Pewawancara :

Hari/Tanggal :
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK ANGGOTA KELUARGA TERHADAP KEJADIAN ISPA

PADA BALITA DI DUSUN PASREPAN DESA PURWOASRI KECAMATAN SINGOSARI
KABUPATEN MALANG TAHUN 2013

A. IDENTITAS RESPONDEN IBU BALITA

1. No. Responden :
2. Nama :
3. Umur : tahun
4. Alamat :
5. Pendidikan terakhir :
1. SD
2. SMP
3. SMA/SMK
4. Diploma (D1/D3)
5. Sarjana (S1)
6. Lain-lain .............

6. Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja (Rumah Tangga)

2. Buruh Tani
3. Buruh Pabrik
4. Pedagang (pasar)
5. Pegawai Swasta
6. PNS
7. Lain-lain ..............

B. IDENTITAS BALITA
7. Nama Balita :
8. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
9. Umur :
10. Berat Badan : Kg
11. Berat Badan Lahir : Gram

C. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

12. Nama :
13. Umur :
14. Pendidikan terakhir :
15. Pekerjaan :

D. VARIABEL BEBAS
16. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
1. Tidak
2. Ya
17. Jika Ya, berapa orang yang merokok?
1. 1 (satu)
2. >1

18. Dimana biasanya merokok?

1. Di luar rumah
 2. Di dalam dan di luar rumah
3. Di dalam rumah
19. Berapa hari dalam seminggu biasanya merokok?
1. < 1 hari
2. 2-4 hari
3. hampir setiap hari
20. Berapa kali dalam sehari anggota merokok di dalam rumah?
1. 1-3 kali
2. >4 kali
21. Berapa batang yang dikonsumsi di dalam rumah setiap hari (Berapa lama untuk habis 1 pak)
1. < 10 batang
2. 10-20 batang
3. > 20 batang
22. Sejak kapan merokok?
1. Setelah memiliki anak
2. Setelah menikah, sebelum memiliki anak
3. Sebelum menikah
23. Berapa lama menikah? ___________

24. Jenis rokok yang dikonsumsi

1. tidak tahu
2. Rokok filter
3. rokok kretek
25. Apakah balita sering berada dekat dengan anggota keluarga yang sedang merokok?
1.Tidak
2.Ya, kadang-kadang
3.ya, sering
26. Rata rata berapa lama balita berada dekat dengan perokok yang sedang merokok?
1. < 3 jam per minggu
2. < 1 jam per hari
3. 1-3 jam per hari
4. > 5 jam per hari

IV. VARIABEL TERIKAT

STATUS PENYAKIT ISPA PADA BALITA
27. Apakah dalam satu bulan terakhir ini anak ibu mengalami tanda-tanda seperti batuk dan atau
pilek, disertai demam ?
1. Tidak
2. Ya
28. Jika Ya, sembuh dalam berapa hari?
1. < 14 hari
2. > 14 hari

29. Berapa kali dalam 1 bulan anak menderita panas batuk dan pilek?
1. < 3 kali
2. >3 kali

30. Jika anda menemukan gejala panas batuk dan pilek, apa yang anda lakukan ?
1. Berobat ke dokter
2. Diobati sendiri
3. Tidak diobati