Fonoaudiologa Edad _________ : ____________

Evaluacin: ____/____/____

ANAMNESIS
Nombre: _______________________________________________________ Fecha:
____________
Fecha de Nacimiento: _________________
Domicilio:
_________________________________________________________________________
Informante: __________________________________ Telfonos:
____________________________
Derivado por:
_______________________________________________________________________

Nombre del Padre:

__________________________________________________________________ Edad:
_______________ Trabajo: ________________________________________

Nombre de la Madre:
_______________________________________________________________
C.I.: _____________________ Edad:
_____________Trabajo:______________________________
Edad al Parto: ___________________ Fratra:
____________________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Antecedentes del Embarazo:
Sntomas de Aborto:
__________________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas:
_____________________________________________________________
Hipertensin Arterial:
_________________________________________________________________
Desnutricin:
_______________________________________________________________________
Medicamentos Cales?:
_______________________________________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________

Antecedentes del Parto:

De trmino: ______________________ Peso: _________________ Talla:
_____________________
Normal: _____________ Cesrea: ___________ Frceps: ______________ Apgar:
_____________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Desarrollo Motor:

Afirm la cabeza a los: ___________ meses - Se sent a los _____________ meses

_________ apoyo.
Gate a los ___________ meses - Se par a los ___________ meses - Camin a los
__________ meses
Control Esfnteres:
________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje:

Primeras Palabras:
___________________________________________________________________
Dificultades Comprensin:
_____________________________________________________________
Dificultades Expresin:
_______________________________________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________

Alimentacin:

Tuvo alimentacin materna: ________________ hasta los ________________ meses.

Succin pecho materno: _____________________ Uso de chupete hasta los
_______________ meses.
Uso de la mamadera hasta los ___________ meses. Succin digital u otro elemento
________________

Antecedentes Mrbidos:

Enfermedades orgnicas:
_____________________________________________________________
Operaciones:
______________________________________________________________________
Convulsiones:
_______________________________________________________________________
Traumas:
__________________________________________________________________________
Enfermedades sensoriales:
Vista: _____________________________ Odo:
_________________________________________
rea Social:

Familiar con dificultades de lenguaje u otro:

________________________________________________
Actualmente vive con: ______________________ Situacin actual de los padres:
_________________
El menor est a cargo de ___________________________________________________
durante el da
Relacin con sus padres o familiares:
____________________________________________________
Independencia en las Actividades de la Vida Diaria:
_________________________________________
Actitud frente a sus pares: _________
____________________________________________________

Antecedentes escolares:
AO CURSO COLEGIO