Temas de actualidad

L
a asistencia sanitaria ha cambiado, y la tradicio-
La biotica en la nal relacin vertical paternalista entre mdico y
prctica clnica paciente, en la que el enfermo deba obedecer al
mdico, se ha transformado en una relacin ms com-
pleja. En esta nueva forma de relacin clnica intervie-
nen factores que hace apenas unas dcadas no estaban
presentes, entre ellos la opinin del paciente sobre las
decisiones que le afectan, la necesidad de distribuir los
Miguel Snchez-Gonzalz,a Benjamn Herrerosb recursos sanitarios y considerar los costos econmi-
cos, una tecnologa mdica cada vez ms sofisticada, o
los avances de la investigacin biomdica.1
Todo ello ha conducido a que el mdico tenga que
compartir la labor asistencial de diagnosticar, tratar y
acompaar a los pacientes con otros actores, cediendo
una parte importante de su cuota de poder. Los pacien-
tes han cambiado su rol pasivo por la participacin
activa en la toma de decisiones sobre su salud. Por otro
Bioethics in clinical practice lado, la familia en la cultura latina se engrana en esas
decisiones, aconsejando, acompaando o incluso susti-
tuyendo en algunos casos la capacidad de decidir del
Bioethics has grown exponentially in recent decades. Its most impor- paciente. Otro actor importante en la prctica clnica es
tant schools include principlism, casuistry, virtue ethics and the ethics el suministrador de los servicios sanitarios, sea pblico
of care. These schools are not exclusive. Within bioethics, clinical eth- o privado. La obligacin del suministrador es gestionar
ics addresses the inherent clinical practice ethical problems, problems los recursos y ordenar la asistencia, condicionando ine-
which are many and very varied. Bioethics training is essential for cli- vitablemente las decisiones de la prctica sanitaria.
nicians to address these bioethics problems. But even the profession-
Este complejo modelo pluridisciplinar de atencin
als are trained, there are problems that cannot be solved individually
and require advisory groups in clinical ethics: clinical ethics committees.
a la salud genera numerosos conflictos ticos. Porque
These committees are also responsible for education in bioethics in al tener en cuenta en las decisiones los valores de todos
health institutions. Clinical bioethics is a practical discipline, oriented to los individuos implicados, existir inevitablemente
address specific problems, so its development is necessary to improve disparidad de criterios. Y los conflictos que se generan
the decision making in such complex problems, inevitable problems in no sern meramente tcnicos, sino ticos, porque lo
healthcare. que entra en conflicto son los valores de las personas.2
Si las decisiones clnicas no son sencillas, las
decisiones en tica clnica, en las que a la comple-
jidad de las decisiones clnicas se aade un conflicto
tico, son an ms complicadas. El problema tico
incrementa la incertidumbre clnica que ya exista.
Para que los profesionales puedan abordar estos com-
plejos problemas, deben estar formados en biotica,
no solo en clnica, y han de contar con herramien-
tas tiles que les ayuden cuando las decisiones sean
excesivamente complejas, como son los comits de
tica para la asistencia sanitaria.
Keywords Palabras clave Este artculo sobre la biotica en la prctica cl-
Bioethics Biotica nica servir como introduccin a una serie de estudios
Ethics, Clinical tica clnica sobre tica clnica. En la serie se abordarn los temas
Ethical review committee on research Comit de revisin tica
Decision making Toma de decisiones
aFacultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
bInstituto de tica Clnica Francisco Valls, Universidad Europea

Madrid, Espaa

Comunicacin con: Benjamn Herreros

Telfono: (34) 630 906 473
Recibido: 07/05/2014 Aceptado: 23/09/2014 Correo electrnico: benjaminherreros@gmail.com

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La biotica ha tenido un desarrollo exponencial en las
ltimas dcadas. Entre sus escuelas ms importan-
tes destacan el principialismo, el casuismo, la tica
de la virtud y la tica del cuidado, las cuales no son
mutuamente excluyentes. Dentro de la biotica, la
tica clnica aborda los problemas ticos de la prc-
tica clnica, problemas que son numerosos y muy
variados. La formacin en biotica es fundamental
para que los clnicos aborden adecuadamente estos
problemas. Pero aunque los profesionales estn for-
nucleares de la biotica para los clnicos: desde los
conceptos y trminos ms importantes en tica cl-
nica, hasta los monogrficos sobre la capacidad para
tomar decisiones o sobre los problemas ticos en cui-
dados paliativos. En este primer artculo, tras sea-
lar los eventos histricos claves para el nacimiento
de la biotica, se tratar de definirla y de aclarar sus
objetivos, se van a explicar cules son las principales
escuelas de la biotica y, finalmente, se realizar una
aproximacin a aspectos ms cercanos a la prctica
clnica: qu es la tica clnica, qu comits de tica y justicia. De esta manera, la biotica se trasladaba del
hay y cul es su utilidad real.
Historia de la biotica
La biotica actual es una corriente internacional ini-
ciada en las ltimas dcadas. Sus primeras manifes-
taciones aparecieron en Estados Unidos, a principios
de los aos setenta. Y esta corriente se ha extendido
posteriormente al resto de los pases.3
La palabra biotica fue acuada en 1970 por Van
Rensselaer Potter (1911-2001), que fue un bioqumico
dedicado a la investigacin oncolgica. Este investi-
gador public un artculo titulado: Bioethics: The
science of survival,4 y un ao ms tarde su libro:
Bioethics: Bridge to the Future.5 En estas obras argu-
mentaba la necesidad de crear una nueva disciplina
que uniera el conocimiento biolgico con el conoci-
miento de los sistemas de valores humanos. Y en 1971
Andr Hellegers (1926-1979), mdico obstetra, utiliz
ya el trmino biotica para dar nombre al primer insti-
tuto universitario de la disciplina, el Kennedy Institute
for the Study of Human Reproduction and Bioethics,
localizado en la ciudad de Washington.
Pero el espaldarazo definitivo a la biotica lo dieron
las comisiones de tica nombradas por el gobierno de
los Estados Unidos. La primera de estas comisiones fue
The National Commission for the Protection of Human
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73
Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
mados, existen problemas que precisan del concurso Resumen
de grupos asesores en tica clnica: los comits de
tica para la asistencia sanitaria. Estos comits son
adems los responsables de la formacin en bio-
tica en las instituciones sanitarias. La biotica clnica
es una disciplina prctica, orientada a dar respuesta
a problemas concretos, por lo que su desarrollo es
necesario para mejorar la toma de decisiones ante
estos complejos problemas, inevitables en la asisten-
cia sanitaria.
Subjects of Biomedical and Behavioral Research.
Esta comisin nacional, tras cuatro aos de trabajos,
acab publicando el Informe Belmont en 1978. En
este informe se proponan tres principios que haban
de regir la investigacin con seres humanos. Y un ao
ms tarde se public el libro de Beauchamp y Childress
Principles of Biomedical Ethics,6 en el que aparecan
expuestos los principios que haban de regir la toma de
decisiones mdicas: los famosos cuatro principios de
respeto a la autonoma, beneficencia, no maleficencia
terreno de la investigacin al de la prctica clnica.
A pesar de su corta vida, la biotica en el campo
de la medicina ha logrado un xito extraordinario. Ha
contribuido a transformar el modelo paternalista de
relacin con los pacientes y ha cambiado significati-
vamente la forma de tomar decisiones mdicas. Ade-
ms, ha servido para fundamentar desde un punto de
vista tico la investigacin con seres humanos y ha
tratado los problemas que suscitan las organizaciones
sanitarias, adems de que ha generado debates sobre
justicia y distribucin de recursos.
Definicin y objetivos de la biotica
La biotica que proyect Potter tena unos objetivos
muy amplios. Este investigador la entenda como un
dilogo entre cientficos y humanistas para preservar
a la humanidad de su autodestruccin y fomentar la
calidad de vida. Utilizando sus propias palabras:
La humanidad necesita urgentemente una nueva sabidura
que le proporcione el conocimiento de cmo usar el cono-
cimiento para la supervivencia del hombre y para la mejora
de su calidad de vida. Yo propongo el trmino biotica
con el fin de enfatizar los dos ingredientes ms importantes
para lograr la nueva sabidura que tan desesperadamente
se necesita: conocimiento biolgico y valores humanos.7
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Hellegers, por su parte, institucionaliz el dilogo
biotico en el Kennedy Institute apelando a los sis-
temas ticos para orientar los progresos cientficos
y tcnicos al servicio del progreso humano. Daniel
Callahan (nacido en 1930), fundador de otro gran
instituto para el estudio de estos temas, el Hastings
Center, quiso clarificar interdisciplinariamente los
problemas ticos e iluminar las polticas del gobierno
con valores sociales consensuados.
Tambin merece la pena recordar los objetivos
declarados de otro famoso bioeticista: Hans Jonas
(1903-1993). Este autor intent superar una tica de
cercanas para abrirnos a los horizontes del futuro de
la humanidad y de nuestro planeta.
La Encyclopedia of Bioethics editada por Warren
Reich en 1978 sugera la siguiente definicin de bio-
tica: Estudio sistemtico de la conducta humana en
el mbito de las ciencias de la vida y de la atencin
a la salud, examinando esta conducta a la luz de los
valores y de los principios morales.8
Albert Jonsen,3 (nacido en 1931), a su vez, distin-
gue entre una biotica como disciplina acadmica, ela-
borada por instituciones y por expertos, y una biotica
como discurso pblico que es el producto de la opinin
pblica y est promovida por una variedad de partici-
pantes sociales. Y en este segundo sentido la biotica
sera un nuevo espacio o foro de debate pblico, ms
que una disciplina propiamente dicha.
En cualquier caso, todas las definiciones de la
biotica propuestas hasta el momento incluyen la
idea de que la biotica es un estudio interdiscipli-
nar de los problemas suscitados por el conocimiento
cientfico y por el poder tecnolgico que tenemos
sobre la vida. Y se le reconoce siempre la finali-
dad prctica de servir para orientar las decisiones
importantes.
Conviene sealar, tambin, que la biotica ha aca-
bado produciendo dos lneas de desarrollo. Por un lado
est la biotica clnica, que se ocupa de los problemas
de la asistencia y la investigacin mdica. Y por otro
lado est la biotica, que afronta los problemas rela-
tivos al medio ambiente. Potter propuso llamar a esta
segunda lnea de desarrollo biotica global.9
Los artculos de esta serie se ocuparn exclusi-
vamente de la biotica clnica o tica clnica, que ha
predominado sobre la biotica global en todos los
aspectos cuantificables.
Principales mtodos y escuelas de la biotica
La biotica en sus inicios fue entendida como una
tica aplicada de carcter principialista, porque pre-
tenda resolver los problemas desde principios ti-
cos. A los primeros bioeticistas les pareca evidente
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Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
que se necesitaban principios desde los que pudieran
deducirse leyes y normas. Albert Jonsen vio en ello la
expresin de la necesidad cultural norteamericana de
subsumir las nuevas realidades bajo principios claros
sin ambigedades. Y denomin moralismo americano
a este abordaje tico principialista.10 Jonsen mantiene
que este abordaje se origin en la tradicin religiosa
del calvinismo. Una tradicin que ha generado un
moralismo secularizado que mantiene una adherencia
rgida a la ley, las reglas y los principios. Sin embargo,
el principialismo y el deductivismo moral no eran solo
una caracterstica peculiar del moralismo americano,
puesto que la tendencia a deducir las normas y los jui-
cios particulares desde principios universales ha sido
la caracterstica de casi todos los sistemas occiden-
tales de pensamiento tico posteriores a Aristteles,
y por ello en el contexto latinoamericano el princi-
pialismo aplicado a la biotica ha tenido tambin un
enorme xito.
Sin embargo, en la actualidad la biotica tiende
cada vez ms a entenderse como una tica prctica que
intenta resolver los problemas concretos utilizando
una variedad de mtodos.
Principialismo
Lo cierto es que el primer mtodo que se puso a punto
estuvo basado en los llamados cuatro grandes prin-
cipios de la biotica. Recordemos que estos princi-
pios se formularon a raz de los escndalos pblicos
que la investigacin con seres humanos suscit en los
aos setenta del pasado siglo. A consecuencia de estos
escndalos cundi la alarma en la opinin pblica y
el Congreso de los Estados Unidos se vio obligado
a intervenir. La respuesta del Congreso estadouni-
dense fue crear en 1974 la Comisin Nacional para
la Proteccin del Ser Humano frente a las Investiga-
ciones Biomdicas y de Conducta. El objetivo que se
impuso a aquella comisin nacional fue: Identificar
los principios ticos bsicos en los que debe basarse la
investigacin con seres humanos, y desarrollar direc-
trices que aseguren que tal investigacin se efecta de
acuerdo con esos principios.
As pues, a la comisin se le pidieron principios. Y
suministr principios en su Informe Belmont de 1978.
En este documento propuso los tres principios univer-
sales de la investigacin con seres humanos: Respeto
por las personas, beneficencia y justicia. Asegur que
unos principios ticos amplios podran suministrar
bases sobre las que formular, criticar e interpretar las
reglas especficas. Los principios quedaban definidos
como: Juicios prescriptivos generales... ...que sirven
como justificacin bsica para las mltiples prescrip-
ciones y evaluaciones particulares; aclaraba adems
que estn formulados en un nivel de generalizacin
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73

que debe ayudar a comprender los problemas ticos de
la investigacin con seres humanos.
Los principios del Informe Belmont eran aplicables
solamente a los problemas de la investigacin. Pero
Beauchamp y Childress, en Principles of Biomedical
Ethics, extendieron el procedimiento principialista
a las decisiones clnicas, y elaboraron los llamados
cuatro grandes principios que llegaron a ser consi-
derados el santo y sea de la bietica:
1. Autonoma: respeto activo a la libertad de eleccin
de la persona; no solo abstenindose de obstaculi-
zarla sino tambin procurando que se den las con-
diciones necesarias para ejercerla.
2. No maleficencia: no producir daos intencionada-
mente.
3. Beneficencia: obligacin de actuar en beneficio
del enfermo, ayudndole a promover sus legtimos
intereses.
4. Justicia: distribucin equitativa de recursos, bene-
ficios y cargas entre todos los miembros de la
sociedad.
Estos cuatro principios deban ser considerados
prima facie (a priori), siguiendo las ideas de David
Ross y Willian Frankena. No estaban ordenados
jerrquicamente. En caso de conflicto no hay reglas
explcitas: las circunstancias y las consecuencias esta-
blecen el deber actual.
El principialismo inicial pronto empez a recibir
crticas. En 1990 Clouser y Gert11 lo llamaron des-
pectivamente principlism y lo definieron como: La
prctica de usar principios para reemplazar tanto a la
teora moral como a las reglas morales particulares y a
los ideales en el manejo de los problemas morales que
surgen en la prctica mdica. Estos autores criticaban,
adems, que: Los principios no son, de hecho, guas
para la accin, sino ms bien meros nombres de una
coleccin de materias, superficialmente relacionadas
a veces, para ser tenidas en cuenta cuando se trata un
problema moral. Y decan tambin que los principios
carecen de relacin sistemtica entre ellos, frecuente-
mente entran en conflictos, que son irresolubles porque
no hay una teora moral unificada de la que se deriven.
Adems, desde un punto de vista ms prctico, se
ha reprochado a los principios haberse limitado a ins-
pirar normas y haber fomentado una tica legalista en la
que han proliferado leyes y cdigos. Y el enorme xito
divulgativo de los principios habra conducido a implan-
tar una perspectiva estrecha, simplista y plana, incapaz
de defender otros valores que los principios mismos.
Para hacer frente a las crticas, Beauchamp y Chil-
dress optaron en 1994, a partir de la cuarta edicin de su
libro, por un coherentismo enraizado en la moralidad
comn, que se alejaba del deductivismo de las primeras
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73
Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
ediciones. Redefinieron los principios como genera-
lizaciones normativas que guan los actos, pero deben
ser interpretadas, especficadas y balanceadas en cada
caso. Admitieron adems la necesidad de introducir
ciertas reglas adicionales a los principios. Con todas
esas aclaraciones, Beauchamp y Childress reconocen
que el principialismo puede ser una teora insuficiente.
Y consideran que las otras teoras ticas no son rivales
del principialismo, sino complementos suyos.
Para solventar las dificultades del principialismo,
en los ltimos aos han surgido otras escuelas de bio-
tica. Entre ellas: el casuismo, las ticas de la virtud y
las ticas del cuidado.
Casuismo
El casuismo ha resurgido en las ltimas dcadas como
una alternativa al principialismo. Este casuismo es
una antigua forma de resolver los problemas morales
que ha sido rehabilitada recientemente por obra, sobre
todo, de Albert Jonsen y Stephen Toulmin.12
El casuismo es un mtodo para llegar a decisio-
nes justificables en los casos concretos. Para ello se
atiende a las circunstancias y a las mximas (normas
particulares aplicables a los casos), en vez de partir
de teoras y principios. El razonamiento casustico
comienza por describir el caso-problema detallada-
mente y segn sus circunstancias. Tras ello se tipifica
el caso: se busca el caso paradigmtico que ms se le
parezca, es decir, se busca un caso modelo similar al
que se analiza. Finalmente se resuelve el caso-pro-
blema actual aplicndole las mximas recomendadas
para su paradigma.13
ticas de la virtud
Las ticas de la virtud, resucitadas por E. Anscombe
y A. MacIntyre, han sido aplicadas a la medicina por
Edmund Pellegrino14 y James Drane.15
Estas ticas se centran en las virtudes del carcter,
antes que en los actos aislados. Suponen que los bue-
nos comportamientos no proceden de aplicar princi-
pios o de calcular consecuencias, sino del buen juicio
de alguien que tiene ciertas virtudes. Por eso las ticas
de la virtud han sido contrapuestas a las ticas de la
obligacin, porque no dicen lo que hay que hacer sino
la clase de persona que hay que ser. Y ello se logra
cuando se incorporan ciertas virtudes en el carcter,
las cuales, en el caso de la medicina, son precisamente
las virtudes profesionales.
ticas del cuidado
El cuidado nunca haba sido un concepto importante
en la historia de la tica. Este concepto recibi un
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impulso decisivo de las investigaciones psicolgi-
cas de Carol Gilligan16 sobre el desarrollo moral de
las mujeres. Posteriormente, las ticas femeninas
y feministas han hecho contribuciones relevantes
a la elaboracin de ticas centradas en el cuidado;
de estas destaca el trabajo de autoras como Nel
Noddings o Sara Ruddick. En los ltimos aos el
cuidado ha sido incorporado a los debates sobre
tica de la enfermera, de la asistencia mdica y del
medio ambiente.
Estas ticas no dependen de principios abstractos,
que seran ms bien masculinos. Se centran prefe-
rentemente en las relaciones interpersonales y esta-
blecen como prioritaria la obligacin de cuidar, de la
que la disposicin a cuidar es una inclinacin a dar
acogida a otros y atender sus necesidades.
Las normas del cuidado dependen del contexto,
ms que de consideraciones abstractas, y precisan
incorporar la simpata y la compasin.
Las ticas del cuidado han tenido repercusin en la
forma de concebir toda la asistencia sanitaria. Y estn
sirviendo, especialmente, para elaborar una tica de
la enfermera. En general, la tica del cuidado incita a
reconocer que no solo hay que curar. Tambin hay que
cuidar y aliviar el sufrimiento. Esta tica promueve
hbitos de compasin, afecto y compromiso con el
enfermo.
Complementariedad de los mtodos
Podemos concluir sealando que para orientar la
toma de decisiones y elaborar protocolos de actua-
cin, ningn mtodo parece completo y autosufi-
ciente. No obstante, todos los mtodos pueden ser
tiles para sealar elementos que deben ser tenidos
en cuenta. Y cada uno de ellos tiene sus propias for-
talezas a la hora de sealar, por ejemplo, los aspectos
relevantes de los casos, los contextos, las motivacio-
nes y el carcter, las finalidades, o las relaciones per-
sonales significativas.
Debemos pensar que los distintos mtodos son
complementarios. Y podemos aprovechar las venta-
jas de cada uno al intentar compensar sus deficiencias
particulares.
La tica clnica
Dentro del terreno sanitario, la biotica ha desarro-
llado dos campos, la tica o biotica clnica y la tica
de la investigacin. La tica clnica trata los proble-
mas ticos que se producen durante la asistencia sani-
taria, mientras que la tica de la investigacin trata
los aspectos ticos derivados de la investigacin con
seres vivos. La tica medioambiental o biotica glo-
70
Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
bal aborda problemas que sobrepasan los lmites del
terreno sanitario (medio ambiente, uso de los recursos
naturales, crecimiento demogrfico). Por otro lado, la
biotica fundamental trata las bases y fundamentos
tericos que sostienen la argumentacin tica, sea en
el terreno de la tica clnica o en el de la tica de la
investigacin.
La clnica y la tica clnica
La mayor parte de las decisiones que toman los sani-
tarios son clnicas, pues ponen en prctica la tcnica
cientfica propia de la medicina. La base de la clnica
es la ciencia y la tecnologa y se deben tener en cuenta
los medios disponibles y las circunstancias en las que
se toma la decisin.
Pero hay muchas decisiones en la prctica clnica
que no pueden tomarse recurriendo exclusivamente a
la tcnica, porque existe adems de un problema tc-
nico un problema tico. Son las decisiones de tica
clnica. Mark Siegler define la tica clnica como el
rea prctica que ayuda a los pacientes, a sus familias
y a los profesionales de la salud a llegar a decisiones
clnicas correctas teniendo en cuenta tanto los hechos
mdicos de las situaciones como las preferencias y
valores del paciente y de la familia. Y seala adems
que el objetivo de la tica clnica es mejorar la aten-
cin al paciente y los resultados de dicha atencin.
Si se analiza esta definicin, la tica clnica consiste
en aplicar la frmula de Potter, incluyendo esos dos
ingredientes [] que tan desesperadamente se necesi-
tan: conocimiento biolgico y valores humanos a las
decisiones clnicas.
La tica clnica no consiste por tanto en el mero
anlisis de los problemas ticos de la prctica clnica,
sino en abordar la toma de decisiones. Y por ello Mark
Siegler insiste en que la tica clnica es un campo
prctico.
Importancia de la tica clnica para el profesional
de la salud
Los problemas de tica clnica se han incrementado
exponencialmente en las ltimas dcadas.17,1 En la
prctica clnica actual es habitual que existan con-
flictos ticos, porque entran en juego los valores de
los sanitarios, de los pacientes, de sus allegados, los
valores de las instituciones o los de la sociedad. Este
aumento de los conflictos ticos en medicina es una
consecuencia inevitable de vivir en sociedades plura-
les y tolerantes con la diversidad de valores. Por tanto
los problemas de tica clnica son frecuentes por la
idiosincrasia de la medicina clnica actual, en la que
las decisiones no son unidireccionales y los conflictos
de valores son comunes.18
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73

Si un paciente, por ejemplo, no est de acuerdo
con la decisin de su mdico, el profesional est
ante un conflicto tico. Adems del problema cl-
nico, se encuentra con un conflicto de valores que
tambin tiene que resolver. Se enfrentan cuidar al
paciente con la libertad para decidir del propio
paciente. Al problema clnico, se aade este con-
flicto tico.
En un artculo publicado sobre los conflictos ticos
intrahospitalarios que tienen ms importancia para los
clnicos en el entorno espaol, figuran entre los pri-
meros lugares aspectos ticos como los problemas de
informacin o confidencialidad, la toma de decisio-
nes con pacientes incapaces, el consentimiento infor-
mado, los problemas socio-sanitarios, los problemas
por desacuerdo con el ingreso o el alta del paciente,
los conflictos con los familiares o las diferencias con
el paciente sobre su tratamiento (no aceptacin del tra-
tamiento o solicitudes no ajustadas a lex artis).19 En el
cuadro I se exponen algunos de los problemas de tica
clnica ms relevantes.
Comits de tica para la asistencia sanitaria
Existen dos tipos de comits de tica. Los comits de
tica para la asistencia sanitaria (CEAS),20 que aseso-
ran, median, apoyan y hacen recomendaciones sobre
los aspectos y conflictos ticos de la asistencia sani-
taria, y los comits de tica para la investigacin cl-
Cuadro I Principales problemas en tica clnica
Manejo de la informacin
Decir la verdad
Consentimiento informado
Confidencialidad, intimidad y secreto mdico
Capacidad y competencia para tomar decisiones
Discrepancia de criterios
Rechazo a procedimientos teraputicos o diagnsticos
Desacuerdo sobre la decisin, bien entre profesionales
o con los usuarios
Rechazo del mdico a los procedimientos (objecin de
conciencia)
Problemas de justicia
Distribucin de recursos escasos
Prioridades en la gestin de recursos
Costos sanitarios
Pacientes que abusan de los recursos
Conflictos de inters entre distintas partes
Triage (unidad de cuidados intensivos, dilisis,
catstrofes)
Trasplantes (distribucin de rganos)
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73
Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
nica (CEIC), que revisan y autorizan los protocolos de
investigacin con seres humanos.
Ambos comits nacen porque la complejidad de la
medicina contempornea ha hecho necesario que se
debatan y regulen los aspectos ticos ms complejos
de la clnica y de la investigacin, ya que con frecuen-
cia el clnico no posee las herramientas necesarias para
tomar una buena decisin ante un conflicto tico. Pero
adems estos comits procuran mejorar la calidad
asistencial (los CEAS) y la calidad de la investigacin
(los CEIC). Por todo ello, los CEAS y los CEIC deben
ser multidisciplinarios y plurales, y han de tener una
metodologa de trabajo que facilite las deliberaciones
abiertas y participativas.21
Aparicin de los primeros CEAS: responder a los
problemas de tica clnica
En 1962 se abra en Washington el primer centro de
dilisis externa: el Seattle Artificial Kidney Center. La
insuficiencia renal crnica dejaba de ser una enferme-
dad mortal gracias al sistema desarrollado por el Dr.
Belding Scribner. Las tres camas con las que contaba
el centro solo podan dar tratamiento a un nmero muy
limitado de pacientes. Se cre por ello un comit de
personas annimas, conocido como Life and Death
Committee (el comit de la vida y de la muerte), por-
que se encargaba de la seleccin de los candidatos a
dilisis conforme a unos rgidos criterios. Este comit
estuvo sometido a duras presiones y crticas, y su labor
Problemas en el final de la vida
Limitacin de los esfuerzos teraputicos
Obstinacin teraputica
Paciente en coma
Estados vegetativos persistentes y permanentes
Enfermos terminales (cuidados paliativos)
Suicidio asistido
Eutanasia
Diagnstico de muerte
Problemas en el inicio de la vida
Problemas relacionados con la sexualidad
Anticoncepcin y esterilizacin
Mtodos de reproduccin artificial
Interrupcin del embarazo
Uso de clulas madre. Terapia gnica
Diagnstico prenatal
Consejo gentico
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ha sido reconocida como pionera en las deliberaciones
bioticas, y sobre todo para el posterior desarrollo de
los CEAS.22
El caso Karen Ann Quinlan fue clave para la crea-
cin de los CEAS. Karen Ann Quinlan (1954-1985,
Nueva Jersey, Estados Unidos) era una mujer de 21
aos que tras ayunar tom en una fiesta diazepam,
clordiazepxido y barbitricos con alcohol. Perdi el
conocimiento y sufri una apnea de 30 minutos, lo que
le produjo un coma vegetativo. Sus padres adoptivos
solicitaron la desconexin de la ventilacin asistida,
pero los mdicos se negaron. Se produjo un proceso
jurdico cuyo veredicto fue favorable para los padres.
Despus de ser desconectada vivi 10 aos ms. El
caso Karen Ann Quinlan dio lugar a una sentencia de
la Corte Suprema de Nueva Jersey en la que se recoga
una frase premonitoria: ningn caso como este debe-
ra llegar a los tribunales y deberan formarse grupos
de expertos en todos los hospitales que den consejo
en situaciones como esta. Esta sugerencia de crear
grupos que asesoren ante problemas ticos para evi-
tar que dichos problemas lleguen a los tribunales de
justicia, junto con una solicitud del congreso de los
Estados Unidos para tal efecto, condujo a principios
de la dcada de 1980 a la creacin de los comits de
tica hospitalarios, los actuales CEAS.23
Los CEAS por tanto aparecen por una necesidad:
los problemas precisaban respuestas y con normativas
o leyes las respuestas no eran suficientes. El desarro-
llo de los CEAS (y en general de la biotica) ha ido
detrs de los problemas y siempre con un inters prc-
tico. Se crean los CEAS para tomar mejores decisio-
nes ante problemas ticos complejos, porque se deba
estar cerca de los problemas para entenderlos y poder
afrontarlos mejor.24
Funciones de los CEAS
Las principales funciones de los CEAS son la for-
macin en biotica en la institucin donde estn
radicados, el asesoramiento a los profesionales de
la institucin ante conflictos ticos (y a los usuarios
del centro) y la elaboracin de recomendaciones ante
conflictos ticos que sean reiterados en la institucin.
Estas recomendaciones pueden formularse a travs de
protocolos o directrices y se elaboran para facilitar la
toma de decisiones cotidiana cuando aparezca el pro-
blema tico.25
Los CEAS por tanto buscan esclarecer las dudas
morales que surgen de la actividad clnica diaria y,
sobre todo, ayudar a tomar las mejores decisiones. Sin
embargo, a pesar de ser herramientas enormemente
tiles, son infrautilizados tanto por los profesionales
como por los usuarios,26,27 que muchas veces desco-
nocen su existencia y sus funciones.
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Snchez-Gonzlez M et al. La biotica en la prctica clnica
Utilidad de la biotica
En primer lugar, es importante sealar que la bio-
tica se ha hecho necesaria para hacer frente a los
enormes cambios ocurridos en la ciencia, la tcnica
y la sociedad, cambios que han creado nuevas situa-
ciones que la antigua deontologa profesional o la
simple buena conciencia resultaban insuficientes
para resolverlos.
Por otro lado, la biotica puede contribuir a
desarrollar la tica civil que necesitan las socie-
dades democrticas, compuestas por ciudadanos
autnomos capaces de deliberar y participar en las
decisiones que les afectan. La biotica invita a la
participacin pblica, instaurando procedimientos de
deliberacin pblicos a todos los niveles institucio-
nales y sociales. Por ello ha contribuido a superar el
paternalismo y la imposicin de cdigos morales ni-
cos. Sin embargo, una biotica deliberativa no puede
ser un rbitro que indique unilateralmente lo que es
moralmente correcto. La biotica es una tica de
la responsabilidad porque sopesa los principios que
hay que aplicar en cada circunstancia, tiene en cuenta
los compromisos y evala las consecuencias de las
decisiones.
En resumen, la biotica instaura una tica de la
responsabilidad abierta, aproximativa y probabilista,
capaz de evaluar los riesgos, los costos y los bene-
ficios. Asimismo, aspira a conseguir regulaciones
participativas y consensuadas en momentos de incerti-
dumbre frente a nuevos problemas.
Llegamos a la conclusin de que la biotica puede
ser un vehculo adecuado para introducir en la vida
moral de nuestras sociedades:
Racionalidad y dilogo para resolver los conflictos.
Deliberacin para tomar decisiones y alcanzar nue-
vos consensos sociales.
Transparencia pblica que evite desconfianzas e
invite a colaborar.
Autonoma individual y social, como valor que res-
peta la dignidad y las posibilidades de todos.
Posibilidad de participacin de todos en la mejora
de la sociedad y en la resolucin de sus problemas.
Al contribuir a realizar estas aspiraciones morales,
la biotica podr servir para elaborar y fundamentar
los nuevos consensos sociales que necesita nuestro
mundo en todo lo que puede afectar a la vida.
Declaracin de conflicto de inters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
la declaracin de conflictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):66-73

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