Cirugia II

Estudiante: Eduardo Zubiaut Camacho

Grupo: 12 B

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS

Las hemorragias digestivas altas (HDA) son las que se originan en los
segmentos del tubo digestivo proximales al
ligamento de Treitz.

Representa casi el 80% de las hemorragias

digestivas significativas.

Causas:

No varicosas (80%): la ms frecuente es la

ulcera duodenal
Relacionadas con la Hipertensin portal
(20%): varices gastroesofgicas, varices gstricas, gastropata portal
hipertensiva.

La base para el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta

es la endoscopia superior.
Esofagogastroduodenoscopia precoz hasta 24 horas da lugar a reduccin de
las necesidades transfusionales, necesidad de ciruga y menor tiempo de
hospitalizacin.
20 y el 35% sometidos a endoscopia superior requieren una intervencin
endoscpica teraputica
Entre el 5-10% son sometidos en ltima instancia a ciruga.
En 1-2% de pacientes con HDA no se puede identificar el origen debido al
exceso de sangre, el lavado gstrico con solucin salina puede ayudar.
Tambin la inyeccin de Eritromicina IV en un nico bolo puede mejorar la
visualizacin

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La angiografa puede ser una alternativa idnea

Considerar la posibilidad quirrgica en casos de perdidas excesivas y no
estable hemodinmicamente.

HEMORRAGIAS NO VARICOSAS

1. Ulcera pptica
Es la causa ms frecuente de HDA, responsable del
40% de los casos.
10 al 15% de pacientes con ulcera pptica sufren
de hemorragia en algn momento del curso de su
enfermedad.
La hemorragia es la principal causa de muerte por
ulcera pptica
A pesar de la disminucin de la frecuencia de la ulcera, el nmero de
pacientes sometidos a complicaciones relacionadas a ulcera pptica
sigue siendo los mismos. La ulcera pptica sangrante que requiere
ciruga sigue se mantiene constante, en consecuencia las
intervenciones quirrgicas es caracterstico que se haga a pacientes de
ms edad y ms enfermos.
La hemorragia se produce por erosin acida pptica de la superficie
mucosa. La hemorragia significativa se produce cuando hay afectacin
de una arteria de la submucosa o con penetracin de la ulcera de un
vaso mayores.
Las ulceras gstricas suelen sangrar ms que las duodenales, aunque las
duodenales son ms frecuentes.
Las hemorragias ms significativas se observan cuando las ulceras
penetran en las ramas de la arteria gastroduodenal o las arterias
gstricas izquierdas.

Tratamiento

Tras la endoscopia, el tratamiento depende del aspecto de la lesin

en la endoscopia.
La clasificacin de Forrest se desarroll en intencin de valorar los
riesgos en funcin de la endoscopia:

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El tratamiento endoscpico se recomienda cuando hay un vaso

visible(Forrest I y IIa)
En caso de coagulo adherente (Forrest IIb) el coagulo se limpia y se
evalua la lesin subyacente

Tratamiento mdico:

En caso de pacientes con ulcera sangrante sospechada o confirmada se debe

tratar con inhibidores de la bomba de protones. En caso de infeccin por H.
pylori se tiene que dar tratamiento ATB especfico. Si el paciente toma
medicamentos ulcerosos (AINE, Inh de la COX-2) se debe interrumpir el uso de
estos frmacos.

Tratamiento Endoscpico

Las opciones son:

1. Inyeccin de adrenalina 1:10000 en los 4 cuadrantes de la lesin
2. Sondas calentadoras
3. Coaguladores: electrocoaguladores mono o bipolares, laser,
coaguladores de plasma de argn
4. Aplicacin de hemoclips
Los ms utilizados son la electrocoagulacin para ulceras sangrantes y
el coagulador de plasma de argn para lesiones superficiales.
Necesario vigilar con riesgo elevado de recidiva
Se puede realizar un segundo intento de control endoscpico antes de
recurrir a ciruga

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Tratamiento quirrgico

- El 10% de pacientes con ulcera sangrante requiere adems el

tratamiento quirrgico para conseguir una hemostasia eficaz.
- No es fcil identificar a los pacientes que no responden al tratamiento
endoscpico y el momento ms indicado para la ciruga es motivo de
controversia
- La clasificacin de Forrest es importante indicador de riesgo de recidiva
hemorrgica , tambin es importante la localizacin y el tamao de la
ulcera
- Las ulceras >2cm, las ulceras duodenales posteriores y las ulceras
gstricas son mucho ms propensas a sangrar.
- Los pacientes con ulceras de estas caractersticas necesitan una
vigilancia ms estrecha y probablemente una ciruga ms temprana.
- Tambin la necesidad continua de ms de 6 unidades de sangre es una
indicacin para la ciruga
- Indicaciones para la ciruga en caso de hemorragia:

La primera prioridad en la intervencin es el control de la hemorragia,

luego se debe tener en cuenta la necesidad de un proceso definitivo
para reducir los cidos, dependiendo si es duodenal o gstrica.
Ulceras duodenales:
o la mayora de las lesiones se ubica en el bulbo duodenal
o se suele practicar una duodenotomia longitudinal o una
piloromiotomia duodenal
o cuando la ulcera se sita en la parte anterior solo basta con la
ligadura de los cuatro cuadrantes.
o En caso de ulcera posterior que erosione la arteria
pancreatoduodenal o gastroduodenal es necesario ligar el vaso
distal y proximal a la ulcera asi como la colocacin de una sutura
en U para controlar las ramas pancreticas.

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o Dado que en muchos casos se abre el piloro longitudinalmente

para controlar el sangrado , el cierre mediante piloroplastia
+vagotomia troncal es la ms utilizada para las ulceras
duodenales sangrantes.

o En un paciente con antecedentes de ulcera duodenal refractaria

que no ha respondido a una ciruga conservadora est indicada
antrectomia + vagotomia troncal.

Ulcera gstrica
o Control inmediato de la hemorragia es la prioridad
o Reseccin de la ulcera
o Aunque la reseccin de la ulcera se correlaciona con recidiva
hasta en un 20%, por lo que se suele preferir gastrectoma distal,

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aunque la reseccin combinada con vagotomia y gastrectoma

distal suele considerarse en pacientes del alto riesgo.
o Las ulceras hemorrgicas en el estmago proximal cercanas a la
unin gastroesofgica son de tratamiento ms complejo
o La gastrectoma proximal o casi total se asocia a mortalidad alta
en un contexto de hemorragia aguda. Las posibles opciones
incluyen gastrectomia distal combinada + reseccin de una
lengua de estmago proximal hasta incluir la ulcera y la
vagotomia +piloroplastia combinada con reseccin en cua o
sobresutura simple de la ulcera.

2. Desgarros de Mallory Weiss

son desgarros de la mucosa y submucosa que se
producen cerca de la unin gastroesofgica
secundarios a periodos de arcadas y vmitos
intensos, despus de beber en exceso, o por
emesis repetida.
Causan el 5-10% de los casos de HDA.
Se diagnostica a partir de la anamnesis
Endoscopia confirma el diagnostico
Tratamiento de apoyo, el 90% de los episodios
cesan sin tratamiento y la mucosa cicatriza en
menos de 72h.
En algunos casos de hemorragia continuada y grave se utiliza el
tratamiento endoscpico local con inyeccin o electrocoagulacin.
Se ha utilizado con xito la embolizacin angiogrfica
En caso de fracaso est indicada una gastrotoma alta y la sutura de
los desgarros mucosos.

3. Gastritis por estrs

Se caracteriza por numerosas erosiones superficiales por todo el
estmago, generalmente en el cuerpo gstrico
Se debe a la combinacin de las lesiones causadas por el cido y la
pepsina en caso de isquemia por hipoperfusin
Se observa en pacientes en estado crtico.
si se relaciona a un traumatismo craneoenceflico es una ulcera de
Cushing
si se relaciona a quemaduras son las ulceras de Curling

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Es habitual que las ulceras por estrs sangren abundantemente y con

frecuencia
Actualmente con el tratamiento con supresores de la secrecin acida,
no es frecuente observar que estas lesiones sangren frecuentemente.
La incidencia de hemorragias es de 0,1% en pacientes con bajo riesgo
de hemorragia por gastritis por estrs.
Los factores como la ventilacin mecnica ms de 24h y las
coagulopatias aumentan la incidencia a 3,4%.
A estos pacientes con factores de riesgo se les indica antagonistas de
los receptores de histamina 2, inhibidores de la bomba de protones o
sulcralfato.
Si no da resultados se puede administrar octreotido o vasopresina
selectivamente a travs de la A. gstrica izquierda, utilizar el
tratamiento endoscpico e incluso la embolizacion angiogrfica.
En la actualidad raras veces est indicada la ciruga

4. Esofagitis
El esfago cuando sangra suele deberse a una esofagitis.
Por ejemple en la Enfermedad por Reflujo
gastroesofgico la exposicin repetida de
la mucosa esofgica por el cido gstrica
produce una inflamacin esofgica, puede
acompaarse de ulceras mucosas
superficiales
Tambin puede deberse a procesos
infecciosos en inmunodeprimidos
Otra causa son algunos frmacos, la
enfermedad de Crohn y las radiaciones.
El tratamiento es la supresin de la
secrecin acida y el control endoscpico
de la hemorragia mediante
electrocoagulacin o una sonda calentadora
En pacientes con etiologa infecciosa tratar el agente causal.

5. Lesin de Dieulafoy

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Son lesiones vasculares en la curvatura menor del esfago a menos

de 6cm de la unin gastroesofgica
Representan la rotura de vasos inusualmente grandes 1-3mm que
discurren por la submucosa gstrica. La erosin de la mucosa que
recubre estos vasos da lugar a hemorragias
El control endoscpico suele tener resultados satisfactorios
El tratamiento trmico o esclerosante resulta eficaz en el 80 a 100%
de los casos.
En casos de fracaso suele tener xito la embolizacin angiogrfica con
una espiral.

6. Ectasia vascular del antro gstrico

Conocido tambin como estomago en sanda
Se caracteriza por un conjunto de vnulas dilatadas que forman
estras lineales de color rojo que convergen longitudinalmente en el
antro produciendo la imagen de una sanda
Son poco frecuentes las hemorragias graves y agudas, la mayora
manifiesta anemia ferropnica persistente por la prdida de sangre
oculta en heces.
Tratamiento endoscpico en caso de hemorragia persistente, el
tratamiento de eleccin es la coagulacin con plasma de argn.
Cuando se fracasa considerar la posibilidad de una antrectoma

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7. Neoplasias malignas
en ocasiones las
neoplasias malignas se manifiestan de lesiones ulcerosas que sangran
persistentemente. Esto es caracterstica de tumor del estroma
digestivo, tambin leiomiomas y linfomas.
Aunque el tratamiento endoscpico permite controlar la hemorragia,
el porcentaje de recidiva hemorrgica es alta.
Cuando se diagnostica una neoplasia maligna est indicada la ciruga.

HEMORRAGIAS RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIN ARTERIAL

(VARICOSAS)

Una complicacin grave de la hipertensin portal son las hemorragias

digestivas altas, generalmente en el contexto de la cirrosis

Las varices gastroesofgicas se desarrolla en el 30% de pacientes con cirrosis e

hipertensin portal. Y el 30% de este grupo presenta hemorragias. En
contraste con las hemorragias no varicosas, estas se asocian a mayores riesgos
de repeticin de la hemorragia, aumento de la necesidad de transfusin y
hospitalizacin ms prolongada.

Tratamiento

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Tratamiento medico

Considerar el tratamiento farmacologa para atenuar la hipertensin

La vasopresina causa vasoconstriccin esplnica, desafortunadamente
induce isquemia cardiaca
La somatostatina o su anlogo sintetico, el octreotido son los frmacos
vasoactivos de eleccin. La infusin I.V. continua determina un control
temporal de la hemorragia y permite ganar tiempo para la reanimacin.

Tratamiento endoscpico

La esofagogastroduodenoscopia es fundamental para evaluar el origen de la

hemorragia, ya que ms del 50% de los procesos hemorrgicos no proceden de
las varices. Una endoscopia temprana en las primeras 15h puede influir en la
supervivencia en casos de hemorragia varicosa. El tratamiento posterior
depender del resultado de la endoscopia.

Si se identifican unas varices esofgicas sangrantes se puede controlas

mediante escleroterapia o ligadura de las mismas, la ligadura produce menos
complicaciones, es el tratamiento de eleccin. Estas tcnicas permiten
controlar el sangrado hasta en el 90% de pacientes con varices esofgicas.

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Otros tratamientos

Cuando no se consigue controlar la hemorragia, se

puede detener provisionalmente el sangrado
tapndolo con un baln hinchable. La sonda de
Sengstaken-Blakemore, el tubo de Minnesota,
actualmente el taponamiento con baln hinchable
se reserva para hemorragias masivas con el objeto
de ganar tiempo para poder aplicar tratamientos
ms definitivos.

En casos de hemorragia varicosa refractaria est indicada la descompresin

portal de urgencia. Aunque se ha demostrado que la derivacin portosistemica
intrahepatica transyugular (DPIT) percutnea se
logra conseguir el control, adems se asocia a una
morbimortalidad inferior que a la compresin
quirrgica, tambin controla la hemorragia en el
95% de los casos.

Si la DPIT fracasa o no est disponible se tiene que

realizar una intervencin quirrgica de urgencia.

El tratamiento de las varices gstricas es muy

parecido a las esofgicas. Est indicada la farmacoterapia, si fracasa, se
procede a la descompresin portal mediante DPIT o derivacin quirrgica.

BIBLIOGRAFIA

Beauchamp, Ever, Matox, SABISTON TRATADO DE CIRUGIA, Ed 19,

http://radiologiavascularmalaga.blogspot.pe/2014/03/derivacion-
portosistemica-intrahepatica.html
https://mobile.twitter.com/FormacionEmerg/status/42897866014274764
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