuk seutuhnya. Penutup mata tidak meluruskan mata secara kosmetik.
Operasi
Operasi otot yang mengontrol pergerakan mata sering dilakukan agar mata
kelihatan lurus. Kadang-kadang sebelum tindakan operasi, anak diberi kaca mata
atau penutup mata untuk mendapatkan penglihatan yang terbaik. Anak akan
memerlukan kunjungan ke dokter spesialis mata sesudah operasi untuk
mengetahui perkembangan dan melanjutkan perawatan. Kadangkala untuk
mendapatkan hasil yang lebih sempurna diperlukan lebih dari satu kali tindakan
operasi.
Pada eksotropia hanya untuk jarak jauh, dilakukan dari m.rektus lateralis,
sedang pada kelemahan dari daya konvergensi, yang timbulkan eksotropia pada
jarak dekat dilakukan reseksi dari m.rektus medialis. Untuk eksotropia yang
menetap untuk jauh dan dekat, dilakukan operasi kombinasi. Bila kelainan
deviasinya tak begitu besar, dapat dicoba dulu dengan kacamata prisma basis
nasal.
Pada bayi dan anak kecil ada kecenderungan konvergensi yang berlebihan,
yang dipengaruhi oleh persarafan supranuklear. Kecenderungan untuk
berdivergensi menjadi lebih besar dengan bertambahnya umur. Karena itu, bila
tidak ada daya untuk berfusi, seperti pada mata yang buta atau mata dengan visus
yang sangat menurun, maka mata ini akan berdeviasi kenasal pada anak-anak
sampai umur 6 tahun dan pada orang-orang yang lebih dari 6 tahun usianya akan
berdeviasi kearah temporal.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis Esotropia paretik OD, berdasarkan hasil anamnesis

didapat gejala post trauma berupa diplopia dan paralisis m. Rektus Lateralis yang
ditandai dengan keluhan pasien yang tidak bisa melirik ke kanan dan m.oblique
inferior dengan gejala tidak bisa melirik kre bawah. Dari pemeriksaan oftalmologi
juga didapatkan terjadi penurunan visus berlahan pada mata sebelah kanan yaitu
visus OD 6/15,6 ph tetap dan visus OS 6/6. Dan test profokasi seperti Hirshberg
tes (+) 15oET OD, duksi versi (+) paralitik N VI OD dan N IV, serta terdapat tanda
lagoptalmus yang kemungkinan terjadi kelumpuhan juga pada N VII.
Esotropia paretik merupakan Esotropia yang disebabkan kelumpuhan saraf
abdusen (N.VI). Saraf abdusen mempersarafi hanya otot rektus lateralis saja,
sehingga kelumpuhan abdusen mengakibatkan gangguan abduksi saja dan mata
bergulir ke medial menjadi esotropia. Pada keadaan ini gerakan mata kelateral
memerlukan rangsangan yang lebih besar untuk menggerakkan otot rektus
lateralis dan mengakibatkan aksi lebih pasangan ototnya, yaitu otot medialis pada
mata kontra lateral.
Pada paralise ringan dilakukan resesi otot rektus medialis dan otot rektus
lateralis. Pada paralise sedang selain resesi dan reseksi pada mata yang terkena
ditambah resesi rektus medialis pada mata kontralateral, sedangkan pada paralise
yang berat sampai total dilakukan operasi metode Hummelscheim yaitu dengan
memindahkan separuh otot rektus superior dan inferior ke insersio otot rektus
lateralis disertai resesi otot rektus medialis pada mata yang sama. Atau prosedur
jansen yaitu dengan menggabungkan separuh otot rektus superior dengan separuh
bagian superior dari rektus lateralis dan separuh rektus inferior dengan separuh
bagian bawah rektus lateralis disertai resesi rektus medialis.
 BAB V
KESIMPULAN

Esotropia paretik merupakan Esotropia yang disebabkan kelumpuhan saraf

abdusen (N.VI). Saraf abdusen mempersarafi hanya otot rektus lateralis saja,
sehingga kelumpuhan abdusen mengakibatkan gangguan abduksi saja dan mata
bergulir ke medial menjadi esotropia.
Pada pasien ini keluhan yang dialami hanya keadaan mata yang bergulir ke
medial dan tidak ada keluhan diplopia sehingga terapi yang tepat yaitu operasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Glasspool. MG, 1994, Strabismus, dalam Atlas Berwarna Oftalmologi,

Widya Medika, Jakarta, 91-96.
Ilyas S, 2000, Strabismus, dalam Sari Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta, 181-194.
Ilyas S, 1998, Strabismus, dalam Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta, 233-265.
Julio Prieto, Carlos Souz. 2000. Strabismus Edisi 4. Butterworth: Boston
pp. 149-194, 221-241
Radjamin. T, 1993, Strabismus, dalam Ilmu Penyakit Mata, Perhimpunan
Dokter Ahli Mata Indonesia, Airlangga University Press, 121-126.
Rosanbaum. 1999. Clinical Strabismus Management, Principle and
Surgical Techniques. Saunders Company: London. Pp 115-176.
Voughan D, Asbury T, 1999, Strabismus, dalam Oftalmologi Umum, edisi
II, Jilid 1, Widya Medika, Jakarta, 237-263.
Wijana. N, 1993, Strabismus, dalam Ilmu Penyakit Mata, Abadi Tegal,
Jakarta, 282-311.