Ao del Buen Servicio al Ciudadano

FORMATO ESTNDAR DE HOJA DE VIDA

(NO modificar la estructura del formato)

FOTO
ANEXO A

I. DATOS PERSONALES.-

_______________________________________________________________________(*)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

___________________________________________
Lugar da mes ao

ESTADO CIVIL:
___________________________________________

NACIONALIDAD:
___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):

_________________________________________________

DIRECCIN (*):
______________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. No. Dpto.

URBANIZACIN: ___________________________________________
DISTRITO: ___________________________________________
PROVINCIA: ___________________________________________
DEPARTAMENTO: ___________________________________________
TELEFONO: ___________________________________________
CELULAR: ___________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________
COLEGIO PROFESIONAL: ___________________________________________
REGISTRO N: ___________________________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): S ( ) NO ( )

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad
CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): S ( ) NO ( )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condicin.
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II. FORMACIN ACADEMICA

La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Fecha de
Extensin N Folio que
Centro de Ao Ao lo sustenta
Nivel Especialidad del Ciudad/ Pas
Estudios Inicio Fin
Ttulo
(Mes/Ao)

DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
TTULO
TCNICO

ESTUDIOS
BSICOS

(Agregue ms filas si fuera necesario)

a) Estudios complementarios: Diplomado con un mnimo no menor a

(90h), Cursos de Especializacin con un mnimo no menor de (24h),
Seminarios y Talleres.

Nivel
(Diplomados,
Cursos de Centro de Duracin Tipo de
Tema Inicio Fin N Folio que
Especializacin, Estudios (Horas) constancia
lo sustenta
Seminarios,
Talleres, etc.)

(Agregue ms filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluacin curricular de los postulantes se basar estrictamente sobre la informacin registrada en cada rubro del
presente formato, la cual deber estar sustentada con la presentacin, en copia simple, de los documentos que la
acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
Los campos con (*) debern ser llenados obligatoriamente, la omisin de esta instruccin invalidar el presente documento.

a) Exposiciones y/o Ponencias

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Nombre de la
Tema de la N Folio que
Institucin Ciudad/ Fecha del Tipo de participacin
exposicin o lo sustenta
organizadora del Pas evento (Expositor o ponente)
ponencia
evento

(Agregue ms filas si fuera necesario)

c) Publicaciones

Grado de
Nombre de la Tipo de publicacin
Ttulo de la participacin Ciudad/ Fecha de la N Folio
editorial, revista o (Libros, artculos,
publicacin (Autor, Co-Autor, Pas publicacin que lo
medio de difusin etc.)
miembro de sustenta
equipo,
asistente, otros)

(Agregue ms filas si fuera necesario)

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SLO LAS
FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN CALIFICADAS, DE
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad,
mencionar cules y completar los datos respectivos.
La informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas
certificaciones.

a) Experiencia General
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Experiencia acumulada relacionada con el perfil requerido, que se califica ______ao______meses

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo N Folio

Descripcin del trabajo que lo
Entidad o Cargo Inicio(Mes/ Culminacin en el
realizado sustenta
Empresa Ao) (Mes/ Ao) Cargo

(Agregue ms filas si fuera necesario)

b) Experiencia especfica (en el servicio requerido)

Experiencia acumulada en el servicio que se califica ________aos _______meses

Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia especfica, de acuerdo al
requerimiento.

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo N Folio

Descripcin del trabajo que lo
Entidad o Cargo Inicio(Mes/ Culminacin en el
realizado sustenta
Empresa Ao) (Mes/ Ao) Cargo

(Agregue ms filas si fuera necesario)

IV. REFERENCIAS PROFESIONALES.-

En la presente seccin el candidato podr detallar las referencias profesionales correspondientes a las
tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Telfono de la
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
Entidad

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.

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Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

Huella Digital (*)

________________________________________

Firma del Postulante (*)

D.N.I:
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ANEXO N B
DECLARACIN JURADA N 1

Yo,, identificado(a) con DNI N,

postulante en la proceso de seleccin N, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

Cumplir con todos los requisitos mnimos exigidos para el puesto al cual estoy postulando.
No tener condena por delito doloso y/o con sentencia firme.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI).
No contar con inhabilitacin o suspensin vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional de
Sanciones de Destitucin y Despido.
Cumplir con todos los requisitos sealados en el perfil de la presente convocatoria.
No percibir simultneamente remuneracin, pensin u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la funcin docente efectiva
y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales
administrativos o en rganos colegiados.
Haber tenido conocimiento de la presente convocatoria a travs de las publicaciones realizadas en el Portal de
Empleos Per del Ministerio de trabajo y del Portal Institucional de la Entidad Convocante UGEL 03 conforme al Decreto
Supremo N 012-2004-TR, Ley N 29849, Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 107-2011-SERVIR/PE, y dems
normas vinculadas al Rgimen Especial de Contratos Administrativos de Servicios - CAS.
Que la informacin proporcionada en la etapa de registro de postulacin, como en las etapas de seleccin y
contratacin, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil del puesto tipo al cual postulo.
Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la informacin
proporcionada.

Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad de esta informacin
y en caso de no ser veraz o correcta lo expuesto o presentar inconsistencias, proceder a desvincularme del proceso de
seleccin, de considerarlo pertinente.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

ANEXO
FIRMA N C

APELLIDOS y NOMBRES

Huella Digital y/o

D.N.I Impresin Dactilar

DECLARACIN JURADA N 2

Yo,, identificado(a) con DNI N,

postulante en la proceso de seleccin N, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vnculo conyugal, de
convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgnica a la que
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corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de
Administracin y/o la Alta Direccin de la entidad.

S, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vnculo conyugal, de
convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgnica a la que
corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de
Administracin y/o la Alta Direccin de la entidad.

En el caso el postulante marque la 2da alternativa, seale lo siguiente.

El nombre de la persona con la que es pariente o tiene

vnculo de afinidad, conyugal, de convivencia o unin
de hecho, en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vnculo de afinidad, conyugal, de convivencia o
unin de hecho, en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad, o si es
cnyuge, conviviente o unin de hecho.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

FIRMA

APELLIDOS y NOMBRES

Huella Digital y/o

D.N.I Impresin Dactilar

ANEXO N D
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA
FUNCION PUBLICA N 3

Yo, .. con DNI N

y domicilio fiscal en ................................................
declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del
Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
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Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

FIRMA

APELLIDOS y NOMBRES

Huella Digital y/o

D.N.I Impresin Dactilar

ANEXO N E
DECLARACIN JURADA N 4

Yo, .. con DNI N

y domicilio fiscal en ................................................
declaro bajo Juramento, lo siguiente:

No registrar ANTECEDENTES PENALES, a efecto de postular a una vacante segn lo dispuesto por la Ley N
29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial El Peruano. Autorizo a la UGEL 03 a efectuar
la comprobacin de la veracidad de la presente declaracin jurada solicitando tales antecedentes al Registro
Nacional de Condenas del Poder Judicial. Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaracin
por los certificados originales, segn sean requeridos.
No registrar ANTECENDENTES POLICIALES y no registrar ANTECEDENTES JUDICIALES, a nivel nacional.
Tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la informacin que proporciono, autorizo a la UGEL 03 a
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efectuar la comprobacin de la veracidad de la presente Declaracin Jurada; segn lo establecido en el Art.

411 del cdigo Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al Art. 32 de la Ley
N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente
declaracin por los certificados originales, segn sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

FIRMA

APELLIDOS y NOMBRES

Huella Digital y/o

D.N.I Impresin Dactilar