CC asos

lnicos

ISSN 2219-8032

GINECOLOGA

NEOPLASIAS GINECOLGICAS MLTIPLES

DOS TUMORES PRIMARIOS EN UNA MISMA PACIENTE -
EN FORMA SIMULTNEA
NUMEROUS GYNECOLOGIC NEOPLASMS
TWO SIMULTANEOUS PRIMARY TUMORS IN THE SAME PATIENT
Trabajo Recibido:
William Alexander Torrico Aponte1 15 de Junio de 2010
Jaime Barriga Chacon2 Trabajo Aceptado:
Mario Luis Torrico Aponte3 15 de Oct. de 2010

RESUMEN
Se describe el caso de una paciente de 37 aos de edad, natural de Potos, que present dos tipos de neoplasias
ginecolgicas primarias: adenocarcinoma de endometrio (primero) y Cistoadenocarcinoma papilar de ovario
(segundo), que fue manejada en el Hospital Materno infantil Germn Urquidi, sin antecedentes personales,
ni familiares de relevancia oncolgica, que ingresa con sintomatologa inespecfica, con estudios comple-
mentarios (Examen citolgico, biopsia de crvix, ecografa transvaginal, cistoscopia, recto sigmoidoscopa y
radiografa de trax), que sugirieron el diagnstico.
El caso fue manejado inicialmente en forma quirrgica, por medio de dos intervenciones, realizndose etapi-
ficacin y citoreducccin; Con una evolucin post quirrgica satisfactoria, indicndose su alta hospitalaria al
5 da de su internacin, para posteriormente ser referida al servicio de oncologa clnica del Hospital clnico
Viedma, dnde actualmente se encuentra realizando su tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
PALABRAS CLAVE: Neoplasias primarias, Endometrio, Ovario.
ABSTRACT
The case of a patient of 37 years old is described, she is from Potosi. She had two sort of primary gyneco-
logical neoplasms: adenocarcinoma of endometrium (first), and papillary cystoadenocarcinoma of ovaries
(second). She was treated in Germn Urquidi Maternal and Childrens Hospital without important personal
history.
She was admitted with no specific symptomatology and complementary studies, such as, cytological study,
cervix biopsy, vaginography, cystoscopy, rectosigmoidoscopy and Chest X-ray, those one suggested diagno-
sis.

1. MD - Gineclogo - Obstetra. Hospital San Martin de Porres de Ibuelo, Cochabamba-Bolivia.

2. MD - Gineclogo - Obstetra. Hospital Materno Infantil Germn Urquidi, Cochabamba-Bolivia.
3. Mdico Residente. Anestesiologa. Hospital Clnico Viedma, Cochabamba-Bolivia.
Correspondencia: William A. Torrico Aponte: drwilliamkillertorrico@hotmail.com

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At the beginning, she was treated in two surgeries for the classification and cytoreduction followed by satis-
factory post- surgery evolution. It was indicated absolute discharge the fifth day of admit and later she was
send to clinical oncology unit of Viedma Clinical Hospital. At the moment she carries on with chemotherapy
and radiotherapy.
KEY WORDS: Primary neoplasm, Endometrium, Ovary.
L
a presencia de tumores primarios mltiples,
en una misma paciente constituye una condi-
cin clnica poco frecuente y de difcil diag-
nstico, no siendo fcil, la diferenciacin entre un
segundo tumor primario y una metstasis del tumor
primario1,2.
Se denomina tumores primarios mltiples a las
neoplasias que se presentan en una misma pacien-
te, en forma simultnea o sucesivamente, siempre
que respondan a los siguientes criterios: Cada tu-
mor debe tener un definido patrn de malignidad,
se debe excluir que uno no constituya metstasis de
otro, cada tumor presente una histologa diferente,
y si ambos son similares dentro del mismo rgano
que no se pueda demostrar ninguna conexin entre
ellos, cada tumor debe seguir su historia natural y
presentar una evolucin independiente1,3,4,5.
Karl Thiersch describe en 1865 por primera vez
los la presencia de tumores primarios mltiples1,4.
Billroth establece en 1889 los criterios diagnsti-
cos1.
El diagnstico puede ser sucesivo (Metacrnicos),
o simultneo (Sincrnicos) (1) (6). Debindose consi-
derar que cada tumor puede presentarse con snto-
mas propios o ser hallazgo durante la estadificacin,
seguimiento del primero, o ser un hallazgo post
mortem durante la necropsia (6). Por todo lo men-
cionado el establecer la frecuencia, resulta difcil,
siendo entre 1,2 al 11 % de las neoplasias; Siendo
menor a medida que incrementa el nmero de tumo-
res malignos primarios: La asociacin de 2 tumores
ginecolgicos primarios se presenta en un 56 %; 3
tumores primarios en un 6% y en 0,5% la asocia-
cin de 4 o ms. Siendo la asociacin ms frecuen-
te: Cncer de mama, endometrio, ovario y colon(53
%)1,6.
En la etiologa se debe considerar: Las mutacio-
nes genticas de carcter hereditario o adquirido,
que afectan a genes supresores, proto oncogenes y
genes reparadores (deleccin del gen p53)6,7; Expo-
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sicin a cancergenos ambientales; Algunos virus;
La tecnologa humana (uso del monovinilo, pestici-
das, mostaza nitrogenada, rayos ultravioleta, etc)6,7.
El tratamiento de un primer tumor podra inducir
el desarrollo de una segunda neoplasia a travs del
efecto mutagnico que pudiera provocar, como la
administracin de productos hormonales estrgeno
derivados, como el tamoxifeno utilizado en el trata-
miento del cncer de mama, induce cncer en endo-
metrio6-9.
CASO CLINICO
Se presenta el caso clnico de una paciente de 37
aos de edad, natural de Potos (Provincia Tupiza);
que ingresa al servicio de ginecologa del Hospital
Materno infantil Germn Urquidi (H.M.I.G.U.) de
la ciudad de Cochabamba, sin antecedentes perso-
nales ni familiares de relevancia clnica (oncolgi-
ca). Con antecedente de 3 gestaciones previas: dos
partos de trmino y un aborto espontneo de 3 me-
ses; con ciclos menstruales regulares, no usuaria de
ningn mtodo de anticoncepcin. Ingresa Con cua-
dro clnico de 1 ao de evolucin, caracterizado por
presentar sangrado transvaginal rojo oscuro en mo-
derada cantidad, intermitente, acompaado de do-
lor abdominal opresivo en hipogastrio de moderada
intensidad, adems de prdida de 5 kilos de peso
durante dicho periodo. Por lo que acude a consul-
ta externa de ginecologa del HMIGU, dnde se le
realiza los siguientes estudios: Examen citolgico,
el cual es sugestivo de carcinoma de crvix, por lo
que se le realiza biopsia de crvix uterino que repor-
ta: Displasia Glandular Moderada a Severa (Lesin
intra epitelial de alto grado). Se le realiza Ecografa
transvaginal que reporta; tero en AVF, de superfi-
cie irregular, parnquima heterogneo de 52,2 mm
por 40 mm, endometrio tipo descamativo, crvix de
caractersticas conservadas; Ovario derecho de 42,6
por 26,5 mm, con imgenes econegativas en su pa-
rnquima. (Figura1).
 Figura 2. Crvix. Histopatolgico:
a) Clulas atpicas, de displasia severa en glndula endovervical

Figura 1. Ovario derecho. Ecografa abdominal:

a) Imgenes eco negativas en su parnquima.

La cistoscopia realizada reporta trigontis, y la rec-

to sigmoidoscopa reporta: Polipo rectal, realizn-
dole polipectoma endoscpica (estudio patolgico
reporta Polipo hipoplsico), Radiografa de trax no
patolgica; Por los hallazgos se decide internar a la
paciente, ingresando, consciente, orientada en las Figura 3. Endometrio. Histopatolgico:
tres esferas, con signos vitales estables: Presin ar- a)Formaciones glandulares de adenocarcinoma endometrioide
terial de 100/70 mmHg, pulso de 72 latidos por mi-
nuto, Mucosas hmedas y rosadas, cardio-pulmonar
clnicamente normal. El abdomen blando depresi-
ble, no doloroso a la palpacin, con ruidos hidroa-
dreos positivos, normoactivos.
Al examen ginecolgico: Crvix posterior con ec-
tropion, sangrante al contacto. Presencia de lesin
vegetante de 5 por 5 mm, friable, sangrante al con-
tacto, en labio posterior. Al tacto bimanual, un tero
en anteversoflexin de 7 por 5 cm, de consistencia
normal, no advirtindose compromiso tumoral, ane-
xos de difcil valoracin. Al tacto rectovaginal, es- Figura 4. Ovario der. Histopatolgico:
fnter anal normotnico, ampolla rectal vaca, tabi- a) Lesiones papilares. Clulas epiteliales con atipia. Pared adelgazada
que rectovaginal indemne, parametrios libres. sin invasin tumoral
Se realiza Histerectoma abdominal total por cn-
cer in situ de crvix, salpingo oforectoma derecha
por hallazgos transoperatorios, de tumor en ovario
derecho de 8 por 5 cm, sospechoso de malignidad.
Se enva pieza quirrgica, para estudio anatomo
patolgico, el cual reporta:
Cervicitis con displasia severa y extensin glan-
dular (Figura 2).
Adenocarcinoma Endometrioide con invasin en-
docervical (Figura 3).
Figura 5. Ovario izquierdo. Microscpica:
Cistoadenocarcinoma papilar de ovario (Figura 4). a) Estroma conectivo que envuelven a folculos tiroides de dimetro
diverso revestidos por clulas cbicas (estruma)

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La paciente pasa a salas de recuperacin, estable
hemodinamicamente. Sin embargo por el informe
patolgico se decide realizar una segunda interven-
cin quirrgica (laparotoma etapificadora y cito re-
ductora), cuyos hallazgos fueron: Ganglios plvicos
derechos aumentados de tamao y de consistencia,
ovario izquierdo aumentado de tamao con lesiones
qusticas, sin actividad tumoral peritoneal macros-
cpica, ni ascitis.
El examen anatomopatolgico del Lavado peri-
toneal, cepillado de cpula diafragmtica, oforecto-
ma izquierda, biopsia y muestreo ganglionar, retro-
peritoneal y plvico bilateral Report: Carcinoma
metastsico a cpula diafragmtica y a epipln ma-
yor, ganglios linfticos y lquido peritoneal negati-
vos, estroma ovarico (Izquierdo) (Figura 5).
Con todos los hallazgos qurirrgicos y el resulta-
do de la histopatologa, la etapificacin patolgica
corresponde a: Cncer de crvix in situ, Adenocar-
cinoma Endometrioide (Estadio - IIA), Cistoade-
nocarcinoma papilar de ovario (Estadio IIIA), y
Carcinoma metasttico de cpula diafragmtica y
epipln mayor.
La evolucin post quirrgica fue satisfactoria, in-
dicndose su alta hospitalaria al 5 da de su interna-
cin, para posteriormente ser referida al servicio de
oncologa clnica del Hospital clnico Viedma, para
su manejo con quimioterapia y radioterapia.
DISCUSIN
Las neoplasias mltiples corresponden a una en-
tidad patolgica poco frecuente. Observndose en
el presente caso la asociacin de 3 neoplasias pri-
marias; de crvix, endometrio y de ovario, presen-
tacin poco frecuente, pero reconocida. (10).No se
pudo determinar en la paciente que factores pudie-
ron predisponer a la aparicin de dichas neoplasias,
no encontrndose: obesidad, hipertensin, diabetes,
nuliparidad, menarquia precoz, (Factores asociados
al Cncer de endometrio y ovario), adems debe lla-
marnos la atencin la edad de la paciente (37 aos),
pues generalmente estas neoplasias se presentan en
mayores de 60 aos11 tampoco presentaba infeccin
por el virus del papiloma humano, ni antecedentes
familiares para el CA de crvix 11.
Referente a la sintomatologa, por lo general es
posible realizar el diagnstico precoz de cncer de
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crvix y endometrio, sin embargo en el cncer de
ovario el diagnstico es tardo, con sintomatologa
inespecfica: malestar abdominal, dispepsia, presin
en zona plvica, aumento del permetro abdominal,
otras veces se sospecha ante la aparicin de signos a
distancia (derrame pleural, adenopatas, metstasis)
o paraneoplsicos (hipercalcemias, queratosis sebo-
rreica)12. En el caso presentado la paciente presen-
taba sintomatologa inespecfica, sangrado genital
y prdida de peso, llegndose a diagnsticar y eta-
pificar dichas neoplasias en forma transquirrgica,
donde la etapificacin patolgica correspondi a:
Cncer de crvix in situ, adenocarcinoma de endo-
metrio Estadio IIA (Estado en el que se detecta
afeccin del cuerpo y el cuello uterino, no extendido
fuera del tero, solo con compromiso de glndulas
endocervicales)13. Cistoadenocarcinoma papilar de
ovario (Estadio IIIA, que corresponde a un tumor
que compromete uno o ambos ovarios macrosc-
picamente limitado a pelvis verdadera con ndulos
negativos pero con extensin comprobada a la su-
perficie peritoneal10.
Referente al tratamiento de las neoplasias del trac-
to genital femenino, tienen en comn el ser alta-
mente curables si son tratados en estadios iniciales,
siendo el tratamiento de eleccin, el quirrgico, que
puede asociarse quimioterapia, radioterapia o trata-
miento hormonal segn los hallazgos operatorios.
El manejo instituido en la paciente fue el adecua-
do, segn los protocolos de manejo, segn la litera-
tura13; estando indicada, en primera instancia la con-
ducta quirrgica, debindose realizar; Laparotoma,
lavado peritoneal para el estudio citolgico, explo-
rando pelvis, abdomen y ganglios pelvicos y lum-
boarticos, histerectoma total, salpingooforectoma
bilateral, omentectoma y linfadenectoma pelviana
y lumboartica (efectuando estudio histopatolgico
por congelacin) logrando una citorreduccin opti-
ma.(masa residual menor a 1 cm), seguido de una
primera lnea de quimioterapia basada en platino
(cisplatino o carboplatino) ms paclitaxel12,13, para
posteriormente completar la misma con radioterapia
(Radioterapia externa en pelvis total con dosis de
50 Gy, cuando los ganglios son positivos, la exe-
resis quirrgica fue insuficiente, la citologa perito-
neal fue positiva, y/o invasin mayor de la mitad del
miometrio, o cuando no se efectu la linfadenecto-
ma de estadificacin)12, de esta manera mejorar el
pronstico de la paciente
Para concluir queremos destacar que existen po-
cos trabajos en la literatura que tratan el tema de
las neoplasias ginecolgicas mltiples y su estudio a
nuestro juicio podra ser de gran inters para el me-
jor conocimiento de los mecanismos que dan lugar
a esta alteracin neoplsica celular.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rovatti M, Gerosa E, Turi V. Mltiple primary malignant
neoplasms. 1995, 50: 949-58.
2. Villasmil E, Guerra M, Torres D. Neoplasias mltiples
malignas. Rev Obstet Ginecol Venez v.66 n.2 Caracas
jun. 2006 ISSN 0048-7732 versin impresa
3. N Scheinfeld. Asociaciones neoplasicas del carcinoma
de ovario. 02 Abr 08, revisin.
4. Calderaro F, Medina S, Delgado R y cols. Tumores pri-
marios mltiples. Rev. Venez.. Oncol. 2004
5. Sierralta P, Jofr J, Canessa J y cols. Tumores ginecol-
gicos mltiples. Revista chilena de Obstetricia y gineco-
loga. ISSN 0717 7526.
6. Tejeda D, Serrano M, Gmez F. Oncologa v.30 Madrid
2007 ISSN 0378 4835 versin.
7. Cabrera A, Nieto A, Redondo S. Oncologa. 28 n.5 Ma-
drid mayo 2005 ISSN 0378-4835
Rev. Md.-Cient. Luz Vida Volumen 1 N 1, 2010
8. Bou-Khair R, Frontera D, Escobar E y cols. Estruma
ovrico benigno. Rev. Argent. vol.103 no.6 Buenos Aires
Nov. Dec. 2005 ISSN 0325-0075.
9. Larson D. Johnson K. Reyes Cr, Prognostic significance
of malignant cervical cytology in patients with endome-
trial cancer. Obstet Gynecol 399-403; 994
10. Camas G. Universidad Nacional Autonoma de Nicara-
gua. Departamento de Patologa UNAN LEON. Neo-
plasias Malignas del Ovario Diagnosticados en el De-
partamento de Patologa Dr. Uriel Guevara Guerrero
Enero 2000 a Octubre 2004.Departamento de Patolo-
ga, HEODRA Len. Febrero 2005.
11. Muniesa J, Lzaro J. Cncer del aparato genital en la
mujer del rea sanitaria de Teruel. Boletn Oncolgico.
www.boloncol.com. Abril, 2008
12. Jonathan S. Berek. Ginecologa de Novak. 2004. 13 edi-
cin. Pag 918
13. Gori, Jorge; Lorusso, Antonio y col: Ginecologa de
Gori, segunda edicin, Editorial El Ateneo, Buenos Ai-
res, 2001.
14. R. Vera, E. Pruj, M. Marcos y cols. Factores pronsticos
en los tumores de origen ginecolgico. Servicio de On-
cologa. Hospital de Navarra. Pamplona
15. Hugh R. Manual de oncologa ginecolgica. Editora
Santos. 1992. 2da Ed. Pag 255.
16. Decherney A, Nathan L. Diagnstico y tratamiento gi-
neco obsttricos. 2003. 8va. Edicin. Pag. 1069 1070
55