Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun

psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang

diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya respon jantung dan
paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O 2 dgn
kebutuhan.
NOC :
Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk
memulai dan memelihara aktivitas
Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk
beraktivitas
Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan
pasien sesuai energi yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat
didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan
perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )
Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :
- Mneyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik,
kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan
rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat
dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas
Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat
Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program
latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan
energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai
energi paliing banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan
personal ) sesuai kebutuhan
 Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk
meningkatkan relaksasi
Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan
menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi
sesuai kebutuhan.
Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon
kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu, pucat), monitor respon O2
thd aktivitas, monitor intake nutrisi)
jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan
meminimalkan konsumsi O2
Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah
kelelahan
Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas
Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk
makan & istirahat yg cukup
Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )

2. Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler,

interstisiil, dan / atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)
Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor
kulit/lidah, Membran mukosa/kulit kering, Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi,
Pengisian vena menurun, Perubahan status mental, Konsentrasi
urine meningkat, Temperatur tubuh meningkat, Hematokrit
meninggi, Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme
pengaturan
NOC
- Fluid Balance
- Hydration
- Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit
30 mL/jam)
Tekanan darah, nadi, dan suhu normal
Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi
tempat, waktu, dan orang baik
Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1. Fluid Management (Manajemen Cairan)
2. Fluid Monitoring (Monitor Cairan)
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan ( Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP<HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
- Catat monitor warna, jumlah dan
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Bari cairan sesuai keperluan
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
- Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

3. Volume cairan berlebihan (retensi cairan isotonik meningkat)

b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih,
asupan natrium berlebih.( BB naik, TD berubah, CVP meningkat,
Edema, Dypsneu, oliguria )
Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat , Asupan berlebihan dibanding output , Tekanan darah
berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP ,
Distensi vena jugularis , Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion , Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis ,
Suara jantung SIII, Reflek hepatojugular positif , Oliguria, azotemia ,
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan )
NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairan
- Fluid Balance
- Hydration
Kriteria Hasil :
Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara
gallop rhythm
Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah
normal
Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1. Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama
masa akut, kaji adanya peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan
 kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake
nutrisi, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluran
urine ( karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan selama
24 jam, monitor tanda & gejala acites dan edema, ukur lingkar
abdoment, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor
kulit.
2. Nutrisi management
3. Respiratory management : monitor RR pd ps dgn acites
4. Medication management : pemberian deuretik

4. Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan

dengan vaskuler, seluler atau dehidrasi intraseluler)

5. Resiko ketidakseimbagan volume cairan (resiko penurunan,

peningkatan atau cepatnya pertukaran dari satu ke lainya dari
intravaskuler, interstisiil dan atau cairan intra seluler. Ini berhub dg
kehilangan cairan tubuh, pertambahan atau kedua-duanya.

6. Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk

memompa darah secara adekuat yang diperlukan untuk
metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup.
(tachikardia, perubahan EKG, edema, distensi vena jugularis,
kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi
aktivitas,catat bunti jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi &
irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah manuver,
istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau
capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori, catat adanya
letargi, bingung dll.
4. Medication management :
5. O2 therapy
7. Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber
pertahanan)
NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
- Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
- Menggunakan tongkat
- Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
- Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
 - Mengatur tinggi tempat tidur
- Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1. Manajemen Lingkungan
- ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
- jauhkan lingkungan yang mengancam
- jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
- berikan side rail
- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2. Mencegah Jatuh :
- Kaji penyebab defisit fisik pasien
- Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
- Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
- Berikan penerangan yang cukup
- Pasang siderail tempat tidur

8. Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari

ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom,
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinksn individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC :
w Anxiety Control
w Aggression Control
w Coping
w Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1. Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:
- Tenangkan pasien
- Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan
yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
- Berusaha memahami keadaan pasien
- Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
 - Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kenyamanan
- Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
- Kaji tingkat kecemasan
- Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
- Ciptakan hubungan saling percaya
- Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan
kecemasan
- Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi
- Berikan obat obat yang mengurangi cemas

9. Diare ( passage of loose atau berak tak berbentuk)

10. Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam

oksigenasi dan tau pengeluaran karbondioksida di dalam membran
kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran
kapiler-alveoli, (CO2 turun, nadi meningkat, keletihan, dyspneu,
AGD abnormal, cianosis, irritability, pernafasan kembang kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1. Pengelolaan asam basa
w Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O 2,
kolaborasi pemberian medicatio utk mempertahankan
keseimbangan asam basa ( ex : natriumbikarbonat ), monitor status
hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurological status.
w Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan
keseimbangn asam basa ( natrium bikarbonat)

2. Pengelolaan jalan nafas : bebaskan jalan nafas, auskultasi suara

nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk
effektif, posisikan pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian
bronkodilator, balance cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm
penggunaan inhaler, awasi penempatan alat Bantu pernafasan,
posisikan utk mengurangi dyspneu, ajarkan ps nafas dalam, lakukan
fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan secret.

11. Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal :kenaikan

suhu tubuh diatas rentang normal, serangan atau konvulsi (kejang),
kulit kemerahan, pertambahan RR, takikardi, saat disentuh tangan
terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang
berlebih, pengaruh medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat, terpapar dilingkungan panas,
dehidrasi, pakaian yang tidak tepat
 NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing
NIC:
1. Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2. Fever Treatment
3. Temperature Regulation
4. Vital Signs Monitoring

12. Resiko infeksi (peningkatan resiko masuknya organisme

patogen)
Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif, Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen, Trauma, Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan lingkungan, Ruptur membran amnion,
Agen farmasi (imunosupresan), Malnutrisi, Peningkatan paparan
lingkungan patogen , Imonusupresi ,Ketidakadekuatan imum
buatan, Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi), Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik), Penyakit kronik
NOC:
Pengetahuan:Kontrol infeksi
- Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi
- Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan
penyebaran
- Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
- Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
 Status Nutrisi
- Asupan nutrisi, Asupan makanan dan cairan, Energi, Masa
tubuh, BB
Risk Control
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah sel darah putih dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan)
seperti mencuci tangan,
perawatan mulut, dan lain-lain
NIC:
1. Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer & line central &dressing sesuai dg
petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
2. Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung, Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p, Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah, Ambil kultur
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan, Dorong istirahat
Monitor perubahan tingkat energi, Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan
Dorong batuk dan napas dalam
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara
menghindari infeksi
Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia
Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien, Berikan
ruangan pribadi, Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan
pemanasan
Laporkan kecurigaan infeksi, Laporkan kultur positif

13. Kerusakan berjalan :

a. Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri didalam
lingkungan dengan menggunakan kaki.

14. Kerusakan Integritas jaringan

a. Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau
jaringan subkutan.

15. Fatigue / kelelahan

a. Definisi : perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus
dan menurunnya kapasitas kerja fisik dan mental dari
biasanya.

16. Kerusakan komunikasi verbal (Penurunan, keterlambatan atau

ketidakmampuan untuk menerima, memproses, transmisi dan
menggunakan sistem simbol-simbol)
Batasan karakteristik, Dengan sengaja menolak untuk berbicara,
Disorientasi waktu, tempat dan orang, Ketidakmampuan untuk
berbicara dengan bahasa yang dominan, Tidak melakukan atau
tidak dapat bicara , Kesulitan berbicara atau mengutarakan, Tidak
tepat dalam mengungkapkan maksud , Kesulitan membentuk kata
atau kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia, dyslexia), Bicara
gagap, Slurring , Dyspnea, Tidak ada kontak mata atau kesulitan
dalam mengikuti pilihan , Kesulitan dalam memahami dan menggali
pola komunikasi yang biasanya, Penurunan penglihatan wajah dan
tubuh
b/d : Penurunan sirkulasi ke otak, Perbedaan kebudayaan,
Hambatan psikologi (contoh : psikosis, kurang stimulasi, Hambatan
fisik (contoh : tracheostomy, intubasi, Kelainan anatomi (contoh :
celah paltum, perubahan sistem syaraf penglihatan, sistem
pendengaran, phonatory apparatus, Tumor otak, Perbedaan
berhubungan dengan perkembangan umur, Efek samping obat,
Keterbatasan lingkungan. Ketidakhadiran orang terdekat,
Perubahan persepsi , Kurang informasi
NOC :
- Communication Ability
- Communication : Expressive Ability
- Communication : Receptive Ability
 Kriteria Hasil :
a. Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode
alternatif tulisan, isyarat
b. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk
berkomunikasi secara bertahap
c. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami
isi komunikasi verbal dan non verbal
d. Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan
komunikasi
NIC:
1. Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan
Komunikasi : Gangguan Berbicara)

17. Kerusakan integritas kuli t( perubahan pada epidermis atau

dermis)
Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh , Kerusakan
lapisa kulit (dermis) , Gangguan permukaan kulit (epidermis)
b/d Eksternal : Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia,
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint), Immobilitas fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim ,
Kelembaban kulit, Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit
imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan,
Perubahan sensasi, Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan),
Perubahan status cairan, Perubahan pigmentasi, Perubahan
sirkulasi , Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran
Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan kulit
NIC :
1. Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan)
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

18. Resiko kerusakan integritas kulit

a. Definisi : semua resiko untuk kulit yang merupakan perubahan
yang bersifat merugikan kulit.

19. Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau

menimbulkan kembali informasi atau ketrampilan perilaku)

20. Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk

bergerak dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur)

21. Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk

pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan
persepsi sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan
neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.
Karakteristik ;
Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Pergerakan tidak terkoordinasi
Keterbatasan melakukan ROM
Kesulitan dalam merubahan posisi
Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)
Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon
Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan
Pergerakan lambat
Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan
NOC :
- Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang
bertujuan
- Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
- Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu
tempat ke tempat lain
Kriteria hasil :
Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan
fungsi tubuh
Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan
aktivitas
NIC :
1. Exsercise promotion : yakinkan ps dlm melakukan aktivitas,
mendorong ps utk meminta jk membutuhkan latihan, Bantu
identifikasi program latihan yg sesuai, diskusikan dan instruksikan
pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg
 frekuensi, durasi dan intoleransi program latihan, Bantu ps
mentiapkan dlm program latihan.
2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan
serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk
bangundari tempat tidur.
Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di
tempat tidur ( membaca, nonton TV )
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk
mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan
berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik
dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau
injuri
Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan
atau kekuatan
Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap
Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua
ekstremitas
Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi
selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan
beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang
meningkat
Libatkan keluarga dalam program terapi
Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif dan ambulasi

22. Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi /obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln
nafas buatan, corpus alineum.

NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan

jalan nafas
NIC :
1. Airway management
w Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
w Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
w Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
w Pasang mayo bila perlu
w Lakukan fisioterapi dada jika perlu
w Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
w Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
w Lakukan suction pada mayo
w Berika bronkodilator bial perlu
w Barikan pelembab udara
w Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
w Monitor respirasi dan status O2
2. Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
w Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
w Monitor status oksigen pasien
w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan section,
monitor status O2, mengajarkan pd ps & kel dalam pemggunaan
section.

23. Pola nafas tidak efektif (pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdk
adekuat)
b/d hiperventilasi, deformitas tlg dada, penurunan energi, posisi
tubuh , kelelahan otot2 pernafasan, nyeri, disfungsi neuromuskuler.
NOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar
paru adekuat
Kriteria evaluasi:
- RR dalam batas normal
- Tidak terlihat penggunaan otot pernafasan tambahan
- Tidak ada keluhan nyeri dalam bernafas
NIC :
1. Airway management
Awasi fx penyebab
Monitor pernafasan pasien
Bebaskan jalan nafas (suction)
Monitor penggunaan otot pernafasan tambahan ( retraksi
dinding dada )
Monitor vitas signs; RR, nadi, TD, Suhu
Posisikan pasien pada posisi semi fowler
Auskultasi suara nafas pasien
Balance cairan pasien
Anjurkan minun air hangat
 Bersihkan jalan nafas dari sekret ( Suction )
Evaluasi suara paru setelah suction
Monitor pemberian O2
Ajarkan klien menggunakan inhaler
2. O2 terapy/Terapi Oksigen
w Berikan O2 sesuai program
w Berikan O2 melalui nasal canul atau masker
w Aliran 1-6 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24 44
%
w Aliran 5-8 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 40 60
%
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 60 80
%
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 90%
w Kolaborasi untuk pemberian terapi Bronchodilator.
3. Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
w Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
w Monitor status oksigen pasien
w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

24. Nausea/Mual (tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di

belakang tenggorokan, epigastrium atau sepanjang abdomen yang
mungkin atau tidak menyebabkan muntah)
b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.
NOC : Fluid & food seimbang
NIC :
1. Feeding ( pememberi makanan ) same with food management
2. Fluid management
w Timbang popok/pembalut jika diperlukan
w Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
w Pasang urin kateter jika diperlukan
w Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
w Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
w Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
w Monitor vital sign
w Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
w Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
w Kaji lokasi dan luas edema
w Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
w Lakukan terapi IV
w Monitor status nutrisi
w Berikan cairan
w Berikan deuretik sesuai interuksi
w Berikan cairan IV pada suhu ruangan
w Dorongf masukan oral
w Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
w Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
w Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
w Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
w Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
w Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
w Atur kemungkinan tranfusi
w Persiapan untuk tranfusi
3. Fluid monotoring
4. Fluid resusitasion : pemberian terapi intravena, monitor tetesan
infus.
5. Fluid/elektrolit management : awasi tanda2 ketidakseimbangan
elektrolit, ganti elektrolit yg hilang melakui pemberian terapi
elektrolit, kolaborasi dgn ahli gisi, monitor TTV.
6. Food management : anjurkan ps makan sedikit dan sering,
tanyakan makanan kesukaan ps, anjurkan ps untuk makan selagi
hangat, hindari makanan yang merangsang, monitor intake nutrisi,
monitor adanya penurunan BB, monitor kadar serum albumin.
7. Enveromental management : ciptakan ling yg nyaman, dukung
ventilasi ruangan yang optimal, posisikan ps semi foler, hindarkan
bau2an yg merangsang, jaga kebersihan ling.
25. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(kurang
dari kebutuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi
yg kurang dr kebutuhan tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolic)
b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan,
kesulitan mengunyah, mual + muntah,hilang nafsu makan.
NOC :
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Nutritional Status : Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1. Pengelolaan gangguan makan
2. Bantu kenaikan status peningkatan BB
3. Nutrition management (Manajemen nutrisi)
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
5. Nutrition monitoring (Monitor nutrisi)
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

26. Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
 jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri,
Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik, Menggunakan
analgetik, Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan,
Mengontrol nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya
episode nyeri, Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi
melindungi tubuh, kegelisahan, perubahan respirasi rate,
perubahan Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, Perubahan
ukuran Pupil, Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1. Manajemen Nyeri/ Paint management
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi,
karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan,
khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
- Kaji latar belakang budaya pasien
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola
tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan,
tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri
kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
 - Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi,
guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin,
massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri
secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat
tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

2. Pemberian Analgetik/Analgesic Administration

- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan

sebelum pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian
analgetik
- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
- Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek
sampingnya
2. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
- Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien
sepeti pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
- Hindari penyinaran langsung dengan mata
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat nyaman
27. Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih dari 6 bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NIC:
1. Pain Management
w Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
w Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
w Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
w Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
w Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
w Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
w Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
w Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
w Kurangi faktor presipitasi nyeri
w Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
w Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
w Ajarkan tentang teknik non farmakologi
w Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
w Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
w Tingkatkan istirahat
w Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
w Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
2. Analgesic Administration

28. Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi

kognitif tentang hal yang spesifik)
b/d
 NOC:

NIC:

1. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit

- Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses

penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi
- Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;
- jelaskan tentang proses penyakit
- Kaji penyebab yang mungkin
- Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya
- Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan
- Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi
- Diskusikan pilihan terapi
- Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion
- Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul
2. Pendidikan Kesehatan:Pengobatan
- Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya
- Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
- Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan
- Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap
pengobatan
- Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola
pengobatan yang didapat
- Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum
mendapatkan pengobatan (ex: cek nadi, dan kadar glukosa)
- Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
- Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan
dan tindakan yang tepat untuk menanggulanginya
- Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over
atau under dosis
- Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan
makanan
- Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang
tepat
- Libatkan keluarga dalam pengobatan
3. Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah
- Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan
yang diperbolehkan yaitu:
1. Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama
2. Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi
3. Pada awal mandi waslap
4. Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi
5. Tidur dengan pelindung mata
6. Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring
7. Aktivitas dengan duduk
8. Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan
9. Berjongkok atau berlutut
- Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka

pendek (1 mg)
Menggosok mata
1. Mengejan pada saat defekasi
2. Memakai sabun mendekati mata
Sesuai Penyakit Oce!!!
3. Mengangkat benda berat
4. Hubungan seks
5. Mengenderai kendaraan
6. Batuk, bersin atau muntah
7. Menundukan kepala sampai bawah pinggang
- Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya
- Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan
jika muncul gejala:
1. Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat
pengurang nyeri
2. Nyeri disertai dengan gejala lain
3. Perubahan kesehatan, dll

29. Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan

ADL pada diri Mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting dll.
( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf.
NOC:
- Self care : hygiene
- Self care : Activity of Daily Living (ADL)
- Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.
Kriteria hasil :
- Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga
- Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
- Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara
aman dan dengan kesulitan minimal
NIC:
Self care assistance :
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan
personal, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal
(misalnya:deodoran, sikat gigi dan sabun mandi)
- Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh
melakukan perawatan diri
- Bantu pasien menerima ketergantungan
- Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan
normal sesuai tingkat kemampuan
- Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri
- Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri

30. Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran,

kinestetik, pengecapan, perabaan, penciuman ) Definisi : perubahan
jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai dengan
pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan respon dari
berbagai rangsangan.
NOC :
Visual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function
Auditory (Cognitive orientation. Communicative receptive
ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
- Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon
- Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
- Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk
mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran
- Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan
pendengaran, penglihatan dan sensasi
- Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NIC:
1. Communication enhancement : speech deficit (utama)
2. Activity therapy
3. Environmental management

31. Kerusakan Eleminasi urine

Gangguan dalam eliminasi urine

32. Retensi Urine

Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.

33. Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump &
kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1. Energy management ( lihat di Dx. intoleransi aktivitas ).
2. Perbaikan status tidur : kaji fx penyebab, ciptakan ling yang
memadai, fasilitasi tidur pasien, tanyakan kegiatan ps
sebelum/kebiasaan slm tidur, anxiety reduction, relaxsasi sblm tidur.
3. Pain management
4. Enviromental management : confort