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Dia Mes Ao Permiso N Hora
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA sta

INFORMACION GENERAL
NOMBRE DEL PROYECTO/TAREA: OT
Area de Trabajo: 1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicacin / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso:en horas (No valido para mas de un Turno)
De: Hasta:
DESCRIPCION DEL TRABAJO (BREVE) NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS

1.-

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7.-

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) SI NO N/A
1.1. Autorizado 2.1. Equipo de Proteccin Especial
1.2. Comunicacin (Radio) 2.2. EPP requerido (Ver Pets correspondiente)
1.3. Sealero 2.3. Arns de Seguridad y lnea de vida
3.- LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.- EQUIPOS SI NO N/A
3.1. Aplicacin de procedimientos de bloqueo 4.1 Desenergizado
3.2. Si no es Aplicable el Bloque desconectar 4.2. Limpio
3.3. Aplicacin de PETS correspondientes 4.3.
3.4. Parte inferior del trabajo sealizada 4.4.
3.5. Limpio y Ordenado 4.5.
5.- EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A 6.- EQUIPO DE APOYO SI NO N/A
5.1. Cables 6.1. Gra Puente
5.2. Estrobos 6.2. Gra Mvil
5.3. Grilletes 6.3. Camin Gra
5.4. Ganchos 6.4. Camin Telescpico
5.5. Tcles 6.5. Grupo Electrgeno
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 6.6. Compresora
5.7. Herramientas sujetadas 6.7. Mquina de Soldar
5.8. 6.8. Retroexcavadora
5.9. 6.9. Cargador Frontal
5.10. 6.10. Otro
7.- PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 8.- OTROS SI NO N/A
7.1. Equipo de Rescate Disponible 8.1.
7.2. Responsable de Seguridad Presente 8.2.
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaucin descritas
han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas

1) Supervisor de la Tarea: 2) Jefe de Area 3) Supervisor de Seguridad

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

CSS-SS-012-F-004 Permiso de Trabajo en Altura

Rev.B
Superintendencia General de Seguridad Salud y Medio Ambiente 26/06/2003
Superintendencia de Ingenieria