F/II/KB/11

1. SKPD Kab/Kota

LAPORAN BULANAN KLINIK KB 2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

3. Camat
4. Arsip

NAMA KLINIK KB : .......................................... NO. KODE KLINIK KB :

NAMA KECAMATAN : .......................................... NO. KODE KECAMATAN :

NAMA DESA/KELURAHAN : .......................................... NO. KODE DESA/ KELURAHAN :

ALAMAT : .......................................... BULAN DAN TAHUN : ..........................................

STATUS DESA/KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak

JENIS KLINIK KB : 1. Rumah Sakit 2. Rumah Sakit Bersalin 3. Puskesmas 4. Pustu 5. Lainnya

STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta

NO TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)

1 Jumlah Dokter Praktek Swasta

2 Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
PEMBERIAN
METODE PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU
NO DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KPS DAN KS I/ PASCA PERSALINAN/
INFORMED KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL JAMKES PASCA KEGUGURAN
CONSENT SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
JUMLAH
METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KEGAGALAN
BERAT KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL
SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PELAYANAN GANTI JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH
JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH
CARA KONTRASEPSI ULANG
METODE PELAYANAN
NO PEMBERIAN KLINIK KB DOKTER PRAKTEK SWASTA BIDAN PRAKTEK SWASTA TOTAL
KONTRASEPSI GANTI CARA ULANG KPS
INFORMED KONDOM SUNTIKAN PIL DAN KS I/
KE
CONSENT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT JAMKES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
( unit ) ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan : Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KBKabupaten/Kota ........................., .................................
dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat Pimpinan Klinik KB
selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

(......................................................)
NIP. .................................................
 F/II/KB/11
1. SKPD Kab/Kota

LAPORAN BULANAN KLINIK KB 2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

3. Camat
4. Arsip

NAMA KLINIK KB : KKB.PKM.MUARA TEWEH NO. KODE KLINIK KB : 6 2 0 5 0 0 7

NAMA KECAMATAN : TEWEH TENGAH NO. KODE KECAMATAN : 6 2 0 5 0 5

NAMA DESA/KELURAHAN : MELAYU NO. KODE DESA/ KELURAHAN : 6 2 0 5 0 5 1 0 1 4

ALAMAT : JL. AIS.NASUTION BULAN DAN TAHUN :

STATUS DESA/KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak

JENIS KLINIK KB : 1. Rumah Sakit 2. Rumah Sakit Bersalin 3. Puskesmas 4. Pustu 5. Lainnya

STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta

NO TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)

1 Jumlah Dokter Praktek Swasta 7 0

2 Jumlah Bidan Praktek Swasta 13 2

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH JUMLAH JUMLAH
PEMBERIAN
METODE PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU
NO DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KPS DAN KS I/ PASCA PERSALINAN/
INFORMED KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL JAMKES PASCA KEGUGURAN
CONSENT SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 IUD 2 1 0 0 1 1 1

2 MOW 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 2 2 0 0 2 2 2

6 SUNTIKAN 6 0 0 6 6 6

7 PIL 4 0 0 4 4 4

JUMLAH 6 13 0 0 0 13 13

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
JUMLAH
METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KEGAGALAN
BERAT KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL
SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 1 1 0 0 1

2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH 0 1

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PELAYANAN GANTI JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH
JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH
CARA KONTRASEPSI ULANG
METODE PELAYANAN
NO PEMBERIAN KLINIK KB DOKTER PRAKTEK SWASTA BIDAN PRAKTEK SWASTA TOTAL
KONTRASEPSI GANTI CARA ULANG KPS
INFORMED KONDOM SUNTIKAN PIL DAN KS I/
KE
CONSENT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT JAMKES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0

3 MOP 0 0 0

4 KONDOM 0 10 10

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 2

6 SUNTIKAN 0 50 50

7 PIL 0 50 50

JUMLAH 0 0 80

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
( unit ) ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 5 190 10 190 3 5 0

2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0

3 Dikeluarkan Bulan Ini 1 10 0 50 5 0

4 Sisa Akhir Bulan Ini 4 180 10 140 3 0 0

Catatan : Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota Muara Teweh . ..2013
dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat Pimpinan Klinik KB
selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

SRI RAHAYU
NIP. 19760218 200604 2 017
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/II/KB/11
1. Nama Klinik KB
2. No. Kode Klinik KB
3. Nama Kecamatan
4. No. Kode Kecamatan
5. Nama Desa/Kelurahan
6. No. Kode Desa/Kelurahan
7. Alamat
8. Bulan dan Tahun
9. Status Desa/ Kelurahan Siaga
10. Jenis Klinik KB
11. Status Klinik KB
12. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang
ada
13. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang
Lapor
14. Tabel I
(HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU)
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Pemberian Informed
Consent untuk IUD, MOW, MOP & Implant )
Kolom 4 s.d. 7 (JUMLAH PESERTA KB
BARU YANG DILAYANI OLEH)
Kolom 4 (Klinik KB)
Kolom 5 (Dokter Praktek Swasta)
Kolom 6 (Bidan Praktek Swasta)
Kolom 7 (Total)
Kolom 8 (Jumlah Peserta KB Baru KPS dan
KS 1/JAMKES)
Kolom 9 (Jumlah Peserta KB Baru Pasca
Persalinan/ Pasca Keguguran)
Baris Jumlah
15. Tabel II
(PELAYANAN PESERTA KB ULANG)
A. HASIL PELAYANAN KASUS
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat)
Kolom 4 (Jumlah Kegagalan) : : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus kegagalan
Kolom 5 s.d. 8 (JUMLAH PENCABUTAN IUD : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB IUD dan Implant, dimana IUD dan Implant-nya dicabut di Klinik KB,
DAN IMPLANT OLEH)
B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Pemberian Informed Consent
untuk Pelayanan Ganti Cara)
Kolom 4 ( Jumlah Ganti Cara Ke)
Kolom 5 s.d kolom 12 (JUMLAH
PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT
OLEH)
Kolom 13 s.d 15 (JUMLAH PEMBERIAN
KONTRASEPSI ULANG)
Kolom 16 (JUMLAH PELAYANAN ULANG
KELUARGA PRA S DAN KS I/ JAMKES)
16. Tabel III
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
Kolom 1 (Nomor)
Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi)
Kolom 3 s.d. 7 (Metode Alat Kontrasepsi)
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan.
Selanjutnya ditandatangani serta diisi nama jelas dan NIP pimpinan klinik KB yang bersangkutan.
: Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB yang bersangkutan sesuai dengan nama Klinik KB yang tercantum dalam
Kartu Pendaftaran Klinik KB (K/0/KB/11).
Klinik KB adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan kontrasepsi, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar atau di Rumah Sakit (RS), dikelola oleh pemerintah termasuk TNI dan Polri maupun swasta dan Lembaga
Swadaya Organisasi Masyarakat (LSOM) serta telah terdaftar di dalam data K/0/KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Klinik KB, sesuai dengan nomor kode Klinik KB yang tercantum pada
: K/0/KB/11.
Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan, di mana Klinik KB bersangkutan berdomisili.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan, sesuai dengan nomor kode kecamatan pada K/0/KB/11.
: Diisi dengan hurufhuruf yang menunjukkan nama desa/kelurahan, dimana klinik KB bersangkutan berdomisili.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan, sesuai dengan nomor kode desa/kelurahan pada K/0/KB/11.
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana klinik KB tersebut berdomisili.
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
: Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan status desa/kelurahan siaga dimana klinik KB bersangkutan berdomisili.
Status desa/kelurahan siaga dikategorikan ke dalam 2 macam pilihan jawaban, yaitu :
1. Ya,untuk Klinik KB yang berada di desa/kelurahan siaga dimana desa/kelurahan tersebut memiliki minimal sebuah Pos Kesehatan
Desa/Kelurahan (Poskesdes/ Poskeskel).
2. Tidak, untuk Klinik KB yang tidak berada di desa/kelurahan siaga (desa/kelurahan yang tidak memilki Poskesdes/ Poskeskel).
Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang memiliki kemampuan dalam menemukan
permasalahan yang ada, kemudian merencanakan dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap
siaga dalam menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan.
: Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan jenis klinik KB yang bersangkutan.
Jenis klinik KB dikategorikan ke dalam 5 macam, yaitu klinik KB di :
1. Rumah Sakit
2. Rumah Sakit Bersalin
3. Puskesmas
4. Pustu
5. Lainnya
: Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan status klinik KB yang bersangkutan.
Status klinik KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu :
1. Klinik KB Pemerintah adalah klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh Pemerintah.
2. Klinik KB Swasta adalah klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta dan atau LSOM.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Swasta yang ada di wilayah kerja Klinik KB yang
bersangkutan (hanya diisi untuk Puskesmas Klinik KB yang mempunyai Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerjanya). Data
diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta
(F/I/PH/DBS/11).
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB yang bersangkutan
hanya diisi untuk Puskesmas Klinik KB yang mempunyai Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerjanya), yang memberikan
pelayanan KB, dan dilaporkan oleh Petugas Penghubung Dokter dan Bidan Praktek Swasta ke Klinik KB pada periode bulan laporan.
Data ini diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta
(F/I/PH/DBS/11).
: Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap bulan, yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter dan Bidan Praktek
Swasta di wilayah kerja Klinik KB bersangkutan, menurut metode kontrasepsi yang dilayani.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan
Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pemberian Informed Consent pada peserta KB baru yang menggunakan
metode/alat kontrasepsi IUD, MOP, MOW, dan Implant, dan menandatangani Informed Consent.
:
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Klinik KB yang
bersangkutan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari R/I/KB/11 kolom 9.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Dokter Praktek
Swasta.
Data dengan
: Diisi untuk pengisian kolomyang
angka-angka 5 ini menunjukkan
diambil dari Tabel I kolom
jumlah 7 s.dKB
peserta kolom
baru13 pada Laporan
menurut metodeF/I/PH/DBS/11.
kontrasepsi hasil pelayanan Bidan Praktek
Swasta.
Data untuk pengisian kolom 6 ini diambil dari Tabel II kolom 7, kolom 10 s.d kolom 13 pada Laporan F/I/PH/DBS/11.
: Diisi dengan angka-angka yang merupakan penjumlahan dari kolom 4, kolom 5 dan kolom 6, untuk setiap metode kontrasepsi.
: Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Baru dari Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I)/ JAMKES (Keluarga
Miskin) menurut metode kontrasepsi. Data untuk pengisian kolom 8 ini diambil dari R/I/KB/11 Kolom 10.
: Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Baru Pasca Persalinan (PP) atau Pasca Keguguran (PK) menurut metode kontrasepsi.
Data untuk pengisian kolom 9 ini diambil dari R/I/KB/11 Kolom 11.
: Diisi dengan angka-angka yang merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom (3 s.d 9) pada Tabel I (Hasil Pelayanan Peserta KB
Baru).
: Menunjukan hasil kegiatan pelayanan peserta KB ulang setiap bulan, yang dilakukan di Klinik KB serta seluruh Dokter dan Bidan
Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB yang meliputi:
: Menunjukan jumlah pelayanan setiap bulan kasus komplikasi berat, kegagalan menurut metode kontrasepsi di Klinik KB, serta
pencabutan IUD dan Implant, baik yang dilakukan oleh Klinik KB itu maupun seluruh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja
Klinik KB tersebut. Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/11 kolom 12 s.d 15 dan F/I/PH/DBS/11 Tabel I dan II kolom
16 dan kolom 17.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus komplikasi
berat dan dilayani oleh Klinik KB dalam bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 3 ini, diambil dari R/I/KB/11 kolom 12.
dalam pemakaian kontrasepsi yang dilayani oleh klinik KB dalam bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari R/I/KB/11
kolom 13.
Dokter Praktek Swasta dan Bidan Praktek Swasta selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 5 s.d kolom 8 diambil dari
R/I/KB/11 kolom 14 dan kolom 15 dan F/I/PH/DBS/11 kolom 16 dan kolom 17.
: Menunjukkan jumlah pelayanan setiap bulan dari hasil pelayanan kontrasepsi ulang yang terdiri dari: Jumlah Ganti Cara Ke, Jumlah
Pemasangan Ulang IUD dan Implant, baik yang dilayani oleh Klinik KB maupun yang dilayani oleh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di
wilayah kerja Klinik KB tersebut, Jumlah Pemberian Alat Kontrasepsi Ulang untuk Pil, Suntikan dan Kondom, serta Jumlah Pelayanan
Ulang Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I)/ JAMKES (Keluarga Miskin) menurut metode kontrasepsi.
Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/11 kolom 16 s.d 23 dan F/I/PH/DBS/11 Tabel I : Dokter Praktek Swasta dan
Tabel II : Bidan Praktek Swasta pada kolom 18 s.d 19.
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode kontrasepsi IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pemberian Informed Consent pada peserta KB yang ingin ganti cara ke
metode/alat kontrasepsi IUD, MOP, MOW, dan Implant serta telah menandatangani form Informed Consent. Data untuk pengisian
kolom 3 pada tabel ini diambil dari tabel RI/KB/11 kolom 16.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB yang ganti cara ke semua metode kontrasepsi oleh Klinik KB.
Data untuk pengisian kolom 4 pada tabel ini diambil dari tabel RI/KB/11 kolom 17.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pemasangan ulang IUD dan Implant oleh Klinik KB, Dokter Praktek Swasta dan
Bidan Praktek Swasta selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 5 s.d kolom 12 diambil dari R/I/KB/11 kolom 18 dan kolom
19 dan F/I/PH/DBS/11 kolom 18 dan kolom 19.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat kontrasepsi lagi sesuai
dengan metode kontrasepsi yang dipakainya, seperti Pil, Suntikan, dan Kondom. Data untuk pengisian kolom 13 s.d kolom 15 diambil
dari R/I/KB/11 kolom 20 s.d 22.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pelayanan ulang Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I)/
JAMKES (Keluarga Miskin) yang berkunjung ulang untuk mendapat pelayanan KB di Klinik KB. Data untuk pengisian pada kolom 16 ini
diambil dari R/I/KB/11 kolom 23.
: Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan informasi tentang nomor urut persediaan alat kontrasepsi
: Diisi kalimat/kata yang telah baku, yaitu kalimat Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini, Dikeluarkan Bulan Ini, dan Sisa
Akhirdengan
: Diisi Bulan Ini.
angka-angka yang menunjukkan jumlah alat kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implant
dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil dalam satuan strip.