w8 22201. He ci4fD6 RESOLUCION DIRECTORAL ima BO ge ciciemare oe 2018 Visto, el ie NP2 2 la Calidad y el Oficio N° 208-DGOBS-2013-HNCH, def Departamento de Gineco-Obstetnicia 2013, von oi Memoranda NP 925-OGC-2013-HNCH. de la Oficina de Gestion de pedir CONSIDERANDO: Que, mediante los Oficios N° 208. 220-0GOBS-2013-HNCH, ef Departamento de Gineco-Obstetricia, remite el proyecto de la Guia de Practica Clinica para el Manejo del Sindrome de Verruga Genital, concluyenda ‘gue el departaments ha determinado la necesidad de elaborar la Guia de Practica Clinica. cuya implementacién redundara an la calidad y eficencia en la atencién y reguperacion de fa salud de los pacientes que acuden at hospital : nddo NP 825.06 el proyects de la Guia de Practica Clinica o: 201-HNCH, el Jefe de la Oficina de Gestion de le Calidad, remite Manejo del Sindrome de Verruga Genital, para su aprobacién. MINSAVDGSP-V.02 Norma Técnica para (a Elaboracion de IWINSA Normas para la elaboracion de documentos normativos Que. con el Men indieando que cumle co ipulado ¢ Guias de Practicas Clinica y la RM. N° § del Ministerio cle Salud Que, mediante la Resolucton Ministenal N° 422-2008-SA-HCHIDG, se aprueba Ia NT. N® 027- MINSA/DGSP-V 02 "Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’ establece el marco ‘normative para la elahoracion de las Guias de Practica Clinica en el Sector Salus Que, medianie la Resolucion Directoral N° 266-2013-SA-DS-HCHIDG, del 14 de mayo de 2013, se aprueba la Directiva Sanitaria N° 002-DG-OGC/HNCH-2013-V.02 para la Implementacién de Guias en los Servicios Asistenciales de! Hospital Nacional Cayetano Heredia, que tiene como finalidad el estendarizar la elaboracidn de las quias de procedimientos asistenciales de acuerdo a los criteios internacionaimente aceptados ‘que responden a las prioridadas sanitarias nacionales y regionales, buscando el maximo beneficio y miimo Tiesgo a los usuarios ye! uso racianal de recursos en el Hospital Nacional Cayetano Hered: ue, habiendo els elaboracion de ia Guia de establecida en la NT N° 027-MINS facto resolutivo, par ello cuenta com ta opinion favorable de la Oficina de Gesti {del Departamento de Gineco-Obstetrcia, cumplide con as normas legales para la Iinica para ei Manejo del Sindrome de Vertuga Genital y con la estructura SAIDGSP.V02.. resulta necesario aprabar el proyecto remitido mediante un ad Que, contorme a lo establecide ene io 3° inciso f} del Reglamento ce Organizacion y Funciones, del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado mediante Resolucion Ministerial N° 216-2007-SAIMINSA, son funciones generales del Hospital mejorar continuamente la calidad, productividad, eficiencia y eficacia de la atencién @ la salud, establecienco las normas y los parametros necesarios, asi coro generando una cultura forganizacional con valores y actitudes hacia fa satisfaccidn de las necesidades y expectativas del paciente y su fentorno familiar, ast mismo et inciso b) del articulo 2° del citado Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, establece coma funciones del Servicio de Ginecologia, proponer, actualizer @ implementar Guias Clinicas de Atencién, protocolos procedimientos de atencion medice integral y especializada en Ginecologia, orientados 2 praporcionar un servicio efciente y eficez Esstando a lo solicitado con el Memoranda N° 925-OGC-2013-HNCH, por el Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad. quien solicta la aprobacién de la Guia de Practica Clinica para 5 Manejo del SINDROME OE Verruga Genital y a Io informado por la Oficina de Asesoria Juridica en el Informe N° 1339-QAJ-2013(HNCH, mediante o! cual opina se apmuebe la Guia de Practica Clinica propuesta:Con et visado del Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad, dei Jefe del Departamento de Gineco- Obstetriciay del Jele de la Oficina de Asesoria Juridica. En uso de les atribuciones que le confiere el Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucién Ministeriai N° 216-2007/MINSA, del 9 de marzo de 2007; ‘SE RESUELVE: ‘Articulo 1". Aprobar la Guia de Practica Clinica del Departamento de Gineco-Obstetrcia. del Hospital Naciona) Cayetano Heredia, que se detalla @ continuacion y forma parte de la presente resokuci6 Guia de Practica Cliniea para ef Manejo tel Sincrome de Verruga Genital bstericia proveda 2 la difusion, implementacion ‘bada por 2! Aiticulo 1” de fa presente resolucion Articulo 2° Encargar al Departamento de Gine supervision y seguimtiento de Ia Guta de Practica Clinica “Articulo 3° - Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a publica la presente resolucién en ta pagina web del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Registrese y comuniqui iNisTERIO DE SALUD, NA RSNA cAYETANONE oe es 0.3 ENE. 20% EMILIANO ELIAS SUAREZ, HAGE won FETE NTERNO)MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL SINDROME DE VERRUGA GENITAL RESPONSABLE Dr. JAVIER RENATO PUMA MEDINA NOVIEMBRE 2013 LIMA - PERU@aW® HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL SINDROME DE VERRUGA GENITAL LFINALIDAD. La Guia técnica de practica clinica del Sindrome de Verruga Genital tiene la finalidad de estandarizar el manejo institucional del Condiloma Acuminado y del Molusco Contagioso de acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados respondiendo a la necesidad sanitaria nacional. Nl OBJETIVO La presente Guia tiene como objetivo ser una herramienta moderna y practica, de caracter asistencial, comprensible y de facil aplicacién en el quehacer diario institucional, que permita brindar una atencién segura y de calidad a las pacientes en el contexto clinico de! Sindrome de Verruga Genital il. AMBITO DE APLICACION Las recomendaciones vertidas en esta guia son aplicadas en aquellas pacientes cuyo diagnostico clinico sea Sindrome de Verruga Genital, y que acuden al Departamento de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO (HA ESTANDARIZAR), DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 4.1 Condiloma Acuminade (CIE10 A51.3) 4.2 Molusco Contagioso (CIE10 B08.1) V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICION Condiloma Acuminado, también conocidos como verrugas genitales son tumoraciones cutaéneas producidas por el Virus del Papiloma Humano. Se trata de una enfermedad de transmision sexual.Molusco contagioso © molluscum contagiosum es una enfermedad cuténea causada por un poxvirus, concretamente Molluscipoxvirus 5.2. ETIOLOGIA Condiloma Acuminado es causado por un virus DNA perteneciente a la familia Papovaviridae. Existen al menos 60 tipos que afectan el area genital, siendo los mas frecuentes el 6 y el 11 El Molusco contagioso es causada por un virus DNA del grupo de los Poxvirus, autoinoculable. Se han detectado 4 subtipos MCV-1, MCV1a, MCV2, MCV3, siendo de ellos el mas prevalente el MCV-2. 5.3, FISIOPATOLOGIA Los PVH pueden infectar cualquier tipo de epitelio escamoso, se transmite por via sexual, aunque también se puede transmitir perinatalmente Molusco Contagioso es una enfermedad viral muy comtn, afectando piel y mucosas. Para el contagio es necesario el contacto directo con las lesiones 0 fomites infectados (piscinas de aguas calidas) 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Condiloma Acuminado es de todas las ITS. la infeccién mas prevalente y responsable de un mayor estrés psicosocial. El compromiso a las mucosas va ser la responsable de complicaciones como el Carcinoma de Cérvix y otros carcinomas genitales. Molusco Contagioso es de distribucién mundial observandose principalmente en paises subdesarrollados 0 en areas tropicales. 5.8. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS Como toda ITS, tener relaciones sexuales sin proteccién con multiples parejas sexuales es el principal factor de riesgo identificado para la presentacién del Sindrome de Verruga Genital VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1, CUADRO CLINICO 6.1.1 Condiloma Acuminado: Papulas planas, sésiles, cupuliformes, de! color de la piel, marronaceas o grisdceas asintomaticas, agrupadas 0 confluentes, pueden ser solitarias, gigantes produciendo problemas mecanico - obstructivos si se presentan en canal cervico vaginal.Molusco contagioso: Papulas semiesféricas umbilicadas menores de 1 cm de color blanco amarillento 0 rosadas, no pruriginosas; de la umbilicacion puede salir un liquido blanco, a veces se irritan y eccematizan. Se presentan agrupadas en numero variable en cualquier parte del cuerpo. 6.12 Correlacién Cronolégica Condiloma Acuminado: Periodo de incubacién de 2 a 3 meses. La evolucion espontanea de los condilomas sin tratamiento puede ser la remision en 2 6 3 meses, quedar igual o crecer y generar mas lesiones. Molusco Contagioso: Period de incubacién 3 a 12 semanas. Las lesiones regresan en forma espontanea entre 2 meses a un afio 6.2. DIAGNOSTICO 6.2.1 Condiloma Acuminado: Fundamentalmente clinico, se puede realizar biopsia e incluso técnicas de PCR 6.2.2 Molusco Contagioso: Fundamentalmente clinico, por el reconocimiento de las lesiones. 6.2.3. Diagnostico Diferencial + Condilomas planos o sifilides (en la sifilis secundaria). Estas lesiones aunque morfologicamente pueden tener un aspecto similar, son de superficie plana y a veces erosiva y exudativa, en lugar de papilomatosa, Pueden coexistir con otras manifestaciones cuténeas de la sifilis secundaria. En caso de dudas, el examen en g campo oscuro revelara multiples treponemas. + Papulosis benigna, también llamada papulas perladas del pene o pdpulas vestibulares, que se observa en 30 - 40% de los varones jovenes generalmente en la corona del glande y no esta asociada al VPH. Es la entidad que més problemas de diagnéstico diferencial causa con los condilomas. Pénfigo vegetante, las lesiones son de superficie de implantacién mas extensa y presenta lesiones ampollosas en algun momento de la evolucién. 6.3. EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patologia Clinica Biopsia si el diagnostico es incierto, 0 la morfologia es atipica, lesién tipica que no responde al tratamiento, en inmunadeprimidos o si hay ulceracion.6.3.3. De examenes especializados complementarios La colposcopia con acido acético ayuda a identificar las zonas de mucosa probablemente infectadas por PVH Inmunohistoquimica 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas, Como toda ITS, la conducta sexual de riesgo debe ser modificada Actualmente existen dos vacunas aprobada por el FDA (Food and Drug Administration) que previenen el desarrollo de verrugas genitales ocasionadas por los serotipos 6 y 11 (los més comunes). La inmunizacién completa consta de 3 dosis y tiene una efectividad superior al 95%. La vacuna no cura vertugas ya existentes provocadas por los virus 6 y 11 64.2 Indicaciones y Terapéutica Condiloma acuminado. Aplicado por el paciente: Podofilotoxina (crema 0.15% 0 solucién 0.5%) se aplica cada 12 horas, 3 dias consecutivos y descansar cuatro, repitiendo los ciclos hasta la desaparicién de las lesiones o hasta por 4 ciclos. El area tratada no debe ser mayor a 10cm? , si es en area vulvar la eficacia es del 60 a 80%, Imiquimod (crema 5%) se aplica en las lesiones tres noches a la semana antes de ir a dormir lavandola por la majiana; repetir hasta la desaparicion de las lesiones o hasta un maximo de 16 semanas. Aplicados por el médico. 6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento Podofilina es irritate y puede producir retracciones de las mucosas y piel Las recurrencias son del 30 %. Su uso esta contraindicado en embarazadas.Imiquimod frecuentemente produce irritacion de la zona de aplicacién. Recurrencia del 13%. 6.4.4 Signos de alarma Signos de infeccién sobreagregada o aumento del numero de lesiones. 6.4.5 Criterios de alta En caso las lesiones disminuyan o no haya alguna otra infeccién sobreagregada 0 no sea paciente de riesgo paciente sera remitida a nivel de atencién primaria 6.4.8 Pronéstico Explicar a los pacientes el riesgo reproductivo de transmisién vertical de dichas lesiones y la tasa de reourrencias. 6.4.7 Complicaciones Las relacionadas a la transmisién vertical de Ja enfermedad. Por ejemplo condilomatosis laringea en el neonato. Se ha encontrado que algunos tipos del virus del papiloma humano causan cancer del cuello uterino y de la vulva. Los tipos del VPH que pueden causar verrugas genitales no son lo mismo que los tipos que pueden causar cancer del pene o del ano. Las verrugas pueden llegar a ser numerosas y bastante grandes, requiriendo un tratamiento mas extenso y procedimientos de control 6.4.8 Criterios de referencia y contrarreferencia La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencién de cada paciente.Vil. ANEXOS ‘Verrugas genitales: Se encuentran en el cuerpo del pene (hombres), Ta vagina, fa vulva, el cuello uterino (mujeres) y alrededor def ano. Molusco contagioso.Vill. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males. MMH'R 2011:60(50):1705-1708. Diaz ML, Human papilloma virus: prevention and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 200 3199-217, Mayrand MH. Duarte-Franco E. Rodrigues [, Walter papillomavirus DNA versus Papa 2007:357:1579-1 588. SD. Hanley J, Ferenezy A. et al, Human -olagu screening tests for cervical cancer. N Engl J Med, Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia, N Engl J Med. 2009:361:271-278. Organizacién Médica de Espaita. Guia de buena atencién de practica clinica en infecciones de transmision sexual. Madrid 2010,