LA TUBERCULOSE CHORODIENNE:

PROPOS DE 3 CAS
BAHA ALI T., BENHADDOU R., HAJJ I.,
KHOUMIRI R., GUELZIM H.,
MOUTAOUAKIL A.

SUMMARY KEY-WORDS:
Tuberculosis is a chronic infection with a high inci- ocular tuberculosis - choroiditis - uveitis
dence in Morocco. Ocular involvement is rare. We
report three cases of choroidal tuberculosis.
Case n 1: A 24 year old female with tuberculous
meningitis, multifocal choroiditis in the right eye
and choroidal granuloma in the left eye.
Case n 2: A 22 year old female with multifocal
tuberculosis. The ocular examination showed a
choroidal granuloma.
Case n 3: A 25 year old male with HIV infection
and miliary tuberculosis. Ocular involvement con-
sisted in a choroidal granuloma.
Ocular involvement in tuberculosis is uncommon.
Choroidal granuloma is a characteristic manifesta-
tion.

RESUME
La tuberculose est une infection frquente au Ma-
roc. Latteinte oculaire est rare. Nous rapportons trois
cas de chorodite tuberculeuse.
Cas n 1: Patiente de 24 ans ayant prsente une
mningite tuberculeuse avec de multiples tuber-
cules de Bouchut lil droit associ un nodule
de lil gauche.
Cas n 2: Patiente de 22 ans ayant une tubercu-
lose multifocale associe un granulome choro-
dien unilatral.
Cas n 3: Patient de 25 ans HIV positif et ayant
prsent une tuberculose dissmine avec un gra-
nulome chorodien.
Les manifestations de la tuberculose sont rares. Le
granulome chorodien en est une manifestation ca-
ractristique.

zzzzzz
Submitted: 07-04-09
Accepted: 17-11-09

Bull. Soc. belge Ophtalmol., 313, 31-37, 2009. 31

INTRODUCTION:
La tuberculose est une affection due au Myco-
bacterium tuberculosis et reste une cause ma-
jeure de mortalit et de morbidit dans le mon-
de. Son incidence na cess daugmenter avec
le temps passant de 6.6 millions 9.27 mil-
lions entre les annes 1990 et 2007 (1). En
2007, 1.37 millions de patients tuberculeux
avaient une srologie rtrovirale positive dont
79% en Afrique (1). Linfection par le HIV mul-
tiplie par 20 le risque de dvelopper une tu-
berculose dans les pays forte incidence de
SIDA comme lAfrique et par un coefficient al-
lant de 26 37 dans les pays faible inciden-
ce comme lEurope (1). Cette association my-
cobactrium tuberculosis et SIDA justifie que
les organismes des Soins de Sant puissent
identifier et traiter les patients coinfects par
la tuberculose et le SIDA et de prvenir une in-
fection tuberculeuse chez les patients HIV po-
sitifs (1). Latteinte oculaire reste rare mais par-
ticulire en raison des problmes diagnosti-
ques, tiopathogniques et thrapeutiques quel-
le implique. Le granulome chorodien tubercu-
leux en reprsente la manifestation la plus ca-
ractristique. Le traitement repose sur les
antibacillaires (2).
OBSERVATIONS
Cas n 1:
Mme M.Z ge de 24 ans ayant dans ses ant-
cdents une notion de contage tuberculeux, est
Photo 1: patient n 1.
Image anrythre de lil droit: multiples lsions blanc-
jauntre au niveau du ple postrieur
32
Photo 2: patient n 1.
Fluoangiographie la fluorescine: Lsions hyperfluores-
centes du ple postrieur de lil droit montrant des signes
de diffusion tardive.
hospitalise pour un syndrome mning fbri-
le voluant depuis une semaine. La ponction
lombaire retrouve une mningite lymphocytai-
re avec hyperalbuminorachie et hyperglycora-
chie. La radiographie thoracique est normale.
La tomodensitomtrie (TDM) crbrale montre
une prise de contraste des espaces sous ara-
chnodiens en faveur dune mningite. Ltude
bactriologique du liquide cphalorachidien
confirme la nature tuberculeuse de la mnin-
gite en retrouvant des bacilles de Koch la cul-
ture. Une srologie HIV est ngative. Lacuit
visuelle corrige est de 9/10 au niveau des deux
yeux. Lexamen des paupires, la conjonctive
et du segment antrieur sont sans particulari-
ts. Aucun signe duvite nest retrouv. Lexa-
men du FO retrouve de multiples lsions pro-
fondes jaunes chamois prdominant au ple
postrieur de lil droit et une seule lsion du
ple postrieur au niveau de lil gauche. Le
vitr est normal. Langiographie rtinienne la
fluorescine montre aux temps prcoces de mul-
tiples lsions profondes inhomognes (aspect
en cocarde) de lil droit, devenant hyperfluo-
rescentes aux temps plus tardifs (Photo n 1 et
2). Lil gauche montre une seule lsion hy-
perfluorescente (Photo n 3). Aucune lsion de
vasculite ou de papillite nest note. La patien-
te est mise sous traitement antibacillaire asso-
ciant au dpart Streptomycine (15 mg/kg/j), Ri-
fampicine (10 mg/kg/j), Isoniazide (5 mg/Kg/
j), et Pyrazinamide (30 mg/kg/j) pendant 2 mois,

Photo 3: patient n 1.
Nodule supramaculaire.
puis une combinaison de Rifampicine et dIso-
niazide pendant 6 mois. Une corticothrapie
par voie gnrale base de dexamthasone
la posologie de 1mg/kg/j est prescrite. Lvolu-
tion sous traitement est favorable aussi bien sur
le plan gnral que local avec une cicatrisation
des lsions.
re. Lacuit visuelle tait 10/10 des deux yeux.
Lexamen des annexes et du segment antrieur
taient sans particularit et montrait notam-
ment labsence de signes duvite. Lexamen du
FO a montr un nodule isol jaune chamois en
nasal suprieur de la papille de lil gauche
sans vitrite associe (photo n 5). Langiogra-
phie rtinienne la fluorescine a objectiv un
granulome hyperfluorescent avec aspect en co-
carde au temps prcoce (photo n 6) et hyper-
fluorescence aux temps tardifs (photo n 7).
Aucune lsion de vasculite rtinienne ou de pa-
pillite na t note. Une biopsie chirurgicale
du poignet droit avec synovectomie et tude
histologique a confirm la tuberculose synovia-
le casofolliculaire volutive. La srologie HIV
tait ngative. Au total, il sagissait dune for-
me multifocale de la tuberculose. Le traitement
a consist en une polychimiothrapie antiba-
cillaire associant Streptomycine la dose de
15 mg/kg/j, Rifampicine la dose de 10 mg/
Kg/j, Isoniazide la dose de 5 mg/kg/j, et Py-

Cas n 2
Mlle H.B ge de 22 ans, vaccine par le BCG,
a prsent une symptomatologie voluant de-
puis 7 mois associant une tumfaction progres-
sive du dos, de la main droite, des dorsalgies
mixtes, une toux productive, une altration de
ltat gnral et des sueurs nocturnes. Lexa-
men clinique a retrouv une double tumfac-
tion sensible et fluctuante, lune la face dor-
sale de la main droite, et lautre la face dor-
sale du tiers infrieur de lavant bras droit. Au
niveau du rachis, une saillie de D10 est mise
en vidence la palpation, ainsi quune dou-
leur la palpation des pineuses de la char-
nire dorsolombaire, une contracture des mus-
cles paravertbraux et une raideur lombaire
sans signes neurologiques associs. Une ponc-
tion de la tumfaction au trocart a permis diso-
ler le Bacille de Koch la culture. La radiogra-
phie du rachis dorsolombaire a montr une spo-
nylodiscite au niveau de D10-D11 avec hmi-
fuseau gauche. (Photo n 4). La TDM lombaire
a not des abcs des parties molles pr et lat-
rovertbrales, fusant en intracanalaire, respon- Photo 4: patient n 2.
sables dun refoulement de la moelle en arri- Radiographie du thorax profil: Spondylolystsis D10-D11

33

Photo 5: patient n 2.
Image anrythre de lil gauche: Nodule jaune chamois
en nasal suprieure de la papille.
razinamide la dose de 30 mg/kg/j pendant 2
mois qui furent relays par Rifampicine et Iso-
niazide pendant 6 mois aux mmes doses. Lvo-
lution a t favorable sur le plan gnral avec
une cicatrisation du granulome chorodien sur
le plan local.
Cas n 3
Mr. M. K g de 25 ans est hospitalis au ser-
vice des maladies infectieuses pour un syndro-
me fbrile, amaigrissement, candidose bucca-
le et polyadnopathies cervicales. La radiogra-
phie pulmonaire a montr une image rticulo-
nodulaire diffuse avec des adnopathies hilai-
res. Lchographie abdominale a not des ad-
nopathies profondes et rtropritonales. La
srologie HIV sest rvle positive. Lexamen
du FO a montr au niveau de lil gauche une
lsion blanc-jauntre irrgulire, sans hyalite
associe et situe en temporal de la papille.
Lacuit visuelle, la rtinographie et langiogra-
phie rtinienne nont pu tre ralises en rai-
son de ltat gnral altr du patient. Lexa-
men bactriologique dune biopsie dadnopa-
thie a objectiv une adnite tuberculeuse ca-
sofolliculaire. Le patient est dcd 24 heu-
res aprs lexamen ophtalmologique dans un ta-
bleau de choc septique.
DISCUSSION
La tuberculose est frquente au Maroc. Selon
le ministre de la sant Marocaine dans son
34
bulletin de 2006, 26099 nouveau cas annuels
sont enregistrs dont 58.5% dhommes et
41.5% de femmes (3). Lincidence cumule est
de 85 nouveaux cas/100000 habitants (3). Au
niveau mondial, on estime 9.27 millions le
nombre de nouveaux cas de tuberculose en
2007. Ces chiffres sont manifestement en aug-
mentation par rapport aux 9.24 millions de cas
recenss en 2006, aux 8.3 millions de cas en
2000 et aux 6.6 millions de cas en 1990 (1,4).
La plupart des cas rpertoris en 2007 ont t
enregistrs en Asie (55%) et en Afrique (31%).
La prvalence enregistre en 2007 tait de 13.7
millions de cas (206 pour 100000 habitants)
(1).
Latteinte oculaire est trs variable dune r-
gion lautre. En effet, selon une tude rali-
se en Inde, elle reprsente 5,7% de lensem-
ble des localisations alors quaux USA ce chif-
fre nest que de 1.4% (2). Vu ces frquences,
les auteurs sont tonns des rsultats retrou-
vs par Bouza et coll dans une tude prospec-
tive o cet auteur retrouve une frquence de
18% et 17% de choriortinite (5). Il faut si-
gnaler que les examens ont t faits de faon
systmatique et que 11% des patients taient
asymptomatiques (3).
En 10 ans, nous avons rassembl trois cas de
chorodite tuberculeuse.
Le germe responsable de la tuberculose est le
Mycobactrium tuberculosis qui est un bacille
acidoalcoolorsistant mis en vidence grce
la coloration de Ziehl-Neelsen. La culture de ce
Photo 6: patient n 2.
Fluoangiographie la fluorescine: aspect en cocarde de
la lsion chorodienne aux temps prcoces.

Photo 7: patient n2.
Fluoangiographie la fluorescine: granulome chorodien
montrant une hyperfluorescence aux temps artrio-vei-
neux
germe se fait sur des milieux enrichis lgre-
ment acides, en tenant compte de son carac-
tre arobique strict, poussant une tempra-
ture optimale entre 35 37C sur une dure
de 15 30 jours (6).
Sur le plan tiopathognique, latteinte du tis-
su oculaire peut tre soit directe par le bacille
ralisant des mtastases microbiennes (hma-
togne), ou par voie indirecte (correspondent
une raction dhypersensibilit cellulaire vis-
-vis des anticorps circulants). Latteinte cho-
rodienne survient de faon directe par la tu-
berculose dans 28% des cas de miliaire tuber-
culeuse et dans 5.5% des cas de mningite tu-
berculeuse. Ces donnes sont confirmes en-
tre autres, par ltude de Bouza et coll qui ont
montr que le seul facteur qui expose latteinte
oculaire est latteinte miliaire (2,3,7).
Les tubercules de Bouchut sont des follicules
composs de cellules pithliales et de cellu-
les gantes, avec ncrose caseuse, o le ba-
cille de Koch est parfois prsent.
Sur le plan clinique, la chorodite tuberculeuse
est caractrise par les classiques tubercules
de Bouchut qui sont des nodules jaune cha-
mois, sigeant surtout au ple postrieur. Ces
nodules sont unilatraux dans 80% des cas,
avec un nombre de lsions variant de 1 50.
La taille des lsions peut aller de un plusieurs
diamtres papillaires. Une atteinte du segment
antrieur ainsi que des priphlbites peuvent
tre associes. Il est rare quon retrouve un d-
collement rtinien exsudatif au dessus des l-
sions de grande taille, des exsudats intrarti-
niens et un dme maculaire cystode. (8-10)
Ces lsions ophtalmoscopiques ne sont ni pa-
thognomoniques ni spcifiques, ce qui en rend
souvent le diagnostic difficile.
En effet, le diagnostic diffrentiel se pose es-
sentiellement chez le sujet immunodprim avec
la pneumocystose, la toxoplasmose, la rtinite
CMV, la syphilis et le lymphome, alors que
chez le patient immunocomptent, le diagnos-
tic diffrentiel se fait essentiellement avec la
sarcodose.
Langiographie rtinienne la fluorescine mon-
tre aux temps prcoces, une hyperfluorescen-
ce progressant de la priphrie vers le centre
(image en cocarde). Aux temps tardifs les l-
sions montrent une hyperfluorescence diffuse.
Langiographie au vert dindocyanine a rcem-
ment montr son intrt dans la chorodite tu-
berculeuse, mme dans les atteintes infracli-
niques (11,12). Cette technique montre des l-
sions hypofluorescentes aux temps prcoces as-
socies des spots hyperfluorescents, une per-
te de la dfinition des vaisseaux chorodiens aux
temps intermdiaires faisant place une hy-
perfluorescence chorodienne diffuse aux temps
tardifs (11,12). A lexception de latrophie cho-
riortinienne et de la fibrose chorodienne, tou-
tes les lsions rgressent sous traitement anti-
tuberculeux et corticostrode. LICG dont nous
navons pas lexprience personnelle, peut aider
au diagnostic, mais il est impossible de diff-
rentier sur la base de langiographie ICG, la cho-
rodite sarcodosique de la chorodite tubercu-
leuse (12).
Le diagnostic de tuberculose oculaire repose sur
un faisceau darguments reprsents par des
antcdents de tuberculose, la prsence de l-
sions extra-oculaires, la positivit de lintrader-
moraction la tuberculose, la positivit de la
recherche du gnome du bacille de Koch par
la mthode de polymrase Chain raction (PCR),
qui malheureusement a des faux ngatifs (1,3).
Dautres auteurs conseillent la recherche du ba-
cille de Koch dans le liquide de ponction de la
chambre antrieure, le liquide daspiration vi-
tren ou la biopsie choriortinienne devant tou-
te lsion vocatrice pour autant que les lsions
ne rpondent au traitement dpreuve par lIso-
niazide administre raison de 300mg par jour
35
pendant 3 semaines. En cas damlioration, un
traitement antituberculeux classique peut tre
entrepris. (7, 14,15)
Dans nos cas, la confirmation du diagnostic a
t faite chez les patients sur base dune l-
sion tuberculeuse extraoculaire soit par la mise
en vidence du bacille de la tuberculose lexa-
men direct ou la culture soit par lexamen ana-
tomopathologique montrant le granulome gi-
ganto cellulaire avec la ncrose caseuse.
Le traitement est celui de latteinte systmique
associant une quadrithrapie (Rifampicine, Iso-
niazide, Ethambutol ou Streptomycine, et Py-
razinamide) pendant 6 mois. Dautres auteurs
prconisent darrter lEthambutol au bout de
2 mois et de continuer les trois antibacillaires
pour les 4 mois suivant.
Lassociation : Isoniazide-Rifampicine-Pyrazi-
namide pendant 2 mois, puis Isoniazide-Ri-
fampicine pendant 4 mois parait aussi effica-
ce que la quadrithrapie. En cas de contre-in-
dication au Pyrazinamide ou de rsistance
lun des antibiotiques, il sera remplac par
lEthambutol avec une dure de traitement de
9 mois.
Pour les patients sropositifs, il est recomman-
d de prolonger le traitement durant neuf mois.
Dautres auteurs conseillent un traitement vie
ou une chimioprophylaxie base dIsoniazide
seul. (2,16,17)
La corticothrapie locale ou systmique peut
tre ou non associe selon le degr dinflam- (9)
mation associe. Cette corticothrapie doit im-
prativement tre associe aux antibacillaires,
faute de quoi, une aggravation de la sympto-
matologie est la rgle.
Il faut tenir compte bien entendu au cours de
la surveillance des rsistances possibles et des
effets secondaires surtout oculaires. (18)
Le vrai traitement de la tuberculose est prven-
tif incluant
Lamlioration des conditions de vie
Le traitement des patients porteurs du ba-
cille de Koch pour diminuer la transmission
La vaccination
La chimioprophylaxie en cas de srologie VIH
positive.
CONCLUSION
La tuberculose reste une infection frquente au
Maroc et sa recrudescence avec le SIDA doit
36
nous inciter rester vigilant quant la dtec-
tion des formes oculaires.
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