Escogimiento un futuro para la epidemiologa: I.

Eras y Paradigmas

Citar: Susser Mnvyn; Susser Ezra. Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and Paradigms. American Journal
of Public Health. May 1996, Vol. 86, (5): 668-673

Menvyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH, and Ezra Susser, MD, DrPH

Mervyn Susser es la editora de la Revista. Ezra Susser pertenece a la School of Public Health, Columbia University,
and the New York State Psychiatric Institute, New York, NY.

Los requerimiento para reimpresiones podrn ser enviados a Mervyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH, Columbia
University, Gertrude H. Sergievsky Center, 630 W 168th St, 19th Floor, New York, NY 10032.

Este artculo fue aceptado el 17 de junio de 1996. Notas del Editor. Dr George Silver fue el editor responsable de
este artculo. Como es de nuestra prctica, Dr Mervyn Susser no tiene parte en la revisin y sus procesos
decisorios. Ver el relato editorial realizado por Winkelstein (p 621) y comentado por Koopman (p 630) en esta
publicacin.

Resumen

Para conocer las opciones sobre el futuro de la epidemiologa, se examina la situacin actual de la epidemiologa, en
trminos de su evolucin a travs de tres pocas, cada una demarcada por su propio paradigma: 1) la era de las
estadsticas sanitarias con su paradigma, el miasma; (2) la era de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas
con su paradigma, la teora de los grmenes; y (3) la era de la epidemiologa de las enfermedades crnicas con su
paradigma, la caja negra. El contexto histrico en el que estas pocas surgieron se describe brevemente. En cada
poca, la salud pblica estaba en el centro de las preocupaciones de los fundadores y primeros protagonistas del
paradigma prevaleciente. En torno a este desarrollo intelectual tejemos un tema ms. Argumentamos que en la era
actual, la salud pblica se ha convertido en una preocupacin menos central. Al mismo tiempo, en epidemiologa
hoy en da el paradigma de caja negra dominante es de utilidad declinante y es probable que pronto ser
reemplazado.

Introduccin.

La presente era de la epidemiologa llega a su fin. El foco sobre factores de riesgo en el nivel individual - el sello de
esta era podra no servir ms. Nuestra preocupacin en trminos de causalidad de la enfermedad deber comenzar
a transitar los senderos de la causalidad del nivel social, pero tambin por la patognesis y causalidad en el nivel
molecular (1). Este artculo prepara el trabajo preliminar para el argumento que las opciones tienen que ser hechas
sobre el futuro de epidemiologa. Y aunque hemos avanzado, an nos encontramos atrasados en esa direccin. La
Parte I del informe de este artculo perfila la evolucin de epidemiologa moderna en tres eras sucesivas. Siguiendo
a Kuhn (2) situamos los lmites de estas eras en trminos de paradigmas dominantes (3). En la parte II de este artculo,
abogamos por un cuarto paradigma y es la inesperada era de la ecoepidemiologa.

El Evolucin de Epidemiologa Moderna

La idea subyacente que marc los principios de epidemiologa cuantitativa en el siglo XVII era la preocupacin para
la salud pblica y disparidades en la mortalidad a travs de la sociedad. Fue John Graunt en mercero (vendedor de
cosas para costura, hilos, botones, bordados), en su libro Observaciones Naturales y Polticas Hechas sobre las
Cuentas of Mortality (1662), (4) relatado sobre la distribucin social de muerte en Londres y sobre todo sobre las
consecuencias mortales de la plaga. En su libro Aritmtica Poltico (1667), (5) el mdico Guillermo Petty, el amigo de
Graunt y el patrocinador en la Sociedad Real, eran los primeros en proporcionar un mtodo de cuantificar los gastos
de la mortalidad.
El enfoque utilitario adoptado de Graunt y Petty, y otros fue enteramente en concordar con las justificaciones que
prevalecen en los comienzos de la ciencia moderna en los siglos 15 y 16. Impulsada por la las fuerzas gemelas del
capitalismo y la tica protestante, la ciencia fue legitimada (en palabras Robert de Merton) 6 por "por la utilidad
econmica "y" la glorificacin de Dios. Esta ideologa foment con descubrimientos y aplicacin tcnica inmediata
en la astronoma, navegacin, armas de fuego, la ptica y muchos otros campos.

Con el flujo acelerado de descubrimiento lo largo de los siglos, la institucin cientfica abandon sus races utilitarias
para convertirse en un fin en s mismo. Desde hace algn equipo, sin embargo, esto no era cierto para la
epidemiologa. Ese campo conserv la preocupacin central con la salud pblica y social de su distribucin.

Por lo tanto, a pesar de las miserias del siglo 19 en Inglaterra, la vanguardia de la industrializacin y la
urbanizacin rpida la epidemiologa moderna gradualmente tom forma e inici la actividad con el
Movimiento Sanitario (7-9) A partir de entonces, se pueden distinguir al menos tres pocas de la
epidemiologa, cada una con su propio paradigma dominante: (1) la era de las estadsticas sanitarias con
su paradigma, los miasmas; (2) la era de epidemiologa de las enfermedades infecciosas con su paradigma,
la teora de los grmenes; y (3) la era epidemiologa de las enfermedades crnicas con su paradigma, de
la Caja Negra. Cada uno de estas edades se describe en el contexto histrico que a continuacin se
muestra (Tabla 1).

Estadsticas sanitarias y Miasma

Los miasmas como causantes de la enfermedad, era la teora predominante de los empleados de sanidad
para la mayor parte de la siglo 19. Estadsticas sanitarias realizadas planteaban cifras de enfermedad y
muerte en los tugurios de las ciudades de Inglaterra, Francia, Alemania, Escandinavia y Estados Unidos
(precursores de la ocupacin ilegal de campamentos, barrios pobres, o barrios en pases menos
desarrollados de hoy). Por las condiciones en estos barrios pobres, la hiptesis higienista de miasmas
impugnada por envenenamiento de emanaciones desde el suelo, el agua y el aire circundante. Las causas
ambientales, como se pensaba, tenan amplias y mltiples manifestaciones en la morbilidad y la
mortalidad, y la estadstica sanitaria que fue recogida como pruebas, en gran parte fueron indiferenciadas;
es decir ellos fueron relacionados ms con la morbilidad total y la mortalidad que a enfermedades
especficas. [Esto es como decir hoy en da que todas las muertes de jvenes en barrios perifricos de
Medelln eran atribuibles a la violencia interpersonal, cuando los jvenes pueden morir de por accidentes
de trnsito, enfermedades infecciosas y no transmisibles]. Slo en 1839 en Inglaterra, Guillermo Farr
comienza a usar clasificaciones especficas diagnsticas para la estadstica de mortalidad nacional.
El drenaje y los alcantarillados cerramiento, complementados por la coleccin de basura, baos pblicos,
y el alojamiento, eran los remedios que dispersaran el miasma, reduciran la mortalidad y la morbosidad
(como de verdad lo hicieron), y disiparon la pobreza de la urbe pobre (como de verdad no lo hicieron). Un
defensor principal - y en algunos casos, el autor - de estas innovaciones era Edwin Chadwick (11).
Chadwick era un reformista que argument que la enfermedad engendrada por el entorno fsico la era
causada por la pobreza. Friedrich Engels, su contemporneo, era un revolucionario quien, en la
documentacin de los males que aquejaban a los trabajadores de las fbricas de Manchester, entenda
que la pobreza ms bien podra ser la causa que la consecuencia de sus males (2). Pero ambos
considerando que las publicaciones eran sociales y que las medidas apropiadas deberan ser aplicadas a
travs de la sociedad. Para acentuar la salud pblica subyacente y los valores sociales de los pioneros
sanitarios, vale la pena notar que la estadstica comenz literalmente como el estudio del estado y de los
datos pertinentes. La Estadstica de Londres de la sociedad recin formada estuvo principalmente
preocupada con establecimiento de estos datos (13). Louis Rene Villerme en Francia y Guillermo Farr en
Inglaterra (10, 14) dos figuras fundadoras de la epidemiologa como lo sabemos hoy, son slo dos entre
muchos que trabajaron para avanzar la salud pblica en esta manera. Los epidemilogos, en gran parte
autodidactas, eran hroes a menudo mdicos en esta era (15,16), mdicos jvenes que estuvieron
motivados por el desafo de modelo inesperado de enfermedad que pareci arraigada en un entorno
horrendo de miseria urbana.

Comenzando en 1858 John Simon, como el mdico militar principal del Consejo Nacional de Salud en
Inglaterra, fue capaz de conformar alrededor de l durante unos aos un equipo brillante (17) en total,
nada menos que 8 de quien ganado la eleccin a la Sociedad Real en virtud de su trabajo. Estos
epidemilogos trazaron un mapa del exceso de mortalidad a travs del pas por el distrito y en relacin
con el alojamiento, el cuidado infantil, y enfermedades especficas; estudiado una amplia gama de
industrias y ocupaciones; descubierto muchos peligros de polvos, metales pesados, y condiciones de
trabajo generales; y los estudios conducidos nacionales de dieta, carne infestada de parsito y alimentos
contaminados.

Lamentablemente, estos altos puntos de la era estrechamente precedieron su culminacin. Inmodificado,

el paradigma de miasma no poda sobrevivir avances en la microbiologa, y su fallecimiento puso fin a la
Era Sanitaria. La tenacidad de algunas figuras brillantes del movimiento, como Edwin Chadwick y Florence
Nitghtingale hace necesario pensar en la revisin de su teora ms bien que someterla a la burla de la
invitada nueva biologa y que hacen los cientficos mdicos que apenas an ha sido disipada, y la amplia
perspectiva para la cual ellos estuvieron de pie gradualmente descolorido. El drama de la nueva
microbiologa no deba ser contradicho.

Una irona de la historia de salud pblica es que, mientras el sanitaristas confunda en su teora causal de
emanaciones asquerosas, ellos sin embargo demostraron como y donde conducir la bsqueda para
entender las causas de la morbilidad y mortalidad. Ellos lograron implantar reformas en el manejo de
aguas residuales, sistemas de acueducto y al saneamiento bsico mejoran que indudablemente han trado
mejoras estructurales a la salud urbana. El reduccionismo biolgico les atribuye a los sanitaristas un error
causal (miasmas vs grmenes), cuando en realidad ellos comprendan las causas subyacentes derivadas
del ambiente, una compresin incompleta pero aproximada de los fenmenos de salud.

Epidemiologa de Enfermedad Infecciosa y la Teora de Germen

En 1840, Jakob Henle public un fuerte tratado argumentado (como al principio lo hizo Fracastorius y
otros antes que l) que la infeccin por organismos diminutos era una causa principal de enfermedad
(1). A pesar del trabajo inicial de John Snow entre 1849 a 1854 en la epidemiologa analtica sobre la
causa del clera (21) y sus avances sobre la formulacin de Henle (22) 25 aos pasaron antes que antes
que Henle fuera justificado. La demostracin de Louis Pasteur de un organismo vivo como el agente de
la epidemia que ataca o parasita al gusanos de seda culmin en 1865 (23). Seguidamente siguieron
estudios de infeccin y contagio de enfermedades humanas, por ejemplo la tuberculosis, el ntrax y la
lepra (24-26). Finalmente, en 1882, el estudiante antiguo de Henle, Robert Koch estableci que una
micobacteria como la causa" de tuberculosis (27) Henle, Snow, Pasteur y Koch bien puede estar de pie
como las figuras de fundacin simblicas de la nueva era. Snow y Koch afrontaron directamente los
problemas de salud pblica ms agudos del tiempo. Aunque Henle no tuviera ningn medio de
intervencin al alcance de la mano y Pasteur trabaj primero sobre los problemas comerciales de las
enfermedades que amenazaron a la industria sedera y la viticultura, ellos demasiado declarado y
compartieron una perspectiva de salud pblica sobre la prevencin de enfermedad. A pesar de estos
orgenes, el nuevo paradigma de enfermedad que sigui de su trabajo, la teora de germen, conducida
al final a la perspectiva estrecha de laboratorio del especfico modelo causal, a saber, solo a agentes
que tienen una relacin personalizada a enfermedades especficas.

La teora de germen y su perspectiva de causa especfica dominaron ciencias de la salud pblica y mdica
del ltimo cuarto del siglo XIX hasta mediados del siglo XX. Singularmente los agentes de enfermedad
fueron buscados por el aislamiento y la cultura de microorganismos de sitios de enfermedad, la
transmisin experimental de estos microorganismos, y la reproduccin de lesiones. Las respuestas
apropiadas deban limitar la transmisin por vacunas, aislar aquellos afectados, y, en ltima instancia,
curar con la quimioterapia y antibiticos. El diagnstico a base de laboratorio, la inmunizacin, y el
tratamiento ganaron la precisin con cada nuevo avance. La teora de miasma fue relegada al mismo
olvido que el flogisto.

Al mismo tiempo, la epidemiologa de poblaciones y exposiciones ambientales y la dinmica social de

enfermedad que haba fluido de la teora de miasma, entr en decadencia, siendo substituida por un
enfoque sobre el control de agentes infecciosos. La epidemiologa era a menudo una bsqueda derivada
ms bien que una ciencia creativa en su propio derecho. La nueva era apenas mantenida, sin hablar de
emparejado, los avances epidemiolgicos del siglo XIX en el diseo y conducta de estudios de campaa,
la construccin de sistemas nacionales estadsticos para datos vitales, y los anlisis estadsticos de
nmeros grandes (7) Los seguidores de la filosofa tradicional de la salud pblica perdieron prestigio y
poder en la jerarqua mdica, de hecho, eran menospreciados en formas en muchos lugares, disco
desprestigio y repudio, contina en el presente.

La bsqueda para otras causas microbiolgicas de la enfermedad en el entorno tropez y finalmente ces.
As, en los Estados Unidos, Joseph Goldberger, con su trabajo sobre pelagra de 1914 a los aos 1920
(29,30) corri contra la marea de creencia cuando l estableci la deficiencia nutricional como una causa
de infeccin. Esto fue evidente, como un caso ms, en el sur rural, l y Edgar Sydenstricker demostraron
la relacin entre la deficiencia diettica y la pobreza de los parceleros y otros trabajadores atrapados por
la estructura econmica de los campos de algodn.

En el mismo perodo, la bsqueda para una causa viral para el flagelo creciente de la poliomielitis desde
luego en ltima instancia fue justificada. Pero la concentracin de recursos en la bsqueda en el de un
organismo condujo a la negligencia conclusiones claves epidemiolgicas y dio vano los accesos
preventivos intentados. Tan pronto como 1905, Ivar Wickman en Suecia y, una dcada ms tarde, Wade
Hampton Frost en EE.UU. (32) haba concluido sobre datos epidemiolgicos que la transmisin extendida
de la silenciosa infeccin se deba a algn agente desconocido, por lo cual se defini que era el factor
subyacente en las epidemias de verano que devastaban a los nios de las clases menos favorecidas.
La irona de la Era Sanitaria aqu fue invertida. Mientras, dentro de su marco de la referencia limitado, los
tericos de germen eran exactos en sus atribuciones causales para muchas enfermedades, su foco
estrecho retard el empleo creativo de descubrimientos bacteriales para avanzar la ciencia de
epidemiologa. Unos han argumentado que la disminucin de enfermedades infecciosas en los pases
desarrollados en la primera parte de este siglo, a la altura del paradigma de teora de germen, ha debido
muy poco a la ciencia (incluyendo el empleo de vacunas y antibiticos) y mucho a la nutricin o a la
aplicacin de leyes (33, 34). Mientras el anlisis ms cercano no sostiene el argumento contra el papel de
ciencia (35) el papel primario de desarrollo econmico y el cambio social no est en la duda.

La Epidemiologa de la Enfermedad Crnica y la Caja Negra

La Segunda Guerra Mundial sirven como una lnea divisoria de aguas conveniente para el principio de la
Era de Enfermedad Crnica y el paradigma de la Caja Negra. Un poco despus de que la guerra acab en
1945, era claro que, en el mundo desarrollado, la mortalidad de enfermedad crnica fue en crecimiento
y logr alcanzar la mortalidad de la enfermedad infecciosa. No fue debido a la subida del envejecido de
las poblaciones por s solas. En hombres de mediana edad expresamente, las subidas de la enfermedad
de lcera pptica, la enfermedad coronaria, y el cncer pulmonar estaban en cada caso rpido y bastante
espantosos para ganar el lugar y el ttulo como epidemias (37).

A esta hora, tambin, la quimioterapia y antibiticos haban sido aadidos al arsenal mdico. Sus efectos
aplastantes teraputicos parecieron dar pruebas tangibles que las principales enfermedades infecciosas
haban sido conquistadas. Slo ms tarde era de discernirse que estos tratamientos no eran ni el nico ni
el principal factor en la disminucin constante de estas enfermedades en la primera mitad del siglo 20.
(33).

La epidemiologa predominante de nuestro das expres el esfuerzo para entender y controlar las nuevas
epidemias de las enfermedad crnicas. Otra vez la era fue, como en el principio, conducido segn
conceptos de salud pblica. Los problemas seleccionados para la investigacin eran las enfermedades
crnicas que fueron la ms visiblemente amenaza a la salud pblica, y los grupos estudiados eran aquellos
en el riesgo a saber de manifestacin, hombres de mediana edad.

La epidemiologa de las enfermedades crnicas tom la firma de acuerdo con los primeros xitos
innegables en este esfuerzo. Epidemilogos britnicos Richard Doll, Austin Bradford Hill, Jeremy Morris,
Thomas McKeown, y otros eran figuras claves. Los estudios de casos y controles y el estudio de cohortes
sobre fumar y el cncer pulmonar, y los tempranos estudios de cohorte sobre la enfermedad coronaria
que estableci el colesterol de suero y su relacin con fumar como factores de riesgo, demostr el poder
del mtodo de observacin y estableci sus cartas credenciales (2).

Estos estudios llevaron a dar permiso y licencia (imprimtur) invisible al paradigma de caja negra ("la caja
negra" que ser la metfora general para una unidad autnoma cuyos procesos interiores son ocultados
del espectador). Este paradigma relacion la exposicin con el resultado sin cualquier obligacin necesaria
de interpolar factores interventores o an patognesis (aunque no todo descuidado tal interpolacin).
Los epidemilogos fueron afrontados una vez ms, como en la Era Sanitaria, con las enfermedades
principales mortales de origen completamente desconocido. En el principio, de necesidad ellos
recurrieron a los estudios francos descriptivos de distribucin de enfermedad y barridos exploratorios
para los factores posibles que realzaron del riesgo (37) Como ellos siguieron adelante para probar las
inesperadas observaciones, estos epidemilogos confiaron sobre el ingenio en el diseo y la toma de
circunstancia oportuna para alcanzar sus conclusiones. Ellos raras veces recurran al anlisis complejo
estadstico.

Los estudios de cncer pulmonar fueron en particular influyentes en dar legitimidad al paradigma. Fue un
atajo para la patognesis. As, el mejor apoyo biolgico para encontrar la relacin entre fumar y el cncer
pulmonar fue bastante indirecta, decidieron en la demostracin de Kennaways y sus colegas que el
alquitrn en la piel de ratones era cancergeno (38). De verdad, durante otras 4 dcadas, ninguna analoga
directa con los estudios epidemiolgicos de fumar existido en experimentos de animal.

Paso a paso, las complejidades de la epidemiologa de las enfermedades crnicas surgieron, primero en
los asuntos de diseo y la inferencia causal y, en la paralela un poco ms tarde, en los asuntos de anlisis
estadstico (2). El pensamiento incipiente sobre el diseo de dcadas anteriores fue desarrollado y
sistematiz (39,40). La estructura de diseos fue clarificada, la necesidad del poder estadstico y las
ventajas de nmeros grandes entendidos (41).
Los epidemilogos fueron obligados a marcharse del modelo de causa especfica de la teora de germen.
La metfora " de un red de causalidad " (40) caracteriz la naturaleza multicausal de problemas de salud
pblica, en particular aquellos de enfermedad crnica. Despus de este principio, uno de nosotros aspir
a su propia parte para dar la forma sistemtica a los problemas de la inferencia que surgi en la
epidemiologa naciente de un mundo multivariado (17).

Ms tarde, publicaciones analticas y el refinamiento estadstico se hicieron una fuerza motriz. El

perfeccionamiento de la tcnica condujo a un ciclo de refinamiento continuo. Los epidemilogos
comenzaron a explorar a fondo las sutilezas de confusin, la clasificacin errnea, supervivencia, y otras
publicaciones por el estilo. Esta labor es representada en el concepto elegante y que unifica de la mesa
cudruple de casos y controles, diseos de cohorte como los mtodos alternativos de muestreo la
experiencia de enfermedad de la poblacin de estimar proporciones de riesgo o razones de probabilidad
(olds ratio) (17, 41-44).

El paradigma de caja negra deja el modelo predominante, y prcticamente todos los epidemilogos
contemporneos incluyndonos lo hayan provechoso. Esto todava puede ceder las conclusiones de
importancia de salud pblica. Defectos del tubo neural proporcionan un ejemplo reciente. Accesos de caja
negra tpicos tarde o temprano condujeron al descubrimiento principal del papel de deficiencia de folato
en defectos del neural.

Estudios temprano encontraron variaciones con la clase social, la geografa y la identidad tnica y los ciclos
econmicos (45). Ms tarde estudios identificaron la exposicin al hambre al principio del embarazo se
asocia con un mayor riesgo de defectos congnitos y neuronales la ingesta de vitamina prenatal al
asociarse con un menor riesgo. (46,47) Finalmente, yendo ms all de la caja negra, estudios de
seguimiento en animales, seguidos de los ensayos clnicos de suplementacin establecieron que el cido
periconceptional flico puede prevenir una proporcin grande de defectos de tubo de los nervios (48,49).

Momento para una nueva era.

El punto culminante y, segn todas las probabilidades, la culminacin de la caja negra como el paradigma
dominante est ya sobre nosotros. Dos fuerzas, caracterstica de nuestro tiempo sobre los mucho escrito
embotan el paradigma de caja negra: (1) una transformacin en modelo de salud global (y 2) nuevas
tecnologas.
Los patrones de salud

Con respeto al modelo de salud, ninguno ha tenido ms impacto que la epidemia que trajo el virus de
inmunodeficiencia humano (el VIH). Aunque la epidemiologa haya hecho algunas contribuciones notables
a la comprensin la epidemia, las herramientas de la epidemiologa de caja negra estn enfermas para
dirigir el control epidmico. Se saben que el organismo causal, as como los factores de riesgo crticos, la
prevencin es tericamente posible. Aun as, la epidemia de VIH ha demostrado que tanto en PAI como
PMBI permanecen vulnerables a la devastacin por la enfermedad infecciosa.

El anlisis de datos de masas en el nivel individual de organizacin sola, como implicado por el paradigma
de caja negra, no nos permite para pesar en el cual los puntos en la jerarqua de intervencin de niveles
probablemente no son acertados (50, 51). Ninguna vacuna ahora en la perspectiva parece probable para
alcanzar el nivel de eficacia que tambin podra alcanzar el control epidmico. Ausente tal eficacia, el
fracaso de controlar la enfermedad reside en nuestra falta de comprensin de transmisin y enfermedad
en el contexto social. Sabemos que comportamientos sociales tienen que cambiar, pero sabemos poco
sobre cmo cambiarlos, incluso cuntas sociedades enteras estn en juego.

En retrospectiva, nuestra confianza durante la Era de las Enfermedades Crnicas sobre el control de
enfermedades infecciosas parece ingenua y tambin ciegos al mundo menos desarrollado. Para la mayora
de la poblacin mundial, las infecciones crnicas tuberculosos, la sfilis, la malaria y muchas otros eran
nunca fueron controladas en el pasado. Como con la infeccin de VIH, saban las causas inmediatas y los
factores de riesgo, pero este conocimiento no poda ser traducido en la proteccin de la salud pblica.

Asimismo nuestra confianza en nuestra capacidad de controlar enfermedades crnicas no contagiosas

modificando el comportamiento que lleva el riesgo ha sido sacudida. Otra vez, el conocimiento de factores
de riesgo e intervenciones dirigidas nicamente en el cambio del comportamiento de individuos, an a
travs de varias comunidades, ha probado insuficiente (52, 53).

Los problemas de salud conducidos por problemas sociales indican la posicin de las dificultades
subyacentes. El paradigma de caja negra solo no aclara fuerzas sociales o su relacin a la salud. El enfoque
sobre poblaciones generalmente es dirigido en los individuos dentro de ellos. La prevencin en el nivel
social, conceptuado como interviniendo con individuos en masa, a menudo es anulada cuando el objetivo
es una entidad social con sus propias leyes y dinmica.

La Tecnologa

Con respeto a la tecnologa, los acontecimientos que conducirn la investigacin y esto puede conducir la
epidemiologa a un nuevo paradigma reside principalmente en la biologa y tcnicas biomdicas en una
mano, y en sistemas de informacin sobre la otra. Estos avances han comenzado a reformar todas las
disciplinas de salud.

Las tcnicas biolgicas tales como la gentica recombinacin y las imgenes han transformado la
capacidad de los epidemilogos de comprender las enfermedades humanas en el nivel micro. Por
ejemplo, los mtodos de ADN recombinante han conducido al reconocimiento tanto de componentes
virales como de genticos en diabetes dependiente de insulina (54); al rastreo definitivo de persona a
persona de VIH, tuberculosis, y otras infecciones por la especificidad molecular del organismos (55); al
descubrimiento de un virus de herpes como casi seguramente el agente en sarcoma de Kaposi (56); y al
drama del rastreo familiar y marca del primer gene de cncer de mama (57).
La imaginologa ha minado la nocin de esquizofrenia como la psicosis funcional y ha dado el apoyo a la
existencia de factores ambientales (58). Esto tambin nos ha permitido descubrir una frecuencia de
lesiones cerebrales en el recin nacido prematuro que era insospechadamente alto total y concentrado
en las horas ms tempranas de vida (49). El aprendizaje de la nueva tecnologa slo ha comenzado. Una
vez que las posibilidades inimaginables siguen del trazar un mapa del genoma humano para especificar el
papel de herencia en la enfermedad, y no menos de la visualizacin de procesos de psicolgicos para
interpretar la funcin humana.

La contribucin potencial de estos avances a la epidemiologa es un refinamiento exquisito de la definicin

y la medida de sensibilidad, exposicin, y el resultado. Tal refinamiento tambin clarifica los senderos
interventores y aclara con tal precisin los procesos causales y no factores simplemente causas. Podemos
ser confidentes que nuevas tcnicas, correctamente aplicadas, podemos ayudar a cavar la epidemiologa
del cenagal de riesgo ligeramente significativo y estimativo. (60,61).

En paralelo de nueva tecnologa en el nivel social en forma de la red de comunicacin global ha abierto
nuevas posibilidades para la comprensin y control de la enfermedad. Las redes, permiten reunin
continua de informacin que pueden proporcionar el acceso inmediato a tiendas de existencia de
estadsticas demogrficas y otros datos de salud social relevantes salud relevante a travs del mundo.
Tales datos tienen cantidad ilimitada de informacin garantizada y reciente en salud pblica. Ellos
prometen una capacidad para inventar y probar intervenciones bien dirigidas en un nivel social. Las bases
histricas de datos pueden ser extradas para describir distribuciones a travs de sociedades, hacer las
comparaciones de estratos y grupos a escala nacional e internacionalmente, generar y probar hiptesis,
y servir como marcos de muestreo. La acumulacin continua de datos con el tiempo puede servir para la
vigilancia total de estados de salud, la deteccin de epidemias nacientes y nuevas enfermedades, la
respuesta a desastres, y la evaluacin de intervenciones. Esta tecnologa as trae la comprensin de
fenmenos a gran escala y an sistemas dentro de nuestro asimiento; esto coloca en nuestro mando la
capacidad y la necesidad para reconocer el amplio modelo dinmico y, no lo menos, la enfermedad en su
contexto social.

Conclusin

Cuando la investigacin bajo el paradigma de caja negra corriente en su forma pura confa en las
proporciones de riesgo que relacionan la exposicin con el resultado sin la elaboracin de senderos
interventores, esto pierde la profundidad ofrecida por nuestro nuevo conocimiento biolgico. Adems,
debido a un compromiso implcito y a veces explcito al anlisis de la enfermedad nicamente en el nivel
individual, la investigacin bajo este paradigma tambin prescinde de la anchura potencial ofrecida por
nuevos sistemas de informacin en la colocacin de la exposicin, el resultado, y el riesgo en el contexto
social. El apogeo del paradigma de caja negra es anunciado por los textos de epidemiologa del 1980s
(63,64). Esto marca dos tendencias: El alejamiento de la orientacin de salud pblica de los principios de
las era de las enfermedades crnicas. Al mismo tiempo, la frontera en los anlisis hacia fuera disea como
enfoco central. En el extremo encontramos una epidemiologa sin impedimentos llamada de dirigir la
enfermedad en grupos sociales, comunidades, y otras formaciones de la estructura social. Por lo tanto, el
texto moderno extensamente usado endosa una definicin sustancial de epidemiologa como el estudio
de presencia de enfermedad, (64 pg. l7) implcitamente deja de lado finales de salud pblica. La
epidemiologa en esta vista es semejante a las ciencias fsicas en compartir una bsqueda para los niveles
ms altos de abstraccin en la investigacin de leyes universales (65). La investigacin en este
universalismo no puede aprovechar los cambios extraordinarios y las oportunidades de las nuevas
dinmicas de la enfermedad y nuevas tecnologas.

En la evolucin de epidemiologa de moderna, los paradigmas dominantes han sido desplazados por
nuevos como el modelo de salud y las tecnologas. Como en el pasado con paradigmas anteriores, la caja
negra, es estirada ms all de sus lmites, pronto probablemente es subsumida si no reemplazada
completamente por otro paradigma. Este paradigma refleja una era particular en nuestro desarrollo como
una disciplina. A nuestro parecer, estamos al borde de una nueva era.

Acknowledgments

A first version of this paper and its companion served as the keynote (given by M. S.) for the Pan-American
Epidemiology Congress, Salvador, Brazil; April 28, 1995. Thanks are due to Mauricio Barreto and his
organizing committee for posing the challenge. The current version was the basis for the Thomas Francis
Memorial Lecture (given by M. S.) at the University of Michigan, Ann Arbor, February 23, 1996. For their
careful reading and comments on earlier versions, we also owe thanks to Elizabeth Fee, Nancy Krieger,
Bruce Link, John McKinlay, Gerald Oppenheimer, Nigel Paneth, Charles Poole, and Zena Stein.

References

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