DIETRICH Perrine

Promotion 2010-2013

COMPRENDRE LIMPACT DU STRESS

ORGANISATIONNEL SUR LA QUALITE DES SOINS
INFIRMIERS

Mmoire de fin dtudes rdig en vue de valider les

UE 3.4 S6 Initiation la dmarche de recherche

UE 5.6 S6 Analyse de la qualit et traitement des donnes scientifiques et
professionnelles

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

HOPITAUX CIVILS DE COLMAR
39, avenue de la Libert
68024 COLMAR CEDEX
Sommaire

Introduction
Problmatique et question de recherche
1. Cadre de rfrence
1.1. Le concept de stress
1.1.1. Historique et dcouverte du phnomne de stress
1.1.2. Dfinitions
1.1.3. Le mcanisme physiopathologique du stress
1.1.4. Les indicateurs de stress
1.1.5. Lorganisation comme source de stress pour les soignants
1.2. Le concept de qualit des soins
1.2.1. Essai de dfinition
1.2.2. Les diffrents types de qualit
1.2.3. Les enjeux pour lhpital
1.3. Le prlvement sanguin veineux
1.3.1. Dfinition et indications
1.3.2. Les enjeux dun prlvement sanguin veineux de qualit
2. Mthodologie de la recherche
2.1. Objectifs de la recherche et intrt pour la profession
2.2. Prsentation du terrain dtude
2.3. Critres dinclusion et dexclusion
2.4. Outils denqute
2.5. Droulement de lenqute
2.6. Difficults rencontres
3. Analyse des rsultats
4. Synthse des rsultats
5. Proposition de solutions ou poursuite de lexploration
Conclusion
Rfrences bibliographiques
Table des annexes
Table des matires

2
Introduction

Ds le dbut de ma formation, jai attach une grande importance la qualit des soins que je prodiguais,
veillant respecter scrupuleusement les protocoles. Cependant, jai compris au fil des enseignements thoriques et
des diffrents stages, que la qualit dun soin ne se rsumait pas en la pure application dun protocole, mais
comprenait dautres critres importants tant pour le soignant que pour le patient, en fonction de leurs valeurs
personnelles, de leur histoire, et de leurs besoins.

A lheure o les patients sont considrs comme des clients qui payent pour avoir droit des
prestations, la qualit devient un concept central dans la prise en charge. Un enseignement portant sur la qualit des
soins et lanalyse de la pratique professionnelle est dailleurs dispens durant le semestre 6, preuve que linfirmire
doit constamment analyser et rajuster sa pratique pour parvenir une qualit optimale pour le patient. Lanalyse de
la pratique professionnelle est galement une comptence qui doit tre valide durant la formation pour prtendre
lobtention du Diplme dEtat dInfirmier. Or, dans notre pratique courante, plusieurs choses peuvent faire obstacle
cette qualit, tels quune insuffisance deffectifs, des locaux inadapts, un manque de moyens, ou encore le
stress des soignant, lorigine de nombreux problmes tant sur le plan humain que sur les plan social ou
conomique.

Au travers de ce mmoire de fin dtudes, jai souhait mettre en exergue limpact que peut avoir le stress
des infirmiers sur la qualit dun soin. Jai voulu dvelopper les caractristiques du stress, et en particulier du stress
organisationnel. Jai galement souhait travailler les diffrents aspects de la qualit que je vous dtaillerai au fur et
mesure dans mon cadre conceptuel. Pour ce faire, je suis partie dune situation vcue en stage, qui ma fait prendre
conscience que le stress tait prsent au quotidien pour les soignants, et ma amene minterroger sur les
consquences que pouvait avoir ce stress dans la pratique infirmire, en particulier auprs des patients.

Dans un premier temps, jexposerai ma problmatique et la dmarche qui ma amene me poser une
question de recherche. Ensuite, je dvelopperai les concepts de stress et de qualit des soins, ainsi que quelques
notions sur le prlvement sanguin veineux puisque cest sur ce soin prcis que jai choisi de cibler ma recherche.
Puis jexpliquerai les tapes de ma recherche, et lanalyse ralise en lien avec mon cadre conceptuel. Enfin,
jexpliquerai les difficults auxquelles jai du faire face dans la ralisation de ce travail, et les rajustements que jai
du apporter. Pour terminer, jexposerai dans la partie finale les conclusions de ma recherche, ses limites mais aussi
les poursuites qui pourraient lui tre donnes.

3
Problmatique et question de recherche

Le choix du thme de ce travail de fin dtudes ne sest pas impos moi naturellement au dpart. En effet,
mon intention premire en lien avec une ide de projet professionnel tait de travailler sur le rle de linfirmier dans
la mise en place du lien dattachement entre un prmatur et ses parents lors dune hospitalisation en nonatalogie.
Or mon affectation pour le stage de semestre 6, durant lequel je devais raliser mon devis de recherche, na pas t
la nonatalogie comme je laurais souhait mais la traumatologie-orthopdie. Jai donc d revoir du tout au tout mon
choix de thme. Cest ainsi que jai pass en revue mes deux premires annes de formation lIFSI1 la recherche
dune situation qui maurait interpelle et aurait pu tre un point de dpart ce mmoire.

Mest donc revenue lesprit une situation vcue lors dun stage en premire anne de formation. Jen tais
ma deuxime ou troisime semaine de stage en EHPAD 2. Jarrivais pour laprs-midi et appris que lun des
rsidents, dont ltat de sant se dgradait depuis plusieurs jours, tait dcd dans la matine. Tout coup
jentendis dans les couloirs des cris, des clats de rire, et vis plusieurs soignants de lquipe du matin qui se livraient
une bataille de produit antiseptique. Sur le moment, jai trouv cette raction vraiment dplace et trs peu
professionnelle, dautant plus que cette scne a sembl troubler la tranquillit de certains rsidents, qui regardaient
les soignants dun air perplexe. Mais lorsque jai reparl de cette situation avec une IDE3, celle-ci ma expliqu que
les soignants avaient accumul tellement de stress li entre autres lattente du dcs ou langoisse du prochain
contact avec la famille, que ctait pour eux un moyen dvacuer la pression pour ne pas se laisser submerger par
leurs motions.

Cette situation ma rappel combien le stress tait prsent dans le quotidien des soignants, et ma amene
me poser plusieurs questions. Comment grer ces situations difficiles ? Comment ne pas tre dpass par son stress
? Est-ce que cela se passe comme a dans tous les services ? Est-ce que le stress sattnue ou disparat avec
lexprience ? Est-ce que ce stress gne les soignants dans laccomplissement de leur travail ? Comment allais-je
faire pour ne pas perdre mes moyens dans une situation de stress ? Allais-je parvenir toujours effectuer mon travail
correctement ? Est-ce que les patients peroivent ce stress ?

Au fur et mesure des diffrents stages et temps de cours, jai pu observer bien dautres situations de stress
et tout autant de ractions diffrentes de la part des soignants. Certains disaient se sentir boosts lorsquils
travaillaient sous tension, dautres au contraire ne parvenaient rien quand ils se sentaient sous pression. Jai t
amene vivre moi-mme de telles situations et jai pu constater que mes ractions ntaient pas toujours les
mmes. En effet, ce stress pouvait parfois me servir de moteur, comme par exemple la veille dun examen lorsquil
sagissait de retenir un maximum dinformations, ou au contraire me faire perdre tous mes moyens lorsque je me
sentais dpasse.

1
Lire Institut de Formation en Soins Infirmiers.
2
Lire Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes.
3
Lire Infirmire Diplme dEtat.

4
 Jai donc voulu en savoir davantage sur le stress et sur les consquences quil pouvait avoir. Sur les
soignants tout dabord, dun point de vue physique et psychologique, mais galement sur le vcu des patients tout
particulirement lors des soins infirmiers.
En effet, les soignants sous leffet du stress sont-ils aussi disposs dispenser des soins infirmiers ? Ces soins sont-
ils dune aussi bonne qualit que lorsque le soignant nest pas stress ? Ce stress peut-il avoir un impact positif sur la
qualit des soins ? Est-ce que le patient peroit le stress de linfirmier ? Quel est le ressenti des infirmiers par rapport
ce stress ? Ont-ils appris la grer au quotidien ou est-ce un combat de tous les jours ?
Jai aussi cherch comprendre quelles taient les diffrentes sources du stress chez les soignants, mais cette tche
sest avre fastidieuse. En effet, ce qui stressera un soignant ne stressera pas lautre et inversement. Tout cela
dpend de plusieurs facteurs et met en jeu des caractristiques personnelles propres chaque soignant.

Ces diverses interrogations mont amene me poser une question de dpart :

Le stress des soignants impacte-t-il la qualit des soins ?

Les facteurs lorigine du stress pouvant tre multiples, jai choisi pour ce travail de fin dtudes de cibler
mes recherches sur le stress organisationnel et en particulier le stress li laugmentation de la charge de travail.

Lors de mon enqute exploratoire, jai pu mentretenir avec le cadre du service qui ma expliqu que la
charge de travail dans le service tait plus leve en fin de semaine quen dbut, et que cela pouvait poser des
problmes dans lorganisation. Jai donc choisi dexploiter cette information dans le cadre de ma recherche. Je me
suis pos plusieurs questions par rapport cette augmentation de la charge de travail : comment les soignants
apprhendent-ils cette augmentation ? Une augmentation de la charge de travail entrane-t-elle une diminution de la
qualit des soins ? Les besoins des patients sont-ils aussi bien pris en compte lorsquil y a plus de travail ?

Jai galement dcid de cibler ce mmoire sur les infirmiers, puisque cest ce mtier auquel jaspire. En
effet, il me semblait judicieux de profiter de ce travail de fin dtudes pour apprendre me positionner en tant que
tel, mme si toutes les catgories de professionnels peuvent tre soumises au stress en milieu hospitalier.

Ensuite, mes recherches prliminaires mont permis de dcouvrir les trois axes de la qualit, savoir la
qualit relle, la qualit perue par les soignants, et la qualit perue par les patients.
Enfin, jai dcid de concentrer ma recherche sur un soin infirmier couramment ralis, le prlvement sanguin
veineux, afin de faciliter mon tude sur le terrain.
Grce mes recherches thoriques, jai donc pu prciser ma question de dpart pour aboutir la question de
recherche suivante :

Dans quelles mesures le stress organisationnel en service de traumatologie-orthopdie impacte-t-il la

qualit relle dun prlvement sanguin veineux, ainsi que la qualit perue par le patient et par
linfirmier prleveur ?

5
1. Cadre de rfrence

1.1. Le concept de stress

1.1.1. Historique et dcouverte du phnomne de stress

Ce terme vient du latin stringere qui signifie treindre, serrer, resserrer, lier, pincer, serrer le cur,
blesser, offenser 4 . Dj utilis dans la langue anglaise depuis le XVIIe sicle 5 pour dsigner le malheur, les
difficults et les afflictions, le mot stress change de sens partir du XVIIIe sicle pour tre utilis en sciences
physiques, o il dsigne une force, une pression, une tension applique un objet (notamment les mtaux), quil a la
capacit de dformer6.

Cest partir du XIXe sicle que lon commence tudier le phnomne de stress dans le monde animal.
Claude Bernard puis Hans Selye (mdecin canadien et pionnier de la recherche sur le stress 7) ont ralis diverses
observations sur les animaux confronts des facteurs stressants. Ces tudes ont montr que quel que soit le facteur
stressant, les ractions des animaux taient assez semblables. Dailleurs en 1936, Hans Selye dcrit, partir de ces
recherches, la raction de lorganisme face au stress sous le nom de Syndrome Gnral dAdaptation 8 (ce
phnomne sera dvelopp dans la partie 1.1.3. Le mcanisme physiopathologique du stress ).

1.1.2. Dfinitions

1.1.2.1. Le stress, les stresseurs

Selon le Larousse, le stress est ltat ractionnel de lorganisme soumis une agression brusque 9. Par
extension, le mot stress dsigne galement lagression en elle-mme. Lutilisation du mot agression fait
ressortir la composante ngative du stress. Or nous verrons plus tard que le stress peut aussi tre de nature positive.

Cest pourquoi la dfinition propose par Soly Bensabat me parat plus approprie. Daprs lui, le stress est
le rsultat de toute demande impose au corps, que leffet soit mental ou somatique 10. Cest donc la raction
non spcifique de lorganisme un stimulus de nature variable (galement appel stresseur11 ou agent stressant),

4
STORA Jean-Benjamin. Le stress. 5e d. Paris : Puf, 2002. (Que sais-je ?). p. 7
5
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre. Les soignants face au stress. Rueil-Malmaison : Lamarre, 2003.
(Pratiquer). p. 35
6
STORA Jean-Benjamin, op. cit., 7
7
Institut universitaire en sant mentale de Montral. Quest ce que le stress ? In Centre dEtudes sur le Stress
Humain [en ligne]. [Consult le 22 dcembre 2012]. Disponible sur <www.stresshumain.ca>
8
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre, op. cit., 36
9
Editions Larousse. Larousse : encyclopdie collaborative et dictionnaires gratuits en ligne [en ligne].
[Consult le 24 septembre 2012]. Disponible sur <www.larousse.fr/stress>
10
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre, op. cit., 36
11
PRONOST Anne-Marie. Stress. In FORMARIER Monique, JOVIC Ljiljana (Dir). Les concepts en sciences
infirmires. Lyon : Mallet conseil, 2009. p. 264

6
dans le but de lutter contre la perturbation entrane par ce stimulus et de sy adapter. Cette dfinition prcise que la
raction de lorganisme peut toucher aussi bien laspect psychologique que laspect physique de la personne (cette
notion sera approfondie ultrieurement).

On distingue deux catgories de stimuli12 (ou stresseurs) qui sont les stresseurs physiques (un coup, une
douleur, mais aussi une caresse, un baiser, ou une stimulation dorigine sensorielle telle que le froid, le bruit,) et
les stresseurs psychologiques (une contrainte, une anxit, une injustice, un dcs ou encore une motion comme
une peur, un coup de foudre ou une joie,).

Hans Selye a utilis la comparaison suivante pour dcrire cette raction non spcifique : Notre cerveau est
comme une banque munie dun systme dalarme et relie un poste de police. Quel que soit le mode deffraction
pour pntrer dans cette banque, lalarme est dclenche et entrane lintervention de la police 13 . Cette
comparaison un exemple concret simplifie la comprhension du phnomne de stress. En effet, leffraction
reprsente ici la stimulation, tandis que la raction de lorganisme celle-ci est matrialise par le dclenchement de
lalarme et lintervention de la police suite leffraction.

1.1.2.2. Le stress positif et le stress ngatif

La plupart du temps, en pensant au stress, on en voit le ct ngatif. Or il existe galement un stress positif.

En fait, le stress positif correspond aux ractions normales de lorganisme, en vue de sadapter la
perturbation. Ce sont les ractions que lon peut retrouver au quotidien. Car en effet nous avons besoin, pour vivre,
dun niveau minimal de stress. Ce stress peut tre apport par des objectifs que lon se fixe, des changements que
lon simpose, des dfis ralisables que lon se lance. Cest lui qui va nous permettre de mobiliser toutes nos
ressources, qui va nous motiver et amliorer nos performances. Cette nergie positive est appele Eustress14.

Cependant, nous ne sommes pas toujours soumis un stress programm ou recherch. En effet, certaines
situations o lon se sent menac ou dmuni, dpourvu de ressources appropries pour y rpondre peuvent induire
des ractions inadquates ou inadaptes de la part de lorganisme, qui pourront entraner la diminution des
performances. Cest ce quon nomme stress ngatif, ou Distress15.

Selye disait que le stress, cest la vie 16. On peut en effet dire que le stress est indispensable la vie
puisquil nous permet de mobiliser nos ressources et damliorer nos performances. A condition cependant de ne pas
tre trop intense, car cela entranerait des ractions inadaptes de la part de lorganisme et produirait leffet inverse,
savoir la diminution de nos performances.

12
Institut universitaire en sant mentale de Montral, op. cit.
13
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre, op. cit., 36
14
JOSSE Evelyne. Le stress : quelques repres notionnels [en ligne PDF]. La Hulpe : Evelyne Josse, 2007
[consult le 15 octobre 2012]. Disponible sur <www.resilience-psy.com/spip.php?rubrique27>
15
Ibid
16
Socit Franaise de Prvention et de Gestion du Stress. Stress. In SFGS [en ligne]. [Consult le 18 octobre
2012]. Disponible sur <www.sf-gestiondustress.com/stress.htm>

7
Evelyne Josse, psychologue, utilise une mtaphore intressante pour illustrer ce juste quilibre :

Le stress peut tre compar la marche. Sans mme que nous nous en apercevions, lorsque
nous marchons, nous sommes alternativement en dsquilibre dun pied sur lautre. De la
mme faon, nous vivons des moments de stress lorsquun changement significatif intervient
dans ce qui constitue notre stabilit quotidienne. A faible dose, ce stress est positif car sans ce
petit dsquilibre, nous ne pourrions pas avancer. Mais s'il devient trop intense ou trop
rptitif, nous risquons de trbucher, de tomber et de nous blesser 17.

1.1.3. Le mcanisme physiopathologique du stress

1.1.3.1. Le Syndrome Gnral dAdaptation

Le Syndrome Gnral dAdaptation est le terme qua utilis Hans Selye en 193518 pour dcrire la raction
du corps humain face au stress. Ce phnomne volutif se dcompose en trois phases :

- Phase n1 ou raction dalarme : cest la raction immdiate que va mettre en uvre lorganisme soit pour fuir,
soit pour lutter contre le stresseur dans le but dassurer sa survie. Toute lnergie de ltre humain va alors tre
mobilise cette fin, au dpend dautres systmes tels que le systme immunitaire 19 par exemple. Cest pour
cette raison que nous sommes plus sujets aux maladies lorsque nous sommes stresss.

- Phase n2 ou phase de rsistance : lorsque la phase dalarme persiste, lorganisme va sadapter par la mise en
uvre de mcanismes dautorgulation (modifications sanguines, hormonales et biochimiques). Comme
lexplique Franoise Boissires, la phase de rsistance cest le stress qui use20 . En effet lorganisme, afin de
sadapter au stress et de maintenir son quilibre intrieur ou homostasie 21, continue de vouer toute son nergie
cette adaptation au dpend des autres fonctions. Elle illustre ce phnomne en comparant lorganisme un
moteur en surchauffe. Les fonctions naturelles semballent, induisant ainsi la souffrance des organes et
lapparition de symptmes (tels des lsions lestomac, une sensibilit accrue aux infections, des problmes
dermatologiques, ).

- Phase n3 ou phase dpuisement : cest la phase qui survient aprs une exposition prolonge au stress. La
rsistance de lorganisme va diminuer puis finalement cder. Lindividu sera puis, bout physiquement et
psychologiquement. Toujours daprs Franoise Boissires, cette phase correspond au stress qui tue []

17
JOSSE Evelyne, op. cit.
18
Institut National de Recherche et de Scurit. Mcanismes du stress au travail. In Sant et scurit au travail
[en ligne]. Mis en ligne le 16 septembre 2011. [Consult le 15 octobre 2012]. Disponible sur
<www.inrs.fr/accueil/risques/psychosociaux/stress/mecanisme.html>
19
Institut universitaire en sant mentale de Montral, op. cit.
20
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre, op. cit., 36
21
STORA Jean-Benjamin, op. cit., 83

8
 Cest la phase terminale de la lutte que lhomme engage contre le stress 22 . Cest durant cette phase que vont
survenir des problmes de sant majeurs (maladies graves, cachexie terminale, ) qui pourront lextrme
entraner la mort de lindividu 23.
En fait, il est moins dangereux pour ltre humain de subir un gros coup de stress qui sera ponctuel, que dtre
soumis quotidiennement de petits stress incessants, qui vont user petit petit.

1.1.3.2. Les mcanismes hormonaux du stress

Nous avons vu dans le Syndrome Gnral dAdaptation que lorganisme mettait en uvre une cascade de
mcanismes hormonaux pour sadapter au stress. Quatre systmes travaillent en interaction constante24 :

- Laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien, constitu comme son nom lindique de lhypothalamus (une rgion
du cerveau), de lhypophyse (glande hormonale attache lhypothalamus), et des deux glandes surrnales.
- Les systmes nerveux sympathique et parasympathique.
- Le systme immunitaire.
- Le cerveau.

Premirement, le cerveau va interprter le facteur stressant. Cest lui qui va dclencher lalarme et entraner
lactivation du systme nerveux sympathique. Cette activation va entraner la libration de la noradrnaline et
stimuler la production dadrnaline par les glandes surrnales. Ces deux hormones complmentaires galement
appeles catcholamines vont agir sur plusieurs organes et induire des ractions rapides dans le but de prparer
lorganisme la lutte contre lvnement stressant : le dbit cardiaque va slever, la pression artrielle va
augmenter, le rythme respiratoire va augmenter, le foie va tre sollicit pour activer la formation de glucose partir
des stocks nergtiques, la tension dans les muscles va augmenter, la digestion va tre ralentie Ces hormones
vont aussi mettre le cerveau dans un tat de vigilance accrue.

Si lvnement stressant perdure, lorganisme va entrer dans la phase de rsistance. Cest l que le cerveau
va mettre en action laxe HHS 25 . Lhypothalamus va produire de la corticolibrine ou CRH, qui va induire la
synthse de plusieurs hormones au niveau de lhypophyse, dont la corticostimuline (ACTH). La corticostimuline va
provoquer la libration de glucocorticodes (dont le cortisol), par les glandes surrnales. Ces glucocorticodes sont
appels hormones de stress et stimulent la synthse de glucose partir des rserves nergtiques de lorganisme,
ainsi que son absorption par les cellules.

22
BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre, op. cit., 37
23
STORA Jean-Benjamin, op. cit., 83
24
THURIN Jean-Michel, BAUMANN Nicole. Stress, pathologies et immunit. Paris : Flammarion, 2003 [cit
par DEMARTHON Fabrice. Anatomie du stress. CNRS Le Journal [en ligne], septembre 2007, n212, [consult
le 1er novembre 2012]. Disponible sur < www2.cnrs.fr/journal/3541.htm>]
25
Lire axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien.

9
 Toutes ces hormones sont capables de limiter leur propre production pour viter un emballement de la
machine26 . On parle de rtrocontrle. Mais ces diffrents systmes peuvent galement finir par spuiser force
dtre sollicits. Cest ce qui se produit lorsque le stress dure et que lorganisme entre dans la phase dpuisement.

1.1.4. Les indicateurs de stress

Comme dit prcdemment, le stress peut dformer les objets tels que les mtaux. Par analogie, il entrane
long terme chez les tres humains soumis des tensions des maladies somatiques et/ou mentales, des troubles
somatiques, physiologiques, et psychologiques (comportementaux, intellectuels, motionnels). Ces diffrents signes
sont galement appels indicateurs de stress. Leur nature ainsi que leur intensit varient dune personne lautre.
En effet chaque individu ragit diffremment au stress. Cest pourquoi il est difficile den tablir une liste
exhaustive. Cependant, les principaux indicateurs de stress que lon peut retrouver sont les suivants 27 :

- Au niveau somatique, on retrouve des troubles musculo-squelettiques occasionnant douleurs et tensions

musculaires, des troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhes ou encore douleurs gastriques et
intestinales tmoignant de la prsence dun ulcre gastro-duodnal). On peut aussi retrouver des troubles
touchant la respiration : difficults respirer, douleurs dans la cage thoracique ou encore crises dasthme. Les
maux de tte sont galement frquemment rapports. Enfin, le soignant peut aussi rencontrer des problmes
cutans tels que des dmangeaisons, rythmes, chutes de cheveux ou eczma.

- Concernant les troubles physiologiques, on peut noter que le stress est souvent source de fatigue, de lassitude et
de troubles du sommeil : insomnie, ou besoin de beaucoup dormir. Des troubles de lapptit peuvent aussi
survenir (tendance grignoter ou au contraire anorexie). On retrouve aussi des troubles de la sexualit, tels que
diminution du dsir, impuissance, frigidit ou au contraire hypersexualit. Enfin, le soignant pourra tre plus
sensible aux infections puisque le stress est susceptible dentraner une diminution de lefficacit de laction du
systme immunitaire.

- Sur le plan motionnel et le plan comportemental, le soignant stress peut ressentir une baisse de confiance en lui
qui lui fera porter des jugements dvalorisants sur lui-mme. Il pourra paralllement avoir moins confiance en
lautre (collgues, mdecins, entourage,). Il peut se sentir dmotiv, inerte, et navoir plus dintrt pour rien.
Il peut devenir hypermotif et passer trs rapidement du rire aux larmes, en alternance avec des pisodes de peur
et de tristesse. Il peut devenir irritable, impatient et susceptible, ce qui entrane un risque important de conflits.
Le soignant stress peut tre sujet des explosions de colre, ou de linquitude et de la nervosit pouvant
aboutir des crises dangoisse et de panique. De plus, le soignant se sent coupable de la situation. En plus de ces
perturbations motionnelles, on peut retrouver dans son comportement des maladresses, bgaiements, accidents
et actes manqus. Le soignant peut galement souffrir dune hyperactivit, de logorrhes, de tics ou

26
THURIN Jean-Michel, BAUMANN Nicole, op. cit.
27
CARILLO Claudine, en partenariat avec la Mutuelle Nationale des Hospitaliers et des professionnels de la
sant et du social. La gestion du stress au travail. Soins, 2011. Hors srie. p.2

10
 donychophagie (se ronger les ongles). Il pourra commettre des imprudences, se disperser. Le stress peut aussi
accrotre la consommation dexcitants tels que le caf, le tabac, et lalcool, et la consommation de mdicaments.
Les diverses perturbations auxquelles le soignant stress peut tre soumis sont lorigine dune
augmentation des accidents du travail, de labsentisme et des arrts de travail pour maladie. Les consquences du
stress ont donc un impact non seulement sur ltat de sant des soignants, mais aussi un impact conomique
important. En effet, Selon le Bureau International du Travail, le stress en France coterait 3 4 % du PIB28, soit 51
60 Milliards d'euros par an29.

1.1.5. Lorganisation comme source de stress pour les soignants

Le mot stress dcrit le mieux la faon dont la plupart des gens vivent leur travail . Cest ce questiment
75% des Franais, selon un sondage de TNS Sofres en 2007 30. Plusieurs facteurs peuvent tre lorigine de ce
stress, mais jai choisi de cibler ce mmoire sur lorganisation du travail qui est troitement lie aux conditions de
travail.

Selon Aubert et Pags, le stress organisationnel est une perturbation de lindividu pouvant tre lie sa
situation dans lorganisation ou une modification de celle-ci, requrant ladaptation de lindividu des demandes
nouvelles [] elle se traduit par des tensions psychiques, accompagnes ou non de troubles organiques 31 .
Plusieurs auteurs ont mis en vidence diffrentes composantes de lorganisation et des conditions du travail pouvant
tre source de stress : lambigut et le conflit de rle, la responsabilit, les relations au travail, la charge de travail.

On parle dambigut des rles lorsquun individu emprunte, de gr ou de force, une fonction ou un statut
qui nest pas le sien habituellement 32. Sa formation est alors inadapte, les tches quil doit accomplir ainsi que ses
objectifs et ltendue de son travail ne sont pas clairement dfinis 33. Parfois, cette situation peut plaire lindividu
qui se sentira valoris par une fonction quil trouve plus gratifiante que la sienne. Mais elle peut aussi tre source
dangoisse ou de stress pour une personne qui ne la pas choisie. Le conflit du rle survient lorsquune personne,
dans un rle pourtant dtermin, se sent tiraille par des demandes diffrentes des tches qui lui sont propres ou
ralise des actes contre son gr (soit parce quelle ne le veut pas, soit parce quelle considre que ces actes ne sont
pas de son ressort)34. Les individus qui souffrent de cette absence de clart dans leur rle et dans la dfinition de
leurs tches sont souvent peu satisfaits de leur activit professionnelle. Ils prouvent des tensions croissantes lies
leur travail, et ont souvent le sentiment que leur travail a peu dimportance. Cela peut conduire une perte de
lestime de soi35.

28
Lire Produit Intrieur Brut. Le PIB est un indicateur conomique de la richesse produite dans un pays.
29
Socit Franaise de Prvention et de Gestion du Stress, op. cit.
30
Ibid
31
ESTRYN-BEHAR Madeleine. Stress et souffrance des soignants lhpital : reconnaissance, analyse et
prvention. Paris : Estem, 1997. p. 26
32
MAURANGES Aline. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier. 4me d. Montargis : Mutuelle
Nationale des Hospitaliers et des professionnels de la sant et du social, 2011. p. 127
33
ESTRYN-BEHAR Madeleine, op. cit., 29
34
Ibid
35
STORA Jean-Benjamin, op. cit., 19

11
 Lexercice de la responsabilit au travail est aussi un facteur stressant. Elle lest dautant plus pour les
soignants, car la responsabilit vis--vis des personnes est plus stressante36 que la responsabilit vis--vis des choses,
des objets. En effet, une erreur ou un oubli de la part du soignant peut avoir des consquences sur ltat de sant du
patient, voire mme sur sa vie, tandis quune erreur concernant un objet peut tre plus facilement rparable.
De plus, on note que les infirmiers, en plus dtre personnellement responsables des actes professionnels quils sont
habilits effectuer, sont galement responsables des actes quils assurent avec la collaboration daides-soignantes
ou dauxiliaires de puriculture. Cest ce que dit larticle R4312-14 du Code de la Sant Publique37. De ce fait,
mme si laide-soignant ralise par exemple un soin de nursing en autonomie, linfirmier en reste responsable.
Par rapport lexercice de la responsabilit, on peut aussi retrouver chez lindividu une frustration lie au manque
de responsabilits ou une participation insuffisante aux dcisions.

Le stress li lorganisation du travail peut aussi trouver sa source dans les relations entre individus. Ces
relations peuvent poser problme diffrents niveaux. On peut trouver premirement des relations conflictuelles
avec sa hirarchie du fait de la complexit des rapports de subordination, accompagnes dun sentiment de manque
de soutien. On retrouve ensuite des conflits entre collgues, quil sagisse de mdecins, des autres infirmiers ou
dautres membres de lquipe. Enfin, les relations peuvent tre difficiles avec les patients cause de diffrences de
culture, de traits de caractre ou encore de la pression de lentourage du malade.

Enfin, un autre facteur de stress organisationnel rside dans la charge de travail. Linfirmier en service
hospitalier qui doit grer un secteur de soin se doit dassurer son rle en collaboration. Lensemble des actes
relevant de ce rle sur prescription sont retrouvs dans larticle R4311- 7 du Code de la Sant publique38.
A ce rle en collaboration sajoutent tous les actes du rle propre de lIDE, c'est--dire les soins lis aux fonctions
dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution
dautonomie dune personne ou dun groupe de personnes 39 daprs larticle R4311-3 du Code de la Sant
Publique. Ces soins sont cits dans larticle R4311-5 du Code de la Sant Publique40. Il incombe galement lIDE
un ensemble de tches administratives. Tous ces lments constituent le quotidien des infirmiers en service de soin.
La charge de travail varie selon le nombre de patients hospitaliss, le planning opratoire, leur motif
dhospitalisation, les pathologies adjacentes quils prsentent,

Comme le dit Patricia Benner, cette profession est trs prouvante et entrane des stress mme lorsque les
circonstances sont idales ; mais quand elles doivent subir des stress supplmentaires, les infirmires doivent
changer du tout au tout leurs performances et les stratgies qui leur permettent de faire face 41 . Ces stress
supplmentaires peuvent tre occasionns notamment par linterruption des tches, c'est--dire que le soignant va
tre drang pendant un acte de soin, pour diverses raisons qui peuvent tre un coup de tlphone, une sonnette, une
question dun collgue, dun tudiant, ... Il ne pourra alors pas se concentrer sur ce soin, ce qui nest pas sans

36
ESTRYN-BEHAR Madeleine, op. cit., 29
37
Ministre de la sant et de la protection sociale. Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs
la formation prparant au diplme dtat et lexercice de la profession. [s.l] : Berger Levrault, 2010. p. 187
38
Ibid, 163-164
39
Ibid, 161
40
Ibid, 162
41
BENNER Patricia. De novice expert. Issy-les-Moulineaux : Elsevier-Masson, 2003. p.139

12
consquences sur les risques scuritaires et la pnibilit du travail 42, comme le soutient Aline Mauranges. En effet,
le risque derreur lorsque lon est interrompu dans sa tche est lev. On peut souvent lobserver en service lors de
la prparation des mdicaments. Ces stress supplmentaires peuvent aussi tre lis des changements dans
lorganisation du travail, comme par exemple la mise en place dun nouveau protocole ou encore un changement
dans les horaires de travail.

Nous avons ainsi mis en avant plusieurs lments relatifs aux conditions et lorganisation du travail
pouvant tre facteur de stress pour le soignant. Or, ces conditions de travail sont importantes non seulement pour
prserver le soignant, mais aussi parce que ce sont elles qui dterminent la qualit du service rendu aux patients 43.
Cette ide nous permet dintroduire le prochain concept, savoir le concept de qualit des soins.

1.2. Le concept de qualit des soins

1.2.1. Essai de dfinition

Daprs Alexandra Giraud, comme tout ce qui relve de lessence, la qualit est une notion lusive,
difficile dfinir et qui varie dans le temps, dans lespace, ainsi que suivant les personnes et les points de vue [].
A un endroit donn, la qualit dun mme pisode de soin pourra tre apprcie trs diffremment suivant quil
sagit dun mdecin ou du malade 44. Cette citation illustre la difficult dfinir objectivement la qualit des soins,
puisque cette notion dpend dune multitude de facteurs tels que le lieu, lpoque, la culture, le statut social ou les
valeurs personnelles de lindividu.

Selon lOMS 45 , la qualit des soins se dfinit comme la capacit de garantir chaque patient
lassortiment dactes thrapeutiques [] lui assurant le meilleur rsultat en termes de sant, conformment ltat
actuel de la science, au meilleur cot pour le mme rsultat, au moindre risque iatrognique, pour sa plus grande
satisfaction en termes de procdures, rsultats, contacts humains . 46 Ainsi, la qualit des soins telle que la dfinit
lOMS prend en compte laccessibilit un ensemble de soins en adquation avec les connaissances scientifiques
du moment.
Dailleurs, daprs larticle R4312-10 du Code de la Sant Publique, pour garantir la qualit des soins quil
dispense et la scurit du patient, linfirmier ou linfirmire a le devoir dactualiser et de perfectionner ses

42
MAURANGES Aline, op. cit., 131
43
ESTRYN-BEHAR Madeleine, NEGRI Jean-Franois, LE NEZET Olivier. Abandon prmatur de la
profession infirmire, le respect des valeurs professionnelles dpend des conditions de travail. Droit Dontologie
et Soin, septembre 2007, volume 7, n3, p.308
44
GIRAUD Alexandra. Origine et dfinition de lvaluation en mdecine. In KOVESS Vivianne (Dir.).
Evaluation de la qualit en psychiatrie. Paris : Economica, 1994 [cit par HESBEEN Walter. La qualit du soin
infirmier : penser et agir dans une perspective soignante. 2e d. Paris : Masson, 2003. p. 50]
45
Lire Organisation Mondiale de la Sant
46
Haute Autorit de Sant. Guide mthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualit des soins [en
ligne PDF]. Saint-Denis-La Plaine : Haute Autorit de Sant, 2012 [consult le 15 octobre 2012]. Disponible
sur <www.has-sante.fr>

13
connaissances professionnelles 47 , pour que sa pratique soit en accord avec ces connaissances scientifiques
actuelles.
La dfinition de lOMS met en avant la notion de rsultat, et mme de meilleur rsultat en termes de sant, tout en
insistant sur la rduction des risques iatrogniques (lis aux soins) au minimum. Mais la notion de meilleur
rsultat reste subjective et naura peut tre pas la mme signification pour le patient que pour le mdecin. De plus,
cette dfinition insiste sur le principe dconomie. Enfin, elle tient compte de la satisfaction du patient sur diffrents
points : les procdures, les rsultats, et en dernier lieu les contacts humains.

Dans sa dfinition de la qualit des soins, lInstitut de Mdecine des Etats-Unis ne parle pas dassurer
le meilleur rsultat en termes de sant, mais daugmenter la probabilit datteindre les rsultats de sant
souhaits, en conformit avec les connaissances professionnelles du moment 48. Daprs cette dfinition, des soins
de qualit ne viseraient pas forcment assurer un rsultat mais mettre en uvre des moyens pour augmenter les
chances de parvenir ce rsultat. Ainsi, mme si le rsultat escompt nest pas atteint, cela ne remet pas forcment
en cause la qualit des soins prodigus. De plus, parler de rsultats de sant souhaits insiste sur la prise en
compte des attentes du patient.

Par contre, il nest question dans aucune de ces deux dfinitions des aptitudes du soignant. Or, les attitudes
et aptitudes du soignant intervenant auprs dun patient me paraissent tre des dterminants essentiels la qualit du
soin. Walter Hesbeen soutient que la qualit du soin est ainsi chaque fois relative la situation vcue par des
personnes qui se rencontrent et cheminent ensemble, les unes tant soignes et les autres soignantes 49. Cette phrase
marque la relation entre qualit des soins et interaction entre ces deux entits, les patients et les soignants.

Ce mme auteur propose un essai de dfinition qui me parat tre une synthse cohrente des divers
lments que jai cits ci-dessus :

Une pratique soignante de qualit est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la
personne soigne et qui a pour perspective le dploiement de la sant pour elle et pour son
entourage [] Elle procde de la mise en uvre cohrente et complmentaire des ressources
diverses dont dispose une quipe de professionnels et tmoigne des talents de ceux-ci. Elle
sinscrit dans un contexte politique, conomique et organisationnel aux orientations, moyens et
limites pertinents et clairement identifis 50.

Dispenser des soins de qualit aussi bien technique que relationnelle fait partie des obligations de
linfirmier. En effet, comme le stipule larticle R4311-2 du Code de la Sant Publique, les soins infirmiers,
prventifs, curatifs ou palliatifs intgrent qualit technique et qualit des relations avec le malade 51 .

47
Ministre de la sant et de la protection sociale, op. cit., p. 186
48
Haute Autorit de Sant, op. cit.
49
HESBEEN Walter, op.cit., 167
50
Ibid, 55
51
Ministre de la sant et de la protection sociale, op. cit. , p. 161

14
Laccs gal des soins de qualit doit tre garanti toute personne hospitalise. Cest ce que dit larticle L6112-3
du Code de la Sant Publique, modifi par la Loi HPST 52 : L'tablissement de sant [] garantit tout patient
accueilli dans le cadre de ces [] l'gal accs des soins de qualit 53.

1.2.2. Les diffrents types de qualit

1.2.2.1. La qualit relle du soin

La qualit relle du soin infirmier se dfinit par une qualit objective. C'est--dire quelle fait rfrence
des donnes scientifiques, des protocoles, des recommandations, ou encore des chemins cliniques ou plans de soins
guide 54 . Actuellement, on estime qu environ 30% des patients ne reoivent pas des soins en accord avec les
recommandations 55.

Il existe diffrents critres servant valuer la qualit relle dun soin infirmier. Jai choisi de ma baser sur
ceux qui nous ont t enseigns lIFSI, savoir lorganisation, la scurit, lergonomie, lconomie et lefficacit
du soin56.

Daprs le dictionnaire Larousse, organiser veut dire prparer quelque chose dans ses dtails, le combiner
et en coordonner les divers lments . Cest aussi soccuper de chacun des lments dun ensemble de faon
constituer un tout cohrent 57. Lorganisation dun soin infirmier consiste dune part en la planification du soin
selon les contraintes de temps, les interventions des autres professionnels, ltat de sant du patient, les autres soins
que lon doit raliser, Dautre part, il sagit dorganiser son plan de travail, de prparer son matriel de faon
faciliter le droulement du soin. Lorganisation rside aussi dans lenchanement des diffrentes tapes du soin.

Par scurit , on entend scurit physique et psychologique. Raliser un soin en scurit, cest viter
lexposition du patient ou du soignant quelconque risque ou danger pouvant nuire son tat de sant physique ou
mental. Ce critre met en jeu plusieurs lments tels que lhygine, linstallation du patient, la protection du soignant
voire du patient, la disposition du matriel,

52
Lire Hpital Patient Sant Territoire.
53
Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux
territoires. Journal Officiel [en ligne] du 22 juillet 2009. Disponible sur <www.legifrance.gouv.fr>
54
MOREL Marie-Agns. Qualit des soins. In FORMARIER Monique, JOVIC Ljiljana (Dir). Les concepts en
sciences infirmires. Lyon : Mallet conseil, 2009. p. 232
55
FREPPEL Fabrice, IDOUX Bernard. La qualit des soins : lvaluation des pratiques professionnelles. Cours
magistral. IFSI Colmar : 28 janvier 2012.
56
FRIEH Christian (Dir.). Srie de travaux dirigs : soins de confort et de bien-tre. IFSI Colmar : septembre
2010.
57
Editions Larousse. Larousse : encyclopdie collaborative et dictionnaires gratuits en ligne [en ligne].
[Consult le 11 janvier 2013]. Disponible sur <www.larousse.fr/organiser>

15
 Lergonomie consiste adapter le travail, les outils et lenvironnement lhomme (et non linverse) 58 .
Dans le cadre dun soin infirmier, lergonomie consiste prioritairement en lamnagement de lenvironnement de
faon amliorer les conditions de travail pour linfirmier. Le mobilier et les outils de travail lhpital vont en ce
sens : lit rglable en hauteur, mobile, dossier inclinable, chariot roulant, Au soignant de prendre le temps
damnager cet environnement de la faon qui lui convient le mieux. Lergonomie est galement un des lments
qui permet de satisfaire au critre de scurit puisque son but est de prvenir les accidents lis de mauvais gestes
ou postures.

Le critre dconomie concerne le temps, les gestes et le matriel. Il sagit de raliser le soin en un
minimum de temps pour le mme rsultat, de ne pas raliser de gestes superflus (ce qui sera permis grce une
bonne organisation et une ergonomie optimale), et dutiliser la quantit adquate de matriel, c'est--dire de choisir
dune part les bons conditionnements (par exemple, des compresses emballes par deux ou par cinq), et dautre part
de nemmener que le strict ncessaire dans la chambre du patient, afin de ne pas avoir jeter inutilement du
matriel.

Enfin, on parle defficacit lorsque lon parvient, grce une action, obtenir leffet que lon souhaite. On
peut donc dire quun soin infirmier est efficace lorsque leffet attendu est atteint grce la ralisation de ce soin. Par
exemple, un pansement aura t efficace si la plaie est propre suite sa ralisation.

1.2.2.2. La qualit du soin perue par le patient

Daprs Marie-Agns Morel, la qualit perue par le patient se base sur son ressenti. Elle est fonction de sa
propre histoire et de celle de sa maladie, de ses reprsentations, de sa culture. Au-del de la qualit de la prestation,
elle tient galement compte de la qualit des relations avec le soignant ou lquipe 59. Seul le patient peut lvaluer
puisque elle est subjective. Cette valuation se basera sur des critres quil aura tabli au cours de ses expriences,
selon son vcu, ses besoins et ses valeurs.

Comme le stipule larticle 11 de la Charte de la Personne Hospitalise, la personne hospitalise exprime

ses observations sur les soins 60. Le patient a le droit de donner son avis concernant cette qualit perue. Il a la
possibilit de le faire par le biais du questionnaire de sortie, mais aussi directement auprs du reprsentant lgal de
ltablissement de sant.

58
DODEMAN Jean-Charles. Action-ergo [en ligne]. [Consult le 11 janvier 2013]. Disponible sur
<www.action-ergo.fr/Ergonomie-definition.html>
59
MOREL Marie-Agns, op. cit., 232-233
60
Annexe la circulaire n DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des
personnes hospitalises et comportant une charte de la personne hospitalise. Bulletin Officiel [en ligne] n2006-
4. Disponible sur <www.sante-gouv.fr>

16
 1.2.2.3. La qualit du soin perue par le soignant

La qualit du soin perue par le soignant se base galement sur le ressenti de celui-ci. Cest donc une notion
subjective quil va valuer en tenant compte de ses valeurs professionnelles et personnelles, de sa propre histoire, de
sa culture, de ses reprsentations. De plus, elle dpendra de la formation dont le soignant a bnfici et de ses
expriences professionnelles antrieures. Cette perception du soin est propre chaque soignant : certains placeront
au premier plan la qualit relle du soin, dautres privilgieront la qualit de la relation avec le patient lors du soin.
Cependant, quels que soient les critres de cette qualit perue, plus de la moiti des IDE estiment ne pas pouvoir
dispenser les soins de faon adquate 61.

1.2.3. Les enjeux pour lhpital

Mme si lobjet de ce mmoire nest pas de mesurer les consquences dun manquement dans la qualit des
soins, il me parait intressant daborder ce sujet pour comprendre quel point la qualit des soins est essentielle
dans la pratique infirmire. En effet, la lutte contre la non-qualit et lamlioration de la qualit prsentent de
nombreux enjeux pour les tablissements hospitaliers.

Tout dabord, il est important de relever le cot engendr par les dfaillances dans la qualit des soins. On
peut prendre lexemple des infections nosocomiales qui cotent environ 800 millions deuros par an, pour diverses
raisons telles que le cot des traitements ou le cot dune prolongation dhospitalisation par exemple. Dispenser des
soins infirmiers de qualit a donc pour lhpital un grand intrt conomique.

Lenjeu est galement juridique puisquune personne laquelle un soin aura port prjudice (physiquement
comme psychologiquement) est libre de porter plainte. Les consquences pourront aller de lindemnisation
financire de la victime des poursuites pnales envers le responsable.

Prodiguer des soins infirmiers de qualit contribue galement amliorer le service rendu aux patients, qui
sortiront ainsi satisfaits de ltablissement. Ceux sont eux qui vhiculeront ou non limage de marque de
ltablissement de sant. Lenjeu est donc galement stratgique et mdiatique.

Enfin, il y a aussi des enjeux rglementaires puisque la dmarche damlioration de la qualit et de la

scurit des soins est place au premier plan par la Loi HPST. En effet, larticle L6111-2 du Code de la Sant
Publique, modifi par cette loi, dit que les tablissements de sant laborent et mettent en uvre une politique
d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins et une gestion des risques visant prvenir et traiter
les vnements indsirables lis leurs activits 62 . La HAS 63 impose la mise en uvre de cette dmarche
damlioration de la qualit. Elle met galement en uvre les procdures de certification, qui sont une

61
CARILLO Claudine, op. cit., 17
62
Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux
territoires. Journal Officiel [en ligne] du 22 juillet 2009. Disponible sur <www.legifrance.gouv.fr>
63
Lire Haute Autorit de Sant.

17
valuation externe dun tablissement de sant indpendante de ltablissement et de ses organismes de tutelle . La
certification permet dvaluer le fonctionnement global de ltablissement de sant 64 . Elle a t introduite par
lordonnance n96-346 du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive 65.

1.3. Le prlvement sanguin veineux

Avant de vous exposer ma mthodologie de recherche, jai souhait rappeler quelques notions concernant le
prlvement sanguin veineux, acte que je vais observer dans le cadre de mon tude.

1.3.1. Dfinition et indications

Le prlvement sanguin veineux peut encore tre appel ponction veineuse ou prise de sang . Il
consiste en un prlvement dchantillon de sang veineux, dans le but de raliser des analyses de biologie mdicale.
On peut rechercher plusieurs centaines dlments dans cet chantillon de sang. Cela permet notamment de dpister
des anomalies biologiques, daider au diagnostic dune pathologie et de suivre lvolution dun traitement ou dune
pathologie.

Cest un acte relevant dune prescription mdicale, selon larticle R4311-7 du Code de la Sant Publique :

Linfirmier ou linfirmire est habilit pratiquer les actes suivants soit en application dune
prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et quantitative, date et signe,
soit en application dun protocole crit, qualitatif et quantitatif, pralablement tabli, dat et
sign par un mdecin : [] prlvement de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par
cathter veineux []66 .

Au sein du service o je vais raliser mon enqute, les prlvements sanguin veineux sont raliss selon un
protocole spcifique67 au service, en fonction de lintervention chirurgicale subie par le patient, du nombre de jours
couls depuis lopration, dventuels traitements associs ou de complications (septiques notamment). Des
prlvements supplmentaires peuvent tre prescrits par le mdecin si ncessaire (en cas danmie ou encore de
traitement par anti-vitamine K par exemple).

64
Haute Autorit de Sant. Mieux connatre la certification des tablissements de sant. In Haute Autorit de
Sant [en ligne]. Mis en ligne le 15 octobre 2010. [Consult le 28 dcembre 2012]. Disponible sur <www.has-
sante.fr>
65
Ordonnance n96-346 du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive. Journal Officiel
[en ligne] du 25 avril 1996. Disponible sur <www.legifrance.gouv.fr>
66
Ministre de la sant et de la protection sociale. Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs
la formation prparant au diplme dtat et lexercice de la profession. [s.l]: Berger Levrault, 2010. p. 163
67
Voir en annexe

18
 1.3.2. Les enjeux dun prlvement sanguin veineux de qualit

1.3.2.1. Les enjeux pour le patient

La qualit et la scurit du prlvement sanguin veineux sont primordiales puisque ce sont elles qui
conditionnent lexactitude des rsultats biologiques68. En effet, plusieurs points du protocole, sils sont mal raliss
ou omis, peuvent compromettre voire fausser les rsultats des analyses, ce qui sera susceptible dentraner des
consquences plus ou moins graves pour le patient.
Par exemple, une identit non vrifie peut conduire une confusion entre les rsultats biologiques de deux
personnes. Les dcisions thrapeutiques prises dans le cas dune anomalie du bilan sanguin pourraient alors tre
dltres pour un patient qui ne souffrirait pas rellement de ces problmes. Dans le cas dune dtermination de
groupe sanguin ou dune recherche dagglutinines irrgulires, un oubli ou une mauvaise vrification de lidentit
pourrait tre dramatique puisquen cas de transfusion, il pourrait se produire des accidents hmolytiques graves.
Autre exemple, un garrot pos trop longtemps ou le non respect de lordre de remplissage des tubes peuvent
galement fausser les rsultats et induire des dcisions thrapeutiques potentiellement dangereuses. Ces deux
exemples illustrent limportance dun rsultat biologique exact dans les dcisions thrapeutiques.

Mais les consquences dun manque de qualit peuvent se situer dautres niveaux. En effet, une mauvaise
hygine des mains de linfirmier ou labsence dune antisepsie correcte de la peau majorent le risque dinfection par
ce geste invasif quest la ponction veineuse. Une mauvaise installation du patient peut contribuer donner un
souvenir dsagrable du soin et augmenter lanxit du patient pour les prochains soins. Un oubli dtiquetage dun
tube ou son mauvais remplissage peut obliger raliser une nouvelle ponction veineuse, ce qui sera dautant plus
dsagrable pour le patient que le soin peut tre douloureux la base. Enfin, une mauvaise rinstallation du patient
la fin du soin pourrait mettre celui-ci en danger (par exemple, oublier de redescendre le lit aprs le soin peut induire
un risque de chute). En fait, chaque tape du protocole du prlvement sanguin veineux peut tre source de risque
pour le patient.

1.3.2.2. Les enjeux pour linfirmier

La ponction veineuse peut tre source de risque non seulement pour le patient mais aussi pour linfirmier
qui la pratique. En effet, cest un acte qui expose un risque important dAES69. Le port des gants est un lment
entrant en compte dans le critre de scurit. Il est dailleurs rendu obligatoire par le protocole. Il permet dune part
dviter le contact direct avec le sang du patient, mais aussi dessuyer laiguille en cas de piqre70 et donc de

68
LARCHER Jeanne-Marie. Qualit et scurit des rsultats de prlvements de laboratoire. Cours magistral.
IFSI Colmar : 26 mars 2012.
69
Lire Accident dExposition au Sang.
70
ABITEBOUL Dominique, FARGEOT Catherine, DEBLANGY Claude, et al. Le gant et les AES [en ligne
PDF]. Paris : Hpital Bichat-Claude Bernard, [consult le 12 janvier 2013]. Disponible sur
<www.geres.org/docpdf/hg03da.pdf>

19
rduire les risques de contamination par des maladies qui se transmettent par le sang (hpatite B ou VIH 71 par
exemple). Llimination immdiate de laiguille dans le container pour objets piquants, tranchants et coupants fait
aussi partie du critre de scurit dans la qualit des soins, car elle permet de limiter le risque de piqre 72.

Dautre part, outre lexposition au sang, le soignant est expos dautres risques. En effet, une mauvaise
installation de linfirmier, ne respectant pas les rgles dergonomie, peut occasionner non seulement des difficults
raliser le geste (croisement des mains, difficults piquer dans laxe de la veine, insrer les tubes,) mais aussi
induire des douleurs musculaires, notamment dorsales.

1.3.2.3. Les enjeux conomiques

Un prlvement sanguin veineux peut avoir des enjeux non seulement pour le patient ou linfirmier, mais
aussi des enjeux conomiques. En effet, un prlvement sanguin veineux qui doit tre refait du fait dune erreur,
quelle que soit sa nature, a dune part un cot matriel (dispositifs de prlvement, tubes, gants, sachets, feuille de
demande,), et dautre part, un cot engendr par lanalyse du nouvel chantillon. En effet, il y aura une dpense
lie au fonctionnement des appareils danalyse, une dpense pour le paiement du personnel de laboratoire, mais
aussi dautres frais correspondant par exemple au papier et lencre consomms pour lenvoi des rsultats.

2. Mthodologie de la recherche

2.1. Objectifs de la recherche et intrt pour la profession

Lobjectif de ma recherche est de rpondre la question suivante :

Dans quelles mesures le stress organisationnel en service de traumatologie-orthopdie impacte-t-il la

qualit relle dun prlvement sanguin veineux, ainsi que la qualit perue par le patient et par
linfirmier prleveur ?

Pour parvenir ce but, jai fix quelques objectifs intermdiaires :

- Dterminer les critres de qualit primordiaux pour les infirmiers et pour les patients.
- Mesurer latteinte de ces diffrents critres de qualit perue en priode de charge de travail normale et en
priode de charge de travail augmente

71
Lire Virus de lImmunodficience Humaine.
72
KOSSMANN M-J, Le collecteur objets piquants, coupants : un matriel de scurit essentiel et un risque
paradoxal [en ligne PDF]. Le Kremlin-Bictre : CHU Bictre, [consult le 12 janvier 2013]. Disponible sur
<www.geres.org/docpdf/hg03mjk.pdf>

20
- Mesurer la qualit relle du soin au regard dune marche suivre enseigne en IFSI en priode de charge de
travail normale et en priode de charge de travail augmente
- Dterminer sil existe une diffrence de qualit relle et perue lorsque la charge de travail est augmente (ce qui
est facteur de stress organisationnel).

Cette recherche ne vise en aucun cas valuer les IDE mais bien mesurer les diffrences qui peuvent
survenir dans la qualit selon limportance de la charge de travail et du stress organisationnel.

Ces objectifs devront tre atteints durant la premire partie du stage de semestre 6 (du 4 fvrier au 8 mars
2013), qui se droulera au premier tage dun service de Traumatologie-orthopdie dun grand hpital public.
Lenqute ne dbutera volontairement pas avant le dbut de la deuxime semaine de stage, puisque je souhaite me
laisser du temps pour dcouvrir le service et son fonctionnement.

Cette recherche prsente un intrt pour la profession car bien que lon sache que le stress organisationnel
occasionne chez les soignants diverses manifestations psychologiques (signes motionnels, comportementaux et
intellectuels) et physiques (signes somatiques et physiologiques), on ne sait pas si ce stress a un impact pour le
patient, en particulier dans la qualit des soins qui lui sont prodigus. Elle a donc un intrt non seulement pour voir
si ce stress a des consquences sur la qualit des soins ou non, mais aussi pour dterminer quel niveau de la qualit
se situent ces consquences (qualit relle ou qualit perue). De plus, elle permet de mesurer les ventuels carts
entre critres de qualit pour les infirmiers et critres de qualit pour les patients, et peut ainsi mener une rflexion
concernant ladquation des pratiques infirmires avec les besoins des patients.

2.2.Prsentation du terrain dtude

Comme cit prcdemment, cette enqute se droulera dans le service de Traumatologie-orthopdie dun
grand hpital public. La structure peut accueillir 1387 patients, lits et places en hpital de jour ou unit de chirurgie
ambulatoire compris73. Le service de Traumatologie-orthopdie comprend 65 lits sur les trois tages, dont 25 au
premier tage (7 en chambres individuelles). La dure moyenne de sjour est de 8 jours. Lactivit est rpartie peu
prs quitablement entre lorthopdie et la traumatologie. En ce qui concerne lorthopdie, les pathologies les plus
frquemment rencontres sont les pathologies chirurgicales du genou (arthroscopie, ligamentoplastie,
ostotomie,), les pathologies de la hanche (arthroplastie). Sont galement traites les pathologies de lappareil
locomoteur, lexception du rachis. Pour la traumatologie, on retrouve surtout des fractures telles que le poignet ou
le col du fmur 74 . Lquipe pluridisciplinaire, pour les trois tages du service de traumatologie-orthopdie, se
compose dun chirurgien chef de service, de quatre praticiens hospitaliers, de deux chirurgiens assistants
spcialistes, de deux cadres de sant, de trente IDE, de dix-neuf aides-soignantes, de dix-sept agents des services
hospitaliers, de deux kinsithrapeutes et de neuf secrtaires.

73
Donnes issues du Rapport de Gestion 2010 de la structure.
74
Groupe Projet dencadrement en orthopdie-traumatologie. Bienvenue en orthopdie traumatologie :
lencadrement des tudiants en service dorthopdie traumatologie. Colmar : Hpitaux Civils de Colmar, [s.d].

21
 2.3. Critres dinclusion et dexclusion

2.3.1. Critres dinclusion et dexclusion du terrain

Critres dinclusion Critres dexclusion

Service de Traumatologie - orthopdie (3 tages Pathologies relevant dun autre secteur (hbergement
confondus) pour manque de place dans un service adapt)
Pathologies relevant de lorthopdie ou de la Prlvement sanguin artriel
traumatologie Prlvement dhmocultures
Prlvement sanguin veineux pour bilan Prlvement pour dtermination de groupe sanguin ou recherche
biologique danticorps irrguliers
Horaire du matin Horaires daprs-midi et de nuit

2.3.2. Critres dinclusion et dexclusion des infirmiers

Critres dinclusion Critres dexclusion

Infirmier Diplm dEtat Personne exerant la profession dinfirmier avec un

Infirmier rattach au lieu de lenqute de faon diplme tranger
habituelle Autres catgories de personnel (aide-soignant, agent
des services hospitaliers, cadre de sant,)
Infirmiers effectuant un remplacement ponctuel
Infirmiers intrimaires
Etudiants infirmiers

2.3.3. Critres dinclusion et dexclusion des patients

Critres dinclusion Critres dexclusion

Patients de plus de 18 ans Patients de moins de 18 ans

Patients hommes et femmes Patients prsentant des troubles cognitifs
Patients ayant conserv lintgrit de leurs fonctions Patients agits
cognitives Patients dsorients
Patients ayant dj eu un prlvement sanguin avant ou Patients prsentant des difficults de communication (aphasie,
durant lhospitalisation langue)
Patients dont la pathologie relve de la traumatologie ouPatient dont cest le premier prlvement sanguin
de lorthopdie Patient dont la pathologie relve dun autre service

2.4. Outils denqute

Pour rpondre ma question de recherche, jai choisi de me baser sur des discours et des faits, en utilisant deux
outils denqute : lobservation et lentretien individuel semi-directif.

22
 2.4.1. Lobservation

Elle est un outil denqute qui permet de recueillir des faits. Il me semblait donc appropri de lutiliser pour
mesurer la qualit relle du soin, puisque lanalyse sera objective et non dpendante de lIDE qui aura ralis le soin
comme dans le cas dun entretien. Mon observation sera centre sur les critres de qualit du soin et ncessitera
donc lutilisation dune grille dobservation prcise, que jai labore au regard des enseignements dispenss
lIFSI, de fiches techniques trouves dans des livres, et du protocole de prlvement veineux 75 en vigueur dans
ltablissement (datant de 2012). Cette grille me servira de support lobservation et me permettra de ne pas perdre
de vue les lments importants. De plus, elle garantit la neutralit de lobservation.
Cette grille permettra dobserver les lments du soin raliss par lIDE auprs du patient, de la vrification de son
identit sa rinstallation la fin du soin. Elle reprend les principales tapes du soin, en relation avec les critres de
qualit qui nous ont t enseigns lIFSI qui sont lorganisation, la scurit, lergonomie, lconomie et
lefficacit. Chaque tape sera dfinie comme effective ou non, voire non applicable selon la situation, avec la
possibilit dajouter un commentaire.

En pralable cette observation, je rechercherai les informations concernant la charge de travail du jour : le
nombre de lits occups, le nombre doprations prvues, le nombre dadmissions et de sorties prvues, le nombre de
bilans sanguins raliser, ainsi que le nombre dinfirmiers prsents.

2.4.2. Lentretien individuel semi-directif

Dans un second temps, jai choisi lentretien individuel semi-directif. Cest un entretien ralis laide
dune grille de questions guides et gnralement ouvertes, qui donne une trame lentretien mais laisse des
possibilits de reformulation, de relances et dapprofondissement contrairement lentretien directif.
Un entretien sera ralis dans un premier temps auprs de linfirmier prleveur, dans la salle de soins, juste aprs
lobservation du soin. Puis un second entretien sera ralis auprs du patient ayant eu la prise de sang, dans la
chambre de celui-ci. Ils comporteront peu de questions pour ne pas tre trop chronophage ni pour lIDE, ni pour le
patient, et dureront chacun environ cinq minutes.

La grille dobservation du prlvement sanguin veineux, ainsi que la grille dentretien pour les patients et la
grille dentretien pour les IDE seront prsentes en annexe.

2.5. Droulement de lenqute

En termes de quantit, je voudrais raliser cinq observations et donc dix entretiens en dbut de semaine, et
cinq observations en fin de semaine. En effet, au cours dun entretien avec le cadre du service, jai appris que la
charge de travail tait gnralement plus leve en fin de semaine, du fait des oprations devant tre ralises avant
le week-end, et du nombre de sorties plus lev quen dbut de semaine. Si lors de mon stage cela ntait pas le cas,

75
Voir en annexe.

23
les informations recueillies avant les observations permettraient de classer nimporte quel jour de la semaine en
fonction de la charge de travail.

En fonction des possibilits, je souhaiterai interviewer cinq IDE diffrents en dbut de semaine, et les cinq
mmes IDE en fin de semaine, ce qui me permettrait de reprer plus aisment des diffrences ou des similitudes
dans les pratiques selon la variation de la charge de travail. Les dates seront convenues avec les IDE selon leurs
disponibilits et le nombre de bilans sanguins raliser. Les conditions de lentretien (anonymat, non jugement,
possibilit dinterrompre lentretien) seront exposes au dmarrage.

La grille dobservation sera remplie au fur et mesure de lobservation du soin. Durant les entretiens, je
prendrai en note les mots cls des rponses donnes par lIDE et le patient. Dune part, parce que les entretiens sont
courts et les questions cibles, ce qui ne donnera pas lieu des rponses trs longues, et dautre part car cela permet
danalyser plus rapidement les rponses plutt que de passer par la retranscription denregistrements.

2.6. Difficults rencontres

La premire difficult que jai rencontre dans la ralisation de ma recherche est davoir du obtenir des
autorisations au dernier moment, bien que je me sois renseigne avant larrive en stage sur la marche suivre. En
effet, aprs avoir transmis le devis de recherche au cadre du service, il a fallu crire un courrier de demande
dautorisation de raliser des entretiens auprs du Mdecin Chef de service. Puis il a fallu finalement rencontrer ce
dernier qui voulait avoir connaissance du contenu des grilles dentretien pour les patients. Cela na t possible pour
moi quau dbut de la cinquime semaine de stage, cest pourquoi jai du commencer tardivement mes entretiens et
par consquent en rduire le nombre.

Deuximement, jai constat au dbut de mon stage que lhypothse sur laquelle je mtais base pour
laborer mon devis de recherche, savoir une diffrence de charge de travail en dbut et en fin de semaine, tait
totalement fausse. En effet, la charge de travail fluctuait plutt par priodes. Ainsi, il pouvait y avoir cinq semaines
daffile trs charges, suivies de quatre plus calmes par exemple. La priode durant laquelle jai du raliser mes
entretiens tant plutt calme, je nai pu observer que deux soins raliss en situation de stress. Cest pourquoi les
rsultats ne seront pas aussi parlants que je laurais voulu.

Ensuite, une autre des difficults que jai rencontres est le fait que la tourne des prises de sang du matin
tait ralise par les tudiants en soins infirmiers. Ainsi, afin de pouvoir tout de mme raliser mes observations, je
ralisais la tourne en gardant une ou deux prises de sang pour les IDE. Rduisant ainsi leur charge de travail, cela a
pu fausser les rsultats de mon enqute.

Enfin, javais prvu dans mon devis de recherche de raliser mon enqute sur les trois tages du service
dorthopdie-traumatologie. Mais il ne ma pas t possible de le faire dune part pour des raisons dorganisation, et
dautre part parce que je ne me voyais pas observer et interroger des professionnels que je navais jamais ctoys.

24
3. Analyse des rsultats

Puisque les rsultats de mon enqute seront exploits en fonction de la charge de travail, il me parat
essentiel, avant de les exposer, dexpliquer comment je lui ai fix une norme. Pour dterminer le niveau de la charge
de travail, je me suis base sur les observations ralises tout au long de mon stage. Ainsi, jai fix comme norme
vingt-cinq patients hospitaliss, cinq oprations prvues au maximum, neuf bilans sanguins raliser, trois sorties le
matin. Les sorties prvues laprs-midi nont pas dimpact sur la charge de travail du matin, de mme que les
admissions (ayant lieu laprs-midi), lexception des patients admis le matin pour tre oprs le jour mme (en
ambulatoire ou non).

3.1. Prsentation des rsultats des entretiens mens auprs des patients

Jai eu loccasion dinterroger huit patients, hommes et femmes, gs de trente-six quatre-vingt trois ans, admis
pour des pathologies diffrentes.

3.1.1. Critres de qualit dun soin pour les patients

- Six patients sur huit ont voqu un ou plusieurs lments concernant les qualits relationnelles du soignant, la
qualit de la relation soignant-soign ou les explications par rapport au soin.
- Sur huit patients interrogs, cinq prtent attention la douleur occasionne par le soin.
- Lhygine ou la propret du soin ressortent dans quatre entretiens sur huit.
- La prsentation du soignant a t voque par deux patients sur huit, tout comme le professionnalisme (ou le
srieux) de lIDE.
- On retrouve ponctuellement dautres lments auxquels les patients disent prter attention qui sont leffectivit
du soin, labsence de dsagrments esthtiques (hmatome pour une prise de sang), la dextrit du soignant.

Lun des patients ma expliqu tre trs attentif lhygine lors du soin car il avait souffert dans le pass
dune infection nosocomiale. Cela confirme le fait que la qualit dun soin perue par le patient est influence par
son histoire et son vcu.

3.1.2. Ressenti des patients par rapport au soin

Concernant le ressenti des patients par rapport la prise de sang quils ont eue, tous les commentaires ont t
positifs :

- Cinq patients sur huit ont utilis le terme de bien piqu ou bien fait .
- Trois patients sur huit voquent labsence de douleur lors du soin.
- Deux patients sur huit disent que ce soin a correspondu ce quils attendaient.

25
- Lun des patients ma dit quil serait en confiance pour un prochain soin parce que celui-ci stait bien pass.
Cela montre quune exprience de soin peut conditionner les squences de soins venir et influencer les critres
auxquels le patient prtera attention.
- Une des patientes interroges apprci le fait quil y ait une continuit dans le soin , c'est--dire que lIDE
lui propose de voir le rsultat de la prise de sang. Jai pu constater durant mon stage que les patients ayant un
lourd vcu dhospitalisations, comme ctait le cas pour cette patiente, taient souvent plus demandeurs par
rapport leurs rsultats dexamens que les autres.

Lorsque je les ai relancs au sujet de leur ressenti par rapport linfirmier, tous les patients ont abord les
qualits relationnelles de lIDE ( sympathique , gentille , ouvert, poli, agrable , serviable, cordiale ).
Deux dentre eux ont galement parl de professionnalisme. Deux patients ont trouv que le soin a t plus rapide et
que lIDE a moins parl que lors dautres situations de soin. Cependant, ils nont pas parl spontanment de stress
mais ont rpondu positivement quand je leur ai demand sils avaient trouv lIDE stress. Lun des patients a eu
limpression quil tait moins pris en compte par lIDE, car dhabitude, elle demande toujours comment a va .

3.2. Prsentation des rsultats des entretiens mens auprs des IDE

Jai pu mentretenir au total avec 6 IDE, dont 2 que jai interrogs deux fois : une premire fois en priode de charge
de travail normale et une seconde fois lorsque la charge de travail tait augmente.

3.2.1. Exprience professionnelle des diffrents IDE

Voici un tableau rcapitulatif de lexprience professionnelle de ces 6 IDE :

IDE 1 IDE 2 IDE 3 IDE 4 IDE 5 IDE 6

Anciennet dans la profession5 ans 32 ans 32 ans 1 an et demi 10 ans 32 ans
Anciennet dans ce service Environ 2 ans 32 ans 32 ans 1 an et demi 3 mois 32 ans

3.2.2. Critres de qualit cits par les IDE

- Lhygine et lasepsie ont t cites dans quatre entretiens sur six.

- Quatre IDE sur six voquent la relation avec le patient (communication, explications).
- Lorganisation (par rapport au matriel) apparat dans quatre entretiens sur six.
- Lefficacit du soin est retrouve dans trois entretiens sur six.
- Avoir du temps a t voqu dans deux entretiens sur six
- Le bien-tre du patient (patient dtendu, intimit et pudeur respecte) se retrouve dans deux entretiens sur six.
- Et dans un entretien sur six on retrouve : labsence de douleur, la dextrit, le professionnalisme, lergonomie et
lidentito-vigilance.

26
 3.2.3. Satisfaction des IDE par rapport au soin au regard de leurs critres

3.2.3.1. En priode de charge de travail normale

En priode de charge de travail normale, cinq IDE sur six trouvent que le soin quils ont ralis est en
accord avec les critres fondamentaux quils ont cits. Trois de ces cinq IDE insistent sur le fait quils ont pu
expliquer le soin la personne et prendre le temps de lui parler, ce qui leur a permis de rduire son anxit et de
contribuer au bon droulement du soin. Lun des IDE explique que davoir du temps pour causer lui permet de
mieux prendre en compte les besoins de la personne. Un IDE pense que la personne ne gardera pas un mauvais
souvenir de son soin. La qualit relationnelle du soin est une composante qui ressort franchement dans les rponses
des diffrents IDE.

Un infirmier explique quil a conscience que ses attentes sont diffrentes de celles du CLIN 76, mais quil
estime respecter les rgles mme si ce nest pas de manire protocolaire .

Une infirmire quant elle estime ne pas pouvoir satisfaire ses critres car elle est quotidiennement
presse par le temps. Elle dplore de ne pas avoir le temps de causer ses patients, de sinstaller comme elle
voudrait et de ne pas pouvoir nettoyer son chariot correctement lissue du soin. On ne men laisse pas le temps
[] il y a de vrais soucis dorganisation .

Cependant, aucun des six infirmiers ne ma dit se sentir stress dans son organisation. Par contre, une des
IDE explique quelle se sent trs souvent stresse en fin de matine car tout vient en mme temps . Elle explique
qu peine finit les pansements, il faut distribuer les traitements per os et ne pas oublier les ventuelles perfusions,
penser contrler les glycmies capillaires des patients diabtiques avant le repas, mettre jour les dossiers, et si
jai le temps et si jai encore faim, manger . La perte dapptit est un des indicateurs qui tmoignent du stress de
cette IDE. Un autre IDE a voqu des pertes de temps qui lui laissent moins le temps pour les soins. Il y inclut
notamment le tlphone qui linterrompt souvent. Cette interruption des tches peut tre, comme expliqu dans mon
cadre de rfrence, un facteur stressant pour le soignant. Enfin, une autre IDE travaillant depuis peu dans le service
avoue se sentir stresse durant les week-ends ou les priodes o il ny a pas dtudiants, parce qu on doit tout
faire . De plus, elle explique que malgr une exprience en service de ranimation qui lui a appris grer son
stress, le fait de ne pas avoir encore toutes les connaissances des pathologies et suivis spcifiques peut parfois la
mettre en difficults et la stresser. Enfin, elle aussi dit tre rgulirement interrompue dans ses soins par des
sonnettes, le tlphone ou encore la visite des chirurgiens.

3.2.3.2. En priode de charge de travail augmente

En priode de charge de travail augmente, les deux IDE interrogs se disent stresss et estiment ne pas
avoir ralis un soin correspondant leurs critres de qualit. Tous les deux disent ne pas avoir eu assez de temps
non seulement pour parler au patient et lui expliquer le soin, mais aussi pour sinstaller et installer le patient pour le

76
Lire Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales.

27
soin. Ce stress serait, pour les deux IDE, li aux mmes facteurs : un service plein, huit oprations prvues, deux
patients admis dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. En plus dune charge de travail leve, cest ce dernier
point qui stresse le plus les IDE parce que ce type de prise en charge ne relve habituellement pas du premier tage
mais du troisime. Ainsi, ils ne sont pas laise avec cette prise en charge qui nest pas de leur ressort. On observe
ici le phnomne de conflit du rle, connu comme facteur de stress organisationnel pour les soignants.

Ils pensent tous deux que leur stress a eu un impact sur la qualit du soin ralis. Dailleurs, une de ces
deux IDE mavait expliqu lors du prcdent entretien que lorsquelle tait stresse, elle laissait peut-tre de ct
certaines tapes du soin telles que linstallation, et quelle tait moins bavarde , comme ce fut effectivement le
cas. De plus, elle ma expliqu quen priode de stress, elle se trouvait trs impatiente et snervait pour un rien. Elle
trouvait que cela ntait pas propice la relation tant avec le patient quavec ses collgues. Limpatience et
lirritabilit sont effectivement des indicateurs de stress, et cet exemple tend montrer que le stress peut influencer
la qualit des relations. Le deuxime IDE, quant lui, explique quil sest tellement concentr sur le geste en lui-
mme afin de ne pas tre distrait quil en a oubli le patient , et laiss de ct certaines tapes qui lui paraissaient
secondaires.

3.3. Prsentation des donnes issues des grilles dobservation du soin

Jai eu loccasion dobserver six prlvements sanguins veineux en priode de charge de travail normale, et
deux en priode de charge de travail augmente. Jai choisi de classer les diffrents actes par critres de qualit
relle, et de raliser un tableau rcapitulatif du respect des diffrents critres 77 par les diffrents IDE selon la charge
de travail :

Charge de travail normale Charge de travail

augmente
IDE 1 IDE 2 IDE 3 IDE 4 IDE 5 IDE 6 IDE 4 IDE 5
Scurit NON NON NON NON NON NON NON NON
Organisation NON NON NON NON NON NON NON NON
Ergonomie OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON
Economie NON NON NON NON NON NON NON NON
Efficacit OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI

3.3.1. Constats en priode de charge de travail normale

- Le critre de scurit nest jamais effectif.

- Le critre dorganisation nest jamais effectif.
- Le critre dergonomie est effectif pour cinq des six IDE.

77
La non-ralisation de lun des actes entrane le non-respect de lensemble du critre.

28
- Le critre dconomie nest jamais effectif.
- Le critre defficacit est toujours effectif.

Concernant le critre de scurit, il nest effectif pour aucun des IDE pour plusieurs raisons. Premirement,
aucun des IDE na port de gants durant le soin. Plusieurs dentre eux mont expliqu que les gants les empchaient
de sentir les veines (bien que le reprage, daprs le protocole, se fasse sans les gants). Lun dentre eux voquait
une dotation trop faible en gants pour le service, ce qui lempcherait den mettre pour chaque soin qui le ncessite.
Deuximement, aucun des infirmiers na limin laiguille immdiatement aprs le prlvement. En fait, une des
habitudes du service est demmener un plateau avec son matriel en chambre, et de laisser son chariot (avec le
container OPTC78) hors de la chambre, afin de ne pas avoir le dsinfecter entre chaque prise de sang. De plus, une
autre des raisons pour laquelle ce critre nest pas satisfait est labsence de la ralisation dun geste dhygine des
mains avant la prparation du matriel (assemblage du corps de prlvement avec laiguille). Certains soignants font
un geste dhygine des mains avant dentrer en chambre, dautres avant de piquer. Enfin, mme si tous les soignants
ont vrifi lidentit des patients avant le prlvement, jai remarqu que certains lont fait de la faon suivante :
Etes-vous bien Mr ou Mme X ? . Un patient nayant pas bien entendu la question ou ne layant pas comprise,
quelles quen soient les raisons, peut trs bien rpondre oui mme si ce nest pas lui. Ainsi, il me parat plus adquat
de demander au patient de dcliner son nom, prnom et idalement sa date de naissance pour viter au maximum le
risque derreur.

Le critre dorganisation na jamais t satisfait parce que llimination de laiguille aprs la ponction na
jamais t immdiate, et ce pour tous les IDE. En effet, le fait demmener en chambre tout le matriel ncessaire au
soin, y compris le container OPTC, fait partie du critre dorganisation. Pour lun des soignants, le non-respect de ce
critre a t li au fait quil avait tiquet les tubes au nom du patient avant le prlvement et non pas aprs comme
le stipule le protocole. Cette conduite va lencontre du critre de scurit puisquon peut trs bien confondre les
tubes de deux patients. De plus, ce geste se fait normalement aprs le prlvement et avec des gants. Le respect de
cette chronologie fait partie du critre dorganisation. A noter que cette erreur a t commise lorsque la charge de
travail tait augmente, alors quil ne lavait pas commise en priode plus calme. On peut donc penser que cest le
stress qui a occasionn cette erreur.

Le seul soignant qui na pas respect le critre dergonomie navait pas mont le lit, travaillait en tant
courb. De plus, il avait laiss le patient couch plat, bras plat alors que normalement le bras doit tre en dclive
pour faciliter la ponction.

Concernant le critre dconomie, il nest effectif pour aucun des IDE puisque nayant pas limin
immdiatement laiguille souille, ils lont reprise deux fois en main. Le problme se situe donc au niveau de
lconomie de gestes.

78
Lire Objets Piquants Tranchants et Coupants.

29
 3.3.2. En priode de charge de travail augmente

En priode de charge de travail augmente, lorsque les IDE se sentent stresss, le seul critre effectif pour
les deux IDE est celui de lefficacit. On constate que lergonomie, qui a t respecte par les deux IDE en priode
de charge de travail normale, nest ici pas effective. Pour lun des IDE, cest sa propre installation qui faisait dfaut
(le lit na pas t mont et le soignant travaillait en tant courb), pour lautre, ni son installation ni celle du patient
nont t correctement ralises. Dune part le lit na pas t mont et le soignant travaillait courb, dautre part le
patient, qui venait de se rveiller, a t laiss dans sa position de sommeil, c'est--dire le dossier compltement
plat, alors quil est recommand de placer le bras du patient en dclive pour faciliter la ponction.

4. Synthse des rsultats

Il ressort des diffrents entretiens avec les patients que les critres quils privilgient lors des soins sont
dune part la qualit de la relation avec le soignant, puis labsence de douleur et enfin lhygine, la prsentation du
soignant et son professionnalisme. Concernant les infirmiers, eux aussi placent au premier plan la qualit des
relations avec le patient. Par contre, labsence de douleur pour le patient nest pas un critre fondamental pour les
infirmiers puisquil na t cit quune fois au cours des divers entretiens avec les IDE. Pour eux, cest lhygine qui
vient en deuxime position, suivie de lorganisation (concernant le matriel) et de lefficacit du soin.

En priode de charge de travail normale, tous les patients ont eu un ressenti positif par rapport au soin
prodigu, tout comme cinq des six IDE. Cependant, une des IDE na pas t satisfaite de son soin. Comme je lai
expliqu prcdemment, elle aurait souhait avoir plus de temps pour la relation avec le patient et linstallation.
Cependant, il y a des critres de qualit relle autres quelle na pas respects, en dehors de linstallation. Par contre,
le patient na pas peru cette frustration dans le comportement de linfirmire. Il la mme trouve trs cool et
na mis que des commentaires positifs sur le soin. Il a mme avou son admiration devant les IDE qui restent
cool alors quils doivent soccuper de tout un service seulement deux par matine, disant quun troisime ne
serait pas de trop . Les cinq autres infirmiers interrogs, quant eux, on estim que le soin dispens tait en accord
avec leurs critres de qualit, bien que seulement deux critres de qualit relle sur cinq aient t respects. On peut
donc dire quil existe un dcalage entre critres de qualit relle dun soin et critres de qualit perue par les
soignants. Comme aucun des IDE ne sest dit stress, on ne peut pas dire que ce soit le stress qui ait ici un impact
sur la qualit des soins ce moment l.

En priode de charge de travail augmente, les deux infirmiers interrogs se sont dis stresss, pas
spcifiquement par la charge de travail comme je laurais pens mais galement par un conflit du rle occasionn
par la prise en charge de patients dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, et par linterruption des tches pour
diverses raisons. Ces diffrents facteurs de stress sont bien des lments de lorganisation, comme je lai expliqu
dans mon cadre de rfrence. La qualit relle du soin sen est trouve rduite sur le plan de lergonomie
(installation du patient et du soignant), ce qui a t peru par les deux infirmiers. Concernant cette qualit perue, le
soin na correspondu aux attentes daucun des deux infirmiers. En effet, en plus du non-respect du critre

30
dergonomie, tous deux ressentaient une baisse dans la qualit des relations avec le patient et tablissaient
clairement un lien avec leur stress. Les patients quant eux nont pas t totalement insatisfaits du soin quils ont
reu puisquils ont eu des commentaires positifs, mais ont tout de mme ressenti une diminution dans la qualit des
relations avec linfirmier. En effet, les deux patients ont trouv que lintervention de linfirmier dans la chambre
avait t plus brve et que celui-ci avait moins parl que lors dautres squences de soins. Lun deux, comme je lai
dcrit dans mon analyse, sest mme senti moins bien pris en compte. Les patients nont pas spontanment voqu le
terme de stress lorsque je les ai questionns sur leur ressenti par rapport linfirmier, mais ont rpondu
affirmativement quand je leur ai demand sils lavaient trouv stress. Dailleurs, tous deux pensent que cest
cause de ce stress que le dialogue et le temps pass dans la chambre taient restreints. On peut donc dire que le
stress des infirmiers a un impact ngatif sur la qualit du soin perue par les patients, surtout concernant la qualit
relationnelle.

Pour rpondre ma question de recherche, je dirais donc que le stress a bien un impact ngatif sur la qualit
dun soin infirmier.
Concernant la qualit relle du soin, il est lorigine du non-respect du critre dergonomie. On ne peut cependant
pas tablir de lien avec le non-respect des autres critres puisque ceux-ci nont pas t respects non plus en
labsence de stress.
Concernant la qualit du soin perue par le patient, on constate que le stress a eu un effet ngatif sur la
qualit des relations entre le soignant et linfirmier, puisque le patient relve le fait que linfirmier na pas parl
autant qu lhabitude, et que son temps de prsence dans la chambre tait moins long. De plus, lun des patients a
mme eu le sentiment dtre moins bien pris en compte.
Enfin, pour parler de la qualit du soin perue par les infirmiers, on note quils ressentent eux aussi une
baisse de la qualit relationnelle du soin. Ils tablissent dailleurs clairement le lien avec leur stress, comme en
tmoignent les propos recueillis au cours des deux entretiens. En effet, lun des deux IDE se disait tellement
concentr sur le geste pour ne pas tre distrait quil a oubli le patient . La deuxime dit ne pas avoir eu le
temps de parler au patient tellement elle tait obnubile par tout ce quelle aurait faire aprs. Elle ntait donc pas
compltement disponible pour le patient. Or, comme le dit Walter Hesbeen, la qualit du service [] est fortement
dpendante de limplication mme du professionnel, de la subtilit de sa prsence 79. Cette infirmire expliquait
aussi que les effets du stress sur son comportement rendaient la relation difficile, confirmant mes recherches
thoriques sur les manifestations du stress.

79
HESBEEN Walter. Ambiance professionnelle, implication personnelle et qualit du service. Perspective
soignante : pour une pratique porteuse de sens et respectueuse des personnes, dcembre 2007, n30, p.39

31
5. Proposition de solutions ou poursuite de lexploration

Je nai pas pu mener ma recherche exactement comme je laurais souhait. En effet, jaurais souhait
interroger un nombre gal dinfirmiers en priode de charge de travail normale et en priode de charge de travail
augmente pour pouvoir effectuer une relle comparaison. Aussi, il aurait t idal de commencer mes entretiens le
plus tt possible, ce qui na pas pu se faire pour les raisons que jai cites prcdemment.
Une solution serait de raliser ces entretiens sur les trois tages du service, conditions que cela se fasse dans les
mmes conditions. En fait, comme je lai dj expliqu, je ralisais la tourne des prises de sang lexception dune
ou deux que je rservais pour mes observations. Alors quen allant au deuxime ou troisime tage, les IDE auraient
d les raliser toutes, ce qui aurait de toute faon fauss les rsultats de mes observations.
Enfin, il me semblerait intressant deffectuer plus dentretiens pour donner une plus grande valeur statistique mon
analyse.

Si une poursuite devait tre donne cette recherche, je souhaiterai explorer les raisons qui peuvent faire
que, comme jai pu lobserver durant mon enqute, tous les critres de qualit relle ne sont pas respects lors des
soins mme en priode de charge de travail normale. Est-ce li des habitudes de service, des facteurs personnels,
ou dautres raisons ?

Enfin, je pense que cette recherche peut tre transfrable dans dautres situations. En effet, on pourrait
effectuer des observations par rapport la qualit de nimporte quel soin. Il suffirait pour cela dadapter la grille
dobservation en fonction du protocole du soin choisi. Cette recherche pourrait aussi tre utilise pour dterminer les
attentes du patient hospitalis puisquelle a permis de mettre en avant les critres auxquels les patients prtaient
attention lors dun soin. On pourrait galement lutiliser pour mesurer ladquation des pratiques infirmires avec les
valeurs professionnelles.

32
Conclusion

Ce travail de fin dtudes vient clturer trois annes de formation. Cest avec une satisfaction plutt
modre que je vais le conclure. En effet, je reste frustre de ne pas avoir pu raliser ma recherche exactement
comme je laurais souhait, mme si je sais quune vraie recherche se droule sur un laps de temps largement
suprieur cinq semaines. Cependant, jaurais aim pouvoir en tirer des conclusions plus parlantes.

Ce mmoire a tout de mme t bnfique pour moi puisquil ma permis dappliquer la mthodologie de la
recherche en sciences infirmires. Mais il ma surtout aide analyser et me questionner par rapport ma propre
pratique, me rappelant de ne surtout jamais perdre de vue les diffrents critres de qualit dans la ralisation des
soins infirmiers.

Je me suis galement demand comment les soins que je dispense peuvent tre perus par les patients. De
les avoir interrogs sur cette thmatique ma permis dtre vigilante toujours essayer de prendre en compte leurs
besoins au mieux.

De plus, ce travail ma permis de me rendre compte quel point la dimension relationnelle tait importante
pour dispenser des soins de qualit. Aussi, je mesure prsent limportance dapprendre grer mon stress et mes
motions afin de toujours tre disponible pour cette relation, dterminant essentiel de la qualit des soins infirmiers.

33
Rfrences bibliographiques

Ouvrages :
BENNER Patricia. De novice expert. Issy-les-Moulineaux : Elsevier-Masson, 2003. 255 p.

BOISSIERES Franoise, COUPUT Pierre. Les soignants face au stress. Rueil-Malmaison : Lamarre, 2003. 181 p.
(Pratiquer).

ESTRYN-BEHAR Madeleine. Stress et souffrance des soignants lhpital : reconnaissance, analyse et

prvention. Paris : Estem, 1997. 245 p.

HALLOUET Pascal, EGGERS Jrme, MALAQUIN-PAVAN Evelyne. Fiches de soins infirmiers. 3e d. Issy-les-
Moulineaux : Elsevier Masson, 2011. 652 p.

HESBEEN Walter. La qualit du soin infirmier : penser et agir dans une perspective soignante. 2e d. Paris :
Masson, 2003. 208 p.

MAURANGES Aline. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier. 4me d. Montargis : Mutuelle Nationale
des Hospitaliers et des professionnels de la sant et du social, 2011. 163 p.

Ministre de la sant et de la protection sociale. Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs la
formation prparant au diplme dtat et lexercice de la profession. [s.l] : Berger Levrault, 2010. 203 p.

MOREL Marie-Agns. Qualit des soins. In FORMARIER Monique, JOVIC Ljiljana (Dir). Les concepts en
sciences infirmires. Lyon : Mallet conseil, 2009. p. 230-233.

NAUDIN David, HIOLLE Catherine, HUET Emmanuelle, et al. Soins infirmiers et gestion des risques, qualit des
soins, valuation des pratiques, soins ducatifs et prventifs. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2011. 202 p.

PRONOST Anne-Marie. Stress. In FORMARIER Monique, JOVIC Ljiljana (Dir). Les concepts en sciences
infirmires. Lyon : Mallet conseil, 2009. p. 264-265.

STORA Jean-Benjamin. Le stress. 5e d. Paris : Puf, 2002. 127 p. (Que sais-je ?).

Groupe Projet dencadrement en orthopdie-traumatologie. Bienvenue en orthopdie traumatologie : lencadrement

des tudiants en service dorthopdie traumatologie. Colmar : Hpitaux Civils de Colmar, [s.d].

Articles de revues :

CARILLO Claudine, en partenariat avec la Mutuelle Nationale des Hospitaliers. La gestion du stress au travail.
Soins, 2011. Hors srie. 20 p.

ESTRYN-BEHAR Madeleine, NEGRI Jean-Franois, LE NEZET Olivier. Abandon prmatur de la profession

infirmire, le respect des valeurs professionnelles dpend des conditions de travail. Droit Dontologie et Soin,
septembre 2007, volume 7, n3, p.308-327

HESBEEN Walter. Ambiance professionnelle, implication personnelle et qualit du service. Perspective soignante :
pour une pratique porteuse de sens et respectueuse des personnes, dcembre 2007, n30, p.3951.

Documents et sites internet :

DEMARTHON Fabrice. Anatomie du stress. CNRS Le Journal [en ligne], septembre 2007, n212, [consult le 1er
novembre 2012]. Disponible sur < www2.cnrs.fr/journal/3541.htm>

34
Editions Larousse. Larousse : encyclopdie collaborative et dictionnaires gratuits en ligne [en ligne]. [Consult le
24 septembre 2012]. Disponible sur <www.larousse.fr>

Haute Autorit de Sant. Guide mthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualit des soins [en ligne
PDF]. Saint-Denis-La Plaine : Haute Autorit de Sant, 2012 [consult le 15 octobre 2012]. Disponible sur
<www.has-sante.fr>

Haute Autorit de Sant. Mieux connatre la certification des tablissements de sant. In Haute Autorit de Sant [en
ligne]. Mis en ligne le 15 octobre 2010. [Consult le 28 dcembre 2012]. Disponible sur <www.has-sante.fr>

Institut National de Recherche et de Scurit. Mcanismes du stress au travail. In Sant et scurit au travail [en
ligne]. Mis en ligne le 16 septembre 2011. [Consult le 15 octobre 2012]. Disponible sur
<www.inrs.fr/accueil/risques/psychosociaux/stress/mecanisme.html>

Institut universitaire en sant mentale de Montral. Quest ce que le stress ? In Centre dEtudes sur le Stress Humain
[en ligne]. [Consult le 22 dcembre 2012]. Disponible sur <www.stresshumain.ca>

JOSSE Evelyne. Le stress : quelques repres notionnels [en ligne PDF]. La Hulpe : Evelyne Josse, 2007 [consult
le 15 octobre 2012]. Disponible sur <www.resilience-psy.com/spip.php?rubrique27>

Socit Franaise de Prvention et de Gestion du Stress. Stress. In SFGS [en ligne]. [Consult le 18 octobre 2012].
Disponible sur <www.sf-gestiondustress.com/stress.htm>

Textes de loi :
Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.
Journal Officiel [en ligne] du 22 juillet 2009. Disponible sur <www.legifrance.gouv.fr>

Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions rglementaires) du code de la sant
publique et modifiant certaines dispositions de ce code. Journal Officiel [en ligne] du 8 aot 2004. Disponible sur :
<www.legifrance.gouv.fr>

Ordonnance n96-346 du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive. Journal Officiel [en
ligne] du 25 avril 1996. Disponible sur <www.legifrance.gouv.fr>

Annexe la circulaire n DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des

personnes hospitalises et comportant une charte de la personne hospitalise. Bulletin Officiel [en ligne] n2006-4.
Disponible sur <www.sante-gouv.fr>

Autres documents :
FREPPEL Fabrice, IDOUX Bernard. La qualit des soins : lvaluation des pratiques professionnelles. Cours
magistral. IFSI Colmar : 28 janvier 2012.

FRIEH Christian. Soins de confort et de bien-tre. Travaux dirigs. IFSI Colmar : septembre 2010.

LARCHER Jeanne-Marie. Qualit et scurit des rsultats de prlvements de laboratoire. Cours magistral. IFSI
Colmar : 26 mars 2012.

PACHOD Andr. Le mmoire de fin dtudes. Cours magistral. IFSI Colmar : juin 2012.

TENDRON Franck. Soins infirmiers et gestion des risques. Cours magistral. IFSI Colmar : 14 fvrier 2011.

THORR Marie-Jose. Stress et burn-out. Travaux dirigs. IFSI Colmar : janvier 2013.

35
Table des annexes

Annexe I : Grille dentretien pour les IDE

Annexe II : Grille dentretien pour les patients

Annexe III : Grille dobservation du prlvement sanguin veineux

Annexe IV : Technique de prlvement sanguin veineux en vigueur sur le terrain de lenqute

Annexe V : Protocole de ralisation des prlvements sanguins au sein du service terrain de lenqute

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Table des matires

Introduction ...................................................................................................................................................... 2
Problmatique et question de recherche .......................................................................................................... 3
1. Cadre de rfrence ................................................................................................................................... 5
1.1. Le concept de stress .......................................................................................................................... 5
1.1.1. Historique et dcouverte du phnomne de stress....................................................................... 5
1.1.2. Dfinitions ................................................................................................................................. 5
1.1.3. Le mcanisme physiopathologique du stress .............................................................................. 7
1.1.4. Les indicateurs de stress ............................................................................................................ 9
1.1.5. Lorganisation comme source de stress pour les soignants ....................................................... 10
1.2. Le concept de qualit des soins........................................................................................................ 12
1.2.1. Essai de dfinition ................................................................................................................... 12
1.2.2. Les diffrents types de qualit.................................................................................................. 14
1.2.3. Les enjeux pour lhpital ......................................................................................................... 16
1.3. Le prlvement sanguin veineux ..................................................................................................... 17
1.3.1. Dfinition et indications........................................................................................................... 17
1.3.2. Les enjeux dun prlvement sanguin veineux de qualit ......................................................... 18
2. Mthodologie de la recherche ................................................................................................................ 19
2.1. Objectifs de la recherche et intrt pour la profession .................................................................... 19
2.2. Prsentation du terrain dtude ....................................................................................................... 20
2.3. Critres dinclusion et dexclusion .................................................................................................. 21
2.3.1. Critres dinclusion et dexclusion du terrain ........................................................................... 21
2.3.2. Critres dinclusion et dexclusion des infirmiers ..................................................................... 21
2.3.3. Critres dinclusion et dexclusion des patients ........................................................................ 21
2.4. Outils denqute .............................................................................................................................. 21
2.4.1. Lobservation .......................................................................................................................... 22
2.4.2. Lentretien individuel semi-directif.......................................................................................... 22
2.5. Droulement de lenqute ............................................................................................................... 22
2.6. Difficults rencontres .................................................................................................................... 23
3. Analyse des rsultats .............................................................................................................................. 24
3.1. Prsentation des rsultats des entretiens mens auprs des patients ............................................... 24
3.1.1. Critres de qualit dun soin pour les patients .......................................................................... 24
3.1.2. Ressenti des patients par rapport au soin .................................................................................. 24
3.2. Prsentation des rsultats des entretiens mens auprs des IDE ..................................................... 25
3.2.1. Exprience professionnelle des diffrents IDE ......................................................................... 25
3.2.2. Critres de qualit cits par les IDE ......................................................................................... 25
3.2.3. Satisfaction des IDE par rapport au soin au regard de leurs critres .......................................... 26

37
 3.3. Prsentation des donnes issues des grilles dobservation du soin .................................................. 27
3.3.1. Constats en priode de charge de travail normale ..................................................................... 27
3.3.2. En priode de charge de travail augmente .............................................................................. 29
4. Synthse des rsultats ............................................................................................................................. 29
5. Proposition de solutions ou poursuite de lexploration ......................................................................... 31
Conclusion ....................................................................................................................................................... 32
Rfrences bibliographiques ........................................................................................................................... 33
Table des annexes ............................................................................................................................................ 35
Table des matires........................................................................................................................................... 37

38