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Contenido

Introduccin............................................................................................................................2
Embriologa.............................................................................................................................2
Recuento Anatmico...............................................................................................................2
1. Porcin glandular:........................................................................................................3
2. Soporte conjuntivo:......................................................................................................3
3. Tejido adiposo:.............................................................................................................3
4. Cubierta cutnea:..........................................................................................................3
5. Irrigacin arterial:........................................................................................................4
6. Linfticos de la mama:.................................................................................................4
7. Inervacin:...................................................................................................................5
Definicin................................................................................................................................5
Factores de Riesgo..................................................................................................................6
Clasificacin............................................................................................................................7
Clasificacin Molecular......................................................................................................7
Epidemiologia.......................................................................................................................10
Situacin Nacional............................................................................................................10
Situacin Mundial.............................................................................................................14
Clnica...................................................................................................................................15
Mtodos Diagnsticos...........................................................................................................16
Estadiaje................................................................................................................................16
Tratamiento...........................................................................................................................16
Referencias Bibliogrficas....................................................................................................16
Introduccin
El cncer de mama es un problema de salud pblica por su frecuencia y mortalidad, por lo
que ha surgido la necesidad de mtodos eficaces para la deteccin temprana, diagnstico,
estadiaje y evaluacin de respuesta al tratamiento, en donde los estudios de imagen
representan un papel esencial. Desde la primera mastografa reportada en 1930 por Warren,
diferentes tcnicas han sido propuestas y estudiadas en la evaluacin del cncer de mama.

Embriologa
El primer indicio de las glndulas mamarias es un engrosamiento a manera de banda de la
epidermis, la lnea mamaria o cresta mamaria, en el embrin de siete semanas, se extiende a
ambos lados del cuerpo desde la base de la extremidad superior hasta la regin de la
extremidad inferior. Hacia el final de la vida intrauterina, los brotes epiteliales se canalizan
y forman los conductos galactforos, mientras que los esbozos constituyen los conductos de
menor calibre y los alveolos de la glndula. (1) Las glndulas dentro de las mamas se
clasifican como glndulas tbulo-alveolares compuestas y consisten en 15 a 20 lbulos que
se irradian desde el pezn y se separan entre s por tejidos adiposos y conectivo colagenoso.

Cada lbulo es drenado por su conducto lactfero propio que lleva directamente al pezn, y
antes de llegar al pezn cada uno se dilata para formar un seno lactfero y a continuacin se
estrecha antes de desembocar en el pezn. (2, 3) El epitelio escamoso queratinizado de la
piel supraadyacente se hunde en los orificios del pezn y despus se transforman en un
epitelio cbico de doble capa que tapiza los conductos. (4) Los conductos y lobulillos estn
tapizados por dos tipos de clulas. Las mioepiteliales contrctiles con miofilamentos que se
disponen como una malla sobre la membrana basal y las clulas epiteliales luminales que se
superponen a las clulas mioepiteliales. (4) Se postula que una clula madre comprometida
en el conducto terminal puede dar lugar a las clulas tanto luminales como mioepiteliales.
(5) Tambin existen dos tipos de estroma mamario. El estroma interlobulillar, que
corresponde a un tejido conjuntivo fibroso denso mezclado con tejido adiposo. Y el estroma
intralobulillar que rodea a los acinos de los lobulillos y est constituido por clulas
similares a los fibroblastos con respuesta hormonal. (4)
Recuento Anatmico

Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de dos prominencias
hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torcica anterior entre las
costillas II-III a VI-VII, desde el esternn a la lnea axilar media y una prolongacin que, a
modo de cola, se dirige al hueco axilar. (6)

Las mamas se hallan constituidas por:

1. Porcin glandular: Su unidad constitucional es el lbulo mamario (de 15 a 20 por


mama), el cual parte de un conducto galactforo principal desde el pezn, con una
pequea dilatacin a poco de su nacimiento (seno galactforo), que luego se divide
en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales. (7)

Los conductos poseen dos capas celulares:

-Superficial: Constituida por las clulas ductales o galactofricas: Epitelio ms


cilndrico hacia el pezn y ms cbico hacia los acinos. (7)

-Profunda: Con 2 tipos de clulas:

a) Cbicas:

-Tipo A (Oscuras).

-Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos.

b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.

2. Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral comn, que constituye


el llamado ligamento de Cooper, que desde la porcin posterior de la mama, con
una pequea banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral
superficial, manda unos tractos que separan los distintos lbulos y que en ciertos
puntos alcanzan la cubierta drmica (crestas de Duret). (6,7)
3. Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando sta del plano
profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lbulos entre s. (7)
4. Cubierta cutnea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la
desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel del pezn, estructura
cnica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento epidrmico
discoidal y pigmentado llamado areola con glndulas sebceas, apocrinas, otras
semejantes a las mamarias y sudorparas, que, en nmero de 15 a 20 por mama, se
conocen como tubrculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). (6)
Periareolarmente existe tambin un discreto componente piloso ms marcado que en
el resto de la piel mamaria. Pezn y areola son particularmente ricos en melanina,
disponiendo adems de haces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos
principales, y con una rica inervacin sensitiva. (7)
5. Irrigacin arterial: Procede de la aorta descendente a travs de tres ramas:

a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no as las


posteriores), que se dirigen a la mama. (8)

b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que da ramas


intercostales. (8)

c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torcica lateral, que se constituye o da


lugar a la arteria mamaria externa. (8)

Entre los tres sistemas se establece una red anastomtica, que se concentra en un
plexo circular periareolar y un plexo profundo. (8)

El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo inverso. (8)

6. Linfticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las paredes de


los conductos galactforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos: Superficial o
subareolar y profundo o aponeurtico. (9)

El drenaje se realiza por las siguientes vas, que en orden de frecuencia de


afectacin son:

a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De l se


dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por ltimo, alcanza los ganglios
subclavios. (9)

b) El plexo profundo drena por dos vas:


* Va de Groszman: A travs de los ganglios interpectorales (Rotter) a los ganglios
subclavios. (9)

* Va mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos alcanzan los ganglios
mediastnicos. (9)

c) Otras vas:

* Va de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de all a los hepticos y


subdiafragmticos. (9)

* Va transmamaria: Desde los linfticos superficiales se pueden producir


anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contralaterales. (9)

* Desde el CII, a travs de los ganglios retroesternales pueden alcanzarse los


ganglios mediastnicos anteriores. (9)

7. Inervacin:
Somtica sensitiva: Se sita sobre todo alrededor de pezn y grandes ductos y en
menor grado en la epidermis periareolar: (8, 9)

-En la porcin superior procede de los nervios supraclaviculares (C3, C4).

-En la porcin lateral de los 3 y 4 nervios intercostales.

-En la porcin medial de las ramas anteriores de los nervios torcicos


intercostales, a travs del pectoral mayor.

-En el CSE del nervio intercosto-braquial (C8, D1) que atraviesa la axila.

Definicin
A lo largo de la vida de la mujer, las mamas cambian de textura y aspecto en funcin de su
desarrollo hormonal y sexual. Adems, dependiendo del momento del ciclo menstrual en
que se encuentra, se van a producir cambios que pueden ser sintomticos o no, en funcin
del nivel hormonal de cada persona y de su susceptibilidad.

En la mama tambin pueden aparecer tumores benignos constituidos por clulas que se
dividen en exceso, pero no pueden daar o invadir otras partes del organismo. Los tumores
malignos estn compuestos por clulas que se dividen sin control y, adems, son capaces de
destruir tejidos y rganos cercanos (infiltracin) y de trasladarse y proliferar en otras partes
del organismo (metstasis).

Factores de Riesgo
Aunque no se conoce bien el origen exacto, son varios los factores de riesgo que se
relacionan con la aparicin del cncer de mama. Los considerados ms importantes son:

Edad. Aunque el cncer de mama puede afectar a cualquier mujer, el riesgo de padecerlo
aumenta con la edad y la mayor incidencia se concentra entre los 50 y los 65 aos.

Factores hormonales como la menarquia precoz (primera regla) a edad temprana y la


menopausia tarda. La ausencia de embarazo o tener el primer embarazo a una edad
avanzada (despus de los 30 aos) son tambin factores de riesgo bien conocidos.

La administracin de anticonceptivos orales controlados por el especialista, no supone un


aumento del riesgo de padecer cncer de mama sino que puede ser incluso un factor
protector. Sin embargo, no se conoce si puede existir un efecto perjudicial cuando los
anticonceptivos se toman durante mucho tiempo, ms de 8 aos.

Tratamiento hormonal sustitutivo. La administracin de tratamiento hormonal sustitutivo


de larga duracin que combina estrgenos y progestgenos (hormonas sexuales femeninas)
para tratar los sntomas de la menopausia est en la actualidad desaconsejado. Varios
estudios han demostrado un aumento del riesgo de cncer de mama, estimado en 3 casos
adicionales al ao por cada 1.000 mujeres.

Actualmente se recomienda evitar el uso de tratamiento hormonal para combatir los


sntomas de la menopausia.

Solamente en las mujeres sin antecedentes de cncer de mama y con sntomas


menopusicos severos se puede valorar la realizacin de un tratamiento hormonal
sustitutivo a dosis bajas y durante el menor tiempo posible.

Antecedentes familiares de cncer de mama. Las mujeres con antecedentes familiares


directos (madre, hermana o hija) de cncer de mama poseen un riesgo aumentado de
padecer la enfermedad respecto a las que no poseen dichos antecedentes.
El riesgo es mucho mayor cuando hay antecedentes de cncer de mama en tres o ms
familiares directos y sobre todo si lo han padecido en edades jvenes. En estos casos, es
aconsejable realizar un estudio gentico ya que, aunque poco frecuente (del 5 al 10%), se
podra tratar de un cncer de mama hereditario.

La obesidad o el sobrepeso tras la menopausia es un factor de riesgo para el desarrollo


de cncer de mama.

Tratamiento con radioterapia sobre la mama en la infancia o adolescencia (mama en


desarrollo) por otro tumor como un linfoma.

Algunas enfermedades benignas de la mama de tipo proliferativo (aumento en el nmero


de clulas) con alteraciones celulares.

La dieta hipercalrica rica en grasas animales y pobre en fibras, la obesidad


postmenopusica, as como el sedentarismo, parecen aumentar el riesgo de padecer cncer
de mama.

Clasificacin
Clasificacin Molecular
De acuerdo a los patrones de expresin gnica, que se relacionan con el pronstico o con el
riesgo de metstasis, se dividi el cncer de mama en 2 grandes grupos, basados en la
positividad para el receptor de estrgeno: i) neoplasias de bajo grado, para aquellas que
expresan receptores de estrgeno (RE) y progesterona (RP) y ii) neoplasias de alto grado
que no presentan RE y RP, pero en las cuales hay sobreexpresin y/o amplificacin de
HER25.

Tabla 1.
Fuente: Felipe Imigo G. Clasificacin molecular del cncer de mama.

Tumores Receptor Estrgeno Positivo

Este grupo de tumores comprende los tumores luminales; los cuales poseen un patrn
inmunofenotpico similar al componente epitelial luminal de la glndula mamaria.
Expresan citoqueratinas luminales, receptores de estrgeno y los genes asociados a su
activacin (LIV1 y CCND1). Habitualmente son de bajo grado histolgico y tienen
mutacin de p53 en menos del 20%.

Tumores Receptor Estrogeno Negativo

Existen dos grandes grupos: El subtipo basal y el subtipo con sobre-expresin de


HER2/neu.

Subtipo basal

El subtipo basal/mioepitelial, se describi originalmente por su patrn de expresin


inmunohistoqumico, al comprobarse que expresan citoqueratinas de alto peso molecular en
sus clulas mioepiteliales. Corresponde entre el 2 al 18% del total de los cnceres de mama.
Fue reconocido como triple negativo por ser RE negativo, RP negativo y HER2/neu
negativo. Es un subgrupo que expresa genes asociados a clulas mioepiteliales cuyo
inmunofenotipo corresponde a CK5, CK17, c-kit (una tirosina quinasa del epitelio
mamario), factores de crecimiento de hepatocito e insulina, calponina 1, caveolina y
laminina. Los datos clnicos actuales muestran que es el subtipo ms agresivo, cuya
sobrevida total y libre de enfermedad es baja, debido a que las terapias endocrinas y con
trastuzumab son ineficaces en este grupo de tumores. En estos tumores hay adems
alteraciones de genes reparadores del DNA. El promotor de BRCA1 est metilado, lo cual
ocasiona un silenciamiento de la expresin gnica, tambin inactivacin transcripcional de
BRCA1 o ambos. El 80% de las mujeres que nacen con mutaciones de inicio temprano en
BRCA1 tienen el subtipo basal, aunque estos casos corresponden a un pequeo porcentaje
del total de tumores de subtipo basal, ya que la mayora son de tipo espordico. Adems, la
estructura gnica de BRCA1 y su producto transcripcional estn aparentemente intactos.
Los estudios basados en poblaciones demuestran que el subtipo basal se desarrolla con
mayor frecuencia en mujeres afroamericanas y en la premenopausia.
Subtipo de sobre-expresin de HER2/neu

Este subtipo corresponde entre el 10 a 15% de los cnceres de mama y sobre-expresa genes
ubicados en el cromosoma 17q. Incluyen el gen del EGFR-2 (ERBB2) y el growth factor
receptor bound protein 7 (GRB7), adems de sobreexpresar genes de proliferacin y
presentar escasos genes asociados al fenotipo luminal. El ERBB2 es un proto-oncogen que
cuando est sobre-expresado (amplificado), se asocia con caracteres histopatolgicos
asociados a mal pronstico un alto grado histolgico, baja expresin de RE y RP, adems
de mala respuesta a terapia. Este subtipo corresponde a la mitad de los cnceres de mama
que son HER2/neu positivos. Este subtipo es particularmente resistente a la terapia
hormonal, debido a la ausencia de receptores hormonales. En cambio, los tratamientos
basados en el anticuerpo monoclonal recombinante (Trastuzumab/Herceptin) producen una
mejora significativa en los pacientes. La amplificacin de ERBB2 y la sobre-expresin de
su protena HER2/neu puede ser evaluada con precisin mediante FISH o
inmunohistoqumica. Los nuevos protocolos definen como negativo la tincin 0 1+ y
positivo 3+, requiriendo confirmacin de la amplificacin por FISH a los casos 2+. El
silenciamiento gnico por metilacin parece estar disminuida en este subtipo de tumores
respecto a los luminales.

Clasificacin Histopatolgica
La clasificacin histopatolgica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se divide en no invasores (in situ), invasores y
otros (enfermedad de Paget del pezn).

El carcinoma ductal in situ (CDIS) permanece confinado al sistema ductal de la mama sin
penetrar la membrana basal, aproximadamente el 30 al 50% de las pacientes con CDIS
desarrollara carcinoma ductal en un periodo de 10 aos. El carcinoma lobulillar in situ
(CLIS) se origina del lobulillo terminal ductal, pudindose distribuir de forma difusa por la
mama. Las mujeres con CLIS tienen un riesgo de hasta el 30% de desarrollar cncer de
mama invasor, ms frecuentemente ductal, presentndose con la misma frecuencia en
ambas mamas, por lo que se considera un factor de riesgo ms que un precursor de cncer
de mama. El cncer inflamatorio se diagnostica clnicamente porque se presenta con edema,
eritema y piel de naranja. La enfermedad de Paget es relativamente rara, representa
aproximadamente el 1% de los cnceres de mama, afectando el complejo areola pezn.

Epidemiologia
Situacin Nacional
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, el cncer de mama es uno de los que se
presenta con ms frecuencia en las mujeres, no obstante, en el Ecuador el cncer de
estmago es el de mayor mortalidad, seguido por el cncer de crvix. En 2011, segn datos
oficiales del INEC, 419 mujeres murieron a causa del cncer de mama, mientras 713, casi
el doble, por cncer de estmago. El grupo de edad donde se diagnostica con mayor
predominio es el de 50 a 59 aos de edad. (Grafico 1) De acuerdo a los Registros de
Tumores de SOLCA, encargados de investigar los casos nuevos de cncer en el Ecuador
(basados en las normas y codificaciones internacionales), entre 2006 y 2008 la mayor tasa
de incidencia de cncer de mama, en mujeres, se registr en Quito. 36 de cada 100.000
quiteas fueron diagnosticadas con este tipo de cncer; un total de 890 casos en tres aos.

Grafico 1.
Fuente: Egresos Hospitalarios 2011, (Cdigos CIE-10), RAE
Grafico 2.
Fuente: Anuario de estadsticas vitales del INEC
Grafico 3.

Fuente: Anuario de estadsticas vitales del INEC


Tabla 2.
Fuente: Anuario de estadsticas vitales del INEC

Tabla 3.
Fuente: Anuario de estadsticas vitales del INEC

Situacin Mundial

El cncer de mama es una de las enfermedades que no hacen distincin entre la poblacin
de pases desarrollados y en desarrollo y es el tipo de cncer con mayor presencia en las
mujeres a nivel mundial. En cuanto a la mortalidad por esta enfermedad, s hay diferencias:
en pases de bajos ingresos ocurren la mayora de los decesos, ya que generalmente el
diagnstico se realiza en fases avanzadas de la enfermedad, debido a la falta de acceso a
servicios de salud y a la poca sensibilizacin para la deteccin precoz (conocimiento de
signos, de sntomas iniciales y la autoexploracin mamaria). Datos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS, 2015c) sealan que cada ao se detectan 1.38 millones de casos
nuevos y ocurren 458 mil muertes por esta enfermedad.

Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en el continente


americano, la tendencia es similar, es decir, el cncer de mam es el ms comn entre las
mujeres (29% respecto del total de casos de cncer) y es la segunda causa de muerte por
tumores malignos para este grupo de poblacin, superada nicamente por el cncer de
pulmn (15 contra 18 por ciento); para el ao 2030, la OPS estima ms de 596 000 casos
nuevos y ms de 142 100 muertes en la regin, principalmente en la zona de Amrica
Latina y el Caribe (OPS, 2014a y 2014b).

En 2016, se estima que sern diagnosticados 1 685 210 casos nuevos de cncer en
Estados Unidos y 595 690 personas morirn por la enfermedad.

Se prev que los cnceres ms comunes en 2016 sern el cncer de seno, el cncer
de pulmn y bronquios, el cncer de prstata, el cncer de colon y recto, el cncer de
vejiga, el melanoma de piel, el linfoma no Hodgkin, el cncer de tiroides, el cncer de
rin y pelvis renal, la leucemia, el cncer de endometrio y el cncer de pncreas.
El nmero de casos nuevos de cncer (incidencia del cncer) es de 454,8 por cada
100 000 hombres y mujeres por ao (con base en casos de 2008 a 2012).
El nmero de muertes por cncer (mortalidad por cncer) es de 171,2 por cada 100
000 hombres y mujeres por ao (con base en datos de muertes de 2008 a 2012).

El nmero de personas que estn viviendo ms all de un diagnstico de cncer


lleg a casi 14,5 millones en 2014 y se prev que aumente a cerca de 19 millones para
2024.

Cerca de 39,6 por ciento de mujeres y hombres recibirn un diagnstico de cncer


en algn momento de sus vidas (con base en datos de 2010 a 2012).

En 2014, se estim que 15 780 nios y adolescentes de 0 a 19 aos de edad


recibieron un diagnstico de cncer y 1960 murieron por la enfermedad.

Los gastos nacionales dedicados a la atencin del cncer en Estados Unidos


tuvieron un total casi de USD 125 mil millones en 2010 y podran alcanzar los USD
156 mil millones para 2020.

Clnica
El examen clnico del seno tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad de 94%.
Durante el examen, se palpa una masa en 82% de las pacientes que consultan por masa y en
7% de los exmenes de rutina; estas masas son sospechosas de cncer en 6% y terminan
siendo cncer en 4%.
Para el US Preventive Services Task Force no hay evidencia suficiente para recomendarlo o
despreciarlo. Sin embargo, puede detectar tumores que a veces la mamografa no revela.

Mtodos Diagnsticos
El manejo de la paciente despus de la sospecha inicial de cncer del seno generalmente
incluye confirmacin del diagnstico, evaluacin del estadio de la enfermedad y seleccin
de la terapia, conociendo adems la extensin de la enfermedad.

Estadiaje

Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama suele combinar varias opciones, siendo la ciruga una de
las ms importantes. En el pronstico influyen la edad de la paciente, el estadio en que se
encuentra la enfermedad, el grado histolgico y nuclear del tumor primario, la afectacin
ganglionar, entre otros.

Referencias Bibliogrficas
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Ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana.
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Diagnstico Y Tratamiento Ginecoobsttricos. 9 Ed. Mxico. Editorial Manual
Moderno.
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6. Richard L, Drake, Wayne Volg, Adam W. M. Mitchell. (2005). Gray Anatoma Para
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Interamericana, Mxico, 1965.
8. TEMA 46: Anatoma y Fisiologa del Aparato Reproductor Masculino y
Femenino. Servicio Andaluz de Salud. Editorial CEP. 19 de diciembre de 2007.
9. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging, D.T.
Ramsay et al., J. Anat. 2006:525-34.
10. Organizacin Mundial de la salud. Cncer de mama: prevencin y control. Acceso:
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http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/.