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Meta-anlisis de la asociacin entre la apnea obstructiva del

sueo y la evolucin postoperatoria.

Antecedentes. La apnea obstructiva del sueo (OSA Obstructive sleep apnoea) a


menudo se diagnostica antes de la ciruga electiva y puede predisponer a los
pacientes a las complicaciones perioperatorias.

Mtodos. Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica en PubMed-Medline, Web of


Science, Scopus, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, y
Cochrane Central Register of Controlled Trials up to November 2010. Nuestra
bsqueda se limit a estudios de cohortes o de casos y controles estudios en
adultos diagnosticados con OSA por el cuestionario de revisin, oximetra, o
polisomnografa. Se excluyeron los estudios sin controles, que involucran la
ciruga de la va area superior, y diagnosticados con OSA por los cdigos ICD-9.
Los resultados postoperatorios primarios fueron desaturacin, insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), reintubacin, infarto de miocardio / isquemia, arritmias,
paro cardaco, transferencia de unidad de cuidados intensivos (UCI), y la
prolongacin de la estancia.

Resultados. Trece estudios fueron incluidos en el anlisis final (n3942). OSA se


asoci con significativamente mayores probabilidades de eventos cardacos
postoperatorios [45/1195 (3,76%) vs 24/1420 (1,69%); cociente de probabilidad
(CP) 2,07; 95% intervalo de confianza (IC) 1,23 a 3,50, P0.007] y ARF [33 /
1680 (1,96%) vs 24/3421 (0,70%); O 2,43, IC del 95%: 1,34 a 4,39, P0.003]. Los
efectos no fueron heterogneos para estos resultados (I20-15%, P.0.3). OSA
tambin se asoci significativamente con mayores probabilidades de desaturacin
[189/1764 (10,71%) vs 105/1881 (5,58%); OR 2,27, IC del 95%
01.20 a 04.26, P0.01] y transferencia UCI [105/2062 (5,09%) vs 58/3681
(1,57%), respectivamente; OR2.81, 95% IC 1,46-5,43, P0.002]. Ambos
resultados mostraron un grado significativo de eterogeneity del efecto entre los
estudios (I257-68%, P, 0,02). Los anlisis de subgrupos tuvo conclusiones
similares a los anlisis principales.

Conclusiones. La incidencia de desaturacin postoperatoria, insuficiencia


respiratoria, eventos cardacos postoperatorios, y las transferencias de la UCI fue
mayor en los pacientes con OSA.

Palabras clave: Complicaciones; apnea del sueo; ciruga

Aceptado para su publicacin: 10 Julio 2012

En Amrica del Norte, la apnea obstructiva del sueo moderadamente severa


(OSA) con un ndice de apnea-hipopnea (IAH) est presente en el 11,4% de los
hombres y el 4,7% de las mujeres, respectivamente. 13 La OSA est asociada
con varias comorbilidades tales como enfermedad cardiovascular,
insuficiencia cardaca, arritmias, hipertensin, enfermedad
cerebrovascular, y sndrome metablico. 47 En los pacientes que van
para ciruga electiva, la prevalencia de OSA es sustancialmente mayor
en comparacin con la de la poblacin general. 8 9 Algunos estudios
recientes reportan una incidencia de 0,30% en pacientes neuroquirrgicos y hasta
un 91% en los pacientes sometidos a ciruga baritrica. 1012 Cuando fueron
estudiados mediante el cuestionario de Berln, 8 alrededor del 24% de los
pacientes se observaron estar en riesgo de tener OSA, en comparacin con el
27,5% 13 usando el cuestionario STOP ( Snoring, Tiredness, Observed apnoeas and high
blood pressure) (Ronquido, cansancio, apneas observadas y alta presin arterial).
OSA puede suponer un reto importante para los los anestesilogos en el periodo
perioperatorio debido a una posible intubacin difcil, aumento de la sensibilidad a
los opiceos y la obstruccin postoperatoria de la va area superior, 14 la
interaccin fisiolgica del rea de seccin transversal, volumen pulmonar, y la
conduccin cambios de presin, los efectos de posicin corporal, y la distribucin
de la grasa. 15 16
La revisin de la literatura muestra que la mayora de estudios han demostrado
una mayor tasa de complicaciones global postoperatoria en pacientes con OSA en
comparacin con la poblacin general. Una variacin significativa, sin embargo, se
ha observado en los informes de estas complicaciones entre los diferentes
estudios. Por ejemplo, la mayora de los estudios asocian OSA con
complicaciones respiratorias, pero una asociacin similar con importantes
complicaciones como la insuficiencia respiratoria en el postoperatorio no es clara.
La transferencia no anticipada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) despus
de la ciruga no fueron reportadas en algunos estudios, pero en otros, algunas
transferencias de la UCI fueron de forma electiva programadas antes de la
ciruga, y algunos estudios fueron diseados como proyectos de mejora de la
calidad (QI) con el objetivo explcito de reducir al mnimo transferencias a la UCI.
Hay un nmero de razones para esta variacin, incluyendo: si OSA fue
diagnosticado clnicamente, por estudios o por una prueba de referencia, si la
comparacin era contra un grupo de "verdaderos controles '[OSA excluidos por
polisomnografa formal (PSG)], tamao de la muestra, si el estudio fue diseado
principalmente como un proyecto de QI para mitigar sus efectos adversos, y si los
pacientes estaban en tratamiento con terapia de presin respiratoria positiva antes
de la ciruga y durante el perodo perioperatorio. El objetivo de este metanlisis es
examinar las pruebas que relacionan la presencia de la AOS en pacientes
sometidos a ciruga electiva con con complicaciones perioperatorias.

Mtodos

Estrategia de bsqueda y seleccin de los estudios

Se revisaron los resmenes de los estudios observacionales publicados que


evalan la asociacin OSA y las complicaciones postoperatorias en pacientes
sometidos a ciruga no cardiaca. Una bsqueda en la literatura fue realizada por
cuatro autores (RK, VP, JM, y AVH) en PubMed-Medline (31 1960-octubre de
2010), la Web of Science (31 de 1980-octubre de 2010), Scopus (31 1960-Octubre
, 2010), la Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemticas (2005-octubre de
2010), y en el Registro Cochrane central de Ensayos Controlados (cuarto trimestre
de 2010). The search used the MESH keywords sleep apnea, obstructive and
postoperative period and also the text keywords postoperative and
complications or outcome, perioperative care, intraoperative care,
postoperative care, intraoperative monitoring, postoperative monitoring,
perioperative complications, intraoperative complications, postoperative
complications, outcome, risk, morbidity, mortality and death and also
obstructive sleep apnea, obstructive sleep apnea syndrome, obstructive sleep
apnoea, obstructive sleep apnoea syndrome, sleep disordered breathing,
obesity hypoventilation syndrome, apnea or apnoea, hypopnea or hypopnoea.
The full search strategy used in PubMed is shown in the Appendix.
Nuestra bsqueda se limit a estudios de cohortes o de casos y controles en
pacientes adultos (18 aos de edad), con informacin disponible en al menos una
complicacin postoperatoria en pacientes con y sin OSA, publicado en cualquier
idioma. Los pacientes pueden haber sido diagnosticados antes de la operacin
con OSA ya sea mediante cuestionario de revisin, oximetra, o PSG. Se
excluyeron los estudios sin informacin sobre los pacientes de control (es decir,
los que no tienen AOS), los estudios en los pacientes sometidos a ciruga de las
vas respiratorias superiores, o si el diagnstico de OSA era sobre la base de los
cdigos de ICD-9 . Los resmenes fueron revisados de forma independiente por
dos investigadores (R.K. y V.P.), y artculos de texto completo se recuperaron para
los resmenes que cumplieron los criterios de inclusin / exclusin. Tambin se
realiz una bsqueda manual en las referencias de los artculos primarios o de
revisin.

Extraccin de datos

Dos investigadores (R.K. y V.P.) extrajeron los datos, y los resultados fueron
compilados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La siguiente
informacin se recogi de cada estudio: ao de publicacin, tamao de la muestra,
el tamao de los grupos OSA y grupo de control, tipo de ciruga, clase ASA, edad,
sexo, ndice de masa corporal, antecedentes de hipertensin, diabetes,
enfermedad de la arteria coronaria (CAD), falla cardaca (HF), accidente
cerebrovascular (ACV), enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, y los
resultados primarios.

Los resultados primarios

Nuestros resultados postoperatorios primarias fueron algunas complicaciones


cardacas o respiratorias. las complicaciones respiratorias postoperatorias fueron
caracterizadas como desaturacin postoperatoria, insuficiencia respiratoria aguda
(IRA), y una nueva intubacin traqueal.

La mayora de los estudios definieron desaturacin postoperatoria como la


desaturacin de oxgeno > 4% por debajo de la lnea de base o el ltimo valor
registrado para >10 s 17 18 con SPO , <90% 13 19 20 Slo tres estudios proporcionan
2

definiciones para la ARF; dos de ellos sobre la base de la necesidad de ventilation


mecnica 21 22 y otro definido ARF como la saturacin de oxgeno, <90% o
hipercapnia que requiere presin positiva continua en la va area (CPAP), presin
positiva de dos niveles de las vas respiratorias, o reintubacin. 23 Ninguna
definicin estndar de complicaciones cardiacas fue utilizado por algn estudio,
pero estos incluyeron infarto de miocardio, isquemia, o ambos, nuevas arritmias,
taquicardia / bradicardia, hipotensin, y paro cardaco. Otros de los principales
resultados primarios fueron traslado a la UCI y la duracin de la estancia (LOS).

Evaluacin de la calidad del estudio

Dos investigadores (R.K. y V.P.) evaluaron la calidad de los estudios. La calidad de


los estudios se calific como (i) estudio de cohorte prospectivo, (ii) estudio de
cohorte retrospectivo, (iii) el estudio de casos y controles, y (iv) estudio
transversal. Se evalu sistemticamente los puntos clave de la calidad del estudio
propuesto por el MOOSEcollaboration24 incluyendo: (i) una clara identificacin de
la poblacin de estudio, (ii) una definicin clara de resultados y de la evaluacin de
resultados, (iii) la evaluacin independiente de los parmetros de resultados, (iv)
sin prdida selectiva durante el seguimiento, y (v) factores de confusin
importantes, factores pronsticos, o ambos identificados. Cada punto fue calificado
como S / No. Si un estudio no mencion claramente uno de estos puntos clave,
se consider como No.

Anlisis estadstico

Este estudio sigui las directrices de la declaracin de Elementos de Informacin


Preferidos para Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis (PRISMA Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ) 25 El mtodo de Mantel-aenzel
se utiliz para combinar eventos categricos, y el mtodo de la varianza inversa
para combinar eventos continuos. Los modelos de efectos fijos se utilizaron para
todos los anlisis, ya que son mejores cuando los resultados son escasos. Para
los resultados con heterogeneidad significativa, los modelos aleatorios tambin se
utilizaron y se muestran como modelos primarios. La medida de asociacin para
eventos categricos fue la proporcin sobrante (OR) para los resultados
categricos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos. La
heterogeneidad estadstica se evalu con el x2 Cochran y las estadsticas I2. 26 El
sesgo de publicacin se explor con el grfico de embudo para el resultado con el
mayor nmero de estudios. Cuando se proporcionaron la mediana y IQR, la media
se calcul por la frmula x (a + 2m + b) / 4 utilizando los valores de la mediana
(M), P25 y P75 (A y B, respectivamente). Se utiliz Review Manager (RevMan,
versin 5.0 para Windows, Oxford, Reino Unido; The Cochrane Collaboration,
2008). Para explorar las fuentes de heterogeneidad entre los estudios, se
especific previamente varios anlisis de subgrupos. Estos estudios incluidos que
definieron OSA segn los criterios de PSG, estudios que excluyeron los pacientes
con AOS conocidos, estudios que se ajustaron para la edad y el IMC, estudios
iniciados como proyectos de mejoramiento de la calidad, y los estudios que
informaron el uso de CPAP antes.
Resultados

Los estudios elegibles se identificaron un total de 6247 registros y los motivos de


exclusin de los estudios se explican en la Figura 1. Slo el 13 1721, 23 2733 fueron
incluidos en el anlisis final. El nmero total de pacientes fue de 3942. Algunos
estudios slo incluyeron de ICD-9 para el diagnstico de la OSA y las
complicaciones postoperatorias nicas, tales como el sndrome de dificultad
respiratoria aguda y tuvieron que ser excluidos del anlisis. 22 34 Otro fue excluido
ya que slo proporciona los propensiones medias y no el nmero exacto de los
resultados. 35 Se estableci contacto con los autores de estos estudios, 34 35 pero
teniendo en cuenta las caractersticas especficas de cada estudio, no fue posible
obtener los datos que necesitamos para nuestro anlisis. La mayora de los
estudios tenan una calidad alta / moderada.

Caractersticas del estudio

Los estudios fueron heterogneos (Tabla 1). Los pacientes tenan una edad media
de 57,4 aos (14,9), y 1819 (59,6%) eran varones. Diecisis estudios incluyeron
informacin sobre al menos una complicacin postoperatoria. El nmero de
eventos cardacos, insuficiencia respiratoria, y reintubacin traqueal fue baja (0-
13,5%), mientras que se observ una mayor frecuencia de desaturacin y
transferencias a la_ de la UCI (0,6-40,9%). Cinco estudios _ cohortes prospectivas
y ocho cohortes retrospectivas (Tabla 2). Todos los estudios identificaron
claramente las poblaciones de estudio y definieron adecuadamente los resultados.
Tres estudios tuvieron una prdida selectiva de los pacientes durante el
seguimiento, y siete estudios ajustaron de forma apropiada asociaciones para
factores de confusin importantes, los factores pronsticos, o ambas cosas. Slo
cuatro estudios mencionaron el uso de CPAP postoperatoria; 14 pacientes de los
101 pacientes; 19 seis de los 31; 18 Tres pacientes de cada 243; 31 y la mayora de
los pacientes que figuran en Hallowell y colleagues. 28 Hay ms amplia mencin del
uso autoreportado de CPAP antes de la ciruga en dos estudios, 33 / 101 19 y 106 /
282. 20 Debido a los datos limitados, el uso preoperatorio autoreportado de CPAP
slo poda ser analizada como un subgrupo.

El metanlisis

Los pacientes con OSA tenan significativamente mayores probabilidades de


eventos cardacos postoperatorios en comparacin con aquellos sin OSA [45/1195
(3,76%) vs 24/1420 (1,69%), respectivamente; OR 2.07, 95% intervalo de
confianza (IC) 1,23 a 3,50, P0.007, Fig. 2A]. OSA tambin se asoci con una
probabilidad significativamente ms alta de insuficiencia respiratoria [33/1680
(1,96%) vs 24/3421 (0,70%); OR 2,43, IC del 95%: 1,34 a 4,39, P0.003, Fig. 2B]
y las probabilidades de vs 18/2839 (0,63%) reintubacin [12/1303 (0,92%) no
significativamente ms altos; OR 2.05, 95% CI 0,92-4,55, P0.08, Fig. 2C].
Efectos no fueron heterogneos entre los estudios de estos tres resultados (I20-
15%, P.0.3).
La presencia de la OSA se asoci significativamente con mayores probabilidades
de desaturacin [189/1764 (10,71%) vs 105/1881 (5,58%); OR 2,27, IC del 95%
1.20 a 4.26, P0.01, Fig. 2D] y transferencia UCI [105/2062 (5,09%) vs 58/3681
(1,57%), respectivamente; OR 2,81, IC del 95%: 1,46 a 5,43, P0.002, Fig. 2E].
Ambos resultados mostraron un grado significativo de heterogeneidad del efecto
entre los estudios (I257-68%, P, 0,02). Por ltimo, la presencia de OSA se asoci
con una LOS superior en dos estudios 19 21 (MD 1,79 das, IC del 95% 0,87 a 2,72,
P0.0001; I20%). No se encontr evidencia de sesgo de publicacin de la
evaluacin de los grficos de embudo.

El anlisis de subgrupos

La asociacin entre OSA y los resultados postoperatorios se mantuvo sin cambios


en el subgrupo que defini OSA slo sobre la base de criterios de PSG (Material
complementario). La asociacin no cambi en los estudios que informaron el uso
previo de la CPAP entre algunos de sus pacientes y en los estudios que se
ajustaron para la edad y el IMC. Como era de esperar, los estudios que se
iniciaron como proyectos de MC encontraron asociaciones no significativas entre
la OSA y todos los resultados postoperatorios. El subgrupo de estudios que
excluyeron a los pacientes con OSA conocidos tambin mostr la misma
tendencia que el anlisis principal. Sin embargo, debido a un nmero limitado de
estudios, insuficiencia respiratoria postoperatoria y reintubacin traqueal no
pudieron ser evaluados.

Discusin

Las principales conclusiones son que la incidencia de desaturacin postoperatoria


respiratoria, insuficiencia respiratoria, eventos cardacos postoperatorios, y
transferencias a la_ de la UCI fue mayor en los pacientes con OSA en
comparacin con aquellos sin OSA. Dentro de la cohorte de pacientes que
desarrollaron IRA postoperatoria, la incidencia de reintubacin durante el curso
postoperatorio fue mayor entre los los pacientes con OSA en los estudios que
informaron especficamente, pero no estadsticamente significativa. Como era de
prever, las dificultades respiratorias dominan el espectro de complicaciones
postoperatorias en pacientes con OSA.

ARF postoperatoria

Hubo una variacin significativa en la presentacin de informes de IRA entre los


estudios. La incidencia no vari con el nmero de pacientes en el estudio (rango:
n31-661), con ambos extremos reportando un bajo nmero de eventos. Adems,
slo dos estudios 21 22 inform IRA utilizando una definicin estndar, pero slo uno
de ellos podran ser incluidos en el anlisis. La oximetra de pulso continuo se
utiliza con el objetivo de mejorar la identificacin y la prevencin de
complicaciones respiratorias en estos pacientes, pero el tipo de anestesia,
sedacin, y la gestin de las vas respiratorias no fueron parte de la mejora de la
prctica. Aunque muchos estudios no informaron de la utilizacin postoperatoria
de CPAP pero el uso previo de CPAP en pacientes con OSA vari de 20% a 60% y
esto tambin podra haber dado lugar a la reduccin de la tasa de complicaciones
respiratorias. Aunque muchos estudios han informado postoperatoria FRA en
pacientes sometidos a ciruga, a nuestro entender, slo un estudio ha alcanzado
significacin estadstica. A pesar de la amplia gama de variabilidad en los informes
de la FRA, la inclusin de cuatro estudioscuyo objetivo principal era reducir la
incidencia de eventos postoperatorios adversos, la inclusin de los estudios que
informaron el uso de CPAP antes, y exclusin de dos estudios grandes e
importantes que utilizan cdigos CIE -9 , la IRA postoperatoria fue ms frecuente
en los pacientes con OSA en comparacin con aquellos sin OSA. Consideramos
esto como la principal conclusin de nuestro anlisis. Sin embargo, la significacin
estadstica se alcanz mediante la agrupacin de datos sobre esta complicacin
que esto debe ser confirmado por un estudio prospectivo de gran tamao. Este
hallazgo se demostr recientemente en 50 000 pacientes con OSA sometidos a
ciruga general y ortopdica. 34 Este estudio, sin embargo, no se incluy en
nuestro anlisis, dado el gran nmero de los pacientes con OSA cuyo diagnstico
se basa en el cdigo de diagnstico de paciente hospitalizado.

Desaturacin de oxgeno

La desaturacin de oxgeno fue definida de manera diferente en la mayora de


estudios. Es poco probable que todos los eventos fueran capturados en estos
estudios retrospectivos como intervenciones teraputicas pueden haber ocurrido
en la presencia de desaturacin. No creemos que los episodios de desaturacin
transitoria representan eventos de hipoxia significativa, pero, en los pacientes con
OSA, estos pueden predecir empeoramiento de las complicaciones respiratorias.

Las complicaciones cardacas

A pesar de la relativamente baja incidencia de las complicaciones cardiacas


postoperatorias en los estudios individuales, la incidencia de complicaciones
cardacas en la cohorte fue estadsticamente significativa. De los nueve estudios 13
18 20 21 23 27 28 31 33 que informaron eventos cardacos posoperatorios, three 18 21 31 no

inform eventos cardacos adversos, incluyendo un estudio de pacientes


sometidos a ciruga cardaca. 21 Dos pacientes tuvieron un paro cardaco y cinco
pacientes tenan MI despus de la operacin. La incidencia de arritmias en
pacientes despus de la ciruga vara del 1% al 6%, pero la mayora de estudios
no especific el tipo de arritmia. Los pacientes con OSA se ha demostrado que
tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria. Mayores IAH _ han sido
reportadas en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, CAD, y
resultados cardiovasculares. 3638
Slo un estudio reciente, que no podra ser utilizado en el anlisis, proporciona
detalles sobre el tratamiento de complicaciones cardiovasculares intraoperatorias
en pacientes con aumento de la propensin a OSA. 35 La incidencia de taquicardia
a diferencia de las arritmias postoperatorias, y el uso relacionado de i.v.
metoprolol, efedrina, y labetalol fue significativamente mayor en el grupo de OSA,
a pesar del hecho de que una mayora de estos pacientes recibieron anestesia
regional. El estrs quirrgico, incluyendo el dolor postoperatorio y cambios
endocrinos, aumenta la activacin simptica. La hipoxemia episdica durante
movimientos aleatorios del ojo durante el sueo conduce a despertares breves
asociados con la activacin simptica profunda, lo que puede causar inestabilidad
hemodinmica y aumento de la presin arterial media. 39 40 La obstruccin
respiratoria postoperatoria se asocia con grandes fluctuaciones en la medicin de
la presin arterial sistlica y diastlica en pacientes con OSA, pero esto no explica
los cambios intraoperatorios. Como resultado de la excitacin adrenrgica crnica,
los pacientes con apnea del sueo pueden tener bajas reguladas hacia los
receptores a y receptores b, y as tener una respuesta atenuada vasopresores. 41

Transferencia a la UCI despus de la ciruga

Dos estudios tuvieron un gran impacto en nuestros resultados. 22 28 Uno inform la


tasa ms alta de las transferencias a la UCI (40% vs 28%, P, 0,01) y las
complicaciones respiratorias (33% vs 22%; P0.01) en pacientes con OSA,
aunque se planificaron la mayora de estas transferencias. 22 Sin embargo este
estudio se excluy del anlisis, ya que el diagnstico de OSA fue tomado de las
tablas y se planearon la mayora de las transferencias a la UCI. En contraste, se
inform de una mayor tasa de de transferencia la UCI para los pacientes de
ciruga baritrica y sin OSA (31% vs 69%) 28 Sin embargo, cuando es obligatorio,
se utiliz la deteccin PSG antes de la ciruga entre 2004 y 2005 (fase 2).; la tasa
global de de transferencia la UCI disminuy (3,4% frente a 5,6%). La Fase 2
subestima el efecto de la OSA en la transferencia de la UCI en pacientes
postoperatorios, y otros estudios encontraron tasas ms altas de de transferencia
la UCI despus de la ciruga. 19 21 27 La mayor parte de estas transferencias a la UCI
no fueron planificadas.
Existen varias limitaciones en nuestro anlisis. La insuficiencia respiratoria es la
principal complicacin postoperatoria en pacientes con OSA. Sin embargo, no se
utiliz la definicin estndar de IRA entre los estudios. Algunos estudios se
iniciaron como proyectos de MC, mientras que otros informaron uso CPAP antes,
ambos de los cuales pueden haber contribuido a reducir IRA postoperatorio.
Nuestro anlisis de subgrupos, sin embargo, muestra que las asociaciones entre
la OSA y IRA se mantuvo sin cambios, excepto entre los estudios iniciados como
Qi. A pesar de que alcanz significacin estadstica con eventos cardacos
postoperatorios en pacientes con OSA, informes inconsistentes entre los estudios
y amplia gama de variables hemodinmicas cardiacas y informaron hacen la
interpretacin de este anlisis difcil. Dos estudios recientes, uno de los cuales
tena un tamao de muestra grande, tuvieron que ser excluidos del anlisis por las
razones expuestas anteriormente. Y, por ltimo, meta-anlisis de diseo es un
anlisis univariante y no ajustado por otras variables.
En conclusin, los pacientes con OSA sometidos a ciruga no cardiaca
tienen una mayor incidencia de desaturacin respiratoria postoperatoria ,
insuficiencia respiratoria, eventos cardacos, y transferencias a la UCI que
aquellos sin OSA.