BORANG KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA

Kepada:
Guru Besar,
SK Kampung Pulai,
81550 Gelang Patah,
Johor Bahru, Johor. Tarikh :
__________________

Say No. Kad

a Pengenalan

Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar

bernama

No. Surat dalam di sekolah ini, dengan ini

Beranak Tahun

memberi kebenaran kepada anak / tanggungan saya untuk mengikuti :

Program : PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM 2016

Tarikh : 26DAN 27 OKTOBER 2016
Tempat : SK KAMPUNG PULAI

2. Saya faham bahawa pihak penganjur dan pengurusan program ini akan mengambil
segala langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini, saya memberi
pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa
tindakan undang-undang atau tindakan mahkamah terhadap tuan / wakil tuan / penganjur
atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas kemalangan / kecacatan anggota /
kehilangan anggota / kematian / sebarang kecederaan lain terhadap anak jagaan saya yang
berlaku dalam perjalanan pergi / balik dan semasa program ini berlangsung.
3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apa-
apa rawatan perubatan atau pertolongan kecemasan kepada anak / tanggungan saya jika
didapati perlu.
Pekerjaan : __________________________________________________________________

Alamat Rumah :

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tel. Rumah : _____________________________ Tel. Bimbit : _____________________________

Tandatangan : ____________________________________
 Perakuan Guru Besar

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan
yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

_____________________ Tarikh : ________________

Nama :
Jawatan dan Cop rasmi sekolah