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ORTOPEDIA
MANEJO ORTOPEDICO DE LA
EXTROFIA VESICAL
anormalidades (desde el punto identificar factores o agentes siendo uno de los problemas ms
de vista ortopdico) de los causales. En la presentacin importantes a los que se enfrenta el
pacientes portadores de extrofia clnica de la enfermedad podemos urlogo pediatra y todo el equipo
vesical se realiza a temprana tener hallazgos prenatales, en multidisciplinario, en el que se
edad, ameritando intervencin el ultrasonido se encuentran incluye al ortopedista pediatra. Por
quirrgica en la mayora de los hallazgos sugestivos. Al mucho tiempo los procedimientos
casos. Es importante conocer momento del nacimiento las quirrgicos realizados se asociaron
el tratamiento quirrgico deformidades son bastante obvias, a numerosas complicaciones y
implementado para corregir la gran mayora de las variantes malos resultados, los avances
dichas alteraciones del aparato de extrofia son identificables. Por tcnicos recientes han mejorado
musculoesqueltico. Adems de lo general los nios impresionan el pronstico de estos pacientes.
poder evaluar la evolucin de ser de trmino, con el abdomen (1,11,13) Los objetivos del
dichos pacientes con respecto a su bajo abierto, los msculos rectos tratamiento incluyen lograr
capacidad funcional a lo largo del abdominales separados por su la continencia urinaria,
tiempo. insercin en el pubis, el cual preservacin de la funcin renal,
se encuentra diastasado. Ms y la reconstruccin funcional
DISCUSIN del 80% de los nios presentan y cosmtica aceptable de los
hernias inguinales directas.(9,22) genitales, por lo cual existen
La extrofia vesical es una Las anomalas plvicas incluyen diferencias entre hombres y
anomala congnita compleja, que tanto su parte anterior como mujeres, situacin que se debe
involucra el aparato genitourinario posterior, en la porcin anterior tomar en cuenta en el abordaje
y musculoesqueltico, ocurre en 1 es evidente la diastasis del pubis, del problema.(2,9,16) Diversos
de cada 10,000 a 50,000 nacidos con aumento de la distancia entre estudios han demostrado que
vivos.(6,22) Se propone que ambos cartlagos triradiados de al realizar la reconstruccin
ocurre una migracin aberrante de un 31% en promedio, provocando urolgica, se debe valorar
las clulas progenitoras, durante el adems una rotacin externa la condicin de la pelvis, y
desarrollo embriolgico, al fallar de aproximadamente 18 grados considerar la osteotoma plvica.
el mesnquima en migrar entre las de la porcin anterior. En el Esto debido a que al cerrar la
capas de ectodermo y endodermo aspecto posterior de la pelvis pelvis hacia la lnea media, la
de la parte inferior del abdomen, se observa una rotacin externa tensin sobre los tejidos blandos
provocando una inestabilidad de aproximadamente 12 grados, disminuye y mejora el xito de la
de la membrana cloacal.(8,14) retroversin del acetbulo reconstruccin urolgica. Aunque
Adems de las obvias anomalas aproximadamente de 13 grados tambin se ha visto que, a pesar
urinarias y genitales, las cuales mayor a lo normal, aunque de realizar la fijacin de la snfisis
pueden incluir, epispadias, extrofia estructuralmente es eficiente. pbica y la osteotoma plvica
vesical, extrofia cloacal, y otras Estas deformidades combinadas se produce una recurrencia de la
variantes, ocurren una serie de provocan una diastasis del pubis diastasis pbica, sin embargo, la
trastornos musculoesquelticos. de 4 centmetros al nacimiento, en misma permite que los tejidos se
(14) La causa verdadera por la cual promedio, que puede aumentar a aproximen y el paciente sane sin
se produce la extrofia vesical no 14 centmetros en adultos.(10,12) tensin de los tejidos blandos,
se conoce an, no se han logrado La reconstruccin urolgica sigue adems se ha demostrado que con
BRENES, RAMREZ, SANABRIA: MANEJO ORTOPEDICO DE LA EXTROFIA VESICAL 519
el tiempo la marcha en rotacin osteotoma innominada anterior fascia y piel. Luego el urlogo
externa se corrige.(17,19,20) Se se recomienda por diversos realiza el procedimiento que le
considera que si la diastasis del motivos, el paciente se mantiene corresponde de acuerdo a su plan
pubis es mayor de 4 centmetros se en decbito supino, por lo cual no quirrgico, pero antes de finalizar
recomienda realizar la osteotoma hace falta cambiarlo de posicin coloca puntos de sutura fuerte en
plvica. La misma se debe durante la ciruga, adems permite el pubis, adems se realiza una
realizar en las primeras 72 horas la colocacin de un fijador externo
maniobra para acercar la parte
de vida, cuando los tejidos son bajo visin directa, en el caso de
anterior de la pelvis de ambos
lo suficientemente laxos como que sea necesario. (16,17,20) En
lados, deslizndose la osteotoma.
para lograr la aproximacin del algunos pacientes se recomienda
Al finalizar se aplican tubos
lnea media. Existen diversos realizar una osteotoma ilaca
posterior, por el mismo abordaje, de yeso en ambos miembros
procedimientos, no obstante,
algunos autores consideran debido a que se ha demostrado inferiores, con caderas rodillas a
que la osteotoma plvica se que la parte posterior de la pelvis 90 grados de flexion, con aduccin
debe realizar posteriormente. se encuentra en rotacin externa de caderas, se coloca un travesao
(3,5,7,21) En la secuencia de la y en pacientes mayores se pierde y se mantiene con traccin por 22
reconstruccin de la extrofia, se la elasticidad de los ligamentos das.
inicia con el cierre primario de la sacroilacos.(10,16)
vejiga y de la pared abdominal en MATERIALES Y
el perodo neonatal, las epispadias TCNICA QUIRRGICA MTODOS
se reparan entre uno y dos aos en
los varones, la reconstruccin del Se describe a continuacin la Se analizaron en total 9 pacientes, a
cuello de la vejiga alrededor de los tcnica implementada en nuestro todos se les practic la osteotoma
tres o cuatro aos, cuando el nio centro por el Dr. Alberto Brenes anterior descrita previamente;
alcanz la madures para controlar Senz, propia de ste centro, se todos fueron operados durante
esfnteres. La osteotoma plvica hace un abordaje ilioinguinal, la etapa neonatal, en promedio
se puede realizar en cualquiera con incisin oblicua, de unos a los 16,12 das. La divisin por
de esas etapas, se considera que
5 centmetros, centrada entre gnero es de seis mujeres y tres
si la diastasis plvica no permite
ambas espinas ilacas, diseccin hombres. La edad promedio al
lograr cualquiera de los objetivos
roma protegiendo estructuras momento de la evaluacin fue de
en sa etapa determinada se debe
neurovasculares, se hace apertura 11,4 aos. La funcionalidad se
agregar la osteotoma.(2,18) Estn
descritas diversas posibilidades de la apfisis cartilaginosa del evalu con la escala de cadera de
en cuanto a la osteotoma plvica ilaco, hasta la espina ilaca Iowa, obtenindose un promedio
a realizar. El xito en mejorar la anterosuperior, se debe separar de 91,6 puntos, con puntajes
continencia con la osteotoma bien el periostio, con proteccin el mayor de 100 y el menor de
se supone que radica en que la del agujero citico se realiza 81. Se considera un puntaje
reduccin de la diastasis, resulta la osteotoma con bistur o con bueno mayor a 80 puntos. Dos
en una mejor aproximacin de tijera, centrada entre ambas pacientes presentan una marcha
los msculos del piso plvico espinas, asegurndose que quede de Trendelemburg, una paciente
alrededor de la uretra.(5,12,13) La completa y libre, se cierra slo mantiene la cadera izquierda
520 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
RED: rotacin externa derecha, RID: rotacin interna izquierda, FD: flexin derecha, ED: extensin derecha, AD:
abduccin derecha, ADD: aduccin derecha, REI: rotacin externa izquierda, RII: rotacin interna izquierda, FI: flexin
izquierda, EI: extensin izquierda, AI: abduccin izquierda, ADI: aduccin izquierda, CL: cadera luxada
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