PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

KABUPATEN KARIMUN

BIODATA
PEGAWAI KONTRAK

NAM A :

NIH :

UNIT KERJA :
 BIODATA
I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama :
b. N I H :
c. TempatdanTgl. Lahir :
d. JenisKelamin :
e. A g a m a :
f. JenisKepegawaian : Honor Daerah / TenagaKontrak
g. PendidikanTerakhir :
h. Jabatan : TenagaAdm / TenagaTeknis /
i. InstansiTempatBekerja :
j. Unit Kerja :
k. AlamatRumah :
l. Kecamatan : KundurNo. HP :
Kelurahan :
m. No. KTP :
n. Gol. Darah :

II. RIWAYAT JABATAN

SuratKeputusan Pejabat yang

No Jabatan TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
Jabatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

JenjangdanJurusan NamaSekolah/ Akademi/ NamaKepsek/Direktur/ STTB / Ijazah

No Pendidikan Dekan/ Ketua/ Rektor
PerguruanTinggi Nomor Tanggal
 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

IV. RIWAYAT KEANGGOTA ORGANISASI

No NamaOrganisasi JabatanDalamOrganisas Kedudukan/Tempat Lamanya NamaPimpinanOrganisas

. i i
1.

2.

3.

4.

5.

V. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

No JenisBahasa NamaBahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif )

.
1. Asing Inggris
2. Asing Cina
3. Daerah Jawa
4. Daerah Melayu

VI. RIWAYAT DP3 (3 tahunterakhir)

TahunPen UNSUR PENILAIAN Nilai

No. Total Nilai
ilaian Rata-rata
Kesetiaan Inisiatif Tanggung Ketaatan Kejujuran Kerjasam Keaktifan
Jawab a
1. 2012
2. 2013
3. 2014

VII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No. JenisHukuman PejabatPemberiHukuman TMT. Hukuman

1.
2.
3.
4.

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. DATA ISTRI / SUAMI
 Nama
No. TempatdanTanggalLahir Tgl. Kawin Pekerjaan Keterangan

1.

b. DATA ANAK

Nama
No. TempatdanTanggalLahir JenisKelamin Pekerjaan Keterangan

1.

2.

c. DATA ORANG TUA KANDUNG

Nama
No. TempatdanTanggalLahir Pekerjaan

1.

2.

Keterangan yang sayatulisdalamformulirinitelahsesuaidengan data yang sebenarnya,

danapabiladikemudianhariterbuktitidakbenarsayabersediamenerimasanksisesuaidenganperaturan yang
berlaku.

Karimun,
MengetahuidanMenyetujui Yang mengisi
CAMAT KUNDUR

SUKARI, SH, MH
PEMBINA TK.I
NIP.19620115 199203 1 007

Potongdisini

TANDA TERIMA

Diterimapadatanggal : ____ - _____ - 2015 Yang mengisi,

Nama : .
NIP : .

TanjungBalaiKarimun,
Nopember 2015

KepadaYth.

PermohonanPerpanjangansebagaiPegawaiK BAPAK BUPATI KARIMUN

c/q. Sekretaris Daerah
ontrak di KabupatenKarimun
LingkunganPemerintahKabupatenKarimunTa
hun 2016 di-
TANJUNG BALAI KARIMUN

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
Tempat / TanggalLahir : .
JenisKelamin :
Pendidikan : .
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk di perpanjang masa perjanjian kerja sebagai
Pegawai Kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karimun Tahun 2016

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai berikut:
1. SuratPermohonan;
2. SuratRekomendasiPerpanjangandariKepala SKPD;
3. SuratKeteranganKondite;
4. Foto Copy SK PengangkatanPertamadan SK PengangkatanTerakhirdilegalisir;
5. Foto Copy IjazahTerakhirdilegalisir;
6. Biodata;
7. Daftar Hadir bulan Januari s/d Nopember 2015;
8. Pas Photo warnaukuran 3 x 4 cm.

DemikianSuratPermohonaninidisampaikankehadapanBapak,
untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

HORMAT SAYA
YANG BERMOHON