Consentimiento Informado

para tratamientos psicoteraputicos y psiquitricos

Buenos Aires, de 2015

NOMBRE Y APELLIDO:

NUMERO DE SOCIO: OBRA SOCIAL:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:

NACIONALIDAD:

DOMICILIO:

DOC. DE IDENTIDAD:

OCUPACION:

TELFONO: TELFONO DE UN/A FAMILIAR:

Por la presente dejo constancia que he sido informado en forma suficiente y comprensible sobre la
evaluacin para arribar a un diagnstico presuntivo
......
, sobre los sntomas que motivaron mi
consulta.....
y sobre el tratamiento que se me
ofrece para asistirme y las otras
alternativas de atencin que son del conocimiento profesional en la actualidad.

El objetivo del tratamiento es la remisin o disminucin de la sintomatologa que produjo la consulta.

Sarmiento 811 4 - CABA (C1041 AAQ) Tel 0810-222- PSIQUE (7747) WWW.PSIQUESA.COM.AR psique@psiquesa.com.ar
 Durante el tratamiento se pueden producir los siguientes riesgos y/o
incomodidades:....
..
Tambin he sido informado que el/los tratamientos que efecte son voluntarios y que puedo
interrumpirlos cuando lo considere adecuado asumiendo la responsabilidad y los riesgos que ello
implique.
He sido informado convenientemente del modelo de cobertura del que dispongo a travs de mi Obra
Social / Prepaga. El modelo de psicoterapia, en el caso que esa sea la indicacin, son las psicoterapias de
objetivos focalizados.
Fui informado que la ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por mi parte, podr ser
interpretada como un abandono del tratamiento y podra disponerse de ese horario, dndolo por
finalizado.

Manifiesto la veracidad de los datos personales aportados para la confeccin de mi historia clnica y
autorizo al profesional tratante a trasmitir datos de la historia clnica a los fines de facturacin y de
estadstica.
Tambin he sido informado que los tratamientos mdicos y psicolgicos, en cuanto a la responsabilidad
civil, cumplen con las obligaciones de medios (buena fe y tratamientos necesarios para el diagnstico
presuntivo) y no de resultados ya que para ello intervienen factores que estn fuera de la esfera de los
tratamientos.

Firma, Nombre, Apellido y n de doc.

Firma, Nombre, Apellido y Matrcula del Profesional

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