Declaracin de aceptacin de las Bases del concurso para

participar por el Premio Nacional de Dramaturgia Apacuana

Yo, __________________________________________________, mayor de edad, de

nacionalidad ________________ , titular de la Cdula de Identidad No. _______________,
RIF No._________________, con domicilio en _____________________ , estado
civil_________________, actuando en mi condicin de creador y Dramaturgo, manifiesto
mi inters en participar en el premio Nacional de Dramaturgia Apacuana 2015 concebido
como un estmulo para la creacin de un nuevo lenguaje en la dramaturgia venezolana
dirigido a los procesos de cambios que se vislumbran en el Pas, tanto en lo cultural como en
lo ideolgico. En tal sentido declaro que:

Primero.- Aceptacin de las Bases. Conozco, entiendo y acepto sin reserva alguna las Bases
del concurso para participar en el Premio Apacuana de Dramaturgia Nacional publicadas en
la pgina web de la Asociacin Civil Compaa Nacional de Teatro, www.cnt.gob.ve, las
cuales se dan por reproducidas en su totalidad formando parte integrante de esta
declaracin.

Segundo.- Autora. Declaro que soy el autor(a) originario(a) de la Obra

________________________, por ser su nico(a) creador(a), por lo que asumo toda
responsabilidad por reclamos de terceros, liberando a la Asociacin Civil Compaa Nacional
de Teatro mas adelante identificada, as como a los miembros del jurado de cualquier accin,
indemnizacin, querella, demandas, o daos y perjuicios a que hubiere lugar en caso de
prosperar eventuales acciones judiciales por plagio, copia, modificacin indebida a obras
preexistentes, transformaciones, adaptaciones, entre otras.

Tercero.- Obra Indita. En mi condicin de autor, declaro bajo fe de juramento que la

referida obra no ha sido escenificada, ni puesta al conocimiento del pblico en Venezuela ni
en el resto del mundo por ningn mtodo conocido de reproduccin o representacin, por lo
que certifico que la misma se encuentra indita en los trminos de la Legislacin Venezolana
que regula la materia, comprometindome a no divulgarla hasta tanto se anuncie al ganador
del premio.

Cuarto.- Derechos de Autor. Salvo la cesin de derechos que se realiza este acto en el
particular quinto de este instrumento, declaro que sobre la referida obra no existen otras
cesiones de derechos de explotacin a terceras personas, as como tampoco limitaciones al
ejercicio de los derechos de autor de orden patrimonial.

Av. Este 2, con Av. Sur 25, Edif. Jos Vargas, piso 17, ofic. 17-1, La Candelaria. Telefax: (021) 576.02.40/5764945
576-69-29. Caracas 1010. Venezuela. email: direcciongeneral@cnt.gob.ve, WEB: www.cnt.gob.ve. Rif. G-20006088-3
Quinto.- Cesin sujeta a condicin. De conformidad con las bases para concursar por el
Premio Apacuana, cedo gratuitamente para fines promocionales y de difusin a la Asociacin
Civil Compaa Nacional de Teatro, inscrita ante el Registro Subalterna del Tercer Circuito del
Distrito Sucre del Estado Miranda, bajo el No. 03, tomo 06, Protocolo Primero en fecha 20 de
Julio de 1984, los derechos de representacin y reproduccin sobre la referida obra de forma
no exclusiva, para Venezuela y el resto del mundo, y por todo el tiempo de duracin del
derecho de autor para que se proceda a su divulgacin mediante publicacin; as como
tambin a su escenificacin a partir del ao 2016, quedando a salvo los proventos que me
puedan corresponder por la explotacin con fines lucrativos de conformidad con la Ley que
regula la materia y las prcticas del sector. La presente cesin de derechos solo surtir
efectos legales, si y solo si resultare ganador del premio, caso contrario, se tendr por no
realizada, y sin efecto alguno. Igualmente declaro que doy mi consentimiento para utilizar mi
nombre civil acompaado o no del seudnimo para fines promocionales en el caso de
resultar ganador del premio.

Sexta.- Consignacin de recaudos. De conformidad con las bases para concursar en el

Premio Apacuna, consigno dos (2) sobres cerrados. Un primer sobre dirigido al Jurado en el
cual incluyo tres ejemplares de la obra identificadas con el ttulo de la obra, gnero y
seudnimo; y un segundo sobre dirigido a la Compaa Nacional de Teatro, en el cual incluyo
los siguientes recaudos: fotocopia de la cdula de identidad, Registro de Informacin Fiscal
(Rif), ficha de inscripcin, breve currculo, la obra en formato digital (Cd), as como la original
de la presente declaracin.

Quedo comprometido a no revelar ni sugerir tanto en el sobre dirigido al Jurado como por
cualquier otro medio capaz de relacionar mi identidad con el ttulo de la obra en concurso
(medios digitales, redes sociales, foros, entrevistas, encuentros, actividades y espacios del
sector, entre otros), mientras dure la convocatoria y hasta tanto sea anunciado pblicamente
el ganador, so pena de quedar descalificado.

Sin ms a que hacer referencia, suscribo la presente declaracin en la ciudad de

_____________ a los _____________ das del mes de _________ del ao 2015.

Firma del participante,

Cdula de Identidad

Huella

Av. Este 2, con Av. Sur 25, Edif. Jos Vargas, piso 17, ofic. 17-1, La Candelaria. Telefax: (021) 576.02.40/5764945
576-69-29. Caracas 1010. Venezuela. email: direcciongeneral@cnt.gob.ve, WEB: www.cnt.gob.ve. Rif. G-20006088-3