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Clasificacin Etiolgica
1. Trmicas
Escaldadura: lquidos calientes
Contacto
Fogonazo
Fuego directo
2. Elctricas
Paso de corriente elctrica
Aqu hay que hacer la diferencia entre un fogonazo por un flash elctrico (por la
llama) y una verdadera quemadura elctrica
3. Qumicas
4. Inicas: sobreirradiacin
*Existe tambin la quemadura por congelamiento pero es este pas es muy poco
probable ver un caso de estos
La etiologa tambin nos permite tener una idea de la profundidad de la lesin y sus
complicaciones y daos colaterales. Aqu destaca la importancia de una buena historia
clnica para determinar la etiologa y ubicacin de la lesin, por ejemplo en quemaduras
con gas es importante valorar vas areas superiores, y de esto va a depender el
abordaje.
Lesiones asociadas
Quemadura de Vas Respiratorias
Cuando llega un paciente a emergencias, hay que descartar/sospechar que sea un
paciente etlico, drogadicto, si viene con politrauma o si el accidente fue en un espacio
cerrado (no es lo mismo que se quemara en el patio o si estaba en el cuarto cuando se
empez a quemar la casa, porque en espacios cerrados hay altas probabilidades de que
se quemara la va area superior y necesite manejo para ello)
Quemaduras elctricas
Estas tienden a ser subvaloradas, en este tipo de quemaduras la persona se
convierte en un conductor de la electricidad, esta va a tener un punto de entrada y
un punto de salida. En algunas ocasiones lo que se ve es una pequea
quemadura/mancha en la mano y otra en el pie, hay que buscar los puntos de
entrada y salida. Siempre se consideran grandes quemados, aunque las lesiones
sean pequeas (puntiformes) es decir se consideran siempre como quemaduras de
ms de un 60% de superficie corporal esto porque la quemadura es interna,
aunque solo sean en la palma de la mano por ejemplo. Pueden ser desde lesiones
leves hasta carbonizaciones completas.
Los tejidos tienen diferentes grados de conduccin: los nervios son excelentes
conductores, la piel y los msculos regulares y conforme se va profundizando va
disminuyendo la conduccin an ms. El peor conductor que tenemos son los
huesos y esa resistencia que generan hacia el paso elctrico va a producir un
aumento en la temperatura de tejidos profundos por lo que hacen lesiones
musculares muy severas. Al inicio la zona de la lesin se ve normal, y al da
siguiente presenta un gran edema en la zona, adems tienden a producir
trastornos en la conduccin cardaca, esto principalmente con la corriente alterna
aunque esta sea de menor voltaje, es decir un voltaje de 110 o 220 al ser
corriente alterna puede causar ms problemas cardiacos que una corriente de
5000 voltios continua (por lo que la corriente alterna casi no genera quemadura
trmica), por lo tanto es mejor observar por mnimo 24 horas al quemado con
corriente alterna. La corriente contina mata ms por el trauma y la continua mata
ms por alteraciones cardiacas.
En resumen, por definicin una quemadura elctrica aunque sea una de tercer
grado que sume un 2% con la regla de los nueves, se debe manejar como un
quemado de 60% y es por el riesgo de complicaciones por ejemplo rabdomiolisis
(como ya se dijo, msculo y hueso son de los que ms se afectan en este trauma
por paso de electricidad).
Quemaduras Qumicas
Irrigar mnimo 15 minutos (baarlos): con agua o solucin fisiolgica lo ideal es
irrigar por 2 horas. Cuando llega a la clnica o EBAIS es mejor irrigarlo bien antes
del transporte al hospital, eso mejora el pronstico.
No neutralizar, esto es muy relativo, porque puede empeorar la lesin.
Estas quemaduras profundizan con el tiempo y tienden a invadir la dermis; pueden
seguir quemndose hasta por una semana.
Adems son las que ms retraccin nos dan porque generan ms fibras elsticas.
Restitucin de lquidos
Puede hacerse con cristaloides, coloides, etc. Es importante la reposicin de
lquidos porque se puede perder el rin si no se hace bien, puesto que hay un
gran edema extra vascular por alteraciones
vasculares durante el proceso de la quemadura y se Frmula de
puede shockar.
Parkland:
Se utiliza la formula de Parkland donde los lquidos en
4cc x %SCQ x Kg
las primeras 24 horas se van a pasar en 8 horas y en 16 horas. Se utiliza:
solucin fisiolgica o lactato de Ringer (que se usa en un mundo ideal y es ms
fisiolgico que la solucin fisiolgica). A la hora de aplicar la frmula en pacientes
quemados por alta corriente elctrica debemos recordar que el % que debemos
poner es 60% porque as es considerado este paciente.
Parmetros clnicos de
hidratacin
Mucosas (hmedas o no)
FC (no taquicrdico)
Gasto Urinario: 1cc/Kg/h. Valorar si es que el paciente est obstruido, si le pas
algo al rin o si nos estamos quedando cortos con la rehidratacin. La
insuficiencia renal que pueden presentar estos pacientes ms comnmente es la
pre-renal por la disminucin del lquido intravascular.
Sndrome compartimental por edema, con caracterstica principal que es el llenado
capilar lento.
La PVC (presin venosa central) es la mejor forma de saber si el paciente est
bien hidratado, pero esta no se mide hasta que el paciente est hospitalizado.
Procedimientos especficos
Estos pacientes evidentemente
tienen lesin en su piel, lo que
los hace ms propensos a
presentar infecciones. Esta piel
lesionada no va a tener un
buen aporte sanguneo porque
su vasculatura est muy
afectada, por lo que los
antibiticos IV no son muy
funcionales. Lo que va a
funcionar en estos pacientes son los tratamientos tpicos, y el agente tpico por
excelencia es la sulfadiazina de plata. No hay ninguna bacteria resistente a este
agente, esto se debe a que la plata es un bactericida muy efectivo que lesiona la
membrana de la bacteria, destruye a la bacteria en su totalidad. La sulfadiazina de
plata da cobertura antibitica amplia por ser bactericida (a pesar de q el cuadro
diga lo contrario) que no es doloroso para el paciente. Es mejor el tratamiento
tpico en estos pacientes porque en el proceso se perdieron vasos y nervios y la
penetracin IV es menor que por medio tpico. No se aplica sulfadiazina de plata
en la cara (o zonas expuestas) porque al contacto con el sol dejan una mancha
caf (porque se oxida), para cualquier otra parte si se puede usar.
Debridaciones
Se usa el dermatomo de Goulian, esto es un mtodo muy arcaico. Ahora hay
algunos dermatomos elctricos pero su uso es complicado.
Se arrancan pedazos de piel. Se produce un despellejamiento. Este
procedimiento va eliminando por capas. Cuando se llega a una capa que sangra
tiene posibilidades de que algunos nichos drmicos an funcionen y no necesite
un injerto por lo que se le deja epitelizar por s sola.
Una escarectoma es quitar la escara, una escarotoma es slo abrir la escara (til
en un sndrome compartimental).
Complicaciones
Gastrointestinales
lceras de Curling por estrs, es una lcera pptica aguda del duodeno que
resultan como una complicacin de quemaduras graves cuando la reduccin del
volumen de plasma conduce a la isquemia y necrosis celular de la mucosa gstrica
leo paraltico
Colecistitis acalculosa
Sndrome de la arteria mesentrica superior
Son pacientes cuyo TGI puede estar sumamente comprometido
La mayora de estas complicaciones son por deshidratacin y por eso se ven ms
frecuentemente en quemados.
Spticas
Invasin sptica severa
o Mortalidad cercana al 100%
o Se sospecha en un paciente cuya quemadura est profundizando con el paso
de los das
Debridacin extensa
Tratamiento antibitico local y sistmico: aqu s se utiliza porque no se est
tratando de prevenir una sepsis sino que se est tratando la sepsis sistmica
Estos pacientes hacen inmunosupresin severa lo que aumenta el riesgo de sepsis